Drugsmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen

Initiatief: NVvP Aantal modules: 12

Biomarkers cocaïne gebruik

Uitgangsvraag

Bestaan er biomarkers die het vaststellen van cocaïne misbruik kunnen ondersteunen en geschikt zijn voor gebruik bij de rijgeschiktheidskeuring?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Bestaan er biomarkers waarmee abstinentie van cocaïne gebruik kan worden vastgesteld?
  2. Bij welke drempelwaarde van de biomarkers kan zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik van cocaïne aangetoond worden?

Aanbeveling

Laat bij verdenking op cocaïne misbruik urineonderzoek doen. Hiermee kan gebruik van cocaïne in een periode tot ongeveer 2 dagen voor de urineafname worden aangetoond.

 

Haaranalyse wordt niet aanbevolen. Er kleven veel bezwaren aan de interpretatie. Het is niet mogelijk om zwaar (chronisch, langdurig overmatige) gebruik van cocaïne te onderscheiden van licht (sporadisch, incidenteel) gebruik. Wel kan met haaranalyse worden aangetoond dat iemand in de voorliggende periode (vrijwel) abstinent is geweest van cocaïne, mits het laatste gebruik 3 maanden of langer geleden heeft plaatsgevonden.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Haar groeit ongeveer 1cm per maand en dat maakt het mogelijk om bij voldoende haarlengte terug te kijken naar gebruik in het verleden. Hierbij geldt dat voor elke centimeter haar gemeten vanaf de kruin ongeveer 1 maand kan worden teruggekeken.

 

De literatuur liet zien dat haaranalyses vaker positief waren dan urineonderzoeken (Dufaux, 2012). Of dat het gevolg is van langer aantoonbaar zijn in haar na staken of van vals-negativiteit is niet te beoordelen. Op basis van de beschikbare kennis is het niet mogelijk om met haaranalyse een onderscheid te maken tussen zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik en licht (incidenteel, sporadisch) gebruik. Er ontbreken duidelijke afkapgrenzen en er is een onvoldoende duidelijke relatie tussen de concentratie cocaïne of metabolieten hiervan (benzolecgonine) en de hoeveelheid gebruikt cocaïne. In Duitsland werd een artikel gepubliceerd dat op basis van resultaten van positieve forensische casussen een distributie verdeling van de gemeten populatie geeft (Musshof, 2020). Het suggereert dat waardes vanaf percentiel 50 overeenkomen met misbruik van middelen.

Indien er in haar van voldoende lengte geen cocaïne of metabolieten (benzolecgonine) hiervan worden aangetoond is het wel uitgesloten dat iemand meer dan incidenteel cocaïne gebruikt. Het belangrijkste voordeel van haaronderzoek ten opzichte van urineonderzoek is dat het inzicht geeft in abstinentie, mits laatste chronische gebruik langer dan 3 maanden geleden (Kronstrand, 2010).

 

Een beperking bij de interpretatie van haaranalyses kwam naar voren uit laboratoriumonderzoek naar de halfwaardetijd van cocaïne en benzoylecgonine (Garcia-Bournissen, 2009) bij 137 deelnemers. Dit onderzoek liet zien dat de halfwaardetijd 1,5 maand was wat betekent dat haarsamples na zwaar gebruik pas na 3 maanden negatief worden in het proximale segment dicht bij de hoofdhuid. Dit bemoeilijk de interpretatie van de haaranalyse.

 

In de huidige keuringspraktijk bestaat het laboratoriumonderzoek uit een eenmalige meting van benzoylecgonine in de urine. Hiermee kan intranasaal gebruik van cocaïne in een periode tot ongeveer 2-3 dagen voor de urineafname worden aangetoond (Verstraete, 2004). Vanwege de korte halfwaardetijd kan urineonderzoek maar in beperkte mate worden ingezet om gebruik van cocaïne aan te tonen. Er kan met eenmalig urine onderzoek geen onderscheid worden gemaakt tussen zwaar en licht gebruik. Bij een positieve test kan urineonderzoek gebruikt worden als confrontatiemiddel in geval betrokkene het cocaïne gebruik ontkent. Daarom is het toch van belang dit urineonderzoek uit te voeren.  Het onderzoek dient plaats te vinden in een ISO 15189 of ISO 17025 geaccrediteerd laboratorium.

De normen en eisen voor dergelijk urineonderzoek worden in meer algemene zin beschreven in een rapport van de Gezondheidsraad (1998).

 

Haarkleur en stijlen

Een andere beperking van haaranalyses lijkt het effect van haarkleur en -styling te zijn. Cocaïne bijvoorbeeld is één van de stoffen met de meeste affiniteit voor melanine (Tsanaclis, 2018). Donkerder haar bevat meer melanine waardoor er dus ook meer cocaïne wordt ingebouwd. Grijs haar is een mix van gepigmenteerd en wit haar. Bij onderzoek bleken de witte haren minder drugs in zich te hebben dan in gepigmenteerd haar bij dezelfde hoeveelheid blootstelling (Pragst, 2006). Ook stijlen, bleken en permanenten kan effect hebben op de gemeten waardes (Ettlinger, 2016; Pötsch, 1996, Tsanaclis, 2018).

 

Contaminatie

De Nederlandse wetgever vereist bij bloedonderzoek van personen die worden verdacht van het gebruik van cocaïne dat benzoylecgonine aanwezig is alvorens gerapporteerd mag worden dat cocaïne is gebruikt (Regeling alcohol, drugs en geneesmiddelen in het verkeer, 2012). Cocaïne wordt namelijk door het lichaam zeer snel omgezet in benzoylecgonine.

 

In een studie werd gekeken of norcocaïne, een mogelijke aanvulling zou kunnen zijn op de bepaling van benzoylecgonine bij de haaranalyse (Poon, 2014). De hypothese was dat hiermee nog beter zou kunnen worden aangetoond dat iemand daadwerkelijk cocaïne had gebruikt en dat er geen sprake was van externe contaminatie. Dit werd uitgetest bij 4496 personen die een haarsample hadden ingeleverd vanwege een verzoek van de sociale dienst of in de context van een medisch-gesuperviseerd of legaal-gemandateerd misbruik monitoringsprogramma. Voor enig cocaïne gebruik (COC≥0.5 ng/mg en BE/COC> 0.05 of BE/COC<0.05) werd voor norcocaïne (LOD 0.13 ng/mg) een sensitiviteit van 23% gezien en een specificiteit van 100%, maar dit is nog te experimenteel om verder te kunnen gebruiken.

 

Waarden en voorkeuren van betrokkenen

De betrokkene die de keuring ondergaat draagt zelf de kosten van het onderzoek. Betaalbaarheid is dus van belang bij het aanbevelen van een test. Verder hebben betrokkenen belang bij een test die gemakkelijk kan worden uitgevoerd, waar mogelijk ten tijde van de keuring zelf. Gezien de mogelijke consequenties, hebben betrokkenen ook belang bij een test die nauwkeurig het tijdsinterval van het drugsmisbruik kan weergeven.

 

Deelnemers vonden het over het algemeen prettiger en praktischer om een haarsample af te staan dan een urinemonster dat onder toezicht moest worden verkregen. Ook al werd in deze studie 3 cm haar afgeknipt wat soms voor wat irritatie zorgde bij de deelnemers (Kronstrand, 2010).

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van de bepaling komen voor rekening van de betrokkene, zoals ook hierboven vermeld.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De uitvoer van een betrouwbare test zal voor alle stakeholders aanvaardbaar zijn. Het afnemen van monsters zou lokaal door de GGD/forensisch geneeskundige kunnen gebeuren, die ook haarmonsters afnemen bij bijvoorbeeld slachtoffers van zedendelicten. Haarmonsters kunnen droog, op kamertemperatuur per post verstuurd worden. Met betrekking tot de haalbaarheid, zou het lastig kunnen worden als haaranalyses op grote schaal zouden worden aangevraagd. Op dit moment vinden de haaranalyses alleen in een beperkt aantal laboratoria plaats, dan kan tot praktische bezwaren leiden als betrokkenen persoonlijk zouden moeten afreizen om een haarsample af te staan.

Voor veel onderzochte personen zal het minder belastend zijn een haarmonster af te staan dan een urinemonster dat ze moeten afstaan terwijl iemand toekijkt. Dat natuurlijk tenzij ze hun cocaïne gebruik zo timen dat de urinetest negatief zal zijn.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Met eenmalig urine onderzoek kan gebruik van cocaïne in een periode tot ongeveer 2 dagen voor de urineafname worden aangetoond. Er kan met eenmalig urine onderzoek geen onderscheid worden gemaakt tussen zwaar en licht gebruik. Ook met haaranalyse is het niet mogelijk om zware (chronische, langdurig overmatige) gebruikers van cocaïne te onderscheiden van lichte (sporadische, incidentele) gebruikers. Wel kan met haaranalyse worden aangetoond dat iemand in de voorliggende periode (vrijwel) abstinent is geweest van cocaïne, mits het laatste gebruik 3 maanden of langer geleden heeft plaatsgevonden. Op dit moment is de capaciteit bij laboratoria om haaranalyse te verrichten nog beperkt. Daarnaast is een haaranalyse relatief duur om te verrichten. Om deze redenen ziet de werkgroep geen plek voor haaranalyse in het reguliere onderzoek naar mogelijk drugsmisbruik in de zin der wet.

 

Indien de keurend psychiater op basis van de relevante bevindingen tot de conclusie komt dat er sprake is van drugsmisbruik in de zin der wet zou een haaranalyse wel een rol kunnen spelen indien betrokkene deze uitkomst betwist. Een negatieve uitslag voor cocaïne bij een haaranalyse kan een conclusie drugsmisbruik (cocaïne) in de zin der wet doen verwerpen, mits de periode waarover een uitspraak gedaan kan worden lang genoeg is. De werkgroep is van mening dat er hierbij een dusdanige haarlengte onderzocht moet worden om een uitspraak te kunnen doen over minimaal een periode van drie maanden voorafgaand aan het onderzoek dat door psychiater verricht werd. Het is om die reden aan te bevelen een eventuele beslissing tot een haaranalyse tijdig te nemen. Om dit mogelijk te maken wordt geadviseerd betrokkene voorafgaand aan de keuring schriftelijk op deze mogelijkheid te wijzen. Het is vervolgens aan betrokkene zelf om een verzoek te doen voor een haaranalyse.

Onderbouwing

In het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid is het van belang licht (incidenteel, sporadisch) gebruik te onderscheiden van zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik, omdat zwaar gebruik een indicatie van misbruik kan zijn. De vraag is of en welke biomarker bij het onderzoek naar misbruik van cocaïne ingezet kan worden om zwaar gebruik van licht gebruik te onderscheiden.

 

Cocaïne is onder andere aantoonbaar in speeksel, bloed, urine en haar. Cocaïne kent een korte halfwaardetijd. De halfwaardetijd van cocaïne in bloed is ongeveer 1 uur. Dat wil zeggen dat na 1 uur de helft van de cocaïne uit het bloed verdwenen is. Vijf uur na inname is de cocaïne voor 98% uit het bloed (en ook uit speeksel) verdwenen. Cocaïne wordt in het lichaam afgebroken door de lever en omgezet in onder andere benzoylecgonine. Zoals ook in zijn algemeenheid geldt dat drugs (of afbraakproducten van drugs) in urine en haar langer aan te tonen zijn dan in speeksel en bloed, geldt dat ook voor cocaïne en benzoylecgonine.

 

In de huidige keuringspraktijk bestaat het laboratoriumonderzoek uit een eenmalige meting van benzoylecgonine in de urine. Hiermee kan intranasaal gebruik van cocaïne in een periode tot ongeveer 2-3 dagen voor de urineafname worden aangetoond (Verstraete, 2004). Het is met een eenmalige screening in de urine op benzoylecgonine niet mogelijk om onderscheid te maken tussen licht (incidenteel, sporadisch) gebruik van cocaïne en zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik van cocaïne.

 

Gezien de beperkingen van het eenmalige urineonderzoek in deze module in de literatuur gekeken of het bijvoorbeeld op basis van haaranalyses mogelijk is om zwaar (chronisch, langdurig overmatig) cocaïne gebruik te onderscheiden van licht (sporadisch, incidenteel) gebruik of abstinentie.

Diagnostische accuratesse van de biomarker benzoylecgonine in haar

-

GRADE

Er kunnen geen conclusies getrokken worden over een drempelwaarde die zwaar van licht gebruik van cocaïne zou kunnen onderscheiden.

 

Laag

GRADE

Haaranalyses zijn vaker positief dan urineonderzoeken, maar het is niet bekend of dit komt door langer aantoonbaar zijn of vals-negativiteit.

 

Bronnen: (Dufaux, 2012; Garcia-Bournissen, 2009)

Beschrijving studies

Er werden vier artikelen geïncludeerd over biomarkers in haar. Hieronder worden de studiekenmerken en resultaten beschreven.

 

Resultaten

Dufaux (2012) beschreef de analyse van 14000 urineonderzoeken en 3900 haaranalyses in een gerechtelijk laboratorium in Duitsland in het kader van rijbewijs teruggave keuringen. Deze studie liet zien dat haaranalyses voor benzolecgonine significant vaker positief waren (respectievelijk 3,18%) dan urineonderzoeken (respectievelijk 0,83%) (P<0,01). (Dufaux, 2012).

 

Kronstrand (2010) beschreef de analyse van 198 urinesamples en 99 haarsamples van 84 cliënten in een forensisch laboratorium in Zweden in het kader van rijbewijs teruggave keuringen. Haaranalyses toonden bij 1 persoon cocaïne en amfetamine gebruik aan, terwijl de urine negatief was. Ook in de overige urinesamples werden geen illegale stoffen aangetoond.

 

In de studie van Ricossa (2000) werden 697 haaranalyses uitgevoerd bij 617 personen in het kader van rijbewijskeuringen in Italië. In 132 gevallen werd cocaïne aangetoond, 29% van de samples was positief.

 

Na een negatief eerste onderzoek, was ook het tweede onderzoek negatief voor 19 van de 20 deelnemers (95%) bij controle na 6-12 maanden. Bij 37 van de 52 personen (71%) was de uitkomst van een tweede onderzoek negatief na een positief eerste onderzoek.

 

In de studie van Garcia-Bournissen (2009) werd de kinetiek van cocaïne en biomarkers bestudeerd bij haarsamples van 137 personen (Garcia-Bournissen, 2009). Deze haarsamples waren verzameld in het ziekenhuis en bij de kinderbescherming. Deze studie liet zien dat de halfwaardetijd voor cocaïne en benzoylecgonine 1,5 maand was. Dat betekende dat benzoylecgonine 3 tot 4 maanden na het laatste gebruik uit het haar verdwenen was.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de diagnostische waarde van benzoylecgonine in haar is laag. Er werden uitsluitend cohortstudies gevonden en die hebben als bewijskracht laag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de diagnostische waarde van biomarkers om zwaar (chronisch) cocaïne misbruik te onderscheiden van licht gebruik in het kader van een onderzoek naar rijgeschiktheid?

Populatie: patiënten en personen verdacht van cocaïnemisbruik;

Interventie: biomarkers van cocaïne gebruik die éénmalig bepaald waren in haar;

Comparison: anamnese door psychiater en bijbehorende DSM-classificatie, andere biomarkers (urine, bloed et cetera);

Outcome: Drempelwaardes en de diagnostische waarde van de biomarker om zwaar gebruik van licht gebruik te onderscheiden (in haar) in vergelijking met andere biomarkers of gecontroleerd gebruik.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de sensitiviteit, specificiteit en de area under the ROC-curve van de biomarkers in vergelijking met gecontroleerde inname cruciaal voor de besluitvorming. Bij gebrek hieraan werd ook gekeken naar inname volgens de anamnese en vergelijkingen tussen biomarkers. Daarnaast is ook gekeken naar de toepasbaarheid binnen de context van de keuring en de beschikbaarheid van een in Nederland gevalideerde versie van de lijst.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) is op 18 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige studies over biomarkers voor drugsgebruik in het verkeer. Daaruit kwam geen relevante literatuur over cocaïne en laboratoriumonderzoek naar voren. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en Psychinfo (via Ovid) werd op 8 juli 2020 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige studies over biomarkers voor cocaïne gebruik, vooral gericht op biomarkers in haar. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde 427 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betrof origineel onderzoek of systematische reviews naar biomarkers van cocaïne gebruik, bij voorkeur werd de diagnostische waarde van deze markers beschreven. Case-control studies werden ook geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 7 studies voorgeselecteerd en deze werden fulltekst opgevraagd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden twee aanvullende artikelen opgevraagd op basis van de referentielijsten en vervolgens vijf studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vier studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Vier studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. CBR nieuwsbrief https://www.cbr.nl/nl/voor-artsen/nl/nieuws-voor-artsen/nieuwsbrieven-cbr-voor-onafhankelijk-keurend-specialisten.htm
  2. Dufaux B, Agius R, Nadulski T, Kahl HG. Comparison of urine and hair testing for drugs of abuse in the control of abstinence in driver's license re-granting. Drug Test Anal. 2012 Jun;4(6):415-9.
  3. Ettlinger J, Yegles M. Influence of thermal hair straightening on cannabis and cocaine content in hair. Forensic Science International. 2016;265:13-6.Garcia-Bournissen, 2009.
  4. Garcia-Bournissen F, Moller M, Nesterenko M, Karaskov T, Koren G. Pharmacokinetics of disappearance of cocaine from hair after discontinuation of drug use. Forensic Sci Int. 2009 Aug 10;189(1-3):24-7.
  5. Gezondheidsraad: Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Onderzoek op druggebruik. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998; publikatie nr 1998/04.
  6. Kronstrand R, Nyström I, Forsman M, Käll K. Hair analysis for drugs in driver's license regranting. A Swedish pilot study. Forensic Sci Int. 2010 Mar 20;196(1-3):55-8.
  7. Musshoff F, Schwarz G, Sachs H, Skopp G, Franz T. Concentration distribution of more than 100 drugs and metabolites in forensic hair samples. Int J Legal Med. 2020 May;134(3):989-995.
  8. Poon S, Gareri J, Walasek P, Koren G. Norcocaine in human hair as a biomarker of heavy cocaine use in a high risk population. Forensic Sci Int. 2014;241:150‐154.
  9. Pötsch L, Skopp G. Stability of opiates in hair fibers after exposure to cosmetic treatment. Forensic Science International. 1996;81:95-102.
  10. Pragst F, Balikova M. State of the art in hair analysis for detection of drug and alcohol abuse. Clinica Chemica Acta. 2006;370:17-49.
  11. Regeling alcohol, drugs en geneesmiddelen in het verkeer. (35121). Regeling van de Minister van Veiligheid en Justitie van 15 juni 2017, nr. 2086428.
  12. Ricossa MC, Bernini M, DE Ferrari F. Hair analysis for driving licence in cocaine and heroin users. An epidemiological study. Forensic Sci Int. 2000 Jan 10;107(1-3):301-8.
  13. Tsanaclis L, Andraus M, Wicks J. Hair analysis when external contamination is in question: a review of practical approach for the interpretation of results. Forensic Science International. 2018;285:105-10.
  14. Verstraete AG. Detection times of drugs of abuse in blood, urine, and oral fluid. Ther Drug Monit. 2004 Apr;26(2):200-5.

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question: Bestaan er biomarkers op basis waarvan kan worden vastgesteld of iemand een chronische gebruiker (misbruiker) is van cocaïne en bestaan er biomarkers waarmee abstinentie van cocaïne kan worden vastgesteld?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Dufaux, 2012

Type of study[1]: cohort study

 

Setting and country: legal laboratory, Germany

 

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: hair and urine samples collected for driving license regranting

 

Exclusion criteria:-

 

N= 14000 urine samples and 3900 hair samples

 

Age: not reported

 

Sex: not reported

 

Frequency of use: not reported

 

 

Describe index test: hair test using ELISA

 

Cut-off point(s): 0.1 ng/mg

 

 

 

Describe reference test[2]: urine test using ELISA (6 times in 12 months)

The validated ELISAs were run on a BEP 2000 Advance W System from Siemens Healthcare Diagnostics. The urine samples were first tested for ethylglucuronide (EtG)

with immunoassay (DRI-EtG EIA, ethyl glucuronide immunoassay; Microgenics Corp. (Passau, Germany). on an AU5400 analyser (Beckman Coulter).

 

Cut-off point(s): 30 ng/mL

 

 

Time between the index test and reference test: Urine was tested 6 times in 12 moths.. Hair samples were tested in periods

of time during which drugs and EtG were not tested in urine. There was no evidence of any pre-selection of subjects and the psychologists

ordering the analyses confirmed that there was generally a random

testing of urine and hair.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%) not reported

 

Reasons for incomplete outcome data described? not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

In 3.18% of the subjects tested for abstinence, benzoylecgonine was found in hair, compared with 0.83% in urine (p < 0.01). The detec- tion of this metabolite in hair or urine can be taken as an indication of cocaine consumption. Since benzoylecgonine can be produced by the hydrolysis of cocaine, the concentration of this metabolite in hair should be at least 5% of the parentsubstance to be highly suggestive of endogenous incorporation. (12) This criterion was used in the classification of the hair results. All hair samples positive for benzoylecgonin e (n: 131) were also positive for cocaine.

 

Area under the ROC-curve: not reported

 

 

 

Ricossa, 2000

Type of study[3]: epidemiological study

 

Setting and country: institute of forensic medicine, Italy

 

Funding and conflicts of interest: not described

Inclusion criteria: subjects sent by the C.M.L. to the Laboratory of Forensic Medicine of University of Brescia within the period January 1998–April 1999. The occurrence of heroin and cocaine metabolites in urine and hair specimens was investigated.

 

Exclusion criteria:

 

N= 697 hair samples from 617 subjects

 

Prevalence: 29%

 

Age: 18-50 y; 75% of cases 21-35 y

 

Sex: 90% M

 

Frequency of use (mean times/week):

Heavy users:

Occasional users: 0

 

Alcohol: not reported

 

Other psychoactive drugs:

Describe index test:

Hair samples

GC-MS

Cut-off point(s): 0,1 ng/mg

 

 

 

Describe reference test[4]:

Urine samples

 

Cut-off point(s):

 

 

Time between the index test en reference test:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

Cocaine was the most frequently detected drug in the hair of positive subjects, alone (132 cases, 73.3%)

 

Urine results were not presented

 

(72) were recalled for a second toxicological control 6–12 months after the first one (Fig. 7). In general, subjects that tested negative on the first occasion confirmed the negativity (19 out of 20 subjects), whereas more than 70% of the subjects (37 out of 52) that had cocaine and/or opiates in their hair at the first control, were negative at the second

 

Area under the ROC-curve:

 

 

Cut-off:

Sensitivity:

Specificity:

On the basis of the results of hair and urine analyses as well as of a clinical and psychological examination, the driving licence could be revoked for 6 months (positive result in urine and/or proximal hair segment) or, when both samples were negative, issued for a limited period of time (usually 1 year). In both cases the subjects were recalled for new toxicological analyses after the established period.

Kronstrand, 2010

Type of study[5]: cohort study

 

Setting and country:

Forensic medicine, Sweden

 

Funding and conflicts of interest: partly supported by the Swedish Road Agency:

Grant AL90B 2007:22603; conflicts of interest not described

Inclusion criteria: At the Clinic for Dependency Disorders in Linko¨ping clients can receive opinions about their drug abstinence to get their driver’s license back. During a year, between 2007-07-01 and 2008-06-30, a hair sample was included in the drug testing scheme to investigate the practical and interpretive possibilities of hair analysis in comparison to the urine samples.

 

Exclusion criteria: -

 

N= 84

99 hair samples and 198 urine samples

 

Prevalence: unclear

 

Age not reported:

 

Sex: (71/84=) 85% males

 

Describe index test:

Hair samples obtained at last visit to the clinic

 

Hair samples were obtained from the back of the head, put in aluminium foils and stored at room temperature until analysed. One or two 3-cm segments were screened for drugs. Confirmation of positive screening results was performed on segmented and

washed hair with GC–MS or LC–MS–MS. For THC GC-MS was used.

 

Cut-off point(s):

Cocaine:

LOD: 5 pg/mg

LOQ: 15 pg/mg

Threshold: 0.5 ng/mg

 

Benzoylecgonine

LOD: 13 pg/mg

LOQ: 43 pg/mg

Threshold: 0.5 ng/mg

 

Amphetamine

LOD: 19 pg/mg

LOQ: 63 pg/mg

Threshold: 0.5 ng/mg

 

THC

LOD: 10 pg/mg

LOQ: 30 pg/mg

Threshold: 0.05 ng/mg

 

Describe reference test[6]:

Urine samples at the beginning and after 3 months; mean time between samples was 61 days

 

Supervised urine samples were obtained and sent to the laboratory where they were stored at 48C until analysed.

 

Specimens of urine were analysed with the laboratory’s routine methods in a two

step procedure. Screening using enzyme immunoassay (EMIT/CEDIA) methods for five classes of drugs; opiates, cannabis, cocaine, amphetamines and benzodiazepines followed by confirmation of positive results by liquid- or gas-chromatography–mass spectrometry.

 

Cut-off point(s): not described

 

 

Time between the index test and reference test: two urine samples over a period of three months (mean time between samples 61 days (range 32-140)); hair sample was collected at last visit to the clinic (mean time second urine sample +17 days with range -2 to 57 days)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%) none

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

74 persons with negative urine and hair samples

 

No urine samples were positive for any illegal drug

 

Detected drugs:

Morphine 1

Prescribed benzodiazepines

THC: 4

Amphetamine 2

Cocaine and amphetamine1

Tramadol 13

 

Practical experiences: required hair length of 3 cm caused some irritation as many men had a short hair cut and were unhappy with the procedure to keep the hair uncut for three months. However, they did consider their driving license more important than their hairstyle.

Threshholds too high to identify sporadic use

 

 

 

 

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Montagna 2000

Beschrijft labresultaten, maar geen interpretatie, daardoor niet bruikbaar

Polla 2009

Case series; bij overwegingen besproken

Poon 2014

Artikel gaat over norcocaïne, dat is een biomarker die nog in een experimentele fase is

Tassoni, 2014

Artikel beschrijft positieve haaranalyses, maar er is geen referentie

Tassoni, 2016

Artikel beschrijft recidivisme dat optreedt en drugs die worden gebruikt, geen referentie

Vignali, 2012

Voldoet niet aan PICO, beschrijft alleen hoeveel mensen aangaven cocaine te gebruiken en hoeveel haaranalyses positief waren


[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer, 1999)

[2] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[3] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer, 1999)

[4] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[5] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[6] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd met gelden van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het onderzoek naar drugsmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen.

 

Werkgroep

  • Dr. D. de Boer, biochemicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Dr. R. Kamal, psychiater, verslavingsarts. Afgevaardigd namens NVvP, (voorzitter)
  • Dr. A. Brantsma, freelance psychiater en mede-eigenaar Kruks. Afgevaardigd namens NVvP
  • M. Hanoeman, psychiater Dimence Groep, Transfore. Afgevaardigd namens NVvP
  • Prof. dr. D.J. Touw, Ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog/toxicoloog, UMCG, hoogleraar Bioanalyse, Therapeutic Drug Monitoring en Klinische Toxicologie, Faculteiten Geneeskunde en Farmacie, Rijksuniversiteit Groningen. Afgevaardigd namens NVZA
  • Prof. dr. J. Ramaekers, hoogleraar psychofarmacologie, Universiteit Maastricht
  • L. P. van der Vorst, psychiater GGZ-Noord Holland Noord, IHT-team en kliniek De Kop. Afgevaardigd namens NVvP
  • Dr. S.J.W. Walvoort, tot 31-12-2020 klinisch neuropsycholoog en specialist manager, Topklinisch Korsakov Centrum voor alcohol gerelateerde cognitieve stoornissen, Vincent van Gogh te Venray en vanaf 01-01-2021, klinisch neuropsycholoog en hoofd dienst medische psychologie Kempenhaeghe, Heeze Afgevaardigd namens NIP

 

Adviseurs

  • R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische zaken CBR
  • Mr. E. van Pernis-van de Wal, manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid CBR
  • Dr. D.P. Ravelli, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij Max Ernst GGZ, voorzitter werkgroep richtlijn ‘onderzoek naar alcoholmisbruik in kader van rijgeschiktheid’
  • Prof. dr. R.J. Verkes, hoogleraar forensische psychiatrie, Radboud Universiteit Nijmegen
  • P. Vossenberg, verslavingsarts en voorzitter VVGN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L.M.T. Schouten, zelfstandig adviseur

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Lid werkgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Kamal

Psychiater en verslavingsarts KNMG, Qatar

Docent verslavingspsychiatrie opleiding psychiatrie

Bestuurslid/Penningmeester afdeling verslavingspsychiatrie NVvP

Geen

Geen

Brantsma

Freelance psychiater en mede-eigenaar Kruks.

Keurende psychiater, rijgeschiktheidskeuringen CBR bij Rijbewijsbelang (Psyon)

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Hanoeman

Psychiater dimence groep, Transfore.

Keurend psychiater, rijgeschiktheidskeuringen CBR bij BRK

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Ramaekers

Hoogleraar psychofarmacologie/toxicologie

President International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Member of CINP, BAP

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Touw

Ziekenhuisapotheker, hoogleraar Bioanalyse, Therapeutic Drug Monitoring en Klinische Toxicologie

Vice voorzitter Medische Adviesraad Sanquin, bespreken medisch beleid Sanquin op basis van vragen gesteld door de RvB - onbetaald

 

Lid Bestuur Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (https://swab.nl/nl), in stand houden van een landelijk antibioticabeleid en het publiceren van richtlijnen ten aanzien van het voorschrijven ervan - onbetaald

 

Lid Regionaal Tuchtcollege Zwolle, oordelen over zaken aangemeld bij het tuchtcollege inzake beroepsgenoten waarover een klacht is ingediend - onbetaald

 

Lid Nederlandse Delegatie Europese Farmacopee, inhoudelijk meebeslissen over Europese wetgeving betreffende de kwaliteit van individuele geneesmiddelen - onbetaald

 

Lid Consilium toxicologicum Nederlandse Vereniging voor Toxicologie, beleid maken en kwaliteit bewaken van de postdoctorale opleiding tot toxicoloog - onbetaald

 

Lid Organisatiecommissie IUTOX 2022, het organiseren van het Internationaal congres over toxicologie in 2022 in Maastricht - onbetaald

 

Voorzitter Sectie Geneesmiddelen Toxicologie Nederlandse Vereniging voor Toxicologie, leidinggeven aan de sectie geneesmiddelen toxicologie van de NVT en het jaarlijks organiseren van een wetenschappelijke dag - onbetaald

 

Voorzitter Werkgroep geneesmiddelen en nierfunctie KNMP, leiding- geven aan het opstellen van doseeradviezen van geneesmiddelen die worden gegeven aan patiënten met nierfunctiestoornissen of dialysebehoeftig – onbetaald

Geen

Geen

Van der Vorst

Psychiater GGZ-Noord Holland Noord, IHT-team en kliniek De Kop

Geen

Geen

Geen

Walvoort

Klinisch neuropsycholoog en specialist manager, Topklinisch Korsakov Centrum voor alcohol-gerelateerde cognitieve stoornissen, Vincent van Gogh

Geen

Geen

Geen

Adviseur

 

 

 

 

 

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bredewoud

Hoofd medische zaken CBR

Waarnemer Gezondheidsraad (rijgeschiktheid) onbetaald, lid vervoersgeneeskundig samenwerkingsverband

Geen

Geen lid werkgroep, maar adviseur

De Boer

Biochemicus, Clusterhoofd ‘Speciële Eiwitchemie’, Centraal Diagnostisch Laboratorium (CDL), Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+)

Eigenaar en consulent van Fair Drugtesting, Adviesbureau (eenmanszaak) aangaande sportdoping gerelateerde zaken met het accent op een correcte uitvoering van doping controle-analyses

Geen

Geen

Van Pernis-van de Wal

Manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid

Geen

Geen

Geen lid werkgroep, maar adviseur

Ravelli

Psychiater, medisch directeur Max Ernst GGZ

Lector Academie Beleidspsychiatrie

Eigen praktijk voor psychiatrische expertises.

 

Voorzitter Richtlijn Onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheids-keuringen.

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd als adviseur

Verkes

Psychiater-klinisch farmacoloog, hoogleraar forensische psychiatrie

Voorzitter Adviescommissie gegevensverstrekking weigerende observandi; lid Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg Zwolle

Geen

Geen

Vossenberg

Verslavingsarts KNMG, arts voor maatschappij en gezondheid, Tactus Verslavingszorg

Voorzitter vereniging voor verslavingsgeneeskunde VVGN

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Gegeven het specifieke karakter van de richtlijn zijn vanuit Patiëntenfederatie Nederland en MIND geen aandachtspunten aangeleverd.

De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en MIND en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase zijn in een expertbijeenkomst knelpunten en punten van aandacht geïnventariseerd. Voorafgaand is via een schriftelijke invitatie gevraagd knelpunten en aandachtspunten voor de ontwikkeling aan te leveren. Daarnaast is een knelpunten vragenlijst uitgezet onder psychiaters die rijgeschiktheidskeuringen uitvoeren.

 

Uitgangsvragen

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Expert opinion

Voor de modules achtergrond en juridische basis van de vraagstelling CBR, juridisch kader, anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en afweging van de onderzoeksbevindingen heeft de commissie zich gebaseerd op vigerende richtlijnen en expert-opinion. Om deze uitgangsvragen te beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen en leerboeken op het terrein van de psychiatrie en verslavingszorg.

De commissie heeft daarnaast gebruik gemaakt van de eigen ervaring met rijgeschiktheidskeuringen, de daaruit voortvloeiende verslagen en bestaande jurisprudentie over het onderwerp. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vragen zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek. Gegeven de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving ontbreekt het peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. Ook in Nederland is geen research voorhanden over het onderwerp, noch zijn internationale richtlijnen op dit gebied beschikbaar.

 

Systematisch literatuuronderzoek

Voor module 3b (vragenlijsten) en module 6 (laboratoriumonderzoek) is systematisch literatuuronderzoek verricht.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module laboratoriumonderzoek. De zoekstrategie is opgenomen in de zoekverantwoording. De zoekresultaten werden beoordeeld door twee personen.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. De beoordeling van de literatuur vond plaats door de methodoloog met behulp van de GRADE methodologie en werd voorgelegd aan alle werkgroepleden. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. De gevonden studies kwamen onvoldoende overeen voor een kwantitatieve meta-analyse.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Aangezien dit een herziening betreft van een richtlijn die in grote mate is gebaseerd op expert-opinion werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de EBRO-methode.

 

De kracht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot laboratoriumonderzoek en biomarkers werd bepaald met de ‘GRADE-methode’. De biomarkers werden beoordeeld op diagnostische accuratesse en bruikbaarheid in de praktijk.

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor de screeningsvragenlijsten en het laboratoriumonderzoek werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke vragenlijsten en biomarker (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen, juridische aspecten en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op expert opinion (module achtergrond en juridische basis van de vraagstelling CBR, juridisch kader, anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en afweging van de onderzoeksbevindingen) dan wel het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen (module vragenlijsten en biomarkers). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (juridische aspecten van het onderzoek)

In de knelpuntenanalyse en bij het ontwikkelen van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de juridische aspecten van het onderzoek: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het onderzoeksverslag.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Biomarkers amfetamine gebruik