In deze module bespreken wij het psychiatrisch onderzoek, waarbij eerst het onderzoek en de diagnostiek in algemene zin beschreven worden. Vervolgens komen risicotaxatie, het gevaarscriterium en wilsbekwaamheid aan de orde. De module sluit af met een aantal aanbevelingen. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen is gebruikgemaakt van de richtlijn Besluitvorming Dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 2008). Een deel van de teksten in deze module is gebaseerd op die richtlijn en bepaalde teksten zijn, na redactionele bewerking,daaruit overgenomen.

Met de structuur van deze module wordt beoogd aan te sluiten bij de uit wettelijke criteria voortvloeiende volgorde, waarin de vraag moet worden beantwoord of al dan niet een Bopz-maatregel moet worden aangevraagd. Nadat de situatie van de patiënt in ogenschouw is genomen en er is vastgesteld dat er een psychische stoornis is die een gevaar veroorzaakt, zal bekeken moeten worden of de keuze van de patiënt met betrekking tot de behandeling een wilsbekwame keuze is. Dit laatste doet recht aan (zowel binnenlandse als internationale) ontwikkelingen van de laatste jaren, die steeds meer gewicht toekennen aan de wilsbekwame keuze van de patiënt[1].

Wetenschappelijk onderzoek naar risicotaxatie

Meetinstrumenten als vorm van informatieverzameling voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, dienen niet ter vervanging van het klinische oordeel. De functie van dergelijke lijsten voor de klinische praktijk is dat ze eventueel dienst kunnen doen als geheugensteun. Voor het inschatten van het risico op suïcide of zelfbeschadiging wordt verwezen naar de MDR diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (van Hemert et al., 2012).

Voor de risicotaxatie van agressief gedrag jegens anderen konden instrumenten onderscheiden worden op de korte, middellange en lange termijn. Voor het voorspellen van het optreden van agressie op de korte termijn (binnen 24 uur) in de acute psychiatrie lijkt de BVC het instrument dat de beste voorspellende waarde heeft van alle onderzochte instrumenten en het meest onderzocht is. Bovendien zijn er aanwijzingen dat het gebruik van de BVC leidt tot minder agressie en dwangmaatregelen in de acute psychiatrie. De DASA laat enige positieve resultaten zien op het voorspellen van agressie binnen 24 uur.

Voor het voorspellen van agressie op de middellange termijn (twee weken) is de VSC of de VSC-R beschikbaar. Echter, de resultaten voor het discriminerend vermogen zijn wisselend en minder gunstig dan die van de BVC.

We vonden geen goede instrumenten voor het voorspellen van agressie op de langere termijn. Er is enig bewijs dat de COVR en de HCR-20 mogelijk agressie kunnenvoorspellen, maar dat bewijs is nog onvoldoende. Van de VRAG, de PCL-SV en de VRS lijkt het discriminerend vermogen te beperkt te zijn.

Met uitzondering van de BVC is er nog te weinig klinisch relevant en methodologisch goed opgezet onderzoek met deze instrumenten uitgevoerd. De bewijskracht is voor de meeste instrumenten niet groot. Er zijn onvoldoende onderzoeken van hoge kwaliteit verricht. Bovendien verschilden de settingen waarin de onderzoeken plaatsvonden (ambulant, klinisch of acuut).

Risicotaxatie wordt in de gevonden studies door zorgverleners verricht.

Er is geen onderzoek bekend waarbij familie of andere naasten risicotaxatie verrichtten met instrumenten.

Uitvoering psychiatrisch onderzoek

Het primaire doel van psychiatrisch onderzoek in de context van de beoordeling van de noodzaak van dwang, is de beoordeling of een rechtelijke machtiging of een inbewaringstelling (IBS) nodig is vanwege een gevaar dat voortvloeit uit de actuele psychische stoornis van een persoon. Het psychiatrisch onderzoek is gericht op het in kaart brengen van de argumenten voor het verkrijgen van een rechterlijke machtiging of een IBS. Dit is nodig om te toetsen of er wordt voldaan aan de criteria die voor een dwangopname of voorwaardelijke machtiging gelden (voor een overzicht van de verschillende criteria voor de verschillende machtigingen zie de module ‘Besluitvorming in de GGZ’).

Voor het advies inzake dwangopname staat de diagnostiek centraal van het al of niet aanwezig zijn van een situatie waarin aan deze criteria wordt voldaan. De psychiater is verantwoordelijk voor het uitvoeren van onderzoek en diagnostiek[1].

Het onderzoek naar de noodzaak van behandelen of dwangopname vindt plaats in veel verschillende situaties. De reguliere behandelsituatie is er daar een van. Maar het moet ook verricht worden in situaties waarin de betreffende patiënt geen behandelaar heeft, of diens (hoofd)behandelaar niet geraadpleegd kan worden. De te hulp geroepen psychiater vervult in dat geval de rol van consulent, vervanger, crisismanager en beoordelaar van een gevaarsituatie in de zin van de Wet Bopz. De psychiater is verantwoordelijk voor het onderzoek en de diagnostiek, maar zal dat zoveel mogelijk doen in samenspraak met andere betrokken disciplines en met de naasten van de patiënt. Zo nodig kunnen delen van het onderzoek verricht worden door andere behandelaars dan de psychiater. Maar de psychiater heeft tenminste de verantwoordelijkheid om de betrokkene persoonlijk te onderzoeken, en blijft verantwoordelijk voor het onderzoek als geheel en de uitkomst er van.

Diagnose van voor de Wet Bopz relevante psychische stoornis[2]

Indien men een maatregel in het kader van de Wet Bopz aanvraagt, dient men steeds te beargumenteren waarom de onderhavige stoornis relevant is voor toepassing van de Wet Bopz. Men moet zorg dragen voor het duidelijk aantonen van een ontwrichting van (de samenhang van) denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen, welke de patiënt tot een willoos werktuig van diens symptomen maakt en daarmee lijdende aan een stoornis in de geestvermogens[3]. Vooral bij stoornissen waarbij vaak twijfel rijst of dat wel het geval is, zoals verslavingen en persoonlijkheidsstoornissen, is dit van groot belang. Vaststelling van een psychische stoornis in het algemeen is de expertise van de psychiater[4]. De diagnose die de psychiater als deskundige in het kader van de Wet Bopz moet vaststellen, mag men echter niet gelijkstellen aan de diagnose die men bijvoorbeeld in de klinische praktijk of in wetenschappelijk onderzoek moet stellen. De stoornis is pas relevant voor toepassing van de Wet Bopz als deze ‘betrokkene gevaar doet veroorzaken’ en wel zodanig dat dwangopneming gerechtvaardigd is. Enerzijds moet men niet aarzelen met de aanvraag bij een redelijk sterke overtuiging dat dit het geval is, anderzijds doet men er goed aan de redenen van eventuele twijfels in de verklaring te (doen) vermelden.

Gevaar

Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook daadwerkelijk voordoet. De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Wet Bopz).

Verderop in deze module wordt uitgebreid aandacht besteed aan gevaar en aan de vraag wanneer gevaar aanleiding geeft tot de toepassing van dwang.

De relatie tussen stoornis en gevaar

Het gevaar moet veroorzaakt worden door de stoornis. Hier dient scherp op gelet te worden. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een persoon met schizofrenie tevens gevaarlijk gedrag vertoont, maar dat dit niet met de psychose, maar met andere oorzaken samenhangt. Dan zijn er mogelijk geen termen aanwezig voor toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Er is bijvoorbeeld lang niet altijd een duidelijk verband tussen agressie en een geestesstoornis. Agressie kan een ‘stoornisonafhankelijke gedragsuiting’ zijn, die op heel diverse wijzen door een stoornis kan worden beïnvloed (Blijd, 2006). Mogelijkerwijze kan het aangewezen zijn een meer op de gewelddadigheid gericht beleid in te zetten, bijvoorbeeld door het strafrecht aan te wenden.

Het is dus nodig om bij patiënten bij wie vanwege een verondersteld verband tussen stoornis en gevaarlijk gedrag langdurig dwang wordt toegepast, regelmatig te evalueren in hoeverre dit verband nog aannemelijk is. Dit geldt vooral voor patiënten bij wie behandeling van de stoornis niet heeft geleid tot een substantiële vermindering van het gedrag dat het gevaar veroorzaakt.

Het verband tussen een geestesstoornis en gewelddadig gedrag is dus niet altijd eenduidig. Periodieke evaluatie van dit verband, vooral bij persisterend gevaarlijk gedrag, is noodzakelijk om een zorgvuldige besluitvorming te faciliteren.

Bereidheid

Voor een medische behandeling is, overeenkomstig de WGBO, geïnformeerde toestemming van de patiënt nodig^[5]. Indien toepassing van dwang wordt overwogen, is het dus van belang te onderzoeken of de patiënt de bereidheid heeft om behandeld en/of opgenomen te worden. Indien er geen toestemming door de geïnformeerde patiënt is, kan ‘bereidheid’ niet worden aangenomen. Een dwangopname mag geen doorgang vinden indien de patiënt toestemt met opname; immers, er vindt dan een vrijwillige opname plaats. Om te spreken van een vrijwillige opname moet er een werkelijke, wilsbekwame bereidheid zijn. Er moet dus sprake zijn van het ontbreken van ‘de nodige bereidheid’ om tot dwangopname over te gaan. Echter, ook het ontbreken van deze bereidheid kan een wilsbekwame keuze van de patiënt zijn, in welk geval de argumentatie voor dwangtoepassing des te sterker zal moeten zijn (bijvoorbeeld dat er gevaar voor anderen dan de patiënt zelf bestaat). Het is dus altijd van belang om de wilsbekwaamheid van de patiënt goed te onderzoeken. Verderop in deze module worden wilsbekwaamheid en het onderzoek daarnaar uitgebreid besproken.

Er kan zich het probleem voordoen dat een patiënt zich wel wil laten opnemen, maar noodzakelijk geachte behandeling weigert. In een dergelijk geval doet men er goed aan opname en behandeling als één geheel te beschouwen en toch over te gaan tot aanvraag van een dwangopname. Het argument is in zulke gevallen dat er weliswaar formeel bereidheid bestaat, maar inhoudelijk wel degelijk sprake is van een gebrek aan bereidheid. Immers, onder een vrijwillige opname staat de Wet Bopz geen gedwongen behandeling toe, waardoor de doelmatigheid van de opname kan worden ondergraven indien de patiënt niet bereid is behandeling te ondergaan. Eenzelfde redenatie kan worden gehanteerd bij patiënten die steeds hun bereidheid herroepen en bij patiënten bij wie onder invloed van medicatie de bereidheid is ontstaan, maar de motivatie om die medicatie te blijven gebruiken ontbreekt of zeer onzeker is.

Alternatieven

Het onderzoek naar de mogelijkheid het gevaar anders dan door toepassing van dwang af te wenden, moet goed worden gedocumenteerd. Indien het gevaar middels een alternatieve, minder ingrijpende interventie door personen of instellingen buiten het ziekenhuis kan worden afgewend, kan geen dwangopname plaatsvinden. Men kan hierbij denken aan een intensieve ambulante behandeling via (psychiatrische) thuiszorg en/of het inschakelen van terzake competente en gemotiveerde naasten, of aan een opname elders. Ook zijn bemoeizorg, andere vormen van drang, bewind of curatele te overwegen.

Deze alternatieven zijn aan te bevelen en ethisch beter toelaatbaar wanneer hiermee een ernstige ingreep als een dwangopname kan worden voorkómen. Het zal duidelijk zijn dat om een juiste indruk te krijgen van dergelijke alternatieven, het onderzoek nooit alleen gericht kan zijn op de taxatie van de mate waarin er sprake is van ‘gevaar’. Men zal altijd een ‘compleet’ psychiatrisch onderzoek moeten uitvoeren, waarin men zich dus ook een beeld vormt van de behandelmogelijkheden.

Het onderzoek in brede context

Steeds zal de psychiater, in welke functie hij ook met de patiënt in aanraking komt, zich moeten realiseren dat de bepalingen van de WGBO ook juridische betekenis hebben als er geen sprake is van een behandelingsovereenkomst (art. 7:464 bw). Dat betekent dat hij steeds de rol van een goed hulpverlener dient te vervullen en de daarbij passende attitude moet aannemen (art. 7:453 bw).

De rol van goed hulpverlener is ook van belang bij vragen vanuit crisissituaties, waarin een psychiater te hulp geroepen wordt die formeel dan nog geen behandelrelatie met de persoon heeft. Hoewel de doelstelling van een dergelijk contact vaak versmald wordt tot het beoordelen of al dan niet een dwangopneming in het kader van de Wet Bopz moet worden verzocht, verdient het aanbeveling dit contact primair te definiëren als crisisinterventie. In principe vindt de inschatting of er dwang toegepast moet worden altijd plaats binnen een breder professioneel kader, waarin een (voorlopige) visie gevormd wordt op de behandeling die iemand nodig heeft. Pas met die visie kan de psychiater inschatten of er andere interventies mogelijk zijn om het eventuele gevaar af te wenden. De beoordelend psychiater zal eerst onderzoeken of het mogelijk is dat de betrokken persoon een behandelrelatie aangaat in de zin van een wgbo-contact, om op andere wijze het gevaar af te wenden.

Een evaluatie in een crisissituatie is veelal een onvoorziene, stressvolle ontmoeting. Een crisissituatie is vaak geladen met de spanning van het moment, waarin vreemden met verschillende verwachtingen en doelen contact zoeken of juist vermijden. De belangrijkste regel in het begin van het contact met de patiënt is het streven naar een therapeutische werkrelatie. Het raadplegen van de crisiskaart van de patiënt, indien aanwezig, kan daarbij nuttig zijn. Bij voorkeur zoekt de psychiater de beste en de sterke kanten van de patiënt op. Van groot belang is dat hij van meet af aan de patiënt zo goed mogelijk informeert over de eigen functie, het doel en de context van het onderzoek.

Een tweede regel is dat men in een zo vroeg mogelijk stadium de naasten informeert en eventueel bij het proces betrekt. Dat kan uiteraard enkel voor zover dat mogelijk is en met instemming van de patiënt. Soms vereist het goed hulpverlenerschap dat men daarvan afwijkt. Er kunnen zich in een crisissituatie immers omstandigheden voordoen die het moeilijk of onmogelijk maken om goede zorg te leveren zonder inbreuk te doen op de gebruikelijke patiëntenrechten en de privacy van de patiënt. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld noodzakelijke anamnestische informatie niet geeft, kan het voor een verantwoorde beslissing nodig zijn om die informatie elders te verkrijgen. Goede documentatie in het medische dossier is dan van belang, met een heldere argumentatie voor de gemaakte inbreuk op de privacy.

Welke eisen stelt de WvGGz aan het onderzoek?

In de volgende module over besluitvorming wordt uitgebreid ingegaan op de beginselen van de toekomstige Wet verplichte GGz (WvGGz). Voor zover de werkgroep MDR kon nagaan, stelt de WvGGz geen andere of nieuwe eisen aan het psychiatrisch onderzoek over het in kaart brengen van de mogelijke argumenten voor het verkrijgen van een zorgmachtiging of crisismaatregel. In de WvGGz wordt de term ‘gevaar’ uit de Wet Bopz vervangen door de term ‘schade’. Het wetsvoorstel definieert ‘schade’ als volgt: ‘schade bestaande uit levensgevaar, lichamelijk letsel, psychische, materiële of financiële schade, een verstoorde ontwikkeling naar volwassenheid, verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang’. Met deze definitie beoogt de wetgever om de geldende jurisprudentie rondom het gevaarscriterium te verwerken in de wettekst. Daarmee gelden de bepalingen over gevaar en het psychiatrisch onderzoek daarnaar onverkort ook in de nieuwe situatie die ontstaat als de WvGGz van kracht wordt.Wel worden in de WvGGz meer eisen aan de geneeskundige verklaring gesteld en wordt de verklarend artsgeacht zich breder te oriënteren dan onder de Bopz^[6].

Risicotaxatie

Deze paragraaf beantwoordt de uitgangsvraag:

Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar?

Welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?

Zijn er ook instrumenten beschikbaar op het gebied van risicotaxatie door familie/naasten van psychiatrische patiënten? En welke zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?

De uitgangsvraag betreft de voorspellende waarde van risicotaxatie-instrumenten voor twee soorten gevaarsituaties, te weten die voor suïcidaal gedrag en voor agressief gedrag jegens anderen. Om de vraag te beantwoorden is er een review protocol opgesteld, dat inclusief tabellen opvraagbaar is bij het Trimbos-instituut.

Wetenschappelijke onderbouwing risicotaxatie

Zoekstrategie en selectie

Er werd een zoekstrategie in de internationale wetenschappelijke literatuur uitgezet over de periode januari 2006 tot september 2013. Het moest gaan om instrumenten voor hulpverleners, familie of naasten om het risico te taxeren op gevaar (agressie of suïcide). We vonden 252 artikelen in PsycINFO, 500 in PubMed en 82 in CINAHL. Na het verwijderen van 86 dubbele referenties, bleven uiteindelijk 748 unieke artikelen over. De uitkomsten op deze instrumenten werden vergeleken met het klinisch oordeel van de hulpverlener. Door deze vergelijking kon de voorspellende waarde van de instrumenten bepaald worden.

Er werd literatuur gevonden over instrumenten voor de taxatie van agressie en voor de taxatie van suïcide en zelfbeschadigend gedrag. Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de risicotaxatie van suïcide en zelfbeschadiging is uiteindelijk niet gebruikgemaakt van de gevonden literatuur, maar van de recente Nederlandse multidisciplinaire richtlijn over suïcide en de aanbevelingen die in deze richtlijn gegeven worden (Van Hemert et al., 2012).

Over risicotaxatie van agressie bleek een Nederlandse systematische review over 14 instrumenten te bestaan(Faay, 2010). Besloten is om alleen de literatuur over instrumenten die in deze review waren opgenomen, te updaten (artikelen vanaf februari 2010). Na beoordeling van de artikelen op basis van de volledige tekst zijn er 6 artikelen aan de review toegevoegd. De beschrijving van de 14 risicotaxatie-instrumenten is op te vragen bij het Trimbos-instituut.Van sommige instrumenten is een Nederlandse versiebeschikbaar.

Resultaten voor instrumenten betreffende suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag

In de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (van Hemert et al., 2012) wordt aangegeven dat instrumenten voor de taxatie van suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag of niet goed onderzocht waren, of geen goede voorspellende waarde hadden. De samenvatting van de richtlijn bevat handzame en zorgvuldige aanwijzingen voor de stappen die nodig zijn in de diagnostiek van suïcidaal gedrag, waar ook inbegrepen is zelfbeschadigend en risicovol gedrag (zie de samenvatting van de multidisciplinaire richtlijn op blz. 14 t/m 19):

Citaat uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag^[7]:

‘Er is voor de beoordeling van suïcidaal gedrag een groot aantal vragenlijsten, checklists en beoordelingsschalen ontwikkeld (Brown, 2002). De werkgroep heeft beoordeeld wat het nut is van deze instrumenten bij het onderzoek van suïcidaal gedrag in de klinische praktijk. De beoordeling is overgenomen uit de richtlijn van de American Psychiatric Association (APA, 2003). Er is geen aanvullend literatuuronderzoek verricht.

Wetenschappelijk bewijs

In een uitgebreide review beschrijft Brown (2002) 31 meetinstrumenten voor suïcidaal gedrag. Voorbeelden zijn de Beck Suicide Intention Scale (Beck, 1974), de Suicide Ideation Scale (Beck, 1979), de Hopelessness Scale (Beck, 1974) en de Pierce Suicide Intention Scale (Pierce, 1977). Het algemene oordeel over de instrumenten is dat ze verschillende aspecten van suïcidaal gedrag redelijk betrouwbaar meten en dat ze bruikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek. De bruikbaarheid voor de klinische praktijk valt sterk te betwijfelen, omdat de meeste instrumenten onvoldoende zijn uitgetest in prospectief onderzoek bij klinische patiënten. De schalen die beter zijn uitgetest, tonen zonder uitzondering een zeer geringe voorspellende waarde voor het optreden van suïcide (< 3%) en een zeer hoog percentage vals-positieve uitkomsten (APA, 2003).

Meetinstrumenten als vorm van informatieverzameling voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, dienen niet ter vervanging van het klinische oordeel. De functie van dergelijke lijsten voor de klinische praktijk is dat ze eventueel dienst kunnen doen als geheugensteun.

Resultaten voor instrumenten betreffende agressie jegens anderen

De methodologische kwaliteit van de review van Faay (2010) is goed te noemen. De studiekenmerken en onderzoeksresultaten van studies die waren opgenomen in deze review zijn opgenomen in tabellen evenals de studies die zijn toegevoegd vanwege de update. De tabellen zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut.

Belangrijke begrippen voor de interpretatie van de gevonden uitkomsten zijn de zogenaamde ‘area under the curve’ (AUC), de sensitiviteit (Se) en specificiteit (Sp). Alle drie kunnen een waarde hebben tussen de 0 en 1. Hoe dichter de waarde bij 1 ligt, hoe gunstiger. Een waarde van rond de 0,5 betekent dat de test vergelijkbaar is met het opgooien van een munt en dus onbruikbaar is. Een waarde van 0,7 is acceptabel en hogere waardes betekenen een betere voorspellende waarde. De Se en de Sp geven de geschatte kansen weer van correcte taxatie van respectievelijk wel agressie en geen agressie. Als er een redelijke balans is tussen hoogte van de Se en de Sp, dan is er sprake van een goede test. De AUC is een meer algemene uitkomstmaat en heeft daarom een wat beperktere waarde voor de klinische praktijk. Deze uitkomstmaat geeft aan of een test goed kan discrimineren tussen mensen met een hoog en met een laag risico op agressief gedrag, onafhankelijk van een gekozen afkappunt.

De instrumenten die gevonden zijn, hebben tot doel om agressie op de korte, middellange en lange termijn te voorspellen. Die onderverdeling houden we aan bij het beschrijven van de resultaten.

Agressie op de korte termijn voorspellen

Twee instrumenten zijn bedoeld voor risicotaxatie van agressief gedrag dat optreedt binnen 24 uur, de Brøset Violence Checklist (BVC) en de Dynamic Appraisal of Situational Aggression (DASA). Uit drie prospectieve onderzoeken bij in totaal 628 patiënten in de acute psychiatrie bleek dat de BVC excellent discrimineert. De AUCvarieerde tussen de 0,82 en de 0,88 (Almvik, 2000; Abderhalden, 2006; Abderhalden, 2004). De waarde van sensitiviteit bij een afkappunt van 3 varieerde tussen de 0,50 en de 0,68 en de specificiteit tussen de 0,91 en de 0,97. Deze waarden geven aan dat de kans op fout-positieve uitslagen met de BVC kleiner is dan de kans op fout-negatieve. Dat laatste betekent dat bij een negatieve testuitslag alsnog agressie kan optreden.

Inéén van deze studies keek men ook naar de resultaten van een lager afkappunt, 1 of 2, en vond hogere en dus gunstiger waarden voor de sensitiviteit, maar ook lagere voor de specificiteit. Daarnaast is er een cluster-RCT uitgevoerd (Abderhalden et al., 2008) met 973 participanten waarin afdelingen vergeleken werden waar wel of geen risicotaxatie plaatsvond met de BVC. Daaruit bleek dat er met gebruik van de BVC een vermindering van agressie-incidenten en het aantal dwangmaatregelen optrad.

Voor de DASA is in de acute psychiatrie een prospectief onderzoek verricht (n=77), waarbij alleen de AUC berekend is (Dumais et al., 2012). De resultaten laten zien dat de mate van discriminatie van de DASA acceptabel is (AUC=0,71).

Agressie op de middellange termijn voorspellen

Met de McNiel-Binder Violence Screening Checklist (VSC) kan men agressie schatten die optreedt binnen 3 maanden. Er zijn drie retrospectieve studies in de acute psychiatrie gedaan naar de voorspellende waarde van de VSC (McNiel et al., 2003; McNiel & Binder, 1994; Nichols et al., 2004), met respectievelijk 100, 338 en 268 participanten. De resultaten waren wisselend. In de eerste studie leek de VSC redelijk te discrimineren (waarde van de AUC tussen de 0,74 en 0,77), maar in de derde studie niet (AUC=0,53). De sensitiviteit en specificiteit zijn bij verschillende afkappunten onderzocht. Bij een afkappunt van 2 was de Se 0,78 en de Sp 0,58; bij een afkappunt van 3 werd een Se gevonden tussen de 0,29 en 0,64 en een Sp tussen de 0,64 en de 0,80; bij een afkappunt van 4 was de Se 0,45 en de Sp 0,56.

Eén onderzoek vond plaats naar de herziene versie, de VSC-Revised (McNiel et al., 2003). De resultaten lieten zien dat de VSC-R acceptabel discrimineert (AUC=0,77). De sensitiviteit en specificiteit zijn berekend voor twee verschillende afkappunten. Bij een afkappunt van 2 werd een Se van 0,74 en een Sp van 0,70 gevonden, en bij een afkappunt van 3 werd een Se van 0,62 en een Sp van 0,84 gevonden.

Agressie op de lange termijn voorspellen

Voor het inschatten van het voorkomen van agressie op de lange termijn zijn verschillende instrumenten gevonden, te weten de Classification of Violence Risk (COVR), de Historical Clinical and Risk Management (HCR-20), de Psychopathy CheckList-Revised (PCL-R), de Psychopathy Screening Version (PCL-SV), de Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START), de Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) en de Violence Risk Scale (VRS). Alleen de COVR bleek een acceptabel discriminerend vermogen te hebben voor het optreden van agressie. Er is één onderzoek naar gedaan. In een prospectief onderzoek in de algemene intramurale psychiatrie werd bij 331 participanten een AUC-score van 0,77 (Sturup et al., 2011).

Naar de HCR-20 zijn twee onderzoeken gedaan, maar die gaven wisselende resultaten; in de ene studie leek het instrument redelijk te discrimineren, maar in de andere niet. In een prospectief onderzoek binnen een gesloten chronische psychiatrische setting (n=78) naar het optreden van agressie binnen een jaar (Arbach-Lucioni et al., 2011) vonden de onderzoekers dat de HCR-20 voldoende discrimineert (AUC van 0,75 en 0,77). Een ander prospectief onderzoek bij 124 participanten in de ambulante psychiatrie (Doyle et al., 2012) liet een AUC van 0,68 zien, een sensitiviteit van 0,68 en een specificiteit van 0,59.

Voor de VRAG, de PCL-SV en de VRS werden AUC-waarden onder de 0,70 gevonden, hetgeen betekent dat de discriminerende waarde zeer beperkt is (Doyle et al., 2012; Gray et al., 2011; McNiel et al., 2003; Nicholls et al., 2004; Arbach-Lucioni et al., 2011).

Risicotaxatie en crisisdienst

Een voorbeeld van een risicotaxatie-instrument dat gebruikt kan worden door medewerkers van de crisisdienst is de Checklist Risico Crisisdienst (CRC). De CRC is specifiek bedoeld om risico’s op agressief gedrag van patiënten van de crisisdienst te kunnen inschatten voordat medewerkers van de crisisdienst de patiënt zien. Het belang van het instrument is dat medewerkers een methode hebben om risico’s op agressief gedrag in te kunnen schatten en wanneer nodig maatregelen kunnen treffen ter preventie van gevaar. De onderzoekers hebben dit instrument gedurende 2 jaar onderzocht op validiteit bij een ggz-instelling in Nederland. In ongeveer 10% van de gevallen werdagressief gedrag van patiënten waargenomen. De predictieve validiteit van de CRC op later optredende agressie is redelijk. Drie variabelen lijken agressief gedrag goed te kunnen voorspellen: het klinisch oordeel van de medewerker op een visueel-analoge schaal, mogelijke aanwezigheid van gevaarlijke personen in de buurt van de patiënt, en aanmelding door patiënt zelf. Daarmee kon het risico op agressief gedrag voorspeld worden met een sensitiviteit van 74% en specificiteit van 84%. De conclusie luidt dat gebruik van het instrument CRC door medewerkers van de crisisdienst van nut kan zijn bij het inschatten van agressie bij een patiënt (Penterman & Nijman, 2009). Het instrument is slechts in één studie onderzocht, replicatie van de bevindingen in andere studies is gewenst. Er is nog onvoldoende evidence om het gebruik in de praktijk aan te bevelen.

Gevaar

Het gevaarscriterium in het algemeen

Op grond van de Wet Bopz, de Grondwet en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) kunnen voor de beoordeling van gevaar de volgende normeringen bij het onderzoek en beoordeling worden aangegeven.

Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook daadwerkelijk voordoet. De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Wet Bopz).

De ernst van het gevaar moet opwegen tegen het belang van de patiënt bij het behoud van zijn of haar vrijheid. Dat het belang van die vrijheid op zich een groot belang is, blijkt uit de voorname positie die vrijheid als grondrecht heeft in zowel de Grondwet als het EVRM en uit de uitgebreide bescherming van die vrijheid in verdere wet- en regelgeving. De gemaakte belangenafweging (tussen de ernst van het gevaar en het belang van vrijheid) zal men goed moeten verantwoorden bij besluitvorming rondom dwang.

Aard van het gevaar

Allereerst moet de aard van het gevaar worden vastgesteld. In de Wet Bopz (artikel 1) staan gevaarscriteria genoemd die van toepassing zijn bij de keuze voor dwang. Grofweg zijn drie soorten gevaar te onderscheiden: gevaar voor degene die het gevaar veroorzaakt, gevaar voor anderenen gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. In de Wet Bopz wordt dit middels een opsomming gespecificeerd:

1.Gevaar voor degene die het veroorzaakt, onder meer bestaande uit:

• het gevaar van suïcide of zichzelf ernstig letsel toe te brengen;
• het gevaar dat betrokkenemaatschappelijk ten onder gaat;
• het gevaar dat betrokkenezichzelf ernstig zal verwaarlozen;
• het gevaar dat betrokkene, door zijn hinderlijk gedrag, agressie van anderen zal oproepen.

2. Gevaar voor een of meer anderen, onder meer bestaande uit:

• het gevaar een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen;
• het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;
• het gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen of letsel zal toebrengen;

3. Gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen.

De meeste denkbare vormen van gevaar vallen onder een van deze gevaarscriteria. Als aan één of meerdere van deze criteria wordt voldaan, kan men spreken van gevaar in de zin van de Wet Bopz. Deze opsomming is echter niet limitatief. Wanneer een voorkomend gevaar voor de patiënt zelf en/of voor anderen niet als zodanig in de Wet Bopz genoemd staat, kan in bepaalde gevallen toch worden overgegaan tot de aanvraag van Bopz-maatregel, als professionele overwegingen daartoe aanleiding geven. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de verschillende in voorgaande opsomming genoemde situaties. Er wordt per situatie aangegeven langs welke algemene grens moet worden afgemeten of een gevaar aanleiding vormt tot dwangopname of niet.

Ingrijpendheid en waarschijnlijkheid

Veel lastiger dan het vaststellen van de aard is het vaststellen van de ingrijpendheid (ernst) en waarschijnlijkheid (kans) van het gevaar.

Wat de ingrijpendheid van de schade betreft, attendeert Dijkers op het gegeven dat het antwoord op de vraag welke schade nog acceptabel is en welke niet slechts ‘in zeer beperkte mate uit de wet volgt’. Het geldende criterium is: ‘in aanzienlijke mate schadelijk voor betrokkene, een of meer anderen, of de algemene veiligheid’(Dijkers &Widdershoven, 2006b).

Welke mate van waarschijnlijkheid is vereist voor de legitimatie van dwangtoepassing? Ook hierover is de wet vaag. Dijkers concludeert dat de ondergrens van juridisch relevant gevaar tussen mogelijk en waarschijnlijk in zit. Hij citeert een toelichting van de wetgever uit 1981: ‘Gevaar is er niet pas, wanneer het onheil waarschijnlijk is; anderzijds is het er ook niet wanneer het slechts mogelijk is. Vereist is […] een ernstige mogelijkheid’. En verder: ‘De eis dat het onheil als waarschijnlijk zou moeten worden aangemerkt zouden wij te zwaar achten’. Ook de Hoge Raad heeft dergelijke uitspraken gedaan. Zekerheid of grote waarschijnlijkheid worden niet verlangd, wel een reële mogelijkheid of een aanmerkelijke kans. Deze moeten overigens wel op feiten berusten en niet op speculaties gebaseerde of algemene mogelijkheden betreffen.

Deze overwegingen moeten de psychiater niet afhouden van een aanvraag tot het toepassen van dwang als daar naar zijn of haar professionele overtuiging goede argumenten voor zijn. Uiteindelijk beslist immers de rechter; de psychiater moet niet op diens stoel gaan zitten. Dijkers schrijft daarover: ‘De bepaling, of een persoon ‘gevaarlijk’ is in de zin van de Wet Bopz is geen gedragswetenschappelijk of geneeskundige maar een juridische bezigheid. In het rechterlijk oordeel zullen de maatschappelijke opvattingen over de vraag of in een bepaalde situatie bepaalde handelingen als gevaarlijk moeten worden aangemerkt een functie hebben’.

Het gevaarscriterium bij verschillende vormen van gevaar

Het gevaar zich van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen

Het doel van de beoordeling van suïcidegevaar is:

• identificeren van specifieke factoren of kenmerken die het risico op suïcide verhogen of verkleinen;
• vaststellen van aspecten in het toestandsbeeld of de context die doel van behandeling kunnen zijn;
• onderzoeken van een veilige situatie voor de patiënt en het opstellen van een structuurdiagnose ten behoeve van het verdere behandelbeleid.

Indien de behandelaar tot de conclusie komt dat er een serieus risico op suïcide bestaat, is het belangrijk om daadkrachtig en snel maatregelen te nemen vanuit een consistente, ondubbelzinnige verantwoordelijkheid voor de patiënt en de patiënt constant onder observatie te houden. Een formele rechterlijke procedure is pas aangewezen indien het niet lukt om de patiënt te motiveren voor en te laten instemmen met de voorgestelde interventies. In het algemeen is een opname na een suïcidepoging of bij suïcidaliteit geïndiceerd indien:

• de patiënt psychotisch is, impulsief, heftig geagiteerd met een slechte oordeelsfunctie en hulp afwijst;
• de patiënt een gewelddadige, bijna letale en geplande suïcidepoging heeft gedaan met maatregelen om redding of ontdekking te voorkomen;
• er nog een vasthoudend plan of wens aanwezig is, de nood is toegenomen en de patiënt het mislukken van de poging betreurt;
• er recent een verandering in de psychische toestand is opgetreden met metabole, toxische, infectieuze of andere etiologie die in een gestructureerde setting aangepakt moet worden.

Met name bij gevaar voor zelfdestructief gedrag (inclusief suïcidaal gedrag) is van het belang om zowel het gevaar op korte termijn als dat op lange termijn in ogenschouw te nemen. Het gevaar op korte termijn behelst het directe risico van het zelfdestructieve gedrag;dat op langere termijn onder meer ook het risico op beschadiging van de patiënt en anderen door het toepassen van dwang. De praktijk leert dat dwang soms bijdraagt aan het verergeren van het zelfdestructieve gedrag, met langdurige(r) opnamen, separaties en hopeloosheid bij patiënt, naasten en behandelteam tot gevolg. Voorkómen moet worden dat deze schade op langere termijn groter wordt dan de schade die men op korte termijn wil voorkómen door het gebruik van dwang.

Men moet altijd inschatten of er doelmatige alternatieven zijn voor dwangopneming, bijvoorbeeld vrijwillige opneming of intensieve ambulante begeleiding. Men moet in ieder individueel geval telkens een zorgvuldige afweging maken. Immers, er bestaat geen simpel risicotaxatie-instrument dat op iedereen toepasbaar is. Men dient zich steeds te realiseren dat suïcide niet goed te voorspellen is. Gestructureerd onderzoek is altijd benodigd om het gevaar en de mogelijkheden om dit af te wenden, goed in kaart te brengen. De Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (van Hemert et al., 2012) bevat handzame en zorgvuldige aanwijzingen voor de stappen die nodig zijn in de diagnostiek van suïcidaal, zelfbeschadigend en risicovol gedrag.

Het gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder gaat

De psychische stoornissen waarbij het gevaar speelt maatschappelijk ten onder te gaan, zijn meestal psychotische stoornissen en/of verslaving, maar zezijn niet hiertoe beperkt. Ook persoonlijkheidsstoornissen, autismespectrumstoornissen, bipolaire stoornissen, chronische depressies of ernstige obsessieve-compulsieve stoornissen kunnen hiertoe leiden.

Volgens Dijkers en Widdershoven (2006a) moet de maatschappelijke teloorgang een duidelijk voortschrijdend proces zijn en niet een al jaren bestaande stabiele toestand die primair iemands zelf gekozen stijl van leven weerspiegelt. Een voorbeeld van (dreigend) gevaar van maatschappelijke teloorgang is de manische patiënt die al zijn geld uitgeeft en het gevaar loopt zijn huis en baan kwijt te raken. De huidige jurisprudentie biedt op dit moment onvoldoende houvast. Wel kan er sprake zijn van gerechtvaardigde en geïndiceerde dwangbehandeling bij een al jarenlang bestaande maatschappelijke teloorgang indien deze overwegend het gevolg is van een nog nooit adequaat behandelde psychische aandoening.Het is duidelijk dat het hanteren van dit type gevaar als criterium voor dwang de nodige discussie vraagt.

Indien in gevallen als deze wilsonbekwaamheid inzake een voorgestelde behandeling wordt vastgesteld, kan dit een extra argument leveren voor de ernst van het gevaar en het minder waarschijnlijk maken dat het gaat om een (min of meer) vrije keuze van een maatschappelijk niet geaccepteerde levensstijl. Van belang is ook duidelijkheid te verkrijgen over de mate waarin een vorm van bemoeizorg nog een geloofwaardig alternatief kan zijn. Deskundigheid van de psychiater of verpleegkundige op dit terrein is hiervoor onontbeerlijk.

Wanneer het zo is dat het proces van de maatschappelijke teloorgang al is voltooid (betrokkene leeft al enige tijd op straat, in een ernstig vervuild huis of verzorgt zichzelf zeer slecht) is het de vraag of hier ook sprake kan zijn van het volgende gevaarscriterium: ernstige zelfverwaarlozing. Ook kan het zo zijn dat deze toestand niet eerder is ontdekt of als zodanig benoemd. Indien deze toestand het gevolg is van gedragingen en symptomen voortvloeiend uit een psychische aandoening, dan is het overwegen van een Wet Bopz-maatregel op zijn plaats. De algemene principes subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid (zie de module ‘Besluitvorming in de GGZ’) zijn van toepassing bij de vraag of een dwangopneming gerechtvaardigd is voor het opheffen van de maatschappelijke teloorgang.

Het gevaar dat betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen

Het gestelde over de maatschappelijk teloorgang geldt in algemene zin ook voor het gevaar voor zelfverwaarlozing. Men kan het onvoldoende of niet (doen) behandelen of voorkómen van een lichamelijke ziekte beschouwen als een bijzondere vorm van zelfverwaarlozing. Voor het inschatten van de ernst van de zelfverwaarlozing bestaan geen instrumenten, behalve de eerdergenoemde Gevaar Beoordeling Checklist (zie aanverwante item 'Gevaar Beoordeling Checklist').

In de aanvraag dient zorgvuldig gedocumenteerd te worden in welke mate de teloorgang of zelfverwaarlozing is ontstaan en wordt onderhouden door de psychische stoornis en in welke mate er ooit behandeling is toegepast en wat het effect daarvan was. Een maatregel in het kader van de Wet Bopz kan noodzakelijk zijn om een behandeling mogelijk te maken van de psychische stoornis die het gedrag van de patiënt ter zake bepaalt. Soms zal de patiënt na een geslaagde psychiatrische behandeling alsnog tot een somatische behandeling besluiten. Een gedwongen behandeling van de somatische stoornis zelf kan echter alleen plaatsvinden in het kader van de WGBO (zie de module ‘Uitvoering en evaluatie dwangtoepassing GGZ’).

Uiteraard is de mate van ziektebesef en -inzicht van de betrokkene daarbij relevant. Uitgebreide informatie van de naasten kan daarbij helpen.

Voor zover het niet kunnen behartigen van de eigen materiële belangen op de voorgrond staat, moet een maatregel van curatele en/of bewind als alternatief overwogen worden. Ook zo’n maatregel moet wel proportioneel zijn. Het kan ook zijn dat betrokkene beter af is als voor kortere tijd een gedwongen opname wordt geadviseerd teneinde de eigen regie te herstellen dan hem of haar in de afhankelijke positie te brengen en blijvend de eigen regie te ontnemen.

Besteed bij deze vorm van gevaar dus bijzondere aandacht aan zowel de doelmatigheid van de maatregel als de proportionaliteit in relatie tot het af te wenden gevaar.

Bij twijfel over de juridische haalbaarheid van een maatregel op basis van het gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder gaat of zichzelf verwaarloost, is het aan te bevelen toch door te gaan met de aanvraag daarvan, om de legitimiteit van het eventuele gedwongen ingrijpen te toetsen.

Het gevaar dat betrokkene, door zijn hinderlijk gedrag, de agressie van anderen zal oproepen

In het algemeen zal het gevaar dat betrokkene agressie oproept maar zelden afzonderlijk voorkomen en vaak gepaard gaan met andere vormen van gevaar, zoals het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander. Als er uitsluitend sprake is van deze vorm van gevaar, vindt er niet vaak een dwangopneming plaats (Dijkers & Widdershoven, 2006a). In dergelijke gevallen is het goed om te overwegen of toepassing van drang c.q. bemoeizorg aangewezen is om het gevaar af te wenden.

Gevaar een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen^[8]

Voor de behandelaar is het beoordelen van gevaar dat de patiënt voor anderen oplevert een complex vraagstuk, omdat de vrijheid van de patiënt en het belang van de therapeutische relatie moeten worden afgewogen tegen de plicht om te zorgen voor de bescherming van de anderen en de maatschappij. Ook in zulke gevallen is het van belang om het bredere behandelperspectief en de doelmatigheid van de te kiezen interventie(s) op korte en middellange termijn niet uit het oog te verliezen.

In het geval van gewelddadig gedrag verdient het hiervoor al gesignaleerde probleem van de relatie tussen de stoornis en het gewelddadig gedrag nog aparte aandacht. Juist in crisissituaties waarin acuut beoordeeld moet worden of een lastgeving tot IBS-beoordeling aangewezen is, ontbreekt vaak de tijd om dit verband goed te onderzoeken. Er worden zo nog wel eens patiënten opgenomen bij wie dat verband later twijfelachtig blijkt te zijn of zelfs niet bestaat. Dit levert met name problemen op als men een dergelijke patiënt langduriger gaat behandelen, omdat dit niet enkel geen resultaat zal hebben, maar bovendien gemakkelijk een ontwrichtend effect kan hebben op een ‘gewone’ggz-setting. Het is dan aangewezen het beleid bij dergelijke patiënten zo snel mogelijk met forensisch-psychiatrisch deskundigen en/of de officier van justitie te bespreken. Bij patiënten die wegens gewelddadig gedrag gedwongen opgenomen zijn en bij wie het gewelddadig gedrag niet vermindert of ophoudt, dient dus regelmatig geëvalueerd te worden of er (nog) een verband bestaat tussen het gewelddadige gedrag en de stoornis. Het is daarbij belangrijk dat de instelling tevens beschikt over een goed hanteerbaar aangiftebeleid, dat afgestemd is met de lokale politie en justitiële autoriteiten.

Systematisch onderzoek naar risicofactoren voor gewelddadig gedrag is aan te bevelen, omdat in de forensische psychiatrie gebleken is dat de gestructureerde klinische risicotaxatie de betrouwbaarheid van de diagnostiek verhoogt. Het is aannemelijk dat dit ook in de gewone psychiatrie geldt. Een extra reden voor systematisch aandacht voor risicofactoren is dat de behandelaar zich in toenemende mate zal moeten verantwoorden voor de gevolgen van zijn klinische overwegingen en besluitvorming. Het voorspellen van gewelddadig gedrag is lastig en vraagt om gestructureerd onderzoek. Gestructureerd onderzoek richt zich naast de inschatting van het gevaar op gewelddadig gedrag, ook op behandelmogelijkheden ter vermindering van het gevaar en op alternatieven voor dwang. Het gebruik van een risicotaxatie-instrument, mits ingebed in een beleid voor risicomanagement, kan daarbij nuttig zijn.

Green et al. (2004) geven aanwijzingen hoe men orde kan scheppen in de gegevens die men verwerft met het onderzoek naar risicofactoren. Zij onderscheiden:

• statische risicofactoren die niet of moeilijk te veranderen zijn, zoals: een voorgeschiedenis van geweld, conflicten met autoriteiten, drugsgebruik, paranoïde schizofrenie, therapieontrouw, gebroken gezin enzovoort;
• dynamische risicofactoren die veranderen of aangepakt kunnen worden, zoals: floride symptomen, stressoren, intoxicatie, medicatieontrouw, toegang tot wapens en interpersoonlijke conflicten.

Duxbury en Whittington (2005) maken een onderscheid tussen interne, externe en situationele factoren. Zij wijzen erop dat patiënten vaak externe en situationele factoren als risicofactoren aanwijzen (bijv.: leefomstandigheden op de afdeling, slechte communicatie), terwijl verplegend personeel juist vaak interne factoren (met name de stoornis van patiënt) als risicofactor duiden.

De vaststelling van risicofactoren dient aangevuld te worden met het identificeren van factoren die beschermen tegen gewelddadig gedrag. Beschermende factoren zijn: een positieve respons op behandeling, ondersteunende naasten, inzicht, participatie inrehabilitatie, sociale instelling, eerder gewerkt hebben en medicatietrouw.

Een gedwongen opname voor (potentieel) gewelddadig gedrag moet men als een onderdeel zien van een serie interventiemogelijkheden die men tot zijn beschikking heeft. Appelbaum en Gutheil (1991) adviseren de volgende interventies bij agressief gedrag:

• Geef patiënt gelegenheid om verbaal af te reageren en/ofzich te ventileren, definieer het probleem, valideer de moeilijkheid en probeer perspectief te bieden.
• Stel farmacotherapie in voor de acute toestand, eventueel antidepressiva of antipsychotica indien veilig en geïndiceerd.
• Beoordeel het probleem van een breuk in bestaande relaties.
• Probeer de relatie te herstellen, zoek steun van naasten, instellingen, voorzieningen.
• Breng de patiënt indien mogelijk terug binnen een eerder steunenderelatie.
• Onttrek de patiënt uit schadelijke omgeving.
• Plaats de patiënt in een beschermende omgeving.

Overweeg psychiatrische opname indien de patiënt:

• onmiddellijk intensieve psychiatrische observatie en monitoring van behoeften voor specifieke klinische behandeling nodig heeft (farmacotherapie);
• bescherming en observatie nodig heeft vanwege gevaar;
• onderkomen behoeft vanwege verwaarlozing, chaotisch is, overweldigd en/of overbelastwordt door buiten te leven;
• intensieve steun nodig heeft tijdens een stressvol interval (vakantie vanouders, verlies van partner of therapeut).

Contra-indicaties voor een opname zijn:

• geschiedenis van aanhoudend niet benutten of oneigenlijk niet-therapeutisch gebruik van opname;
• niet-therapeutische doelen van opname (vermijden strafvervolging, slaapplaats).

Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander

Bij gevaar voor de psychische gezondheid van een ander gaat het om patiënten die hun omgeving overmatig belasten met hun psychische stoornis waarbij dit tot grote problemen leidt. Denk bijvoorbeeld aan een jongere met een psychotische stoornis die zijn ouders uitput door voortdurend bizar gedrag, iemand met dementie wiens levenspartner de zorg niet meer aankan of een persoon die ernstig intimiderend gedrag vertoont onder invloed van imperatieve hallucinaties. Dit type gevaar is in de praktijk niet vaak aan de orde bij de toepassing van de Wet Bopz. Bij lastgeving tot inbewaringstellingen blijkt in ongeveer 3% van de gevallen ‘gevaar voor de psychische gezondheid van een ander’ de belangrijkste reden. Wel wordt dit gevaar vaker als secundair gevaarscriterium genoemd (27%). Het moet hier echt gaan om de bedreiging van de psychische gezondheid; enkel een negatieve invloed op het welbevinden is niet voldoende. Het gaat bijvoorbeeld expliciet niet om een middel in handen te hebben om overlastproblematiek aan te pakken. Natuurlijk gaat het ook hierbij om door de rechter te toetsen grenzen van de toepasbaarheid van het concept (Dijkers & Widdershoven,2006a).

Gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen

Vaak zal het gaan om de verwaarlozing en/of mishandeling van kinderen. Ook het ongeboren kind kan in gevaar zijn. Verder kunnen ook andere afhankelijke personen, zoals invaliden of ouderen,gevaar lopen. Dit betreft niet alleen fysieke verwaarlozing en/of mishandeling, het kan ook gaan om pedagogische verwaarlozing en/ofpsychische mishandeling. Extra aandacht is nodig voor kindermishandeling, omdat dit veel meer voorkomt dan men denkt en omdat ernstige psychopathologie van (een van) de ouders daarbij een belangrijke rol kan spelen. Bovendien kan kindermishandeling moeilijk te detecteren zijn. Het belang van kinderen dient op grond van het Verdrag voor de Rechten van het Kind als eerste overweging te worden meegewogen indien men dwang overweegt.

Ook is speciale aandacht benodigd voor ouderenmishandeling, om dezelfde redenen die gelden voor kindermishandeling: ook ouderenmishandeling komt vaker voor dan men denkt, ook hierbij kan ernstige psychopathologie van (een van) de kinderen een belangrijke rol spelen en ouderenmishandeling kan moeilijk te detecteren zijn.

Besteed bij deze vorm van gevaar speciale aandacht aan de relatie tussen de stoornis en het gevaar.

Indien deze vorm van gevaar aanwezig geacht wordt, dient men gebruik te maken van de meldcode die de zorgaanbieder heeft vastgesteld op grond van de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling (voor een bespreking van meldrechten in relatie tot het beroepsgeheim, zie de module ‘Rollen van de verschillende actoren in de GGZ’). Vanzelfsprekend dient de beoordelaar in te schatten welke zorg de betrokken kinderen, invaliden en of ouderen nodig hebben en dit zo nodig te melden aan instanties die deze zorg op zich kunnen nemen.

Gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen

Het gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen is aan de orde als het gaat om een niet op bepaalde personen of goederen gericht handelen dat de veiligheid of integriteit bedreigt. Als voorbeeld wordt wel genoemd ‘het regelmatig chaufferen door een alcoholverslaafde in een zodanige roes, dat de fysiologische integriteit van de hersenen tijdelijk is aangetast’ (Dijkers & Widdershoven, 2006a). Als het gaat om gedrag dat wijst op dreigende brandstichting of vernieling, zijn natuurlijk strafrechtelijke interventies in eerste instantie meer geëigend. Het delict moet dan al gepleegd zijn. Maar het is denkbaar dat, als het gedrag duidelijk voortkomt uit een psychische stoornis, ook de ggz-professional ermee wordt geconfronteerd. Besteed dus ook bij deze vorm van gevaar speciale aandacht aan de relatie tussen de stoornis en het gevaar.

Wils(on)bekwaamheid

Voor een medische behandeling is geïnformeerde toestemming van de patiënt nodig^[9], alleen een wilsbekwame patiënt kan die geven. In het kader van de WGBO vereist de wetgever dus ook een expliciete of impliciete beoordeling van de wilsbekwaamheid van de patiënt. Indien sprake is van wilsonbekwaamheid ter zake van opname in een psychiatrisch ziekenhuis, kan geen sprake zijn van geïnformeerde toestemming en is dus een titel onder de Wet Bopz vereist om tot opname over te kunnen gaan.

In de Wet Bopz staat het gevaarscriterium centraal en niet de wils(on)bekwaamheid van depatiënt. De vraag of er aanleiding is voor een gedwongen opname wordt aan de hand van hetgevaarscriterium beantwoord en niet aan de hand van de vraag of de betreffende patiëntwilsbekwaam is.

Alleen in een aantal bepalingen die zien op de interne rechtspositie, zoals het artikel datziet op het vaststellen van het behandelplan (art. 38a), speelt de wilsbekwaamheid een expliciete rol: isde patiënt niet wilsbekwaam, dan overlegt de voor de behandeling verantwoordelijke met dewettelijk vertegenwoordiger.
De 3^e evaluatiecommissie van de Wet Bopz stelt wel dat wilsonbekwaamheid een grotere rol dient te krijgen binnen de Wet Bopz of een nieuwe regeling. Uitgangspunt zou moeten zijn dat wilsbekwame weigering van een behandeling gerespecteerd dient te worden en dat meer waarde wordt gehecht aan wilsbekwaam verzet^[10]. Dit sluit aan bij rechtspraak van het Europese Hof (EHRM), dat stelt dat het ‘onvervreemdbare recht op zelfbeschikking’ in individuele gevallen kan worden beperkt ‘to secure the best possible health care for those with diminished faculties (for example, because of lack of insight into their condition)’. Het hof merkt daarbij op dat onder het recht op zelfbeschikking ook moet worden gerekend het recht om een opname of medische behandeling te weigeren, oftewel het ‘recht om ziek te zijn’: ‘inalienable right to self-determination (including the right to refusal ofhospitalisation or medical treatment, that is, his or her ‘right to be ill’)’[11]. Daarmee is niet gezegd dat het hof dwangtoepassing bij een wilsbekwame patiënt niet zal toestaan, maar het is wel een aanwijzing dat deze minder snel aanvaardbaar wordt geacht dan bij wilsonbekwame patiënten (Legemaate et al., 2014).

Het uitgangspunt moet dus zijn dat wilsbekwaam verzet telt, hoewel dat geen absolute regel is. Indien de patiënt gevaar voor anderen veroorzaakt,voortkomend uit en psychische stoornis (en dit gevaar alleen met dwang kan worden weggenomen), kan dat aanleiding vormen om ook bij wilsbekwame patiënten dwang toe te passen. Waar de wilsbekwame patiënt uitsluitend gevaar voor zichzelf oplevert, is het niet zo dat dwang niet kan worden toegepast, maar zal men wel nog beter dienen te motiveren waarom de beoogde dwangmaatregel gerechtvaardigd is.

Het bepalen van de wilsbekwaamheid is ook van belang in de toekomstige Wet Verplichte GGz, diedaaraan meer gewicht toekent dan de Wet Bopz. In het wetsvoorstel^[12] zijn bepalingen opgenomen waarin de hulpverlener moet vastleggen in hoeverre de patiënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen, dat wil zeggen wilsonbekwaam is. De hulpverlener moet in dat geval overleg hebben met een vertegenwoordiger (artikel 1:6 WvGGz-2013). Ook bij het vastleggen van de wensen van behandeling van de patiënt en het opstellen van een zelfbindingsverklaring is een toets van wilsbekwaamheid verplicht.

De werkgroep MDR vondtwee recente publicaties waarin het begrip wilsbekwaamheid aan de hand van literatuuronderzoek wordt geanalyseerd (Ruissen et al., 2011; Vellinga, 2011). Hieruit blijkt dat er in het veld consensus is over de volgende aspecten wat betreft wilsbekwaamheid:

• Wilsbekwaamheid is specifiek ter zake een bepaalde beslissing.
• Wilsbekwaamheid wordt vaak geproblematiseerd wanneerpatiënt en hulpverlener het niet eens kunnen worden.
• Men wordt geacht wilsbekwaam te zijn totdat het tegendeel bewezen is: dit betekent dat het hebben van een stoornis niet automatisch wilsonbekwaamheid impliceert.
• De beoordeling van wilsbekwaamheid betreft het beoordelen van het proces van besluitvorming door de patiënt, niet de inhoudelijke uitkomst van het besluit.
• Bij het beoordelen van wilsbekwaamheid speelt altijd een normatief element mee van de beoordelaar.

Er is ook overeenstemming over het gebruik van criteria bij het bepalen van wilsbekwaamheid. De persoon in kwestie moet het vermogen en vaardigheden hebben om te kunnen: kiezen, begrijpen, waarderen en redeneren. Deze vaardigheden zijn afgeleid van standaarden die gebruikt werden in jurisprudentie over wilsonbekwaamheidsbeoordelingen. Bij het ontwikkelen van meetinstrumenten zijn deze standaarden bijelkaar als een eenheid van beslisvaardigheid geplaatst.

Vellinga (2011) concludeert dat bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid eerst een oordeel moet komen over de beslisvaardigheid (een keuze maken, begrijpen, redeneren en waarderen) en vervolgens moet de mate van beslisvaardigheid gerelateerd worden aan de situatie van de patiënt. De mate van beslisvaardigheid en de inschatting van de clinicus of deze beslisvaardigheid voldoende is voor deze keus, bepaalt dan de wilsbekwaamheid. Vellinga formuleert een set met aandachtspunten om op deze wijze tot een weloverwogen oordeelsvorming over de wilsbekwaamheid van een persoon te komen, te weten:

• Situatiespecificiteit van beoordeling van de wilsbekwaamheid:
• Uitgangspunt is de actuele situatie van de patiënt.
• Wilsbekwaamheid is gerelateerd aan een specifieke beslissing.
• Geef informatie over aard van de stoornis, de behandeling, de voor- en nadelen van de behandeling en alternatieve behandelingen.
• Educatie kan het vermogen om informatie te begrijpen verhogen.
• Beslisvaardigheid:
• De vaardigheid om keuzen te maken.
• De vaardigheid om informatie te begrijpen.
• De vaardigheid om voor- en nadelen te wegen.
• De vaardigheid om de situatie te waarderen.
• Wilsbekwaamheid:
• De mate van beslisvaardigheid.
• De ernst van de consequentiesvoor de situatie voor deze specifieke patiënt.
• Aandachtspunten:
• Beslisvaardigheid geeft mogelijk te veel nadruk op cognitieve factoren.
• Een beoordeling van de wilsbekwaamheid is een normatief oordeel.
• Persoonlijke waarden en de levensgeschiedenis zijn van belang in de besluitvorming.
• Naastenkunnen belangrijke informatie geven.
• Men moet niet aarzelen om collega’s te consulteren.

Alle geraadpleegde studies benadrukken het dynamische aspect van wilsbekwaamheid:de mate van wilsbekwaamheid van een patiënt is niet constant en verandert in de tijd. Daarom is het belangrijk dat vragenlijsten en observatie-instrumenten zijn voor de klinische praktijk vooral van belang voor het ontwikkelen van een degelijke systematiek voor het vragen naar suïcidaal gedrag (APA, 2003). Het gevolg van een te groot vertrouwen in vragenlijsten, vooral in de handen van minder ervaren professionals, is dat een risicovolle schijn van zekerheid kan ontstaan. Met het afvinken van checklists bestaat het risico dat het gedrag uit de context wordt gehaald en dat essentiële zingevingsaspecten verloren gaan. Het onderzoek is dan in technische zin wellicht vollediger, maar het verliest aanzienlijk aan betekenis. Een checklist kan wel goede diensten bewijzen als geheugensteun, maar vragenlijsten of observatie-instrumenten kunnen het klinisch diagnostisch onderzoek niet vervangen.’