Duizeligheid tgv orthostatische hypotensie

Laatst beoordeeld: 01-05-2015

Uitgangsvraag

Wat is het beleid bij duizeligheid ten gevolge van orthostatische hypotensie?

Aanbeveling

Overweeg bij verdachte anamnese toch de diagnose orthostatische hypotensie ondanks negatieve OH – test en herhaal de meting op verschillende tijdstippen, eventueel door de huisarts of bij doorverwijzing door de specialist, om de definitieve diagnose te kunnen stellen.

 

Verwijs patiënten met duizeligheid passend bij orthostatische hypotensie en aanwijzingen voor een oorzaak die specialistische zorg behoeft naar neuroloog, cardioloog of internist (ouderengeneeskunde)/klinisch geriater.

 

Verwijs patiënten met duizeligheid passend bij orthostatische hypotensie zonder aanwijzingen voor een oorzaak die specialistische zorg behoeft terug naar de huisarts.

Overwegingen

Orthostatische hypotensie (OH) wordt gedefinieerd als een daling van de systolische bloeddruk met minstens 20 mmHg of van de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmHg binnen drie minuten na staan of head-up-tilt test tot 60 graden op de tilt-tafel. OH is een symptoom en kan zowel symptomatisch als asymptomatisch zijn. Symptomen zijn o.a. licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, neiging tot vallen of syncope en kunnen geleidelijk of gelijk na opstaan ontstaan.

OH is het gevolg van symptomatisch vasoconstrictief falen bv t.g.v. autonoom falen, medicatie of dehydratie. Risicofactoren zijn o.a. leeftijd en immobiliteit (Freeman et al, 2011).

 

De kans op fout negatieve orthostase-meting is groot. Metingen op verschillende tijdstippen worden aangeraden (Ooi et al, 1997).

De aanwezigheid van klachten bij opstaan heeft een sterkere relatie dan de gemeten bloeddrukdaling met functionele beperkingen, valincidenten en syncope (van Hateren et al, 2012). Echter bij onbegrepen val/syncope is orthostase meting bij oudere patiënten aan te raden (Logan et al, 2012, Bengtsson-Lindberg et al, 2014).

 

OH (ten gevolge van sympathisch vasoconstrictief falen) komt voor bij:

  • primair autonoom falen t.g.v. centrale en perifere en neurodegeneratieve ziekten;
  • secundair autonoom falen t.g.v. perifere neuropathie;
  • post prandiaal;
  • iatrogeen (medicatie);
  • volumedepletie.

 

Risicofactoren (Ooi et al, 1997) zijn:

  • leeftijd;
  • bedrust;
  • lage BMI;
  • medicatie;
  • hypertensie.

 

Behandelopties worden gevonden in medicatie aanpassing, mobilisatie en compressie therapie (Logan et al., 2012, Smeenk et al, 2014, Mets, 1995; NHG, NVKG en OMS, 2012). Aangezien de behandeling van OH buiten de scope van deze richtlijn valt, wordt hier niet verder op ingegaan. Desalniettemin is dit een groot en belangrijk onderwerp en daarom wordt er een module hierover opgenomen in de nog te herziene richtlijn ‘preventie van valincidenten bij ouderen’.

 

Bij vermoeden op OH dient worden terugverwezen naar de huisarts voor verdere beleidsvoering, tenzij er aanwijzingen zijn voor een oorzakelijke aandoening of een verergering van een reeds bestaande aandoening, zoals M. Parkinson, aortaklepstenose of perifere neuropathie zonder bekende oorzaak. In het laatste geval is een verwijzing naar een neuroloog, cardioloog of internist (ouderengeneeskunde)/klinisch geriater geïndiceerd. 

Inleiding

Orthostatische hypotensie (OH) komt bij meer dan 30% van de patiënten ouder dan 75 jaar voor (Hiitola et al, 2009). Afhankelijk van de populatie, zoals in verpleeghuizen, is dit percentage hoger (Ooi et al, 1997).

Zoeken en selecteren

Zie tabblad Verantwoording onder de kop werkwijze (‘strategie voor zoeken en selecteren van literatuur’). Voor deze vraag is er geen specifieke literatuursearch verricht. Voor de beantwoording van de vraag is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

Referenties

  1. Bengtsson-Lindberg M, Larsson V, Minthon L, Wattmo C, Londos E. Lack of orthostatic symptoms in dementia patients with orthostatic hypotension. Clin Auton Res. 2014 Apr 18. [Epub ahead of print]
  2. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 2011;21(2):69-72.
  3. Hateren van KJ1, Kleefstra N, Blanker MH, Ubink-Veltmaat LJ, Groenier KH, Houweling ST, Kamper AM, van der Meer K, Bilo HJ. Orthostatic hypotension, diabetes, and falling in older patients: a cross-sectional study. Br J Gen Pract. 2012 Oct;62(603):e696-702.
  4. Hiitola P, Enlund H, Kettunen R, et al. Postural changes in blood pressure and the prevalence of orthostatic hypotension among home-dwelling elderly aged 75 years or older. J Hum Hypertens 2009;23(1):33-9.
  5. Logan IC, Witham MD. Efficacy of treatments for orthostatic hypotension: a systematic review. Age Ageing. 2012 Sep;41(5):587-94. doi: 10.1093/ageing/afs061. Epub 2012 May 16.
  6. Mets TF. Drug-Induced Orthostatic Hypotension in Older Patients. Drugs Aging 1995;6(3):219-228.
  7. Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Orde van Medisch Specialisten. Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: NHG, NVKG, OMS 2012.
  8. Ooi WL, Barrett S, Hossain M, et al. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA 1997;277(16):1299-1304.
  9. Smeenk HE1, Koster MJ, Faaij RA, de Geer DB, Hamaker ME. compression therapy in patients with orthostatic hypotension: a systematic review. Neth J Med. 2014 Feb;72(2):80-5

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd : 01-05-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVNKO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVNKO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de diagnostiek bij en de behandeling van de oudere patiënt met duizeligheidsklachten in de tweede lijn. De richtlijn beoogt ook patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van de zorg bij duizeligheid.

 

Specifieke doelen zijn:

  • het tijdig achterhalen van de oorzaak(en) van duizeligheid;
  • het adequaat behandelen van duizeligheid;
  • voorkomen van overbodige diagnostiek en medicatie;
  • het bevorderen van gerichte verwijzing tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan de duizelige patiënten;
  • het geven van adequate patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars in de tweede lijn van de oudere patiënt met duizeligheid, zoals KNO-artsen, neurologen, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, cardiologen, radiologen, fysiotherapeuten en psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met duizeligheid bij ouderen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. Tj. D. Bruintjes, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

  • Drs. C.M. Aalten, klinisch geriater, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk

  • Dr. W.P.A. Kelders, KNO –arts, Havenziekenhuis en Erasmus MC, Rotterdam

  • Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven

  • Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn

  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius -Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

  • Drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • mw. B.C. Harmeling- van der Wel, fysiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam

  • mw. L. den Boeft, fysiotherapeut, Amaris Gooizicht, Hilversum

  • mw. N. Schutter, psychiater, Zorginstelling Mentrum, Ouderenkliniek, Amstelveen

  • dhr. J. Dorgelo, radioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

  • mw. J. Dros, huisarts- onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Mw. E.S. van der Scheer -Horst voor de vraagstelling ‘Het effect van fysiotherapie bij patiënten met duizeligheidsklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval’.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Bruintjes

KNO arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Aalten

Klinisch geriater Ziekenhuis St. Jansdal, 1 dag/week detachering GGZ Centraal Intramuraal Ouderenpsychiater

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kelders

KNO arts, Havenziekenhuis (0,8 fte) KNO arts, Erasmus MC (0,2 fte)

Lid commissie Kwaliteit van zorg (vacatiegelden) Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Van Leeuwen

Neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Lid Medisch Tuchtcollege Zwolle (onkostenvergoeding) Waarnemend lid medisch Tuchtcollege Eindhoven (onkosten -vergoeding).

Arbiter Scheidsgerecht gezondheidszorg (betaald) Organisator Raakvlakkensymposia (betaald)

Geen

 Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Verhagen

Neuroloog, CWZ (1,0 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Lambooij

Internist ouderen geneeskunde, Maxima Medisch Centrum

Richtlijncommissie Dementie (vacatiegelden)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas is het voor de oudere patiëntenpopulatie lastig om een bijeenkomst bij te wonen, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Door middel van een enquête die werd uitgedeeld op de verschillende poliklinieken van de werkgroepleden, is geprobeerd om het patiëntenperspectief alsnog mee te nemen in de richtlijn. Hierop zijn slechts enkele reacties binnengekomen en zonder relevante inbreng voor de richtlijn. Wanneer de richtlijn herzien gaat worden, is een uitgebreidere methode om een enquete af te nemen, bijvoorbeeld bij patiënten thuis of via de NPCF, een optie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Er is gekeken of de aanbevelingen zich lenen voor het opstellen van indicatoren, maar dit is in deze richtlijn niet mogelijk.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)–sectie ouderengeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP), Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Achmea, CZ en CSO ouderenorganisaties via een invitational conference georganiseerd door de NVKNO.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Trip-database (32 referenties, vanaf 2000). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.