Contractuurbehandeling bij DMD
Uitgangsvraag
Wat is de optimale interventie ter preventie en behandeling van contracturen bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?
Aanbeveling
Ambulante fase
Monitor de gewrichtsmobiliteit twee keer per jaar.
Stimuleer het voldoende bewegen ter onderhoud van de actieve range of motion.
Start met rekken als er verkortingen worden vastgesteld (< 10 graden dorsaalflexie enkel bij gestrekt been) in een frequentie van 5 tot-6 keer/week (2 herhalingen van 15 tot 30 seconden in de eindstand), bij voorkeur gekoppeld aan verzorgingsmomenten.
Kies om progressie van contracturen te voorkomen of verminderen voor nachtspalken (enkel-voet) naast rekken. Begin bij voorkeur voor het 6e jaar of bij afname van de dorsaalflexie (minder of gelijk aan 5 graden dorsaalflexie bij gestrekt been) met het gebruik van enkel-voet orthese voor de nacht.
Overweeg een gipsredressie bij patiënten met een verkorting van de kuitspier, ondanks rekken en/of nachtspalken, waarbij er voldoende beenspierkracht en loopvaardigheid aanwezig is. Monitor bij toepassing van gips de mobilisatie. Indien patiënten niet kunnen lopen met gips, staak de behandeling gezien het risico op verlies van de loopfunctie.
Kies ervoor het rekken en positioneren zo functioneel mogelijk te maken en afgestemd op de wensen van de patiënt en de haalbaarheid.
Opereer patiënten niet in de ambulante fase ter preventie of behandeling van contracturen.
Non-ambulante fase
Monitor de gewrichtsmobiliteit twee keer per jaar.
Stimuleer (geleid) actief bewegen van de armen in het dagelijks leven, eventueel ondersteund met hulpmiddelen.
Zet het rekken van relevante spiergroepen voort (zie bijlage). Besteed ook aandacht aan de handspieren gezien het belang van de handfunctie in de latere ziektefase.
Overweeg dag- of nachtspalken (enkelvoet) naar voorkeur van de patiënt.
Overweeg nachtspalken voor de handen indien contracturen dreigen te ontwikkelen.
Instrueer patiënten over een goede positionering in zit en lig, en besteed hierbij ook aandacht aan de positionering van de handen.
Overweeg tijdig het gebruik van een statafel of lange beenbeugels (streef naar minimaal 30 minuten, 3 tot 4x/week).
Overweeg een operatieve correctie bij een standsafwijking van de enkel/voet die de stabiliteit van het zitten negatief beïnvloed, dan wel pijn genereert. Indien het een nog vrij jonge patiënt betreft kan ook in deze fase een gipsredressie worden overwogen.
Zie ook eventueel de bijlage voor praktische handvatten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is weinig onderzoek verricht naar het effect van contractuurbehandeling bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD). De overall bewijskracht van de gevonden studies, die gaan over vroegtijdige operatie versus rekken en nachtspalken, en rekken versus rekken, is ‘zeer laag’. Dit komt met name door de kleine patiënten aantallen en de hoge uitval in de studies.
Over het effect van verschillende chirurgische interventies ten opzichte van elkaar, rekken versus niet rekken, handspalk versus geen handspalk en operatie versus geen operatie, gipsredressie en stavoorzieningen zijn geen studies gevonden en is derhalve geen conclusie te trekken op basis van de literatuur. Ook werd er geen literatuur gevonden voor patiënten die non-ambulant zijn. Er is hier duidelijk sprake van een kennislacune.
Hieronder wordt per type interventie een nadere toelichting gegeven, hierbij is soms de beperkte literatuur in ogenschouw genomen, maar voornamelijk uitgegaan van expert opinion.
Chirurgische interventies
De range of motion (ROM) in de enkel dorsaalflexie nam in de RCT van Manzur (1992) toe bij de chirurgische interventie in vergelijking met de controlegroep. Aangezien de groepen op baseline verschilden in mate van contractuur (de chirurgische interventie had een grotere mate van contractuur dan de controlegroep) zijn de verschillen na interventie niet goed met elkaar te vergelijken. De functionele vaardigheid neemt echter wel af bij de chirurgische groep in vergelijking met rekken: jongens waren langzamer in het opstaan van de vloer en het lopen van 8,5m en 15,2m na chirurgische interventie dan na rekken (Rose, 2010; Manzur, 1992). De bewijskracht voor deze bevinding is vanwege de kleine aantallen en de hoge uitval echter ‘zeer laag’.
De literatuur met zeer beperkte kwaliteit, die niet geïncludeerd is in de GRADE-beoordeling ondersteunt de ervaring van de werkgroep (Tabel 1 in de bijlagen). De operatiegroep laat over het algemeen een kleine afname zien in contracturen. Daarnaast wordt de leeftijd waarop de loopvaardigheid wordt verloren wat uitgesteld. Ten opzichte van de studiepopulaties wordt echter door het huidige gebruik van corticosteroïden mogelijk later in het proces een indicatie gesteld voor een operatie. Het is onduidelijk of dit invloed heeft op het effect van de operatie. Daarnaast heeft een chirurgische interventie ook nadelen (zie paragraaf ‘nadelen’). Daarom heeft de werkgroep niet de voorkeur om in de ambulante fase te kiezen voor een chirurgische interventie.
Rekken
De geïncludeerde studie wijst in de richting van positieve effecten voor rekken in combinatie met nachtspalken, met name voor de ROM (Hyde, 2000). Dit komt overeen met de ervaring van de werkgroep, namelijk dat rekken (manueel rekken en langdurige rek door middel van nachtspalken) remmend werken op de contractuurvorming, zowel voor de enkels als de handen.
Manueel rekken
Voor frequentie en duur van rekken bij DMD is geen wetenschappelijke onderbouwing. Conform gebruikelijke rekprogramma’s bij sport wordt aanbevolen bij het rekken twee herhalingen per spiergroep toe te passen, waarbij de eindstand 15 tot 30 seconden wordt aangehouden met een frequentie van 5 tot 6x/week (Thomas, 2018). Rekken kan gedaan worden door de ouders/verzorgers na instructie en in samenspraak met de behandelend fysiotherapeut. Daarbij is het goed om uit te leggen dat ondanks rekken mobiliteit toch kan afnemen, doel van rekken is vooral remmen van contractuurvorming.
Spalken (langdurige rek)
Voor de duur van het dragen van nachtspalken (zowel enkelvoet- als handspalken) wordt uitgegaan van langdurige milde rek op het bindweefsel waardoor er remodelering plaatsvindt van het bindweefsel. Op grond daarvan wordt aanbevolen nachtspalken 6 tot 8 uur te dragen. In experimentele omstandigheden wordt na 30 minuten rek al een verandering in signalering gezien in het weefsel (Langevin, 2013).
Enkelvoetspalken
Start van nachtspalken wordt aanbevolen als er een dorsaalflexie afname is (minder of gelijk aan 5 graden dorsaalflexie bij gestrekt been). Indien de patiënt het gebruik gedurende de nacht niet verdraagt kan worden gekozen om de nachtspalken overdag te dragen gedurende zoveel mogelijk uren, zonder dat de patiënt daardoor minder beweegt. Voordat hier voor gekozen wordt, is het van belang aandacht te hebben voor draagcomfort. Ook kan worden overwogen de nachtspalken pas aan te trekken als de patiënt al in slaap gevallen is. Indien enkelvoetspalken in de nacht niet worden geaccepteerd kunnen deze overdag gedragen worden.
Dynamisch versus statische spalken
De internationale richtlijn geeft veel opties met betrekking tot het type spalk, maar er worden geen specifieke adviezen gegeven (Birnkrant, 2018). Bij voorkeur wordt met spalken voor het 6e jaar gestart om de patiënt jong te laten wennen aan het dragen van spalken. Bij spalken kan gekozen worden voor statische (het gewricht wordt in een vaste stand geplaatst voor rek) of dynamische spalken met een scharnier (met veerscharnier of rekbanden), waardoor er een voortdurende rek is die niet afhankelijk is van de stand van het gewricht. De voorkeur gaat uit naar dynamische spalken omdat deze zowel de m. soleus als de m. gastrocnemius kunnen rekken. Controleer bij de keuze van nachtspalk echter wat de voorkeursligging van patiënt is. Bij een buikslaper is het niet zinvol om te kiezen voor een dynamische spalk.
Handspalken
Er is weinig bekend over het effect van dragen van handspalken. Bij afname van de mobiliteit minder dan 20 graden dorsaalflexie van de pols gemeten met gestrekte vingers wordt het dragen van handspalken overwogen.
Overige interventies gericht op contractuurpreventie
Er zijn geen studies gevonden over gipsredressie en sta-voorzieningen die aan de selectiecriteria voldeden. De expertise van de werkgroep is dat gipsredressie ingezet kan worden bij goede lopers in de ambulante fase in de vorm van loopgips. Bij toepassing van redressie loopgips adviseren wij een maximale periode van 4 weken, waarbij wekelijks wissels plaatsvinden. In geval dat een patiënt onvoldoende kan blijven lopen met het gips dient de behandeling gestaakt te worden. Dit vanwege het optredend krachtverlies door immobiliteit. Bij patiënten aan het einde van de ambulante fase wordt deze behandeling niet aangeraden, omdat in deze fase veel compensatie strategieën worden toegepast die beperkt worden door statische gipsredressie van de enkel en derhalve het vermogen tot lopen kunnen hinderen of stoppen. Enige stijfheid in de enkel is beschreven in de literatuur als een mogelijk passief momentum voor het kunnen afzetten bij lopen (Gaudreault, 2009).
Sta-voorzieningen kunnen bijdragen aan het beperken van contracturen, waarbij de keus is tussen lange beenbeugels die gedurende de dag gedragen kunnen worden, waarbij er meerdere sta-momenten kunnen zijn, een rolstoel met sta-functie of een statafel waarin wordt gestaan voor een duur van op zijn minst 30 minuten in een frequentie van 3-4x/week. Staan geeft rek op de hamstrings, heupflexoren en kuitspieren en stimuleert opstrekken van de rug en werkt via deze wijze remmend op contractuurvorming van enkels, knieën en heupen. Er is in Nederland meer ervaring met het toepassen van statafels dan het toepassen van lange beenbeugels, beide voorzieningen kennen voor- en nadelen.
Er komt steeds meer aandacht voor de lighouding, met het idee dat deze effect zou kunnen hebben op de contractuurvorming. Echter hier is geen wetenschappelijke onderbouwing voor.
Bijwerkingen en nadelen
Ten aanzien van bijwerkingen zijn er voor de chirurgische interventies de bekende complicaties zoals pijn en wondinfecties. Bij verlenging van pezen is tevens een kans op krachtsverlies. Voor de spalken kunnen als bijwerkingen optreden pijn en drukplekken. Pijn kan duiden op niet goede fitting van de spalk of te sterke rek. Bij patiënten zonder loopfunctie zal eerder worden gekozen voor een operatie indien de voetstand een negatieve invloed heeft op het steunnemen van de benen, wat van groot belang is voor de zitbalans.
Nadeel van het rekprogramma is de dagelijkse tijdsinvestering, terwijl ook andere zaken al veel tijd van patiënt en omgeving vragen. Bespreek dit daarom nadrukkelijk met patiënt, ouders en verzorgers, zodat gezamenlijk een afgewogen beslissing wordt genomen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Vanuit patiëntenperspectief is aangegeven dat de tijdsinvestering die alle zorg rondom de patiënt vraagt zowel door de zorgverlener als door de patiënt als bezwaarlijk kan worden ervaren en er keuzes gemaakt moeten worden in het licht van kwaliteit van leven en sociale participatie (zie verslag focusgroep). Daarnaast geven zij aan dat de compliance in het dragen van spalken grotendeels afhankelijk is van het draagcomfort van de spalken. Extra aandacht bij het aanmeten en aanpassen is daarom een goede investering. Ook ervaren ouders dat het op jonge leeftijd starten met spalken zorgt voor een goede gewenning.
Kosten (middelenbeslag)
Een chirurgische interventie is duurder dan een conservatieve behandeling, gezien de operatie zelf, de opname in het ziekenhuis en de nabehandeling met gips. Het is niet ongebruikelijk dat nadien toch nog voor spalken wordt gekozen om de stand te stabiliseren. Spalken worden normaliter jaarlijks vervangen door groei van het kind, wat herhaalde kosten met zich meebrengt. Een dynamische spalk is in kosten hoger dan een statische spalk. Echter gezien de ervaren voordelen in draagcomfort, wordt dit niet als argument gezien om hier niet voor te kiezen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het tien keer per dag rekken, zoals beschreven in enkele literatuurreferenties is zelden haalbaar in de praktijk. Om toch voldoende rek te creëren zal het afwisselen in houding en een goede positionering overdag en in de nacht op zijn minst nagestreefd moeten worden om zoveel mogelijk pijnlijke en belemmerende contracturen te voorkomen. De aanvaardbaarheid hiervan zal per situatie verschillend zijn en afhangen van voorkeuren van de patiënt en de ervaringen die zij opdoen met de interventie die wordt voorgesteld en toegepast. Er zijn daarom op het gebied van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie geen algemene argumenten die bepalend zijn voor de besluitvorming.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het is op basis van de literatuur niet mogelijk om duidelijke conclusies te trekken. De aanbevelingen zijn daarom grotendeels op basis van de expert opinion en het patiëntenperspectief tot stand gekomen.
In de ambulante fase wordt rekken en dragen van nachtspalken voor de enkels aanbevolen. Bij voorkeur wordt hiermee voor het 6e jaar gestart om de patiënt jong te laten wennen aan het dragen van spalken. Start van nachtspalken wordt aanbevolen als er een dorsaalflexie afname is (minder of gelijk aan 5 graden dorsaalflexie bij gestrekt been). De voorkeur gaat uit naar dynamische spalken omdat deze zowel de m. soleus als de m. gastrocnemius kunnen rekken. In de late ambulante en vroege non-ambulante fase kan ook gebruik worden gemaakt van een statafel, een rolstoel met sta-functie of lange beenbeugels. In de non-ambulante fase worden nachtspalken voor de enkels voortgezet en kunnen spalken worden opgestart voor de handen voor het rekken van de lange vingerflexoren.
In de non-ambulante fase worden nachtspalken voor de enkels voortgezet. Soms wordt qua stand een stabiele fase bereikt (bv. postoperatief) en kan bij een goede positionering op de voetenplank en het handhaven hiervan het dragen van spalken (enkelvoetorthese) worden gestaakt.
Tevens kunnen in de loop van de non-ambulante fase spalken worden opgestart voor de handen voor het rekken van de lange vingerflexoren. Vanuit ervaring wordt aanbevolen om te starten met handspalken als er contracturen van de lange vingerflexoren optreden bij 20 graden of minder pols extensie bij gestrekte vingers.
Onderbouwing
Achtergrond
Tijdens het beloop van de ziekte van Duchenne spierdystrofie (DMD) ontstaan parallel aan de toename van paresen toenemend contracturen op het niveau van verschillende gewrichten. Contracturen van de benen ontstaan als eerste ten gevolge van de eerder voorkomende aanwezigheid van paresen aan de benen. Contracturen van de armen en handen ontstaan later. Er is geen standaard in de wijze waarop contracturen voorkomen of geremd kunnen worden in progressie. Daarnaast is onbekend wat het effect van contractuurpreventie en behandeling is op het functioneren.
Conclusies
PICO 1: Vroegtijdige operatie versus rekken
|
Zeer laag GRADE |
Range of motion Het is onduidelijk wat het effect is van vroegtijdige chirurgie vergeleken met rekken op de enkel range of motion bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.
Bronnen: (Rose, 2010; (Manzur, 1992)) |
|
Zeer laag GRADE |
Functionele vaardigheid Het is onduidelijk wat het effect is van vroegtijdige chirurgie vergeleken met rekken op de functionele vaardigheid bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.
Bronnen: (Rose, 2010; (Manzur, 1992)) |
|
Zeer laag GRADE |
Adverse events Het is onduidelijk wat het effect is van chirurgische interventie op adverse events, maar inherent aan type interventie ligt het voor de hand dat adverse events vaker voorkomen bij operaties.
Bronnen: (Rose, 2010; (Manzur, 1992)) |
|
- GRADE |
Kwaliteit van leven Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over het effect van chirurgische interventie vergeleken met rekken op kwaliteit van leven bij patiënten met Duchenne spierdystrofie. |
PICO 2: Nachtspalken + rekken versus rekken
|
Zeer laag GRADE |
Range of motion Het is onduidelijk of nachtspalken in combinatie met rekken ten opzichte van alleen rekken effect heeft op de range of motion bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.
Bronnen: (Hyde, 2000) |
|
Zeer laag GRADE |
Functionele vaardigheid Het is onduidelijk of nachtspalken in combinatie met rekken ten opzichte van alleen rekken effect heeft op de functionele vaardigheid bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.
Bronnen: (Hyde, 2000) |
|
- GRADE |
Kwaliteit van leven en adverse events Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over het effect van nachtspalken versus rekken op kwaliteit van leven en adverse events bij patiënten met Duchenne spierdystrofie. |
Samenvatting literatuur
Er werd één systematische review waarin 2 RCT’s werden geïncludeerd opgenomen in deze literatuursamenvatting. Eén RCT maakte de vergelijking tussen operatie en rekken en één RCT maakte de vergelijking tussen nachtspalken in combinatie met rekken versus rekken. Gezien de heterogeniteit in onderzochte interventies, is door de werkgroep ervoor gekozen om de literatuursamenvatting onder te verdelen naar type interventie.
De studies die in Tabel 1 zijn samengevat en buiten de beschouwing van de GRADE-beoordeling worden gelaten maken de vergelijking tussen:
- operatie versus geen operatie;
- operatie type 1 versus operatie type 2;
- nachtspalken versus rekken versus geen interventie;
- rekken versus niet rekken.
PICO 1: Vroegtijdige operatie versus rekken
Beschrijving studies
Rose, 2010 is een systematische review waarin de effectiviteit van interventies (waaronder: Rekken/ training/ mobilisatie en manipulatie/ elektrofysiologische middelen/ spalken/ orthopedisch schoeisel/ operatie/ medicatie/ alternatieve therapie) voor het verbeteren van de enkel range of motion (ROM) werd onderzocht bij patiënten met neuromusculaire ziekten. Er werd één RCT geïncludeerd waarin PICO 1 bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD) werd beantwoord (Manzur, 1992). In deze studie werd de vergelijking gemaakt tussen 1) het vroegtijdig chirurgisch verminderen van de contracturen door middel van de Rideau procedure (klieven waardoor verlenging optrad van de heup flexoren, iliotibiale banden en de achillespees) (N=10) en 2) routinematige behandeling bestaande uit rekken van de achillespees, iliotibiale banden en de heupflexoren (N=10). De jongens hadden een gemiddelde leeftijd van 5,4 jaar in de interventiegroep en 5,8 jaar in de controlegroep. ROM van de enkel werd uitgedrukt als de beperking in range vanaf 20 graden dorsaalflexie (waarbij niet duidelijk wordt vermeld of het been gestrekt is ‘Normal range of movement at the ankle is 20 gr dorsiflexion from the neutral position’ en ‘Iliotibial band contractures were measured with the patient in the supine position’). Functionele vaardigheden werden uitgedrukt als 1) de tijd om op te staan vanaf de vloer; 2) de tijd om 8,5m te lopen en 3) de tijd om 15,2m te lopen. Daarnaast werden adverse events gerapporteerd. Er werd een adequate risk of bias beoordeling verricht, waaruit bleek dat er risk op bias was gezien het gebrek aan blindering en het ontbreken van een adequate beschrijving van de randomisatie.
Resultaten
Range of motion (ROM)
Rose (2010) rapporteerde de resultaten van Manzur (1992). Het effect van een chirurgische interventie in vergelijking tot rekken op ROM was 12 maanden na interventie onderzocht. De groepen waren niet gelijk op baseline, de contractuur was groter in de operatiegroep dan in de rekgroep, maar er wordt in de analyse niet gecorrigeerd voor verschillen op baseline. De ROM in enkeldorsaal flexie nam toe (met 8,25°: van 5,0° plantairflexie naar 2,5° dorsaalflexie) bij de chirurgische interventie in vergelijking met de controlegroep (2,8° afname in ROM, van 2,5° dorsaalflexie naar 0,5° plantairflexie). Na 12 maanden was de ROM van de enkel dus 2,5° dorsaalflexie in de operatiegroep versus 0,5° plantairflexie in de controlegroep, wat leidde tot een gemiddeld verschil van 3,0° (95% BI van 1,55 tot 4,45, p<0,0001) in het voordeel van de operatiegroep.
Functionele vaardigheden
Na 12 maanden was het gemiddelde verschil op de uitkomstmaat ‘tijd om op te staan van de vloer’ 1,40 seconde (95%BI 0,54 tot 2,26; p=0,0015)) in het voordeel van de controlegroep. De tijd om 8,5m te lopen was korter in de controlegroep dan in de operatiegroep (MD: 0,70 seconde (95% BI 0,35 tot 1,05; p=0,000091) evenals voor 15,2m: MD: 3,40 (95% BI 0,94 tot 5,86;p = 0,0068) (Manzur, 1992).
Kwaliteit van leven
Rose (2010) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.
Adverse events
Manzur (1992) rapporteerde dat er bij één van de 10 jongens na de operatieve behandeling zwelling optrad op de plek van de achillespees. In de controlegroep werden geen adverse events gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘range of motion’ en ‘functionele vaardigheden’ is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘adverse events’ is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Er is geen GRADE-beoordeling voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ in verband met het ontbreken van studies.
PICO 2: Nachtspalken + rekken versus rekken
Beschrijving studies
Hyde, 2000 is een RCT waarin de vergelijking wordt gemaakt tussen 1) nachtspalken in combinatie met rekken (N=15) en 2) rekken (N=12). Deze studie was niet geïncludeerd in de systematische review van Rose (2010) omdat er geen ruwe data voor ROM in graden werden gegeven. In beide groepen werden de ouders/verzorgers van de patiënten oefeningen uitgelegd om 10 keer per dag passief de achillespees, de heup flexoren, de knie flexoren en de iliotibiale banden te rekken. De rekoefeningen werden uitgevoerd met behulp van een ‘tuborgraaf’; een apparaat waarmee de hoek van rekken werd gemeten. In de nachtspalk groep werden de jongens aanvullend nachtspalken tot onder de knie (niet vermeld wat voor type spalk) aangemeten. Het effect van de behandeling werd gedurende 30 maanden tijdens 12 metingen gemeten, de eerste twee sessies met een maand ertussen, de overige sessies steeds met twee maanden ertussen. Bij het laatste meetmoment was er een uitval van 60% in de interventiegroep en 58% in de controlegroep, doordat patiënten achillespeesverlenging nodig hadden of een KAFO (knee ankle foot orthoses). De uitkomstmaten van de studie waren contractuur van de achillespees, de motor ability scale (0 tot 40), de tijd om 10 meter te lopen (in seconden) en de tijd om op te staan vanuit lig (‘Gowers manoeuvre’, in seconden). Contractuur van de achillespees werd gedefinieerd als de vermindering in ROM vanaf 20° dorsaalflexie.
Resultaten
Range of motion (ROM)
Na correctie voor % medical research council (MRC) was er 23% minder contractuurvorming in de nachtspalkgroep dan in de controlegroep (p=0,003) (Hyde, 2000).
Functionele vaardigheden
Er bleek geen verschil op de motor ability scale, in tijd om 10 meter te lopen en tijd om op te staan vanuit lig tussen de nachtspalkgroep en de controlegroep (Hyde, 2000).
Kwaliteit van leven
Hyde (2000) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.
Adverse events
Hyde (2000) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘range of motion’ en ‘functionele vaardigheden’ is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Er is geen GRADE-beoordeling voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven en adverse events’ in verband met het ontbreken van studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van contractuurpreventie en -behandel interventies op de range of motion (ROM) van gewrichten functionele vaardigheden en kwaliteit van leven?
P: patiënten met Duchenne spierdystrofie;
I: contractuurpreventie en/of -behandeling;
C: reguliere zorg;
O: ROM, functionele vaardigheden en kwaliteit van leven, adverse event.
Controleconditie
De werkgroep definieerde de reguliere zorg zoals dat gespecificeerd was in het artikel.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte ROM (waaronder enkel, knie, heup, elleboog, pols en vingers) en functionele vaardigheden voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en kwaliteit van leven en adverse events een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Er is gekozen om nekmobiliteit en scoliose buiten deze module te laten omdat zowel de wervelkolom als scoliose bij de module over scoliose wordt geadresseerd.
De werkgroep definieerde a priori de Motor Function Measure, de Performance of the Upper Limb (PUL), de North Star Ambulatory Assessment (NSAA), de Arm Elevation Assessment (AREA) en gestandaardiseerde getimede testen (de tijd om op te staan van de vloer, 10 meter ren/loop, 4 traptreden oplopen) als geschikte meetmethoden voor de uitkomstmaat functionele vaardigheden. Met betrekking tot de uitkomstmaat kwaliteit van leven definieerde de werkgroep gestandaardiseerde en gevalideerde kwaliteit van leven vragenlijsten als geschikte meetinstrumenten.
Grenzen klinisch relevante verschillen
De werkgroep definieerde de verandering van 5 graden, mits de uiteindelijk bereikte gemiddelde waarde van de groep binnen de normale range van de American Academy of Orthopedic Surgeons valt, als klinisch (patiënt) relevant verschil voor ROM.
Voor de getimede testen werd een klinisch relevant verschil gedefinieerd van 3,6 seconden (31,3%) voor het opstaan van de grond, 1,4 seconden (18,9%) voor het lopen/rennen van 10 meter en 2,2 seconden (31,9%) voor het beklimmen van 4 traptreden en 31,7 m (8-9%) voor 6 minuten wandeltest (Mayhew, 2013; McDonald, 2013).
Voor kwaliteit van leven werd stabilisatie of verbetering van 10 % als klinisch relevant gedefinieerd.
De werkgroep heeft adverse events niet a priori gedefinieerd, maar hanteerde de door de studie gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 23 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s) en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 134 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in ten minste twee databases, risk of bias beoordeling aanwezig en de resultaten van individuele studies voldoende gepresenteerd) of RCT waarin een vergelijking is gemaakt tussen contractuurpreventie of -behandeling en reguliere zorg bij > 20 (10 per arm) patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD). Daarnaast moest tenminste één van de bovengenoemde uitkomstmaten zijn gerapporteerd.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 26 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd.
Voor de literatuursamenvatting en GRADE-beoordeling gaan we uit van RCT’s, en hebben we gekozen om de observationele studies niet mee te nemen. RCT’s beginnen standaard op een hoge bewijskracht, observationele studies op een lage bewijskracht. Gezien dit onderscheid leidt de toevoeging van observationele studies binnen de GRADE-methodiek zelden tot een hogere bewijskracht. Observationele studies die mogelijk wel inzicht geven voor de interventies waar geen RCT’s voor werden gevonden, zijn in tabel 1 beschreven (zie bijlagen).
Resultaten
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Birnkrant, D. J., Bushby, K., Bann, C. M., Apkon, S. D., Blackwell, A., Brumbaugh, D., ... & Street, N. (2018). Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. The Lancet Neurology, 17(3), 251-267.
- Choi, Y. A., Chun, S. M., Kim, Y., & Shin, H. I. (2018). Lower extremity joint contracture according to ambulatory status in children with Duchenne muscular dystrophy. BMC musculoskeletal disorders, 19(1), 1-6.
- Forst, J., & Forst, R. (1999). Lower limb surgery in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders, 9(3), 176-181.
- Forst, R., & Forst, J. (1995). Importance of lower limb surgery in Duchenne muscular dystrophy. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 114(2), 106-111.
- Gaudreault, N., Gravel, D., & Nadeau, S. (2009). Evaluation of plantar flexion contracture contribution during the gait of children with Duchenne muscular dystrophy. Journal of Electromyography and Kinesiology, 19(3), e180-e186.
- Hyde, S. A., Fløytrup, I., Glent, S., Kroksmark, A. K., Salling, B., Steffensen, B. F., ... & Erlandsen, M. (2000). A randomized comparative study of two methods for controlling Tendo Achilles contracture in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders, 10(4-5), 257-263.
- Langevin, H. M., Nedergaard, M., & Howe, A. K. (2013). Cellular control of connective tissue matrix tension. Journal of cellular biochemistry, 114(8), 1714-1719.
- Leitch, K. K., Raza, N., Biggar, D., Stephen, D., Wright, J. G., & Alman, B. (2005). Should foot surgery be performed for children with Duchenne muscular dystrophy?. Journal of Pediatric Orthopaedics, 25(1), 95-97.
- Manzur, A. Y., Hyde, S. A., Rodillo, E., Heckmatt, J. Z., Bentley, G., & Dubowitz, V. (1992). A randomized controlled trial of early surgery in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders, 2(5-6), 379-387.
- Mayhew, A. G., Cano, S. J., Scott, E., Eagle, M., Bushby, K., Manzur, A., ... & North Star Clinical Network for Neuromuscular Disease. (2013). Detecting meaningful change using the N orth S tar A mbulatory A ssessment in D uchenne muscular dystrophy. Developmental Medicine & Child Neurology, 55(11), 1046-1052.
- McDonald, C. M., Henricson, E. K., Abresch, R. T., Florence, J., Eagle, M., Gappmaier, E., ... & Elfring, G. (2013). The 6‐minute walk test and other clinical endpoints in Duchenne muscular dystrophy: reliability, concurrent validity, and minimal clinically important differences from a multicenter study. Muscle & nerve, 48(3), 357-368.
- Rideau, Y., Duport, G., Delaubier, A., Guillou, C., Renardel-Irani, A., & Bach, J. R. (1995, March). Early treatment to preserve quality of locomotion for children with Duchenne muscular dystrophy. In Seminars in neurology (Vol. 15, No. 01, pp. 9-17). © 1995 by Thieme Medical Publishers, Inc..
- Rose, K. J., Burns, J., Wheeler, D. M., & North, K. N. (2010). Interventions for increasing ankle range of motion in patients with neuromuscular disease. Cochrane database of systematic reviews, (2).
- Scher, D. M., & Mubarak, S. J. (2002). Surgical prevention of foot deformity in patients with Duchenne muscular dystrophy. Journal of Pediatric Orthopaedics, 22(3), 384-391.
- Scott, O. M., Hyde, S. A., Goddard, C., & Dubowitz, V. (1981). Prevention of deformity in Duchenne muscular dystrophy. A prospective study of passive stretching and splintage. Physiotherapy, 67(6), 177-180.
- Thomas, E., Bianco, A., Paoli, A., & Palma, A. (2018). The relation between stretching typology and stretching duration: the effects on range of motion. International journal of sports medicine, 39(04), 243-254.
- Vignos Jr, P. J., Wagner, M. B., Karlinchak, B., & Katirji, B. (1996). Evaluation of a program for long-term treatment of Duchenne muscular dystrophy. Experience at the University Hospitals of Cleveland. JBJS, 78(12), 1844-52.
- Weichbrodt, J., Eriksson, B. M., & Kroksmark, A. K. (2018). Evaluation of hand orthoses in Duchenne muscular dystrophy. Disability and rehabilitation, 40(23), 2824-2832.
Evidence tabellen
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/no/unclear |
|
Rose, 2010 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Na; 1 study |
No |
Yes |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Bias due to inadequate concealment of allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Hyde, 2000 |
Incomplete block design with stratification using age and strength as variables for stratification |
Unlikely, randomization numbers from standard statistical tables for random numbers. |
Likely, Blinding not possible |
Likely, Blinding not possible |
Likely, Blinding not possible |
Unlikely
|
Likely: Great loss to follow up (>55%) but equal in both groups
Random coefficient pattern mixture model was used to account for drop-outs.
|
Likely |
|
Manzur (RCT in Rose) |
unclear |
unclear |
Likely, not blinded Blinding not possible |
Likely, not blinded Blinding not possible |
Likely, not blinded Blinding not possible |
Unlikely |
Unlikely (1 yr) 2 yr: >40% loss but equal in both groups |
Unlikely |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Alemdaroglu, 2014 |
Geen subgroepanalyse voor Duchenne |
|
Attias, 2016 |
Studiedesign voldoet niet, cross-sectionele associaties |
|
Bakker, 2000 |
Systematische review met inclusie Smith 1993 wat geen vergelijkende studie is |
|
Brooke, 1989 |
Geen analyse over interventie van interesse |
|
Choi, 2018 |
Studiedesign voldoet niet |
|
De Souza, 2016 |
Andere PICO |
|
Dos Anjos Fernandes, 2012 |
Artikel in portugees; voldoet verder niet aan selectiecriteria (geen RoB), opgenomen RCT is Hyde 2000 (los geincludeerd) |
|
Forst, 1995 |
Outcome voldoet niet aan PICO |
|
Forst, 1999 |
Geen goede controle groep |
|
Gardner- Medwin, 1979 |
Narrative review |
|
Garralda, 2006 |
Andere PICO |
|
Hsu, 1995 |
Narrative review |
|
Leitch, 2005 |
Belangrijke informatie over resultaten ontbreken |
|
Glanzman, 2011 |
Niet vergelijkend onderzoek |
|
Goertzen, 1995 |
Niet vergelijkend onderzoek |
|
Granata, 1994 |
Letter to the editor |
|
Main, 2007 |
Te kleine groepen, alleen descriptief |
|
Rideau, 1995 |
Geen goede controle groep |
|
Sackley, 2015 |
Cochrane review teruggetrokken door auteurs, |
|
Siegel, 1997 |
Narrative review |
|
Scher, 2002 |
Alleen descriptief vergelijkend tussen de groepen |
|
Scott, 1981a |
Alleen descriptief |
|
Scott, 1981b |
Verkeerde comparison |
|
Smith, 1993 |
Niet vergelijkend onderzoek |
|
Vignos, 1996 |
Geen goede controle groep |
|
Weibrodt, 2018 |
Studiedesign voldoet niet |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-02-2021
Laatst geautoriseerd : 12-02-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De VRA heeft de richtlijn voorlopig geautoriseerd. Definitieve autorisatie volgt na goedkeuren door de ALV.
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD).
Werkgroep
- Dr. I.J.M. de Groot, revalidatiearts, Radboudumc, VRA, voorzitter
- Drs. S.E. Nawijn, revalidatiearts, Roessingh Centrum voor Revalidatie, VRA
- Drs. E.T. Kruitwagen-van Reenen, revalidatiearts, UMC Utrecht, VRA
- Dr. E.H. Niks, neuroloog-kinderneuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN en NVKN
- Dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog-neuromyoloog, Radboudumc, Amalia Kinderziekenhuis, NVN
- Dr. C.S.M. Straathof, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN
- Prof. Dr. P.J. Wijkstra, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVALT
- Drs. J.J.M. Renkens, orthopeed, Erasmus MC, NOV
- Y. van den Elzen, ergotherapeut, Radboudumc, EN
- Dr. M. van der Holst, (kinder)fysiotherapeut, Leids Universitair Medisch Centrum, KNGF/NVFK
- Dr. M. Jansen, (kinder)fysiotherapeut, Radboudumc, De Hoogstraat Revalidatie, KNGF/NVFK
- J.C. Wijnen, diëtist, Spierziekten Nederland, NVD
- Dr. L. van den Engel-Hoek, logopedist, Radboudumc, NVLF
- Dr. J.G.M. Hendriksen, klinisch neuropsycholoog, Kempenhaeghe, NIP
- Dr. A.M.C. Horemans, patiëntvertegenwoordiger, Spierziekten Nederland
- Drs. E. Vroom, patiëntvertegenwoordiger, Duchenne Parent Project
Klankbordgroep
- Dr. H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVK
Met ondersteuning van
- L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Groot, voorzitter |
Radboudumc, Nijmegen |
Post academisch onderwijs, cursusleider, betaling gaat naar afdeling Revalidatie
Meerdere ‘masterclasses’ in het buitenland, onder andere gefinancierd door firma PTC, betaling gaat naar de afdeling Revalidatie.
|
Adviseurschap bij een bedrijf op uur basis (nu 3 uur geweest in I jaar)
Grants en gefinancierd onderzoek van: -Reveragen |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn. |
|
Horemans |
Hoofd kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Holst |
Kinderfysiotherapeut Leids Universitair Medisch Centrum (16 uur/week) |
Consultant fysiotherapeut/trainer uitkomstmaten in Duchenne spierdystrofie bij ATOM (Advancing Trial Outcome Measures) International Itd. (betaald).
Docent workshop Physical therapy and outcome measures voor fysiotherapeuten. Gegeven via ATOM, gesponsord door PTC pharmaceuticals (betaald). |
Fysiotherapeut/assessor bij verschillende Duchenne (medicatie) trials Reveragen |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.
Heeft zelf geen invloed op de keuze voor de uitkomstmaten die in trials worden afgenomen. |
|
Jansen |
Radboudumc, afdeling kinderfysiotherapie: kinderfysiotherapeut (20 uur p/w) en |
Avans +, intern begeleider thesisfase opleiding MPPT (betaald)
Verschillende scholingen gegeven op het gebied van NMA (onder andere voor het NPI)
Trainer Motor Function Measure (MFM; meetinstrument)/verzorgen scholing MFM |
Fysiotherapeut/assessor bij verschillende clinical trils bij Duchenne, onder andere Biomarin (natural history), AFM (natural history), Italfarmaco, Roche, WAVE DMD, Tamoxifen.
ln het verleden onderzoek gedaan naar het effect van training bij Duchenne, wat |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.
|
|
Wijnen |
Diëtist, onbetaalde vrijwilliger bij Spieziekten Nederland sinds ruim 25 jaar. |
Als onbetaalde diëtist voor Spieziekten Nederland heb ik onder andere de dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met ALS (en PSMA) geschreven, en de dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met Duchenne spierdystrofie en de algemene patiëntenbrochure Voeding bij spieziekten. Verder vaker als adviseur gevraagd bij richtlijnontwikkeling.
lk heb vele presentaties gegeven voor de diverse diagnosegroepen over voeding bij hun specifieke spierziekte tijdens de landelijke dag.
De rol van het NVD-netwerk is het informeren van collegae, artsen en patiënten over kennis die er is op het gebied van voeding bij spieziekten en ontwikkelingen daarin. Het feit dat ik dit alzo lang doe is het gevolg van mijn eigen spieziekte. |
Geen |
Geen |
|
Van den Elzen |
Ergotherapeut bij Radboudumc Nijmegen |
Werkgroepen: -Kerngroep consulenten netwerk FT/ET van SN -Zit/lig werkgroep van SN -Landelijk overleg ET ALS Onderwijs: -Lessen NMA / zithouding -Begeleiden studenten HAN Onderzoek: Deelname interne onderzoeken Radboudumc |
Medewerking (werkgroep en protocolontwikkeling) aan onderzoek OMARM van L vd Heijden, Hogeschool Zuyd. Betaald. |
Geen |
|
Kruitwagen-van Reenen |
Revalidatiearts UMCU |
Voorzitter IKNL Richtlijn ALS. Expertisecentrum ALS. |
Geen |
Geen |
|
Vroom |
Directeur Duchenne Parent Project (fulltime) |
Voorzitter World Duchenne Organisation (UPPMD) onbezoldigd |
geen |
Geen |
|
Nawijn |
80% 4dagen werkzaam als revalidatiearts (kinderrevalidatie) en medisch manager binnen Roessingh Centrum voor Revalidatie, te Enschede |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Straathof |
Neuroloog LUMC, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten |
Medisch coördinator multidisciplinair zorgpad jong volwassenen met Duchenne spierdystrofie |
PI Sideros trial en DELOS trial en SYROS studie: Idebenone bij Duchenne MD sponsor is firma Santhera. SI bij diverse andere medicatietrials voor DMD |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn. |
|
Erasmus |
kinderneuroloog Radboudumc, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten en slikstoornissen |
|
Consultancy voor Eurocept Group Nederland
Grant PBS voor landelijke studie naar FSHD bij kinderen
Medisch adviseur Moebius Stichting Nederland Medisch adviseur diagnose werkgroep congenitale myopathieen en werkgroep myotone dystrofie (Spierziekten Nederland) |
Deelname zoals gebruikelijk, met uitzondering van de module met betrekking tot slikken. Was niet betrokken bij deze vraag.
|
|
van den Engel |
Logopediewetenschapper, universitair docent afdeling Revalidatie Radboudumc, Nijmegen |
Patiëntenzorg, betaald |
Geen |
Geen |
|
Niks |
Neuroloog in het Leids Universitair Medisch Centrum |
Ad hoc wetenschappelijk advies voor BioMarin, PTC Therapeutics en Summit Therapeuctics. |
Lokale (hoofd)onderzoeker in het LUMC voor klinisch trials uitgevoerd in samenwerking met WAVE Life Sciences, Roche, Italfamaco, Santhera, Lilly, Prosensa, GSK en BioMarin, NS-Pharma en Sarepta.
Medisch adviseur voor Spierziekten Nederland. |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn. |
|
Van Heeswijk |
Ergotherapeut St. Maartenskliniek 20 uur pw |
Ergotherapeut, behandelend, betaald |
Geen |
Geen. Mevr. Van Heeswijk heeft mevr. Van Elzen vervangen tijdens de eerste Werkgroepvergadering. |
|
Renkens |
Orthopedisch chirurg, subspecialisme Spinale chirurgie, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hendriksen |
Kempenhaeghe centrum voor neurologische leerstoornissen (0,8 fte), |
Geen |
Externe financiering van twee fondsen (onderzoeksgelden): |
Geen |
|
Wijkstra |
Longarts, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Balemans |
Adviseur Kennisinstituut |
Onderzoeker VU Medisch Centrum, afdeling revalidatiegeneeskunde en Revalidatiecentrum De Hoogstraat. Onbetaalde functie; alleen het afronden van publicaties over inspanningsfysiologie binnen de revalidatie. |
Geen belangenverstrengeling. De onderzoeken waar ik nog bij betrokken ben worden gesubsidieerd door Fonds Nutsohra of La Fondation Motrice. |
Geen actie nodig. |
|
Persoon |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.
April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald. |
Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project in de werkgroep. Voorafgaand aan de Invitational conference is door Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project ook een vragenlijst afgenomen bij familieleden (n=59) van patiënten met DMD (de belangrijkste resultaten zijn opgenomen in het verslag van de invitational conference) en is een focusgroep georganiseerd waarin de aanbevelingen besproken zijn met ouders van patiënten met Duchenne spierdystrofie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Spierziekten Nederland, Duchenne Parent Project en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met DMD. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Duchenne Parent project, Spierziekten Nederland, V&VN, NVD, Duchenne Centrum Nederland, NVN, EN, KNGF, VSCA/NVALT, NAPA, VRA, NVVC en IGJ tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risico op bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.