Duizeligheid bij ouderen

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 13

Beleid duizeligheid tgv vestibulaire uitval

Uitgangsvraag

Wat is het beleid bij duizeligheidsklachten ten gevolge van eenzijdige of tweezijdige vestibulaire uitval?

Aanbeveling

Overweeg verwijzing van patienten met duizeligheids- en/of balansklachten ten evolge van eenzijdige of tweezijdige vestibulaure uitval naar een fysiotherapeut met als aandachtsgebied vestibulaire revalidatie voor behandeling en advies over loophulpmiddelen en valpreventie.

Overwegingen

De behandeling, inclusief advies over loophulpmiddelen en valpreventie, van patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten bij eenzijdige vestibulaire uitval door een fysiotherapeut met vestibulaire revalidatie als aandachtsgebied heeft de volgende voor- en nadelen:

 

Pro

  • snel verwijzen naar de fysiotherapeut reduceert de klachtenduur en reduceert de kans op complicaties (bijvoorbeeld vallen);
  • de patiënt blijft niet onbehandeld en wordt actief begeleid in de herstelfase na een neuritis vestibularis;
  • fysiotherapie is veilig.

 

Contra

  • fysiotherapie kost geld (maar bespaart mogelijk ook geld als gevolg van reductie morbiditeit en valrisico);
  • niet alle fysiotherapeuten hebben ervaring/scholing met betrekking tot vestibulaire uitval/revalidatie.

Onderbouwing

In de dagelijkse praktijk is er te weinig bekendheid omtrent de behandelingsmogelijkheden van duizeligheids- en balansklachten bij vestibulaire uitval. In deze module wordt onderzocht of fysiotherapie hierin een plaats heeft.

Ad vergelijking fysiotherapie versus niets doen bij eenzijdige vestibulaire uitval

Laag

GRADE    

Vermindering van duizeligheid (dichotoom)

 

Fysiotherapie lijkt duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval.

 

Bronnen     Hillier et al, 2011 (Yardley, 1998; Yardley, 2004; Yardley, 2006)

 

Laag

GRADE    

Vermindering van duizeligheid (VSS)

 

Fysiotherapie lijkt duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval.

 

Bronnen     Hillier et al, 2011 (Horak, 1992; Yardley, 1998; Yardley, 2004; Yardley 2006)

 

Laag

GRADE    

Dagelijkse beperkingen door duizeligheid (DHI)

 

Fysiotherapie lijkt de dagelijkse beperkingen door duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval.

 

Bronnen     Hillier et al, 2011 (Giray, 2009; Teggi, 2009; Yardley, 2004; Yardley, 2006)

 

-             

Kosten

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin de kosten van de fysiotherapie bij pati
ënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval werd onderzocht. 

 

Laag

GRADE    

OVERALL

 

Patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval lijken baat te hebben bij fysiotherapie.

 

Bronnen     Hillier et al, 2011 (Giray, 2009; Teggi, 2009; Horak, 1992; Yardley, 1998; Yardley, 2004; Yardley, 2006)

 

 

Ad vergelijking fysiotherapie versus niets doen bij tweezijdige vestibulaire uitval

Zeer laag

GRADE    

Vermindering van duizeligheid (DVA)

 

Fysiotherapie lijkt duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval.

 

Bronnen     Herdman et al, 2007

 

Zeer laag

GRADE    

Vermindering van duizeligheid (gait and stair locomotion)

 

Fysiotherapie lijkt duizeligheid te verminderen bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval.

 

Bronnen     Krebs et al, 1993

 

Zeer laag

GRADE    

Dagelijkse beperkingen door duizeligheid (DHI)

 

Fysiotherapie lijkt geen effect te hebben op de dagelijkse beperkingen door duizeligheid bij patiënten met duizeligheids- en/ofbalansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval.

 

Bronnen     Krebs et al, 1993

 

-             

Kosten

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin de kosten van de fysiotherapie bij pati
ënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval werd onderzocht. 

 

Zeer laag

GRADE    

OVERALL

 

Patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval lijken baat te hebben bij fysiotherapie.

 

Bronnen     Krebs et al, 1993; Herdmann et al, 2007

Ad vergelijking fysiotherapie versus niets doen bij eenzijdige vestibulaire uitval

Een Cochrane review (Hillier et al, 2011) vergeleek de resultaten van fysiotherapie met een controle groep bij patiënten met een combinatie van één of meer symptomen van duizeligheid, balansstoornis, visuele of blik stoornissen ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval. Fysiotherapie bestond uit oefeningen en bewegingen die leidden tot compensatie of adaptatie, met uitzondering van specifieke (passieve) herpositioneringsmanoeuvres. De behandeling van de controle groep bestond uit gebruikelijke zorg of een vorm van ‘sham’ oefeningen die niet leidden tot compensatie of adaptatie. In totaal werden 1082 patiënten onderzocht waarbij de follow-up varieerde van 0 tot 12 maanden.

 

Vermindering van duizeligheid (dichotoom)

Vier studies hebben de uitkomstmaat onderzocht door te vragen aan patiënten of er verbetering van de duizeligheid was opgetreden of dat ze geen verandering/verslechtering van hun duizeligheid ervoeren (Horak et al, 1992; Yardley et al, 1998; Yardley et al, 2004; Yardley et al, 2006). Het gepoolde effect laat zien dat de kans op verbetering 2,5 keer zo hoog is in de fysiotherapie groep (P<0.00001, I2=0%).

 

In de fysiotherapie groep hebben 489/1000 patiënten een subjectieve verbetering van duizeligheid, in de controle groep 265/1000.

Vermindering van duizeligheid (VSS)

Drie studies hebben de uitkomstmaat verbetering van duizeligheid onderzocht met de ‘Vertigo Symptom Scale’ (VSS) (Yardley et al, 1998; Yardley et al, 2004; Yardley et al, 2006), waarbij het verschil in frequentie van duizeligheid, onbalans en gerelateerde autonome symptomen gedurende de afgelopen maand werd gemeten. De lijst bestaat uit 15 items met een score van 0-60, waarbij een hogere score staat voor ernstigere symptomen. Het gepoolde effect laat een voordeel zien ten gunste van de fysiotherapie groep (P<0.00001, I2=99%).
Drie studies hebben de uitkomstmaat verbetering van duizeligheid onderzocht met de ‘Vertigo Symptom Scale’ (VSS)

 

Dagelijkse beperking door duizeligheid (DHI)

Vier studies hebben de uitkomstmaat dagelijkse beperking door duizeligheid onderzocht met de ‘Dizziness Handicap Inventory’ (DHI) (Giray et al, 2009; Teggi et al, 2009; Yardley et al, 2004; Yardley et al, 2006), waarbij fysieke, functionele en emotionele consequenties van duizeligheid werden gemeten. De lijst bestaat uit 25 items met een score van 0-100, waarbij een hogere score staat voor een grotere handicap. Het gepoolde effect laat een voordeel zien ten gunste van de fysiotherapie groep (P<0.00001, I2=98%).
Vier studies hebben de uitkomstmaat dagelijkse beperking door duizeligheid onderzocht met de ‘Dizziness Handicap Inventory’ (DHI)

Bewijskracht van de literatuur

Hillier onderzocht niet specifiek een 70+ populatie (indirectheid). Toch vindt de werkgroep het aannemelijk dat de resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar een 70+ populatie en is de bewijskracht voor alle uitkomstmaten niet verlaagd voor indirectheid.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vermindering van duizeligheid (dichotoom) is met twee niveaus verlaagd, omdat de onderzochte patiënten niet geblindeerd waren (beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal onderzochte patiënten gering was (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten vermindering van duizeligheid (VSS) en dagelijkse beperking door duizeligheid (DHI) is met twee niveaus verlaagd, omdat het aantal onderzochte patiënten gering was (imprecisie) en de studieresultaten tegenstrijdig waren (statistische heterogeniteit, I2=99% respectievelijk 98%). Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de heterogene studiepopulaties en heterogene interventies.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht.

 

 

Ad vergelijking fysiotherapie versus niets doen bij tweezijdige vestibulaire uitval

Twee RCT’s (Krebs et al, 1993; Herdmann et al, 2007) vergeleken bij patiënten met de diagnose bilaterale vestibulaire uitval gediagnosticeerd door de calorisatie test en draaistoelonderzoek de resultaten van fysiotherapie met een controle groep. In de studie van Krebs et al, 1993 kregen patiënten adaptie- en substitutieoefeningen één keer per week gedurende acht weken poliklinisch, gevolgd door 8 weken thuis. In de studie van Herdmann et al, 2007 kregen patiënten adaptatie-, balans-, loop- en oog- hoofdoefeningen gedurende zes weken, vier tot vijf keer per dag, waarbij de totale tijd per oefening tussen de 20-40 minuten ligt plus 20 minuten balans- en loopoefeningen.

 

De behandeling van de controle groep bestond uit ‘sham’ oefeningen (isometrische en conditie oefeningen) gedurende acht weken, één keer per week, gevolgd door acht weken adaptie- en substitutieoefeningen (Krebs et al, 1993) of vestibulair neutrale oefeningen en balans- en loopoefeningen gedurende zes weken, vier tot vijf keer dag, waarbij de totale tijd per oefening tussen de 20 tot 40 minuten ligt plus 20 minuten balans- en loopoefeningen (Herdmann et al, 2007).

 

Vermindering van duizeligheid (DVA)

Eén RCT (N=13) heeft de uitkomstmaat onderzocht door de dynamische gezichtsscherpte (‘dynamic visual acuity’, (DVA)) te meten tijdens hoofdbewegingen (Herdmann et al, 2007). Het type behandeling (fysiotherapie of placebo) was significant gecorreleerd met de verandering in DVA (P=0,02).

 

Vermindering van duizeligheid (gait and stair locomotion)

Eén RCT (N=8) heeft de uitkomstmaat onderzocht door de patiënten in verschillende snelheden te laten lopen (‘gait and stair locomotion’) (Krebs et al, 1993). Het effect laat een voordeel zien ten gunste van de fysiotherapie groep. Na 16 weken een significant verschil in ‘free gait velocity’ (P<0,008) en na 8 weken een significant verschil in ‘double support duration’ en ‘maximum moment arm’ (P<0,01).

 

Dagelijkse beperkingen door duizeligheid (DHI)

Eén RCT (N=8) heeft de uitkomstmaat dagelijkse beperking door duizeligheid onderzocht met de ‘Dizziness Handicap Inventory’ (DHI) (Krebs et al, 1993), waarbij fysieke, functionele en emotionele consequenties van duizeligheid werden gemeten. De lijst bestaat uit 25 items met een score van 0-100, waarbij een hogere score staat voor een grotere handicap. Er werd geen verschil in score tussen de groepen gevonden (P>0.1).

 

Kosten

De uitkomstmaat kosten was niet onderzocht.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vermindering van duizeligheid (DVA) is met drie niveaus verlaagd, omdat de randomisatie niet geblindeerd was en het aantal patiënten zo gering is dat de kans groot is dat de studiegroepen niet vergelijkbaar zijn wat betreft mogelijke confounders (beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzochte uitkomstmaat voor de patiënt klinisch niet relevant was (indirectheid) en het aantal onderzochte patiënten zeer gering was (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten vermindering van duizeligheid (gait and stair locomotion) en dagelijkse beperking door duizeligheid (DHI) is met drie niveaus verlaagd, omdat het aantal patiënten zo gering is dat de kans groot is dat de studiegroepen niet vergelijkbaar zijn wat betreft mogelijke confounders (beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzochte uitkomstmaten voor de patiënt klinisch niet relevant waren (indirectheid) en het aantal onderzochte patiënten zeer gering was (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende twee vraagstellingen:

  • ­Wat is het effect van fysiotherapie op de reductie van klachten en kosten in vergelijking tot niets doen bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval?
  • Wat is het effect van fysiotherapie op de reductie van klachten en kosten in vergelijking tot niets doen bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval?

 

 

Vraagstelling 1

In de databases Medline (OVID), Cinahl en Cochrane Library is gezocht naar het effect van fysiotherapie bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval. De search is een update van de search voor de systematische Cochrane review van Hillier, 2011. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 380 treffers op. De review werd geüpdatet met studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria: gerandomiseerd onderzoek met de vergelijking van fysiotherapie met een controle groep en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: reductie van klachten of kosten.

 

Zeven studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd hiervan uiteindelijk geen studie geselecteerd voor de update. In de evidencetabellen vindt u de redenen van exclusie.

 

Vraagstelling 2

In de databases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Pubmed en Embase is gezocht naar het effect van fysiotherapie bij patiënten met tweezijdige vestibulaire uitval. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: gerandomiseerd onderzoek van patiënten met tweezijdige vestibulaire uitval gediagnosticeerd met behulp van de calorisatie test en draaistoelonderzoek; vergelijking van fysiotherapie met placebo of andere behandelingen en met reductie van klachten of kosten als uitkomstmaat. Fysiotherapie kan bestaan uit adaptatie-, substitutie-, of balans- en loopoefeningen, maar geen medische, elektrofysiologische of farmacologische behandeling.

 

De literatuurzoekactie leverde 12 treffers op. Na het lezen van de volledige artikelen werden hiervan uiteindelijk twee studies opgenomen in de literatuuranalyse (Krebs et al, 1993; Herdmann et al, 2007). De evidencetabellen van deze artikelen kunt u onder de desbetreffende kop vinden. 

  1. Hillier SL, McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction (Review). The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd 2011.
  2. Herdman SJ, Hall CD, Schubert MC, et al. Recovery of dynamic visual acuity in bilateral vestibular hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:383-389.
  3. Krebs DE, Gill-Body KM, Riley PO, et al. Double-blind, placebo-controlled trial of rehabilitation for bilateral vestibular hypofunction: preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:735-741.

Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

Eenzijdige vestibulaire uitval

Auteur, jaartal

Reden van exclusie

Marioni, 2013

Geen klinisch relevante uitkomstmaat beschreven, alleen secundaire uitkomstmaat (indirect)

Sparrer, 2013

Andere patiëntengroep: patiënten met Meniere disease en BPPD zijn geëxcludeerd. En andere interventie: Nintendo Wii Balance Board

Meldrum-S-Herdman, 2012

Andere vergelijking: conventionele versus virtual reality based (NWFP) vestibulaire revalidatie (Nintendo Wii Fit Plus)

Aquaroni, 2012

Andere vergelijking: conventionele versus multimodale vestibulaire revalidatie

Passier, 2012

Andere patiëntengroep: alleen patiënten met een acusticus neurinoom. Patiënten met vestibulaire disfunctie waren geëxcludeerd.

Rossi, 2011

Andere vergelijking: computerised dynamic posturography (CDP) versus optokinetic stimulation (OKN)

Yeda-Pereira, 2010

Is geen artikel over verschenen

 

Table of quality assessment

Eenzijdige vestibulaire uitval

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

  

  

  

 

  

  

  

 

  

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

  

  

  

 

  

 

Yes/ no/ unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

  

  

  

 

  

    

Yes/ no/ unclear

Description of included and excluded studies?3

  

  

  

 

  

Yes/ no/ unclear

Description of relevant characteristics of included    studies?4

  

  

  

 

   

Yes/ no/ unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in    observational studies?5

  

  

     

Yes/ no/ unclear/ notapplicable

Assessment of scientific quality of included    studies?6

  

  

  

 

 

Yes/ no/ unclear

Enough similarities between studies to make combining    them reasonable?7

  

Yes/ no/ unclear

Potential risk of publication bias       taken into account?8

  

     

 

 

Yes/ no/ unclear

Potential conflicts of interest reported?9

  

  

  

       

Yes/ no/ unclear

Hillier, 2011

Yes

 Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

No

 No

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Tweezijdige vestibulaire uitval

 

 

 

Adequate sequence   generation?

Allocation concealment?

Blinding of outcomes?

Incomplete outcome data?

Free of selective   reporting?

Krebs 1993

?

?

?

?

+

Herdman 2007

+

-

+

+

+

 

Krebs 1993

Bias

Authors’ judgement

Support for judgement

Adequate sequence generation?

Unclear risk

All patients but one were randomly   assigned

Allocation concealment?

Unclear risk

Insufficient information about the   method of allocation

Blinding of outcomes?

Unclear risk

Blinding is not described

Incomplete outcome data?

Unclear risk

Insufficient information about missing   data

Free of selective reporting?

Low Risk

All data reported

 

Herdman 2007

Bias

Authors’ judgement

Support for judgement

Adequate sequence generation?

Low risk

Randomization schedule was generated   using a computer program for 2-sample randomization

Allocation concealment?

High risk

The sequence was not concealed to the   investigator who obtained consent from the subjects and supervised the   exercises

Blinding of outcomes?

Low risk

The group assignment was concealed from   the participants and the investigator who performed outcome measures.

Incomplete outcome data?

Low risk

One control patient was dropped from the   study because she was moving her head during exercises.

Free of selective reporting?

Low risk

All data reported

 

Research question: wat is het effect van fysiotherapie op de reductie van klachten en kosten in vergelijking tot niets doen bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige vestibulaire uitval?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Hillier, 2011

 

[individual study characteristics deduced     from Hillier, 2011]

SR and meta-analysis of  RCT’s (Cochrane   review)

 

Literature search up to 1 July 2010

 

A:   Giray, 2009

B: Horak, 1992

C: Teggi, 2009

D: Yardley,   1998

E: Yardley,   2004

F:   Yardley,   2006

 

Study design:   RCT

 

Setting: acute hospital setting, community or outpatient environments

 

Source of funding:

Not reported.

 

Inclusion criteria:

RCT’s with community-dwelling adults with     vestibular dysfunction of unilateral peripheral origin, experiencing a combi     of symptoms that may include one or all of the following: dizziness,   vertigo,   balance deficits, visual or gaze disturbances.

 

Measure of change in symptomatology and/or     changes in function or quality of life.

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N:

A:   41

B:   25

C:   40

D: 143

E: 170

F:   360

 

Age:

Age range varied, with most studies   reporting   higher recruitment of people in 65+ range.

 

Groups comparable at baseline?

Yes.

Interventions described as vestibular     rehabilitation that are predominantly exercise and movement –based, excluding     specific (passive) repositioning manoeuvres.

 

Control or placebo interventions involved     either usual care or some form of sham exercise that did not target     compensatory or adaptation processes (sham manoeuvres, range of motion,     general conditioning, general instructions or strength training).

End-point of follow-up:

Variable from no follow-up to between 2,3,6     and 12 months.

 

For how many   participants were no complete   outcome data available?

(intervention/control)

A:   1 in   control group because of difficulty commuting hospital

B:   0

C:   0

D: for   various measures but this is adequately explained

E: at   several time points, but this was accounted for in   intention-to-treat   analysis

F:   5%

 

 

There were considerable variation in outcome     measures used.

 

Primary outcome:

Subjective improvement in dizziness:

I: N=278

C: N=287

Pooled effect: OR 2.67 [95% CI 1.85 to 3.86]   favoring vestibular rehabilitation

P<0.00001

Heterogeneity (I2): 0%

 

Vertigo symptom scale:

I: N= 270

C: N= 283

Pooled effect: SDM -0.68 [95% CI -0.87 to -0.49]   favoring vestibular rehabilitation

P<0.00001

Heterogeneity (I2): 99%

 

Secondary outcomes:

Dizziness handicap inventory:

I: N=243

C: N=248

Pooled effect: SDM -0.80 [95% CI -1.00 to -0.60]   favoring vestibular rehabilitation

P<0.00001

Heterogeneity (I2): 98%

 

Costs:

Not reported.

Facultative:

 

There is moderate to strong evidence that     vestibular rehabilitation (movement, exercise –based) is a safe and effective     approach for unilateral peripheral vestibular disorders.

 

Number of studies supporting individual     outcome measures is small.

 

Unclear description of method of allocation     or generation.

 

Research question: wat is het effect van fysiotherapie op de reductie van klachten en kosten in vergelijking tot niets doen bij patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval?

 

Participants

(male/female, age)

Intervention

Outcomes

Effects of intervention

Krebs  1993

8 patients

(7 males/ 1 female)

 

Mean age(years (SD):

64 (13)

VR group: 8 weeks of once weekly VR   followed by 8 weeks of daily home VR exercises. Exercises exist of adaptation   and substitution exercises.

Control group: 8 weeks of once weekly   sham exercises (isometric and condition exercises) followed by 8 weeks of VR   exercises(same treatment as initial  8 weeks of VR group).

Gait and stair locomotion.

DHI

Gait and stair locomotion: sign difference in free gait velocity   between groups at 16 weeks (group A: 14.8%, group B: 4.1% p<0.008) and a   significant difference between groups for double support duration and maximum   moment arm (p<0.01) after 8 weeks.

DHI: no sign difference between groups at 8   or 16 weeks for DHI questionnaire (p>0.1).

Herdman 2007

13 patients

(8 males/ 5 females)

 

Mean age (years(SD):

VR group: 64 (9)

Placebo: 64 (11)

VR group: exercises consist of   adaptation and eye-head exercises, balance and gait exercises.

Placebo group: exercises consist of   vestibular-neutral exercises and balance and gait exercises.

All patients perform exercises 6 weeks,   4 to 5 times daily for 20-40 min/day plus 20min/ day balance and gait   exercises

DVA

 

DVA: sign improvement in DVA for VR group   (0.001)

 

VR: Vestibular Rehabilitation; DHI:   Dizziness Handicap Inventory; DVA: Dynamic Visual Acuity

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-05-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVNKO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVNKO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de diagnostiek bij en de behandeling van de oudere patiënt met duizeligheidsklachten in de tweede lijn. De richtlijn beoogt ook patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van de zorg bij duizeligheid.

 

Specifieke doelen zijn:

  • het tijdig achterhalen van de oorzaak(en) van duizeligheid;
  • het adequaat behandelen van duizeligheid;
  • voorkomen van overbodige diagnostiek en medicatie;
  • het bevorderen van gerichte verwijzing tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan de duizelige patiënten;
  • het geven van adequate patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars in de tweede lijn van de oudere patiënt met duizeligheid, zoals KNO-artsen, neurologen, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, cardiologen, radiologen, fysiotherapeuten en psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met duizeligheid bij ouderen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. Tj. D. Bruintjes, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

  • Drs. C.M. Aalten, klinisch geriater, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk

  • Dr. W.P.A. Kelders, KNO –arts, Havenziekenhuis en Erasmus MC, Rotterdam

  • Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven

  • Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn

  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius -Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

  • Drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • mw. B.C. Harmeling- van der Wel, fysiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam

  • mw. L. den Boeft, fysiotherapeut, Amaris Gooizicht, Hilversum

  • mw. N. Schutter, psychiater, Zorginstelling Mentrum, Ouderenkliniek, Amstelveen

  • dhr. J. Dorgelo, radioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

  • mw. J. Dros, huisarts- onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Mw. E.S. van der Scheer -Horst voor de vraagstelling ‘Het effect van fysiotherapie bij patiënten met duizeligheidsklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval’.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Bruintjes

KNO arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Aalten

Klinisch geriater Ziekenhuis St. Jansdal, 1 dag/week detachering GGZ Centraal Intramuraal Ouderenpsychiater

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kelders

KNO arts, Havenziekenhuis (0,8 fte) KNO arts, Erasmus MC (0,2 fte)

Lid commissie Kwaliteit van zorg (vacatiegelden) Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Van Leeuwen

Neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Lid Medisch Tuchtcollege Zwolle (onkostenvergoeding) Waarnemend lid medisch Tuchtcollege Eindhoven (onkosten -vergoeding).

Arbiter Scheidsgerecht gezondheidszorg (betaald) Organisator Raakvlakkensymposia (betaald)

Geen

 Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Verhagen

Neuroloog, CWZ (1,0 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Lambooij

Internist ouderen geneeskunde, Maxima Medisch Centrum

Richtlijncommissie Dementie (vacatiegelden)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas is het voor de oudere patiëntenpopulatie lastig om een bijeenkomst bij te wonen, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Door middel van een enquête die werd uitgedeeld op de verschillende poliklinieken van de werkgroepleden, is geprobeerd om het patiëntenperspectief alsnog mee te nemen in de richtlijn. Hierop zijn slechts enkele reacties binnengekomen en zonder relevante inbreng voor de richtlijn. Wanneer de richtlijn herzien gaat worden, is een uitgebreidere methode om een enquete af te nemen, bijvoorbeeld bij patiënten thuis of via de NPCF, een optie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Er is gekeken of de aanbevelingen zich lenen voor het opstellen van indicatoren, maar dit is in deze richtlijn niet mogelijk.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)–sectie ouderengeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP), Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Achmea, CZ en CSO ouderenorganisaties via een invitational conference georganiseerd door de NVKNO.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Trip-database (32 referenties, vanaf 2000). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Beleid duizeligheid bij ziekte van Menière