Anamnese bij duizeligheid bij ouderen

Laatst beoordeeld: 01-05-2015

Uitgangsvraag

Welke vragen moet men bij de anamnese minimaal stellen om te bepalen bij welke diagnosegroep een patiënt met duizeligheid behoort?

Aanbeveling

Vraag bij iedere patiënt de volgende vijf items uit:

 

1. Aard van de duizeligheid (bijvoorbeeld licht in het hoofd, zweverig, gevoel weg te vallen, deinend, draaiduizelig, onzeker, dronken, zeeziek, etc.);

 

2. Beloop in de tijd:

    • eenmalig, recidiverend of constant aanwezig;
    • duur van de klachten (seconden, minuten, uren, dagen).

3. Spontaan optredend of een uitlokkende factor:

    • houdingsafhankelijk (denk aan opstaan, langer staan)
    • bewegingsafhankelijk (positieverandering van het hoofd);
    • harde geluiden/drukverhoging;
    • spanning/stress en angst.

4. Begeleidende verschijnselen:

    • vallen (meer of minder in de tijd, omstandigheden, wanneer laatste keer);
    • misselijk/braken;
    • oorklachten, zoals verminderd gehoor, oorsuizen, druk op het oor;
    • neurologische verschijnselen (denk aan dubbelzien, articulatiestoornissen, motorische uitval, coördinatiestoornissen, hoofdpijn);
    • tintelingen of droge mond;
    • afwijkende hartslag.

5. Medicatie, in het bijzonder veranderingen van medicatie in de periode kort voor het optreden van de klachten.

 

Categoriseer patiënten die last hebben van draaiduizeligheid in diagnosegroepen door de volgende vragen te stellen:

1. Is de draaiduizeligheid een eenmalige aanval? (denk aan neuritis vestibularis, labyrinthitis, herseninfarct);

 

2. Is er sprake van recidiverende aanvallen? Zo ja,

  • treedt de draaiduizeligheid op bij positieverandering (recidiverend)? Zo ja; Hoelang duurt een episode?
    • duurt dit minder dan een minuut? (denk aan BPPD);
    • duurt dit minuten tot uren? (denk aan vestibulaire migraine, onvoldoende gecompenseerde perifere vestibulaire uitval, zoals neuritis vestibularis).
  • treedt de draaiduizeligheid spontaan op? Zo ja;
    Hoelang duurt een episode?
      • duurt dit seconden tot minuten? Zo ja;
        Zijn er aanwijzingen voor migraine? (zo ja, denk aan vestibulaire migraine; zo nee, denk aan TIA/infarct met name bij cardiovasculair risico–profiel, vestibulaire paroxysmie);
      • duurt dit uren tot dagen?
        zo ja, is er sprake van gehoorverlies? (denk aan de ziekte van Menière); zo nee, denk aan vestibulaire migraine, dit kan ook zonder begeleidende hoofdpijn optreden.
      • Wordt de draaiduizeligheid uitgelokt door harde geluiden of persen (denk aan superior canal dehiscense syndrome of perilymfe fistel)?

 

Categoriseer patiënten die licht in het hoofd of zweverig zijn of het gevoel hebben weg te vallen in diagnosegroepen door de volgende vragen te stellen:

1. Treedt het spontaan op? Zo ja;

    • ervaart u een afwijkende hartslag? (denk aan ritme- en geleidingsstoornis);
    • ervaart u tintelingen rond de mond/prikkelingen in het gelaat/droge mond/angstklachten? (denk aan hyperventilatie/angst stoornis).

2. Treedt het op bij houdingsverandering? Zo ja, bij welke?

    • ervaart u dit bij opstaan of langer staan? (denk aan orthostatische hypotensie);
    • ervaart u dit bij liggen, omhoog kijken, bukken, omdraaien? (denk aan BPPD).

3. Zijn spanning en stress van invloed? (denk aan hyperventilatie/angststoornis);

 

4. Overweeg bijwerkingen van medicatie.

Categoriseer patiënten die last hebben van onbalans of onvast ter been zijn in diagnosegroepen door de volgende vragen te stellen:

1. Overweeg vestibulaire uitval:

Zijn er in het verleden klachten geweest van draaiduizeligheid?

  • zo ja, is er sprake van gehoorstoornissen? (zo ja, denk aan labyrinthitis, ziekte van Menière; zo nee, denk aan neuritis vestibularis);
  • zo nee, denk aan bilaterale uitval (bijvoorbeeld door veroudering, gentamicine intoxicatie) of unilaterale uitval door een brughoektumor.

2. Indien 1 niet van toepassing is, denk aan neurologische en/of oogheelkundige aandoening (dit valt buiten deze richtlijn)*.

 

*Treedt ook dysarthrie, dubbelbeelden en/of coordinatiestoornis op? (denk aan pontocerebellaire aandoeningen; acuut: stroke; chronisch: degeneratieve of erfelijke aandoeningen. Cognitieve achteruitgang kan leiden tot zelfoverschatting en risicogedrag. Daarnaast is dementie geassocieerd met orthostase en vallen, met name bij extrapyramidale verschijnselen).

 

Beïnvloedt de klacht het staan en lopen?

  • is er sprake van prikkelingen, tintelingen, doof gevoel in armen en benen? (denk aan polyneuropathie);
  • is het zicht slecht? (denk aan staar, diabetische retinopathie, macula degeneratie);
  • is er sprake van spierzwakte/krachtsverlies? (denk aan myopathie, myositis, myasthenia gravis).

 

Treedt de klacht duizeligheid op bij specifieke houding of houdingsveranderingen? Zo ja, zie de vragen bij draaiduizeligheid.

 

Wees er op attent dat bij ouderen sprake kan zijn van verminderde cognitie, hetgeen het uitvragen van de klacht kan bemoeilijken. De hetero –anamnese kan belangrijke informatie opleveren.

 

Wees er op attent dat sommige patiënten met duizeligheid meerdere diagnoses kunnen hebben.

Overwegingen

Duizeligheid blijkt in de dagelijkse praktijk een lastige klacht, omdat veelal een handvat ontbreekt om tot een goede diagnose te komen. Bovendien is het complex, omdat het met name bij ouderen vaak multifactorieel is. Een en ander berust deels op een gebrek aan achtergrondkennis. Voldoende achtergrondkennis is van groot belang bij het afnemen van een goede anamnese. Het helpt daarbij om uit te gaan van diagnosegroepen, waarbij men zich moet realiseren dat iemand meerdere typen duizeligheid kan hebben. In dat geval moet men dus meerdere anamnestische trajecten doorlopen om het klachtenpatroon adequaat in beeld te brengen en tot één of meerdere diagnoses te komen. Om die reden is door de werkgroep een gestructureerde anamnese ontworpen vanuit de etiologie van duizeligheid uitgaande van de diagnosegroepen.

 

De diagnosegroepen zijn in te delen in patiënten met duizeligheid met (verdenking op) een perifeer vestibulaire aandoening en/of neurologische aandoening (waaronder centraal vestibulair) en/of cardiovasculaire aandoening en/of psychiatrische aandoening en/of gerelateerd aan medicatiegebruik. Hierbij wordt aangenomen dat de medische voorgeschiedenis en de gebruikte medicatie bekend is. Duizeligheid is namelijk een frequent voorkomende bijwerking van medicatie (zie http://www.lareb.nl/Bijwerkingen) en men moet gericht vragen naar een mogelijk optreden van duizeligheid na verandering van medicatie.

Inleiding

Duizeligheid is een breed begrip. Om tot een accurate waarschijnlijkheidsdiagnose te komen is het nodig een gestructureerde anamnese af te nemen. Een dergelijke anamnese is momenteel niet voorhanden. Ook zijn er geen gevalideerde vragenlijsten. Tussen en binnen specialismen worden verschillende accenten gelegd, hetgeen leidt tot ongewenste variatie in de dagelijkse praktijk. Het doel van dit hoofdstuk is vast te stellen welke vragen minimaal gesteld dienen te worden om tot een zo accuraat mogelijke waarschijnlijkheidsdiagnose te komen.

 

De diagnosegroepen zijn in te delen in patiënten met duizeligheid met (verdenking op) een perifeer vestibulaire aandoening en/of neurologische aandoening (waaronder centraal vestibulair) en/of cardiovasculaire aandoening en/of psychiatrische aandoening en/of gerelateerd aan medicatiegebruik.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies gevonden die anamnestische strategieën met elkaar hebben vergeleken.

 

Opmerking: er zijn ook geen studies gevonden die het gebruik van een gestructureerde anamnese beschrijven.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is het effect van een anamnestische strategie bij het classificeren van duizeligheid bij kwetsbare ouderen?

 

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar diverse studiedesigns vanaf 1990. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 50 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek, vergelijkend onderzoek van anamnestische strategieën of een systematische review hiervan. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden geen studies definitief geselecteerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd : 01-05-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVNKO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVNKO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de diagnostiek bij en de behandeling van de oudere patiënt met duizeligheidsklachten in de tweede lijn. De richtlijn beoogt ook patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van de zorg bij duizeligheid.

 

Specifieke doelen zijn:

  • het tijdig achterhalen van de oorzaak(en) van duizeligheid;
  • het adequaat behandelen van duizeligheid;
  • voorkomen van overbodige diagnostiek en medicatie;
  • het bevorderen van gerichte verwijzing tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan de duizelige patiënten;
  • het geven van adequate patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars in de tweede lijn van de oudere patiënt met duizeligheid, zoals KNO-artsen, neurologen, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, cardiologen, radiologen, fysiotherapeuten en psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met duizeligheid bij ouderen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. Tj. D. Bruintjes, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

  • Drs. C.M. Aalten, klinisch geriater, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk

  • Dr. W.P.A. Kelders, KNO –arts, Havenziekenhuis en Erasmus MC, Rotterdam

  • Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven

  • Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn

  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius -Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

  • Drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • mw. B.C. Harmeling- van der Wel, fysiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam

  • mw. L. den Boeft, fysiotherapeut, Amaris Gooizicht, Hilversum

  • mw. N. Schutter, psychiater, Zorginstelling Mentrum, Ouderenkliniek, Amstelveen

  • dhr. J. Dorgelo, radioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

  • mw. J. Dros, huisarts- onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Mw. E.S. van der Scheer -Horst voor de vraagstelling ‘Het effect van fysiotherapie bij patiënten met duizeligheidsklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval’.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Bruintjes

KNO arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Aalten

Klinisch geriater Ziekenhuis St. Jansdal, 1 dag/week detachering GGZ Centraal Intramuraal Ouderenpsychiater

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kelders

KNO arts, Havenziekenhuis (0,8 fte) KNO arts, Erasmus MC (0,2 fte)

Lid commissie Kwaliteit van zorg (vacatiegelden) Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Van Leeuwen

Neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Lid Medisch Tuchtcollege Zwolle (onkostenvergoeding) Waarnemend lid medisch Tuchtcollege Eindhoven (onkosten -vergoeding).

Arbiter Scheidsgerecht gezondheidszorg (betaald) Organisator Raakvlakkensymposia (betaald)

Geen

 Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Verhagen

Neuroloog, CWZ (1,0 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Lambooij

Internist ouderen geneeskunde, Maxima Medisch Centrum

Richtlijncommissie Dementie (vacatiegelden)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas is het voor de oudere patiëntenpopulatie lastig om een bijeenkomst bij te wonen, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Door middel van een enquête die werd uitgedeeld op de verschillende poliklinieken van de werkgroepleden, is geprobeerd om het patiëntenperspectief alsnog mee te nemen in de richtlijn. Hierop zijn slechts enkele reacties binnengekomen en zonder relevante inbreng voor de richtlijn. Wanneer de richtlijn herzien gaat worden, is een uitgebreidere methode om een enquete af te nemen, bijvoorbeeld bij patiënten thuis of via de NPCF, een optie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Er is gekeken of de aanbevelingen zich lenen voor het opstellen van indicatoren, maar dit is in deze richtlijn niet mogelijk.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)–sectie ouderengeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP), Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Achmea, CZ en CSO ouderenorganisaties via een invitational conference georganiseerd door de NVKNO.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Trip-database (32 referenties, vanaf 2000). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.