Psychiatrisch onderzoek bij drugsmisbruik
Uitgangsvraag
Welke aspecten dienen in psychiatrisch onderzoek aan de orde te komen om drugsmisbruik in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid in kaart te brengen?
Aanbeveling
Verricht het psychiatrisch onderzoek volgens de vigerende NVvP-Richtlijn psychiatrische diagnostiek (2015).
Wees bij het uitvoeren van psychiatrisch onderzoek alert op tekenen van intoxicatie met drugs en/of onthoudingsverschijnselen.
Beschrijf aanwijzingen voor psychische stoornissen (met name stemmingsstoornissen, paranoïde stoornissen, psychose, angst, ADHD) en persoonlijkheidsproblematiek in het verslag van het psychiatrisch onderzoek en noem deze zo nodig bij de conclusie.
Overwegingen
Inleiding
Het psychiatrisch onderzoek maakt onderdeel uit van het deskundigenrapport en wordt uitgevoerd overeenkomstig de Richtlijn Psychiatrische Diagnostiek (NVvP, 2015). Het beschrijft de status praesens mentalis (oftewel het psychiatrisch onderzoek in engere zin van de actuele psychische toestand) van betrokkene. De bevindingen van het psychiatrisch onderzoek kunnen alleen het vermoeden van drugsmisbruik bevestigen, als betrokkene open is over zijn drugsgebruik en de aan drugsgebruik gerelateerde problemen. Zonder dat kan psychiatrisch onderzoek alleen in combinatie met de resultaten van de (hetero)anamnese, het lichamelijk onderzoek en het laboratoriumonderzoek bijdragen aan de mate van waarschijnlijkheid waarmee de conclusie drugsmisbruik na afloop van het onderzoek wordt getrokken.
De enige uitzondering op die regel wordt gevormd door de bevinding dat betrokkene onder invloed van drugs is tijdens het onderzoek. Dit kan blijken uit een gedrag dat past bij een
drugsintoxicatie zoals bijvoorbeeld een gesedeerd of geagiteerd beeld, motorische onrust, spreekdrang of bij lichamelijk onderzoek een gestoorde motorische coördinatie of bij lichamelijk onderzoek conjunctivale vaatinjectie, brady- danwel tachycardie, pinpoint pupillen of juist verwijde pupillen (www.vergiftigingen.info; www.toxicologie.org). Dit kan
gepaard met een subjectief ervaren gevoel van euforie, dysforie, angst, een vertraagd tijdsbeleven en een verminderd reactie- en/of oordeelsvermogen. Vastleggen van een acute
intoxicatie door een laboratoriumtest is niet sluitend, wel kan voor sommige drugs recent gebruik worden gedocumenteerd door een meting in de urine of bloed (zie module 6). Ook kan betrokkene tijdens het onderzoek een suggestief beeld vertonen dat doorgaans op onthoudingsverschijnselen wijst (bijvoorbeeld prikkelbaarheid, nervositeit, rusteloosheid, sombere stemming). Daarbij moeten vele andere stoornissen, die soortgelijke klachten kunnen geven, zoals bijvoorbeeld een angststoornis, worden uitgesloten.
Bij het psychiatrisch onderzoek dient te worden gekeken naar andere psychische ziekten. Met name stemmingsstoornissen, angststoornissen, paranoïde stoornissen, psychotische stoornissen, AD(H)D en PTSS brengen een verhoogd risico op drugsgebruik en drugsmisbruik met zich mee. Persoonlijkheidsproblematiek is tevens geassocieerd met een verhoogd risico op drugsmisbruik.
In tabel 1 worden de onderdelen van het psychiatrisch onderzoek weergegeven die in het kader van deze richtlijn relevant kunnen zijn met betrekking tot het onderzoek. Geen van de in deze tabel vermelde (mogelijke) bevindingen levert een definitief bewijs op voor drugsmisbruik, omdat zij niet specifiek zijn voor deze conclusie. Ook kan het voorkomen dat het psychiatrisch onderzoek geen van de hiervoor genoemde afwijkingen oplevert, terwijl er om andere redenen toch geconcludeerd kan worden dat er sprake is van drugsmisbruik. Voor nadere toelichting op de onderdelen van het psychiatrisch onderzoek wordt verwezen naar het boek van Hengeveld (2019). Aan het eind van het onderzoek wordt een beoordeling van de kwaliteit en betrouwbaarheid van de bevindingen gegeven, evenals een beoordeling van de factoren die daarop van invloed waren.
Tabel 1 Het psychiatrisch onderzoek
|
Eerste indrukken |
|
|
Uiterlijk |
Zie module 3 Anamnese en module 5 Lichamelijk onderzoek |
|
Leeftijdsinschatting |
Zie module 3 Anamnese en module 5 Lichamelijk onderzoek |
|
Zelfverzorging |
Zie module3 Anamnese en module 5 Lichamelijk onderzoek |
|
Contact en houding |
|
|
Contact |
Coöperatief versus niet coöperatief. Opmerkelijk zijn vormen van contact die niet in overeenstemming met de context zijn (ernstig wantrouwend; al te joviaal; schaamtevol; dociel en afhankelijk). |
|
Oogcontact |
|
|
Houding |
Een enigszins gespannen, afwachtende en mogelijk angstige houding is in overeenstemming met de context van het onderzoek. |
|
Klachtenpresentatie |
Er dient rekening gehouden te worden met een neiging tot bagatellisering of een externaliserende benadering door de betrokkene. Lijkt er sprake te zijn van onderrapportage en zo ja op grond waarvan? Is er sprake van wijdlopigheid, ontkenning of langdradigheid (Ook hier is het tijdens het onderzoek hebben van laboratoriumuitslagen van belang). |
|
Cognitieve functies |
|
|
Bewustzijn, aandacht en oriëntatie |
Opmerkelijk is een omneveld of verlaagd bewustzijn; stoornissen in de oriëntatie. |
|
Geheugen |
Opmerkelijk zijn stoornissen in het kortetermijngeheugen of kortdurende geheugenstoornissen die wijzen op memory black-outs. Langetermijngeheugenstoornissen zijn ook relevant, met dien verstande dat er dan veelal sprake is van een uitgebreidere, beter te herkennen pathologie. |
|
Denkniveau |
Niet formeel testen; wel een inschatting van te geven. |
|
Voorstelling, (zelf)waarneming |
Met name zelfwaarneming rond aanhouding, rijden onder invloed en mededelingenprocedure. |
|
Denken |
Opmerkelijk zijn vertraging in het denken en stoornissen in de articulatie (slurred speech). |
|
Affectieve functies |
|
|
Stemming en affect |
Opmerkelijk zijn wisselende stemmingen met verhoogde prikkelbaarheid (snel geïrriteerd zijn). |
|
Conatieve functies |
|
|
Psychomotoriek |
Zie hoofdstuk 5 van Hengeveld et al, 2019 |
|
Motivatie en gedrag |
|
* De basisindeling van deze tabel is ontleend aan het boek van Hengeveld (2019)
Belangrijk is het inzicht van betrokkene in zijn drugsgebruik. Daarbij is het zinnig het inzicht in het gedrag ten tijde van de aanhouding te beoordelen en, in verband met de eventuele stopdatum, ook het inzicht op het moment van het onderzoek.
Daarnaast kan de psychiater zich op grond van bevindingen een subjectief oordeel vormen van het verantwoordelijkheidsgevoel van betrokkene.
Samenvattend
Alleen als de betrokkene open is over zijn drugsgebruik en hieraan gerelateerde problemen kan dit met de bevindingen uit het psychiatrisch onderzoek een vermoeden van drugsmisbruik ondersteunen.
Als drugsmisbruik echter door betrokkene ontkend wordt, terwijl overige onderzoeksbevindingen daar toch op wijzen, blijft de betekenis van het psychiatrisch onderzoek beperkt. In samenhang met de andere onderdelen van het onderzoek draagt het psychiatrisch onderzoek in dat geval mogelijk wel bij aan de mate van waarschijnlijkheid waarmee gesteld kan worden dat er sprake is van drugsmisbruik of overige psychiatrische ziekte.
Onderbouwing
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2022
Laatst geautoriseerd : 01-02-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd met gelden van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het onderzoek naar drugsmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen.
Werkgroep
- Dr. D. de Boer, biochemicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
- Dr. R. Kamal, psychiater, verslavingsarts. Afgevaardigd namens NVvP, (voorzitter)
- Dr. A. Brantsma, freelance psychiater en mede-eigenaar Kruks. Afgevaardigd namens NVvP
- M. Hanoeman, psychiater Dimence Groep, Transfore. Afgevaardigd namens NVvP
- Prof. dr. D.J. Touw, Ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog/toxicoloog, UMCG, hoogleraar Bioanalyse, Therapeutic Drug Monitoring en Klinische Toxicologie, Faculteiten Geneeskunde en Farmacie, Rijksuniversiteit Groningen. Afgevaardigd namens NVZA
- Prof. dr. J. Ramaekers, hoogleraar psychofarmacologie, Universiteit Maastricht
- L. P. van der Vorst, psychiater GGZ-Noord Holland Noord, IHT-team en kliniek De Kop. Afgevaardigd namens NVvP
- Dr. S.J.W. Walvoort, tot 31-12-2020 klinisch neuropsycholoog en specialist manager, Topklinisch Korsakov Centrum voor alcohol gerelateerde cognitieve stoornissen, Vincent van Gogh te Venray en vanaf 01-01-2021, klinisch neuropsycholoog en hoofd dienst medische psychologie Kempenhaeghe, Heeze Afgevaardigd namens NIP
Adviseurs
- R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische zaken CBR
- Mr. E. van Pernis-van de Wal, manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid CBR
- Dr. D.P. Ravelli, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij Max Ernst GGZ, voorzitter werkgroep richtlijn ‘onderzoek naar alcoholmisbruik in kader van rijgeschiktheid’
- Prof. dr. R.J. Verkes, hoogleraar forensische psychiatrie, Radboud Universiteit Nijmegen
- P. Vossenberg, verslavingsarts en voorzitter VVGN
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L.M.T. Schouten, zelfstandig adviseur
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Lid werkgroep |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Kamal |
Psychiater en verslavingsarts KNMG, Qatar |
Docent verslavingspsychiatrie opleiding psychiatrie Bestuurslid/Penningmeester afdeling verslavingspsychiatrie NVvP |
Geen |
Geen |
|
Brantsma |
Freelance psychiater en mede-eigenaar Kruks. |
Keurende psychiater, rijgeschiktheidskeuringen CBR bij Rijbewijsbelang (Psyon) |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Hanoeman |
Psychiater dimence groep, Transfore. |
Keurend psychiater, rijgeschiktheidskeuringen CBR bij BRK |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Ramaekers |
Hoogleraar psychofarmacologie/toxicologie |
President International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Member of CINP, BAP |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Touw |
Ziekenhuisapotheker, hoogleraar Bioanalyse, Therapeutic Drug Monitoring en Klinische Toxicologie |
Vice voorzitter Medische Adviesraad Sanquin, bespreken medisch beleid Sanquin op basis van vragen gesteld door de RvB - onbetaald
Lid Bestuur Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (https://swab.nl/nl), in stand houden van een landelijk antibioticabeleid en het publiceren van richtlijnen ten aanzien van het voorschrijven ervan - onbetaald
Lid Regionaal Tuchtcollege Zwolle, oordelen over zaken aangemeld bij het tuchtcollege inzake beroepsgenoten waarover een klacht is ingediend - onbetaald
Lid Nederlandse Delegatie Europese Farmacopee, inhoudelijk meebeslissen over Europese wetgeving betreffende de kwaliteit van individuele geneesmiddelen - onbetaald
Lid Consilium toxicologicum Nederlandse Vereniging voor Toxicologie, beleid maken en kwaliteit bewaken van de postdoctorale opleiding tot toxicoloog - onbetaald
Lid Organisatiecommissie IUTOX 2022, het organiseren van het Internationaal congres over toxicologie in 2022 in Maastricht - onbetaald
Voorzitter Sectie Geneesmiddelen Toxicologie Nederlandse Vereniging voor Toxicologie, leidinggeven aan de sectie geneesmiddelen toxicologie van de NVT en het jaarlijks organiseren van een wetenschappelijke dag - onbetaald
Voorzitter Werkgroep geneesmiddelen en nierfunctie KNMP, leiding- geven aan het opstellen van doseeradviezen van geneesmiddelen die worden gegeven aan patiënten met nierfunctiestoornissen of dialysebehoeftig – onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Van der Vorst |
Psychiater GGZ-Noord Holland Noord, IHT-team en kliniek De Kop |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Walvoort |
Klinisch neuropsycholoog en specialist manager, Topklinisch Korsakov Centrum voor alcohol-gerelateerde cognitieve stoornissen, Vincent van Gogh |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Adviseur |
|
|
|
|
|
|
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bredewoud |
Hoofd medische zaken CBR |
Waarnemer Gezondheidsraad (rijgeschiktheid) onbetaald, lid vervoersgeneeskundig samenwerkingsverband |
Geen |
Geen lid werkgroep, maar adviseur |
|
De Boer |
Biochemicus, Clusterhoofd ‘Speciële Eiwitchemie’, Centraal Diagnostisch Laboratorium (CDL), Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+) |
Eigenaar en consulent van Fair Drugtesting, Adviesbureau (eenmanszaak) aangaande sportdoping gerelateerde zaken met het accent op een correcte uitvoering van doping controle-analyses |
Geen |
Geen |
|
Van Pernis-van de Wal |
Manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid |
Geen |
Geen |
Geen lid werkgroep, maar adviseur |
|
Ravelli |
Psychiater, medisch directeur Max Ernst GGZ |
Lector Academie Beleidspsychiatrie |
Eigen praktijk voor psychiatrische expertises.
Voorzitter Richtlijn Onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheids-keuringen. |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd als adviseur |
|
Verkes |
Psychiater-klinisch farmacoloog, hoogleraar forensische psychiatrie |
Voorzitter Adviescommissie gegevensverstrekking weigerende observandi; lid Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg Zwolle |
Geen |
Geen |
|
Vossenberg |
Verslavingsarts KNMG, arts voor maatschappij en gezondheid, Tactus Verslavingszorg |
Voorzitter vereniging voor verslavingsgeneeskunde VVGN |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Gegeven het specifieke karakter van de richtlijn zijn vanuit Patiëntenfederatie Nederland en MIND geen aandachtspunten aangeleverd.
De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en MIND en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase zijn in een expertbijeenkomst knelpunten en punten van aandacht geïnventariseerd. Voorafgaand is via een schriftelijke invitatie gevraagd knelpunten en aandachtspunten voor de ontwikkeling aan te leveren. Daarnaast is een knelpunten vragenlijst uitgezet onder psychiaters die rijgeschiktheidskeuringen uitvoeren.
Uitgangsvragen
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Expert opinion
Voor de modules achtergrond en juridische basis van de vraagstelling CBR, juridisch kader, anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en afweging van de onderzoeksbevindingen heeft de commissie zich gebaseerd op vigerende richtlijnen en expert-opinion. Om deze uitgangsvragen te beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen en leerboeken op het terrein van de psychiatrie en verslavingszorg.
De commissie heeft daarnaast gebruik gemaakt van de eigen ervaring met rijgeschiktheidskeuringen, de daaruit voortvloeiende verslagen en bestaande jurisprudentie over het onderwerp. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vragen zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek. Gegeven de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving ontbreekt het peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. Ook in Nederland is geen research voorhanden over het onderwerp, noch zijn internationale richtlijnen op dit gebied beschikbaar.
Systematisch literatuuronderzoek
Voor module 3b (vragenlijsten) en module 6 (laboratoriumonderzoek) is systematisch literatuuronderzoek verricht.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module laboratoriumonderzoek. De zoekstrategie is opgenomen in de zoekverantwoording. De zoekresultaten werden beoordeeld door twee personen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. De beoordeling van de literatuur vond plaats door de methodoloog met behulp van de GRADE methodologie en werd voorgelegd aan alle werkgroepleden. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. De gevonden studies kwamen onvoldoende overeen voor een kwantitatieve meta-analyse.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Aangezien dit een herziening betreft van een richtlijn die in grote mate is gebaseerd op expert-opinion werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de EBRO-methode.
De kracht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot laboratoriumonderzoek en biomarkers werd bepaald met de ‘GRADE-methode’. De biomarkers werden beoordeeld op diagnostische accuratesse en bruikbaarheid in de praktijk.
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor de screeningsvragenlijsten en het laboratoriumonderzoek werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke vragenlijsten en biomarker (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen, juridische aspecten en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op expert opinion (module achtergrond en juridische basis van de vraagstelling CBR, juridisch kader, anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en afweging van de onderzoeksbevindingen) dan wel het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen (module vragenlijsten en biomarkers). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (juridische aspecten van het onderzoek)
In de knelpuntenanalyse en bij het ontwikkelen van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de juridische aspecten van het onderzoek: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het onderzoeksverslag.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.