Dwang en drang in de GGZ

Initiatief: NVvP Aantal modules: 8

Epidemiologie dwang en drang in de GGZ

Uitgangsvraag

  1. Hoe vaak komen gedwongen opnamen en de verschillende vormen van dwangtoepassing in Nederland voor?
  2. In welke mate komen dwangtoepassingen voor bij verschillende patiëntengroepen?
  3. Is er een trend te zien in de afgelopen jaren naar meer of minder dwangtoepassing?
  4. Zijn er verschillen in dwangtoepassing tussen regio’s binnen Nederland?
  5. Hoe vaak komen verschillende vormen van dwangtoepassing voor in het buitenland?

Aanbeveling

Er zijn voor deze module geen aanbevelingen opgesteld.

Onderbouwing

In deze module worden trendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen behandeld. De besproken gegevens zijn gebaseerd op gegevens uit de Bopzis (Van Dijk & Nuijen, 2010), de Argus-registratie en gegevens van Raadvoor de Rechtspraak (Broer et al., 2015).Na een korte introductie op de Wet Bopz en de gebruikte registratiesystemen worden de onderstaandeuitgangsvragen behandeld. De module sluit af met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.

In Nederland worden in de periode 2003 – 2013 steeds meer juridische maatregelen afgegeven. Het aantal gedwongen opnamen met een RM nam toe, terwijl het aantal gedwongen opnamen met een IBS ongeveer gelijk bleef.

De toename in het aantal RM’s wordt vooral veroorzaakt door de forse groei van het aantal voorwaardelijke machtigingen, waarbij patiënt in principe ambulant wordt behandeld. Van zelfbindingsmachtigingen wordt nauwelijks gebruikgemaakt. Het aantal dwangtoepassingen nam ook toe. Dit kwam vooral door het aantal middelen en maatregelen. Ggz-instellingen stelden zich een aantal jaren geleden ten doel om jaarlijks 10% minder te separeren. De aandacht in publicaties gaat dan ook vooral uit naar separaties binnen dwangtoepassingen. Separeren lijkt inderdaad af te nemen, maar niet in de mate waarop men hoopte. De toepassing van medicatie onder dwang nam toe. Toch lijkt er weinigsprake te zijn van substitutie van separatie door dwangmedicatie, hoewel hier op basis van de huidige gegevens geen uitsluitsel over valt te geven. Bij instellingen die een afname van separaties laten zien, is er meestal geen toename van dwangmedicatie waar te nemen. Patiënten met psychotischestoornissen, ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen hebben de meeste kans om gesepareerd te worden. Internationale vergelijkingen in dwangtoepassing zijn nauwelijks mogelijk vanwege onderlinge verschillen in definities van begrippen, cultuurverschillen, bouwkundige vormgeving en onvergelijkbare wetgeving.

Wet Bopz

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) regelt gedwongen opname en behandeling bij mensen van 12 jaar en ouder die een gevaar veroorzaken vanuit een psychische stoornis. De Wet Bopz heeft betrekking op alle mensen met een psychische stoornis in de ggz, psychogeriatrische zorg en verpleeghuiszorg.

Hierna volgt een beknopte duiding van enkele basisbegrippen uit de Wet Bopz, vanwege het gebruik van deze begrippen in de bespreking van de statistische gegevens in dit module. Een uitgebreide bespreking van de Wet Bopz, inclusief behandeling van de verschillende machtigingen en dwangtoepassingen, vindt men in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.

Bij gedwongen opnamen wordt een onderscheid gemaakt tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM). Een IBS kan door de burgemeester worden afgegeven indien het gevaar acuut is waardoor een procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden en er een geneeskundige verklaring is afgegeven. Een IBS wordt na enkele dagen getoetst door een rechter enduurt maximaal drie weken. In geval het dreigende gevaar niet acuut is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM, waarvoor een langere voorbereidingstijd geldt. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan, indien nodig, worden verlengd. De meest voorkomende vormen van RM zijn:

  • voorwaardelijke machtiging op basis van behandelplan en de feitelijke bereidheid van betrokkene om zich te houden aan voorwaarden voor ambulante behandeling (indien deze feitelijke bereidheid van betrokkene wegvalt, kan de voorwaardelijke machtiging worden omgezet in een voorlopige machtiging, zie hierna);
  • voorlopige machtiging: opname in Bopz erkende ggz-instelling gedurende maximaal 6 maanden;
  • machtiging voortgezet verblijf: verlenging voorlopige machtiging (maximaal 1 jaar, na 5 jaar maximaal 2 jaar).

Is eenmaal een gedwongen opname gerealiseerd, dan biedt de Wet Bopz de mogelijkheid om verschillende vormen van dwang toe te passen. De Wet Bopz maakt daarbij het onderscheid tussen dwangbehandeling die op basis van een behandelplan plaatsheeft (art. 38c Wet Bopz), middelen of maatregelen die plaatsvinden om een acute noodsituatie op de afdeling af te wenden (art. 39 Wet Bopz) en enkele specifieke vrijheidsbeperkende maatregelen (artt. 36 & 40 Wet Bopz).

 

Bopzis

Om goed te kunnen volgen hoe de Wet Bopz in de praktijk werkt, is in 1996 een registratiesysteem ontworpen dat wordt beheerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): de Bopzis. De Bopzis-registratie is gebaseerd op alle registraties vanuit ggz-instellingen, PAAZ’en, PUK’s en het kinder- en jeugdpsychiatrisch circuit. Alle instellingen waar gedwongen opname en gedwongen behandeling plaatsvindt, zijn sinds de invoering van de Wet Bopz verplicht melding te maken van elk geval van dwangtoepassing[1]. In Bopzis zijn gegevens beschikbaar over onvrijwillige opname, te wetenrechterlijke machtigingen (RM’s) en inbewaringstellingen (IBS’en). Daarnaast bevat Bopzis ook gegevens over dwangtoepassing gedurende een gedwongen opname, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen dwangbehandeling en middelen of maatregelen.

 

Argus-registratie

Vanaf 2007 wordt voor de registratie van dwangtoepassingen in toenemende mate gebruikgemaakt van Argus, het casusregister Dwang en Drang. Met de Argus-gegevens vindt in veel Bopz-erkende instellingen landelijk op een eenduidige manier de registratie plaats over de volgende vrijheidsbeperkende interventies: separatie, afzondering, fixatie, dwangmedicatie, de toediening van vocht en/of voeding en andere vrijheidsbeperkende interventies. Daarbij wordt niet geregistreerd of het om dwangbehandeling of om middelen en maatregelen gaat. In het kader worden de definities die Argus gebruikt voor de verschillende vrijheidsbeperkende interventies gegeven.

 

Definities van vrijheidsbeperkende interventies volgens Argus-registratiesysteem[2].

 

Separatie: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt in een speciaal daarvoor bestemde afgesloten en door de minister als separeerverblijf goedgekeurde ruimte. De dagelijkse verzorgingsmomenten van een patiënt, die plaatsvinden in het separeerblok (separeerkamer of de voorruimte van de separeerkamer met de sanitaire voorziening) worden niet beschouwd als een onderbreking van de separatie. Het verblijf in de separeer met open deur is geen separatie.

Afzondering: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in een speciaal daarvoor bestemde afzonderingskamer. Een afzonderingskamer is over het algemeen een kale eenpersoonskamer met alleen een bed, soms ook met een tafel, een stoel, een kledingkast en een heel enkele keer een wasgelegenheid. Afzondering mag niet plaatsvinden op de ‘eigen’ slaapkamer. Dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt die plaatsvinden in de voorruimte van de afzonderingskamer met de sanitaire voorzieningen, worden beschouwd als onderdeel van de afzondering en niet als een onderbreking ervan.

Fixatie: Hieronder wordt verstaan het beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden, hetzij door toepassing van mechanische hulpmiddelen, hetzij door fysiek vasthouden. Fixatie heeft de intentie dat de patiënt zijn/haar plaats niet kan verlaten of bepaalde ledematen niet kan bewegen. Met mechanische hulpmiddelen zoals riemen, banden, gordels wordt hij/zij vastgebonden in een stoel of een bed, of door middel van hekken, transparante schotten of tentbed vastgebonden of beperkt in de bewegingsmogelijkheden in een bed. Fysieke fixatie is het vasthouden van een patiënt door één of meerdere verpleegkundigen/hulpverleners. De verzorgingsmomenten, waarbij de patiënt (even) wordt losgemaakt om zich te wassen, te eten en voor toiletgebruik, worden gezien als deel van de fixatie en niet als een onderbreking ervan.

Parenterale (dwang)medicatie: Hieronder wordt verstaan medicatie die gedwongen aan de patiënt buiten het maag-darmkanaal wordt toegediend via injectie of infuus.

Gedwongen toediening van vocht- en/of voeding: Hieronder wordt verstaan voeding of vocht, gedwongen per os of parenteraal toegediend.

Andere vrijheidsbeperkende interventies: Hieronder vallen andere dan de hiervoor genoemde fysieke of ruimtelijke vrijheidsbeperkende interventies die de patiënt ondergaat (bijvoorbeeld verplicht verblijf in een andersoortige afgesloten ruimte).

 

Afgesloten wil zeggen dat de patiënt, evenals bij separatie en afzondering, de ruimte niet zonder tussenkomst van hulpverleners kan verlaten.

Indien dit wel het geval is, bijvoorbeeld wanneer deze ruimte is voorzien van een toiletslot, van binnenuit afsluitbaar (anderen kunnen deze ruimte niet betreden, de patiënt kan deze ruimte van binnenuit op slot doen, teneinde zich af te zonderen), dan is er geen sprake van een dwangmiddel. Immers, de patiënt kan in dat geval zonder tussenkomst van derden uit deze ruimte komen.

 

De interventies zoals hierboven beschreven dienen onder de volgende condities te worden geregistreerd:

  • Separatie wordt onder alle condities geregistreerd.
  • Afzondering wordt onder alle condities geregistreerd.
  • Fixatie wordt onder alle condities geregistreerd.
  • Parenterale medicatie - deze interventie wordt uitsluitend geregistreerd indien de toediening gepaard gaat met fysiek verzet.
  • Vocht / Voeding - deze interventie wordt uitsluitend geregistreerd indien de toediening gepaard gaat met fysiek verzet.
  • Andere (fysieke of ruimtelijke) vrijheidsbeperkende interventies - deze interventies worden geregistreerd indien het initiatief voor de interventie uitgaat van de hulpverlener.

Verzet van de patiënt is vormvrij. Dat betekent dat het niet uitmaakt of de patiënt ‘nee’ schudt met het hoofd, dan wel passief of actief fysiek verzet pleegt.

 

Registratiesystemen

In de afgelopen jaren zijn er twee opeenvolgenderegistratiesystemen gebruikt. Dat maakt het lastig om trends in de tijd over vrijheidsbeperkende interventies zichtbaar te maken, omdat beide registraties niet identiek zijn. Het Bopzis-registratiesysteem werd ontwikkeld door de IGZ vanuit haar toezichthoudende taak. Het Argus-registratiesysteem werd ontwikkeld vanuit zorgaanbieders, brancheorganisaties en cliënten- en familieorganisaties naar aanleiding van de landelijke projecten terugdringen van dwang en drang. Van daaruit had men behoefte aan méér en andersoortige gegevens (dan de verzameling volgens de normen van de IGZ, gestart in 1996) om de effecten van projecten gericht opterugdringing van toepassing van dwang en drang goed te kunnen evalueren. In 2010 heeft de IGZ ermee ingestemd om van het Bopzis-registratiesysteem over te schakelen op het Argus-registratiesysteem. En in 2011 heeft de IGZ het Argus-registratiesysteem verplicht gesteld als vervanger van Bopzis.

Beide registratiesystemen, Bopzis en Argus, hebben hun eigen beperkingen. Bopzis heeft als beperking dat er niet heel recente gegevens gepubliceerd zijn over dwangopnamen. De meest recente gegevens over gedwongen opnamen zijn van 2009. Daarnaast lijkt er sprake van onderrapportage in de gegevens van Bopzis over separatie (Janssen et al., 2009). Argus bestaat sinds 2007 en elk jaar leveren meer Bopz-erkende instellingen gegevens aan. Sedert 2011 leveren 30 ggz-instellingen en 8 PAAZ’en cijfers aan het casusregister Dwang en Drang (Noorthoorn et al., 2011). In de jaren daarvoor leverden minder instellingen gegevens aan, waardoor de jaarlijkse cijfers moeilijk met elkaar te vergelijken zijn.

 

In deze module maken we voor zo ver het de dwangopnamen betreft gebruik van publicaties gebaseerd op de Bopzis-gegevens. Voor gegevens over dwangtoepassingen geven we de voorkeur aan recente publicaties op basis van Argus en in tweede instantie aan publicaties op basis van de Bopzis.

 

Tabel 1. Ontwikkeling van aantallen en type Bopz-aanvragen, 2003-2013

Ontwikkeling van aantallen en type Bopz-aanvragen

 

Vóórkomen van gedwongen opnamen en dwangtoepassingen in Nederland

In tabel 1 is een overzicht van Bopz-aanvragen in Nederland in de periode 2003-2013weergegeven (Broer et al., 2015). Daaruit blijkt dat het aantal IBS’en in de onderzochte periode ongeveer gelijk blijft en dat van de RM’s met name de Voorlopige Machtiging en de Voorwaardelijke Machtiging fors stijgen[3]

Als oorzaken voor de stijging in het aantal gedwongen opnamen worden onder meer genoemd de verkorte opnameduur en veranderende maatschappelijke opvattingen (Schoevaerts, 2013). Zo is het gevaarscriterium ‘agressie oproepen bij anderen’ belangrijker geworden als opnamereden in de periode 2000-2004 (Mulder, 2008). Een andere verklaring van de toename kan zijn dat bij de toepassing van dwang en nood in de kliniek ook adequater en sneller een ‘Bopz-titel’ wordt verzocht. Deze trend is mede te verklaren door verscherping van het (IGZ) toezicht op dat punt. Immers, de IGZ hanteert de regel dat dwangtoepassing in de kliniek alléén kan als er een Bopz-titel is, terwijl bij een kennelijke bereidheid tot opnameniet voldaan wordt aan de criteria van de wet Bopz. Het kan voorkomen dat een opgenomen patiënt wel bereid is te blijven, maar niet bereid is om behandeling te ondergaan.

 

Vóórkomen van dwangtoepassingen bij verschillende patiëntengroepen

De kans op een IBS is voor migrantengroepen hoger dan voor autochtone Nederlanders (Ost, 2012). Daarnaast bleek dat een voorgeschiedenis met dwangopnamen, onafhankelijk van andere variabelen, van grote invloed is op de kans om (opnieuw) een IBS te krijgen. Ook patiënten die alleenstaand leven hebben een grotere kans om met een IBS te worden opgenomen (Post, 2012).

Separatie komt bij sommige patiënten vaker voor. Patiënten met psychotische stoornissen (waaronder schizofrenie), bipolaire stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen, hebben een hogere kans om gesepareerd te worden dan mensen met een angststoornis, een depressieve stoornis of een psycho-organische stoornis (Noorthoorn et al., 2012; Noorthoorn et al., 2014). Overigens worden er (soms grote) verschillen in separatie tussen instellingen waargenomen.

Er is ook veel variatie tussen instellingen in de mate waarin fixatie wordt toegepast (Noorthoorn et al., 2012). Fixaties vinden in Nederland voornamelijk plaats binnen ouderenafdelingen. De IGZ heeft al in 2002 bepaalde vormen van fixeren, zoals bedrekken en Zweedse banden, als gevaarlijk en risicovol bestempeld (GGZ Nederland, 2012).

De meeste cijfers die gepresenteerd worden, hebben betrekking op volwassenen, maar de Argus-registratie heeft de laatste jaren ook cijfers over de kinder- en jeugdpsychiatrie (Noorthoorn et al., 2014). Deze laten een duidelijk ander patroon van vrijheidsbeperkende interventies zien dan in de volwassenenpsychiatrie. Separatie vindt binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie veel minder vaak plaats. Vasthouden van patiënt komt daar het meeste voor, gevolgd doorafzondering – al dan niet op de eigen kamer. Andere interventies, zoals insluitingen of dwangmedicatie, kwamen vrijwel niet voor.

 

Na invoering van de Wet Forensische Zorg kan de rechter besluiten om psychiatrische patiënten die worden veroordeeld voor een delict geen strafmaatregel op te leggen, maar in plaats daarvan hen direct te plaatsen in een psychiatrische instelling middels een voorlopige machtiging. Deze categorie patiënten heeft een hoger veiligheidsrisico en zal mogelijk een toename van het toepassen van dwangbehandeling geven op basis van beveiliging.

 

Trends in dwangtoepassing

Het rapport van Van Dijk en Nuijen (2010) laat de trends in aantal dwangtoepassingen zien tussen 2002 en 2009. Zij onderscheiden dwangbehandeling (overeenkomstig art. 38c Wet Bopz)en middelen of maatregelen (overeenkomstig art. 39 Wet Bopz). Tabel 2 laat de ontwikkelingen in het aantal toepassingen van dwangbehandeling zien.

 

In de dwangbehandeling valt op de groei van de toepassing van medicatie (122%), afzondering (40%), fixatie (45%), toediening van vocht en voeding (28%) en ook van andere middelen (118%). Het aantal toegepaste separaties is juist met 33% afgenomen. De trendrapportage spreekt van schommelingen in het aantal gemelde toepassingen van dwangbehandeling. Het totaal aantal meldingen bleef over de jaren 2002-2009 redelijk stabiel, met in het ene jaar een lichte daling en in het andere jaar een lichte stijging. Het aantal dwangbehandelingen per gedwongen opname daalt, omdat de stijging van het aantal dwangbehandelingen achterblijft bij de stijging van het aantal gedwongen opnamen.

 

Tabel 3 laat de ontwikkelingen in het aantal middelen of maatregelen zien in de periode 2002-2009. Het inzetten van middelen of maatregelen gebeurt wanneer er bij een gedwongen opname een acute noodsituatie ontstaat waarvoor geen behandelplan is of waar het behandelplan niet in voorziet.

 

De tabel maakt duidelijk dat het totaal aantal meldingen van middelen en maatregelen over de meetperiode stijgt. De toename in 2009 ten opzichte van 2002 is 38% (van 5183 naar 7147). In 2006 was er sprake van een daling ten opzichte van de jaren ervoor, maar na 2006 steeg het aantal meldingen weer.

 

Tabel 2. Aantal toepassingen van dwangbehandeling in de ggz, naar type toepassing

type dwang-toepassing

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

% toename 2009 t.o.v. 2002

Medicatie

724

777

960

904

951

874

1021

1074

122%

 

(29,1%)

(31,2%)

(34,9%)

 (33,7%)

 (35,5%)

 (34,3%)

 (36,4%)

 (40,9%)

 

Separatie

1477

1360

1394

1403

1288

1188

1282

984

-33%

 

 (59,4%)

 (54,6%)

 (50,7%)

 (52,3%)

 (48,1%)

 (46,7%)

 (45,7%)

 (38,5%)

 

Afzondering

136

199

196

215

241

268

282

302

40%

 

 (5,5%)

 (8,0%)

(7,1%)

 (8,0%)

 (9,0%)

 (10,5%)

 (10,0%)

 (11,8%)

 

Fixatie

88

103

114

93

108

134

107

123

45%

 

 (3,5%)

 (4,1%)

 (4,1%)

 (3,5%)

 (4,0%)

 (5,3%)

 (3,8%)

 (4,8%)

 

Voeding en vocht

32

28

36

27

30

30

37

41

28%

 

 (1,3%)

 (1,1%)

 (1,3%)

 (1,0%)

 (1,1%)

 (1,2%)

 (1,3%)

 (1,6%)

 

Anders

28

26

51

41

60

51

78

61

118%

 

 (1,1%)

 (1,0%)

 (1,9%)

 (1,5%)

 (2,2%)

 (2,0%)

 (2,8%)

 (2,4%)

 

Totaal (=100%)

2485

2493

2751

2683

2678

2545

2807

2558

2,90%

 

De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in hetzelfde jaar meerdere toepassingen heeft gekregen.

Bron: Bopzis-4

 

Tabel 3. Aantal toepassingen van middelen of maatregelen in de ggz, naar type toepassing

type dwang-toepassing

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

% verandering 2009 t.o.v. 2002

Medicatie

784

978

1131

1157

1143

1234

1351

1557

99%

 

(15,1%)

(16,4%)

(17,2%)

(16,3%)

(17,7%)

(18,1%)

(19,7%)

(21,8%)

 

Separatie

3942

4380

4702

5049

4581

4787

4733

4558

16%

 

(76,1%)

(73,4%)

(71,6%)

(71,2%)

(71,0%)

(70,3%)

(68,9%)

(63,8%)

 

Afzondering

274

370

409

554

416

483

541

711

160%

 

(5,3%)

(6,2%)

(6,2%)

(7,8%)

(6,5%)

(7,1%)

(7,9%)

(9,9%)

 

Fixatie

172

228

306

318

290

287

223

284

65%

 

(3,3%)

(3,8%)

(4,7%)

(4,5%)

(4,5%)

(4,2%)

(3,2%)

(4,0%)

 

Voeding en vocht

11

14

20

18

19

21

21

37

236%

 

(0,2%)

(0,2%)

(0,3%)

(0,3%)

(0,3%)

(0,3%)

(0,3%)

(0,5%)

 

Totaal (=100%)

5183

5970

6568

7096

6449

6812

6869

7147

38%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in hetzelfde jaar meerdere toepassingen heeft gekregen. Bron: Bopzis-4

 

Trends waargenomen op grond van de Argus-registratie

Bij dwangtoepassing werd de aandacht bij projecten met als doelstelling het terugdringen van dwang en drang vooral gericht op de aantallen en de duur van separaties. De door ggz-instellingen geformuleerde doelstelling van een reductie van separaties met 10% per jaar wordt landelijk gezien niet gehaald (Noorthoorn et al., 2011; Noorthoorn et al., 2012; Noorthoorn et al., 2014).

 

In het navolgende presenteren we een aantal trends per type dwangtoepassing op basis van de Argus-registratie.

 

Separaties

Vanaf 2008 daalde het aantal separaties landelijk gezien van 11,8% van de opgenomen patiënten naar 6,5% van de patiënten in 2012 (Noorthoorn et al., 2014; Steinert et al., 2014). Dat laatste percentage is vanuit Europees perspectief gemiddeld te noemen. De cijfers in de Argus-registratie zijn gebaseerd op verschillende aantallen instellingen: 8 instellingen in 2008 tot 55 instellingen in 2013. Daarom zijn de cijfers lastig te interpreteren. In 2008 werd er 3585 keren bij 1338 mensen separatie toegepast, in 2012 was dat 9469 keren bij 7198 mensen (waarbij het dus kan gaan om meerdere episoden van separatie bij dezelfde mensen). De Argus-registratie maakt geen onderscheid tussen dwangtoepassingen in het kader van een behandelplan of in het kader van het wegnemen van acuut gevaar. Ook de duur van de separaties nam gedurende deze jaren fors af in het aantal uren, met een vermindering van de mediaan van 92 naar 17 uren.
Ondanks de afname van het aantal separaties over de jaren, is het relatieve aandeel van separatie hoog, 38,5% van het totaal aantal dwangbehandelingen. Daarbij is het aantal langdurende separaties (langer dan één week), na een gestage daling in 2009-2011, in 2012 niet verder afgenomen.

De toepassing van separatie verschilt per instelling. Bij sommige instellingen worden meer patiënten gesepareerd met een korter verblijf in de separeerkamer, tegenover andere instellingen met minder gesepareerde patiënten, maar met een langere verblijfsduur in de separeerkamer.
Het rapport concludeert dat de kans om bij een opname in de psychiatrie gesepareerd te worden sinds 2002 is afgenomen van 15,7 naar 6,5%. Ook de duur van de separaties is in de jaren afgenomen. Minder patiënten lijken dus minder lang te worden gesepareerd. Over de jaren is sprake van een gestage afname van 5-15% per jaar in de duur van de separaties (Noorthoorn et al., 2014 en 2011).

In het rapport ‘Zes jaar Argus’ van Noorthoorn et al. (2014) zijn geen aanwijzingen gevonden dat gemiddeld genomen substitutie plaatsvindt van separatie naar dwangmedicatie. Bij enkele instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met een stijging in het aantal verstrekkingen van medicatie onder dwang. Bij de meeste instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met een afname in de overige interventies, inclusief medicatie. Onderzoek bij één zorginstelling laat wel zien dat vroegtijdig toepassen van medicatie bijdroeg aan het verminderen van separatie (Verlinde et al., 2014). De onderzoekers van Argus houden echter een slag om de arm en hebben over langere duur gegevens nodig om heldere en betrouwbare uitspraken over substitutie te kunnen doen.

 

Medicatie

In de Argus-registratie wordt toepassing van medicatie alleen geregistreerd als er sprake is van fysiek verzet tijdens het toedienen van de medicatie. Het verschil tussen een noodmaatregel, of dwangbehandeling in het kader van intern danwel extern gevaar wordt niet geregistreerd in de Argus-set.Het gebruik van dwangmedicatie is in de periode 2009-2011 licht gestegen. Het aantal keren dat intramusculaire medicatie onder verzet werd toegepast, was bij vrijwel alle instellingen toegenomen. Ook het aantal patiënten dat gedwongen intramusculaire medicatie kreeg, nam toe.

Overigens registreert Argus alleen de parenterale dwangmedicatie, daardoor zijn geen cijfers bekend over het gebruik van orale medicatie onder dwang. Hiernaar is onderzoek nodig.

 

Afzondering

Bij de instellingen waarvan minimaal twee jaar Argus-gegevens bekend zijn, bedroeg in 2011 het aantal afzonderingsuren in totaal 152.107. Het aantal afzonderingsuren daalde in 2012 met 25% naar 113.279.

 

Fixatie

Bij de fixaties werd in 2012 in een groot aantal instellingen de meeste reductie bereikt (55%)(Noorthoorn et al., 2014). Deze reductie is waarschijnlijk mede een gevolg van bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek, waaruit blijkt dat mechanische fixatie bij ouderen de prognose wat betreft herstel verslechtert (Mohr et al., 2003; Paterson et al., 2003).

 

Vocht en/of voeding onder dwang

Over deze toepassingen van dwanggeeft het rapport ‘Zes jaar Argus’ geen trendcijfers. De cijfers over het gebruik ervan zijn erg laag. Uit de gegevens van de trendrapportage 2010 is op te maken dat deze toepassingen toegenomen zijn tussen 2002 en 2009 (Nuijen et al., 2010).

 

Regionale verschillen binnen Nederland

Er zijn landelijk grote verschillen in het aantal dwangopnamen gevonden (IGZ, 2007). In de provincies Limburg, Noord-Holland, Utrecht en Zuid-Holland werden veel juridische maatregelen voor dwangopnamen afgegeven en in de provincie Groningen juist weinig. Ook binnen een provincie kunnen de verschillen groot zijn. Zo is in de regio Noord-Holland-Noord een daling van het aantal IBS’en waargenomen en een gelijkblijvend aantal RM’s (Broer et al., 2015). Hier lijkt vooral Amsterdam bij te dragen aan de hoge aantallen. Mogelijke verklaringen voor regionale verschillen zijn demografische verschillen, sociaal-culturele verschillen en de manier waarop de zorg is georganiseerd.

Landelijk gezien is vooral het aantal RM’s fors toegenomen. De groei van het aantal IBS’en in de periode 2002-2006 komt voor een groot deel op het conto van de grote steden (IGZ, 2007).

Ook zijn er landelijk grote verschillen in het aantal dwangtoepassingen gevonden (IGZ, 2007). De provincies Limburg, Drenthe en Utrecht hebben veel meldingen in de periode 2002-2006, terwijl Flevoland, Groningen en Overijssel juist weinig meldingen hebben. Wat betreft dwangbehandeling vormt Utrecht een uitschieter naar boven en in Flevoland komt het minst vaak dwangbehandeling voor. Noord-Holland kende een continue groei van het aantal meldingen in dwangmiddelen en maatregelen. Cijfers over regionale verschillen zijn grotendeels gedateerd, het is niet zinvol op grond daarvan conclusies te trekken over de actuele situatie.

 

Dwangtoepassing in het buitenland

Er is nog maar weinig wetenschappelijk evidentie over hoe, hoe vaak en hoe lang dwangmiddelen toegepast worden bij psychiatrische patiënten die zijn opgenomen in verschillende landen (Janssen, 2012; Steinert & Lepping, 2009). Om valide en betrouwbare vergelijkingen te maken is het nodig dat vrijheidsbeperkende interventies internationaal eenduidig gedefinieerd, geregistreerd en geanalyseerd worden. Afstemming daarover is gaande (Steinert & Lepping, 2009) en er is gerede hoop dat er de komende jaren betrouwbaarder vergelijkingen gemaakt kunnen worden tussen landen onderling. Vooralsnog lijken de verschillen tussen Duitsland en Nederland relatief klein te zijn wat betreft wetgeving en registratie, waardoor een vergelijking tussen deze landen nu al informatief kan zijn. Bij internationale vergelijkingen in dwangopnamen en onvrijwillige interventies gaat daarom vooralsnog de voorkeur uit naar vergelijking met Duitsland.

Toch is er een aantal publicaties waarin gepoogd is om ten aanzien van het aantal separaties een internationale vergelijking te maken. Janssen et al. (2009) onderzochten of het zo is dat er in Nederland vaker gesepareerd wordt dan in de landen om ons heen. Het aantal separaties in Nederland werd door de auteurs geschat op 305 per 1000 opnamen;dat is hoger dan publicaties over het aantal separaties in andere landen. In andere Europese landen ging het om 66-116 separaties per 1000 opnamen, Amerikaanse onderzoeken kwamen uit op 60 separaties per 1000 opnamen en een Australische studie liet het geringste aantal zien: 1,3 per 1000 opnamen. In Nederland kwamen zeker niet weinig separaties voor, maar de onderzoekers konden niet met zekerheid bevestigen dat er vaker gesepareerd wordt vanwege eerder genoemde beperkingen in de vergelijkbaarheid van de gegevens. Noorthoorn et al. (2012) vergeleken eveneens internationale separatiegegevens. De gevonden cijfers suggereren dat het aantal separaties in Nederland hoog is, waarschijnlijk hoger dan cijfers uit de meeste Angelsaksische landen (Van der Merwe et al., 2009). Nederland zou mogelijk gunstig afsteken ten opzichte van Nieuw-Zeeland, Canada en Finland (Mental health foundation New Zealand, 2011; Van der Merwe et al., 2009). In 2014 concluderen Noorthoorn et al. dat waar de Nederlandse cijfers over separatie internationaal gezien hoog genoemd mogen worden, de cijfers over fixatie en dwangmedicatie in internationaal perspectief laag zijn.

Afgezien van het voorgaande doet zich nog een aantal problemen voor bij het vergelijken van cijfers tussen verschillende landen. De vergelijkingen gaan vaak mank om de volgende redenen:

  1. De Engelse term seclusion betekent letterlijk ‘afzondering’, maar varieert in de praktijk van afzondering tot isolatie.
  2. De bouwkundige vormgeving verschilt enorm van land tot land, wat grote gevolgen heeft voor de vraag of het gebruik van seclusion rooms potentieel schadelijk is voor de betrokken patiënten. Zo bleek een seclusion room in Coimbra, Portugal te bestaan uit een 1-persoonskamer. Dat terwijl de overige slaapkamers 4-persoonskamers waren. Seclusion stond daar voor optimale privacy.
  3. De wijze van gebruik van seclusion verschilt ook sterk van land tot land. De praktijk varieert sterk. Van enerzijds bijv. de Noorse seclusion area waar de patiënt apart, ‘separaat’ van de andere patiënten wordt verpleegd, veel faciliteiten heeft, zoals een slaapkamer, een badkamer en een debriefing room waar de verstoorde werkrelatie tussen de patiënt en personeel wordt besproken en waar deze continu door één of meerdere verpleegkundigen wordt begeleid met een zeer gedegen beëindigingsstrategie. Tot anderzijds de Nederlandse en ook in Finland redelijk gangbare praktijk waarin de patiënt ‘eenzaam’ wordt opgesloten en middels een videocamera en microfoon wordt bewaakt en gevolgd, uitgezonderd tijdens de ‘contactmomenten’.

[1]Tot 2009 werden de registraties bijgehouden in de Bopzis. Daarna is de Argus-registratie geleidelijk ingevoerd. De verplichting tot registratie van elke dwangtoepassing is gebleven.

[2] De hier genoemde definities zijn overgenomen uit de Argus-dataset. Deze definities zijn relevant bij de bespreking van de gegevens uit de Argus-registratie, hoewel er in relatie tot de praktijk onvolkomenheden in kunnen zitten (bijv. als het gaat om moderne vormen van zorg zoals de psychiatrische intensive care unit of de extra beveiligde kamer).

[3] Uit het overzicht lijkt het aantal IBS’en en Machtigingen Voortgezet Verblijf in 2013 ten opzichte van 2003 te zijn gestegen. Die stijging is echter vertekend. Op basis van gemiddelde aantallen per 100.000 inwoners geldt zowel voor IBS’en als voor Machtigingen Voortgezet Verblijf dat de stijging ten opzichte van het gemiddelde erg gering is. (IBS: gemiddelde 45,3 per 100.000 inwoners; bandbreedte 40 – 49; Machtigingen Voortgezet Verblijf: gemiddelde 19.7 per 100.000 inwonees; bandbreedte 19-24). Ook Zie ook Prinsen, E.J.D. (2015).

  1. Broer, J., Koetsier, H., & Mulder, C.L. (2015). Stijgende trend in dwangtoepassingonder de Wet Bopz zet door; implicatiesvoor de nieuwe Wet verplichtegeestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift voor Psychiatrie. 57. 240-247.
  2. Janssen, W.A., Noorthoorn, E.O., de Vries, W.J., Hutschemaekers, G.J.M., Nijman, H.L.I., et al. (2009). Separaties in psychiatrische ziekenhuizen 2002-2008: Nederland internationaal vergeleken. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 64, 457-469.
  3. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (2007).Tabellenboek Wet Bopz 2002-2006. De belangrijkste kwantitatieve ontwikkelingen Wet Bopz in beeld gebracht. Den Haag: IGZ.
  4. Mental Health foundation of New Zealand, 2011. Director of mental health reports, summary of trends in compulsary interventions.
  5. Merwe, M. van der, Bowers, L., Jones, J., Muir-Cochrane, E., & Tzuggilli, M. (2009). Seclusion:a Literature review. Report form the conflict and containment reduction research programme.London: City University.
  6. Mohr, W.K., Petti, T.A.,& Mohr, B.D. (2003). Averse effect associated with physicalrestraint. Canadian Journal of Psychiatry, 48, 330-337.
  7. Mulder, C.L., Uitenbroek, D., Broer, J., Lendemeijer, B., van Veldhuizen, J.R., van Tilburg, W., e.a. (2008). Changing patterns in emergency involuntary admissions in the Netherlands in the period 2000-2004. Int J Law Psychiatry, 31,331-336.
  8. Noorthoorn, E., Janssen, W., Hoogendoorn, A., Bousardt, A., Voskes, Y., Sande, R. van de, et al. (2014).Zes jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2012.
  9. Noorthoorn, E., Janssen, W., Hoogendoorn, A., Bousardt, A., Voskes, Y., Sande, R. van de, et al. (2012).Vijf jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2011.
  10. Noorthoorn, E., Janssen, W., Hoogendoorn, A., Bousardt, A., Voskes, Y., Sande, R. van de, et al.(2011).Vier jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010.
  11. Nuijen, J., red. (2010).Trendrapportage GGZ 2010, Deel 2, Toegang en zorggebruik. Utrecht: Trimbos-instituut.
  12. Paterson, B., Bradly, P., Stark, C., Saddler, D., Leadbetter, D.,& Allen, D. (2003). Deathsassociated with restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary survey. Journal of psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 3-15.
  13. Post, L.F.M., Mulder, C.L., Bernardt, C.M.H., Schoevers, R.A., Beekman, A.T.F., Dekker, J.J.M. (2012). Inbewaringstelling als uitkomst de Amsterdam Study of Acute Psychiatry. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 317-327.
  14. Prinsen, E.J.D. (2015). Reactie op: Stijgende trend in dwangtoepassing onder de Wet Bopz zet door; implicaties voor de nieuwe Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. Tijdschr Psychiatr; 57; 7; 551-553
  15. Schoevaerts, K., Bruffaerts, R., Mulder, C.L., &Vandenberghe, J. (2013). Stijging van het aantal gedwongen opnames in Belgiƫ en Nederland; een epidemiologische analyse. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55, 45-55.
  16. Steinert, T., Noorthoorn, E.O., & Mulder, C.L.(2014). The use of coercive interventions in mental health care in Germany and the Netherlands. A comparison of the developments in two neighboring countries. Frontiers in Public Health, 2, 141. fpubh.2014.00141.
  17. Van den Bos, L. (2012).Slotrapportages GGZ instellingen. Projectgelden terugdringen Dwang en Drang. Amersfoort: GGZ Nederland.
  18. Verlinde, A.A., Snelleman. W., van den Berg. H., et al.(2014). Effect van dwangmedicatie als interventie van eerste keus op separatie en toegepaste dwang; een prospectief cohortonderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 640-648.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-05-2016

Laatst geautoriseerd  : 31-05-2016

Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doel

Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het gebruik van drang.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep MDR heeft zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.

 

  • Lieuwe de Haan (voorzitter)
  • Otto-Jan Bikker
  • Christien van der Hoeven
  • Irma de Hoop
  • Rutger Colin Kips
  • Jan de Moor
  • Niels Mulder
  • Anneriek Risseeuw
  • Elsa Stam
  • Astrid Vellinga
  • Rianne Vermeulen
  • Erin Wagenaar
  • Bas van Wel
  • Bert van der Werf
  • Marieke van de Ven – tot september 2014
  • Yvonne van Gaal – tot oktober 2014

 

Samenstelling Adviesgroep

  • C.J. Bavinck
  • Mw. J. Beernink
  • K. Bets
  • R. Beuk
  • Niels Bouwhuis
  • I. Elsakkers
  • A. Faber
  • I. Hoes-van der Meulen
  • A.J.K. Hondius
  • H. Kleijwegt
  • T. Kreuger
  • I. Lampe
  • U. Nabitz
  • E. Noorthoorn
  • W. Nugteren
  • P. Pierik
  • R. van de Sande
  • J. Selnick Marzullo
  • R. Smits
  • G. Uijterwaal-op ’t Roodt
  • P. Ulrich
  • Y. Vreeker
  • A.M. Wessels
  • M. van de Ven
  • T.P. Widdershoven
  • G. Widdershoven
  • Y.Voskes
  • J. Legemaate
  • R. Zuijderhoudt.

Inbreng patiƫntenperspectief

Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.

De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betreffende patiënten in de algemene psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in (dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specifieke maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep waarop deze richtlijn van toepassing is.

Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden behandeld, komt binnen afzienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger (WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben deelgenomen, heeft, onder voorzitterschap van prof. dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het Trimbos-instituut heeft het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heeft in het begin- en eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.

De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heeft de werkgroep een serie uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden, interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module opgenomen.

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO, PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen, validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut.

Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan de orde in aparte paragrafen.

Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.

De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heeft commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.



[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschriften. Op grond daarvan is een wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in peer-reviewed tijdschriften, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).

Volgende:
Rollen verschillende actoren dwang en drang