Anamnese bij duizeligheid bij ouderen
Uitgangsvraag
Welke vragen moet men bij de anamnese minimaal stellen om te bepalen bij welke diagnosegroep een patiënt met duizeligheid behoort?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:
Wat is de plaats van vragenlijsten als anamnestische strategie voor het identificeren van de oorzaak van duizeligheid bij ouderen?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
De anamnese is de sleutel tot de diagnose.
Voer de anamnese bij ouderen uit zoals bij een niet-leeftijdsgebonden populatie.
Gebruik het volgende format:
1. Beloop in de tijd: (meest voorspellend)
- eenmalig, recidiverend of constant aanwezig;
- duur van de klachten (seconden, minuten, uren, dagen).
2. Aard van de duizeligheid (bijvoorbeeld licht in het hoofd, zweverig, gevoel weg te vallen, deinend, draaiduizelig, onzeker, dronken, zeeziek, etc.).
3. Spontaan optredend of een uitlokkende factor:
- houdingsafhankelijk (denk aan opstaan, langer staan)
- bewegingsafhankelijk (positieverandering van het hoofd);
- harde geluiden/drukverhoging;
- spanning/stress en angst;
- lichamelijk inspanning;
- overgevoeligheid voor visuele prikkels.
4. Begeleidende verschijnselen:
- vallen (of wegraking) (meer of minder in de tijd, omstandigheden, wanneer laatste keer);
- misselijk/braken;
- oorklachten, zoals verminderd gehoor, oorsuizen, druk op het oor;
- neurologische verschijnselen (denk aan dubbelzien, articulatiestoornissen, motorische uitval, coördinatiestoornissen, hoofdpijn);
- tintelingen of droge mond;
- afwijkende hartslag.
5. Medicatie, in het bijzonder veranderingen van medicatie in de periode kort voor het optreden van de klachten. Let hierbij op de volgende punten:
- Minder representatieve anamnese (cognitie, atypische presentatie);
- Meerdere diagnoses/ multicausaliteit;
- Medicatie (in de overwegingen ingaan op polyfarmacie, valrisico verhogende medicatie etc.).
- Relatie met medicatie inname
Aanbeveling-2
Overweeg het gebruik van een vragenlijst zoals de DHI-S, HADS of een algemene vragenlijst (zie bijlage Apeldoornse vragenlijsten bij duizeligheidsonderzoek). Dit kan een hulpmiddel zijn om patiënten voor te bereiden op het gesprek met de arts.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het juist identificeren van de onderliggende oorzaak van duizeligheid in het algemeen en in het bijzonder bij ouderen blijkt in de praktijk soms lastig te zijn. Hiervoor bestaat in Nederland momenteel geen gestandaardiseerd format. Een aantal kernvragen komen echter steeds terug, anticiperend op de mogelijke diagnoses. Essentiele vragen:
1. Hoe is het beloop in de tijd;
2. Wat is de aard van de duizeligheid;
3. Wat zijn de uitlokkende factoren;
4. Wat zijn de begeleidende verschijnselen. Vraag ook naar medicatie, voorgeschiedenis, en naar migraine.
Er is een literatuuronderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van vragenlijsten als anamnestische strategie voor het identificeren van de (onderliggende) oorzaak van duizeligheid bij ouderen. Er zijn twee studies gevonden waarbij antwoorden op vragenlijsten werden vergeleken met een diagnose in de spreekkamer. Beide studies lieten zien dat het aantal correct gediagnosticeerde patiënten (tussen de 33.3% en 73.3%; Kentala en Rauch, 2003), of correct geïdentificeerde symptomen (tussen de 19% en 50%; Stapleton en Mills 2007) met behulp van de vragenlijst over het algemeen laag was wanneer vergeleken met het gesprek in de spreekkamer. Mede door de kleine studie populaties en de beperkte generaliseerbaarheid van de resultaten naar de vooraf gedefinieerde patiëntenpopulatie is de bewijskracht voor de gevonden uitkomsten zeer laag. Uit het uitgevoerde literatuuronderzoek is geen vragenlijst naar voren gekomen met voldoende validiteit en die daarmee effectief gebruikt kan worden als anamnestische strategie. Wel benadrukt het literatuuronderzoek de discrepantie die bestaat tussen de antwoorden die gegeven worden op een vragenlijst en het gesprek in de spreekkamer.
Patiënten hebben vaak grote moeite om hun klachten van duizeligheid precies onder woorden te brengen. Soms bestaat de duizeligheid reeds zo lang dat patiënten moeite hebben om zich het begin van de klachten te herinneren. Bij oudere patiënten kunnen hierbij ook cognitieve problemen een rol spelen. Het kan soms helpen voor patiënten om de klachten met bijvoorbeeld een partner te bespreken om tot een meer duidelijk verhaal te komen. Veel van deze punten kunnen ondervangen worden door patiënten voorafgaand aan het polibezoek te laten nadenken over hun klachten aan de hand van vragenlijsten.
Ondanks het feit dat vragenlijsten niet altijd direct leiden tot het stellen van de juiste diagnose kunnen sommige antwoorden wel leiden tot extra gespreksstof tijdens het polibezoek. Dit kan gaan om een specifieke vraag over de duizeligheid maar bijvoorbeeld ook over psychologische klachten of ademhalingsproblemen.
Als hulpmiddel voor zowel de patiënt ter voorbereiding als voor tijdens de anamnese kunnen bijvoorbeeld een van onderstaande vragenlijsten worden gebruikt:
- De Apeldoornse vragenlijst met enkele aanpassingen specifiek voor de oudere patiënt (zie bijlage Apeldoornse vragenlijsten bij duizeligheidsonderzoek)
- De verkorte versie van de Dizziness Handicap Inventory (DHI-S)
- De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
- De Nijmeegse Hyperventilatie Vragenlijst (NHV)
De Apeldoornse vragenlijst leidt puur tot antwoorden op gestelde vragen terwijl de DHI-S, HADS en NHV leiden tot een score. Deze scores geven naast een indicatie van de ernst van de klachten ook de mogelijkheid om tijdens de follow-up de afname van klachten te monitoren. Wanneer ouderen zich presenteren met duizeligheidsklachten, zijn er naast de aandachtspunten bij de anamnese van een niet-leeftijdsgebonden populatie nog een aantal specifieke aandachtspunten. Aangezien ouderen vaker medicijnen gebruiken die de balans kunnen beïnvloeden of duizeligheid kunnen veroorzaken, dient hier specifieke aandacht naar uit te gaan. Ook is het van belang om stil staan bij de mogelijkheid van meerdere oorzaken van duizeligheid. De prevalentie van multicausaliteit is al eens onderzocht in een algemene populatie (van Leeuwen, 2017). Hieruit bleek 30% een tweede oorzaak van duizeligheid te hebben en 5.6% een derde oorzaak. Aangezien bij ouderen vaker sprake is van comorbiditeit, is het van belang om hier aandacht voor te hebben in het kader van duizeligheid. Dan is er nog het gegeven van een atypische presentatie van duizeligheidsdiagnoses bij de oudere patiënt (zie ook module ziekten geassocieerd met vallen – in ontwikkeling). Vanwege de mogelijkheid van cardiovasculaire-, visuele- en mobiliteitsproblemen gaat de eerste aandacht vaak daar naar uit. De mogelijkheid van presbyvestibulopatie of zelfs bilaterale vestibulopatie wordt vaak niet overwogen. In het kader van vestibulaire problemen zoekt men ook vaak naar vertigo of nystagmus maar bij deze ziektebeelden is hier geen sprake van. Patiënten geven klachten aan van instabiliteit en visuele problemen tijdens bewegen (oscillopsie). De diagnose Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) komt ook in de oudere populatie regelmatig voor. De presentatie is echter niet altijd even typisch als in de jongere populatie (Balatsouras, 2018). BPPD dient bij ouderen echter altijd overwogen te worden en altijd onderzocht te worden met kiepproeven.
Een bijkomend voordeel van het gebruik van vragenlijsten is dat het bijdraagt aan de rapportage van Patient Reported Outcome Measures (PROMs). Hierdoor wordt het gemakkelijker om de klachten te monitoren en de geleverde zorg te evalueren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De problemen die patiënten kunnen ondervinden bij het correct onder woorden brengen van duizeligheidsklachten in de spreekkamer, kunnen dus deels ondervangen worden door het inzetten van vragenlijsten. Vanuit patiëntperspectief zijn er dus zeker voordelen voor het inzetten van vragenlijsten. Er zijn echter ook nadelen te bedenken. Mogelijk zouden patiënten het als belastend kunnen ervaren dat zij een (extra) vragenlijst moeten invullen, al zijn hier nauwelijks tot geen klachten over bekend. Het is van belang dat een vragenlijst kort en bondig is; het moet niet te veel voorbereidingstijd vergen voor patiënten. Naast de langer bestaande vragenlijsten (zie bijlage Apeldoornse vragenlijsten bij duizeligheidsonderzoek) is het een goede mogelijkheid om de verkorte versie van de DHI te gebruiken. De DHI-S is gevalideerd en betrouwbaar gebleken bij een oudere populatie in de 1e lijn (van Vugt, 2020).
Met name ouderen kunnen baat hebben bij het invullen van een vragenlijst, aangezien zij vaker last hebben van cognitieve problemen. Een vragenlijst kan handvatten bieden om de combinatie van klachten op een rijtje te krijgen. Het geeft de mogelijkheid om even over de vragen na te denken en niet direct een antwoord paraat te hebben. Ook kan het helpen om samen met iemand anders het ziektebeloop te bespreken aan de hand van de vragenlijst, zodat er tijdens het consult een meer eenduidige anamnese kan worden afgenomen.
Kosten (middelenbeslag)
Naar verwachting zijn er aan het inzetten van vragenlijsten weinig kosten verbonden. Hoewel niet onderzocht, is het goed mogelijk dat vragenlijsten kunnen bijdragen aan een afname van het aantal policonsulten en er ook sneller kan worden gekomen tot een juiste diagnose. Het daadwerkelijke financiële effect zou nog onderzocht moeten worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De invoering van vragenlijsten past in de huidige tijd van werken met PROM’s. De werkgroep verwacht geen grote problemen wat betreft de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de aanbeveling aangezien vragenlijsten in een aantal praktijken al wordt gebruikt. De vragenlijsten zijn vrij beschikbaar op het internet. Vragenlijsten vragen een tijdsinvestering voor patiënten (het invullen ervan) en voor zorgverleners (het analyseren van antwoorden en totaalscores). De mogelijke tijdswinst van de vooraf ingevulde vragenlijsten in de spreekkamer zou nader onderzocht moeten worden. Het voornaamste voordeel van het digitaal invullen van dergelijke lijsten is dat de gegevens direct digitaal beschikbaar en leesbaar zijn, en goed opgeslagen kunnen worden. Dit digitaal invullen kan voor ouderen een probleem zijn. Mogelijk kan een partner of familie van de patiënt hierbij helpen. Voor de patiënt dient er echter ook altijd de mogelijkheid te zijn om vragenlijsten op papier in te vullen aangezien niet alle, met name oudere, patiënten over voldoende digitale vaardigheden beschikken om de vragenlijsten digitaal in te vullen.
Rationale van de Aanbevelingen
Aanbeveling-1
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Net als in de algemene populatie is ook bij de oudere patiënt de anamnese het meest belangrijk voor het stellen van de duizeligheidsdiagnose. Hierbij wordt het beloop in tijd gezien als meest voorspellende factor gezien. Vanwege verminderde cognitie en soms atypische presentatie van diagnoses is de anamnese niet altijd even representatief; dit kan voor meer uitdagingen zorgen om tot een juiste diagnose te komen. Daarbij komt ook de grotere kans op comorbiditeit en dus ook multicausaliteit van de duizeligheid. Als laatste is het extra van belang om de medicatie in ogenschouw te nemen bij de duizelige oudere patiënt.
Aanbeveling-2
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Uit het literatuuronderzoek zijn geen geschikte vragenlijsten naar voren gekomen voor gebruik bij de oudere patiënt in de 2e lijn. Er zijn echter meerdere argumenten te noemen om vragenlijsten toch in te zetten, zoals de mogelijkheid tot voorbereiding op het polibezoek. Patiënten krijgen zo de tijd om goed over hun klachten na te denken wat kan bijdragen aan een meer coherent verhaal tijdens de anamnese. Ook kunnen opvallende antwoorden in de vragenlijsten leiden tot specifieke gespreksstof in de spreekkamer.
Onderbouwing
Achtergrond
De anamnese staat bij patiënten met als hoofdklacht duizeligheid sterk op de voorgrond bij het stellen van een diagnose. Dit betreft met name patiënten in de setting van de polikliniek, niet bij beoordeling op de SEH in verband met heftige draaiduizeligheid, waarbij neuro-otologisch en aanvullend onderzoek een grotere rol speelt. Mede doordat duizeligheid veel verschillende oorzaken en kenmerken heeft, blijkt het in de praktijk vaak lastig om de onderliggende oorzaak te achterhalen, met name bij ouderen. Om tot een accurate waarschijnlijkheidsdiagnose te komen is het nodig om een gestructureerde en gevalideerde anamnese af te nemen. Een dergelijk ‘anamnese-format’ is momenteel niet voorhanden.
Conclusies
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the sensitivity of a simple diagnostic algorithm and an open-ended questionnaire as anamnestic strategy to correctly identify the underlying cause of dizziness in adults > 65 years.
Souce: Kentala and Rauch (2003); Stapleton and Mills (2007) |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the specificity of the diagnostic algorithm by Kentala & Rauch, or the open-ended questionnaire as an anamnestic strategy to correctly identify the underlying cause of dizziness in adults > 65 years.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The study of Kentala and Rauch (2003) evaluated a 3-parameter model for the diagnosis of dizziness based on the type and temporal characteristics of the dizziness and on hearing status. The prospectively blinded study was performed in a tertiary referral neurotology practice in Boston (USA). Consecutive newly referred patients visiting this centre for the evaluation of dizziness, were asked to fill out a simple questionnaire. This questionnaire addresses dizziness type, duration (episodic or persistent), and hearing loss status. Based on the presence or absence of hearing loss and the duration of vertigo episodic versus persistent), a presumptive diagnosis was made with a simple diagnostic algorithm as presented in Table 1. Possible diagnoses were benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), Meniere’s disease, vestibular neuritis, or labyrintitis. These diagnoses represent the four most common causes of otogenic vertigo (Table 1). The questionnaires were completed before seeing the otologist. Directly after filling out the questionnaire, the patients visited the otologist, who was blinded for the questionnaire results (no follow-up period). The otologist used patient history, clinical examination, and results of audiometric and otoneurologic tests to diagnose each patient. The presumptive diagnosis from the questionnaire was compared with the diagnosis made by the otologist. In total, 57 patients aged 20 to 78 years (mean age, 47 years), filled out the questionnaire.
Table 3 Simple Diagnostic Algorithm Matrix by Kentala & Rauch
|
Hearing loss |
True vertigo |
|
|
Episodic |
Persistent |
|
|
No |
BPPV |
Vestibular neuritis |
|
Yes |
Meniere’s disease |
Labyrinthitis |
BPPV = Benign Paroxysmal Positional Vertigo
In the study of Stapleton and Mills (2007) the usefulness of an open-ended questionnaire in a specialist balance clinic was assessed. In total, 54 consecutive new patients visiting a Balance Clinic in Scotland were included in the study. Patients returning to the balance clinic for review, or patients who had been previously assessed by an otolaryngologist were excluded to minimize bias. Patients were aged 15-77 years mean age was 51.2 years. Prior to visiting the neuro-otologist, outside the consultation room patients were asked the following: “please make a list of the difficulties which you have as a result of your balance trouble, write down as many as you can think of”. Directly after filling out the questionnaire, patients visited the neuro-otologist (no follow-up period). On entering the consultation room, the open-ended questionnaires were filed away. During the consultation, patients were asked to express their symptoms. During the consultation, a standardized proforma was used to complete the dataset. The dataset was used for the diagnosis. Answers on the open questionnaire were analysed according to recognized methods of qualitative data analysis and categorised into three categories: circumstances which brought on episodes of balance problems, symptoms experienced during the episodes and consequences of the episodes. Data provided by the open questionnaire was compared with the data obtained during the consultations with the standardised proforma. Discrepancies between answers on the open questionnaire and during consultations were compared to determine whether an open-ended questionnaire is an appropriate tool for the formulation of a diagnosis.
Results
Sensitivity
Simple diagnostic algorithm (Kentala and Rauch)
The diagnostic algorithm by Kentala and Rauch (2003), distinguishes the diagnoses Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), Meniere’s disease, vestibular neuritis, or labyrinthitis.
Of the 57 patients included in the study, 35 were identified with one of these diagnoses by the otologist (61.4%). The diagnostic algorithm correctly diagnosed 21/35 patients (sensitivity: 60%). More specifically, 4/8 (sensitivity: 50%) of the patients with BPPV were correctly diagnosed, 11/15 (sensitivity: 73.3%) of the patients with Meniere’s disease, 5/9 (sensitivity: 55.6%) of the patients with vestibular neuritis and 1/3 (sensitivity: 33.3%) of the patients with labyrinthitis were correctly diagnosed by the questionnaire (Table 2).
Table 4 Number of patients diagnosed according to the diagnostic algorithm and diagnosed by the otologist
|
|
Diagnosed by the diagnostic algorithm |
Diagnosed by the otologist with one of the four diagnoses from the diagnostic algorithm |
Correctly diagnosed by the algorithm (%) - Sensitivity |
|
Diagnosis Algorithm by Kentala & Rauch - BPPV - Meniere’s disease - Vestibular neuritis - Labyrinthitis |
57
9 19 10 3
|
35
8 15 9 3 |
21/35 (60%)
4/8 (50%) 11/15 (73.3%) 5/9 (55.6%) 1/3 (33.3%) |
BPPV = Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Open-ended questionnaire (Stapleton and Mills)
In the study of Stapleton and Mills (2007) discrepancies between patients answers on an open-ended questionnaire and data collected during a consult with the neuro-otologist were assessed. In the open ended-questionnaire, 42 patients described circumstances inducing symptoms. When asked during consultation, thirteen patients described circumstances inducing symptoms, of which six patient described circumstances consistent with the information given in the open-ended questionnaire (46.2%) (Table 3).
In the open-ended questionnaire 42 patients described symptoms they experienced during episodes. When asked during consultation, 54 patients described symptoms they experienced during episodes. The percentage of patients giving consistent answers regarding symptoms on both the open-ended questionnaire and during consultation was in general not higher than 50%. Only the symptom ‘visual disturbances’ was correctly identified on both the open-ended questionnaire and during consultation by 100% of the patients.
None of the patients identified (tendency to) collaps as an symptom of dizziness (Table 3).
Table 5 Number of participants identifying circumstances inducing symptoms, or symptoms experienced during episodes on the open-ended questionnaire or during consultation.
|
|
Identified by open-ended questionnaire |
Identified by neuro-otologist (direct questioning)
|
Identified with questionnaire and during consultation (%) - Sensitivity |
|
Circumstances inducing symptoms |
42 |
13 |
6/13 (46.2%) |
|
Symptoms experienced during episodes - Vertigo - Unsteadiness - Nausea and/or vomiting - Tinnitus - Hearing loss - Headache - Loss of vision - Visual disturbances |
42
19 13 19
7 8 6 6 3 |
54
45 32 40
37 32 12 ? 3 |
16/45 (35.6%) 11/32 (34.2%) 18/40 (45%)
7/37 (19%) 7/32 (21.9%) 6/12 (50%)
3/3 (100%) |
Specificity
Simple diagnostic algorithm (Kentala and Rauch)
While it was mentioned that there were 22 patients diagnosed with a disease not distinguished in the algorithm it was not specified how these patients were diagnosed according to the algorithm (“Of the remaining 22 subjects, 8 (14%) had migraine-associated dizziness, whereas the other 14 had a variety of other peripheral, central of undiagnosed abnormalities”). As a consequence, specificity could not be calculated.
Open-ended questionnaire (Stapleton and Mills)
With the open-ended questionnaire, the proportion of not experiencing a specific symptom, was not assessed. As a consequence, specificity could not be calculated.
Level of evidence of the literature
Sensitivity
Simple diagnostic algorithm (Kentala and Rauch)
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity was derived from observational studies and therefore started high. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations including concerns regarding the applicability of the study population and index test (-2 risk of bias); and the low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’
Open-ended questionnaire (Stapleton and Mills)
The level of evidence regarding the outcome measure validity was derived from observational studies and therefore started high. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations including lack of blinding and concerns regarding applicability of the study population and index test (-2 risk of bias)) and the low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’
Specificity
Due to a lack of data, specificity could not be calculated, and the level of evidence could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of the use of a questionnaire as amnestic strategy for the identification of an underlying cause of dizziness in adults > 65 years?
P: Adults (> 65 years) suffering from dizziness
I: Questionnaire
C: -
R: Definite cause of dizziness (based on diagnosis in consultation room)
O: Validity questionnaire (sensitivity/specificity)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sensitivity of the questionnaire as a critical outcome measure for decision making; and specificity outcome measures were considered as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined a sensitivity and specificity of 90 % as clinically relevant to consider a questionnaire useful for the identification of the underlying cause of dizziness.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 23 September 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. It was decided to not limit the search to adults > 65 years exclusively, since a search including a search term for adults > 65 years did not result in relevant articles. The systematic literature search resulted in 1027 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs, and observational research, describing the use of one or multiple anamnestic questionnaire(s) for the identification of the cause of dizziness. Twenty-eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 26 studies were excluded (see the Table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
An earlier performed search in the database Medline (via OVID) resulted in no relevant articles. The database was searched, with relevant terms for relevant studies published from 1990. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 50 hits. Studies were selected based on the following criteria: original research, comparing anamnestic strategies, or systematic reviews comparing anamnestic strategies. Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, none of the eleven studies was considered relevant for inclusion.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Balatsouras DG, Koukoutsis G, Fassolis A, Moukos A, Apris A. Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights. Clin Interv Aging. 2018 Nov 5;13:2251-2266. doi: 10.2147/CIA.S144134. PMID: 30464434; PMCID: PMC6223343.
- Kentala E, Rauch SD. A practical assessment algorithm for diagnosis of dizziness. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Jan;128(1):54-9. doi: 10.1067/mhn.2003.47. PMID: 12574760.
- Stapleton E, Mills R. Role of open-ended questionnaires in patients with balance symptoms. J Laryngol Otol. 2008 Feb;122(2):139-44. doi: 10.1017/S0022215107009073. Epub 2007 Jun 25. PMID: 17592658.
- van Leeuwen RB, Colijn C, van Wensen E, Bruintjes TD. The Dizzy Patient: Consider a Second Diagnosis. Neurologist. 2017 May;22(3):69-71. doi: 10.1097/NRL.0000000000000116. PMID: 28471892.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Kentala 2003 |
Type of study[1]: Prospective blinded study
Setting and country: Multi-centre, USA and Finland
Funding and conflicts of interest: not reported. |
Inclusion criteria: patients referred for evaluation of dizziness in a tertiary referral setting
Exclusion criteria: not reported
N= 57
Prevalence: no information
Mean age: 47 years, range 20 – 78 years.
Sex: 74% female
Other important characteristics: not reported
|
Describe index test: A simple dizziness classification questionnaire, categorizing 4 types: - BPPV - Meniere’s disease - Vestibular neuritis - Labyrinthitis
Cut-off point(s): - Presence or absence of hearing loss - duration of vertigo (episodic or persistent)
Comparator test[2]: n.a. |
Describe reference test[3]: Screening and diagnosis by the otologist, with patient history, clinical examination and results of audiometric and otoneurologic tests.
*it was assumed that an expert clinician with a nuanced history and access to any necessary clinical tests would give the “correct” diagnosis
Cut-off point(s): n.a.
|
Time between the index test en reference test: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? N = 8 (%)
Reasons for incomplete outcome data described 8 patients did not receive a diagnosis, received a presentation “suggestive of” a disease |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
21/35 patients (60%) were correctly classified/diagnosed. = true positives
14/35 patients (40%) were misclassified
BPPV: 4/8 correctly classified 2/8 classified with Meniere 1/8 classified with vestibular neuritis 1/8 unclassified
Menieres disease 11/15 correctly classified 2/15 classified with BPPV 2/15 unclassified
Vestibular neuritis 5/9 correctly classified 1/9 classified with Meniere 1/9 classified with BPVV 2/9 unclassified
Labyrinthitis 1/3 correctly classified 1/3 classified with Meniere 1/3 unclassified
|
The author’s concluded that: “a simple classification of dizziness by type, timing and hearing status can be self-reported by patients using a brief questionnaire. This classification scheme is as good as others of much greater complexity”
Tertiary referral setting; zijn dit patiënten met ernstige klachten over het algemeen?
Mean age of the participants <65 years |
|
Stapleton 2008 |
Type of study: Prospective
Setting and country: Single Centre, Scotland
Funding and conflicts of interest: none |
Inclusion criteria: Patients attending the balance clinic.
Exclusion criteria: - Patients visiting the clinical for review - patients previously assessed by an otolaryngologist
N= 55
Prevalence: no information
Mean age: 51.2 years, range 16 – 77 years
Sex: not reported
Other important characteristics: not reported
|
Describe index test: An open questionnaire asking: ‘please make a list of the difficulties which you have as a result of your balance trouble. Write down as many as you can think of’
Cut-off point(s): n.a.
Comparator test: n.a.
|
Describe reference test: Diagnosis during consultation with a neuro-otologist discussion symptoms, supported by the “Edinburgh Balance Clinic Standardised Patient Proforma” to complete the required dataset.
Cut-off point(s): n.a.
|
Time between the index test en reference test: direct
For how many participants were no complete outcome data available? N = 1 (%)
Reasons for incomplete outcome data described? Yes, patient unable to read and write |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Circumstances inducing balance symptoms Open-questionnaire: n = 42/54 (77.8%) Only on questionnaire: 30/54 (55.6%) Consultation + questionnaire, without inconsistency: 6/54 Consultation + questionnaire, contradicting response: 6/54 Only consultation 1/54
Symptoms experienced during episodes, n = 42 (77.8%)
Consequences of episodes, n = 25 (46.3%) |
The author’s concluded that: “Open-ended questionnaires have limited usefulness in the assessment of patients with balance symptoms. They encourage a patient-centred response, which is not always appropriate for the formulation of a diagnosis”
Mean age of the participants <65 years |
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
[4]Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Table of Quality Assessment for diagnostic accuracy studies
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Kentala 2003 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes, consecutive
Was a case-control design avoided? Yes, prospective design
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes (but only patients referred to the tertiary referral setting were included)
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes, index test performed before the reference test was performed
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes, binary threshold
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes, diagnosis was made by an otologist who was blinded, but only by one neuro-otologist
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes, subsequently
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Only the patients diagnoses with one of the four diagnoses from the matrix
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes, patients from a tertiary referral centre and not only elderly included
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Yes “dubious diagnoses + not possible to grade two diagnoses”
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? Yes, only patients from tertiary referral centre
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? Probably not
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? Yes, comparison to diagnosis of one otologist + not possible to make more than one diagnoses within one person
RISK: HIGH |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
|
Stapleton 2007 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes, consecutive sample
Was a case-control design avoided? Prospective design
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes (but only patients referred to the balance clinic were included)
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? No, person analysing the open questionnaires, observed the consultations
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes, open questionnaires were filed away when consultation room was entered
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes, subsequently
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes, consultation by the same consultant
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes, patients from tertiary referral centre
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Open-ended questionnaire not usefull for diagnosis
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? Yes, only patients from tertiary referral centre
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? Yes due to lack of blinding
RISK: HIGH
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? Probably no
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Stewart VM, Mendis MD, Low Choy N. A systematic review of patient-reported measures associated with vestibular dysfunction. Laryngoscope. 2018 Apr;128(4):971-981. doi: 10.1002/lary.26641. Epub 2017 May 23. PMID: 28543184. |
Evaluation of questionnaires used to assess the impact of vertigo on daily life (not for diagnosis) |
|
Rahlfs VW, Zimmermann H. The Mean Vertigo Score (MVS) Outcome Scale and Its Use in Clinical Research for Quantifying Vestibular Disorders. Front Neurol. 2021 May 5;12:601749. doi: 10.3389/fneur.2021.601749. PMID: 34025547; PMCID: PMC8131667. |
Wrong study design; no comparative study |
|
Wilhelmsen K, Strand LI, Nordahl SHG, Eide GE, Ljunggren AE. Psychometric properties of the Vertigo symptom scale - Short form. BMC Ear Nose Throat Disord. 2008 Mar 27;8:2. doi: 10.1186/1472-6815-8-2. PMID: 18371190; PMCID: PMC2329601. |
No comparison questionnaire versus consultation |
|
Prieto L, Santed R, Cobo E, Alonso J. A new measure for assessing the health-related quality of life of patients with vertigo, dizziness or imbalance: the VDI questionnaire. Qual Life Res. 1999;8(1-2):131-9. doi: 10.1023/a:1026433113262. PMID: 10457746. |
Wrong study design; determines validity of a questionnaire |
|
Strobl R, Grözinger M, Zwergal A, Huppert D, Filippopulos F, Grill E. A Set of Eight Key Questions Helps to Classify Common Vestibular Disorders-Results From the DizzyReg Patient Registry. Front Neurol. 2021 Apr 29;12:670944. doi: 10.3389/fneur.2021.670944. PMID: 33995265; PMCID: PMC8116658. |
No comparison questionnaire versus with consultation |
|
van Dam VS, Maas BDPJ, Schermer TR, van Benthem PG, Bruintjes TD. Two Symptoms Strongly Suggest Benign Paroxysmal Positional Vertigo in a Dizzy Patient. Front Neurol. 2021 Jan 14;11:625776. doi: 10.3389/fneur.2020.625776. PMID: 33584519; PMCID: PMC7873998. |
No comparison questionnaire versus consultation |
|
Guidetti G, Gioffré P, Galetti G. Disability: proposta di un questionario anamnestico per la valutazione del grado di handicap provocato dai disturbi dell'equilibrio [Disability: a proposal for an anamnestic questionnaire in the evaluation of the degree of disability caused by disorders of equilibrium]. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1994 Sep-Oct;14(5):477-87. Italian. PMID: 7856449. |
Article not available in English |
|
López-Escámez JA, López-Nevot A, Gámiz MJ, Moreno PM. Effectiveness of a structured questionnaire for diagnosis of Menière's disease in the first visit. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54(4):451-8. PMID: 11205447. |
Wrong intervention: questionnaire used by healthcare provider to diagnose the patiënt |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-02-2024
Laatst geautoriseerd : 06-02-2024
Geplande herbeoordeling : 06-02-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinair cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met duizeligheid en vallen.
Cluster stuurgroep duizeligheid en vallen
- Prof. dr. T.D. (Tjasse) Bruintjes, voorzitter cluster duizeligheid en vallen, KNO-arts Gelre Ziekenhuizen; NVKNO
- Dr. S. (Simon) Geerse, KNO-arts, Treant locatie Emmen, NVKNO
- Dr. W.P.A. (Willem) Kelders, KNO-arts, Franciscus Gasthuis & Vlietland; NVKNO
- Prof. dr. N. (Nathalie) van der Velde, klinisch geriater, Amsterdam UMC; NVKG
- Prof. dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, klinisch geriater, UMC Utrecht; NVKG
- Dr. R.B. (Roeland) van Leeuwen, neuroloog, Gelre Ziekenhuizen; NVN
- Drs. E.M. (Egbert) Koomen, cardioloog, Gelre Ziekenhuizen; NVvC
- J.H.W. (Joost) Rutten, internist, Radboud UMC; NIV
- Dr. J. (Jan) Festen, patiëntvertegenwoordiger, Kaderlid KBO-PCOB
Betrokken cluster expertiseleden duizeligheid en vallen (cyclus 1)
- M.J.H. (Marjo) van Gils-Simons BSc, ergotherapeut; EN
- Dr. O.R. (Otto) Maarsingh, huisarts, Amsterdam UMC; NHG
- Dr. V.A. (Vincent) van Vugt, huisarts, Amsterdam UMC; NHG
- Dr. E.P. (Eveline) van Poelgeest, internist-ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC; NIV
- Drs. C.M. (Margreet) Aalten, klinisch geriater, St. Jansdal Ziekenhuis; NVKG
- Drs. J. (Janneke) Bakker, AIOS-geriatrie, Vincent van Gogh; NVKG
- Dr. E.C.A. (Evert) Kaal, neuroloog, Maasstad Ziekhuis; NVN
- Drs. B.S. (Birgit) Jacobs, ziekenhuisapotheker, Catharina Ziekenhuis; NVZA
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- MSc, D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf juli 2023 – tot november 2023).
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Cluster stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bruintjes (voorzitter cluster duizeligheid en vallen) |
- KNO-arts (vrijgevestigd) Gelre ziekenhuizen Apeldoorn (0,8 fte) |
- lid beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van der Velde |
Staflid en hoogleraar onderafdeling Geriatrie Amsterdam UMC, lokatie AMC |
Onbetaald: |
nee; alleen subsidies van onafhankelijke subsidieverstrekkers (NWO, ZonMW, Amsterdams Universiteitsfonds). De onderzoekslijn betreft valpreventie (hart- en vaatziekte gerelateerd aan vallen, medicatie gerelateerd aan vallen en de doorontwikkeling van de valanalyse van veiligheidNL).
Co-auteur van de STOPPFall tool die ontwikkeld is samen met Europese leden van de Task & Finish group on fall-risk inducing drugs (voorzitter van de werkgroep). |
Geen restrictie |
|
Van Leeuwen |
Neuroloog, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn |
Lid beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Betaald |
Geen |
Geen restrictie |
|
Emmelot-Vonk |
Hoogleraar en medisch afdelingshoofd klinische geriatrie, UMC Utrecht |
Voorzitter wetenschapscommissie NVKG - onbetaald |
Geen |
Geen restrictie |
|
Koomen |
Cardioloog, Gelre Apeldoorn |
Plaatsvervangend lid beroepsgenoot Centraal Tucht College gezondheidszorg |
Geen |
Geen restrictie |
|
Rutten |
Internist-Vasculair Geneeskunde 0.9 FTE/Radboudumc, Nijmegen |
Consultant op projectbasis voor Volw International - project ontwikkeling screeningstool ter opsporing patiënten met lipodystrofie |
Principle Investigator Radboudumc CALM DIEM en CALM START studies, sponsor Vascular Dynamics (studies naar effect van specifiek type carotisstent ter verlaging van de bloeddruk)
|
Geen restrictie. Deze studies hebben geen betrekking op de modules die in deze cyclus zijn herzien.
|
|
Geerse |
KNO-arts (loondienst) Amsterdam UMC, locatie AMC (1.0 fte) Per 1-3-2022 KNO-arts, Treant locatie Emmen |
per 1-3-2013: lid kerngroep vestibulogie KNO-vereniging (vacatievergoeding)
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Kelders |
- KNO-arts (vrijgevestigd) Franciscus Gasthuis en Vlietland Rotterdam (0,8 fte) |
- lid kerngroep vestibulogie KNO-vereniging (vacatievergoeding) (tot 1-3-2023) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Festen |
Kaderlid KBO-PCOB |
lid van de commissie Langdurige Zorg en Ondersteuning, |
Geen |
Geen restrictie |
Betrokken cluster expertiseleden
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Maarsingh |
Huisarts, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Universitaire Huisartsenpraktijk Senior-onderzoeker, Amsterdam UMC, locatie Vumc, afdeling Huisartsgeneeskunde |
Geen |
Ons onderzoek op het gebied van duizeligheid werd in het verleden gefinancierd door ZonMw. Het is onze inzet omook in de toekomst subsidies te werven, zodat dit onderzoek kan blijven plaatsvinden |
Geen restrictie |
|
Kaal |
Neuroloog Maasstad Ziekenhuis 0,8 FTE |
Voorzitter Werkgroep voor Syncope en Autonome Aandoeningen, onbetaald |
Geen
|
Geen restrictie |
|
Jacobs |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog bij Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Bakker |
Arts assistent in opleiding tot specialist |
Lid van werkgroep kwaliteitsbeleid 3.0: herziening kwaliteitsbeleid beroepsvereniging |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Poelgeest |
Internist ouderengeneeskunde AUMC, betaald |
Expertisecentrum farmacotherapie bij ouderen (Ephor), betaald |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Vugt |
-Huisarts (0.6 FTE), ZZP. |
2x dag per jaar KNGF-geaccrediteerde nascholing geven bij SOMT, University of Physiotherapy in Amersfoort. Betaald. |
Betrokken geweest bij de ontwikkeling van een medisch hulpmiddel, Vertigo Training. Het intellectueel eigendom van deze online vorm van de oefenbehandeling vestibulaire revalidatie ligt bij de afdeling huisartsgeneeskunde van Amsterdam UMC. Ik heb geen commercieel belang bij Vertigo Training. Het is wel mogelijk dat deze behandeling meer bekendheid zal krijgen door het werk van de commissie. |
Geen restrictie. Deze studies hebben geen betrekking op de modules die in deze cyclus zijn herzien.
|
|
van Gils-Simons |
1e lijns ergotherapeut in dienst bij de Wever, ouderenorganisatie in Tilburg |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Aalten |
Klinisch geriater Ziekenhuis St. Jansdal Harderwijk 0,6 FTE |
Lid accreditatie beoordelingscommissie NVKG onbezoldigd. |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afvaardiging van KBO-PCOB in de cluster stuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan de KPO-PCOB en stichting Hoormij. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een
kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële
financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op
verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen
zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module anamnese bij duizeligheid bij ouderen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in het voorjaar van 2021, waaronder IGJ, NHG, NVZ, V&VN, NAPA, ZiNL, ZKN, ZN, en het KNGF.
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die door één of meerdere partijen werden aangekaart als ‘niet geldig’ zijn meegegaan in de prioriteringsfase. Deze modules zijn geprioriteerd door het cluster.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.