Een belangrijke doelstelling van de MDR is het faciliteren van kwalitatief hoogwaardige besluitvorming rondom dwang, die zorgvuldig tot stand komt. Deze module is bedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvorming plaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan moet voldoen. De module kan fungeren als naslagwerk, waarin informatie per thema wordt weergegeven.

Besluitvorming over dwang is lastig en brengt vaak dilemma’s met zich mee. De toepassing van dwang veroorzaakt vaak schadelijke effecten voor de patiënt en voor het contact met hulpverleners;daarom dient deze zoveel mogelijk te worden vermeden. Echter, soms is dwangtoepassing noodzakelijk om gevaar af te wenden. De dilemma’s gaan meestal over autonomie, weldoen, goede zorg en niet schaden. Ook speelt vaak de vraag in hoeverre de patiënt maatschappelijke overlast veroorzaakt en daarmee een gevaar vormt voor veiligheid en psychische gezondheid van een ander. Tegelijkertijd kan de vraag zich opwerpen in hoeverre het (in de gegeven situatie) ethisch verantwoord is om gedwongen zorg in te zetten ten behoeve van de openbare orde. De behandelaar staat hierbij voor het dilemma zowel de belangen van de patiënt te wegen als die van de omgeving, terwijl deze belangen tegenstrijdig kunnen zijn. Er zijn geen algemeen geldende regels te geven voor een beslissing; elk individueel geval vraagt een eigen zorgvuldige afweging met behulp van ethische, juridische en professionelekaders. Dat vergt naast de medisch-psychiatrische en medisch-ethische kennis, ook kennis van juridische achtergrond en jurisprudentie en een goede samenwerking met alle betrokken hulpverleners en naasten van de patiënt.

In deze module beogen wij geen concrete antwoorden voor casuïstiek te bieden, maar wel de kaders te beschrijven waarin de besluitvorming dient plaats te vinden.

De inhoud van deze module beslaat voor eendeel wettelijke verantwoordelijkheden van de psychiater (en arts-assistenten voor zover zij onder supervisie van een psychiater werken), maar de werkgroep MDR realiseert zich dat beoefenaars van andere disciplines (verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden, ouderbegeleiders, ervaringsdeskundigen, psychologen, sociotherapeuten, psychotherapeuten, andere artsen, etc.) ten nauwste betrokken zijn bij de besluitvorming rondom dwang.De besproken kaders en criteria zijn van toepassing op alle disciplines van betrokken hulpverleners, in ieder geval voor zo ver zij in de positie komen dat zij deelnemen aan de besluitvorming.

De thematische indeling is gekozen, opdat de gebruiker van deze MDR gemakkelijk de voor hem of haar toepasselijke onderwerpen kan vinden. Inhoudelijk sluit deze module direct aan op het vorige module over onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie. Nadat met onderzoek is vastgesteld dat er een psychische stoornis is die een gevaar veroorzaakt en beoordeeld is in hoeverre de keuze van de patiënt over de behandeling een wilsbekwame keuze is, volgt als eerste een ethisch-professionele afweging of dwangtoepassing de (moreel) juiste keuze is in de gegeven situatie. Vanuit de ethiek is er een aantal denkrichtingen over autonomie en onder welke omstandigheden het gelegitimeerd is om de autonome keuze niet te honoreren. Is dat het geval, dan zal aan de hand van de wettelijke kaders moeten worden besloten of gebruik van dwang is toegestaan en welke dwangmaatregel dan aangewezen is. Kennis van deze kaders is van essentieel belang om een goede afweging te maken om wel of niet dwang toe te passen.

De module vangt aan met de bespreking van de ethische kaders, direct gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en de maatschappelijke kaders van de besluitvorming.

Omdat de module vooral beschrijvendvan aard is, is er voor gekozen om niet met conclusies of aanbevelingen te eindigen. De kaders en criteria die hier beschreven worden, worden geacht in hun geheel meegenomen te worden bij de besluitvorming. De module sluit af met een set algemene zorgvuldigheidseisen die aan de besluitvorming kunnen worden gesteld.

Ethische kaders

De werkgroep MDR erkent dat het toepassen van dwang niet altijd te voorkomen is. Dwang mag alleen worden toegepast om gevaar af te wenden. Dwang kan ook bijdragen aan het herstellen van de autonomie van de patiënt.

Aangezien besluitvorming over dwang voor alle betrokkenen ingrijpend is, is zorgvuldige besluitvorming vereist en is het nodig om over het besluit en de eventuele alternatieven goed informatie te verstrekken aan de patiënt en diens naasten. In moreel opzicht kan worden onderscheiden dat je je bij ingrijpende besluiten dient te verantwoorden tegenover jezelf en belangrijke anderen (patiënt, naasten en collega’s), maar ook tegenover de anonieme ander.

De principebenadering

Voor zorgvuldige besluitvorming kan er gebruikgemaakt worden van de waarden die centraal staan in de principebenadering (Beauchamp & Childress, 2008). Deze benadering heeft lange tijd centraal gestaan in de medische ethiek. Deze benadering gaat ervan uit dat ieder medisch dilemma uiteindelijk een afwegingis van de waarden: autonomie, weldoen, niet-schaden en rechtvaardigheid.

Het begrip autonomie heeft zijn oorsprong in de liberale morele en politieke traditie en benadrukt de individuele vrijheid en keuzevrijheid. Vanuit de politieke traditie verwijzen de Griekse woorden ‘autos’ en ‘nomos’ naar ‘zelf’ en ‘wet’. Als zodanig verwijst het bergip autonomie naar ‘zichzelf de wet stellen’. In de filosofische traditie van Kant en Rousseau verwijst het begrip naar: leven naar eigen wetten, volgens eigen keuze. Op basis van begrip kan men zelf leiding geven aan zijn of haar leven en keuzes maken zonder dat anderen hem/haar hiertoe dwingen. De invulling van dit begrip in de ethiek leunt vooral op de Verlichtingstraditie en daarmee wordt het begrip autonomie veelal gekoppeld aan de situatie dat men zelf de keuzes kan maken omdat men zelf kan nadenken over de verschillende mogelijkheden(ten Have e.a., 2009). Als zodanig worden vooral de verstandelijke vermogens gekoppeld aan het begrip autonomie. In de geneeskunde is deze waarde in toenemende mate van belang geworden en vormt dit ook de morele basis van informed consent welke juridisch is verankerd in de WGBO. In de juridische context wordt de waarde van autonomie vertaald als zelfbeschikkingsrecht.

Weldoen en niet-schaden kennen ook een lange traditie in de geneeskunde. De oorsprong van deze twee waarden voert terug tot Hippocrates. Hierbij geldt dat er een sterkeverplichting op de arts rust om niet te schaden (‘primum non nocere’). Bij niet-schaden kunnen verschillende vormen schade worden onderscheiden: fysieke of psychische schade, het schaden van belangen, schade als iemand anders onrecht aandoen en schade als inbreuk op morele integriteit. Aangezien geneeskundig handelen gepaard kan gaan met fysieke en psychische schade, dient dit begrip in samenhang te worden gezien met het begrip weldoen. Immers, bij een aantal geneeskundige interventies wordt er eerst schade toegebracht, maar resulteert dit uiteindelijk in een betere eindtoestand voor de patiënt.

Rechtvaardigheid als waarde in de medische ethiek refereert vooral naar de context van schaarste en gelijke rechten voor eenieder.

Toegepast op (het voorkómen van) dwangtoepassing kan men uitgaan van het afwegen van deze waarden. Zolang er sprake is van autonomie kan er geen dwang (in de zin van de Wet Bopz) worden toegepast. Als iemand bij machte is om zelf de consequenties van zijn keuzes te zien, heeft hij het recht om zelf te beslissen over zijn leven. Als er twijfels over deze autonomie rijzen, kan men vanuit het principe weldoen een legitimatie halen om een bepaalde mate van autonomie te overrulen. Wilsbekwaamheid wordt binnen deze afweging vaak beschouwd als een scharnier. Immers, naarmate er minder sprake is van wilsbekwaamheid, ontstaat er meer legitimatie voor ingrijpen waarbij men keuzes voor patiënt overneemt met weldoen als doel: als iemand niet meer de gevolgen van zijn eigen keuzes kan overzien en dit leidt tot schade, ontstaat er meer legitimatie dat een ander voor deze persoon de keuzes gaat maken.

Overigens kunnen de begrippen niet-schaden en rechtvaardigheid ook in de besluitvorming over dwang terugkomen. Immers: men zou de schade van het toepassen van dwang willen voorkomen, maar met het toepassen van dwang kan men de schade beperken die voortkomt uit de stoornis (primum non nocere). Rechtvaardigheid komt als waarde naar voren als men alle patiënten op een afdeling een gelijke kans op herstel wil bieden. Dit betekent dat er geen willekeur mag zijn in het toepassen van dwangbehandelingen, maar dit kan ook betekenen dat de autonomie van een patiënt op gespannen voet kan staan met het belang van de anderen op de afdeling.

Andere zorgethische benaderingen

Vanuit de kritiek op de principebenadering van ethiek zijn er verschillende andere stromingen ontstaan. Ethiek wordt in de principebenadering voorgesteld als het denken over het botsen van twee of meer van de vier genoemde grote principes en vaak verbonden met grote ethische dilemma’s zoals euthanasie. Hiermee gaat de principebenadering voorbij aan andere waarden die ook van belang kunnen zijn (bijvoorbeeld professionele integriteit, veiligheid) en aan dilemma’s die zich voortdurend voordoen in de dagelijkse praktijk van de zorg.

Daarnaast bestaat er ook kritiek op de principebenadering omdat de patiënt wordt voorgesteld als een calculerende, rationele burger. Vanuit de zorgethiek wordt daarentegen juist de waarde zorg centraal gesteld (Tronto, 1993; Graste, 2000; Verkerk, 1997; van Nistelrooy, 2008). Daarbij veronderstelt men dat eenieder in meer of mindere mate tijdens het leven afhankelijk is van anderen en het dan wenselijk is dat we elkaar zorg kunnen geven en zorg kunnen ontvangen. Vanuit zorg als leidend principe stelt men dat het van belang is om aandachtig te zijn voor wanneer de ander zorg vraagt, hierop zorg te geven en bovendien open te staan voor de reactie van de ander hierop zodat de zorg kan worden aangepast. Binnen het kader van de zorgethiek wordt autonomie gezien als een positieve vrijheid;dwang is gerechtvaardigd als die ertoe bijdraagt dat de ander ondersteund wordt in het kunnen nastreven van zijn of haar levensdoelen.

Zoals uit het voorgaande blijkt, kan ook de invulling van een begrip leiden tot een andere insteek in de waardeafweging. Lange tijd is autonomie opgevat als het recht om te doen wat men zelf juist vindt om te doen, tot de grens dat men een ander hiermee niet mag hinderen. Dit wordt opgevat als een negatieve vorm van vrijheid. Ditutilitaristisch principe is ook herkenbaar als onderliggende waarde in de huidige Wet Bopz.De laatste decennia is er meer nadruk gekomen op autonomie als positieve vorm van vrijheid (Widdershoven & Berghmans, 2000). In deze vorm van autonomie staat centraal dat men in staat is om een levensdoel te formuleren en dat men in staat is ook vorm te geven aan het leven naar dit levensdoel (als zodaning ligt dit uitgangspunt meer ten grondslag aan de WvGGz).

Er zijn ook nog andere ethische kaders die ondersteunend kunnen zijn om nader over dwang en drang na te denken. Vanuit meer communicatieve of hermeneutische ethiek wordt de nadruk gelegd op hoe we met de ander in contact kunnen blijven, danwel op welke wijze wij het gedrag en de uitingen van de ander kunnen interpreteren als we ook meer uitgaan van diens levensverhaal. Aansluiten bij de ander en het centraal stellen van het onderling contact staan ook centraal in de presentiebenadering (Baart, 2011).

Moreel beraad

De omslag van het medisch-ethisch denken van eerst de principebenadering, naar nu meer zorgethiek en meer communicatieve vormen van benadering heeft ook betekenis voor hoe we kunnen omgaan met ethiek. Vanuit de principebenadering lag het meer voor de hand dat mensen die geschoold waren in ethiek van buiten de behandelcontext een ethisch probleem konden analyseren en dat zo de beste afweging van de waarden kon worden gemaakt. Momenteel wordt vanuit de communicatieve benaderingen meer benadrukt dat de betrokken hulpverleners zelf kunnen komen tot een eigen ethische reflectie en hierin de verschillende perpectieven en betekenissen van alle betrokkenen kunnen meenemen. Dit kan vorm krijgen in een ‘moreel beraad’ (zie daarvoor verder de module ‘Preventie in de GGZ’) (Steinkamp, 2003; Molewijk, 2010). De werkgroep MDR beveelt hulpverleners aan om zich (met scholing, inter- en supervisie en middels het genoemde‘moreel beraad’) te bekwamen in het hanteren van ethische dilemma’s die onherroepelijk spelen bij het toepassen van dwang.

Juridische kaders

De rechten van iedere patiënt worden in eerste instantie vormgegeven door de Grondwet en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Daarin is het recht op zelfbeschikking verankerd inhet recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer (art. 10 GW, art. 8 EVRM), het recht op vrijheid (art. 15 GW, art. 5 EVRM), het recht op onaantastbaarheid van het lichaam (art. 11 GW) en het verbod op vernederende of onmenselijke behandeling (art. 3 EVRM). Ook wordt daarin het recht op toegang tot de rechter vastgelegd in het geval de genoemde rechten (moeten) worden ingeperkt (art. 15 GW, art. 6 EVRM), om te toetsen of de beperking van rechten rechtmatig is.

Hieruit volgt dat de relatie tussen behandelaar en patiënt in beginsel altijd dient uit te gaan van het zelfbeschikkingsrecht van patiënt. In het geval dat dit niet mogelijk is en men het nodig acht om de vrijheid en/of het zelfbeschikkingsrecht van betrokkene te beperken, moet deze vrijheidsbeperking kunnen worden getoetst door een onafhankelijke rechter. Deze toetsing door de rechter is niet in alle gevallen noodzakelijk voorafgaande aan de vrijheidsbeperking, maar kan in voorkomende gevallen ook binnen redelijke termijn na aanvang van de vrijheidsbeperking worden gegeven. Indien betrokkene géén toegang tot de rechter heeft om de vrijheidsbeperking te toetsen, is de vrijheidsbeperking altijd onrechtmatig.

In Nederland wordt de relatie tussen arts en patiënt vormgegeven door de WGBO, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Ook de WGBO gaat uit van de vrijwilligheid van de patiënt, wiens toestemming nodig is voor de arts om tot behandeling over te gaan.

De WGBO biedt hierop wel enkele uitzonderingen, maar deze zijn bedoeld voor gevallen waarin acute somatische zorg benodigd is(o.a. art. 7:465 lid 6 BW). De WGBO leent zich niet voor psychiatrische zorg waarvoor patiënt geen toestemming heeft gegeven: aanwenden van de WGBO als juridische grond voor gedwongen psychiatrische zorg is onjuist. Binnen de WGBO bestaat wel de mogelijkheid om iemand onder dwang te behandelen voor een lichamelijke aandoening. Er dient dan sprake te zijn van een wilsonbekwame patiënt bij wie een ingreep noodzakelijk is om ernstige schade te voorkomen. Bij het toepassen van behandelingen bij wilsonbekwame patiënten dient er overlegd te worden met een wettelijk vertegenwoordiger van patiënt. Deze dient zo goed mogelijk de belangen van de patiënt te behartigen.

Indien patiënt geen toestemming geeft voor psychiatrische zorg, maar deze zorg wél nodig geacht wordt, geldt het regime van de Wet Bopz en zal een titel tot opname moeten worden verkregen om dwang te mogen toepassen. Bij minderjarige patiënten geldt dat indien één van de ouders of de patiënt zelf (mits twaalf jaar of ouder) geen toestemming geeft, de Wet Bopz toepassing heeft. Zo lang géén juridische titel onder de Wet Bopz is verkregen of wordt gezocht[1], is de WGBO het juridisch kader waarin behandeling zal moeten plaatsvinden, waarmee vrijwilligheid (geïnformeerde toestemming) vereist is, tenzij acute somatische behandeling nodig is om ernstig nadeel te vermijden bij een wilsonbekwame patiënt. Omdat de WGBO geringere rechtsbescherming biedt dan de Wet Bopz, mag deze laatste mogelijkheid niet aangewend worden om gedwongen psychiatrische zorg te verlenen.

Wet Bopz

De Wet Bopz voorziet in de mogelijkheid tot het overgaan tot dwangopname en, indien een dwangopname is gerealiseerd, ook in de mogelijkheid tot gedwongen behandeling. Beide mogelijkheden zijn aan voorwaarden gebonden. Dwangopname mag in de psychiatrie uitsluitend worden toegepast ter afwending van een gevaar dat voortkomt uit een psychische stoornis (art. 2 Wet Bopz) of een vermoedelijke psychische stoornis (art. 20 Wet Bopz)[2], en dat niet op andere wijze kan worden afgewend. Tevens dient er geen bereidheid voor behandeling of opname in een psychiatrisch ziekenhuis te bestaan.

De (bescherming vande) rechtspositie van de patiënt verschilt, nadat het besluit tot dwangopname is genomen, wezenlijk van de positie vóór de dwangbeslissing. De rechter (of burgemeester) toetst de geldigheid van de dwangopname, daarna wordt de behandelaar verantwoordelijk voor de maatregelen en interventies. De behandelaar heeft onder de gedwongen opname verregaande mogelijkheden om behandelinterventies en/of vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen, zonder de voorafgaande toestemming van de patiënt. De patiënt heeft dan klachtrecht achteraf, dus kan over een dergelijke beslissing een klacht indienen nadat het besluit genomen is.

Gevaar

Het af te wenden gevaar wordt in de Wet Bopz gedefinieerd met een opsomming (art. 1 Wet Bopz), waarin onderscheid wordt gemaakt tussen gevaar voor de betrokkene zelf en gevaar voor anderen:

1. Gevaar voor degene die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit:

• het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen;
• het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat;
• het gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen;
• het gevaar dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen.

2. Gevaar voor een of meer anderen, hetgeen onder meer bestaat uit:

• het gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen;
• het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;
• het gevaar dat betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen.

3. Gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.

Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook daadwerkelijk voordoet; de norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Wet Bopz).

De ernst van het gevaar moet opwegen tegen het belang van de patiënt bij het behoud van zijn vrijheid. Dat het belang van die vrijheid op zich een groot belang is, blijkt uit de voorname positie die vrijheid als grondrecht heeft in zowel de Grondwet als in het EVRM en uit de uitgebreide bescherming van die vrijheid in verdere wet- en regelgeving.

De gemaakte belangenafweging (tussen de ernst van het gevaar en het belang van vrijheid) zal goed moeten worden verantwoord bij besluitvorming rondom dwang.

Het gevaarscriterium wordt gedetailleerd besproken in de module ‘Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie GGZ’.

De machtigingen

Voor een gedwongen opname kent de Wet Bopz verschillende juridische titels: de voorlopige machtiging (artt. 2 t/m 14), de voorwaardelijke machtiging (artt. 14a t/m 14g), machtigingen tot voortgezet verblijf (artt. 15 t/m 19), de inbewaringstelling en de machtiging tot voortzetting van de inbewaringstelling (artt. 20 t/m 31), de machtiging op eigen verzoek (artt. 32 t/m 34) en de zelfbindingsmachtiging (artt. 34a t/m 34p). Daarnaast biedt de Wet Bopz de mogelijkheid tot opname op basis van enkele titels uit het strafrecht (art. 51).

Van deze titels wordt uitsluitend over de inbewaringstelling (IBS) besloten door de burgemeester, over de andere titels (machtigingen) wordt besloten door de rechter. De IBS is gereserveerd voor situaties waarin het gevaar dusdanig ‘onmiddellijk dreigend’ is dat een procedure via de rechter niet kan worden afgewacht (art. 20 lid 2 Wet Bopz), oftewel voor acute noodsituaties. Na aanvang van de IBS vraagt de officier van justitie aan de rechter een machtiging tot voortzetting van de IBS, die de rechter voor de duur van maximaal drie weken kan afgeven.

De voorlopige machtiging is een machtiging die de rechter voor een periode van maximaal zes maanden kan toewijzen. Deze voorlopige machtiging kan bijvoorbeeld volgen op een eerder verstrekte IBS, maar kan ook de geëigende machtiging zijn om aan te vragen in gevallen waarbij het gevaar een wekenlange procedure bij de rechter voorafgaande aan de dwangopname toestaat.

Indien na verloop van een voorlopige machtiging het gevaar nog niet is weggenomen, kan de rechter een machtiging tot voortgezet verblijf afgeven. Deze is in beginsel maximaal een jaar geldig, maar indien de patiëntminimaal vijf jaar aaneengesloten gedwongen is opgenomen, kan de machtiging tot voortgezet verblijf een maximumtermijn van twee jaar krijgen.

Indien de patiënt wiens geestesstoornis tot gevaar leidt de bereidheid toont zich aan bepaalde voorwaarden te houden, kan daarmee wellicht het gevaar buiten de inrichting worden afgewend. In dergelijke gevallen kan door de rechter een voorwaardelijke machtiging worden afgegeven, waarmee de bevoegdheid ontstaat voor de geneesheer-directeur om de patiënt gedwongen te doen opnemen indien die zich niet aan de gestelde voorwaarden houdt en/of het gevaar niet meer buiten de inrichting af te wenden is. De voorwaardelijke machtiging zelf strekt dus niet tot gedwongen opname, maar geldt als een ‘stok achter de deur’. Als de geneesheer-directeur besluit tot gedwongen opname over te gaan, wordt de voorwaardelijke machtiging door dat besluit omgezet in een voorlopige machtiging (zie boven) voor de resterende geldigheidsduur. De voorwaardelijke machtiging heeft in eerste instantie een maximale geldigheid van zes maanden, maar kan door de rechter verlengd worden met een voorwaardelijke machtiging met een geldigheid van ten hoogste één jaar.

De machtiging op eigen verzoek kan door de rechter worden afgegeven nadat de betrokkene daar zelf schriftelijk een verzoek toe heeft ingediend en met de verantwoordelijke behandelaar een behandelplan is overeengekomen. AIs deze machtiging eenmaal is afgegeven, dan functioneert deze hetzelfde als een voorlopige machtiging en blijft dus ook van kracht indien de betrokkene gedurende de geldigheid er van de bereidheid om mee te werken aan de opname en/of de behandeling intrekt.

De zelfbindingsmachtiging tenslotte kan worden afgegeven indien wordt voldaan aan de voorwaarden die in een zogenaamde zelfbindingsverklaring worden benoemd. Zo’n zelfbindingsverklaring wordt door de betrokkene samen met zijn behandelaar opgesteld in een periode waarin betrokkene zijn ziektebeeld goed kan overzien en wilsbekwaam kan worden geacht m.b.t. keuzes over (gedwongen) opname en behandeling. In de zelfbindingsverklaring wordt vastgelegd onder welke voorwaarden de betrokkene gedwongen wil worden opgenomen, welke behandeling hij in geval van opname wenst te ondergaan en hoe lang hij deze behandeling wil ondergaan (met een maximum van zes weken).

De enkele aanwezigheid van een zelfbindingsverklaring in combinatie met het voldoen aan de er in opgenomen voorwaarden, vormt op zichzelf geen grond om tot een dwangopname over te gaan. Dwangopname onder zelfbinding kan pas worden gerealiseerd, nadat de zelfbindingsverklaring door de rechter is omgezet in een zelfbindingsmachtiging.

Een zelfbindingsmachtiging kan worden afgegeven voor maximaal de duur van de termijn genoemd in de verklaring, de machtiging vervalt indien een IBS of voorlopige machtiging wordt toegekend.

Hier volgt een zakelijke opsomming van de belangrijkste criteria voor ieder van de de genoemde titels:

• Lastgeving tot IBS en machtiging tot voortzetting IBS: gevaar (in de zin van de wet Bopz); een ernstig vermoeden van een psychische stoornis; de vermoedelijke stoornis veroorzaakt het gevaar; het gevaar is onmiddellijk dreigend; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de (dwang)opneming worden afgewend; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf.
• Voorlopige machtiging enmachtiging voortgezet verblijf: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychische stoornis; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de (dwang)opneming worden afgewend; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf.
• Voorwaardelijke machtiging: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychische stoornis; het gevaar kan middels ambulante behandelingworden afgewend; én de betrokkene is bereid zich aan in de machtiging gespecificeerde voorwaarden te houden.
• Machtiging op eigen verzoek: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychische stoornis; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de (dwang)opneming worden afgewend; én de betrokkene is bereid tot vrijwillig verblijf en verzoekt zelf om dwangopneming. De machtiging blijft van kracht indien de bereidheidheid tot vrijwillig verblijf tijdens de looptijd van de machtiging wegvalt.
• Zelfbindingsmachtiging: subjectief gevaarscriterium; de betrokkene heeftzelf samen met een psychiater een verklaring opgesteld onder welke omstandigheden hij opgenomen wil worden en eventueel onder dwang behandeld wil worden; het gevaar wordt veroorzaakt door een psychische stoornis; de in de verklaring genoemde omstandigheden doen zich voor; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf.

De machtiging en de Wet op de Jeugdzorg

Voor zo ver het een kind of jongere betreft die een maatregel in het kader van de Wet op de Jeugdzorg heeft opgelegd gekregen, geldt deze maatregel niet als een machtiging tot gedwongen opname in de zin van de Wet Bopz. Ook indien de maatregel een ondertoezichtstelling met uithuisplaatsing betreft, dient voor een dwangopname onder de Wet Bopz een aparte Bopz-machtiging te worden aangevraagd.

Indien het een kind van nog geen twaalf jaar betreft, kan toestemming van de gezamenlijke wettelijk vertegenwoordigers voldoende zijn om gesloten psychiatrische zorg te verlenen, maar in de zin van de Wet Bopz betreft dit dan een vrijwillige opname.

De aanvraag

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een aanvraag voor een lastgeving tot IBS en een aanvraag voor een machtiging.

Een procedure om een IBS tot stand te brengen kan door iedereen opgestart worden. In de praktijk zijn het vaak mensen in de omgeving van de betrokkene die de politie waarschuwen als er zich een acute crisissituatie voordoet. De politie beoordeelt in eerste instantie of de betrokkene mogelijk geestelijk verward is, of dat zijn gedrag ‘gewoon’ agressief of crimineel is. Bij een vermoeden van geestelijke verwardheid schakelt de politie de crisisdienst van de ggz in. De dienstdoende arts van de crisisdienst beoordeelt de patiënt op de plaats waar hij is, bijvoorbeeld op het politiebureau. Vindt de arts een IBS nodig, dan vult hij een geneeskundige verklaring (zie hierna) in en stuurt deze aan de burgemeester. De burgemeester beslist over de IBS op basis van de geneeskundige verklaring en eventueel andere gegevens.

Een aanvraag voor een Bopz-machtiging begint met een verzoek daartoe aan de officier van justitie (OvJ), ingediend door een arts of naaste. De OvJ beoordeelt of het verzoek volledig is, of de verzoeker voldoende relatie met de betrokkene heeft en of het verzoek niet kennelijk onredelijk is. Is aan die voorwaarden voldaan, dan dient de OvJ een aanvraag voor een machtiging in bij de rechter. Is het verzoek niet volledig, dan zal de OvJ in het algemeen de verzoeker in de gelegenheid stellen om het verzoek binnen redelijke termijn aan te vullen met de benodigde documenten. Welke documenten benodigd zijn, verschilt per soort machtiging. Voor alle machtigingen geldt dat een geneeskundige verklaring vereist is; deze wordt hierna beknopt nader besproken.

Daarnaast zijn specifiek vereist voor de verschillende machtigingen:

• machtiging voortgezet verblijf: behandelplan, beschrijving van het verloop van de behandeling;
• voorwaardelijke machtiging: behandelplan;
• machtiging op eigen verzoek: behandelplan;
• zelfbindingsmachtiging: zelfbindingsverklaring.

De rechter beslist op de aanvraag nadat hij (tenminste) de betrokkene gehoord heeft.

De geneeskundige verklaring

Voor de aanvraag van een machtiging of IBS is altijd een zogeheten geneeskundige verklaring vereist. Deze is opgesteld door een onafhankelijk medisch specialist (een psychiater[3]^,[4]) die de patiënt daartoe heeft onderzocht, maar die gedurende tenminste een jaar niet bij de behandeling van de patiënt betrokken in geweest. Overigens oordeelt de Hoge Raad dat indien de verklarend psychiater in het verleden wel bij de behandeling betrokken is geweest, dat niet alleen de verstreken tijdsduur sindsdien van belang is, maar ook de duur en de intensiteit van de behandelrelatie om de onafhankelijkheid van de verklarend arts vast te stellen[5]. Het is een vereiste dat de verklarend psychiater in een persoonlijk contact de betrokkene heeft gesproken en onderzocht, alvorens een verklaring af te geven (of te besluiten dat niet te doen).

Bij het onderzoeken van de patiënt moet de onafhankelijk psychiater de volgende vragen beantwoorden:

• Is er sprake van gevaar?
• Wordt het gevaar veroorzaakt door een psychische stoornis (vereist bij een machtiging) of een vermoedelijke psychische stoornis (vereist bij een IBS)?
• Is een opname de enige manier om het gevaar af te wenden?
• Ontbreekt de bereidheid van patiënt om opgenomen te worden?

De psychiater stelt een verklaring op als hij of zij alle vier vragen met ‘ja’ beantwoordt (bij een machtiging op eigen verzoek of een zelfbindingsmachtiging betreft het de eerste drie vragen). De rechterlijke macht rekent er echter op dat de verklarend psychiater iets verder kijkt dan deze vier vragen alleen en bijvoorbeeld aangeeft of de opname naar zijn mening doelmatig en proportioneel zal zijn.

De verklarend psychiater mag ook de geneesheer-directeur zijn van de instelling waar de patiënt al verblijf heeft, maar de voorwaarde dat deze minstens een jaar niet bij de behandeling betrokken is geweest, blijft ook dan van toepassing. Indien bij de aanvraag van een IBS door tijdnood geen psychiater voorhanden is, kan de geneeskundige verklaring ook door een andere arts worden afgegeven. In een dergelijk geval zal de patiënt zo spoedig mogelijk alsnog door een onafhankelijk psychiater onderzocht moeten worden, waarbij de bevindingen van de in eerste instantie verklarende arts door hem of haar bevestigd moeten worden^[6]. Het betrekken van een onafhankelijk arts om een geneeskudige verklaring af te leggen, gebeurt door het zogeheten Bopz-secretariaat, dat aanwezig is bij Bopz-erkende instellingen.

Behandeling onder de gedwongen opname

Zodra een gedwongen opname onder de Wet Bopz is gerealiseerd, wordt na overleg met de patiënt een behandelplan opgesteld dat er op is gericht het gevaar op grond waarvan de patiënt gedwongen is opgenomen, zodanig weg te nemen dat de opname beëindigd kan worden (art. 38a Wet Bopz). Indien er al een (‘ambulant’) behandelplan aanwezig is, behoort dit naar de mening van de Werkgroep MDR in beginsel leidend te zijn. Wel kan het worden aangepast aan de nieuwe situatie en bijgesteld op basis van de nieuwe ervaringen.Bij een eventuele volgende opname kan dan verder worden gewerkt op basis een behandelplan dat geleidelijk steeds passender is. Steeds maar weer een ‘nieuw’ behandelplan maken als een patiënt wordt opgenomen, is risicovol en ongewenst. Wanneer de patiënt akkoord is met de uitvoering van het behandelplan is er geen sprake van dwangbehandeling. Is er sprake van wilsonbekwaamheid (zie de module’ Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie GGZ’) en de patiënt dus niet in redelijke mate in staat is tot een oordeel over zijn belangen inzake de behandeling, dan moet er overleg over de behandeling plaatsvinden met een naaste of vertegenwoordiger van de patiënt. Daarbij blijft geldig dat de geïnformeerde toestemming van de patiënt zelf benodigd is om vrijwillige behandeling te kunnen beginnen; het verzet van de patiënt telt, ook als dat verzet gebaseerd is op irreële argumenten.

Indien de patiënt niet instemt met behandeling, kan gedwongen behandeling slechts plaatsvinden:

• voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of
• voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden (art. 38c lid 1 Wet Bopz).

Een uitzondering op het voorgaande geldt onder de zelfbindingsmachtiging, in welk geval gedwongen behandeling kan plaatsvinden voor zo ver deze behandeling is beschreven in de zelfbindingsverklaring die aan de machtiging ten grondslag ligt (art 38d Wet Bopz). Indien de behandelaars een andere gedwongen behandeling nodig achten dan de behandeling die in de zelfbindingsverklaring is opgenomen, gelden daarvoor de in het voorgaande genoemde voorwaarden uit artikel 38c.

Voor zover de dwangbehandeling wordt toegepast in verband met extern gevaar (zie het zojuist genoemde criterium a.) geldt een maximale termijn van toepassing van drie maanden. Indien na deze drie maanden het wenselijk is om de dwangbehandeling voort te zetten dient de geneesheer-directeur na evaluatie van de dwangbehandeling hiermee opnieuw in te stemmen. Er bestaat geen termijn voor het toepassen van dwangbehandeling van intern gevaar (zie criterium b.).

Bij een dwangbehandeling moet in het behandelplan zijn opgenomen hoe het gevaar en de stoornis die dat gevaar veroorzaakt, worden weggenomen en welke rol dwang daarin speelt. Het behandelplan is gericht op het zoveel mogelijk bekorten van de dwangopname, het wegnemen van het gevaar/risico op ernstige schade en het hervinden van de autonomie.

Andere dwangmiddelen

Ook biedt de Wet Bopz de mogelijkheid om dwangmiddelen of -maatregelen toe te passen ‘ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties’ die de gedwongen opgenomen patiënt ten gevolge van de psychische stoornis veroorzaakt (art 39 Wet Bopz). In een aantal situaties blijkt men niet in staat tijdig een behandelplan op te stellen. Veelal heeft dat te maken met gebrek aan tijd. Bijvoorbeeld direct bij opname heeft men nog niet de gelegenheid gehad voor overleg met de verschillende partijen en is men nog niet in staat geweest om de motieven en achtergronden van een voorgesteld plan toe te lichten. Ook bij aanwezigheid van een behandelplan kan opeens een niet voorziene gevaarlijke situatie ontstaan. In al deze situaties biedt artikel 39 de ruimte om gedwongen interventies in het kader van een noodsituatie toe te passen om gevaar af te wenden. Deze dwang ex artikel 39 kan alleen worden toegepast in noodsituaties die niet voorzien zijn in het behandelplan. Deze dwang mag niet langer dan zeven dagen worden toegepast. Daarna moet, indien de maatregelen geheel of gedeeltelijk moeten worden voortgezet, een (nieuw) behandelplan worden opgesteld, waarin deze zo nodig zijn opgenomen. De maatregelen moeten direct gemeld worden aan de geneesheer-directeur (die de IGZ informeert) en aan de wettelijk vertegenwoordiger en de meest betrokken naasten van de patiënt.Het onderscheid tussen deze middelen of maatregelen (’m of m’) en de eerder genoemde dwangbehandeling, zit dus in de reden voor het toepassen van de interventie; dwangbehandeling vindt plaats op basis van het behandelplan (onder de voorwaarden genoemd in art. 38c), een middel of maatregel volgens artikel 39 vindt plaats om een noodsituatie af te wenden. De middelen en maatregelen die onder artikel 39 van de Wet Bopz kunnen worden toegepast, zijn: separatie, afzondering, dwangmedicatie en gedwongen toediening van vocht en/of voeding[7].

Tenslotte biedt de Wet Bopz nog de mogelijkheid tot enkele vrijheidsbenemende maatregelen ter voorkoming van ernstige nadelige gevolgen voor de gezondheid van de gedwongen opgenomen patiënt, verstoring van de orde in het ziekenhuis of strafbare feiten (artt. 36 & 40 Wet Bopz). Het kan gaan om verblijf op een gesloten afdeling, beperkingen op bezoek en telefoonverkeer, controle van post of het onderzoeken op en ontnemen van gevaarlijke artikelen.

De gedwongen opname houdt niet automatisch in dat de patiënt wordt opgenomen op een gesloten afdeling. Daarvoor is een afzonderlijk besluitvan de behandelend psychiater volgens artikel 40 Wet Bopz nodig.

Poststukken kunnen in aanwezigheid van de gedwongen opgenomen patiëntworden gecontroleerd op meegezonden voorwerpen (dus niet op deinhoud van brieven). Bezoek en telefoonverkeer kan gemotiveerd wordenbeperkt, behalve bezoek van een inspecteur, de advocaat, de patiëntenvertrouwenspersoon of een’justitiële autoriteit’. Al dit soort beperkingen dient dus te worden gemotiveerd, getoetst aan de beginselen van doelmatigheid, proportionaliteiten subsidiariteit en gemeld aan de geneesheer-directeur.

Klachtrecht

Over alle genoemde interventies dient de patiënt schriftelijk geïnformeerd te worden en heeft hij/zij klachtrecht onder de Wet Bopz (artt. 40a & 41 Wet Bopz). Tevens bestaat er de mogelijkheid om hiervoor ondersteuning te krijgen van de patiëntenvertrouwenspersoon (pvp). Patiënt heeft ook het recht om een verzoek tot ontslag in te dienen bij de geneesheer-directeur ingeval hij of zij gedwongen is opgenomen.

Naast het klachtrecht onder de Wet Bopz, dat specifiek gericht is op de toepassing van dwang, bestaat er voor de patiënt ook het algemene klachtrecht onder de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). De WKCZ verplicht zorgaanbieders te beschikken over een kosteloze klachtenregeling voor klachten over bijvoorbeeld de behandeling of de wijze waarop een cliënt bejegend is. Op basis van de inhoud van een klacht kan de pvp adviseren welk klachtrecht het meest passend is om aan te wenden, dat volgens de Wet Bopz of dat volgens de WKCZ.

Doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Bij de toepassing van dwang gelden drie algemene wettelijke toetsingsprincipes, te weten: doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit.Het gaat hier om algemeen-juridische principes, waaraan élke dwangtoepassing moet worden getoetst. Deze beginselen overstijgen het juridisch kader in engere zin. Ze zouden ook als belangrijk uitgangspunt voor het professionele en voor het ethische kader kunnen dienen.

• Doelmatigheid.De behandeling of maatregel moet effectief zijn in het afwenden van het gevaar.
  In de praktijk stellen veel psychiaters in het kader van de Wet Bopz een behandelplan voor dat niet slechts als doel heeft de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar wordt weggenomen of te voorkomen dat betrokkene onnodig lang in het ziekenhuis moet verblijven, maar dat tevens tot doel heeft de stoornis zo te verbeteren dat de prognose van de patiënt verbetert en dat er gezondheidswinst optreedt. Men probeert een zo compleet mogelijk behandelplan op te stellen, inclusief verpleging en lichamelijke verzorging die dus formeel gesproken een bredere doelstelling hebben. Deze ‘vermenging’ van doelstellingen lijkt onontkoombaar en volgt inherent uit de plicht van het goed hulpverlenerschap. Daarbij zal men goed in het dossier moeten vastleggen welke interventies bedoeld zijn om het gevaar af te wenden en welke een ander doel hebben. Hierbij dient ook te worden verantwoord welk juridisch kader gebruikt wordt voor de interventie en voor welk doel dat juridisch kader dwangtoepassing toestaat.

• Proportionaliteit.De ingreep of maatregel moet in verhouding staan tot het te voorkomen gevaar. De argumentatie voor een inbreuk op de zelfbeschikking moet sterker zijn naarmate die inbreuk meer ingrijpt op de privésfeer en de lichamelijke en geestelijke integriteit van de patiënt. De ingreep mag niet verder gaan dan strikt noodzakelijk om het gevaar af te wenden. Daar waar mogelijk moet de zelfbeschikking worden gehandhaafd en dient het toestemmingsvereiste te worden toegepast.

• Subsidiariteit.Een ingrijpende maatregel is alleen toelaatbaar als met een lichtere niet kan worden volstaan. Bij de keuze van de maatregel die men wil toepassen, dient men in het algemeen het principe van stepped care te volgen: de minst ingrijpende vormen van dwang eerst.Uitgangspunt moet zijn dat de voor de patiënt minst belemmerende en (vrijheid)beperkende interventie wordt toegepast.Ook als dwangtoepassing niet vermeden kan worden, kan de situatie voor de patiënt soms met eenvoudige middelen aanvaardbaar gemaakt worden. Tactvolle en respectvolle bejegening, het zo veel mogelijk instandhouden van contact en het zo weinig mogelijk ontnemen van mogelijkheden voor zinvolle tijdsbesteding maken hier van deel uit.

De manier waarop de dwangtoepassing plaatsvindt, kan voor de patiënt een groot verschil uitmaken. Het kan dan gaan om de manier waarop de dwang wordt toegepast (onaangekondigd, met veel fysieke overmacht, of juist zorgvuldig uitgelegd over het waarom en hoe), of om de omgang met de patiënt (niet nakomen van afspraken rond contactmomenten of juist extra oog hebben voor de kwetsbaarheid van degene die in een separeersituatie verkeert door zoveel mogelijk tegemoet te komen aan diens wensen inzake verzorging en afleiding).

In geen enkele situatie bestaat een standaardoplossing. Steeds moet gezocht worden naar een manier van reageren die passend is. Juist in precaire situaties zijn goede zorg en communicatie voor de patiënt onontbeerlijk. Toepassing van dwang en drang vereist terughoudendheid. Indien het voldoende is iemand een half uur in een rustige omgeving te brengen, is het nodig noch gerechtvaardigd om tot separatie over te gaan. En als er bij onvrijwillige medicatietoediening de keuze bestaat tussen verschillende middelen, dan heeft dat middel de voorkeur dat voor de patiënt het meest aanvaardbaar is.

Deze toetsingsprincipes zijn van toepassing op ieder besluit dat strekt tot toepassing van dwang.

Ontslag

De regelingen voor (voorwaardelijk) ontslag zijn opgenomen in module IV van de Wet Bopz. Over ontslag beslist de geneesheer-directeur en hij of zij doet dat na overleg met de inspecteur. Mandatering van een besluit tot (voorwaardelijk) ontslag aan de behandelverantwoordelijke is juridisch zeer omstreden en moet daarom als risicovol worden bestempeld. Een afwijzend besluit op een verzoek tot ontslag kan uitsluitend door de g-d zelf genomen worden. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen ontslag op verzoek en ambtshalve ontslag. Een verzoek tot ontslag kan worden ingediend door de patiënt of een naaste, of door de officier van justitie of de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ambtshalve ontslag is ontslag op initiatief van de behandelaars.

Er zijn volgens de Wet Bopz vijf aanleidingen om tot ontslag over te gaan:

• De patiënt heeft geen geestesstoornis meer, er is geen gevaar meer of het gevaar kan buiten de instelling worden afgewend.
• De machtiging of lastgeving tot IBS is verlopen en er is geen vervolgmachtiging aangevraagd.
• De machtiging of lastgeving tot IBS is verlopen en een aangevraagde vervolgmachtiging is niet toegekend.
• Er is een verzoek tot ontslag ingediend en dat verzoek is toegekend door de geneesheer-directeur.
• Er is een verzoek tot ontslag ingediend en dat verzoek is afgewezen door de geneesheer-directeur, waarna de rechter op een daartoe strekkend verzoek alsnog beveelt tot ontslag over te gaan.

Het is natuurlijk ook mogelijk dat de patiënt gedurende de gedwongen opname de bereidheid krijgt om zich vrijwillig opgenomen te laten behandelen. In het algemeen zal de behandelaar dan na afloop van de lopende machtiging geen vervolgmachtiging meer aanvragen. De opname en de behandeling kunnen in zo’n geval wel voortgezet worden, maar er is daartoe geen machtiging meer nodig.

Ook zou in zo’n geval ontslag in formele zin kunnen worden verleend zonder het verlopen van de machtiging af te wachten, waarna de opname onder vrijwilligheid kan worden voortgezet. Daar het echter bijzonder moeilijk zal zijn om na een dergelijk besluit, op korte termijn op dat besluit terug te komen (en de patiënt weer onder een dwangregime te brengen), zal zo’n besluit met de grootst mogelijke zorgvuldigheid moeten worden voorbereid. Indien er zelfs geringe twijfel is dat de patiënt de vrijwillige behandeling zal volhouden of dat die behandeling voldoende doelmatig zal zijn, is het verstandig de lopende machtiging in stand te houden. De onstane vrijwilligheid en bijbehorende samenwerking met de patiënt kunnen op die wijze de kans krijgen zich te bestendigen.

Verder kan het zijn dat de patiënt bereid is om zich buiten de instelling aan voorwaarden te houden waardoor het gevaar ook buiten de instelling niet meer aanwezig hoeft te zijn. Dan kan voorwaardelijk ontslag plaatsvinden of een voorwaardelijke machtiging worden aangevraagd. De behandelaar en de patiënt kunnen ook voorwaarden met elkaar overeenkomen, waarbij deze voorwaarden dan wel aan dezelfde criteria moeten voldoen als welke gelden voor de voorwaardelijke machtiging. Dat betekent dat onder meer de principes van proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit ook op deze voorwaarden van toepassing moeten zijn.

De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de gedwongen opname moet worden bezien als een tussenfase in een breder zorgtraject. Hieruit volgt dat bij ontslag uit de gedwongen opname de behandelaar de verantwoordelijkheid heeft om te zorgen voor een goede overdracht van de patiënt aan de (ambulante) behandelaars en dus ook zorg moet dragen voor een zorgvuldige informatievoorziening. Het is van belang om de positie van mantelzorgers daarbij niet uit het oog te verliezen.

Voor een uitgebreider bespreking van ontslag uit de gedwongen opname, verwijst de werkgroep MDR naar de Handreiking (voorwaardelijk) ontslag van GGZ Nederland, waarin de belangrijkste overwegingen en zorgvuldigheidseisen inzake ontslag overzichtelijk staan beschreven^[8].

Verlof

De regelingen voor verlof en voorwaardelijk ontslag zijn grotendeels hetzelfde, met enkele belangrijke verschillen. Verlof wordt voor een beperkte tijd verleend, maximaal voor twee weken. De Wet Bopz maakt onderscheid tussen verlof korter dan 60 uur en verlof langer dan 60 uur. Verlof langer dan 60 uur (en korter dan twee weken) mag maximaal twee keer per kalenderjaar worden verleend. Voor verlof korter dan 60 uur geldt geen beperking op aantal of frequentie. Ook over verlof besluit de geneesheer-directeur; voor verlof langer dan 60 uur doet hij of zij dat na overleg met de inspecteur. Ook voor een besluit over verlof geldt dat mandatering aan de verantwoordelijke behandelaar als risicovol moet worden bestempeld. Een besluit tot intrekken of niet verlenen van verlof kan uitsluitend door de g-d genomen worden.

Verlof kan verleend worden onder voorwaarden, maar dit is niet noodzakelijk. Wel dient de continuïteit van de behandeling geborgd te worden in de periode dat de patiënt zich buiten de instelling bevindt. Het niet nakomen van gestelde voorwaarden kan aanleiding vormen voor de g-d om te besluiten het verlof in te trekken.

De WvGGz

Hoe het wettelijke kader er onder de toekomstige Wet verplichte GGz uit gaat zien, is nog niet exact bekend. Voor zo ver mogelijk zullen de te verwachten basisbeginselen uit die wet hier besproken worden, op basis van het wetsvoorstel zoals het in oktober 2013 aan de Tweede Kamer is gestuurd. Dit wetsvoorstel zal voor het duiden van artikelnummers hier verder worden aangeduid met de afkorting: WvGGz-2013. Dit dient nadrukkelijk te worden onderscheiden van een eventueel aangenomen Wet verplichte GGz, waarvan immers de uiteindelijke tekst bij het opstellen van deze richtlijn nog niet bekend is.

De WvGGz zal niet meer de gedwongen opname centraal stellen, maar uitgaan van de onder dwang te bieden zorg. Het wetsvoorstel noemt dit ‘verplichte zorg’. Onder de WvGGz kan verplichte zorg worden toegepast indien er sprake is van een ‘aanzienlijk risico op ernstige schade’ voor de betrokkene zelf of voor een ander, voortkomend uit een psychische stoornis en indien er geen mogelijkheden zijn voor vrijwillige zorg, er geen minder bezwarende alternatieven zijn om het beoogde doel te bereiken en de verplichte zorg proportioneel en naar verwachting effectief zal zijn (art. 3:3 WvGGz-2013).

In de WvGGz wordt dus de term ‘gevaar’ uit de Wet Bopz vervangen door de formulering ‘aanzienlijk risico op ernstige schade’. De belangrijkste motivatie voor deze aanpassing is aansluiting bij internationale verdragen waarin de Engelse term ‘harm’ gehanteerd wordt. De wetgever beoogt nadrukkelijk geen materiële uitbreiding van de toepassing van het gevaarscriterium; het schadecriterium moet dan ook als analoog aan dat gevaarscriterium worden gezien.

Het wetsvoorstel definieert ‘schade’ als volgt: schade bestaande uit levensgevaar, lichamelijk letsel, psychische, materiële of financiële schade, een verstoorde ontwikkeling naar volwassenheid, verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang.
Met deze definitie beoogt de wetgever om de geldende jurisprudentie rondom het gevaarscriterium te verwerken in de wettekst.

Het wetsvoorstel legt meer dan de Wet Bopz nadruk op het beginsel ultimum remedium, dat stelt dat dwang uitsluitend mag worden toegepast als alle andere mogelijkheden zijn uitgeput (dus alleenals uiterste middel). Tegelijkertijd beoogt het wetsvoorstel ingrijpen in een vroeger stadium mogelijk te maken, door minder ingrijpende vormen van dwangtoepassing (dan gedwongen opname) mogelijk te maken. Ook hier geldt dat een belangenafweging dient te worden gemaakt tussen de ernst van de te verwachten schade enerzijds en het (grote) belang van de vrijheid van betrokkene anderzijds^[9].

Onder de nieuwe wet zal het mogelijk zijn om dwang in de ambulante sfeer toe te passen, indien de zorgmachtiging dit toelaat. Denk daarbij vooral aan gedwongen poliklinische behandeling, eventueel aangevuld met huisbezoeken. Hoe deze ambulante dwangzorg pecies vorm zal krijgen, is momenteel nog onderwerp van debat en onderzoek. Het is de bedoeling dat de door de NVvP op te stellen generieke module dwang hier nader op in zal gaan.

De WvGGz kent twee juridische titels op basis waarvan verplichte zorg kan worden gegeven: de crisismaatregel en de zorgmachtiging. Over de crisismaatregel besluit de burgemeester, over de zorgmachtiging besluit de rechter. Verplichte zorg kan onder de WvGGz alleen worden verleend voor zo ver een crisismaatregel of een zorgmachtiging in die zorg voorziet. Echter, indien de voorbereiding van een crisismaatregel in gang is gezet en te verwachten valt dat deze gaat worden verstrekt, kan kortdurend verplichte zorg worden verleend voorafgaand aan die verstrekking (maximaal 12 uur; art. 7:4 WvGGz-2013).

Overigens kan de geneesheer-directeur de voorbereiding van de zorgmachtiging tijdelijk opschorten om de patiënt de mogelijkheid te geven om zelf een plan van aanpak op te stellen. Dit kan een manier zijn om verplichte zorg te voorkomen (art. 5:7 WvGGz-2013).

Verplichte zorg kan onder de WvGGz worden gegeven wegens één of meerdere van de volgende doelstellingen:

a) een crisissituatie afwenden;
b) een aanzienlijk risico op ernstige schade afwenden;
c) een zorgplan opstellen;
d) de geestelijke gezondheid van betrokkene stabiliseren;
e) de geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig herstellen dat deze zijn of haar autonomie zoveel mogelijk herwint.

Als doelstelling a. beoogd wordt, is een crisismaatregel het aangewezen kader, met zo nodig daaraan voorafgaand kortdurend verplichte zorg (art. 7:4 WvGGz-2013). Maar ook kan een rechter hiertoe een kortdurende (max. zes weken) zorgmachtiging afgeven, aansluitend op een crisismaatregel. Een dergelijke kortdurende machtiging kan ook worden afgegeven om een zorgplan op te stellen (doelstelling c.).

Voor de overige doelstellingen dient een ‘reguliere’ zorgmachtiging te worden afgegeven (voor zes maanden), die bij aanvraag dient te worden voorzien van een medische verklaring door een onafhankelijk psychiater, een zorgkaart en een volledig zorgplan. Het zorgplan is te vergelijken met het behandelplan uit de Wet Bopz, zij het dat er meer eisen aan gesteld worden (art. 5:15 WvGGz-2013). De zorgkaart is een verplichte registratie van de voorkeuren van de patiënt (art. 5:14 WvGGz-2013).

Indien betrokkene zorg ontvangt onder een crisismaatregel of een zorgmachtiging kan de verantwoordelijk psychiater besluiten verplichte zorg afwijkend van de titel te verlenen, voor zo ver dit tijdelijk ter afwending van een noodsituatie noodzakelijk is (art 8:11 WvGGz-2013).

Tenslotte kan zo nodig gedwongen somatische zorg worden gegeven om de fysieke gezondheidstoestand van betrokkene te stabiliseren of te herstellen (art. 3:4 WvGGz-2013).

Behalve de zorgkaart en het zorgplan is voor de aanvraag van verplichte zorg ook een medische verklaring vereist. Deze verschilt van de geneeskundige verklaring onder de Wet Bopz. Onder de WvGGz wordt van de verklarend arts gevraagd zich inhoudelijk uit te spreken over de eventuele stoornis en symtomen van de betrokkene, de eventuele relatie tussen de stoornis en het risisco op ernstige schade, de volgens hem benodigde zorg om het risico op schade weg te nemen, de kwaliteit en inhoud van het zorgplan,de kwaliteit en inhoud van het eigen plan van aanpak, of er een zelfbindingsverklaring aanwezig is en of de betrokkene vermoedelijk politiecontacten heeft gehad. In tegenstelling tot de Wet Bopz wordt de medische verklaring onder de WvGGz ook afgegeven als de verklarend arts van mening is dat de voorliggende situatie niet strekt tot het toepassen van dwang. De medische verklaring krijgt aldus een karakter dat meer lijkt op een second opinion en de g-d kan op basis van de medische verklaring besluiten om de aanvraag voor verplicht zorg niet verder door te zetten.

Onder de WvGGz worden zowel alle vormen van gedwongen behandeling als alle vrijheidsbeperkende maatregelen gerekend tot de verplichte zorg en voor alle geldt dus het beschreven regime.Voor het verlenen van verplichte zorg onder de WvGGz blijven de eerder beschreven toetsingsprincipes doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit gelijkelijk van toepassing.

Algemene Wet Bestuursrecht

De Wet Bopz en de toekomstige opvolger (WvGGz) zijn bijzondere bestuursrechtelijke wetten waarop de Algemene Wet Bestuursrecht (Awb) van toepassing is. De Awb regelt onder meer de hoofdlijnen van de rechtsbescherming van de burger in zijn of haar contact met de overheid en met bestuursorganen die bepaalde taken namens de overheid uitvoeren. Omdat besluitvorming over dwang ingrijpt op de rechten van de patiënt, is dergelijke besluitvorming eigenlijk het domein van de overheid. De Wet Bopz regelt echter dat deze overheidstaak gedeeltelijk bij de geneesheer-directeur wordt gelegd en gedeeltelijk bij de verantwoordelijk behandelaar. De geneesheer-directeur (g-d) en de verantwoordelijke behandelaar bevinden zich bij het nemen van besluiten over dwangtoepassing dus in de rol van bestuursorgaan.

Voor de geneesheer-directeur geldt dat hij of zij structureel is aangewezen als bestuursorgaan, voor de verantwoordelijk behandelaar geldt dat deze bij besluitvorming over dwangtoepassing ad hoc in de rol van bestuursorgaan terechtkomt. Dit betekent dat de behandelaar zich structureel in een andere rechtspositie bevindt dan de g-d en dus ook in een andere positie ten opzichte van de overheid, de zorgaanbieder, de patiënt, betrokken naasten en andere betrokken partijen. Dit verschil komt onder meer tot uiting in de wijze waarop verantwoording wordt afgedragen en in het soort besluiten dat bij de verschillende functionarissen wordt belegd.

Uit de rol als bestuursorgaan volgt dat de beslissingen die de geneesheer-directeur of de behandelaar neemt, moeten voldoen aan de vereisten die de Awb aan besluiten stelt. Belangrijke voorbeelden zijn het verbod op vooringenomenheid (art. 2:4 Awb), de eis tot zorgvuldige voorbereiding van besluiten (art. 3:2 Awb), het verbod om een bevoegdheid te benutten voor een ander doel dan waartoe ze is verleend (art. 3:3 Awb) en de voorwaarde dat een besluit schriftelijk moet zijn bekendgemaakt alvorens het van kracht wordt (art 3:40 e.v. Awb).

Om zorg te dragen voor zorgvuldige beluitvorming rondom dwang is het van belang dat de verantwoordelijk behandelaar en de g-d ervan doordrongen zijn dat zij een overheidstaak aan het uitvoeren zijn die zij in onafhankelijkheid ten opzichte van de zorgaanbieder dienen uit te voeren. Verder dienen zij hun relatie tot de patiënt te beschouwen, te beschouwen welke invloeden er op hun besluitvorming inspelen en of dit legitieme invloeden zijn of niet, kennis te nemen van alle relevante zienswijzen op de voorliggende situatie en te waken tegen vooringenomenheid (‘tunnelvisie’). Ook moeten zij goed doordrongen zijn van hun bevoegdheden en de grenzen daarvan en van de doelen waarvoor deze bevoegdheden zijn toegekend. Verder moeten zij goed communiceren met de betrokkenen en hun besluiten goed motiveren.

Goede communicatie is ook van belang voor de rechtsgeldigheid van beslissingen. Zo geldt in beginsel dat een besluit van een bestuursorgaan pas van kracht kan worden nadat het schriftelijk aan de betrokkene(n) is bekendgemaakt. Onder de Wet Bopz bestaat daar de uitzondering op dat in noodsituaties waarin besloten wordt tot het toepassen van middelen of maatregelen en met het uitvoeren van die beslissing niet gewacht kan worden op de administratieve afhandeling ervan, het besluit mondeling aan de patiënt kan worden bekendgemaakt.Het hoeft dan pas na aanvang van de interventie (zo spoedig mogelijk) schriftelijk te worden bekendgemaakt. Bij andere besluiten, zoals een besluit tot toepassen van dwangbehandeling, mag het besluit niet worden uitgevoerd tot nadat het schriftelijk bekendgemaakt is.

Omdat de Awb en de Wet Bopz (resp. de WvGGz) beide complexe wetten zijn, die in complexe verhouding tot elkaar staan, is een degelijke kennis van het bestuursrecht - en van deze verhouding - van groot belang voor het uitoefenen van de bestuursrechtelijke taken van behandelaars. Zo moeten behandelaars zich ervan bewust zijn wanneer zij in een bestuursrechtelijke verhouding staan tot de patiënt en wanneer in een privaatrechtelijke verhouding. In het algemeen kan gesteld worden dat vrijwillige behandeling en de besluitvorming daaromtrent (WGBO) in het privaatrechtelijke domein vallen en besluitvorming over dwang (Wet Bopz) in het publiekrechtelijke domein (bestuursrecht). Echter, een besluit om géén dwang toe te passen en een besluit om géén Bopz-titel aan te vragen, zijn besluiten over dwang en vallen dus in beginsel onder de bestuursrechtelijke verantwoordelijkheden van de verantwoordelijk behandelaar of de g-d.

Gedegen kennis van het bestuursrecht en de Awb is dus van groot belang om de taken onder de Wet Bopz goed te kunnen uitvoeren. Daar het bestuursrecht niet tot het gebruikelijke kennisgebied van behandelaars in de psychiatrie behoort, worden scholing en regelmatig herhaalde bijscholing op dit gebied voor de betrokken functionarissen nadrukkelijk aanbevolen.

Kinderrechtenverdrag

Bij besluitvorming over dwang is ook het Kinderrechtenverdrag relevant. Indien er minderjarigen in direct verband staan met betrokken patiënt, dient het belang van die kinderen met voorrang meegewogen te worden in de besluitvorming (art. 3 VRK). Dit is een bindende bepaling, die óók van toepassing is op maatschappelijke organisaties, zoals instellingen voor ggz.

Het gevolg is dat een belangenafweging zal moeten worden gemaakt waarbij het belang van het kind als eerste overweging zal moeten worden meegewogen. Indien het belang van het kind niet in overeenstemming is met het belang van het wegnemen van gevaar, zal moeten worden verantwoord waarom de belangenafweging de ene, dan wel de andere kant uitvalt.

Ook in geval de betrokken patiënt zelf minderjarig is, bevat het Kinderrechtenverdrag belangrijke regelgeving om rekening mee te houden. Met name het recht op bescherming van het privéleven en van het gezin (art 16 VRK), het recht op onderwijs (art. 29 VRK), het recht op een minimale levensstandaard (art 27 VRK) en het recht op rust en vrije tijd (art 31 VRK) dienen hier genoemd te worden. Daarnaast geldt speciale bescherming voor kinderen met een handicap (art. 23 VRK).

Indien er twijfel bestaat of de noodzakelijk geachte dwangmaatregelen op gespannen voet metkinderrechten staan, is het raadzaam advies in te winnen bij een (gemeentelijke of regionale) instelling voor jeugdzorg.

Arbowet in relatie tot de veilige werkplek

In het kader van de Arbowetgeving hebben werknemers recht op een veilige werkomgeving. Het werken in de (gesloten) psychiatrie brengt echter bepaalde risico’s met zich mee. Aandacht voor deze risico’s is een taak voor iedere betrokken professional, in alle lagen van de organisatie. Immers, het scheppen van een veilige werkomgeving betreft alle aspecten van het werk in de psychiatrie. Ook de inhoudelijke kwaliteit van de besluitvorming rondom dwang, wederom op ieder niveau, is van invloed op de veiligheid van de werkomgeving. Daarnaast gaat het om een breed spectrum aan aspecten; van veilige omgang met medicatie, via een veilige fysieke omgeving tot en met de werkdruk en agressie op de werkplek. Al deze aspecten verdienen continu de aandacht van alle betrokkenen.

Omdat dit onderwerp zo breed en complex is, zal de werkgroep MDR hier volstaan met het benadrukken van het belang van aandacht voor deze veiligheidsaspecten. GGZ Nederland heeft samen met de vakbeweging de website arbocatalogusggz.nl opgezet, waar beschreven wordt hoe de veiligheid te optimaliseren, over de gehele breedte van het werkveld.

Professionele kaders

Kwaliteitscriteria dwang en drang

Aansluitend bij het uitgangspunt dat eenieder betrokken bij dwang een morele betrokkenheid heeft, zijn er een aantal jaar geleden kwaliteitscriteria dwang opgesteld (Berghmans, 2001). Deze hebben geleid tot de volgende criteria, die inmiddels door GGZ Nederland zijn overgenomen (zie ook Abma, Widdershoven, Lendemeijer, 2005). De criteria zijn niet alleen voor het handelen van de psychiater bedoeld, maar voor allen die bij de toepassing van dwang en drang betrokken zijn. Ze worden hier genoemd in een multidisciplinair kader.

• Besef dat dwang en drang onderdeel uitmaken van de psychiatrische praktijk en dat die praktijk wordt gekenmerkt door tegenstrijdige verplichtingen. Bijvoorbeeld: de verantwoordelijkheid van de patiënt voor zijn of haar eigen leven tegenover de verantwoordelijkheid van hulpverleners omdat de patiënt gevaar veroorzaakt. Belangrijk is om verantwoording af te leggen voor gemaakte keuzen, zowel door individuele hulpverleners als in het kader van het instellingsbeleid.
• Bedenk dat tegenstrijdige verplichtingen leiden tot ambivalente gevoelens en emoties bij patiënt,bij naastenen bij hulpverleners.Schenk aandacht aan die gevoelens.
• Beschouw drang en dwang in het kader van het proces van zorg. Ingrepen zijn alleen te rechtvaardigen in een context van betrokkenheid.Ze vereisen aandacht, verantwoordelijkheid en afstemming. Dwang-en drangtoepassing vragen om menselijke en professionele betrokkenheid en juridische rechtvaardiging.
• Besef dat dwang en drang goede communicatie vereisen. Besteed aandacht aan bejegening, openheid, afspraken maken, contact houden. Onderhandelen en overtuigen kunnen situaties van dwang voorkomen, maar dienen tijdens dwangtoepassing te worden vermeden.Wel moeten het contact en de communicatie met de patiënt zoveel mogelijk in stand blijven.
• Reflecteer op het doel van ingrijpen. Kijk daarbij niet alleen naar het afwenden van gevaar, maar stel vooral de vraag of en hoe een interventie zal bijdragen aan de mogelijkheden van de patiënt om de greep op zijn eigen leven te behouden en te vergroten.
• Reflecteer op de middelen. Wees bewust van de variatie in het scala van interventies. Gebruik niet meer ingrijpende maatregelen dan nodig. Probeer creatief om te gaan met situaties. Wees flexibel,respectvol en tactvol.
• Plaats dwang en drang in een tijdsperspectief. Probeer anticiperend te werk te gaan. Maak afspraken vooraf met patiënt en zoveel mogelijk met de naasten. Wees transparant over het ingrijpen.
• Streef naar adequate randvoorwaarden (deskundigheid, beschikbaarheid, bouwkundige voorzieningen, voorlichting, protocollering) en onderneem actie waar deze ontbreken.

Ook in geval dwang overwogen wordt, maar besloten wordt geen dwang toe te passen, zijn deze kwaiteitscriteria van toepassing. Dat betekent onder meer dat ook in dat geval de zorg voor de patiënt goed moet worden afgestemd met de verschillende betrokken behandelaars en mantelzorgers en dat gestreefd moet worden naar adequate randvoorwaarden voor herstel van de patiënt. Het goede hulpverlenerschap vereist dat ook indien besloten wordt geen dwang toe te passen, de hulpverlener zich zal inzetten om de patiënt goede zorg te (blijven) bieden en de gevaarlijke situatie zo veel mogelijk te helpen afwenden.

Maatschappelijke kaders

Bij het uitoefenen van dwang in de psychiatrie speelt niet alleen de relatie tussen patiënt en behandelaar een rol. De behandelaar handelt ook in een maatschappelijke context en ziet zich daarbij in verschillende rollen geplaatst ten opzichte van anderen, zoals familieleden en andere naasten van patiënten, buren, andere hulpverleners, burgers, politie, magistraten en andere overheidsvertegenwoordigers. Allereerst poogt de behandelaar de patiënt zo zelfstandig mogelijk in de maatschappij te laten participeren. In de rol van bemiddelaar tussen patiënt en de maatschappelijke omgeving kan de behandelaar met actieve steun en (soms blijvende) zorg de patiënt helpen om zich in de maatschappij staande te houden. Ten slotte plaatst de Wet Bopz de behandelaar in de rol van beoordelaar wanneer beoordeeld moet worden of dwang noodzakelijk is. Soms kan dwang noodzakelijk zijn om gevaar voor de patiënt zelf af te wenden, maar sommige van de redenen om dwang toe te passen in de psychiatrie zijn direct gerelateerd aan de bescherming van de omgeving van de patiënt (de samenleving).

Artikel 1f van de Wet Bopz geeft een opsomming van de verschillende vormen van gevaar, waarbij nadrukkelijk ook het gevaar vooranderen en het gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen wordt genoemd^[1]. De behandelaar die een patiënt beoordeelt in het kader vaneen dwangtoepassing vervult op dat moment een publieke taak. Hij of zij dient ook de maatschappelijke overlast te onderzoeken. Hierbij gaat het vooral om de gevaarscriteria ‘gevaar voor algemene veiligheid van personen engoederen’; ‘gevaar voor de psychische gezondheid van een ander’en ‘gevaarmet hinderlijk gedrag agressie van anderen op te roepen’. Over deze rol denkenbehandelaars verschillend. Soms vreest men te snel te worden ingezet als overlastbestrijder (gezondheidspolitie) en daarmee de arts-patiëntrelatie te schaden.

De jurisprudentie biedt hierbij enig houvast, maar het is steeds de persoonlijke afweging van de beoordelend behandelaar (uiteraard binnen dejuridische kaders) die de doorslag geeft. Een bewustzijn van eigen normenen waarden en de invloed hiervan op de beslissing tot het al dan niet aanvragenvan een Wet Bopz-maatregel, is van groot belang. Het gaat hierbij bijvoorbeeld over opvattingen over het belang van de patiënt tegenover het belang van de omgeving. Gewaakt moet worden tegen verschuiving van normen op dit gebied en degelijke kennis van de jurisprudentie zal behandelaars helpen om tegen zulke verschuiving te waken en om eenheid van beleid (c.q. rechtsgelijkheid) te bewerkstelligen.Bij het nemen van deze beslissing geldt niet alleende vereiste van een psychische stoornis die het gevaar veroorzaakt, maar gelden ook de principes van proportionaliteit,subsidiariteit en doelmatigheid.

In geval van twijfel over de juridische haalbaarheid bij een vanuit professioneel gezichtspunt noodzakelijk geachtetoepassing van een Wet Bopz-maatregel, wordt geadviseerd om daar niet bij voorbaat vanaf te zien, maar (eventueel na overleg met de officier van justitie) de rechter te laten oordelen.Daarbij kan in deze situaties de overlast soms meer worden geconcretiseerd door andere partijen te (laten) horen of bijvoorbeeld met dagrapporten van de politie die het Openbaar Ministerie in het kader van een WetBopz-procedure ter beschikking kan stellen. Het is echter uiteindelijk depsychiater zelf die, alles gewogen hebbende, het besluit moet nemen om een Wet Bopz-maatregel aan te vragen(of als onafhankelijk psychiater een geneeskundige verklaring op te maken).

Ten slotte is het van groot belang dat de psychiater, als een van de betrokken hulpverleners, bij gevaarbeoordeling en -afwending én ten bate van het herstel van de patiënt, nauw samenwerktmet huisartsen en andere betrokken hulpverleners zoals maatschappelijk werk, verpleegkundigen, politie, ambulancepersoneel en naasten.

Daarbij heeft hij of zij de taak om enerzijds adequaat gegevens uit te wisselenen anderzijds de privacy van patiënten te respecteren. DeHandreiking gegevensuitwisseling in het kader van de bemoeizorg (GGZ Nederland, GGDGHOR Nederland, KNMG, 2005) biedt hierin een handvat.

In de samenwerking met andere belanghebbenden is ook de transparantie in en uitleg van, besluiten noodzakelijk, bijvoorbeeld aan naasten of politiefunctionarissen wanneer besloten wordt om geen geneeskundige verklaring aan te vragen of af te geven, of aan naasten en andere hulpverleners waar dat de re-integratie van de patiënt bevordert.