Duchenne spierdystrofie (DMD)

Initiatief: VRA Aantal modules: 14

Contractuurbehandeling bij DMD

Uitgangsvraag

Wat is de optimale interventie ter preventie en behandeling van contracturen bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?

Aanbeveling

Ambulante fase

Monitor de gewrichtsmobiliteit twee keer per jaar.

 

Stimuleer het voldoende bewegen ter onderhoud van de actieve range of motion.

 

Start met rekken als er verkortingen worden vastgesteld (< 10 graden dorsaalflexie enkel bij gestrekt been) in een frequentie van 5 tot-6 keer/week (2 herhalingen van 15 tot 30 seconden in de eindstand), bij voorkeur gekoppeld aan verzorgingsmomenten.

 

Kies om progressie van contracturen te voorkomen of verminderen voor nachtspalken (enkel-voet) naast rekken. Begin bij voorkeur voor het 6e jaar of bij afname van de dorsaalflexie (minder of gelijk aan 5 graden dorsaalflexie bij gestrekt been) met het gebruik van enkel-voet orthese voor de nacht.

 

Overweeg een gipsredressie bij patiënten met een verkorting van de kuitspier, ondanks rekken en/of nachtspalken, waarbij er voldoende beenspierkracht en loopvaardigheid aanwezig is. Monitor bij toepassing van gips de mobilisatie. Indien patiënten niet kunnen lopen met gips, staak de behandeling gezien het risico op verlies van de loopfunctie.

 

Kies ervoor het rekken en positioneren zo functioneel mogelijk te maken en afgestemd op de wensen van de patiënt en de haalbaarheid.

 

Opereer patiënten niet in de ambulante fase ter preventie of behandeling van contracturen.

 

Non-ambulante fase

Monitor de gewrichtsmobiliteit twee keer per jaar.

 

Stimuleer (geleid) actief bewegen van de armen in het dagelijks leven, eventueel ondersteund met hulpmiddelen.

 

Zet het rekken van relevante spiergroepen voort (zie bijlage). Besteed ook aandacht aan de handspieren gezien het belang van de handfunctie in de latere ziektefase.

 

Overweeg dag- of nachtspalken (enkelvoet) naar voorkeur van de patiënt.

Overweeg nachtspalken voor de handen indien contracturen dreigen te ontwikkelen.

 

Instrueer patiënten over een goede positionering in zit en lig, en besteed hierbij ook aandacht aan de positionering van de handen.

 

Overweeg tijdig het gebruik van een statafel of lange beenbeugels (streef naar minimaal 30 minuten, 3 tot 4x/week).

 

Overweeg een operatieve correctie bij een standsafwijking van de enkel/voet die de stabiliteit van het zitten negatief beïnvloed, dan wel pijn genereert. Indien het een nog vrij jonge patiënt betreft kan ook in deze fase een gipsredressie worden overwogen.

 

Zie ook eventueel de bijlage voor praktische handvatten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is weinig onderzoek verricht naar het effect van contractuurbehandeling bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD). De overall bewijskracht van de gevonden studies, die gaan over vroegtijdige operatie versus rekken en nachtspalken, en rekken versus rekken, is ‘zeer laag’. Dit komt met name door de kleine patiënten aantallen en de hoge uitval in de studies.

 

Over het effect van verschillende chirurgische interventies ten opzichte van elkaar, rekken versus niet rekken, handspalk versus geen handspalk en operatie versus geen operatie, gipsredressie en stavoorzieningen zijn geen studies gevonden en is derhalve geen conclusie te trekken op basis van de literatuur. Ook werd er geen literatuur gevonden voor patiënten die non-ambulant zijn. Er is hier duidelijk sprake van een kennislacune.

 

Hieronder wordt per type interventie een nadere toelichting gegeven, hierbij is soms de beperkte literatuur in ogenschouw genomen, maar voornamelijk uitgegaan van expert opinion.

 

Chirurgische interventies

De range of motion (ROM) in de enkel dorsaalflexie nam in de RCT van Manzur (1992) toe bij de chirurgische interventie in vergelijking met de controlegroep. Aangezien de groepen op baseline verschilden in mate van contractuur (de chirurgische interventie had een grotere mate van contractuur dan de controlegroep) zijn de verschillen na interventie niet goed met elkaar te vergelijken. De functionele vaardigheid neemt echter wel af bij de chirurgische groep in vergelijking met rekken: jongens waren langzamer in het opstaan van de vloer en het lopen van 8,5m en 15,2m na chirurgische interventie dan na rekken (Rose, 2010; Manzur, 1992). De bewijskracht voor deze bevinding is vanwege de kleine aantallen en de hoge uitval echter ‘zeer laag’.

 

De literatuur met zeer beperkte kwaliteit, die niet geïncludeerd is in de GRADE-beoordeling ondersteunt de ervaring van de werkgroep (Tabel 1 in de bijlagen). De operatiegroep laat over het algemeen een kleine afname zien in contracturen. Daarnaast wordt de leeftijd waarop de loopvaardigheid wordt verloren wat uitgesteld. Ten opzichte van de studiepopulaties wordt echter door het huidige gebruik van corticosteroïden mogelijk later in het proces een indicatie gesteld voor een operatie. Het is onduidelijk of dit invloed heeft op het effect van de operatie. Daarnaast heeft een chirurgische interventie ook nadelen (zie paragraaf ‘nadelen’). Daarom heeft de werkgroep niet de voorkeur om in de ambulante fase te kiezen voor een chirurgische interventie.

 

Rekken

De geïncludeerde studie wijst in de richting van positieve effecten voor rekken in combinatie met nachtspalken, met name voor de ROM (Hyde, 2000). Dit komt overeen met de ervaring van de werkgroep, namelijk dat rekken (manueel rekken en langdurige rek door middel van nachtspalken) remmend werken op de contractuurvorming, zowel voor de enkels als de handen.

 

Manueel rekken

Voor frequentie en duur van rekken bij DMD is geen wetenschappelijke onderbouwing. Conform gebruikelijke rekprogramma’s bij sport wordt aanbevolen bij het rekken twee herhalingen per spiergroep toe te passen, waarbij de eindstand 15 tot 30 seconden wordt aangehouden met een frequentie van 5 tot 6x/week (Thomas, 2018). Rekken kan gedaan worden door de ouders/verzorgers na instructie en in samenspraak met de behandelend fysiotherapeut. Daarbij is het goed om uit te leggen dat ondanks rekken mobiliteit toch kan afnemen, doel van rekken is vooral remmen van contractuurvorming.

 

Spalken (langdurige rek)

Voor de duur van het dragen van nachtspalken (zowel enkelvoet- als handspalken) wordt uitgegaan van langdurige milde rek op het bindweefsel waardoor er remodelering plaatsvindt van het bindweefsel. Op grond daarvan wordt aanbevolen nachtspalken 6 tot 8 uur te dragen. In experimentele omstandigheden wordt na 30 minuten rek al een verandering in signalering gezien in het weefsel (Langevin, 2013).

 

Enkelvoetspalken

Start van nachtspalken wordt aanbevolen als er een dorsaalflexie afname is (minder of gelijk aan 5 graden dorsaalflexie bij gestrekt been). Indien de patiënt het gebruik gedurende de nacht niet verdraagt kan worden gekozen om de nachtspalken overdag te dragen gedurende zoveel mogelijk uren, zonder dat de patiënt daardoor minder beweegt. Voordat hier voor gekozen wordt, is het van belang aandacht te hebben voor draagcomfort. Ook kan worden overwogen de nachtspalken pas aan te trekken als de patiënt al in slaap gevallen is. Indien enkelvoetspalken in de nacht niet worden geaccepteerd kunnen deze overdag gedragen worden.

 

Dynamisch versus statische spalken

De internationale richtlijn geeft veel opties met betrekking tot het type spalk, maar er worden geen specifieke adviezen gegeven (Birnkrant, 2018). Bij voorkeur wordt met spalken voor het 6e jaar gestart om de patiënt jong te laten wennen aan het dragen van spalken. Bij spalken kan gekozen worden voor statische (het gewricht wordt in een vaste stand geplaatst voor rek) of dynamische spalken met een scharnier (met veerscharnier of rekbanden), waardoor er een voortdurende rek is die niet afhankelijk is van de stand van het gewricht. De voorkeur gaat uit naar dynamische spalken omdat deze zowel de m. soleus als de m. gastrocnemius kunnen rekken. Controleer bij de keuze van nachtspalk echter wat de voorkeursligging van patiënt is. Bij een buikslaper is het niet zinvol om te kiezen voor een dynamische spalk.

 

Handspalken

Er is weinig bekend over het effect van dragen van handspalken. Bij afname van de mobiliteit minder dan 20 graden dorsaalflexie van de pols gemeten met gestrekte vingers wordt het dragen van handspalken overwogen.

 

Overige interventies gericht op contractuurpreventie

Er zijn geen studies gevonden over gipsredressie en sta-voorzieningen die aan de selectiecriteria voldeden. De expertise van de werkgroep is dat gipsredressie ingezet kan worden bij goede lopers in de ambulante fase in de vorm van loopgips. Bij toepassing van redressie loopgips adviseren wij een maximale periode van 4 weken, waarbij wekelijks wissels plaatsvinden. In geval dat een patiënt onvoldoende kan blijven lopen met het gips dient de behandeling gestaakt te worden. Dit vanwege het optredend krachtverlies door immobiliteit. Bij patiënten aan het einde van de ambulante fase wordt deze behandeling niet aangeraden, omdat in deze fase veel compensatie strategieën worden toegepast die beperkt worden door statische gipsredressie van de enkel en derhalve het vermogen tot lopen kunnen hinderen of stoppen. Enige stijfheid in de enkel is beschreven in de literatuur als een mogelijk passief momentum voor het kunnen afzetten bij lopen (Gaudreault, 2009).

 

Sta-voorzieningen kunnen bijdragen aan het beperken van contracturen, waarbij de keus is tussen lange beenbeugels die gedurende de dag gedragen kunnen worden, waarbij er meerdere sta-momenten kunnen zijn, een rolstoel met sta-functie of een statafel waarin wordt gestaan voor een duur van op zijn minst 30 minuten in een frequentie van 3-4x/week. Staan geeft rek op de hamstrings, heupflexoren en kuitspieren en stimuleert opstrekken van de rug en werkt via deze wijze remmend op contractuurvorming van enkels, knieën en heupen. Er is in Nederland meer ervaring met het toepassen van statafels dan het toepassen van lange beenbeugels, beide voorzieningen kennen voor- en nadelen.

 

Er komt steeds meer aandacht voor de lighouding, met het idee dat deze effect zou kunnen hebben op de contractuurvorming. Echter hier is geen wetenschappelijke onderbouwing voor.

 

Bijwerkingen en nadelen

Ten aanzien van bijwerkingen zijn er voor de chirurgische interventies de bekende complicaties zoals pijn en wondinfecties. Bij verlenging van pezen is tevens een kans op krachtsverlies. Voor de spalken kunnen als bijwerkingen optreden pijn en drukplekken. Pijn kan duiden op niet goede fitting van de spalk of te sterke rek. Bij patiënten zonder loopfunctie zal eerder worden gekozen voor een operatie indien de voetstand een negatieve invloed heeft op het steunnemen van de benen, wat van groot belang is voor de zitbalans.

 

Nadeel van het rekprogramma is de dagelijkse tijdsinvestering, terwijl ook andere zaken al veel tijd van patiënt en omgeving vragen. Bespreek dit daarom nadrukkelijk met patiënt, ouders en verzorgers, zodat gezamenlijk een afgewogen beslissing wordt genomen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Vanuit patiëntenperspectief is aangegeven dat de tijdsinvestering die alle zorg rondom de patiënt vraagt zowel door de zorgverlener als door de patiënt als bezwaarlijk kan worden ervaren en er keuzes gemaakt moeten worden in het licht van kwaliteit van leven en sociale participatie (zie verslag focusgroep). Daarnaast geven zij aan dat de compliance in het dragen van spalken grotendeels afhankelijk is van het draagcomfort van de spalken. Extra aandacht bij het aanmeten en aanpassen is daarom een goede investering. Ook ervaren ouders dat het op jonge leeftijd starten met spalken zorgt voor een goede gewenning.

 

Kosten (middelenbeslag)

Een chirurgische interventie is duurder dan een conservatieve behandeling, gezien de operatie zelf, de opname in het ziekenhuis en de nabehandeling met gips. Het is niet ongebruikelijk dat nadien toch nog voor spalken wordt gekozen om de stand te stabiliseren. Spalken worden normaliter jaarlijks vervangen door groei van het kind, wat herhaalde kosten met zich meebrengt. Een dynamische spalk is in kosten hoger dan een statische spalk. Echter gezien de ervaren voordelen in draagcomfort, wordt dit niet als argument gezien om hier niet voor te kiezen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het tien keer per dag rekken, zoals beschreven in enkele literatuurreferenties is zelden haalbaar in de praktijk. Om toch voldoende rek te creëren zal het afwisselen in houding en een goede positionering overdag en in de nacht op zijn minst nagestreefd moeten worden om zoveel mogelijk pijnlijke en belemmerende contracturen te voorkomen. De aanvaardbaarheid hiervan zal per situatie verschillend zijn en afhangen van voorkeuren van de patiënt en de ervaringen die zij opdoen met de interventie die wordt voorgesteld en toegepast. Er zijn daarom op het gebied van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie geen algemene argumenten die bepalend zijn voor de besluitvorming.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het is op basis van de literatuur niet mogelijk om duidelijke conclusies te trekken. De aanbevelingen zijn daarom grotendeels op basis van de expert opinion en het patiëntenperspectief tot stand gekomen.

 

In de ambulante fase wordt rekken en dragen van nachtspalken voor de enkels aanbevolen. Bij voorkeur wordt hiermee voor het 6e jaar gestart om de patiënt jong te laten wennen aan het dragen van spalken. Start van nachtspalken wordt aanbevolen als er een dorsaalflexie afname is (minder of gelijk aan 5 graden dorsaalflexie bij gestrekt been). De voorkeur gaat uit naar dynamische spalken omdat deze zowel de m. soleus als de m. gastrocnemius kunnen rekken. In de late ambulante en vroege non-ambulante fase kan ook gebruik worden gemaakt van een statafel, een rolstoel met sta-functie of lange beenbeugels. In de non-ambulante fase worden nachtspalken voor de enkels voortgezet en kunnen spalken worden opgestart voor de handen voor het rekken van de lange vingerflexoren.

 

In de non-ambulante fase worden nachtspalken voor de enkels voortgezet. Soms wordt qua stand een stabiele fase bereikt (bv. postoperatief) en kan bij een goede positionering op de voetenplank en het handhaven hiervan het dragen van spalken (enkelvoetorthese) worden gestaakt.

 

Tevens kunnen in de loop van de non-ambulante fase spalken worden opgestart voor de handen voor het rekken van de lange vingerflexoren. Vanuit ervaring wordt aanbevolen om te starten met handspalken als er contracturen van de lange vingerflexoren optreden bij 20 graden of minder pols extensie bij gestrekte vingers.

Onderbouwing

Tijdens het beloop van de ziekte van Duchenne spierdystrofie (DMD) ontstaan parallel aan de toename van paresen toenemend contracturen op het niveau van verschillende gewrichten. Contracturen van de benen ontstaan als eerste ten gevolge van de eerder voorkomende aanwezigheid van paresen aan de benen. Contracturen van de armen en handen ontstaan later. Er is geen standaard in de wijze waarop contracturen voorkomen of geremd kunnen worden in progressie. Daarnaast is onbekend wat het effect van contractuurpreventie en behandeling is op het functioneren.

PICO 1: Vroegtijdige operatie versus rekken

Zeer laag GRADE

Range of motion

Het is onduidelijk wat het effect is van vroegtijdige chirurgie vergeleken met rekken op de enkel range of motion bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.

 

Bronnen: (Rose, 2010; (Manzur, 1992))

 

Zeer laag GRADE

Functionele vaardigheid

Het is onduidelijk wat het effect is van vroegtijdige chirurgie vergeleken met rekken op de functionele vaardigheid bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.

 

Bronnen: (Rose, 2010; (Manzur, 1992))

 

Zeer laag GRADE

Adverse events

Het is onduidelijk wat het effect is van chirurgische interventie op adverse events, maar inherent aan type interventie ligt het voor de hand dat adverse events vaker voorkomen bij operaties.

 

Bronnen: (Rose, 2010; (Manzur, 1992))

 

-

GRADE

Kwaliteit van leven

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over het effect van chirurgische interventie vergeleken met rekken op kwaliteit van leven bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.

 

PICO 2: Nachtspalken + rekken versus rekken

Zeer laag GRADE

Range of motion

Het is onduidelijk of nachtspalken in combinatie met rekken ten opzichte van alleen rekken effect heeft op de range of motion bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.

 

Bronnen: (Hyde, 2000)

 

Zeer laag GRADE

Functionele vaardigheid

Het is onduidelijk of nachtspalken in combinatie met rekken ten opzichte van alleen rekken effect heeft op de functionele vaardigheid bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.

 

Bronnen: (Hyde, 2000)

 

-

GRADE

Kwaliteit van leven en adverse events

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over het effect van nachtspalken versus rekken op kwaliteit van leven en adverse events bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.

Er werd één systematische review waarin 2 RCT’s werden geïncludeerd opgenomen in deze literatuursamenvatting. Eén RCT maakte de vergelijking tussen operatie en rekken en één RCT maakte de vergelijking tussen nachtspalken in combinatie met rekken versus rekken. Gezien de heterogeniteit in onderzochte interventies, is door de werkgroep ervoor gekozen om de literatuursamenvatting onder te verdelen naar type interventie.

 

De studies die in Tabel 1 zijn samengevat en buiten de beschouwing van de GRADE-beoordeling worden gelaten maken de vergelijking tussen:

  • operatie versus geen operatie;
  • operatie type 1 versus operatie type 2;
  • nachtspalken versus rekken versus geen interventie;
  • rekken versus niet rekken.

 

PICO 1: Vroegtijdige operatie versus rekken

Beschrijving studies

Rose, 2010 is een systematische review waarin de effectiviteit van interventies (waaronder: Rekken/ training/ mobilisatie en manipulatie/ elektrofysiologische middelen/ spalken/ orthopedisch schoeisel/ operatie/ medicatie/ alternatieve therapie) voor het verbeteren van de enkel range of motion (ROM) werd onderzocht bij patiënten met neuromusculaire ziekten. Er werd één RCT geïncludeerd waarin PICO 1 bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD) werd beantwoord (Manzur, 1992). In deze studie werd de vergelijking gemaakt tussen 1) het vroegtijdig chirurgisch verminderen van de contracturen door middel van de Rideau procedure (klieven waardoor verlenging optrad van de heup flexoren, iliotibiale banden en de achillespees) (N=10) en 2) routinematige behandeling bestaande uit rekken van de achillespees, iliotibiale banden en de heupflexoren (N=10). De jongens hadden een gemiddelde leeftijd van 5,4 jaar in de interventiegroep en 5,8 jaar in de controlegroep. ROM van de enkel werd uitgedrukt als de beperking in range vanaf 20 graden dorsaalflexie (waarbij niet duidelijk wordt vermeld of het been gestrekt is ‘Normal range of movement at the ankle is 20 gr dorsiflexion from the neutral position’ en ‘Iliotibial band contractures were measured with the patient in the supine position’). Functionele vaardigheden werden uitgedrukt als 1) de tijd om op te staan vanaf de vloer; 2) de tijd om 8,5m te lopen en 3) de tijd om 15,2m te lopen. Daarnaast werden adverse events gerapporteerd. Er werd een adequate risk of bias beoordeling verricht, waaruit bleek dat er risk op bias was gezien het gebrek aan blindering en het ontbreken van een adequate beschrijving van de randomisatie.

 

Resultaten

Range of motion (ROM)

Rose (2010) rapporteerde de resultaten van Manzur (1992). Het effect van een chirurgische interventie in vergelijking tot rekken op ROM was 12 maanden na interventie onderzocht. De groepen waren niet gelijk op baseline, de contractuur was groter in de operatiegroep dan in de rekgroep, maar er wordt in de analyse niet gecorrigeerd voor verschillen op baseline. De ROM in enkeldorsaal flexie nam toe (met 8,25°: van 5,0° plantairflexie naar 2,5° dorsaalflexie) bij de chirurgische interventie in vergelijking met de controlegroep (2,8° afname in ROM, van 2,5° dorsaalflexie naar 0,5° plantairflexie). Na 12 maanden was de ROM van de enkel dus 2,5° dorsaalflexie in de operatiegroep versus 0,5° plantairflexie in de controlegroep, wat leidde tot een gemiddeld verschil van 3,0° (95% BI van 1,55 tot 4,45, p<0,0001) in het voordeel van de operatiegroep.

 

Functionele vaardigheden

Na 12 maanden was het gemiddelde verschil op de uitkomstmaat ‘tijd om op te staan van de vloer’ 1,40 seconde (95%BI 0,54 tot 2,26; p=0,0015)) in het voordeel van de controlegroep. De tijd om 8,5m te lopen was korter in de controlegroep dan in de operatiegroep (MD: 0,70 seconde (95% BI 0,35 tot 1,05; p=0,000091) evenals voor 15,2m: MD: 3,40 (95% BI 0,94 tot 5,86;p = 0,0068) (Manzur, 1992).

 

Kwaliteit van leven

Rose (2010) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.

 

Adverse events

Manzur (1992) rapporteerde dat er bij één van de 10 jongens na de operatieve behandeling zwelling optrad op de plek van de achillespees. In de controlegroep werden geen adverse events gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘range of motion’ en ‘functionele vaardigheden’ is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘adverse events’ is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Er is geen GRADE-beoordeling voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ in verband met het ontbreken van studies.

 

PICO 2: Nachtspalken + rekken versus rekken

Beschrijving studies

Hyde, 2000 is een RCT waarin de vergelijking wordt gemaakt tussen 1) nachtspalken in combinatie met rekken (N=15) en 2) rekken (N=12). Deze studie was niet geïncludeerd in de systematische review van Rose (2010) omdat er geen ruwe data voor ROM in graden werden gegeven. In beide groepen werden de ouders/verzorgers van de patiënten oefeningen uitgelegd om 10 keer per dag passief de achillespees, de heup flexoren, de knie flexoren en de iliotibiale banden te rekken. De rekoefeningen werden uitgevoerd met behulp van een ‘tuborgraaf’; een apparaat waarmee de hoek van rekken werd gemeten. In de nachtspalk groep werden de jongens aanvullend nachtspalken tot onder de knie (niet vermeld wat voor type spalk) aangemeten. Het effect van de behandeling werd gedurende 30 maanden tijdens 12 metingen gemeten, de eerste twee sessies met een maand ertussen, de overige sessies steeds met twee maanden ertussen. Bij het laatste meetmoment was er een uitval van 60% in de interventiegroep en 58% in de controlegroep, doordat patiënten achillespeesverlenging nodig hadden of een KAFO (knee ankle foot orthoses). De uitkomstmaten van de studie waren contractuur van de achillespees, de motor ability scale (0 tot 40), de tijd om 10 meter te lopen (in seconden) en de tijd om op te staan vanuit lig (‘Gowers manoeuvre’, in seconden). Contractuur van de achillespees werd gedefinieerd als de vermindering in ROM vanaf 20° dorsaalflexie.

 

Resultaten

Range of motion (ROM)

Na correctie voor % medical research council (MRC) was er 23% minder contractuurvorming in de nachtspalkgroep dan in de controlegroep (p=0,003) (Hyde, 2000).

 

Functionele vaardigheden

Er bleek geen verschil op de motor ability scale, in tijd om 10 meter te lopen en tijd om op te staan vanuit lig tussen de nachtspalkgroep en de controlegroep (Hyde, 2000).

 

Kwaliteit van leven

Hyde (2000) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.

 

Adverse events

Hyde (2000) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘range of motion’ en ‘functionele vaardigheden’ is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Er is geen GRADE-beoordeling voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven en adverse events’ in verband met het ontbreken van studies.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van contractuurpreventie en -behandel interventies op de range of motion (ROM) van gewrichten functionele vaardigheden en kwaliteit van leven?

P: patiënten met Duchenne spierdystrofie;

I: contractuurpreventie en/of -behandeling;

C: reguliere zorg;

O: ROM, functionele vaardigheden en kwaliteit van leven, adverse event.

 

Controleconditie

De werkgroep definieerde de reguliere zorg zoals dat gespecificeerd was in het artikel.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte ROM (waaronder enkel, knie, heup, elleboog, pols en vingers) en functionele vaardigheden voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en kwaliteit van leven en adverse events een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Er is gekozen om nekmobiliteit en scoliose buiten deze module te laten omdat zowel de wervelkolom als scoliose bij de module over scoliose wordt geadresseerd.

 

De werkgroep definieerde a priori de Motor Function Measure, de Performance of the Upper Limb (PUL), de North Star Ambulatory Assessment (NSAA), de Arm Elevation Assessment (AREA) en gestandaardiseerde getimede testen (de tijd om op te staan van de vloer, 10 meter ren/loop, 4 traptreden oplopen) als geschikte meetmethoden voor de uitkomstmaat functionele vaardigheden. Met betrekking tot de uitkomstmaat kwaliteit van leven definieerde de werkgroep gestandaardiseerde en gevalideerde kwaliteit van leven vragenlijsten als geschikte meetinstrumenten.

 

Grenzen klinisch relevante verschillen

De werkgroep definieerde de verandering van 5 graden, mits de uiteindelijk bereikte gemiddelde waarde van de groep binnen de normale range van de American Academy of Orthopedic Surgeons valt, als klinisch (patiënt) relevant verschil voor ROM.

 

Voor de getimede testen werd een klinisch relevant verschil gedefinieerd van 3,6 seconden (31,3%) voor het opstaan van de grond, 1,4 seconden (18,9%) voor het lopen/rennen van 10 meter en 2,2 seconden (31,9%) voor het beklimmen van 4 traptreden en 31,7 m (8-9%) voor 6 minuten wandeltest (Mayhew, 2013; McDonald, 2013).

 

Voor kwaliteit van leven werd stabilisatie of verbetering van 10 % als klinisch relevant gedefinieerd.

 

De werkgroep heeft adverse events niet a priori gedefinieerd, maar hanteerde de door de studie gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 23 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s) en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 134 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in ten minste twee databases, risk of bias beoordeling aanwezig en de resultaten van individuele studies voldoende gepresenteerd) of RCT waarin een vergelijking is gemaakt tussen contractuurpreventie of -behandeling en reguliere zorg bij > 20 (10 per arm) patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD). Daarnaast moest tenminste één van de bovengenoemde uitkomstmaten zijn gerapporteerd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 26 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd.

 

Voor de literatuursamenvatting en GRADE-beoordeling gaan we uit van RCT’s, en hebben we gekozen om de observationele studies niet mee te nemen. RCT’s beginnen standaard op een hoge bewijskracht, observationele studies op een lage bewijskracht. Gezien dit onderscheid leidt de toevoeging van observationele studies binnen de GRADE-methodiek zelden tot een hogere bewijskracht. Observationele studies die mogelijk wel inzicht geven voor de interventies waar geen RCT’s voor werden gevonden, zijn in tabel 1 beschreven (zie bijlagen).

 

Resultaten

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. Birnkrant, D. J., Bushby, K., Bann, C. M., Apkon, S. D., Blackwell, A., Brumbaugh, D., ... & Street, N. (2018). Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. The Lancet Neurology, 17(3), 251-267.
  2. Choi, Y. A., Chun, S. M., Kim, Y., & Shin, H. I. (2018). Lower extremity joint contracture according to ambulatory status in children with Duchenne muscular dystrophy. BMC musculoskeletal disorders, 19(1), 1-6.
  3. Forst, J., & Forst, R. (1999). Lower limb surgery in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders, 9(3), 176-181.
  4. Forst, R., & Forst, J. (1995). Importance of lower limb surgery in Duchenne muscular dystrophy. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 114(2), 106-111.
  5. Gaudreault, N., Gravel, D., & Nadeau, S. (2009). Evaluation of plantar flexion contracture contribution during the gait of children with Duchenne muscular dystrophy. Journal of Electromyography and Kinesiology, 19(3), e180-e186.
  6. Hyde, S. A., Fløytrup, I., Glent, S., Kroksmark, A. K., Salling, B., Steffensen, B. F., ... & Erlandsen, M. (2000). A randomized comparative study of two methods for controlling Tendo Achilles contracture in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders, 10(4-5), 257-263.
  7. Langevin, H. M., Nedergaard, M., & Howe, A. K. (2013). Cellular control of connective tissue matrix tension. Journal of cellular biochemistry, 114(8), 1714-1719.
  8. Leitch, K. K., Raza, N., Biggar, D., Stephen, D., Wright, J. G., & Alman, B. (2005). Should foot surgery be performed for children with Duchenne muscular dystrophy?. Journal of Pediatric Orthopaedics, 25(1), 95-97.
  9. Manzur, A. Y., Hyde, S. A., Rodillo, E., Heckmatt, J. Z., Bentley, G., & Dubowitz, V. (1992). A randomized controlled trial of early surgery in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders, 2(5-6), 379-387.
  10. Mayhew, A. G., Cano, S. J., Scott, E., Eagle, M., Bushby, K., Manzur, A., ... & North Star Clinical Network for Neuromuscular Disease. (2013). Detecting meaningful change using the N orth S tar A mbulatory A ssessment in D uchenne muscular dystrophy. Developmental Medicine & Child Neurology, 55(11), 1046-1052.
  11. McDonald, C. M., Henricson, E. K., Abresch, R. T., Florence, J., Eagle, M., Gappmaier, E., ... & Elfring, G. (2013). The 6‐minute walk test and other clinical endpoints in Duchenne muscular dystrophy: reliability, concurrent validity, and minimal clinically important differences from a multicenter study. Muscle & nerve, 48(3), 357-368.
  12. Rideau, Y., Duport, G., Delaubier, A., Guillou, C., Renardel-Irani, A., & Bach, J. R. (1995, March). Early treatment to preserve quality of locomotion for children with Duchenne muscular dystrophy. In Seminars in neurology (Vol. 15, No. 01, pp. 9-17). © 1995 by Thieme Medical Publishers, Inc..
  13. Rose, K. J., Burns, J., Wheeler, D. M., & North, K. N. (2010). Interventions for increasing ankle range of motion in patients with neuromuscular disease. Cochrane database of systematic reviews, (2).
  14. Scher, D. M., & Mubarak, S. J. (2002). Surgical prevention of foot deformity in patients with Duchenne muscular dystrophy. Journal of Pediatric Orthopaedics, 22(3), 384-391.
  15. Scott, O. M., Hyde, S. A., Goddard, C., & Dubowitz, V. (1981). Prevention of deformity in Duchenne muscular dystrophy. A prospective study of passive stretching and splintage. Physiotherapy, 67(6), 177-180.
  16. Thomas, E., Bianco, A., Paoli, A., & Palma, A. (2018). The relation between stretching typology and stretching duration: the effects on range of motion. International journal of sports medicine, 39(04), 243-254.
  17. Vignos Jr, P. J., Wagner, M. B., Karlinchak, B., & Katirji, B. (1996). Evaluation of a program for long-term treatment of Duchenne muscular dystrophy. Experience at the University Hospitals of Cleveland. JBJS, 78(12), 1844-52.
  18. Weichbrodt, J., Eriksson, B. M., & Kroksmark, A. K. (2018). Evaluation of hand orthoses in Duchenne muscular dystrophy. Disability and rehabilitation, 40(23), 2824-2832.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Rose, 2010

 

(individual study characteristics deduced from (Manzur, 1992 )

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR (cochrane) and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to (Aug 2009)

 

A: Manzur, 1992

 

Study design: RCT parallel

 

Setting and Country: Hospital, UK

 

Source of funding and conflicts of interest:

Muscular Dystopphy group of Great Britain and Ireland

 

Inclusion criteria SR:

RCTS

NMD (any age)

Stretching / exercise / mobilisation and manipulation/ electrophysiological agents

/ orthotic devices/ footwear / surgery / medications / alternative therapy

 

 

Exclusion criteria SR: -

 

1 study on Duchenne included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: n=10 / N=10, 4-6 y

I: 5.4 (4.8-6.3)

C: 5.8 (5.1 – 6.6)

 

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention:

 

A: Early surgery

 

early surgery using the Rideau procedure (release of hip flexors, iliotibial bands and tendo achilles lengthening)

 

Describe control:

 

A: Passive stretching

 

“routine management” which consisted of passive stretching of the tendo achilles, iliotibial band and hip flexors

 

 

End-point of follow-up:

 

A: 2 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 1 year: no

2 year: I: 40%; C: 50%

 

 

 

Outcome measure-1

Defined as ankle dorsiflexion range of motion: reported

as a loss of movement through what was considered to be

normal ankle dorsiflexion range of motion (20 degrees).

 

12 months

 

Effect measure: mean difference (95% CI):

A: 3.00 (1.55 to 4.45, p<0.0001) favoring surgery

 

Pooled effect / fixed effects model):

3.00 (95% CI 1.55 to 4.45) favoring surgery.

 

At the two year follow-up, five of six boys assessed were found to have had a recurrence of their ankle contractures.

 

Outcome measure-2

Functional motor ability

Timed tests:

Time to rise from the floor

1.40 (95%CI 0.54 to 2.26), P = 0.0015)favors control

Time to walk distances of 28

WMD: 0.70 (95% CI 0.35-1.05) P = 0.000091), favours control

Time to walk 50 feet: 3.40 (95% CI 0.94-5.86); P = 0.0068) favors control

 

Functional motor ability :

Gower’s time, time to walk 28 and 50 feet, gait analysis using

the ’Gaitway’ system) Scott, 1982)

WMD: 0.00 (95% CI -0.83 to 0.83);

 

Outcome measure 3

Adverse events

 

Swelling at the site of achilles tenotomy was reported in one of the 10 boys randomised to the surgical group. No adverse events were reported in the control group.

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question.

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Hyde, 2000

Type of study:

RCT

 

Setting and country: Hospital Denmark

 

Funding and conflicts of interest:

Financial support from Muskelsvindfonden and its supporting trust. Riksforbundet for Barn och Ungdommar (Sweden) Berg Gard, Norway. Tuborggraph and Bandagist -Centret, Risskov for providing the splints

Inclusion criteria:

-Confirmed diagnosis of DMD

≥4 years of age

Able to walk independently without the use of orthoses.

 

Exclusion criteria:

-Drug therapy influencing muscle strength, previous surgical intervention affecting the lower extremities.

 

N total at baseline:

Intervention: 15

Control: 12

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I:7.023 ±1.792

C:6.2 ±1.97

 

Groups comparable at baseline?

Interventiongroup lower gower ?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Passive stretching + night splints )below knee)

 

Passive stretch techniques for TA, hip flexors, knee flexors, iliotibial band: 10 times a day

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Passive stretching

 

Passive stretch techniques for TA, hip flexors, knee flexors, iliotibial band: 10 times a day

 

Length of follow-up: 30 months

 

Loss-to-follow-up:

No difference between grouos (chi 2 : 0.008, p=0.930.

 

Intervention:

N=9 (60 %)

Reasons (boys who required TA release or KAFO’s)

 

Control:

N = 7 (58 %)

Reasons (boys who required TA release or KAFO’s)

 

n=1 between second and third assessment (bereavement in the family)

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Contractures:

Nat log: Exp (-0.255) = 0.77 on original scale (p=0.0003)

Change in tendo achilles contracture was 23% < in intervention group than in control group after equalization for total muscle strength.

After correction for % MRC

Function (Motor ability scale):

2.75 (scale 0-40) less in intervention versus control. P=0.7978

Timed physical performance

Time (s) to walk 10m.

(log) walk: -0.077, p=0.2096

 

Gowers manoeuvre

(to rise to stand form supine (s)

(log) Gower -0.086, p=0.0816

Repeated measures analysis taking into account:

Drop out and Serial correlations between observations

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Rose, 2010

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Na; 1 study

No

Yes

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Hyde, 2000

Incomplete block design with stratification using age and strength as variables for stratification

Unlikely, randomization numbers from standard statistical tables for random numbers.

Likely,

Blinding not possible

Likely,

Blinding not possible

Likely,

Blinding not possible

Unlikely

 

Likely:

Great loss to follow up (>55%) but equal in both groups

 

Random coefficient pattern mixture model was used to account for drop-outs.

 

 

Likely

Manzur (RCT in Rose)

unclear

unclear

Likely, not blinded

Blinding not possible

Likely, not blinded

Blinding not possible

Likely, not blinded

Blinding not possible

Unlikely

Unlikely (1 yr)

2 yr: >40% loss but equal in both groups

Unlikely

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Alemdaroglu, 2014

Geen subgroepanalyse voor Duchenne

Attias, 2016

Studiedesign voldoet niet, cross-sectionele associaties

Bakker, 2000

Systematische review met inclusie Smith 1993 wat geen vergelijkende studie is

Brooke, 1989

Geen analyse over interventie van interesse

Choi, 2018

Studiedesign voldoet niet

De Souza, 2016

Andere PICO

Dos Anjos Fernandes, 2012

Artikel in portugees; voldoet verder niet aan selectiecriteria (geen RoB), opgenomen RCT is Hyde 2000 (los geincludeerd)

Forst, 1995

Outcome voldoet niet aan PICO

Forst, 1999

Geen goede controle groep

Gardner- Medwin, 1979

Narrative review

Garralda, 2006

Andere PICO

Hsu, 1995

Narrative review

Leitch, 2005

Belangrijke informatie over resultaten ontbreken

Glanzman, 2011

Niet vergelijkend onderzoek

Goertzen, 1995

Niet vergelijkend onderzoek

Granata, 1994

Letter to the editor

Main, 2007

Te kleine groepen, alleen descriptief

Rideau, 1995

Geen goede controle groep

Sackley, 2015

Cochrane review teruggetrokken door auteurs,

Siegel, 1997

Narrative review

Scher, 2002

Alleen descriptief vergelijkend tussen de groepen

Scott, 1981a

Alleen descriptief

Scott, 1981b

Verkeerde comparison

Smith, 1993

Niet vergelijkend onderzoek

Vignos, 1996

Geen goede controle groep

Weibrodt, 2018

Studiedesign voldoet niet

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-02-2021

Laatst geautoriseerd  : 12-02-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Vereniging Spierziekten Nederland
  • Duchenne Parent Project

Algemene gegevens

De VRA heeft de richtlijn voorlopig geautoriseerd. Definitieve autorisatie volgt na goedkeuren door de ALV.

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD).

 

Werkgroep

  • Dr. I.J.M. de Groot, revalidatiearts, Radboudumc, VRA, voorzitter
  • Drs. S.E. Nawijn, revalidatiearts, Roessingh Centrum voor Revalidatie, VRA
  • Drs. E.T. Kruitwagen-van Reenen, revalidatiearts, UMC Utrecht, VRA
  • Dr. E.H. Niks, neuroloog-kinderneuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN en NVKN
  • Dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog-neuromyoloog, Radboudumc, Amalia Kinderziekenhuis, NVN
  • Dr. C.S.M. Straathof, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN
  • Prof. Dr. P.J. Wijkstra, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVALT
  • Drs. J.J.M. Renkens, orthopeed, Erasmus MC, NOV
  • Y. van den Elzen, ergotherapeut, Radboudumc, EN
  • Dr. M. van der Holst, (kinder)fysiotherapeut, Leids Universitair Medisch Centrum, KNGF/NVFK
  • Dr. M. Jansen, (kinder)fysiotherapeut, Radboudumc, De Hoogstraat Revalidatie, KNGF/NVFK
  • J.C. Wijnen, diëtist, Spierziekten Nederland, NVD
  • Dr. L. van den Engel-Hoek, logopedist, Radboudumc, NVLF
  • Dr. J.G.M. Hendriksen, klinisch neuropsycholoog, Kempenhaeghe, NIP
  • Dr. A.M.C. Horemans, patiëntvertegenwoordiger, Spierziekten Nederland
  • Drs. E. Vroom, patiëntvertegenwoordiger, Duchenne Parent Project

 

Klankbordgroep

  • Dr. H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVK

 

Met ondersteuning van

  • L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Groot, voorzitter

Radboudumc, Nijmegen
(kinder)revalidatiearts (0,5 fte)
senior onderzoeker (0,3 fte)
opleider revalidatiegeneeskunde (0,2 fte)

Post academisch onderwijs, cursusleider, betaling gaat naar afdeling Revalidatie

 

Meerdere ‘masterclasses’ in het buitenland, onder andere gefinancierd door firma PTC, betaling gaat naar de afdeling Revalidatie.

 

Adviseurschap bij een bedrijf op uur basis (nu 3 uur geweest in I jaar)

 

Grants en gefinancierd onderzoek van:
- TTW
- Duchenne parent project
- Johanna kinderfonds
- AFM (Franse spierfonds)
- Spieren voor Spieren
- Santhera
- ltalfarmaco
- Roche
- Universiteit van Bazel, Kinderziekenhuis

-Reveragen

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

Horemans

Hoofd kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland

Geen

Geen

Geen

Van der Holst

Kinderfysiotherapeut Leids Universitair Medisch Centrum (16 uur/week)
Postdoc onderzoeker Duchenne Centrum Nederland (LUMC 8 uur/week)
Senior onderzoeker kinderrevalidatie Basalt Revalidatie Leiden/Den Haag (16 uur/week)

Consultant fysiotherapeut/trainer uitkomstmaten in Duchenne spierdystrofie bij ATOM (Advancing Trial Outcome Measures) International Itd. (betaald).

 

Docent workshop Physical therapy and outcome measures voor fysiotherapeuten. Gegeven via ATOM, gesponsord door PTC pharmaceuticals (betaald).

Fysiotherapeut/assessor bij verschillende Duchenne (medicatie) trials
AFM (natural history)
Italfarmaco
Roche
WAVE DMD
Santhera

Reveragen

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

 

Heeft zelf geen invloed op de keuze voor de uitkomstmaten die in trials worden afgenomen.

Jansen

Radboudumc, afdeling kinderfysiotherapie: kinderfysiotherapeut (20 uur p/w) en
onderzoeker (momenteel 2 uur plw, met name gericht op kinderen met NMA, voornamelijk
Duchenne)

Avans +, intern begeleider thesisfase opleiding MPPT (betaald)

 

 

Verschillende scholingen gegeven op het gebied van NMA (onder andere voor het NPI)

 

Trainer Motor Function Measure (MFM; meetinstrument)/verzorgen scholing MFM

Fysiotherapeut/assessor bij verschillende clinical trils bij Duchenne, onder andere Biomarin (natural history), AFM (natural history), Italfarmaco, Roche, WAVE DMD, Tamoxifen.

 

ln het verleden onderzoek gedaan naar het effect van training bij Duchenne, wat
gefinancierd werd door de patiëntenvereniging Duchenne Parent Project. Momenteel
copromotor bij het onderzoek Careful Care, onderzoek vanuit het Duchenne
Centrum Nederland.

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

 

Wijnen

Diëtist, onbetaalde vrijwilliger bij Spieziekten Nederland sinds ruim 25 jaar.
initiator en voorzitter van Diëtisten voor Spierziekten, landelijk kennisnetwerk van de
Nederlandse Vereniging van Diëtisten sinds 2005.

Als onbetaalde diëtist voor Spieziekten Nederland heb ik onder andere de

dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met ALS (en PSMA) geschreven, en de

dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met Duchenne spierdystrofie en de algemene

patiëntenbrochure Voeding bij spieziekten. Verder vaker als adviseur gevraagd bij richtlijnontwikkeling.

 

lk heb vele presentaties gegeven voor de

diverse diagnosegroepen over voeding bij hun specifieke spierziekte tijdens de landelijke dag.

 

De rol van het NVD-netwerk is het informeren van collegae, artsen en patiënten over kennis die er is op het gebied van voeding bij spieziekten en ontwikkelingen daarin. Het feit dat ik dit alzo lang doe is het gevolg van mijn eigen spieziekte.

Geen

Geen

Van den Elzen

Ergotherapeut bij Radboudumc Nijmegen

Werkgroepen:

-Kerngroep consulenten netwerk FT/ET van SN

-Zit/lig werkgroep van SN

-Landelijk overleg ET ALS

Onderwijs:

-Lessen NMA / zithouding

-Begeleiden studenten HAN

Onderzoek:

Deelname interne onderzoeken Radboudumc

Medewerking (werkgroep en protocolontwikkeling) aan onderzoek OMARM van L vd Heijden, Hogeschool Zuyd. Betaald.

Geen

Kruitwagen-van Reenen

Revalidatiearts UMCU

Voorzitter IKNL Richtlijn ALS.

Expertisecentrum ALS.

Geen

Geen

Vroom

Directeur Duchenne Parent Project (fulltime)

Voorzitter World Duchenne Organisation (UPPMD) onbezoldigd
Patient Expert European Medicines Agency onbezoldigd

geen

Geen

Nawijn

80% 4dagen werkzaam als revalidatiearts (kinderrevalidatie) en medisch manager binnen Roessingh Centrum voor Revalidatie, te Enschede

Geen

Geen

Geen

Straathof

Neuroloog LUMC, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten

Medisch coördinator multidisciplinair zorgpad jong volwassenen met Duchenne spierdystrofie

PI Sideros trial en DELOS trial en SYROS studie: Idebenone bij Duchenne MD sponsor is firma Santhera. SI bij diverse andere medicatietrials voor DMD

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

Erasmus

kinderneuroloog Radboudumc, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten en slikstoornissen

 

Consultancy voor Eurocept Group Nederland
Eenmalig deelname advisory meeting Nutrica Global

 

Grant PBS voor landelijke studie naar FSHD bij kinderen
Subinvestigator diverse klinische DMD trials

 

Medisch adviseur Moebius Stichting Nederland

Medisch adviseur diagnose werkgroep congenitale myopathieen en werkgroep myotone dystrofie

(Spierziekten Nederland)

Deelname zoals gebruikelijk, met uitzondering van de module met betrekking tot slikken. Was niet betrokken bij deze vraag.

 

 

van den Engel

Logopediewetenschapper, universitair docent afdeling Revalidatie Radboudumc, Nijmegen

Patiëntenzorg, betaald
Wetenschappelijk onderzoek gericht op 'oral-motor problems' betaald
Onderwijs postHBO, na- en bijscholing, betaald

Geen

Geen

Niks

Neuroloog in het Leids Universitair Medisch Centrum

Ad hoc wetenschappelijk advies voor BioMarin, PTC Therapeutics en Summit Therapeuctics.
Lid klinische advies commissie van WAVE Life Sciences. Hierbij geen persoonlijke financiële belangen, revenuen worden ontvangen door het LUMC.

Lokale (hoofd)onderzoeker in het LUMC voor klinisch trials uitgevoerd in samenwerking met WAVE Life Sciences, Roche, Italfamaco, Santhera, Lilly, Prosensa, GSK en BioMarin, NS-Pharma en Sarepta.

 

Medisch adviseur voor Spierziekten Nederland.
Bestuurslid van het Duchenne Centrum Nederland.

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

Van Heeswijk

Ergotherapeut St. Maartenskliniek 20 uur pw
Teamcoördinator St. Maartenskliniek 20 uur pw
epidemioloog (eigen tijd)

Ergotherapeut, behandelend, betaald
Teamcoördinator, betaald (leidinggevend aan team kinderrevalidatie + procesverbetering)
Onderzoek (epidemioloog), niet betaald
Ben nu niet actief bij onderzoek betrokken wel wetenschappelijk opgeleid

Geen

Geen.

Mevr. Van Heeswijk heeft mevr. Van Elzen vervangen tijdens de eerste Werkgroepvergadering.

Renkens

Orthopedisch chirurg, subspecialisme Spinale chirurgie, Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Hendriksen

Kempenhaeghe centrum voor neurologische leerstoornissen (0,8 fte),
Laurentius ziekenhuis Roermond, afdeling medische psychologie, (0,2 fte)

Geen

Externe financiering van twee fondsen (onderzoeksgelden):
- Spieren voor Spieren: subsidie ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar aspecten van leren en gedrag bij Duchenne.
- Duchenne Parent Project Nederland: subsidie ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar aspecten van leren en gedrag bij Duchenne

Geen

Wijkstra

Longarts, UMCG

Geen

Geen

Geen

Balemans

Adviseur Kennisinstituut

Onderzoeker VU Medisch Centrum, afdeling revalidatiegeneeskunde en Revalidatiecentrum De Hoogstraat. Onbetaalde functie; alleen het afronden van publicaties over inspanningsfysiologie binnen de revalidatie.

Geen belangenverstrengeling. De onderzoeken waar ik nog bij betrokken ben worden gesubsidieerd door Fonds Nutsohra of La Fondation Motrice.

Geen actie nodig.

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project in de werkgroep. Voorafgaand aan de Invitational conference is door Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project ook een vragenlijst afgenomen bij familieleden (n=59) van patiënten met DMD (de belangrijkste resultaten zijn opgenomen in het verslag van de invitational conference) en is een focusgroep georganiseerd waarin de aanbevelingen besproken zijn met ouders van patiënten met Duchenne spierdystrofie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Spierziekten Nederland, Duchenne Parent Project en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met DMD. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Duchenne Parent project, Spierziekten Nederland, V&VN, NVD, Duchenne Centrum Nederland, NVN, EN, KNGF, VSCA/NVALT, NAPA, VRA, NVVC en IGJ tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risico op bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Scoliose