Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende dwang en drang tijdens opname en behandeling in de ggz, gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt.
In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • De algemene kaders waarbinnen besluitvorming over de toepassing van dwang plaatsvindt.
    • Het vóórkomen van dwangtoepassing in Nederland en internationaal.
    • De rollen van de verschillende behandeldisciplines en zorgverleners bij dwangtoepassing.
    • De interventies die effectief zijn in het voorkómen van dwangmaatregelen.
    • Het psychiatrisch onderzoek dat nodig is voor de besluitvorming over het al dan niet toepassen van dwang en de beschikbare instrumenten voor risicotaxatie en de bepaling van de wils(on)bekwaamheid van psychiatrische patiënten.
    • Het besluitvormingsproces rondom het toepassen van dwangmaatregelen en de zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan dient te voldoen.
    • Het zorgvuldig uitvoeren van dwangopname en dwangmaatregelen en de gevolgen en de (ervaren) effecten hiervan voor de patiënten.
    • De (organisatorische) randvoorwaarden die effectief zijn in het voorkomen, beperken, of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De richtlijn is daarnaast ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

 

Voor patiënten

Van dwang in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is sprake wanneer iemand tegen zijn/haar zin wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordt onderworpen aan zorg of een maatregel die zijn/haar vrijheid beperkt. Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid en wordt beoogd de patiënt te overreden, niet te dwingen.

Het toepassen van dwang in de zorg is niet wenselijk, maar soms onvermijdelijk om schade voor de patiënt zelf of anderen te voorkomen. In verhouding tot het totale aantal interventies in de ggz komt dwang niet zo veel voor, maar als het voorkomt heeft het vrijwel altijd een grote impact op de patiënt, dienst naasten en de betrokken hulpverleners. Bij de besluitvorming en uitvoering van dwangmaatregelen is daarom uiterste zorgvuldigheid geboden.

 

Meer informatie over dwang en drang in de ggz is te vinden op de website van de rijksoverheid:

https://www.dwangindezorg.nl/psychiatrische-problemen

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit ervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-05-2016

Laatst geautoriseerd : 31-05-2016

Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doel

Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het gebruik van drang.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep MDR heeft zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.

 

  • Lieuwe de Haan (voorzitter)
  • Otto-Jan Bikker
  • Christien van der Hoeven
  • Irma de Hoop
  • Rutger Colin Kips
  • Jan de Moor
  • Niels Mulder
  • Anneriek Risseeuw
  • Elsa Stam
  • Astrid Vellinga
  • Rianne Vermeulen
  • Erin Wagenaar
  • Bas van Wel
  • Bert van der Werf
  • Marieke van de Ven – tot september 2014
  • Yvonne van Gaal – tot oktober 2014

 

Samenstelling Adviesgroep

  • C.J. Bavinck
  • Mw. J. Beernink
  • K. Bets
  • R. Beuk
  • Niels Bouwhuis
  • I. Elsakkers
  • A. Faber
  • I. Hoes-van der Meulen
  • A.J.K. Hondius
  • H. Kleijwegt
  • T. Kreuger
  • I. Lampe
  • U. Nabitz
  • E. Noorthoorn
  • W. Nugteren
  • P. Pierik
  • R. van de Sande
  • J. Selnick Marzullo
  • R. Smits
  • G. Uijterwaal-op ’t Roodt
  • P. Ulrich
  • Y. Vreeker
  • A.M. Wessels
  • M. van de Ven
  • T.P. Widdershoven
  • G. Widdershoven
  • Y.Voskes
  • J. Legemaate
  • R. Zuijderhoudt.

Inbreng patiƫntenperspectief

Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.

De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betreffende patiënten in de algemene psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in (dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specifieke maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep waarop deze richtlijn van toepassing is.

Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden behandeld, komt binnen afzienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger (WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben deelgenomen, heeft, onder voorzitterschap van prof. dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het Trimbos-instituut heeft het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heeft in het begin- en eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.

De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heeft de werkgroep een serie uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden, interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module opgenomen.

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO, PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen, validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut.

Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan de orde in aparte paragrafen.

Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.

De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heeft commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.



[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschriften. Op grond daarvan is een wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in peer-reviewed tijdschriften, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).