Lichamelijk onderzoek bij duizeligheid

Laatst beoordeeld: 01-05-2015

Uitgangsvraag

Welk lichamelijk onderzoek moet men minimaal uitvoeren alvorens over te gaan naar aanvullend diagnostisch onderzoek?

Aanbeveling

Verricht bij iedere patiënt met duizeligheid ouder dan 70 jaar:

  • een Dix–Hallpikemanoeuvre en, indien negatief, een supine roll test;
  • een orthostatische hypotensie meting (bloeddruk, polsfrequentie);
  • oogbewegingsonderzoek;
  • onderzoek van het looppatroon;

Verricht, bij verdenking op een perifeer vestibulaire uitval:

  • een head impulse test en/of een head shake test;
  • bij oorsymptomen: stemvorkproef volgens Weber en otoscopie;

Verricht bij verdenking op een neurologische aandoening:

  • een uitgebreid klinisch neurologisch onderzoek (onderzoek van hersenzenuwen, motoriek sensibiliteit, coördinatie en reflexen), inclusief een head impulse test en/of een head shake test. 

Verricht bij verdenking op een cardiovasculaire aandoening:

  • uitgebreid lichamelijk onderzoek cor/pulmones (inclusief ritme-beoordeling en vullingsstatus).

Overwegingen

Hieronder volgt een uitleg waarom en wanneer bepaalde onderzoeken dienen te worden uitgevoerd. In de aanverwant 'Beschrijving van de uitvoering van lichamelijk onderzoek' is beschreven hoe de onderzoeken adequaat uitgevoerd kunnen worden (zie ook Goebel, 2001).

 

Dix–Hallpikemanoeuvre (kiepproef)

  • Waarom: BPPD komt veel voor bij ouderen, maar bij ouderen is de anamnese niet altijd typisch (Oghalai et al, 2000).
  • Wanneer: bij iedere oudere patiënt met duizeligheid.

 

Supine roll test

  • Waarom: als er geen sprake is van posterieure kanaal BPPD (Dix-Hallpikemanoeuvre is negatief), is het mogelijk dat er sprake is van een horizontale kanaal BPPD. Hoewel dit laatste niet vaak voorkomt, is het zeer eenvoudig te testen met een supine roll test.
  • Wanneer: bij iedere oudere patiënt met duizeligheid bij wie de Dix-Hallpikemanoeuvre negatief is.

 

Orthostatische hypotensie meting

  • Waarom: orthostatische hypotensie komt veel voor bij ouderen (Low, 1997). Bovendien kunnen oudere patiënten orthostatische hypotensie hebben zonder typische klachten, zoals pre-syncope (Arbogast et al, 2009).
  • Wanneer: bij iedere oudere patiënt met duizeligheid.

 

Oogbewegingsonderzoek

  • Waarom: het voorkomen van een (spontane) nystagmus, het voorkomen van afwijkende gladde oogvolgbewegingen en afwijkingen bij de saccadische oogvolgbewegingen helpen bij het lokaliseren van afwijkingen. Dit is bij een differentiaaldiagnose van groot belang.
  • Wanneer: bij iedere oudere patiënt die zich presenteert met duizeligheid.

 

Looppatroon

  • Waarom: typische afwijkingen in het looppatroon geven aanwijzingen voor de aanwezigheid van of centrale (cerebraal en cerebellair) of perifeer neurologische afwijkingen. Daarnaast kan het looppatroon aanwijzingen geven voor (unilaterale) vestibulaire uitval.
  • Wanneer: bij iedere oudere die zich presenteert met duizeligheidsklachten.

 

Eenvoudige coördinatietest (vingertop –neus, koorddansersgang)

  • Waarom: coördinatieproeven geven aanwijzingen voor het al dan niet intact zijn van het cerebrale en cerebellaire motorische systeem, de positiezin en het vestibulair systeem. Lateralisatie geeft aanwijzingen over lokalisatie.
  • Wanneer: bij de oudere patiënt met verdenking op een neurologische aandoening.

 

Head impulse test en head shake test

  • Waarom: met de head impulse test (HIT) en de head shake test (HST) kan in de spreekkamer snel een inschatting worden gemaakt of vestibulaire uitval aanwezig is. Bij een evident positieve HIT is een perifeer vestibulaire uitval zeer waarschijnlijk, maar dit is ook mogelijk bij een klein percentage centraal vestibulaire uitval, zoals root entry zone pathologie (infarct) en kan overwogen worden de veelal belastende calorisatie achterwege te laten (Newman-Toker et al, 2008). Een negatieve HIT sluit een perifeer vestibulaire uitval niet uit. Bij de HST wordt door éénzijdige labyrintaire uitval (of door centrale pathologie) het vestibulair geheugen asymmetrisch geladen waardoor na het stoppen van de stimulus een nystagmus naar de aangedane zijde ontstaat, die vaak na enige tijd omkeert.
  • Wanneer: bij verdenking op vestibulaire uitval. Omdat beide testen een grote leercurve hebben zijn ze niet altijd betrouwbaar in de poliklinische setting in handen van onervaren onderzoekers.

 

Een stemvorkproef volgens Weber

  • Waarom: de stemvorkproef volgens Weber is een makkelijke methode om snel een inschatting te kunnen maken of er sprake is van éénzijdig gehoorverlies in het 512 Hz bereik. Dit kan richting geven aan de differentiaaldiagnose. Vervolgens dient bij lateralisatie in ervaren handen verder onderzoek in de vorm van de stemvorkproef volgens Rinne (ter differentiatie tussen perceptief en conductief gehoorverlies) en otoscopie plaats te vinden.
  • Wanneer: bij iedere oudere patiënt met naast duizeligheid ook gehoorsymptomen.

 

Otoscopie bij oorsymptomen

  • Waarom: otoscopie is bruikbaar ter evaluatie van eventuele middenoor- of gehoorgangspathologie.
  • Wanneer: bij de oudere duizelige patiënt met oor- of gehoorsymptomen.

 

Proef van Romberg

  • Waarom: deze test is bruikbaar voor het aantonen van achterstrengstoornissen en in het acute stadium van perifeer vestibulaire uitval. Het is geen test voor cerebellaire stoornissen of langdurige eenzijdige perifere uitval (Erb et al., 1998; Jacobson et al., 2011).
  • Wanneer: niet bij de patiënt met chronische duizeligheid.

 

Visusonderzoek

  • Waarom: men dient bedacht te zijn op de aanwezigheid van visusstoornissen. Visusstoornissen veroorzaken niet primair duizeligheidsklachten, maar kunnen met name balansstoornissen versterken.
  • Wanneer: visusonderzoek wordt verricht op indicatie, met name bij (verdenking op) balansstoornissen. 

Inleiding

Het lichamelijk onderzoek varieert per specialisme. Over een aantal klinische testen bestaat consensus dat deze bijdragen aan het stellen van de juiste diagnose. Echter, niet al deze testen worden door alle specialismen gebruikt. Onder de overwegingen volgt een uitleg waarom en wanneer bepaalde onderzoeken dienen te worden uitgevoerd. In de aanverwant 'Beschrijving van de uitvoering van lichamelijk onderzoek' is beschreven hoe de onderzoeken adequaat uitgevoerd kunnen worden (zie ook Goebel, 2001).

Conclusies

Ad vergelijking head impulse test versus calorisatie

Zeer laag

GRADE like

Sensitiviteit

 

De sensitiviteit van de head impulse test lijkt ten opzichte van de calorisatie bij patiënten met duizeligheid en vermoeden op perifeer vestibulaire aandoening laag.

 

Bronnen (Perez et al, 2003; Beynon et al, 1998; Harvey et al, 1997).

 

Zeer laag

GRADE like

Specificiteit

 

De specificiteit van de head impulse test lijkt ten opzichte van de calorisatie bij patiënten met duizeligheid en vermoeden op perifeer vestibulaire aandoening hoog.

 

Bronnen (Perez et al, 2003; Beynon et al, 1998; Harvey et al, 1997).

 

Zeer laag

GRADE like

Positieve predictieve waarde

 

De positieve predictieve waarde van de head impulse test lijkt ten opzichte van de calorisatie bij patiënten met duizeligheid en vermoeden op perifeer vestibulaire aandoening laag tot redelijk.

 

Bronnen (Perez et al, 2003; Harvey et al, 1997).

 

 

Ad vergelijking head shake test versus calorisatie

Zeer laag

GRADE like

Sensitiviteit 

 

De sensitiviteit van de head shake test is ten opzichte van de calorisatie bij patiënten met duizeligheid en vermoeden op perifeer vestibulaire aandoening uiteenlopend.

  

Bronnen (Angeli et al, 2011; Iwasaki et al, 2004; Asawavichiangianda et al, 1999; Tseng et al, 1997).

 

Zeer laag

GRADE like

Specificiteit

 

De specificiteit van de head shake test is ten opzichte van de calorisatie bij patiënten met duizeligheid en vermoeden op perifeer vestibulaire aandoening uiteenlopend.

 

Bronnen (Angeli et al, 2011; Iwasaki et al, 2004; Asawavichiangianda et al, 1999; Tseng et al, 1997).

 

Zeer laag

GRADE like

Positieve predictieve waarde

 

De positieve predictieve waarde van de head shake test lijkt ten opzichte van de calorisatie bij patiënten met duizeligheid en vermoeden op perifeer vestibulaire aandoening hoog.

 

Bronnen Angeli et al, 2011

 

Samenvatting literatuur

Ad vergelijking head impulse test versus calorisatie

Drie prospectieve studies (Perez et al, 2003; Beynon et al, 1998; Harvey et al, 1997) onderzochten de waarde van de head impulse test (HIT) ten opzichte van calorisatie.

 

De volgende patiëntenpopulaties zijn onderzocht: 265 poliklinische patiënten met symptomen van vertigo (Perez et al, 2003), 150 opeenvolgende patiënten met een voorgeschiedenis van evenwichtsstoornis die waren doorverwezen naar de KNO–arts of neuroloog voor een evenwichtsbeoordeling (Beynon et al, 1998) en 105 opeenvolgende patiënten die zich poliklinisch presenteerden voor de evaluatie van hun duizeligheid (Harvey et al, 1997). De drempelwaarde (het verschil in prikkelbaarheid tussen het linker- en rechterkanalensysteem) was voor de calorisatie test respectievelijk 22% (Perez et al, 2003), 25% (Beynon et al, 1998) en 30% (Harvey et al, 1997).

 

De sensitiviteit van de HIT varieerde van 34% (Beynon et al, 1998) tot 56% (Perez et al, 2003). De specificiteit varieerde van 90% (Perez et al, 2003) tot 100% (Beynon et al, 1998).

 

De positieve predictieve waarde varieerde van 64% (Harvey et al, 1997) tot 86% (Perez et al, 2003).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat sensitiviteit, specificiteit en predictieve waarde is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (bias ten gevolge van geen blindering van outcome assessor) en vanwege een gering aantal patiënten (imprecisie). Bovendien kent het uitvoeren van de HIT een grote leercurve. Omdat de onderzoeken zijn uitgevoerd door ervaren specialisten, is het de vraag of hun onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie (indirectheid). De studies onderzochten patiënten met een gemiddelde leeftijd van 50 jaar, dus is het de vraag of de onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar een populatie van 70+ (indirectheid). De werkgroep heeft besloten het niveau van bewijskracht niet te verlagen voor deze indirectheid.

 

 

Ad vergelijking head shake test versus calorisatie

Drie retrospectieve studies (Angeli et al, 2011; Iwasaki et al, 2004; Tseng et al, 1997) en één prospectieve studie (Asawavichiangianda et al, 1999) onderzochten de waarde van de head shake test (HST) ten opzichte van calorisatie.

 

De volgende patiëntenpopulaties zijn onderzocht: 53 volwassen patiënten met symptomen van vertigo of onbalans gedurende tenminste twee maanden voorafgaand aan presentatie met unilaterale perifere vestibulaire hypofunctie gediagnosticeerd met behulp van de calorisatie test (Angeli et al, 2011), 132 patiënten met balansproblemen (Iwasaki et al, 2004), 258 patiënten met de klacht van vertigo (Tseng et al, 1997) en 1364 opeenvolgende duizelige patiënten (Asawavichiangianda et al, 1999). De drempelwaarde (het verschil in prikkelbaarheid tussen linker en rechter kanalensysteem) was voor de calorisatie test in drie studies 20% (Iwasaki et al, 2004; Asawavichiangianda et al, 1999; Tseng et al, 1997) en in één studie 30% (Angeli et al, 2011).

 

De sensitiviteit van de HST varieerde van 31% (Angeli et al, 2011) tot 90% (Tseng et al, 1997). De specificiteit varieerde van 53% (Tseng et al, 1997) tot 96% (Angeli et al, 2011).

 

De positieve predictieve waarde is alleen gerapporteerd door Angeli et al, 2011 en was 97%.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat sensitiviteit, specificiteit en predictieve waarde is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (bias ten gevolge van geen blindering van outcome assessor) en vanwege een gering aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Van veel klinische testen is de diagnostische waarde beperkt (Dros et al., 2010). Gezien de beschikbare tijd heeft de werkgroep een keuze moeten maken. Er is besloten om, gezien de meest recente ontwikkelingen en discussies omtrent HIT en HST, een uitgebreide literatuuranalyse hiernaar te verrichten.

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd met de volgende twee vraagstellingen:

  1. Wat is de diagnostische waarde van de head impulse test (HIT) in vergelijking met calorisatie bij patiënten ouder dan 70 jaar met duizeligheid en vermoeden op een perifeer vestibulaire aandoening?
  2. Wat is de diagnostische waarde van de head shake test (HST) in vergelijking met calorisatie bij patiënten ouder dan 70 jaar met duizeligheid en vermoeden op een perifeer vestibulaire aandoening?

De werkgroep beschouwt voor zowel de HIT en HST een positieve predictieve waarde van 90-100% als hoog, 75 tot 90% redelijk en onder de 75% als laag.

In de database Medline (OVID) is gezocht naar de head impulse test (HIT) en de head shake test (HST). De zoekverantwoordingen zijn weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie voor de HIT leverde 165 treffers op en voor de HST 214 referenties. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van de head impulse test of de head shake test versus calorisatie en met de volgende uitkomstmaten: sensitiviteit, specificiteit en positieve predictieve waarde.

Uit de 170 referenties van de HIT werden 17 studies geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werden hiervan uiteindelijk drie studies opgenomen in de literatuuranalyse (Perez et al, 2003; Beynon et al, 1998; Harvey et al, 1997).

Uit de 214 referenties van de HST werden 28 studies geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werden hiervan uiteindelijk vier studies opgenomen in de literatuuranalyse (Angeli et al, 2011; Iwasaki et al, 2004; Asawavichiangianda et al, 1999; Tseng et al, 1997).

Onder de kop evidence tabellen vindt u de redenen van exclusie van de overige studies en de evidencetabellen van de geïncludeerde studies.

Referenties

  1. Angeli SI, Velandia S, Snapp H. Head-shaking nystagmus predicts greater disability in unilateral peripheral vestibulopathy. American Journal of Otolaryngology – Head and Neck Medicine and Surgery 2011;32:522-527.
  2. Arbogast SD, Alshekhlee A, Hussain Z, et al. Hypotension unawareness in profound orthostatic hypotension. Am J Med 2009;122(6):574-80.
  3. Asawavichiangianda S, Fujimoto M, Mai M, et al. Significance of Head-shaking Nystagmus in the Evaluation of the Dizzy Patient. Acta Otolaryngol 1999;540:27–33.
  4. Beynon JG, Jani P, Baguley DM. A clinical evaluation of head impulse testing. Clin. Otolaryngol 1998;23:117-122.
  5. Dros J. Maarsingh OR. Van der Horst HE. Bindels PJ. Ter Riet G. van Weert HC. 2010. Tests used to evaluate dizziness in primary care. CMAJ. 182 (13): E621 –E631.
  6. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurol 2008;7:951–964.
  7. Erb, DE, Tusa, RJ, Ruffing L, Venuto PJ, Yang SS, Blatt PJ, Pennell P, Herdman SJ. Sensitivity and specificity of simple balance tests in detecting vestibular deficits in dialysis patients who have received gentamicin. Neurology report 1998;22:164-165.
  8. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, Cheshire WP, Chelimsky T, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011: 21(2):69-72.
  9. Goebel JA. The ten-minute examination of the dizzy patient. Seminars in Neurology 2001;21(4):391-398.
  10. Harvey SA, Wood DJ, Feroah TR. Relationship of the head impulse test and head –shake nystagmus in reference to caloric testing. The American Journal of Otology 1997;18:207-213.
  11. Iwasaki S, Ito K, Abbey K, et al. Prediction of Canal Paresis Using Head-shaking Nystagmus Test. Acta Otolaryngol 2004;124:803-806.
  12. Jacobson GP, McCaslin DL, Piker EG, Gruenwald J, Grantham S, Tegel L. Insensitivity of the "Romberg test of standing balance on firm and compliant support surfaces" to the results of caloric and VEMP tests. Ear Hear. 2011;32:e1-5.
  13. Low P. The effect of aging on the autonomic nervous system. In: Low, P. ed. Clinical Autonomic Disorders. Philadelphia: Lippincot-Raven 1997;161-178.
  14. Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, et al. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology 2008;70:2378-2385.
  15. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, et al. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(5):630-4.
  16. Perez N, Rama-Lopez J. Head- impulse and caloric tests in patients with dizziness. Otology & Neurotology 2003;24:913–917.
  17. Tseng HZ, Chao WY. Head –shaking nystagmus: a sensitive indicator of vestibular dysfunction. Clin. Otolaryngol 1997;22:549-552.

Evidence tabellen

Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

 

Head impulse test

Auteur, jaartal

Reden van exclusie

Rohrmeier, 2013

Gaat over triple test (spontaneous nystagmus, head-shaking nystagmus, and the head impulse test)

Kim, 2011

Gaat over diagnostische criteria voor bilaterale vestibulopathie

Batuecas- Caletrio, 2009

Geen vergelijkend onderzoek

Macdougall, 2009

Andere vergelijking (video HIT versus search coil HIT)

Weber, 2009 (review)

Geen vergelijkend onderzoek

Weber, 2009

Geen vergelijkend onderzoek

Kessler, 2008

Andere vergelijking (SCT HHI versus clinical HHI en calorisatie)

Mandala, 2008

Gaat over 4 bedside tests (head-impulse, head-heave, head-shake, and vibration tests)

Weber, 2008

Geen vergelijkend onderzoek

Jorns –Haderli, 2008

Andere vergelijking (bHIT versus qHIT)

Ishiyama, 2006

Geen vergelijkend onderzoek

Park, 2005

Geen juiste uitkomst: unilateral weakness and aVOR gain asymmetry

Schubert, 2004

Andere vergelijking (diagnose unilaterale vestibulaire hypofunction versus bilaterale vestibulaire hypofunction met head thrust test)

Schmid, 2001

Geen juiste uitkomst: gain of the horizontal vestibulo-ocular reflex and amount of canal paresis

 

Head shake test

Auteur, jaartal

Reden van exclusie

Kim, 2013

Geen vergelijking met  calorisatie

Rohrmeier, 2013

Gaat over triple test (spontaneous nystagmus, head-shaking nystagmus, and the head impulse test)

Kim, 2012

Geen vergelijking met calorisatie

Lee, 2012

Geen vergelijking met calorisatie

Koo, 2011

Gaat over vibration-induced nystagmus (VIN)

Tuunainen, 2011

Geen vergelijkend onderzoek

Dominquez, 2009 (review)

Geen vergelijking met calorisatie

Park, 2009

Geen juiste uitkomstmaat

Kim, 2008

Geen juiste uitkomstmaat: wel of niet duizelig

Park, 2008

Geen juiste uitkomstmaat: slow-phase eye velocities, SPVs

Choi, 2007

Gaat over herstel van vestibulaire onbalans na vestibulaire neuritis tijdens follow-up tot 1 jaar.

Gimeno – Vilar, 2007

Geen juiste uitkomstmaat

Guidetti, 2006

Andere vergelijking: direct observation, Frenzel’s glasses and videonystagmoscopy

Nuti, 2005

Andere vergelijking: mastoid vibration test versus calorisatie

Perez, 2004

Andere vergelijking: monophasic versus biphasic HST

Guidetti, 2002

Geen vergelijking met calorisatie

Katsarkas, 2000

Geen vergelijking met calorisatie

Asawavichianginda, 1997

Dezelfde studiepopulatie als 1999 en vergelijking met ‘normale controle groep’

Goebel, 1995

Andere vergelijking: head-shake and rotational chair testing

Fujimoto, 1993

Dezelfde studiepopulatie als Asawavichiangianda, 1999

Hall, 1992

Geen juiste uitkomstmaat

Burgio, 1991

Geen vergelijking met calorisatie

Jacobsen, 1990 (review)

Andere vergelijking: HSN met ENG (geen onderscheid in calorisatie) en/of rotary chair test

Takahashi, 1990

Geen juiste uitkomstmaat

 

 

Research question: head impulse test versus calorisatie

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Perez, 2003

Type of study:

Open and prospective study

 

Setting:

University of Navarra, tertiary centre

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Outpatients referred to department with symptoms of vertigo. Caloric   test and head impulse test on same day

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N= 265

 

Mean age ± SD:

50.2 years (95% CI 47.75 – 53.37)

 

Sex: % M / % F

49.8% M / 50.2% F

Describe index test:

Head impulse test

 

Cut-off point(s):

Positive (pathological) when refixation saccades were observed in at   least two of three repetitions.

Describe reference test:

Bithermal caloric testing

 

Cut-off point(s):

Normal when difference in canal paresis was less than 22% and   directional preponderance less than 28%

 

Endpoint of follow-up:

Both tests were performed on all patients the same day.

 

For how many   participants were no complete outcome data available?

None

 

 

Head impulse test:

Sensitivity: 56%

 

Specificity: 90%

 

Positive predictive value: 86%

 

Negative predictive value: 65%

 

Authors conclusion: HIT and caloric test are redundant methods.

Beynon, 1998

Type of study:

Prospective, observational study

 

Setting:

Addenbrooke’s hospital, Cambridge

 

Country:

United Kingdom

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Series of patients with a history of balance disorder who were   referred for balance assessment by otolaryngologist and series of patients in   neuro –otology clinic referred for balance function testing

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N= 150

 

Mean age ± SD:

50.9 years ± 13.7 (13 – 76)

 

Sex: % M / % F

Not reported

 

Other important characteristics:

Diagnostic categories:

-unilateral vestibular schwannoma N=42

-vestibular neuronitis N=6

-Meniere disease N=18

-no clear diagnosis N=84

Describe index test: Head impulse test

 

Cut-off point(s):

Positive when at least two out of three turns had to show a drift in   direction of gaze followed by a saccadic recovery.

Describe reference test:

 

Bithermal caloric testing

 

Cut-off point(s):

Upper limit of normal asymmetries is 25%.

Endpoint of follow-up:

Not reported.

 

For how many   participants were no complete outcome data available?

None.

 

 

Head impulse test:

Sensitivity: 34%

 

Specificity: 100%

 

Positive predictive value: NR

 

Negative predictive value: NR

 

Authors conclusion: the test does not detect mild or moderate   vestibular weakness but is very sensitive to the presence of severe paresis.

HIT will not replace caloric testing but is a very useful adjunct to   it.

Harvey, 1997

Type of study:

Prospective

 

Setting:

Outpatient academic tertiary referral center

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Outpatient presented for evaluation of dizziness between Jan 1 1993   and May 31 1994

 

Exclusion criteria:

Bilateral vestibular weakness on caloric testing (reason: inability of   HSN to detect bilateral vestibular weakness)

 

N= 105

 

Mean age ± SD:

52.1 years (13 – 87)

 

Sex: % M / % F

33% M / 67% F

Describe index test: Head impulse test (HIT) and head shake   nystagmus (HSN)

 

Cut-off point(s):

HIT: abnormal when eyes drifted with the head off the stationary   target and compensatory refixation saccades were necessary to reset visual   fixation on examiner’s nose.

 

HST: abnormal with at least three beats of well –defined nystagmus.

Describe reference test:

Bithermal caloric testing

 

Cut-off point(s):

Canal paresis (positive caloric result) was considered present if an   asymmetry of > 30% was present (upper limit of normal is 30%).

Endpoint of follow-up:

Not reported.

 

For how many   participants were no complete outcome data available?

None.

 

Head impulse test / head shake nystagmus:

Sensitivity: 35% / 35%

 

Specificity: 95% / 92%

 

Positive predictive value:

64% / 50%

In combination:80%

 

Negative predictive value:

86% / 86%

In combination: 88%

Authors conclusion: low sensitivity renders both tests inadequate as   screening tool for peripheral vestibular disease based on caloric results.

 

Research question: head shake test versus calorisatie

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Angeli, 2011

Type of study:

Retrospective case -control

 

Setting:

Academic tertiary referral center

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not reported.

 

Inclusion criteria:

1)18 years or older

2) symptoms of vertigo or disequilibrium for at least 2 months before   presentation

3) unilateral or asymmetric peripheral vestibular hypofunction defined   by caloric test of the VNG between January 2006 and December 2008.

4) complete HSN and VNG tests

 

Exclusion criteria:

Conditions that   may impair or contribute to their disability

beyond unilateral   peripheral vestibular hypofunction such as

BPPV, bilateral   peripheral

hypofunction,   central nervous system disease, and musculoskeletal

or visual impairment.

 

N= 53

 

Median age (range):

57 (24-85) years

Sex:

21 men and 32 women

Describe index test:

Head shaking nystagmus.

 

All subjects were   examined

with Frenzel's lenses in partial darkness.

 

Cut-off point(s):

A positive HSN

test was defined   as the presence of at least 3 beats of

nystagmus after 30   cycles of passive head rotation at a rate of

1 to 2 Hz with   head tilted 30° forward in the plane of the

horizontal semicircular canal.

The maximum

slow phase velocity of nystagmus was calculated for each

set of tests and   then analyzed using the manufacturer's

normative data.

Describe reference test:

Bithermal caloric test

 

Cut-off point(s):

Abnormal caloric   testing was considered

diagnostic of   unilateral canal paresis when the interaural difference in nystagmus response   (degrees per second of the slow phase velocity) for the 2 temperatures was   30% or greater.

Endpoint of follow-up:

Not reported.

 

For how many   participants were no complete outcome data available?

None.

Head shake test:

 

Sensitivity: 31%

 

Specificity: 96%

 

Positive predictive value: 97%

 

Negative predictive value: not reported.

 

Authors   conclusion: The HSN has sufficient sensitivity to be used as screening test of   uncompensated vestibulopathy in this series. However, a negative HSN alone   does not rule out the diagnosis of peripheral vestibular dysfunction.

Iwasaki, 2004

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

General hospital

 

Country:

Japan

 

Source of funding:

Not reported.

Inclusion criteria:

Patients with complaints of balance problems.

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N= 132

 

Median age ± SD:

56 ± 16 years

 

Sex:

49 men and 83 women

Describe index test:

Head shaking nystagmus using electrony-stagmography with Frenzel's glasses.

 

Cut-off point(s):

HSN was present   when

(i) at least three   beats of nystagmus within 5s;

(ii) a latency   from the end of head-shaking of no more than 5 s; and (iii) a slow-phase eye   velocity of at least 2.5 degrees/s  or   more than 5 degrees per second in patients with a spontaneus nystagmus

Describe reference test:

Bithermal caloric test

 

Cut-off point(s):

Normal limit of CP is 20%.

Endpoint of follow-up:

Not reported.

 

For how many   participants were no complete outcome data available?

None.

Head shake test:

 

Sensitivity: 66%

 

Specificity: 77%

 

Positive predictive value:

Not reported.

 

Negative predictive value:

Not reported.

Authors   conclusion: the HSN test is not very sensitive but it is still acceptable as one   of the screening tests available for detecting asymmetrical vestibular   dysfunction.

Asawavichiangianda, 1999

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

General hospital

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Supported by an   educational

grant from the   Thailand Ministry of Health and by an educational grant from the Japan   Ministry of Education.

Inclusion criteria:

Consecutive patients assessed for dizziness

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N= 1364

 

Median age ± SD:

Not reported

 

Sex:

Not reported.

Describe index test:

Head shaking nystagmus during ENG testing (both active and passive)

 

Cut-off point(s):

Present if an   evoked horizontal nystagmus

was identified   that increased in frequency and/or attained a slow-phase velocity >5°/s   above any preexistent

spontaneous nystagmus in the upright position.

Describe reference test:

Bithermal caloric test

 

Cut-off point(s):

R/L excitability difference > 20%

Endpoint of follow-up:

Not reported.

 

For how many   participants were no complete outcome data available?

Not reported.

Head shake test:

 

Sensitivity: 50.2%

 

Specificity: 73.2%

 

Positive predictive value:

Not reported.

 

Negative predictive value:

Not reported.

Authors   conclusion: HSN is a simple bedside test that complements other aspects of the formal   otoneurological examination. A positive test is highly suggestive for   underlying vestibular pathology, although not diagnostic in itself. A   negative

head-shake test,   however, does not necessarily exclude

pathology.

Tseng, 1997

Type of study:

Cohort

 

Setting:

University hospital

 

Country:

Taiwan

 

Source of funding:

Not reported.

Inclusion criteria:

Consecutive patients with the complaint of vertigo undergoing   vestibular function tests between August 1992 and July 1994

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N= 258

 

Median age ± SD:

14-79 years (peak in 6th and 7th decade)

 

Sex:

97 men and 161 women

Describe index test:

Head shaking nystagmus (passive)

 

Cut-off point(s):

Any nystagmus more than 6 degrees /s.

1. Deficiency: when post-shaking nystagmus immediately appears,   lasting for 5-15s, then diminishes gradually.

2. Recovery: as post- shaking nystagmus does not appear until about   10s later and lasts for 20s or more.

Describe reference test:

Bithermal caloric test

 

Cut-off point(s):

Normal limit of CP at 20%

Endpoint of follow-up:

Not reported.

 

For how many   participants were no complete outcome data available?

None.

Head shake test:

 

Sensitivity: 90%

 

Specificity: 53%

 

Positive predictive value:

Not reported.

 

Negative predictive value:

Not reported.

Authors conclusion: HSN could be used as a screening test for dizzy   patients.

 

 

Table of quality assessment

(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)

 

Research question: head impulse test versus calorisatie

Study reference

 

(first author, year of publication)

 Was the spectrum of patients representative   of the patients who will receive the test in practice?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Is the reference   standard likely to correctly classify the

target condition?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Is the time period   between reference standard and index test short enough to be reasonably sure   that the target

condition did not   change between the two tests?

 

yes/ no/ unclear

Did the whole   sample or a random  selection of the

sample, receive verification using a reference standard?

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Did patients receive   the same reference standard irrespective of the index test result?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Was the reference   standard independent of the index

test (i.e. the   index test did not form part of the reference

standard)?

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Were the index test results interpreted without

knowledge of the results of the reference standard and vice versa?

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Were the same clinical   data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?

 

 

 

yes/ no/ unclear

Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Were withdrawals from the study explained?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Kessler, 2008

Yes

Yes

Yes

Whole sample

Yes

Yes

Unclear

Yes

Not applicable

Not applicable

Perez, 2003

Yes

Yes

Yes

Whole sample

Yes

Yes

No

Yes

Not applicable

Not applicable

Beynon, 1998

Yes

Yes

Yes

Whole sample

Yes

Yes

No

Yes

Not applicable

Not applicable

Harvey, 1997

Yes

Yes

Yes

Whole sample

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Not applicable

 

 

Research question: head shake test versus calorisatie

(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)

 

Study reference

 

(first author, year of publication)

 Was the spectrum of patients representative   of the patients who will receive the test in practice?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Is the reference   standard likely to correctly classify the

target condition?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Is the time period   between reference standard and index test short enough to be reasonably sure   that the target

condition did not   change between the two tests?

 

yes/ no/ unclear

Did the whole   sample or a random  selection of the

sample, receive verification using a reference standard?

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Did patients receive   the same reference standard irrespective of the index test result?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Was the reference   standard independent of the index

test (i.e. the   index test did not form part of the reference

standard)?

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Were the index   test results interpreted without

knowledge of the results of the reference standard and vice versa?

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Were the same clinical   data available when test results were interpreted as would be available when   the test is used in practice?

 

 

 

yes/ no/ unclear

Were uninterpretable/   intermediate (unclear) test results reported?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Were withdrawals   from the study explained?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/ no/ unclear

Angeli, 2011

Yes

Yes

Yes

Whole sample

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Not applicable

Iwasaki, 2004

Yes

Yes

Yes

Whole sample

Yes

Yes

Unclear

Yes

Not applicable

Not applicable

Asawavichiangianda, 1999

Yes

Yes

Yes

Whole sample

Yes

Yes

Unclear

Yes

Not applicable

Not applicable

Tseng, 1997

Yes

Yes

Yes

Whole sample

Yes

Yes

No

Yes

Not applicable

Not applicable

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd : 01-05-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVNKO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVNKO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de diagnostiek bij en de behandeling van de oudere patiënt met duizeligheidsklachten in de tweede lijn. De richtlijn beoogt ook patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van de zorg bij duizeligheid.

 

Specifieke doelen zijn:

  • het tijdig achterhalen van de oorzaak(en) van duizeligheid;
  • het adequaat behandelen van duizeligheid;
  • voorkomen van overbodige diagnostiek en medicatie;
  • het bevorderen van gerichte verwijzing tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan de duizelige patiënten;
  • het geven van adequate patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars in de tweede lijn van de oudere patiënt met duizeligheid, zoals KNO-artsen, neurologen, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, cardiologen, radiologen, fysiotherapeuten en psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met duizeligheid bij ouderen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. Tj. D. Bruintjes, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

  • Drs. C.M. Aalten, klinisch geriater, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk

  • Dr. W.P.A. Kelders, KNO –arts, Havenziekenhuis en Erasmus MC, Rotterdam

  • Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven

  • Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn

  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius -Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

  • Drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • mw. B.C. Harmeling- van der Wel, fysiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam

  • mw. L. den Boeft, fysiotherapeut, Amaris Gooizicht, Hilversum

  • mw. N. Schutter, psychiater, Zorginstelling Mentrum, Ouderenkliniek, Amstelveen

  • dhr. J. Dorgelo, radioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

  • mw. J. Dros, huisarts- onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Mw. E.S. van der Scheer -Horst voor de vraagstelling ‘Het effect van fysiotherapie bij patiënten met duizeligheidsklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval’.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Bruintjes

KNO arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Aalten

Klinisch geriater Ziekenhuis St. Jansdal, 1 dag/week detachering GGZ Centraal Intramuraal Ouderenpsychiater

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kelders

KNO arts, Havenziekenhuis (0,8 fte) KNO arts, Erasmus MC (0,2 fte)

Lid commissie Kwaliteit van zorg (vacatiegelden) Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Van Leeuwen

Neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Lid Medisch Tuchtcollege Zwolle (onkostenvergoeding) Waarnemend lid medisch Tuchtcollege Eindhoven (onkosten -vergoeding).

Arbiter Scheidsgerecht gezondheidszorg (betaald) Organisator Raakvlakkensymposia (betaald)

Geen

 Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Verhagen

Neuroloog, CWZ (1,0 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Lambooij

Internist ouderen geneeskunde, Maxima Medisch Centrum

Richtlijncommissie Dementie (vacatiegelden)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas is het voor de oudere patiëntenpopulatie lastig om een bijeenkomst bij te wonen, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Door middel van een enquête die werd uitgedeeld op de verschillende poliklinieken van de werkgroepleden, is geprobeerd om het patiëntenperspectief alsnog mee te nemen in de richtlijn. Hierop zijn slechts enkele reacties binnengekomen en zonder relevante inbreng voor de richtlijn. Wanneer de richtlijn herzien gaat worden, is een uitgebreidere methode om een enquete af te nemen, bijvoorbeeld bij patiënten thuis of via de NPCF, een optie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Er is gekeken of de aanbevelingen zich lenen voor het opstellen van indicatoren, maar dit is in deze richtlijn niet mogelijk.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)–sectie ouderengeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP), Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Achmea, CZ en CSO ouderenorganisaties via een invitational conference georganiseerd door de NVKNO.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Trip-database (32 referenties, vanaf 2000). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.