Uitgangsvraag

  1. Welke interventies zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?
  2. Is er wetenschappelijke evidentie (of zijn er aanwijzingen) betreffende effectiviteit (en mate van acceptatie door patiënten) van interventiester voorkoming van dwangmaatregelen?

 

Subvraag:

Welke (organisatorische) voorwaarden zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?

Aanbeveling

Op basis van de wetenschappelijke reviews en de literatuur over best practices, komt de werkgroep MDR tot een aantal aanbevolen interventies. In het kader worden deze aanbevelingen ingedeeld in drie aandachtsgebieden die ook werden gebruikt in de paragraaf over praktijkoverwegingen. De aanbevelingen zijn van toepassing op zowel de klinische als de ambulante setting.

 

Betrekken van patiënt en diens omgeving

Participatie van de patiënt. De werkgroep MDR onderstreept het belang van participatie van patiënten bij het bespreken van de doelen van de behandeling. Er dient uitleg gegeven te worden over het doel van de interventies en er moet worden getracht hier consensus in te vinden. In samenwerking met de patiënt kan een crisiskaart of signaleringsplan worden opgesteld. In geval van een crisis dienen alle betrokken hulpverleners altijd na te gaan of de patiënt zo’n document heeft. Op verzoek van de patiënt kunnen er Eigen Kracht-conferenties worden georganiseerd.


Bejegening. De werkgroep acht aandacht voor een goede bejegening van zeer groot belang. Het behandelteam dient zoveel mogelijk een proactieve houding te hebben tegenover signalen op het ontstaan van risico op schade voor de patiënt en voor zijn omgeving. Hiertoe dient het team oog te hebben en te houden voor de beleving van de patiënt en diens behoeftes. Daar waar toch dwangtoepassingen moeten worden ingezet, blijft respectvol contact met de patiënt en diens belevingswereld de centrale voorwaarde voor behandeling. Het team is bereid om zich hierbij te laten helpen, consulteren, toetsen en bij te scholen.


Betrekken van naasten. Het betrekken van naasten is volgens de werkgroep MDR onontbeerlijk. Naasten kennen de patiënt meestal goed en kunnen waardevolle informatie geven. Zij kunneneen belangrijke en steunende factor zijn voor de patiënt en zij kunnen helpen het schadelijke gedrag van de patiënt te verminderen of hanteerbaar te maken. Zij kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt en ze kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan. Uit onderzoek blijkt dat preventief betrekken van naastbetrokken een gunstige rol heeft op opnameduur. Verminderd contact tijdens een crisis mag niet betekenen dat het contact definitief als verloren beschouwd wordt. Er zal aan gewerkt moeten worden om het contact en het vertrouwen tussen patiënt en naasten voor verstoring te behoeden en zo nodig te herstellen. Van belang is om samen te werken met naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heeft en alert te zijn op eventuele verstoorde of ongezonde relaties. Bij minderjarige patiënten is het betrekken van ouders/verzorgers, dan wel degenen die zijn belast met het ouderlijk gezag, noodzakelijk.


Inzet van ervaringsdeskundigen. De werkgroep MDR beveelt de inzet van ervaringsdeskundigen in behandelteams en op (gesloten) afdelingen aan. Ervaringsdeskundigen kunnen meehelpen in het verwoorden van het patiëntenperspectief. Zij kunnen er aldus aan bijdragen dat de patiënten beter begrepen worden en zich begrepen voelen. Dit bevordert de samenwerking tussen behandelaars en patiënten en kan helpen bij een zorgvuldige besluitvorming rond dwangmaatregelen. Van een ervaringsdeskundige wordt verwacht dat deze is geschoold in de inzet van ervaringsdeskundigheid en als lid van het team professioneel handelt.

 

Professioneel handelen

Continuïteit van zorg en samenwerking. De werkgroep MDR is van mening dat samenwerking en consultatie zijn vereist bij het reduceren van dwang. Continuïteit van zorg kan worden bereikt door een goede (keten)samenwerking, waarbij de verschillende betrokken hulpverleners gezamenlijke doelen nastreven. Een klinische opname moet worden gezien als een tussenfase in een breder zorgtraject, waarbinnen samenhangende doelstellingen leidend zijn. In goed overleg wordt altijd gezocht naar de voor de patiënt minst belemmerende wijze om deze doelen te bereiken.


Beleid en personele voorwaarden. Van belang is dat er een consistent beleid wordt gevoerd en dat verloop onder personeel wordt beperkt door het werken met een vast kernteam. De rollen binnen het team dienen duidelijk te zijn.


Complexe verpleegproblemen. Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog opgeleide verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren. Verpleegkundig specialisten ggz hebben hierbij een coördinerende rol.


Methodisch werken. De werkgroep MDR beveelt aan om op methodische, planmatige wijze het gehele zorgproces in te richten, gericht op de realisering van doelstellingen.De doelstellingen van het zorgproces dienen SMART geformuleerd te zijn en indien mogelijk in samenspraak met de patiënt te zijn opgesteld. Indien deze samenspraak niet mogelijk is, dient te worden verantwoord waarom.


Evaluatie. Er is enige evidentie voor het preventieve effect van evaluatieprocedures na dwangtoepassing. Evaluatie lijkt het meest effectief als de patiënt en diens naasten participeren. Het is aan te bevelen de resultaten van de evaluaties op te nemen in de signaleringsplannen en/of crisisplannen.


Zelfreflectie. De werkgroep MDR beveelt alle hulpverleners aan regelmatig zelf te reflecteren op de eigen houding en handelen.

 

Organisatie van zorg

Terugkoppeling registratiegegevens. Registratiegegevens van dwangtoepassingen moeten aan het verpleegkundig team, behandelaren en het management periodiek worden teruggekoppeld.


Leiderschap. De werkwijzen en de doelstellingen ter preventie en reductie van dwang moeten helder worden beschreven en door alle lagen binnen de organisatie worden ondersteund, van de raad van bestuur tot en met verplegenden en verzorgenden op de werkvloer. Er dienen leidinggevenden op de werkvloer aanwezig zijn die sturen op de afgesproken werkwijze en in de gaten houden of de benodigde preventieve maatregelen ook worden genomen. De inzet van alle leden van de organisatie om de doelstellingen te behalen, dient regelmatig te worden geëvalueerd.


Scholing, training en overleg. De werkgroep MDR beveelt aan dat gerichte scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad in multidisciplinair verband tot het standaardrepertoire van het behandelteam behoren. Scholing betreft het vergroten van de kennis omtrent de wettelijke kaders, methodisch werken en voorkomen van en omgaan met crisissituaties. Het trainen betreft vaardigheden om de-escalerend op te kunnen treden bij een dreigende crisis. Kennisdelen kan verlopen via symposia, werkbezoeken of het rouleren van personeel binnen de eigen instelling, of tussen instellingen.


Intervisie. Intervisie is van belang om met elkaar op een gestructureerde manier mee te denken bij lastige zorgsituaties. Via moreelberaadbijeenkomsten kunnen ethische dilemma’s uit de dagelijkse praktijk besproken worden.


Instellingsbrede werkwijze. Tot slot beveelt de werkgroep MDR aan om een instellingsbrede werkwijze inzake dwangpreventie te implementeren, waarbij de genoemdeinterventies op logische wijze met elkaar samenhangen en waarbij nauw wordt samengewerkt tussen de diverse teams in ambulante en klinische setting.

Inleiding

Preventie is het geheel van handelingen, behandel- en bejegeningswijzen,maatregelen en beleid, in zowel de ambulante als de klinische context, dat is gericht op het voorkómen van dwangtoepassing.

Dwang kan worden toegepast bij gevaarlijk of schadelijk gedrag van de patiënt, als een beheersende manier om de situatie veilig te krijgen voor de patiënt en/of diens omgeving. Preventieve maatregelen vinden plaats gedurende het gehele traject voorafgaande aan het ontstaan van het gevaar, tijdens de gevaarlijke situatie zelf én nadat besloten is tot toepassing van dwang (gericht op het voorkómen van meer en/of ingrijpender vormen van dwangtoepassing). Als toepassing van dwang wordt overwogen, is het altijd van belang om na te gaan of er andere, minder ingrijpende, manieren zijn om het schadelijk gedrag te hanteren of te voorkomen. Indien behandelteams een cultuur van onderhandelen en samenwerking hebben, dan voorkomt dit (overmatige) dwangtoepassing. Cultuur wordt hier opgevat als een gedeeld geheel van waarden en normen die binnen een behandelteam kunnen gelden en waar in de praktijk naar wordt gehandeld. In de praktijk betreft het echter ook de beïnvloeding van de houding van de individuele hulpverlener, in de zin van diens denkbeelden, rolopvattingen, percepties en gedragsintenties.

Samenwerking is voor preventie essentieel. Het gaat hierbij om de samenwerking van het behandelteam met de patiënt,maar ook om de samenwerking binnen het behandelteam en die met de naasten van de patiënt. Bij minderjarige patiënten is samenwerking met de ouders/verzorgers, dan wel degenen die zijn belast met het ouderlijk gezag, noodzakelijk om schadelijk gedrag te hanteren. Indien de samenwerking met patiënt niet tot stand komt omdat die de noodzaak van hulp niet inziet, kan bemoeizorg (drang) een goede mogelijkheid bieden om deze samenwerking alsnog tot stand te brengen teneinde aldus toepassing van dwang te voorkómen.

De beste preventie voor dwangtoepassingen is het leveren van goede zorg. In verschillende stoornisspecifieke multidisciplinaire richtlijnen wordt beschreven waaraan goede zorg moet voldoen. Bijvoorbeeld: de multidisciplinaire richtlijn suïcidepreventie geeft aanwijzingen om dwangtoepassingen bij suïcidaliteit te voorkomen. Voor sommige patiënten is een goed drangbeleid van belang, om hen met de benodigde zorg in aanraking te brengen en hen daarin te houden. Drang kan een efficiënte en noodzakelijkevorm van dwangpreventie zijn.

 

In deze module wordt allereerst een aantal praktijkoverwegingen besproken, die beschreven staan in diverse documenten en boeken[1]. In deze documenten staan verschillende projecten en zorgconcepten als best practice aangemerkt. Hier wordt beschreven uit welke elementen de best practice bestaan. Er is voor gekozen om de elementen uit de methodieken die in deze documenten als effectief werden aangemerkt te beschrijven. De projecten zelf worden niet bij naam genoemd.

Er is voor gekozen om deze best practices hier in te delen in drie aandachtsgebieden: 1. het betrekken van de patiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Deze indeling is arbitrair en er bestaat een zekere overlap tussen de aandachtsgebieden. Maar deze indeling sluit aan bij de visie van een geïntegreerd zorgtraject, waarbij zorg in de ambulante-, poliklinische- en klinische setting in elkaars verlengde liggen. In de praktijk biedt deze indeling een overzichtelijk kader voor zowel het maken van beleid, als voor het uitvoeren van de zorg.


[1]Van Veldhuizen et al., 2008; Bongers et al., 2010; Voskes et al., 2011; Slotrapportages GGz Nederland, 2012; Tielens&Verster, 2010; Van Mierlo et al., 2013

 

Conclusies

Praktijkoverwegingen

De ervaringen uit de praktijk leren dat participatie van patiënten belangrijk is bij de preventie van dwangtoepassingen. Ervaringsdeskundigen kunnen worden ingezet in (F)ACT-teams en op de (gesloten) opnameafdelingen. Naasten kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan en kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt. Hulpverleners dienen oog te hebben voor de beleving en de behoeftes van de patiënt, zowel wat betreft contact (tijd, aandacht, geduld en begrip) als wat betreft praktische zaken (eten, drinken, een schoon bed).

Er zijn goede ervaringen met methodische, planmatige werkwijzen, die gericht zijn op de realisering van heldere rehabilitatie- of herstelgerichte doelen. Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog opgeleide verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren, waarbij verpleegkundig specialisten ggz een coördinerende rol hebben. Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad in multidisciplinair verband worden gezien als essentieel voor een goed drang- en dwangbeleid. In de kinder- en jeugdpsychiatrie blijkt de methodiek non-violent resistance (NVR) nuttig bij het terugdringen van (zelf)destructief en gewelddadig gedrag[1], en aldus ook bij het terugdringen van het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies. Deze methodiek kan wellicht ook in de volwassenen-ggznuttig zijn bij het de-escaleren van situaties die dreigen te escaleren.

Samenwerking is vereist bij het reduceren van drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden gewaarborgd door een goede (keten)samenwerking. Bijvastgelopen behandelrelaties vindtconsultatie plaats.

Een efficiënte en effectieve organisatievorm voor mensen met een ernstige psychische stoornis is (F)ACT. De assertieve houding van (F)ACT-medewerkers draagt mogelijk bij aan dwangreductie, hoewel daarvoor nog geen wetenschappelijke evidentie bestaat. Intensive home treatment (IHT) is een manier om mensen die in een psychische crisis dreigen te raken of zijn, in hun thuissituatie te begeleiden en te behandelen. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en zijn omgeving in de eigen situatie. Er is tot op heden geen Nederlands onderzoek bekend waaruit blijkt dat IHT bijdraagt aan het voorkomen van opnamen. Bemoeizorg wordt geboden aan mensen die hulp nodig hebben, maar die hulp niet accepteren. Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen ziektebesef of ziekte-inzicht hebben. Bemoeizorg richt zich op het verkrijgen en het behouden van contact en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede doorstroom naar voorzieningen van de zorgketen. In politieconvenanten moet worden vastgelegd op welke wijze er samengewerkt wordt bij een vermoeden van psychische problematiek bij arrestanten.

In het geval van gedwongen opname lijken high-&intensivecareafdelingen (HIC) waardevol te zijn. Deze afdelingen bevatten elementen die op basis van evidentie en ervaring als het effectiefst worden gezien in de behandeling van mensen die in een psychische crisis verkeren.

 

Wij concluderen dat er een veelheid aan interventies is die in de praktijk worden ingezet en waar goede ervaringen mee zijn opgedaan in de preventie van dwang. De ingezette interventiesstaan niet los van elkaar, maar vullen elkaar aan en versterken elkaar. Het meeste effect is te verwachten van een werkwijze waar verschillende interventies onderdeel van uitmaken, waarbij het perspectief van de patiënt en het betrekken van naasten de uitgangspunten zijn.

 

Wetenschappelijk onderzoek

Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en fixatie. De meeste studies die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of fixaties. Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-poststudies. Veel interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht welk interventieonderdeel het effectiefst was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te wijzen die (het meest) effectief zijn of om een ideale mix te identificeren. De volgende mogelijk effectieve elementen kwamen naar voren in de systematische reviews:

  • leiderschap en verandering in landelijk of lokaal beleid (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
  • veranderingen in het aantal personeel (meer personeel) en in de rollen en structuur van personeel (incl. crisisresponsteams) (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010);
  • training van personeel (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
  • reviewprocedures en debriefing; dit kan zowel gericht zijn op het aantal separaties en fixaties, als op het verminderen van de kans op separatie en fixatie bij een specifieke patiënt (Stewart et al., 2010). Debriefing lijkt het effectiefst als de patiënt en diens familie deelnemen (Scanlan et al., 2010);
  • gebruik van data (voor benchmarking en stimuleren van gezonde competitie tussen afdelingen) (Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
  • betrekken van de patiënt en de familie (waaronder ‘collaborativeproblemsolving’-benaderingen) (Scanlan et al., 2010);
  • crisismanagement, gericht op het identificeren van de oorzaken van het verlies van controle bij individuele patiënten (Stewart et al., 2010);
  • veranderingen op de afdeling of unit, zoals het gebruik van sensorische benaderingen, verandering van routine op de afdeling en verandering van de omgeving (Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
  • veranderingen in medicatie (Stewart et al., 2010).

[1] http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Kennisinitiatieven/Dwang-en-drang/Non-Violent-Resistance

Samenvatting literatuur

Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en fixatie (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007; Bak et al., 2012). De kwaliteit van de evidentie in deze reviews is laag, gezien het gebrek aan (gerandomiseerde) gecontroleerde studies. De meeste studies die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of fixatie. Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-poststudies. Veel interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht welk interventieonderdeel het effectiefst was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te wijzen die (het meest) effectief zijn, of om een ideale mix te identificeren.

Hieronder worden de reviews en studies die zijn bestudeerd beknopt samengevat en wordt een wetenschappelijke conclusiegetrokken.

 

Preventie van mechanische fixatie

Bak et al. (2012) presenteerden in hun systematische review naar de preventie van mechanische fixatie een rangorde van kwalitatieve en kwantitatieve studies, op basis van de waarschijnlijkheid waarmee een interventie leidt tot een vermindering in mechanische fixatie en op basis van het percentage vermindering dat de interventie oplevert. De 3 hoogst gerankte interventies waren:

  • Cognitieve milieutherapie (CMT), een actieve gestructureerde, probleemgeoriënteerde, psycho-educatieve en dynamische behandelvorm. Deze interventie is in 3 studies beschreven. CMT leidde tot een vermindering in mechanische fixatie van 87%.
  • Interventies met meerdere onderdelen, zoals patiëntvoorlichting, training van personeel, patiëntparticipatie, programmatische veranderingen, cultuurveranderingen, data-analyses etc. Deze ‘pakketinterventies’ leidden tot een gemiddelde vermindering van 76%.
  • Implementatie van patient-centered zorg; implementatie van het tidal model (filosofische benadering, o.a. gericht op empowerment), hetgeen leidde tot een gemiddelde vermindering van 68%.

 

‘Afdelingscultuur’/pakket aan maatregelen

Noorthoorn et al. (2008) onderzochten in een quasi-experimentele studie het effect van een pakket aan preventieve maatregelen gericht op het verminderen van het gebruik van separatie. In dit pakket werd op diverse wijzen aandacht geschonken aan het voorkomen van agressie en aan het betrekken van de familie bij de behandeling. De afdeling kreeg bovendien geregeld feedback van een onderzoeker op de ontwikkeling van de separatiecijfers.

Over een periode van 2 jaar hadden de patiënten op de experimentele afdeling een lagere kans op separatie dan de patiënten op de controleafdeling (hazardratio op separatie op de controleafdeling t.o.v. de experimentele afdeling in het 1e jaar is 2,8 en in het 2e jaar 5,6; p=0,000). Als men eenmaal gesepareerd werd, was er geen verschil in de duur van separatie tussen de beide afdelingen. Er is geen informatie over welke specifieke maatregelen met name succesvol zouden zijn.

 

Geïntegreerde behandeling en ziekenhuisrehabilitatie

Øhlenschlæger et al. (2008, 2007) vonden in hun gerandomiseerde studiegeen evidentie voor de effectiviteit van geïntegreerde behandeling (bestaande uit assertive community treatment, psycho-educatieve familiebehandeling en socialevaardigheidstraining) in het verminderen van dwangmaatregelen enook niet voor de effectiviteit van ‘ziekenhuisrehabilitatie’ (‘hospital-basedrehabilitation’), o.m. bestaande uit een opname van minstens 3 maanden, medicatie, psycho-educatieve familiebehandeling en sociale rehabilitatie.

 

Het ‘engagement’-model

Borckardt et al. (2011) onderzochten middels een ‘time series design’ met een multipele baseline de effectiviteit van het ‘engagement’-model, bestaande uit:

  • training in traumageïnformeerde zorg: training over trauma’s, de gevolgen die deze mentaal en fysiek kunnen hebben bij patiënten en hoe daar in de behandeling en bejegening rekening mee kan worden gehouden;
  • aanpassingen in de regels en taal op de afdeling;
  • betrekken van de patiënt in het plannen van de behandeling;
  • fysieke aanpassingen aan de therapeutische omgeving, zoals het schilderen van de muren in warme kleuren, het vervangen van versleten meubilair en het herschikken van meubilair zodat de interactie tussen patiënten onderling en tussen patiënten en personeel vergroot wordt.

Aan de implementatie ging een observatiefase vooraf, waarna de interventieonderdelen op elke afdeling in wisselende volgorde werden geïmplementeerd. Elke afdeling diende daarmee als eigen controlegroep.

Het gehele engagementmodel ging gepaard met een significante vermindering in gebruik van separatie en fixatie van 82,3% (Wilcoxon=6,00, z=-2,65, p=0,008).Slechts 1 interventie was uniek geassocieerd met een significante vermindering in separatie en fixatie, namelijk het aanbrengen van veranderingen in de fysieke omgeving. In dit onderzoek werd de omgeving tweemaal aangepast; alleen de 2e verandering ging gepaard met een significante vermindering.

 

De ‘city nurses’-interventie

In de ‘city nurses’-interventie worden ervaren verpleegkundigen ingezet om op een afdeling met het personeel te werken en de principes van het werkmodel van conflict andcontainmentgeneration toe te passen:

  • positieve waardering van patiënten door personeel;
  • reguleren van de eigen natuurlijke, emotionele reactie van personeel op patiënten;
  • creëren van een effectieve structuur (regels en routine) op de afdeling.

Bowers et al. (2008) voerden een quasi-experimentele studie uit en vonden daarin geen evidentie voor effectiviteit in het verminderen van conflict of gebruik van dwangtoepassingen.

 

De 6 kernstrategieën vanHuckshorn

Huckshorn heeft 6 kernstrategieën beschreven die de basis vormden voor een trainingsprogramma dat als doel heeft separatie en fixatie te verminderen. Deze strategieën zijn als volgt (Valenkamp, 2011; Huckshorn, 2004):

  • leiderschap organiseren dat verandering ten doel stelt, een klimaat creëert voor een nieuwe organisatiestructuur, een helder veranderingsplan ontwikkelt en de belangrijke functiegroepen in staat stelt het plan ten uitvoer te brengen;
  • het systematisch verzamelen van gegevens over het gebruik van inperkende maatregelen en deze informatie gebruiken om medewerkers te informeren en om incidenten te evalueren;
  • een therapeutische omgeving creëren, gebaseerd op herstel en het voorkomen van trauma, geïndividualiseerde behandelingsplanning en responsiviteit op de behoeften van de patiënt;
  • het gebruik van beschikbare middelen om fysieke inperkingen te voorkomen, inclusief diagnostische instrumenten, de-escalatieplannen en het gebruik van de fysieke omgeving;
  • het betrekken van patiënten bij de organisatie van het terugdringen van de toepassing van inperkende maatregelen; en
  • het consistent gebruiken van instrumenten voor debriefing om de situaties waarbij gebruik wordt gemaakt van inperkende maatregelen te analyseren en om de negatieve consequenties van deze gebeurtenissen te verlichten.

 

Wieman et al. onderzochten in een 3-jarige observationele studie of de mate van implementatie van de 6 strategieën samenhangt met separatie- en fixatiecijfers. Aan dit onderzoek deden 43 psychiatrische instellingenmee die financiering hadden gekregen om de 6 strategieën te implementeren. Over deze 43 instellingen bekeken, bleek er een dosis-effectrelatie te zijn voor de gemiddelde duur van separaties (gemiddelde verandering in het aantal uren separatie per 1000 behandeluren: r=0,88, p=0,02) en voor de gemiddelde duur van fixatie (gemiddelde verandering in het aantal uren fixatie per 1000 behandeluren: r=0,46, p=0,05). Er werd geen dosis-effectrelatie gevonden voor de proporties mensen bij wie separatie of fixatie werd toegepast. Van de 28 instellingen die de minimale mate van implementatie hadden behaald en dit bleven voortzetten, was er bij 9 een vermindering in het percentage mensen dat gesepareerd werd (gemiddelde vermindering 17%, p=0,002), bij 15 een vermindering in de duur van de separaties (gemiddelde vermindering 19%, p=0,001) en bij 9 een vermindering in het percentage mensen dat te maken kreeg met fixatie (gemiddelde vermindering 30%, p=0,027). De vermindering in de duur van fixatie bleek niet significant.

 

Barton et al. (2009) beschrijven in een pre-poststudie een ziekenhuisafdeling die een actieplan uitvoerde om het gebruik van fixatie uit te bannen. Terwijl in de jaren voorafgaand aan het actieplan de fixatieratio varieerde van 9 tot 19, daalde deze naar 4 in het jaar dat het actieplan werd opgestart en was tweejaar later naar 0 gedaald. Het actieplan was gebaseerd op het ‘mental health recovery model’ en principes van traumageïnformeerde zorg, principes die ook door Huckshorn (2004) worden beschreven. Deelnemers werden getraind door het National Executive Training Institute, waarnaar ook verwezen wordt door Huckshorn. Barton e.a. rapporteren beschrijvende resultaten en voeren geen toetsende analyses uit.

 

Joint crisis plans

In een exploratieve gerandomiseerde, gecontroleerde studievan Henderson et al. (2004) werdgeen evidentie gevonden voor de effectiviteit van ‘joint crisis plans’ (JCP) in het verminderen van het aantal ziekenhuisopnamen en evenmin in het verminderen van het aantal beddagen. Wel werd een significante vermindering voor de interventiegroep gevonden ten opzichte van de controlegroep (waarin men informatiefolders ontving en een kopie van het behandelplan) op de secundaire uitkomstmaten, namelijk het aantal gedwongen opnamen en behandelingen en het gemiddeld aantal dagen dwangopname (Henderson et al., 2004).

In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van Thornicroft et al. (2013) werd geen evidentie gevonden voor de effectiviteit van JCP. Het gebruik van JCP leidde, in vergelijking met de gebruikelijke behandeling, niet tot een significante vermindering in het aantal dwangopnamen, niet tot minder psychiatrische opnamen, niet tot een kortere duur van de psychiatrische opnamen en niet tot minder waargenomen dwang. Wel verbeterde de therapeutische relatie bij het gebruik van JCP. Eenmogelijke verklaring van Thornicroft et al. voor de discrepantie is dat de JCP in hun studie vermoedelijk niet volledig geïmplementeerd zijn en dat ze vermoedelijk gecombineerd werden met de routine ‘clinical review meetings’ waarin patiëntvoorkeuren niet actief werden meegenomen. Bij de studie van Henderson et al. waren vermoedelijk geïnteresseerde clinici betrokken, terwijl aan de studie van Thornicroft et al. een meer generaliseerbare steekproef van clinici meedeed.

Flood et al. (2006) rapporteren over de economische evaluatie van de studie van Henderson et al. (2004). Zij vonden lagere zorgkosten en totale kosten voor gebruik van JCP in vergelijking met gebruikelijke zorg, maar de resultaten waren niet significant. Barrett et al. (2013) rapporteren de economische evaluatie van de studie van Thornicroft et al. (2013). Daaruit bleek het gebruik van JCP geen significant effect te hebben op totale maatschappelijke kosten in vergelijking met gebruikelijke zorg. Mogelijk heeft de toepassing van JCP wel een effect op vermindering van de zorgkosten. Recent is in NL een RCT afgerond naar de effectiviteit van twee vormen van crisis-signaleringsplannen : het Patient Advocate Crisis Plan (PACP) en het Clinician-facilitated Crisis Plan (CCP) (Ruchlewska et al 2014). Beide soorten plannen lieten een significante reductie zien van het aantal voorlopige machtigingen t.o.v. de controlegroep zonder crisis-signaleringsplannen.

 

De Crisis Monitor (risicotaxatie)

Het effect van de Crisis Monitor, een samenhangende set van observatieschalen om risico’s voor escalatie te objectiveren, is onderzocht in een clustergerandomiseerde, gecontroleerde studie van Van de Sande et al. (2011). Bij patiënten werd dagelijks de BrøsetViolence Checklist en de verkorte versie van de Kennedy-As V afgenomen. De volledige versie van de Kennedy-As V, de Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), de DangerousnessScale en de SocialDysfunctionandAgressionScale werden wekelijks afgenomen.

De Crisis Monitor leidde tot een vermindering in het aantal agressieve incidenten op de afdeling (relatieve risico vermindering -68%, p<0,001), in het aantal patiënten dat zich agressief uitte (relatieve risico vermindering -50%, p<0,05) en tot een vermindering in de totale tijd die werd doorgebracht in separatie(relatieve risico vermindering -45%, p<0,05). De interventie had geen effect op het aantal separaties en op het aantal patiënten dat werd gesepareerd (van de Sande et al., 2011).

 

Dwangmedicatie als eerste keus in plaats van separatie

Georgieva et al. (2013) vonden in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie geen evidentie dat het hanteren van dwangmedicatie als interventie van eerste keus (in plaats van separatie) leidt tot een vermindering in het totaal aantal dwangmaatregelen en de gemiddelde duur van separatie.

 

‘Facilitated psychiatric advance directives’

Met behulp van een ‘facilitated psychiatric advance directive’(F-PAD) kunnen wilsbekwame individuen beslissingen nemen over toekomstige behandeling ten tijde van wilsonbekwaamheid. Dit kan door het opstellen van instructies over behandeling (die men wel of niet wil), of door het aanwijzen van iemand die in deze situaties de beslissingen mag maken. De F-PAD-interventie bestaat uit een semigestructureerde, begeleide discussie over besluitvorming rondom behandeling, over het plannen van toekomstige behandeling en over de wettelijke eigenschappen van een F-PAD. Deelnemers die vervolgens zelf een PAD willen voorbereiden, worden hierbij ondersteund door de getrainde begeleider.

In een observationeel onderzoek met 24 maanden follow-up, vonden Swanson et al. (2008) dat het invullen van een F-PAD (vergeleken met het niet invullen) gerelateerd was aan een lager gebruik van dwangtoepassingen (oddsratio=0,50, 95%-BI 0,26-0,96, p<0,05).In deze studie werden 6 soorten dwangtoepassingen meegenomen: door de politie naar behandeling vervoerd worden, het omkrijgen van handboeien, dwangbehandeling, separatie in een gesloten afdeling, fysieke fixatie en gedwongen medicatie. De auteurs rapporteren niet of alle soorten dwangtoepassingen minder gebruikt werden.

 

Sensory rooms/comfortrooms

Een comfortroom is een prettig ingerichte kamer die op vrijwillige basis gebruikt kan worden door patiënten wanneer zij zich angstig, onrustig of boos voelen.In een pre-poststudie van Novak et al. (2012) bleek het gebruik van een comfortroom geassocieerd te zijn met minder ‘distress’ en minder verstorend gedrag bij de gebruikers ervan. Echter, implementatie van de comfortroom hadgeen effect op de separatie- en agressiecijfers.

 

Lee et al. (2010) combineerden in een pre-poststudie het gebruik van ‘sensory-modulation’-strategieën met een kort sensory- en risicotaxatie-instrument (Safety Tool). Patiënten die de Safety Tool invulden hadden een significant langer verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die de Safety Tool niet invulden. Van de 43 patiënten die de Safety Tool hadden ingevuld, was 65% al eens gesepareerd in een eerdere fase en werd na het invullen van de Safety Tool nog slechts 26% gesepareerd (hierover worden geen toetsende statistieken gerapporteerd).

 

Agressiemanagement/arousal management

Livingston et al. (2010) onderzochten in een beschrijvende review het effect van programma’s met agressiemanagementtraining. Zij vonden 9 studies waarin fixatie en andere dwangmaatregelen, zoals separatie, als uitkomstmaat werden meegenomen.Daarbij werden in 8 studies aanzienlijke of significante verminderingen gerapporteerd in de aantallen fixaties en separaties of in de duur ervan. Hiervan hadden 2 studies een sterke onderzoeksopzet, namelijk gerandomiseerde studies, en hadden de overige studies zwakke onderzoeksopzetten zoals pre-poststudies. Omdat in sommige studies de agressiemanagementtraining onderdeel was van een breder programma, is het onduidelijk of de resultaten toe te schrijven zijn aan de training of aan andere onderdelen van het programma.

 

Trauer et al. (2010) vonden met een pre-poststudie geen evidentie voor de effectiviteit van een ‘acute arousal management’-programma in het verminderen van het aantal separaties, in het verlengen van de duur tot een separatie,noch in het verminderen van de duur van separaties.

Short et al. (2008) rapporteren over de implementatie van een veiligheidsrichtlijn, die plaatsvond middels training en geïncorporeerd werd in het beleid van de organisatie door een logo dat op veel plaatsen terugkwam (‘Working smart=working safe’). Verwondingen onder het personeel namen tussen 2004 en 2008 met 90% af (van 91 naar 9) en het aantal keren dat gebruik werd gemaakt van separatie of fixatie nam af met 36% (van 301 naar 191 maal). Ook het aantal klachten van patiënten nam af, met een daling 37% van 291 naar 181. De kwaliteit van de studie is laag,o.a. door het ontbreken van toetsende analyses.

 

Organisatorische interventies/randvoorwaarden

O’Malley et al. (2007) onderzochten in Nieuw-Zeeland met een pre-poststudie het effect van een verandering in afdelingsgrootte op het aantal separaties en de bijdrage van andere organisatorische variabelen. Een psychiatrische intensivecareafdeling (PICU) van 20 eenpersoonskamers werd opgedeeld in 2 afdelingen met 10 bedden. Er waren 1 voormeting en 2 nametingen (12 weken en 1 jaar na de opdeling). In de multivariate analyses bleek na de opdeling een significante daling in het aantal separaties, namelijk van 8,2% voor de opdeling naar 4,4% en 3,6% na de opdeling. Verder bleek dat het aantal separaties significant samenhing met het soort dienst, met meer separaties tijdens de nachtdienst (5,8%, vergeleken met 3,2% tijdens de dag en 3,9% tijdens de middag) en met het aantal verplegend personeelsleden dat dienst heeft (hoe meer personeel, des te minder separaties) (p<0,05).

Steinert et al. (2008) onderzochten met een pre-poststudie of het inrichten van een gespecialiseerde crisisafdeling voor patiënten met aanpassingsstoornissen (ICD-10 F4) en persoonlijkheidsstoornissen (ICD-10 F6) leidde tot minder dwangmaatregelen en gewelddadig gedrag, vergeleken met wanneer deze patiënten zoals gebruikelijk opgenomen worden op crisisafdelingen met voornamelijk patiëntenmet een psychotische stoornis.

Wat betreft dwangmaatregelen werden geen statistisch significante verschillen gevonden voor en na invoering van de speciale afdeling bij patiënten met aanpassingsstoornissen. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis daalde het aantal patiënten dat gesepareerd werd significant met 82% (p<0,001) en daalde het percentage patiënten dat onvrijwillig werd opgenomen met 65,5% (p<0,05), maar nam de gemiddelde duur van mechanische fixatie toe met 230% (p<0,01). Naast deze significante verschillen werden wel grote procentuele verschillen gerapporteerd voor zowel patiënten met een aanpassingsstoornis als patiënten met een persoonlijkheidsstoornis: het totaal aantal dwangmaatregelen daalde respectievelijk met 85% en met 86% en het aantal dwangmaatregelen per patiënt die ermee te maken kreeg, daalde respectievelijk met 58% en met 53%. Opvallend is dat bij patiënten met een aanpassingsstoornis de gemiddelde duur van separaties (niet significant) toenam met 54%, en dat bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de gemiddelde duur van mechanische fixatie (significant) toenam met 230% (p<0,01).

Wat betreft gewelddadig gedrag werd alleen een significant verschil gevonden voor patiënten met eenaanpassingsstoornis (het geweld tegen andere personen nam met 81% af, p<0,05). De uitkomsten van dit onderzoek zijn niet goed te interpreteren. Dit hangt onder meer samen met de vraag of het voorstelbaar is dat dwanginterventies ooit geïndiceerd kunnen zijn voor patiënten met aanpassingsstoornissen, aangezien een aanpassingsstoornis een zeer lichte psychische stoornis is.


[2] Voskes et al., 2011; Slotrapportages GGz NL; Bongers et al., 2010

[3]Medio december 2015 verscheen bij uitgeverij SWP het Handboek Bemoeizorg van A tot Z onder redactie van Diane Roeg, Simone van de Lindt, Gerard Lohuis enLia van Doorn.

[4] Delen van deze alinea zijn overgenomen van de website: http://hic-psy.nl/

Referenties

  1. Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma.
  2. Bak, J., Brandt-Christensen, M., Sestoft, D., & Zoffmann, V. (2012). Mechanical restraint: Which interventions prevent episodes of mechanical restraint? A systematic review. Perspectives in Psychiatric Care, 48, 83-94.
  3. Barrett, B., Waheed, W., Farrelly, S., Birchwood, M., Dunn, G., Flach, C.,et al. (2013). Randomised controlled trial of joint crisis plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: Economic outcomes. PLoS One, 11, e74210. doi:10.1371/journal.pone.0074210.
  4. Barton, S.A., Johnson, M.R., & Price, L.V. (2009). Achieving restraint-free on an inpatient behavioral health unit. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 47, 34-40.
  5. Bongers, I.M.B., Van den Reek, E., Roman, B., Van den Wijngaart, M., Balogh, L., & Van Dijk, A. (2010). Separeren in de GGZ: Beleid, praktijk en toezicht. Onderzoek naar de vorderingen in het terugdringen van separaties. Tilburg, IVA.
  6. Borckardt, J.J., Madan, A., Grubaugh, A.L., Danielson, C.K., Pelic, C.G., Hardesty, S.J., et al.(2011). Systematic investigation of initiatives to reduce seclusion and restraint in a state psychiatric hospital. Psychiatric Services, 62, 477-483.
  7. Bowers, L., Flood, C., Brennan, G., & Allan, T. (2008). A replication study of the City nurse intervention: Reducing conflict and containment on three acute psychiatric wards. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 15, 737-742.
  8. Flood, C., Byford, S., Henderson, C., Leese, M., Thornicroft, G., Sutherby, K., et al. (2006). Joint crisis plans for people with psychosis: Economic evaluation of a randomised controlled trial. British Medical Journal, 333, 729.
  9. Gaskin, C.J., Elsom, S.J., & Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities: Review of the literature. British Journal of Psychiatry,191, 298-303.
  10. Georgieva, I., Mulder, C.L., & Noorthoorn, E. (2013). Reducing seclusion through involuntary medication: A randomized clinical trial. Psychiatry Research, 205, 48-53.
  11. Henderson, C., Flood, C., Leese, M., Thornicroft, G., Sutherby, K.,& Szmukler, G. (2004). Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: Single blind randomised controlled trial. British Medical Journal, 329, 136.
  12. Huckshorn, K.A. (2004). Reducing seclusion restraint in mental health use settings: Core strategies for prevention. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services,42, 22-33.
  13. Johnson, S., Nolan, F., Pilling, S., Sandor, A., Hoult, J., McKenzie, N., et al. (2005). Randomised controlled trial of acute mentalhealth care by a crisis resolution team: The north Islington crisis study. British MedicalJournal, 331, 599-602.
  14. Lee, S.J., Cox, A., Whitecross, F., Williams, P., & Hollander, Y. (2010). Sensory assessment and therapy to help reduce seclusion use with service users needing psychiatric intensive care. Journal of Psychiatric Intensive Care, 6, 83-90.
  15. Livingston, J.D., Verdun-Jones, S., Brink, J., Lussier, P., & Nicholls, T. (2010). A narrative review of the effectiveness of aggression management training programs for psychiatric hospital staff. Journal of Forensic Nursing, 6, 15-28.
  16. Noorthoorn, E.O., Janssen, W.A., Theunissen, J., Hesta, H., de Vries, W.J., Hutschemaekers, G.J.M., et al.(2008). The power of day-to-day motivational techniques and family participation in reducing seclusion. International Journal of Mental Health, 37, 81-98.
  17. Novak, T., Scanlan, J., McCaul, D., MacDonald, N., &Clarke, T. (2012). Pilot study of a sensory room in an acute inpatient psychiatric unit. Australasian Psychiatry, 20, 401-406.
  18. Øhlenschlæger, J., Thorup, A., Petersen, L., Jeppesen, P., Koster, A., Munkner, R., et al. (2007). Intensive treatment models and coercion. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 369-378.
  19. Øhlenschlæger, J., Nordentoft, M., Thorup, A., Jeppesen, P., Petersen, L., Christensen, T.O., et al. (2008). Effect of integrated treatment on the use of coercive measures in first-episode schizophrenia-spectrum disorder. A randomized clinical trial. International Journal of Law and Psychiatry, 31, 72-76.
  20. O’Malley, J.E., Frampton, C., Wijnveld, A.M., & Porter, R.J. (2007). Factors influencing seclusion rates in an adult psychiatric intensive care unit. Journal of Psychiatric Intensive Care, 3(2), 93-100.
  21. Omer, H. (2004). Non-violent resistance: A new approach to violent and self-destructive children. Cambridge: Cambridge University Press.
  22. Onyett, S., Linde, K., Glover, G., Floyd, S., Bradley, S.,& Middleton, H. (2006). ANational survey of crisis resolution teams in England. London: Care ServicesImprovement Partnership.
  23. Scanlan, J.N. (2010). Interventions to reduce the use of seclusion and restraint in inpatient psychiatric settings: What we know so far. A review of the literature. International Journal of Social Psychiatry, 56, 412-423.
  24. Short, R., Sherman, M.E., Raia, J., Bumgardner, C., Chambers, A., &Lofton, V. (2008). Safety guidelines for injury-free management of psychiatric inpatients in precrisis and crisis situations. Psychiatric Services, 59, 1376-1378.
  25. Steinert, T., Eisele, F., Goeser, U., Tschoeke, S., Uhlmann, C.,& Schmid, P. (2008). Successful interventions on an organisational level to reduce violence and coercive interventions in in-patients with adjustment disorders and personality disorders. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 4, 27.
  26. Stewart, D., Van der Merwe, M., Bowers, L., Simpson, A., & Jones J. (2010). A review of interventions to reduce mechanical restraint and seclusion among adult psychiatric inpatients. Issues in Mental Health Nursing, 31, 413-424.
  27. Swanson, J.W., Swartz, M.S., Elbogen, E.B., Van Dorn, R.A., Wagner, H.R., Moser, L.A., et al. (2008). Psychiatric advance directives and reduction of coercive crisis interventions. Journal of Mental Health, 17, 255-267.
  28. Thornicroft, G., Farrelly, S., Szmukler, G., Birchwood, M., Waheed, W., Flach, C., et al. (2013). Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A randomised controlled trial. Lancet, 381, 1634-1641.
  29. Tielens, J.,& Verster, M. (2010). Bemoeizorg: Eenvoudige tips voor moeilijke zorg voor iedereen die werkt met mensen met een chronische psychiatrische stoornis. Utrecht: De Tijdstroom.
  30. Trauer, T., Hamilton, B., Rogers, C., & Castle, D. (2010). Evaluation of the effect of a structured intervention for the management of behavioural disturbance on the level of seclusion in an acute psychiatric inpatient ward. Journal of Psychiatric Intensive Care, 6, 91-99.
  31. Valenkamp, M. (2011). Inperken voorkomen. Individuele proactieve agressiehanteringsmethode (IPAM) in de (dag)klinische kinderpsychiatrie en jeugdzorg: Verantwoording en evaluatie (Proefschrift). Retrieved from: repub.eur.nl/pub/23739/110629_Valenkamp.pdf
  32. Van de Sande, R., Nijman, H.L., Noorthoorn, E.O., Wierdsma, A.I., Hellendoorn, E., van der Staak, C., et al.(2011). Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Effect of short-term risk assessment. British Journal of Psychiatry, 199, 473-478.
  33. Van den Bos, L., & Harmsen H. (2013). Slotrapportages GGZ instellingen: Projectgelden terugdringen Dwang en Drang 2012. Utrecht: GGZ Nederland.
  34. Van der Erf, S., Boonzaaier, G., & Heida, J. (2015). Acute Geestelijke Gezondheidszorg, Knelpunten en verbetervoorstellen in de keten. Den Haag: SiRM.
  35. Van Mierlo, T., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2014). Werkboek HIC: High en intensive care in de psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom.
  36. Van Veldhuizen, R., Bähler, M. Polhuis, D.,& Van Os, J. (Red). (2008). Handboek FACT. Utrecht: De Tijdstroom.
  37. Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in deGeestelijke Gezondheidszorg.Amersfoort: GGZ Nederland.
  38. Wieman, D.A., Camacho-Gonsalves, T., Huckshorn, K.A., & Leff, S. (2014). Multisite study of an evidence-based practice to reduce seclusion and restraint in psychiatric inpatient facilities. Psychiatric Services, 65, 345-351.

Overwegingen

Betrekken van patiënt en diens omgeving

Participatie van de patiënt

Het perspectief van de patiënt staat centraal in de preventie van dwang. Daar waar mogelijk wordt aangesloten bij de wensen en belevingswereld van patiënt. Dit heeft invloed op de wijze van bejegening vanuit de hulpverleners, alsook het gebruiken van crisisplannen, signaleringsplannen en de evaluatie van de (dwang) behandeling.

Vanuit patiëntperspectief dient te worden nagegaan wat de oorzaak is van het gedrag en welke factoren het in stand houden. Het gedrag kan rechtstreeks voortkomen uit de symptomen van de stoornis, deze symptomen dienen adequaat behandeld te worden. Het gedrag kan ook andere oorzaken hebbenzoals demoralisatie en verlies van perspectief. Schadelijk gedrag kan eveneens voortkomen uit hospitalisatie. De patiënt wordt dan steeds afhankelijker van het behandelteam en neemt steeds minder verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag.

Participatie door patiënten is een belangrijk onderdeel van dwangpreventie. Ervaringsdeskundigen brengen het patiëntenperspectief in tijdens de dagelijkse zorgverlening en kunnen zich vaak goed inleven in de patiënt, waardoor deze zich sneller en beter begrepen voelen (Voskes et al., 2011).

Op teamniveau moet worden nagegaan wat de impact is van het schadelijk gedrag op het team, hoe het team hiermee omgaat en hoe de samenwerking is. Meestal is het schadelijke gedrag een reële bedreiging voor de teamleden en is het nodig om dit gedrag te beheersen. Soms is het toepassen vandwang noodzakelijk om de veiligheid te waarborgen, somswordt dwang echter ook toegepast om andere redenen, zoals uitputting van het team, irritatie door steeds terugkerend hinderlijk gedrag van de patiënt of problemen in de samenwerking in het team, onvoldoende vertrouwen in elkaar of onderbezetting.

 

Bejegening

Een respectvolle bejegening is een onmisbarepijler bij het voorkomen van dwangtoepassingen. De hulpverlener dient oog te hebben voor de beleving en de behoeftes van de patiënt, zowel wat betreft contact (tijd, aandacht, geduld en begrip) als wat betreft praktische zaken (eten, drinken, een schoon bed). Vanuit de aansluiting op de behoeftes van de patiënt, kunnen interventies plaatsvinden (Baart & Grijpdonk, 2008). Men kan er pas samen op uit, als men eerst zich kan aansluiten bij de ander. Dit is met name ook van groot belang in de fase van eerste patiënt-hulpverlenercontacten, in de bemoeizorg en bij aanvang van een opname. Hier wordt de basis gelegd voor vertrouwen tussen hulpverlener en patiënt.

Op de afdeling dient altijd een hulpverlener aanwezig en beschikbaar te zijn voor contact met patiënten, ook tijdens overdrachtsmomenten. Vanuit aansluiting bij de belevingswereld van de patiënt, kunnen interventies worden ingezet (Baart & Grijpdonk, 2008).

 

Participatie van naasten

Vaak zijn naasten een belangrijke en steunende factor voor de patiënt en kunnen zijhelpen het schadelijke gedrag van de patiënt te hanteren. Naasten kennen de patiëntmeestal goed en kunnen vaak waardevolle informatie geven. Zij kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt. Soms speelt echter ook een negatieve interactie met de patiënt en naasten een rol. Het is vaak moeilijk om inzicht te krijgen in degelijke complexe interacties, die zelfs niet altijd duidelijk zijn voor de patiënt en de naasten zelf. Ook (tijdelijke) overbelasting van naasten en angst voor agressie kunnen een rol spelen bij crisis. Vanuit het perspectief van de naasten dient te worden geïnventariseerd waar de naasten bang voorzijn, welk gedrag zij gevaarlijk vinden en welke interactie tussen patiënt en naasten hier relevant voor is.

Bij minderjarige patiënten is het betrekken van ouders/verzorgers noodzakelijk, het behandelteam trekt in de meeste gevallen samen met hen op om het schadelijke gedrag te hanteren en dwang te voorkomen. De aanwezigheid van een naastbetrokkene bij besprekingen kan rust en duidelijkheid geven. Met name in de ambulante fase is nauwe samenwerking met naastenbelangrijk voor de preventie van dwangmaatregelen.

 

Er zijn verschillende modellen om met patiënt en naasten samen te werken. Zo kunnen systeemgesprekken en de Triadekaart ondersteuning bieden. Naastenkunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan.

Daarnaast krijgt in de memorievan toelichting van de toekomstige Wet Verplichte GGz de mogelijkheid van een Eigen Krachtconferentie expliciet aandacht om patiënteen kans te geven om een zorgmachtiging te voorkomen. Een Eigen Krachtconferentie is een bijeenkomst waarin de patiënt en diens netwerk oplossingen zoeken voor de problemen en een gezamenlijk plan opstellen omhiermee om te gaan.

 

Om te kunnen bijdragen aan de zorg voor de patiënt hebben naastenzoveel mogelijk kennis over en inzicht in de betreffende stoornis en het zorgsysteem nodig. Een psychische stoornis brengt behalve voor de betrokkenen ook voor de naasten veel problemen met zich mee en psycho-educatie is één van de factoren die bijdraagt aan het oplossen of verlichten daarvan. Naasten die geleerd hebben adequaat te reageren op problematisch gedrag en andere symptomen van de patiënt, verkleinen de kans op escalatie en terugval en dragen daarmee bij aan eenbeter herstelverloop. Voorlichting over de stoornis bevordert ook een goede samenwerking tussen naasten en hulpverleners na de dwangfase, tijdens ambulante zorg en het verdere herstel, onder meerbij crisissignalering. Door toegenomen deskundigheid van naasten kanbovendien het onnodig inroepen van professionele hulp worden teruggedrongen.

Psycho-educatie dient op maat te worden aangeboden, aangepast aan de behoeften van de naastenen de verschillende fases van het ziekte- en herstelproces van de patiënt en afhankelijk van de relatie die de naaste heeft met de betrokkene.Psycho-educatie kan gericht zijn op de stoornis zelf of specifiek op de dwangbehandeling en/of de crisis. Ook dient het kader van de gedwongen zorg in de ggz-instelling besproken te worden, inclusief die van de zorg na de dwangopname, klinisch en ambulant.

 

Gezinsbehandeling

Als de patiënt in een gezin leeft, kan gezinsbehandeling soms dwangopname voorkomen. Er bestaan verschillende vormen van gezinsbehandeling, sommige zijn outreachend en intensief (o.a. multidimensionele familietherapie (MDFT), multisysteemtherapie (MST), functional family therapy (FFT), family first (FF)), andere zijn in groepsverband. Reguliere systeem/relatietherapie valt hieronder, maar ook het aanleren van methodes om om te gaan met gevaarlijk en onacceptabel gedrag, zoals het verderop besproken model van non-violent resistance(NVR; geweldloos verzet). Hierdoor kan uitstoting, soms gevolgd door dwangopname, voorkomen worden.

 

Professioneel handelen

Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad

De lid-instellingen van GGZ Nederland beoordelen scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad als de grootste succesfactoren bij het terugdringen van dwangtoepassingen (Slotrapportage drang en dwang, 2012). Voskes et al. (2011) beschrijven dat reflectie, intervisie en moreel beraad worden gezien als belangrijke middelen om de afdelingscultuur te beïnvloeden.

Scholing betreft de kennis van het crisisontwikkelingsmodel (RINO, 2001). Het crisisontwikkelingsmodel beschrijft fasen aan de hand van observeerbaar gedrag. Aan iedere fase zijn specifieke interventies en een specifieke attitude verbonden.

Het trainen betreft vaardigheden om de-escalerend op te kunnen treden bij een dreigende crisis. Er zijn verschillende methodieken ontwikkeld die gebruikt kunnen worden om de-escalerend te werken. Op sommige afdelingen zijn goede resultaten behaald met een ‘de-escalatie-ondersteuner’. Hulpverleners dienen getraind te zijn in het gebruik van verschillende gesprekstechnieken en fysieke weerbaarheid.

Kennisdelen kan verlopen via symposia, werkbezoeken of referaten. Er zijn goede ervaringen opgedaan door instellingen die personeel laten rouleren tussen verschillende afdelingen. Ook zijn goede ervaringen opgedaan door verpleegkundigen te laten rouleren in andere organisaties en hun bevindingen te laten delen met de ontvangende organisatie (Scholten et al., 2008). Er wordt ook een preventieve functie toegeschreven aan het terugkoppelen van de registratiegegevens van dwangtoepassingen aan het verpleegkundig team, behandelaren en het management.

Intervisie is van belang om met elkaar op een gestructureerde manier mee te denken met complexe zorgsituaties. Het is van belang om intervisie structureel te organiseren.

Moreel beraad is een methodische wijze om ethische dilemma’s uit de dagelijkse praktijk te bespreken aan de hand van waarden en normen. Het ondersteunt hulpverleners om op morele gronden de best mogelijke beslissing te nemen bij dilemma’s. Het moreel beraad levert een belangrijke bijdrage aan het ontwikkelen van een gemeenschappelijke zorgvisie indien het multidisciplinair wordt georganiseerd. Bovendien geeft het ruimte om over de verschillende perspectieven (patiënt, naasten, verschillende hulpverleners) te reflecteren, de waarden af te wegen en tot kwalitatief goed beargumenteerde beslissingen te komen.

Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad dragen bij aan een wenselijke cultuur;ze verhogen de kennis, vergroten de vaardigheden en verbeteren de samenwerking en de eenduidigheid binnen team. De kennis, vaardighedenen attitude die zijn verworven doordeze vijf methoden dienen in de praktijk hun beslag te vinden. Blijvende aandacht is hierbij een vereiste (Slotrapportage GGZ Nederland, 2012).

 

Methodisch werken

De kernvan methodisch werken is er dat planmatig naar de realisering van doestellingen toe wordt gewerkt. De doelstellingen zijn opgesteld aan de hand van de beschikbare informatie over diagnose, symptomen en beïnvloedende factoren en de wensen van de patiënt en naasten. Doelen in het behandelplan zijn niet alleen gericht op symptoomreductie, maar met name ook op verbeteren van het functioneren in de thuissituatie, op school, werk of dagbesteding, in relaties met anderen en bij vrijetijdsbesteding (rehabilitatie en herstel).

Indien er een dwangtoepassing dreigt of reeds is ingezet, moet de behandelaar beschrijven wat gedaan wordt om de dwangtoepassing te voorkomen of beëindigen.

 

Methodisch werken omvat het opstellen en uitvoeren van: 1. behandelplan; 2. verpleegplan of begeleidingsplan; 3. signaleringsplan.

  • Er dient voor iedere patiënt te allen tijde, een behandelplan met SMART geformuleerde doelen worden opgesteld, omdat dit richting geeft aan de multidisciplinaire behandeling en duidelijkheid verschaft aan de patiënt en de naasten. Indien mogelijk moet het behandelplan samen met de patiënt en naasten worden opgesteld.
  • Het verpleeg- of begeleidingsplan is een logisch voortvloeisel uit het behandelplan, maar kent op basis van de gediagnosticeerde verpleegproblemen een eigen plan van aanpak en doelstelling. Goede hulpmiddelen hierbij zijn de North American Nursing Diagnosis Association (Nanda), de Nursing Intervention Classification (NIC) en de Nursing Outcome Classification (NOC). De Nanda, de NIC en de NOC zijn classificaties van verpleegkundige verschijnselen, diagnosen, interventies en zorgresultaten[1]. Indien mogelijk worden deze hulpmiddelen gebruikt in overleg met de patiënt.
  • Ter aanvulling op het behandel- en verpleegplan, wordt een (crisis)signaleringsplan opgesteld, indien mogelijk ook samen met de patiënt en naasten[2]. In dit plan staat beschreven welke gedragingen en symptomen duiden op een naderende crisis en wat de patiënt, de naasten, de behandelaren en begeleiders moeten doen om te voorkomen dat de patiënt in crisis raakt. Er zijn signaleringsplannen die zijn gericht op het voorkómen van opname en signaleringsplannen die op de (gesloten) afdeling kunnen worden gebruikt om separatie of het gebruik van noodmedicatie te voorkomen. Van belang is dat de patiënt van te voren aangeeft wat zijn of haar wensen zullen zijn in periodes dat hij/zij niet in staat is deze zelf te verwoorden, dan wel hoe anderen hem/haar kunnen helpen op het moment dat hij/zij in crisis is.
    Er zijn meestal tijd en begeleiding nodig om een signaleringsplan met de patiënt op te stellen. Signaleringsplannen staan onder verschillende namen bekend en er bestaan verschillende vormen.Enkele voorbeelden zijn de crisiskaart, het signaleringsplan, het ‘wellness recovery action plan’, of de zelfbindingsverklaring. Centraal hierin staan de werkzame componenten voor de individuele patiënt, alsmede demogelijkheid tot empowerment voor de patiënt door wensen en verlangens duidelijk uit te spreken naar anderen.

 

Er wordt door alle betrokken disciplines systematisch gerapporteerd. Het behandelplan en het verpleegplan worden periodiek met de patiënt en naasten geëvalueerd en eventueel bijgesteld. In het behandelplan worden de wensen van de patiënt beschreven in geval dwang onvermijdelijk is. De uitvoering van het behandel- en verpleeg-/begeleidingsplan wordt bevorderd en gemonitord door iemand met specifieke kennis over methodisch werken(Bongers et al., 2010).Bij complexe verpleegproblemen dienen verpleegkundig specialisten ggz de dagelijkse (inhoudelijke) aansturing van het verpleegkundig team op zich te nemen (Slotrapportage GGZ Nederland, 2012). Deze hoog opgeleide verpleegkundige geeft sturing aan het methodisch werken en houdt zicht op het verpleegkundig proces en de specifieke interventies die gericht zijn op het voorkomen van dwangtoepassingen.

 

Non-violent resistance

Non violent resistance(NVR; Omer, 2004) is een denkwijze en methodiek die ouders kunnen toepassen bij schadelijk gedrag van hun kind, maar die ook in de kinder- en jeugdpsychiatrie steeds meer wordt toegepast op Bopz-afdelingen, ter voorkoming van dwang. NVR heeft een expliciete visie op het hanteren van gevaarlijk en ander onacceptabel gedrag. Door uitvoering te geven aan de methodiek is separatie steeds minder nodig. Er is een training ontwikkeld die behandelteams met deze methodiekleert werken. De belangrijkste principes zijn:

  • Er wordt een duidelijk standpunt ingenomen tegen het (gedefinieerde)onacceptabel gedrag van de patiënt.
  • Het behandelteam heeft oog voor de escalatieprocessen bij zichzelf.
  • Er heerst de overtuiging dat het een illusie is om controle te hebben over het gedrag van de ander.
  • Het lukt alleen als het gehele behandelteam samenwerkt, de leden kunnen het niet alleen.
  • De focus ligt op samenwerking met de patiënt en diens naasten.
  • Er wordt bewust onderscheid gemaakt tussen persoon en gedrag.
  • Het team zet altijd door en houdt vol.
  • Er wordt strijd gevoerd tegen het onacceptabele gedrag op een geweldloze manier.

 

Organisatie zorg

Bemoeizorg

Bemoeizorg is een vorm van zorg voor mensen die hulp nodig hebben, maar die hulp niet accepteren (Tielens &Verster, 2010). Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen ziektebesef of ziekte-inzicht hebben. Zij zijn daardoor vaak niet goed in staat om tot een weloverwogen oordeel te komen of zij hulp nodig hebben of niet en welke hulp zij nodig hebben. Ze wijzen soms iedere vorm van hulp af (‘zorgmijders’). Patiënten bij wie bemoeizorg wordt toegepast, hebben over het algemeen langdurige psychische of ernstige psychosociale problemen in combinatie met problemen op meerdere levensgebieden. Zij leven vaak sterk geïsoleerd en staan ver af van de maatschappij. Meestal zijn het naasten en omwonenden die buiten hen omhulp voor hen vragen, wegens ernstig gevaar, verwaarlozing en/of overlast.

 

Bemoeizorg is een relatief nieuwe vorm van hulpverlening, maar wordt inmiddels inNederland op redelijk grote schaal toegepast. Bemoeizorg tracht mensen te begeleiden en in zorg te krijgen die door de reguliere zorg niet of moeilijk bereikt worden. Bemoeizorg heeft als doel bij te dragen aan het:

  • verbeteren van de gezondheid van patiënten;
  • beperken van de gezondheidsrisico’s of de verslechtering van de gezondheid;
  • verbeteren van de praktische levensomstandigheden (o.a. woning, financiën).

Bemoeizorg richt zich met name op het verkrijgen en het behouden van contact, door het aanwezig en beschikbaar zijn voor patiënten volgens de presentiebenadering, door het toepassen van methodische gespreksvoering en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede doorstroom naar voorzieningen van debemoeizorgketen[3].

 

Ketenzorg &samenwerking

Samenwerking en consultatie wordt door veel instellingen van belang geacht bij het reduceren van drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden gewaarborgd door een goede (keten)samenwerking door bijvoorbeeld een (F)ACT-team en de crisisdienst, of een polikliniek en een intensive home treatment (IHT)-team. Een goede samenwerking op de afdeling en een goede samenwerking met andere maatschappelijke instanties (Bongers et al., 2010) zijn van belang en waar nodigworden scholen en wooninstanties betrokken. In convenanten met de politie moet worden vastgelegd op welke wijze er wordt samengewerkt bij een vermoeden van psychische problematiek bij arrestanten (Voskes et al., 2011).
In crisissituaties blijkt regelmatig sprake te zijn van handelingsverlegenheid bij niet-ggz-hulpverleners. Dit wordt ervaren als een belangrijk knelpunt in de zorg in crisissituaties (van de Erf et al., 2015). Handelingsverlegenheid kan het gevolg zijn van eengebrek aan kennis en vaardigheden en/of van stigmatisering van psychiatrischepatiënten.

Indien er sprake is van een vastgelopen behandelrelatie, dan is consultatie op zijn plaats. Eventueel moet in zo’n geval het wisselen van behandelaar in overweging genomen worden. Consultatie kan intern, dan wel extern worden geregeld. Het consultatieteam dient een multidisciplinaire samenstelling te hebben (minimaal een psychiater en een verpleegkundige met expertise in drang- en dwangreductie).

 

(F)ACT

Een belangrijk deel van debehandelingvan ernstige psychische problemen speelt zich af binnen de ambulante setting in teams voor(flexibele) assertive community treatment ((F)ACT). Het doel van (F)ACT is om patiënten te ondersteunen in hun herstelproces.Herstel kan worden opgevat als het herwinnen van een positief zelfbeeld, het verkrijgen van een actief ‘zelfmanagement’ en een leven herwinnen buiten de ggz (Van Veldhuizen et al., 2008). Zowel recent gediagnosticeerde patiënten (o.a.eerste psychose,adolescenten) als mensen met een langdurige psychische stoornis, alle zorgmijdersvallen in dedoelgroep van een (F)ACT team. Uiteraard is juist op dit terrein een zorgvuldig familie- en naastenbeleid van groot belang. Kenmerk van (F)ACT-zorg is dat hulpverleners de patiënt opzoeken als zij denken dat dit nodig is. Dit draagt mogelijk bij aan dwangreductie. Men wacht niet af wanneer het niet goed gaat met een patiënt, maar men gaat er assertief op af en intervenieert tijdig. Indien nodig kan de zorg worden opgeschaald en kunnen daardoor opnamen in de kliniek worden afgewend.In principe wordt aangesloten bij de wensen van patiënt, echter daar waar nodig kan de zorg ook aspecten van drang bevatten. Drang wordt toegepast om positieve doelen voor patiënten te bereiken en kan dwang voorkomen.

 

Intensive home treatment

Intensieve thuisbehandeling (IHT) kan een belangrijke bijdrage leveren om mensen met ernstige psychische problemen in hun thuissituatie te begeleiden en te behandelen. Het doel van intensieve thuisbehandeling is om in geval van crisis zo snel mogelijk de ambulante zorg op te schalen, zodat de behandeling en begeleiding thuis kunnen blijven plaatsvinden. De behandeling vindt plaats naast de eventueel al lopende (poliklinische) behandeling. Een IHT-team is een team van ggz-professionals die snel en adequaat reageren op een (dreigende) psychische crisis bij een patiënt in zijn of haar eigen omgeving. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en diens omgeving in de eigen situatie. De vereiste IHT-competenties zijn beschreven door Onyett et al. (2006).

In de VS werd aangetoond dat deze vorm van behandeling kan bijdragen aan het verminderen van vrijwillige opnamen (Johnson et al., 2005). Er is echter geen onderzoek beschikbaar dat deze effecten voor de Nederlandse praktijk kan aantonen.

 

HIC[4]

HIC, of wel high &intensive care, is een concept voor kortdurende klinische opname. Centraal in het HIC-concept staat het terugdringen van dwang en drang, door te stimuleren dat de patiëntde eigen regie herwint. Uitgangspunt daarbij is dat iemand die ernstig ziek is niet alleen gelaten wordt en dat drang en dwang zo weinig mogelijk worden toegepast. Een ander belangrijk uitgangspunt van een HIC is dat het ambulante behandelproces leidend is en er vanaf het begin van de opname zorgafstemming plaatsvindt tussen de HIC-behandelaar, de ambulante behandelaar, de patiënt en zijn of haar meest directe naasten. Op een klinische HIC-afdeling kan, indien nodig, de zorg tijdelijk opgeschaald worden door één-op-éénbehandeling te bieden in de individuele ruimte van de patiënt, of op de daarvoor speciaal ingerichte intensivecareafdeling. De patiënt verblijft in principe op de highcareafdeling, de opnameafdeling waar de patiënt wordt behandeld. Op de intensivecareafdeling wordt extra veiligheid geboden als er sprake is van ernstige risico’s, functiestoornissen en/of een hoge mate van verlies van zelfcontrole. De werkwijze is uitgebreid beschreven in het handboek HIC(Van Mierlo et al. 2013). Er is nog geen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar dat de effectiviteit van de HIC-afdelingen in het terugdringen van dwang heeft aangetoond.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-05-2016

Laatst geautoriseerd : 31-05-2016

Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doel

Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het gebruik van drang.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep MDR heeft zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.

 

  • Lieuwe de Haan (voorzitter)
  • Otto-Jan Bikker
  • Christien van der Hoeven
  • Irma de Hoop
  • Rutger Colin Kips
  • Jan de Moor
  • Niels Mulder
  • Anneriek Risseeuw
  • Elsa Stam
  • Astrid Vellinga
  • Rianne Vermeulen
  • Erin Wagenaar
  • Bas van Wel
  • Bert van der Werf
  • Marieke van de Ven – tot september 2014
  • Yvonne van Gaal – tot oktober 2014

 

Samenstelling Adviesgroep

  • C.J. Bavinck
  • Mw. J. Beernink
  • K. Bets
  • R. Beuk
  • Niels Bouwhuis
  • I. Elsakkers
  • A. Faber
  • I. Hoes-van der Meulen
  • A.J.K. Hondius
  • H. Kleijwegt
  • T. Kreuger
  • I. Lampe
  • U. Nabitz
  • E. Noorthoorn
  • W. Nugteren
  • P. Pierik
  • R. van de Sande
  • J. Selnick Marzullo
  • R. Smits
  • G. Uijterwaal-op ’t Roodt
  • P. Ulrich
  • Y. Vreeker
  • A.M. Wessels
  • M. van de Ven
  • T.P. Widdershoven
  • G. Widdershoven
  • Y.Voskes
  • J. Legemaate
  • R. Zuijderhoudt.

Inbreng patiëntenperspectief

Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.

De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betreffende patiënten in de algemene psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in (dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specifieke maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep waarop deze richtlijn van toepassing is.

Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden behandeld, komt binnen afzienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger (WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben deelgenomen, heeft, onder voorzitterschap van prof. dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het Trimbos-instituut heeft het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heeft in het begin- en eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.

De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heeft de werkgroep een serie uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden, interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module opgenomen.

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO, PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen, validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut.

Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan de orde in aparte paragrafen.

Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.

De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heeft commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.



[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschriften. Op grond daarvan is een wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in peer-reviewed tijdschriften, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).