Beleid duizeligheid tgv vestibulaire uitval
Uitgangsvraag
Wat is het beleid bij duizeligheidsklachten ten gevolge van eenzijdige of tweezijdige vestibulaire uitval?
Aanbeveling
Overweeg verwijzing van patienten met duizeligheids- en/of balansklachten ten evolge van eenzijdige of tweezijdige vestibulaure uitval naar een fysiotherapeut met als aandachtsgebied vestibulaire revalidatie voor behandeling en advies over loophulpmiddelen en valpreventie.
Overwegingen
De behandeling, inclusief advies over loophulpmiddelen en valpreventie, van patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten bij eenzijdige vestibulaire uitval door een fysiotherapeut met vestibulaire revalidatie als aandachtsgebied heeft de volgende voor- en nadelen:
Pro
- snel verwijzen naar de fysiotherapeut reduceert de klachtenduur en reduceert de kans op complicaties (bijvoorbeeld vallen);
- de patiënt blijft niet onbehandeld en wordt actief begeleid in de herstelfase na een neuritis vestibularis;
- fysiotherapie is veilig.
Contra
- fysiotherapie kost geld (maar bespaart mogelijk ook geld als gevolg van reductie morbiditeit en valrisico);
- niet alle fysiotherapeuten hebben ervaring/scholing met betrekking tot vestibulaire uitval/revalidatie.
Onderbouwing
Achtergrond
In de dagelijkse praktijk is er te weinig bekendheid omtrent de behandelingsmogelijkheden van duizeligheids- en balansklachten bij vestibulaire uitval. In deze module wordt onderzocht of fysiotherapie hierin een plaats heeft.
Conclusies
Ad vergelijking fysiotherapie versus niets doen bij eenzijdige vestibulaire uitval
|
Laag GRADE |
Vermindering van duizeligheid (dichotoom)
Fysiotherapie lijkt duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval.
Bronnen Hillier et al, 2011 (Yardley, 1998; Yardley, 2004; Yardley, 2006) |
|
Laag GRADE |
Vermindering van duizeligheid (VSS)
Fysiotherapie lijkt duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval.
Bronnen Hillier et al, 2011 (Horak, 1992; Yardley, 1998; Yardley, 2004; Yardley 2006) |
|
Laag GRADE |
Dagelijkse beperkingen door duizeligheid (DHI)
Fysiotherapie lijkt de dagelijkse beperkingen door duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval.
Bronnen Hillier et al, 2011 (Giray, 2009; Teggi, 2009; Yardley, 2004; Yardley, 2006) |
|
- |
Kosten |
|
Laag GRADE |
OVERALL
Patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval lijken baat te hebben bij fysiotherapie.
Bronnen Hillier et al, 2011 (Giray, 2009; Teggi, 2009; Horak, 1992; Yardley, 1998; Yardley, 2004; Yardley, 2006) |
Ad vergelijking fysiotherapie versus niets doen bij tweezijdige vestibulaire uitval
|
Zeer laag GRADE |
Vermindering van duizeligheid (DVA)
Fysiotherapie lijkt duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval.
Bronnen Herdman et al, 2007 |
|
Zeer laag GRADE |
Vermindering van duizeligheid (gait and stair locomotion)
Fysiotherapie lijkt duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval.
Bronnen Krebs et al, 1993 |
|
Zeer laag GRADE |
Dagelijkse beperkingen door duizeligheid (DHI)
Fysiotherapie lijkt geen effect te hebben op de dagelijkse beperkingen door duizeligheid bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval.
Bronnen Krebs et al, 1993 |
|
- |
Kosten |
|
Zeer laag GRADE |
OVERALL
Patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval lijken baat te hebben bij fysiotherapie.
Bronnen Krebs et al, 1993; Herdmann et al, 2007 |
Samenvatting literatuur
Ad vergelijking fysiotherapie versus niets doen bij eenzijdige vestibulaire uitval
Een Cochrane review (Hillier et al, 2011) vergeleek de resultaten van fysiotherapie met een controle groep bij patiënten met een combinatie van één of meer symptomen van duizeligheid, balansstoornis, visuele of blik stoornissen ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval. Fysiotherapie bestond uit oefeningen en bewegingen die leidden tot compensatie of adaptatie, met uitzondering van specifieke (passieve) herpositioneringsmanoeuvres. De behandeling van de controle groep bestond uit gebruikelijke zorg of een vorm van ‘sham’ oefeningen die niet leidden tot compensatie of adaptatie. In totaal werden 1082 patiënten onderzocht waarbij de follow-up varieerde van 0 tot 12 maanden.
Vermindering van duizeligheid (dichotoom)
Vier studies hebben de uitkomstmaat onderzocht door te vragen aan patiënten of er verbetering van de duizeligheid was opgetreden of dat ze geen verandering/verslechtering van hun duizeligheid ervoeren (Horak et al, 1992; Yardley et al, 1998; Yardley et al, 2004; Yardley et al, 2006). Het gepoolde effect laat zien dat de kans op verbetering 2,5 keer zo hoog is in de fysiotherapie groep (P<0.00001, I2=0%).
Vermindering van duizeligheid (VSS)
Drie studies hebben de uitkomstmaat verbetering van duizeligheid onderzocht met de ‘Vertigo Symptom Scale’ (VSS) (Yardley et al, 1998; Yardley et al, 2004; Yardley et al, 2006), waarbij het verschil in frequentie van duizeligheid, onbalans en gerelateerde autonome symptomen gedurende de afgelopen maand werd gemeten. De lijst bestaat uit 15 items met een score van 0-60, waarbij een hogere score staat voor ernstigere symptomen. Het gepoolde effect laat een voordeel zien ten gunste van de fysiotherapie groep (P<0.00001, I2=99%).
Dagelijkse beperking door duizeligheid (DHI)
Vier studies hebben de uitkomstmaat dagelijkse beperking door duizeligheid onderzocht met de ‘Dizziness Handicap Inventory’ (DHI) (Giray et al, 2009; Teggi et al, 2009; Yardley et al, 2004; Yardley et al, 2006), waarbij fysieke, functionele en emotionele consequenties van duizeligheid werden gemeten. De lijst bestaat uit 25 items met een score van 0-100, waarbij een hogere score staat voor een grotere handicap. Het gepoolde effect laat een voordeel zien ten gunste van de fysiotherapie groep (P<0.00001, I2=98%).
Bewijskracht van de literatuur
Hillier onderzocht niet specifiek een 70+ populatie (indirectheid). Toch vindt de werkgroep het aannemelijk dat de resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar een 70+ populatie en is de bewijskracht voor alle uitkomstmaten niet verlaagd voor indirectheid.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat vermindering van duizeligheid (dichotoom) is met twee niveaus verlaagd, omdat de onderzochte patiënten niet geblindeerd waren (beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal onderzochte patiënten gering was (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaten vermindering van duizeligheid (VSS) en dagelijkse beperking door duizeligheid (DHI) is met twee niveaus verlaagd, omdat het aantal onderzochte patiënten gering was (imprecisie) en de studieresultaten tegenstrijdig waren (statistische heterogeniteit, I2=99% respectievelijk 98%). Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de heterogene studiepopulaties en heterogene interventies.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht.
Ad vergelijking fysiotherapie versus niets doen bij tweezijdige vestibulaire uitval
Twee RCT’s (Krebs et al, 1993; Herdmann et al, 2007) vergeleken bij patiënten met de diagnose bilaterale vestibulaire uitval gediagnosticeerd door de calorisatie test en draaistoelonderzoek de resultaten van fysiotherapie met een controle groep. In de studie van Krebs et al, 1993 kregen patiënten adaptie- en substitutieoefeningen één keer per week gedurende acht weken poliklinisch, gevolgd door 8 weken thuis. In de studie van Herdmann et al, 2007 kregen patiënten adaptatie-, balans-, loop- en oog- hoofdoefeningen gedurende zes weken, vier tot vijf keer per dag, waarbij de totale tijd per oefening tussen de 20-40 minuten ligt plus 20 minuten balans- en loopoefeningen.
De behandeling van de controle groep bestond uit ‘sham’ oefeningen (isometrische en conditie oefeningen) gedurende acht weken, één keer per week, gevolgd door acht weken adaptie- en substitutieoefeningen (Krebs et al, 1993) of vestibulair neutrale oefeningen en balans- en loopoefeningen gedurende zes weken, vier tot vijf keer dag, waarbij de totale tijd per oefening tussen de 20 tot 40 minuten ligt plus 20 minuten balans- en loopoefeningen (Herdmann et al, 2007).
Vermindering van duizeligheid (DVA)
Eén RCT (N=13) heeft de uitkomstmaat onderzocht door de dynamische gezichtsscherpte (‘dynamic visual acuity’, (DVA)) te meten tijdens hoofdbewegingen (Herdmann et al, 2007). Het type behandeling (fysiotherapie of placebo) was significant gecorreleerd met de verandering in DVA (P=0,02).
Vermindering van duizeligheid (gait and stair locomotion)
Eén RCT (N=8) heeft de uitkomstmaat onderzocht door de patiënten in verschillende snelheden te laten lopen (‘gait and stair locomotion’) (Krebs et al, 1993). Het effect laat een voordeel zien ten gunste van de fysiotherapie groep. Na 16 weken een significant verschil in ‘free gait velocity’ (P<0,008) en na 8 weken een significant verschil in ‘double support duration’ en ‘maximum moment arm’ (P<0,01).
Dagelijkse beperkingen door duizeligheid (DHI)
Eén RCT (N=8) heeft de uitkomstmaat dagelijkse beperking door duizeligheid onderzocht met de ‘Dizziness Handicap Inventory’ (DHI) (Krebs et al, 1993), waarbij fysieke, functionele en emotionele consequenties van duizeligheid werden gemeten. De lijst bestaat uit 25 items met een score van 0-100, waarbij een hogere score staat voor een grotere handicap. Er werd geen verschil in score tussen de groepen gevonden (P>0.1).
Kosten
De uitkomstmaat kosten was niet onderzocht.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat vermindering van duizeligheid (DVA) is met drie niveaus verlaagd, omdat de randomisatie niet geblindeerd was en het aantal patiënten zo gering is dat de kans groot is dat de studiegroepen niet vergelijkbaar zijn wat betreft mogelijke confounders (beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzochte uitkomstmaat voor de patiënt klinisch niet relevant was (indirectheid) en het aantal onderzochte patiënten zeer gering was (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaten vermindering van duizeligheid (gait and stair locomotion) en dagelijkse beperking door duizeligheid (DHI) is met drie niveaus verlaagd, omdat het aantal patiënten zo gering is dat de kans groot is dat de studiegroepen niet vergelijkbaar zijn wat betreft mogelijke confounders (beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzochte uitkomstmaten voor de patiënt klinisch niet relevant waren (indirectheid) en het aantal onderzochte patiënten zeer gering was (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende twee vraagstellingen:
- Wat is het effect van fysiotherapie op de reductie van klachten en kosten in vergelijking tot niets doen bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval?
- Wat is het effect van fysiotherapie op de reductie van klachten en kosten in vergelijking tot niets doen bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval?
Vraagstelling 1
In de databases Medline (OVID), Cinahl en Cochrane Library is gezocht naar het effect van fysiotherapie bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval. De search is een update van de search voor de systematische Cochrane review van Hillier, 2011. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 380 treffers op. De review werd geüpdatet met studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria: gerandomiseerd onderzoek met de vergelijking van fysiotherapie met een controle groep en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: reductie van klachten of kosten.
Zeven studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd hiervan uiteindelijk geen studie geselecteerd voor de update. In de evidencetabellen vindt u de redenen van exclusie.
Vraagstelling 2
In de databases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Pubmed en Embase is gezocht naar het effect van fysiotherapie bij patiënten met tweezijdige vestibulaire uitval. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: gerandomiseerd onderzoek van patiënten met tweezijdige vestibulaire uitval gediagnosticeerd met behulp van de calorisatie test en draaistoelonderzoek; vergelijking van fysiotherapie met placebo of andere behandelingen en met reductie van klachten of kosten als uitkomstmaat. Fysiotherapie kan bestaan uit adaptatie-, substitutie-, of balans- en loopoefeningen, maar geen medische, elektrofysiologische of farmacologische behandeling.
De literatuurzoekactie leverde 12 treffers op. Na het lezen van de volledige artikelen werden hiervan uiteindelijk twee studies opgenomen in de literatuuranalyse (Krebs et al, 1993; Herdmann et al, 2007). De evidencetabellen van deze artikelen kunt u onder de desbetreffende kop vinden.
Referenties
- Hillier SL, McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction (Review). The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd 2011.
- Herdman SJ, Hall CD, Schubert MC, et al. Recovery of dynamic visual acuity in bilateral vestibular hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:383-389.
- Krebs DE, Gill-Body KM, Riley PO, et al. Double-blind, placebo-controlled trial of rehabilitation for bilateral vestibular hypofunction: preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:735-741.
Evidence tabellen
Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel
Eenzijdige vestibulaire uitval
|
Auteur, jaartal |
Reden van exclusie |
|
Marioni, 2013 |
Geen klinisch relevante uitkomstmaat beschreven, alleen secundaire uitkomstmaat (indirect) |
|
Sparrer, 2013 |
Andere patiëntengroep: patiënten met Meniere disease en BPPD zijn geëxcludeerd. En andere interventie: Nintendo Wii Balance Board |
|
Meldrum-S-Herdman, 2012 |
Andere vergelijking: conventionele versus virtual reality based (NWFP) vestibulaire revalidatie (Nintendo Wii Fit Plus) |
|
Aquaroni, 2012 |
Andere vergelijking: conventionele versus multimodale vestibulaire revalidatie |
|
Passier, 2012 |
Andere patiëntengroep: alleen patiënten met een acusticus neurinoom. Patiënten met vestibulaire disfunctie waren geëxcludeerd. |
|
Rossi, 2011 |
Andere vergelijking: computerised dynamic posturography (CDP) versus optokinetic stimulation (OKN) |
|
Yeda-Pereira, 2010 |
Is geen artikel over verschenen |
Table of quality assessment
Eenzijdige vestibulaire uitval
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/ no/ unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/ no/ unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/ no/ unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/ no/ unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/ no/ unclear/ notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/ no/ unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/ no/ unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/ no/ unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/ no/ unclear |
|
Hillier, 2011 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
No |
No |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Tweezijdige vestibulaire uitval
|
|
Adequate sequence generation? |
Allocation concealment? |
Blinding of outcomes? |
Incomplete outcome data? |
Free of selective reporting? |
|
Krebs 1993 |
? |
? |
? |
? |
+ |
|
Herdman 2007 |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
|
Krebs 1993 |
||
|
Bias |
Authors’ judgement |
Support for judgement |
|
Adequate sequence generation? |
Unclear risk |
All patients but one were randomly assigned |
|
Allocation concealment? |
Unclear risk |
Insufficient information about the method of allocation |
|
Blinding of outcomes? |
Unclear risk |
Blinding is not described |
|
Incomplete outcome data? |
Unclear risk |
Insufficient information about missing data |
|
Free of selective reporting? |
Low Risk |
All data reported |
|
Herdman 2007 |
||
|
Bias |
Authors’ judgement |
Support for judgement |
|
Adequate sequence generation? |
Low risk |
Randomization schedule was generated using a computer program for 2-sample randomization |
|
Allocation concealment? |
High risk |
The sequence was not concealed to the investigator who obtained consent from the subjects and supervised the exercises |
|
Blinding of outcomes? |
Low risk |
The group assignment was concealed from the participants and the investigator who performed outcome measures. |
|
Incomplete outcome data? |
Low risk |
One control patient was dropped from the study because she was moving her head during exercises. |
|
Free of selective reporting? |
Low risk |
All data reported |
Research question: wat is het effect van fysiotherapie op de reductie van klachten en kosten in vergelijking tot niets doen bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Hillier, 2011
[individual study characteristics deduced from Hillier, 2011] |
SR and meta-analysis of RCT’s (Cochrane review)
Literature search up to 1 July 2010
A: Giray, 2009 B: Horak, 1992 C: Teggi, 2009 D: Yardley, 1998 E: Yardley, 2004 F: Yardley, 2006
Study design: RCT
Setting: acute hospital setting, community or outpatient environments
Source of funding: Not reported.
|
Inclusion criteria: RCT’s with community-dwelling adults with vestibular dysfunction of unilateral peripheral origin, experiencing a combi of symptoms that may include one or all of the following: dizziness, vertigo, balance deficits, visual or gaze disturbances.
Measure of change in symptomatology and/or changes in function or quality of life.
Exclusion criteria: Not reported.
N: A: 41 B: 25 C: 40 D: 143 E: 170 F: 360
Age: Age range varied, with most studies reporting higher recruitment of people in 65+ range.
Groups comparable at baseline? Yes. |
Interventions described as vestibular rehabilitation that are predominantly exercise and movement –based, excluding specific (passive) repositioning manoeuvres.
|
Control or placebo interventions involved either usual care or some form of sham exercise that did not target compensatory or adaptation processes (sham manoeuvres, range of motion, general conditioning, general instructions or strength training). |
End-point of follow-up: Variable from no follow-up to between 2,3,6 and 12 months.
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 1 in control group because of difficulty commuting hospital B: 0 C: 0 D: for various measures but this is adequately explained E: at several time points, but this was accounted for in intention-to-treat analysis F: 5%
|
There were considerable variation in outcome measures used.
Primary outcome: Subjective improvement in dizziness: I: N=278 C: N=287 Pooled effect: OR 2.67 [95% CI 1.85 to 3.86] favoring vestibular rehabilitation P<0.00001 Heterogeneity (I2): 0%
Vertigo symptom scale: I: N= 270 C: N= 283 Pooled effect: SDM -0.68 [95% CI -0.87 to -0.49] favoring vestibular rehabilitation P<0.00001 Heterogeneity (I2): 99%
Secondary outcomes: Dizziness handicap inventory: I: N=243 C: N=248 Pooled effect: SDM -0.80 [95% CI -1.00 to -0.60] favoring vestibular rehabilitation P<0.00001 Heterogeneity (I2): 98%
Costs: Not reported. |
Facultative:
There is moderate to strong evidence that vestibular rehabilitation (movement, exercise –based) is a safe and effective approach for unilateral peripheral vestibular disorders.
Number of studies supporting individual outcome measures is small.
Unclear description of method of allocation or generation. |
Research question: wat is het effect van fysiotherapie op de reductie van klachten en kosten in vergelijking tot niets doen bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval?
|
|
Participants (male/female, age) |
Intervention |
Outcomes |
Effects of intervention |
|
Krebs 1993 |
8 patients (7 males/ 1 female)
Mean age(years (SD): 64 (13) |
VR group: 8 weeks of once weekly VR followed by 8 weeks of daily home VR exercises. Exercises exist of adaptation and substitution exercises. Control group: 8 weeks of once weekly sham exercises (isometric and condition exercises) followed by 8 weeks of VR exercises(same treatment as initial 8 weeks of VR group). |
Gait and stair locomotion. DHI |
Gait and stair locomotion: sign difference in free gait velocity between groups at 16 weeks (group A: 14.8%, group B: 4.1% p<0.008) and a significant difference between groups for double support duration and maximum moment arm (p<0.01) after 8 weeks. DHI: no sign difference between groups at 8 or 16 weeks for DHI questionnaire (p>0.1). |
|
Herdman 2007 |
13 patients (8 males/ 5 females)
Mean age (years(SD): VR group: 64 (9) Placebo: 64 (11) |
VR group: exercises consist of adaptation and eye-head exercises, balance and gait exercises. Placebo group: exercises consist of vestibular-neutral exercises and balance and gait exercises. All patients perform exercises 6 weeks, 4 to 5 times daily for 20-40 min/day plus 20min/ day balance and gait exercises |
DVA
|
DVA: sign improvement in DVA for VR group (0.001)
|
|
VR: Vestibular Rehabilitation; DHI: Dizziness Handicap Inventory; DVA: Dynamic Visual Acuity |
||||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2021
Laatst geautoriseerd : 01-05-2015
Geplande herbeoordeling : 06-02-2025
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVNKO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVNKO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de diagnostiek bij en de behandeling van de oudere patiënt met duizeligheidsklachten in de tweede lijn. De richtlijn beoogt ook patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van de zorg bij duizeligheid.
Specifieke doelen zijn:
- het tijdig achterhalen van de oorzaak(en) van duizeligheid;
- het adequaat behandelen van duizeligheid;
- voorkomen van overbodige diagnostiek en medicatie;
- het bevorderen van gerichte verwijzing tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan de duizelige patiënten;
- het geven van adequate patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars in de tweede lijn van de oudere patiënt met duizeligheid, zoals KNO-artsen, neurologen, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, cardiologen, radiologen, fysiotherapeuten en psychiaters.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met duizeligheid bij ouderen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
-
Dr. Tj. D. Bruintjes, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)
-
Drs. C.M. Aalten, klinisch geriater, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk
-
Dr. W.P.A. Kelders, KNO –arts, Havenziekenhuis en Erasmus MC, Rotterdam
-
Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
-
Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn
-
Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius -Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
Met ondersteuning van:
-
Drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)
-
Drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
-
mw. B.C. Harmeling- van der Wel, fysiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam
-
mw. L. den Boeft, fysiotherapeut, Amaris Gooizicht, Hilversum
-
mw. N. Schutter, psychiater, Zorginstelling Mentrum, Ouderenkliniek, Amstelveen
-
dhr. J. Dorgelo, radioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
-
mw. J. Dros, huisarts- onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
-
Mw. E.S. van der Scheer -Horst voor de vraagstelling ‘Het effect van fysiotherapie bij patiënten met duizeligheidsklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval’.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie -management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis -valorisatie |
Overige belangen |
|
Bruintjes |
KNO arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn |
Geen |
Geen |
Geen |
Duizeligheids-centrum Apeldoorn |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Aalten |
Klinisch geriater Ziekenhuis St. Jansdal, 1 dag/week detachering GGZ Centraal Intramuraal Ouderenpsychiater |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kelders |
KNO arts, Havenziekenhuis (0,8 fte) KNO arts, Erasmus MC (0,2 fte) |
Lid commissie Kwaliteit van zorg (vacatiegelden) Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Leeuwen |
Neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn |
Lid Medisch Tuchtcollege Zwolle (onkostenvergoeding) Waarnemend lid medisch Tuchtcollege Eindhoven (onkosten -vergoeding). Arbiter Scheidsgerecht gezondheidszorg (betaald) Organisator Raakvlakkensymposia (betaald) |
Geen |
Geen |
Duizeligheids-centrum Apeldoorn |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verhagen |
Neuroloog, CWZ (1,0 fte) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lambooij |
Internist ouderen geneeskunde, Maxima Medisch Centrum |
Richtlijncommissie Dementie (vacatiegelden) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas is het voor de oudere patiëntenpopulatie lastig om een bijeenkomst bij te wonen, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Door middel van een enquête die werd uitgedeeld op de verschillende poliklinieken van de werkgroepleden, is geprobeerd om het patiëntenperspectief alsnog mee te nemen in de richtlijn. Hierop zijn slechts enkele reacties binnengekomen en zonder relevante inbreng voor de richtlijn. Wanneer de richtlijn herzien gaat worden, is een uitgebreidere methode om een enquete af te nemen, bijvoorbeeld bij patiënten thuis of via de NPCF, een optie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Er is gekeken of de aanbevelingen zich lenen voor het opstellen van indicatoren, maar dit is in deze richtlijn niet mogelijk.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)–sectie ouderengeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP), Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Achmea, CZ en CSO ouderenorganisaties via een invitational conference georganiseerd door de NVKNO.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Trip-database (32 referenties, vanaf 2000). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.