Ademhalingstraining en longvolume recruterende technieken bij DMD
Uitgangsvraag
Wat is de optimale interventie ter preventie van longproblemen en behoud van longfunctie bij Duchenne spierdystrofie in de verschillende fases van de ziekte?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van airstacken en het gebruik van een hoestmachine op (behoud van) longfunctie en preventie/behandeling van longproblemen bij patiënten Duchenne spierdystrofie?
- Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van inspiratoire en expiratoire spierkrachttraining op (behoud van) longfunctie en preventie/behandeling van longproblemen bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?
NB. Beademingsmogelijkheden worden niet binnen deze richtlijn behandeld. Hiervoor wordt verwezen naar de in ontwikkeling zijnde richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT).
Aanbeveling
Monitor de longfunctie (FVC) jaarlijks, bij snelle achteruitgang elke zes maanden, en eerder bij klinische symptomen die passen bij nachtelijke hypoventilatie of een verminderde hoestkracht.
Start longvolume rekruterende technieken, airstacken of een hoestmachine, bij:
- een FVC van ≤ 60% van de voorspelde waarde;
- een PCF < 270 L/min;
- een MEP van < 60 cm H2O; en/of
- klinische symptomen van onvoldoende hoestkracht.
Gebruik bij voorkeur de hoestmachine als het airstacken onvoldoende effectief is.
Overweeg de hoest ook te ondersteunen middels manuele compressie om de sputummobilisatie verder te verbeteren.
Voer de technieken 2 x per dag uit met 3-5 herhalingen.
Zie ook: Richtlijn chronische beademing (NVALT, in ontwikkeling) voor adviezen omtrent beademingsmogelijkheden en aanvullende longvolume rekruterende technieken bij Duchenne spierdystrofie.
Overweeg eventueel inspiratoire en/of expiratoire spierkrachttraining als:
- er problemen zijn met hoesten door spierzwakte van de ademhalingsspieren; of
- er tekenen van spierzwakte van de ademhalingsspieren zijn (MIP/MEP lager dan voorspeld).
Train bij voorkeur op het niveau van het kracht/uithoudingsvermogen en voorkom te alle tijden overbelasting.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werden geen studies gevonden waarin het effect van IMT/EMT training op de cruciale uitkomstmaat ‘het voorkomen van infecties’ werd onderzocht. In de systematische review van Silva (2019) is wel specifiek gezocht op deze uitkomstmaat maar deze werd in geen van de gevonden studies gerapporteerd. Voor de belangrijke uitkomstmaat ‘longfunctie’ werd gevonden dat IMT training geen effect lijkt te hebben op de MIP vergeleken met sham training (Topin, 2002; Rodillo, 1989) terwijl IMT wel effect lijkt te hebben op de transdiaphragmatic pressure (Pdimax) en de Pesmax (maximal sniff assessed esophageal pressure) vergeleken met de groep die geen training ontving (Wanke, 1994). Daarnaast werd er geen statistisch significant effect gevonden voor IMT op de longfunctiemaat (geforceerde) vitale capaciteit. De bewijskracht voor deze bevindingen is echter zeer laag: er is veel onzekerheid over het gevonden resultaat dat er geen effect is. Daarom wordt er onder andere geconcludeerd dat het onduidelijk is of IMT een effect heeft op de FCV.
De belangrijkste redenen voor de zeer lage bewijskracht zijn de kleine aantallen participanten in de studies en een breed betrouwbaarheidsinterval. Dit geeft aan dat het effect zowel positief als negatief kan zijn. Voor de longvolume rekruterende technieken airstacken en het gebruik van een hoestmachine zijn geen studies gevonden. Er ligt dus een duidelijke kennislacune met betrekking tot de effectiviteit van longvolume rekruterende technieken en van IMT op het voorkomen van infecties, ziekenhuisopnames en de noodzaak tot het starten van de beademing.
Het gebrek aan studies naar het effect van de longvolume rekruterende technieken, airstacken en het gebruik van een hoestmachine betekent niet dat deze technieken achterwegen gelaten moeten worden bij de behandeling van patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD). Het uitvoeren van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij de controlegroep geen interventie krijgt, is onethisch gezien de vergrote kans op een pneumonie bij een inefficiënte hoest. Airstacken en het gebruik van een hoestmachine laten in een niet-vergelijkend onderzoek beide een verbetering van de PCF zien van 125 tot 132 L/min (SD 52 tot 55) tot PCF > 160 L/min zien (Toussaint, 2016). Een PCF > 160 L/min is een cruciaal punt voor het voorkomen van tracheotomie. Alleen bij patiënten met een PCF < 90 L/min zonder hoestondersteuning wordt een PCF > 160 L/min vaak niet gehaald met airstacken en het gebruik van een hoestmachine. Bij patiënten met DMD kan in het algemeen gesteld worden dat aanvullende manuele compressie of mechanische in-exsufflatie met de hoestmachine de hoestkracht verder kan doen toenemen tijdens toepassing (Toussaint, 2016).
De bewijskracht vanuit de literatuur voor het gebruik van IMT bij patiënten met DMD is zeer laag. Zoals eerder genoemd zijn de kleine aantallen participanten hiervoor een belangrijke reden. Er is geen bewijs dat IMT leidt tot een verbeterde MIP, maar er is ook geen bewijs dat het nadelig is en leidt tot een afname van de MIP. Het is mogelijk dat het trainen van de spierkracht van de ademhalingsspieren wel effectief is voor een subgroep van patiënten met voldoende resterende spiermassa en een relatief goede spierkracht bij aanvang van de training. Wanke (1994) heeft om deze reden patiënten met een vitale capaciteit (VC) < 25% van voorspeld geëxcludeerd. Patiënten met een dergelijk lage VC bij aanvang van de training lieten geen verbetering in inspiratoire spierkracht zien na een maand van IMT. De vraag is echter of een verbetering moet worden nagestreefd, of dat behoud van spierkracht voldoende is gezien het progressieve karakter van DMD. Daarbij is een trainingsperiode van een maand te kort om verbetering van spierkracht te verwachten en is een verbetering van spierkracht gedurende de eerste zes weken in ieder geval ook het gevolg van neurale effecten (Voet, 2019; Ozmun, 1994). Om het vertragen van verlies aan spierkracht aan te tonen lijkt een langere trainingsperiode nodig dan in de huidige studies werd gehanteerd (variërend van 18 dagen tot drie maanden). De trainingsintensiteit in de huidige studies was slechts in één studie duidelijk vermeld en was relatief laag (30% van de MIP bij Topin, 2002) en leidde niet tot overbelasting (geen toename van CK, geen vermoeidheid van de ademhalingspieren). Hier moet bij het opstellen en uitvoeren van een trainingsprogramma aandacht aan worden besteed: er dient de juiste balans aanwezig te zijn tussen voldoende trainingsprikkels en overbelasting. Te allen tijde moet overbelasting worden voorkomen. Door de afwezigheid van dystrofine zijn ook de spiervezels van de ademhalingsspieren immers extra at risk voor fibrose. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de specificiteit. Een training met een lage intensiteit (< 75% van 1 herhalingsmaximum (RM)) en meer herhalingen (16 tot 30hh) is meer gericht op spierkrachtuithoudingsvermogen, terwijl een training met een hogere intensiteit (> 75 van 1RM) en minder herhalingen (< 16hh) meer gericht is op (maximaal)kracht volgens het repetitiemaximum model volgens Odvar-Holten (Gisolfi, 1991)). In de geïncludeerde studies in deze module (Topin, 2002) werd getraind met een zeer lage intensiteit (30% van de MIP). Normwaarden voor de MIP en MEP zijn gepubliceerd in een systematische review (Verma, 2018).
De werkgroep acht het van belang dat in de vroeg-ambulante fase (leeftijd 5 tot 6 jaar) de longfunctie (FVC) jaarlijks gemeten wordt. Bij snelle achteruitgang is het advies de longfunctie elke zes maanden te meten (FVC, MIP/MEP, PCF, SpO2, petCO2/ptcCO2), maar eerder bij klinische symptomen die passen bij nachtelijke hypoventilatie of een verminderde hoestkracht. Een goede voorlichting over de achteruitgang van de ademhalingsspieren en symptomen hiervan is dan ook belangrijk vanaf jonge leeftijd. Bij een afname van de FVC tot ≤ 60% van voorspeld is het advies te starten met twee keer per dag airstacken met 3-5 herhalingen (Birnkrant, 2018). Veel patiënten met DMD doen dit op dit moment al. Alhoewel patiënten en hun ouders/verzorgers dit kunnen ervaren als weer een extra activiteit in hun dagprogramma (naast de adviezen als spalken dragen, rekken et cetera), wordt dit vaak een routine-onderdeel, zeker op het moment dat ophoesten moeilijker wordt. Door ademhalingsoefeningen leuk te houden, zoals bijvoorbeeld door deze te incorporeren in muziektherapie of door te oefenen met een groovetube, worden oefeningen wellicht langer volgehouden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het behouden van de longfunctie heeft een hoge prioriteit voor patiënten met DMD en hun ouders/verzorgers, dit onderwerp werd als hoogste gescoord in de enquête afgenomen bij patiënten en familieleden van patiënten met DMD (zie de Resultaten enquête knelpunteninventarisatie). De verwachting is dan ook dat ze hier zelf een actieve bijdrage aan willen leveren. Aan de andere kant wordt van patiënten en hun omgeving al veel gevraagd, ook op andere domeinen (denk aan rekken, voldoende bewegen, medicatie gebruiken). Adviezen moeten dus weloverwogen worden gegeven.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van airstacken en het gebruik van een hoestmachine zijn relatief laag. Door het toepassen van deze technieken wordt de kans op een ziekenhuisopname door bijvoorbeeld een pneumonie mogelijk verkleind. Een ziekenhuisopname (in veel gevallen intensive care) zou vele malen hogere kosten met zich meebrengen. De kosten van de middelen die nodig zijn voor airstacken zijn laag (ongeveer €300,- per 3 jaar) en het airstacken kan met een klein aantal trainingssessies door een Centrum voor Thuisbeademing (CTB) worden aangeleerd. Een hoestmachine kost gemiddeld €4000,- en is hiermee duurder dan de benodigdheden voor airstacken. Een hoestmachine is echter mogelijk nog niet nodig in de vroeg-ambulante fase als patiënten nog een relatief grote hoestkracht hebben (PCF circa > 160 L/min). De kosten voor een IMT/EMT apparaat zijn laag (ongeveer €30,-) en de training kan worden begeleid door een (kinder)fysiotherapeut. Naar schatting heeft 83% van de Nederlandse patiënten met DMD in de late non-ambulante fase begeleiding van een (kinder)fysiotherapeut (Heutinck, 2017).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De indicatiestelling en begeleiding van de betreffende interventies gebeurt altijd door een Duchenne expertisecentrum en een (kinder) CTB-team. Op dit moment is er nog geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van bovenstaande interventies. Problemen die wel al te voorzien zijn is dat er voor zowel de airstackballon als ook voor de hoestmachine geen vergoeding bestaat binnen het revalidatie DBC. Dit kan uiteraard betekenen dat de professionals nog terughoudend zijn met het toe te passen. Deze patiënten worden doorgaans doorverwezen naar en behandeld door het CTB. Echter, passen de kosten van de airstackballon en de hoestmachine ook niet binnen een DBC binnen het CTB. Daarom verdient het de aanbeveling om ook binnen de revalidatie een DBC te kunnen openen om zonder tussenkomst van het CTB een airstackset vergoed te kriigen.
De kennis ten aanzien van bovengenoemde technieken is echter nog onvoldoende verspreid wat ook de implementatie negatief kan beïnvloeden. Training danwel scholing van deze technieken is daarom een vereiste om betere implementatie te bereiken. Samenwerking tussen de revalidatie en het CTB blijft daarom gewenst.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Alhoewel het onderzoek naar het effect van longvolume rekruterende technieken en spierkrachttraining van de ademhalingstraining bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD) zeer beperkt is, is het wel aannemelijk dat een proactief respiratoir beleid een positief effect kan hebben op de morbiditeit en mortaliteit. Non-invasieve beademing heeft geleid tot een toegenomen levensverwachting. Airstacken en het gebruik van een hoestmachine vergroten het in- en uitademingsvolume, wat belangrijk is voor het behoud van mobiliteit van de thoraxwand, het ontplooien van dichtgevallen longblaasjes en het voorkomen van sputumophoping. Mede gezien het vergrote risico op atelectase en pneumonie is ondanks de afwezigheid van evidentie het wel aan te raden deze techniek toe te passen. Inspiratoire (IMT) en expiratoire (EMT) spierkrachttraining kan mogelijk een positieve bijdrage leveren aan het behouden van de spierkracht van de ademhalingsspieren, maar hiervoor is maar zeer beperkt bewijs en ook de klinische ervaring hiermee is beperkt. Er zijn echter ook geen nadelige effecten gerapporteerd in de huidige studies, wat betekent dat patiënten met DMD samen met hun behandelaars kunnen afwegen of zij een training opstarten. Hierbij heeft een training met een relatief lage belasting (bijvoorbeeld 50 tot 60% van 1RM, 20-30hh, 2 tot 5 series, < 45 sec. rust, één keer per dag, en voorkom overbelasting) de voorkeur boven een training met een hoge weerstand. De effecten moeten per persoon worden gemonitord en overbelasting moet worden voorkomen.
Samengevat kan worden gesteld dat er op dit moment onvoldoende evidentie is voor een positief effect van longvolume rekruterende technieken en spierkrachttraining van de ademhalingsspieren op de longfunctie bij DMD. Een proactief respiratoir beleid vanaf jonge leeftijd wordt geadviseerd op basis van de nationale en internationale expert opinion (Birnkrant, 2018). Start hierbij met jaarlijks monitoren van de longfunctie (FVC) vanaf de leeftijd van 5 tot 6 jaar en breid dit uit naar minimaal eens per zes maanden bij non-ambulante patiënten (FVC, MIP/MEP, PCF, SpO2, petCO2/ptcCO2 ten minste elke zes maanden). Bij klinische symptomen en/of een afwijkende longfunctie kan de frequentie verder verhoogd worden of de timing gewijzigd. Start tijdig (zie afkapwaarden bij aanbevelingen) met long volume rekruterende technieken, het manueel of mechanisch ondersteunen van de hoest en (non-invasieve) beademing.
Onderbouwing
Achtergrond
Respiratoire complicaties zijn de belangrijkste oorzaken voor morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD). Door de afname van spierkracht van de ademhalingsspieren nemen de inspiratie- en expiratiekracht af. De ademhaling wordt hierdoor oppervlakkiger en de hoestkracht neemt af. Het ophoesten van sputum wordt moeilijker en de kans op atelectase en een pneumonie neemt toe. Een adequaat respiratoir beleid is noodzakelijk, waarbij aandacht moet bestaan voor longvolume rekruterende technieken, hoestondersteuningstechnieken en beademing. We focussen ons in deze module op de eerste twee opties. Het is op dit moment niet bekend wat de meest optimale longvolume rekruterende en hoestondersteuningstechnieken zijn. Binnen deze module beperken we ons tot airstacken danwel hoestmachine. Tevens is niet bekend wat het effect van spierkrachttraining van de ademhalingsspieren is.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van inspiratoire spierkrachttraining (IMT) gedurende 18 dagen tot 6 weken vergeleken met sham training op (F)VC en totale longcapaciteit (TLC) bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.
Bronnen: (Silva, 2019; Topin, 2002; Rodillo, 1989) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van inspiratoire spierkrachttraining (IMT) gedurende 18 dagen tot 6 weken vergeleken met sham training op de maximale inspiratoire druk (MIP) op de korte termijn (3 tot 6 weken) bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.
Bronnen: (Silva, 2019; Topin, 2002; Rodillo, 1989) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van inspiratoire spierkrachttraining (IMT) gedurende zes maanden vergeleken met geen training op de vitale capaciteit (VC) bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.
Bronnen: (Silva, 2019; Wanke, 1994) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat inspiratoire spierkrachttraining (IMT) gedurende 6 maanden vergeleken met geen training de transdiaphragmatic pressure (Pdimax) en de Pesmax (maximal sniff assessed esophageal) lijkt te verbeteren bij patiënten met Duchenne spierdystrofie.
Bronnen: (Silva, 2019; Wanke, 1994) |
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van studies zijn er geen conclusies mogelijk over het effect van spierkrachttraining van de ademhalingsspieren op het voorkomen van infectie (frequentie), opnamefrequentie en de noodzaak tot starten van beademing. |
Samenvatting literatuur
Deelvraag 1: Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van airstacken en het gebruik van een hoestmachine op (behoud van) longfunctie en preventie/behandeling van longproblemen bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?
Beschrijving studies
Er werden geen studies gevonden die deze vraag beantwoorden.
Conclusies
Er zijn geen studies gevonden die deze deelvraag beantwoorden. Het is daarmee niet mogelijk om conclusies te trekken.
Deelvraag 2: Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van inspiratoire en expiratoire spierkrachttraining op (behoud van) longfunctie en preventie/behandeling van longproblemen bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?
Beschrijving studies
Silva (2019) is een systematische Cochrane review waarin het effect van respiratoire spierkracht training (IMT en EMT) bij neuromusculaire ziekten bij volwassenen en kinderen werd onderzocht. Er werden drie RCT’s geïncludeerd die de effectiviteit van IMT onderzochten bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD): twee studies onderzochten het effect van IMT vergeleken met sham training(Topin, 2002; Rodillo, 1989) en één studie onderzocht het effect van IMT vergeleken met geen training (Wanke, 1994). Sham training hield in dat er geoefend werd zonder weerstand (‘schijn training’/placebo). Geen van de geïncludeerde studies onderzocht EMT.
In de studie van Topin (2002) kregen de patiënten zes weken IMT training (N=8) en de controlegroep sham training (N=8). Dit hield in dat ze twee keer per dag gedurende 10 minuten door een ventiel ademden: in de trainingsgroep was de druk 30% van hun MIP, in de shamgroep was de druk 5%.
In de studie van Rodillo (1989) verrichtten de patiënten gedurende 18 dagen IMT training (N=9) en de controlegroep kreeg sham training (N=11). De trainingsgroep ademde 20 keer per dag door een inspirometer waarbij de weerstand verhoogt bij toenemende inspiratoire flow. De controlegroep ademde 10 keer per dag door een peak flow meter.
In de studie van Wanke (1994) kreeg de trainingsgroep (N=15) twee keer per dag IMT bestaande uit 10 ademhalingscycli van ieder 1 minuut tegen weerstand, gevolgd door 15 minuten rust en 10 maximale statische inspiratoire ademhalingen tegen een bijna gesloten weerstand waarbij een minimale druk behaald moest worden. Er was een drie maanden durende introductie, zes maanden interventie en zes maanden post interventie. De controlegroep kreeg geen training (N=15).
Resultaten
Vergelijking 2.1: IMT versus sham training
Voorkomen van infectie
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
Longfunctie
1. FVC
Topin (2002) rapporteerde na zes weken interventie een totale long capaciteit (TLC) van 3,2 ± 0,5 liter in de trainingsgroep versus 2,8±0,9 liter in de shamgroep wat leidde tot een gemiddeld verschil van 0,45 L (95% BI van -0,25 tot 1,14). Topin (2002) rapporteerde een vital capacity (VC) van 1,8 ± 0,3 L in de trainingsgroep versus 1,8 ± 0,3 L in de sham groep wat leidde tot een gemiddeld verschil van 0,02 L (95% BI van -0,57 tot 0,61).
Rodillo (1989) rapporteerde na 18 dagen interventie een FVC van 1,5 ± 0,5 L in de trainingsgroep versus 1,3 ± 0,6 L in de sham groep wat leidde tot een gemiddeld verschil van 0,16 L (95% BI van -0,31 tot 0,63).
2. PEF
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
3. PCF
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
4. MIP
Topin (2002) en Rodillo (1989) onderzochten deze uitkomstmaat: Topin (2002) na 6 weken interventie en Rodillo (1989) na 18 dagen interventie. Het gemiddelde gepoolde verschil tussen de trainingsgroep (N=17) en de sham groep (N=19) was 2,84 cmH2O in het voordeel van de trainingsgroep, hetgeen statistisch niet significant was (95% BI -1,47 tot 7,15, p=0,2).
5. MEP
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
Uitkomstmaat opnamefrequentie
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
Uitkomstmaat noodzaak tot starten van beademing
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
Vergelijking 2.2: IMT versus geen training
Uitkomstmaat voorkomen van infectie
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
Uitkomstmaat longfunctie
1. (F)VC
De FVC werd niet gerapporteerd. Wanke (1994) rapporteerde na 6 maanden interventie een vitale capaciteit (VC) van 1,6 ± 0,9 liter in de trainingsgroep en 1,5 ± 0,7 liter in de groep die geen training kreeg wat leidde tot een gemiddeld verschil van 0,14 L (95% BI -0,44 tot 0,72).
2. PEF
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
3. PCF
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
4. MIP
De MIP werd niet gerapporteerd. Wanke (1994) rapporteerde na 6 maanden interventie een transdiaphragmatic pressure (Pdimax) van 66,4 ± 11,8 cmH2O in de trainingsgroep en 42 ± 11,3 cmH2O in de groep die geen training kreeg wat leidde tot een gemiddeld verschil van 24,39 cmH2O (95% BI 14,65 tot 34,13). Wanke (1994) rapporteerde na 6 maanden interventie een maximal sniff assessed esophageal (Pesmax) van 57 ± 10 cmH2O in de trainingsgroep en 34,5 ± 12 cmH2O in de groep die geen training kreeg wat leidde tot een gemiddeld verschil van 22,53 cmH2O (95% BI 13,33 tot 31,73).
5. MEP
Deze uitkomtmaat werd niet gerapporteerd.
Uitkomstmaat opnamefrequentie
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
Uitkomstmaat noodzaak tot starten van beademing
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
Vergelijking 2.1: IMT versus sham training
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FVC is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias: selectiebias en selective outcome reporting) en het geringe aantal patiënten en de overlap van het 95% betrouwbaarheidsinterval met de grenzen van besluitvorming (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat MIP is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias, selectiebias, selective outcome reporting) en het geringe aantal patiënten en de overlap van het 95% betrouwbaarheidsinterval met de grenzen van besluitvorming (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Er is geen GRADE-beoordeling voor de longfunctiematen PEF, PCF en de MEP in verband met het ontbreken van studies.
Er is geen GRADE beoordeling voor de uitkomstmaten ‘voorkomen van infectie (frequentie)’, ‘opnamefrequentie’ en ‘de noodzaak tot het starten van beademing’ in verband met het ontbreken van studies.
Vergelijking 2.2: IMT versus geen training
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FVC is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias, selectiebias, selective outcome reporting) en het geringe aantal patiënten en de overlap van het 95% betrouwbaarheidsinterval met de grenzen van besluitvorming (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten Pdimax en Pesmax is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias, selectiebias, selective outcome reporting) en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Er is geen GRADE-beoordeling voor de longfunctiematen PEF en PCF in verband met het ontbreken van studies.
Er is geen GRADE-beoordeling voor de uitkomstmaten ‘voorkomen van infectie (frequentie)’, ‘opnamefrequentie’ en ‘de noodzaak tot het starten van beademing’ in verband met het ontbreken van studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
Deelvraag 1: Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van airstacken en het gebruik van een hoestmachine bij patiënten met Duchenne Spierdystrofie?
Vergelijking 1.1
P: patiënten met Duchenne spierdystrofie;
I: hoestmachine OF airstacken;
C: reguliere zorg;
O: voorkomen van infectie (frequentie), longfunctie, opnamefrequentie, noodzaak tot starten van beademing.
Vergelijking 1.2
P: patiënten met Duchenne spierdystrofie;
I: hoestmachine;
C: airstacken;
O: voorkomen van infectie (frequentie), longfunctie, opnamefrequentie, noodzaak tot starten van beademing.
Deelvraag 2: Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van inspiratoire en expiratoire spierkrachttraining bij patiënten met Duchenne Spierdystrofie?
Vergelijking 2.1
P: patiënten met Duchenne spierdystrofie;
I: inspiratoire en/of expiratoire spierkrachttraining (IMT en/of EMT);
C: reguliere zorg (zonder specifieke IMT en/of EMT);
O: voorkomen van infectie (frequentie), longfunctie, opnamefrequentie, noodzaak tot starten van beademing.
Controleconditie
Onder reguliere zorg wordt verstaan: de standaard fysiotherapeutische technieken, waaronder de active cycle of breathing technieken (ACBT), peppen en airway clearance technieken (ACT). Onder reguliere zorg kan ook vallen: (manuele) technieken ter ondersteuning van de sputum mobilisatie (comprimeren, houdingsdrainage) (zonder hoestmachine of airstacken voorafgaand).
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte het voorkomen van infectie een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en longfunctie (FVC, PEF, PCF, MIP, MEP), opnamefrequentie, noodzaak tot starten van beademing voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De volgende longfunctiematen worden onderzocht: Forced vital capacity (FVC), peak expiratory flow (PEF), peak cough flow (PCF), maximal inspiratory pressure (MIP), maximal expiratory pressure (MEP).
De werkgroep definieerde niet a priori de uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De klinische relevante verschillen hangen sterk samen met de door de patiënt gerapporteerde klachten. Voor de FVC wordt daarom een range aangehouden van 5 tot 10% verschil tussen de groepen. Voor de MIP, de Pdimax (maximale transdiafragmale druk) en de Pesmax (maximale oesophagus druk) wordt een verschil tussen de trainings- en controle groep aangehouden van 10 cm H2O als klinisch relevant (Verma, 2018). De werkgroep definieerde geen klinisch relevante verschillen vooraf de overige afzonderlijke uitkomstmaten, maar beoordeelde per uitkomstmaat of het verschil tussen de groepen de klinische besluitvorming richting geeft.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 30 september 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s) en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 288 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in ten minste twee databases, risk of bias beoordeling aanwezig en de resultaten van individuele studies voldoende gepresenteerd),RCT of observationeel onderzoek waarin een vergelijking is gemaakt tussen 1) hoestmachine en airstacken; 2) hoestmachine of airstacken en reguliere zorg of 3) inspiratoire en/of expiratoire spiertraining en usual care bij > 16 (8 per arm) patiënten. Daarnaast moest tenminste één van de bovengenoemde uitkomstmaten zijn gerapporteerd.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies beschreven in één SR definitief geselecteerd.
Resultaten
Drie RCT’s beschreven in één SR zijn uiteindelijk opgenomen in de literatuuranalyse. Er zijn geen studies gevonden die de eerste deelvraag beantwoorden, de drie RCT’s beantwoorden allen de tweede deelvraag. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Birnkrant, D. J., Bushby, K., Bann, C. M., Alman, B. A., Apkon, S. D., Blackwell, A., Case, L. E., Cripe, L., Hadjiyannakis, S., Olson, A. K., Sheehan, D. W., Bolen, J., Weber, D. R., Ward, L. M., & DMD Care Considerations Working Group (2018). Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. The Lancet. Neurology, 17(4), 347–361.
- Gisolfi, C. V., & Lamb, D. R. (1991). Perspective in Exercise Science and Sports Medicine. Volume 2: Youth, Exercise and Sport. Medicine & Science in Sports & Exercise, 23(3), 392.
- Ozmun, J. C., Mikesky, A. E., & Surburg, P. R. (1994). Neuromuscular adaptations following prepubescent strength training. Medicine and science in sports and exercise, 26(4), 510-514.
- Rodillo, E., Noble-Jamieson, C. M., Aber, V., Heckmatt, J. Z., Muntoni, F., & Dubowitz, V. (1989). Respiratory muscle training in Duchenne muscular dystrophy. Archives of disease in childhood, 64(5), 736-738.
- Silva, I. S., Pedrosa, R., Azevedo, I. G., Forbes, A. M., Fregonezi, G. A., Junior, M. E. D., ... & Ferreira, G. M. (2019). Respiratory muscle training in children and adults with neuromuscular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9).
- Topin, N., Matecki, S., Le Bris, S., Rivier, F., Echenne, B., Prefaut, C., & Ramonatxo, M. (2002). Dose-dependent effect of individualized respiratory muscle training in children with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular disorders, 12(6), 576-583.
- Verma, R., Chiang, J., Qian, H., & Amin, R. (2019). Maximal Static Respiratory and Sniff Pressures in Healthy Children. A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society, 16(4), 478-487.
- Voet, N. B., van der Kooi, E. L., van Engelen, B. G., & Geurts, A. C. (2019). Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12).
- Wanke, T., Toifl, K., Merkle, M., Formanek, D., Lahrmann, H., & Zwick, H. (1994). Inspiratory muscle training in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest, 105(2), 475-482.
Evidence tabellen
Risk of Bias tabel
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Silva, 2019 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
NA |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
DiMarco, 1985 |
Studiedesign voldoet niet |
|
Brito, 2009 |
Interventie voldoet niet, eenmalige airstack sessie |
|
Koessler, 2001 |
Studiedesign voldoet niet |
|
Gozal, 1999 |
Voldoet niet aan PICO: ook andere diagnoses dan DMD en geen subgroepanalyse |
|
Stern, 1988 |
Beschrijvende review met pilot data |
|
Toussaint, 2016 |
Andere PICO |
|
Winkler, 2000 |
Studiedesign voldoet niet |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-02-2021
Laatst geautoriseerd : 12-02-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De VRA heeft de richtlijn voorlopig geautoriseerd. Definitieve autorisatie volgt na goedkeuren door de ALV.
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD).
Werkgroep
- Dr. I.J.M. de Groot, revalidatiearts, Radboudumc, VRA, voorzitter
- Drs. S.E. Nawijn, revalidatiearts, Roessingh Centrum voor Revalidatie, VRA
- Drs. E.T. Kruitwagen-van Reenen, revalidatiearts, UMC Utrecht, VRA
- Dr. E.H. Niks, neuroloog-kinderneuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN en NVKN
- Dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog-neuromyoloog, Radboudumc, Amalia Kinderziekenhuis, NVN
- Dr. C.S.M. Straathof, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN
- Prof. Dr. P.J. Wijkstra, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVALT
- Drs. J.J.M. Renkens, orthopeed, Erasmus MC, NOV
- Y. van den Elzen, ergotherapeut, Radboudumc, EN
- Dr. M. van der Holst, (kinder)fysiotherapeut, Leids Universitair Medisch Centrum, KNGF/NVFK
- Dr. M. Jansen, (kinder)fysiotherapeut, Radboudumc, De Hoogstraat Revalidatie, KNGF/NVFK
- J.C. Wijnen, diëtist, Spierziekten Nederland, NVD
- Dr. L. van den Engel-Hoek, logopedist, Radboudumc, NVLF
- Dr. J.G.M. Hendriksen, klinisch neuropsycholoog, Kempenhaeghe, NIP
- Dr. A.M.C. Horemans, patiëntvertegenwoordiger, Spierziekten Nederland
- Drs. E. Vroom, patiëntvertegenwoordiger, Duchenne Parent Project
Klankbordgroep
- Dr. H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVK
Met ondersteuning van
- L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Groot, voorzitter |
Radboudumc, Nijmegen |
Post academisch onderwijs, cursusleider, betaling gaat naar afdeling Revalidatie
Meerdere ‘masterclasses’ in het buitenland, onder andere gefinancierd door firma PTC, betaling gaat naar de afdeling Revalidatie.
|
Adviseurschap bij een bedrijf op uur basis (nu 3 uur geweest in I jaar)
Grants en gefinancierd onderzoek van: -Reveragen |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn. |
|
Horemans |
Hoofd kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Holst |
Kinderfysiotherapeut Leids Universitair Medisch Centrum (16 uur/week) |
Consultant fysiotherapeut/trainer uitkomstmaten in Duchenne spierdystrofie bij ATOM (Advancing Trial Outcome Measures) International Itd. (betaald).
Docent workshop Physical therapy and outcome measures voor fysiotherapeuten. Gegeven via ATOM, gesponsord door PTC pharmaceuticals (betaald). |
Fysiotherapeut/assessor bij verschillende Duchenne (medicatie) trials Reveragen |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.
Heeft zelf geen invloed op de keuze voor de uitkomstmaten die in trials worden afgenomen. |
|
Jansen |
Radboudumc, afdeling kinderfysiotherapie: kinderfysiotherapeut (20 uur p/w) en |
Avans +, intern begeleider thesisfase opleiding MPPT (betaald)
Verschillende scholingen gegeven op het gebied van NMA (onder andere voor het NPI)
Trainer Motor Function Measure (MFM; meetinstrument)/verzorgen scholing MFM |
Fysiotherapeut/assessor bij verschillende clinical trils bij Duchenne, onder andere Biomarin (natural history), AFM (natural history), Italfarmaco, Roche, WAVE DMD, Tamoxifen.
ln het verleden onderzoek gedaan naar het effect van training bij Duchenne, wat |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.
|
|
Wijnen |
Diëtist, onbetaalde vrijwilliger bij Spieziekten Nederland sinds ruim 25 jaar. |
Als onbetaalde diëtist voor Spieziekten Nederland heb ik onder andere de dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met ALS (en PSMA) geschreven, en de dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met Duchenne spierdystrofie en de algemene patiëntenbrochure Voeding bij spieziekten. Verder vaker als adviseur gevraagd bij richtlijnontwikkeling.
lk heb vele presentaties gegeven voor de diverse diagnosegroepen over voeding bij hun specifieke spierziekte tijdens de landelijke dag.
De rol van het NVD-netwerk is het informeren van collegae, artsen en patiënten over kennis die er is op het gebied van voeding bij spieziekten en ontwikkelingen daarin. Het feit dat ik dit alzo lang doe is het gevolg van mijn eigen spieziekte. |
Geen |
Geen |
|
Van den Elzen |
Ergotherapeut bij Radboudumc Nijmegen |
Werkgroepen: -Kerngroep consulenten netwerk FT/ET van SN -Zit/lig werkgroep van SN -Landelijk overleg ET ALS Onderwijs: -Lessen NMA / zithouding -Begeleiden studenten HAN Onderzoek: Deelname interne onderzoeken Radboudumc |
Medewerking (werkgroep en protocolontwikkeling) aan onderzoek OMARM van L vd Heijden, Hogeschool Zuyd. Betaald. |
Geen |
|
Kruitwagen-van Reenen |
Revalidatiearts UMCU |
Voorzitter IKNL Richtlijn ALS. Expertisecentrum ALS. |
Geen |
Geen |
|
Vroom |
Directeur Duchenne Parent Project (fulltime) |
Voorzitter World Duchenne Organisation (UPPMD) onbezoldigd |
geen |
Geen |
|
Nawijn |
80% 4dagen werkzaam als revalidatiearts (kinderrevalidatie) en medisch manager binnen Roessingh Centrum voor Revalidatie, te Enschede |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Straathof |
Neuroloog LUMC, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten |
Medisch coördinator multidisciplinair zorgpad jong volwassenen met Duchenne spierdystrofie |
PI Sideros trial en DELOS trial en SYROS studie: Idebenone bij Duchenne MD sponsor is firma Santhera. SI bij diverse andere medicatietrials voor DMD |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn. |
|
Erasmus |
kinderneuroloog Radboudumc, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten en slikstoornissen |
|
Consultancy voor Eurocept Group Nederland
Grant PBS voor landelijke studie naar FSHD bij kinderen
Medisch adviseur Moebius Stichting Nederland Medisch adviseur diagnose werkgroep congenitale myopathieen en werkgroep myotone dystrofie (Spierziekten Nederland) |
Deelname zoals gebruikelijk, met uitzondering van de module met betrekking tot slikken. Was niet betrokken bij deze vraag.
|
|
van den Engel |
Logopediewetenschapper, universitair docent afdeling Revalidatie Radboudumc, Nijmegen |
Patiëntenzorg, betaald |
Geen |
Geen |
|
Niks |
Neuroloog in het Leids Universitair Medisch Centrum |
Ad hoc wetenschappelijk advies voor BioMarin, PTC Therapeutics en Summit Therapeuctics. |
Lokale (hoofd)onderzoeker in het LUMC voor klinisch trials uitgevoerd in samenwerking met WAVE Life Sciences, Roche, Italfamaco, Santhera, Lilly, Prosensa, GSK en BioMarin, NS-Pharma en Sarepta.
Medisch adviseur voor Spierziekten Nederland. |
Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn. |
|
Van Heeswijk |
Ergotherapeut St. Maartenskliniek 20 uur pw |
Ergotherapeut, behandelend, betaald |
Geen |
Geen. Mevr. Van Heeswijk heeft mevr. Van Elzen vervangen tijdens de eerste Werkgroepvergadering. |
|
Renkens |
Orthopedisch chirurg, subspecialisme Spinale chirurgie, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hendriksen |
Kempenhaeghe centrum voor neurologische leerstoornissen (0,8 fte), |
Geen |
Externe financiering van twee fondsen (onderzoeksgelden): |
Geen |
|
Wijkstra |
Longarts, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Balemans |
Adviseur Kennisinstituut |
Onderzoeker VU Medisch Centrum, afdeling revalidatiegeneeskunde en Revalidatiecentrum De Hoogstraat. Onbetaalde functie; alleen het afronden van publicaties over inspanningsfysiologie binnen de revalidatie. |
Geen belangenverstrengeling. De onderzoeken waar ik nog bij betrokken ben worden gesubsidieerd door Fonds Nutsohra of La Fondation Motrice. |
Geen actie nodig. |
|
Persoon |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.
April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald. |
Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project in de werkgroep. Voorafgaand aan de Invitational conference is door Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project ook een vragenlijst afgenomen bij familieleden (n=59) van patiënten met DMD (de belangrijkste resultaten zijn opgenomen in het verslag van de invitational conference) en is een focusgroep georganiseerd waarin de aanbevelingen besproken zijn met ouders van patiënten met Duchenne spierdystrofie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Spierziekten Nederland, Duchenne Parent Project en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met DMD. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Duchenne Parent project, Spierziekten Nederland, V&VN, NVD, Duchenne Centrum Nederland, NVN, EN, KNGF, VSCA/NVALT, NAPA, VRA, NVVC en IGJ tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risico op bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.