Biomarkers amfetamine gebruik
Uitgangsvraag
Bestaan er biomarkers die het vaststellen van amfetamine misbruik kunnen ondersteunen en geschikt zijn voor gebruik bij de rijgeschiktheidskeuring?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Bestaan er biomarkers waarmee abstinentie van amfetamine gebruik kan worden vastgesteld?
- Bij welke drempelwaarde van de biomarkers kan zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik van GHB aangetoond worden?
Aanbeveling
Laat bij verdenking op amfetaminemisbruik urineonderzoek doen. Hiermee kan gebruik van amfetamine in een periode tot ongeveer 2 dagen voor de urineafname worden aangetoond.
Haaranalyse wordt niet aanbevolen. Er kleven veel bezwaren aan de interpretatie. Het is niet mogelijk om zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik van amfetamine te onderscheiden van licht (sporadisch, incidenteel) gebruik. Wel kan met haaranalyse worden aangetoond dat iemand in de voorliggende periode (vrijwel) abstinent is geweest van amfetamine, mits het laatste gebruik 3 maanden of langer geleden heeft plaatsgevonden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Haar groeit ongeveer 1cm per maand en dat maakt het mogelijk om bij voldoende haarlengte terug te kijken naar gebruik in het verleden. Hierbij geldt dat voor elke centimeter haar gemeten vanaf de kruin ongeveer 1 maand kan worden teruggekeken. De literatuur liet zien dat haaranalyses vaker positief waren dan urineonderzoeken (Dufaux, 2012). Of dat het gevolg is van langer aantoonbaar zijn in haar na staken of van vals-negativiteit is niet te beoordelen. Op basis van de beschikbare kennis is het niet mogelijk om met haaranalyse een onderscheid te maken tussen zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik en licht (incidenteel, sporadisch) gebruik. Er ontbreken duidelijke afkapgrenzen en er is een onvoldoende duidelijke relatie tussen de concentratie amfetamine of metabolieten hiervan en de hoeveelheid gebruikt amfetamine. Indien er in haar van voldoende lengte geen amfetamine, methamfetamines of metabolieten hiervan worden aangetoond is het wel uitgesloten dat iemand meer dan incidenteel amfetamine gebruikt. Het belangrijkste voordeel van haaronderzoek ten opzichte van urineonderzoek is dat het inzicht geeft in abstinentie, mits laatste gebruik langer dan 3 maanden geleden is (Kronstrand, 2010).
Een beperking bij de interpretatie van haaranalyses kwam naar voren uit de studie van Suwannachom (2015). Deze studie liet zien dat haaranalyses voor amfetamine en methamfetamine positief bleven voor de meerderheid van de deelnemers tot 90 dagen na het laatst gerapporteerde gebruik. Dit suggereert dat er nog amfetamines in het bloed circuleren wat met de urinetest niet wordt opgepikt of dat amfetamines in de huid ophopen en langzaam aan het haar worden afgegeven. Andere mogelijkheid is dat niet iedere haar zich in dezelfde groeifase bevond waardoor ook dicht bij de hoofdhuid (met)amfetamine in het haar aantoonbaar was (Pragst 2006).
In de huidige keuringspraktijk bestaat het laboratoriumonderzoek uit een eenmalige meting van amfetamine en methamfetamine in de urine. Hiermee kan gebruik van amfetamine in een periode tot ongeveer 2 dagen voor de urineafname worden aangetoond (Verstraete, 2004). Vanwege de korte halfwaardetijd kan urineonderzoek maar in beperkte mate worden ingezet om gebruik van amfetamine aan te tonen. Er kan met eenmalig urine onderzoek geen onderscheid worden gemaakt tussen zwaar en licht gebruik. Bij een positieve test kan urineonderzoek gebruikt worden als confrontatiemiddel in geval betrokkene het amfetamine gebruik ontkent. Daarom is het toch van belang dit urineonderzoek uit te voeren. Het onderzoek dient plaats te vinden in een ISO 15189 of ISO 17025 geaccrediteerd laboratorium. De normen en eisen voor dergelijk urineonderzoek worden in meer algemene zin beschreven in een rapport van de Gezondheidsraad (1998).
Haarkleur en stijlen
Een andere beperking van haaranalyses zou een effect van haarkleur en stijlen kunnen zijn. Dit kan mogelijk effect hebben op de gemeten waardes. Voor cocaïne zijn de effecten hiervan goed onderzocht; voor amfetamines is hierover niet zoveel bekend.
Contaminatie
Aantonen van amfetamine naast methamfetamine is belangrijk zodat aangetoond kan worden dat de onderzochte persoon daadwerkelijk zelf methamfetamine heeft gebruikt.
Waarden en voorkeuren van betrokkenen
Het is in de keuringssituatie zo dat de betrokken te keuren persoon zelf het onderzoek moeten betalen, dus bij voorkeur wordt een test uitgevoerd met niet al te hoge kosten voor de betrokkene. Verder hebben betrokkenen belang bij een test die gemakkelijk kan worden uitgevoerd ten tijde van de keuring. Gezien de mogelijke consequenties, hebben betrokkenen ook belang bij een test die nauwkeurig het tijdsinterval van het drugsmisbruik kan weergeven.
Deelnemers vonden het over het algemeen prettiger en praktischer om een haarsample af te staan dan een urinemonster dat onder toezicht moest worden verkregen (Kronstrand, 2010). Ook al werd in deze studie 3 cm haar afgeknipt wat soms voor wat irritatie zorgde bij de deelnemers. Echter, ze vonden de mogelijkheid hun rijbewijs terug te krijgen belangrijker dan hun haarstijl (Kronstrand, 2010).
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van de bepaling komen voor rekening van de betrokken te keuren persoon, zoals ook hierboven vermeld.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De uitvoer van een betrouwbare test zal voor alle stakeholders aanvaardbaar zijn. Het afnemen van monsters zou lokaal door de GGD/forensisch geneeskundige kunnen gebeuren, die ook haarmonsters afnemen bij bijvoorbeeld slachtoffers van zedendelicten. Haarmonsters kunnen droog, op kamertemperatuur per post verstuurd worden. Met betrekking tot de haalbaarheid, zou het lastig kunnen worden als haaranalyses op grote schaal zouden worden aangevraagd. Op dit moment vinden de haaranalyses alleen in een beperkt aantal laboratoria plaats, dan kan nog tot praktische bezwaren leiden als betrokkenen persoonlijk zouden moeten afreizen om een haarsample af te staan.
Voor veel onderzochte personen zal het (minder belastend?) prettiger zijn een haarmonster af te staan dan een urinemonster dat ze moeten afstaan terwijl iemand toekijkt. Dat natuurlijk tenzij ze hun amfetamine gebruik zo timen dat de urinetest negatief zal zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Met eenmalig urine onderzoek kan gebruik van amfetamine in een periode tot ongeveer 2 dagen voor de urineafname worden aangetoond. Er kan met eenmalig urine onderzoek geen onderscheid worden gemaakt tussen zwaar en licht gebruik. Ook met haaranalyse is het niet mogelijk om zware (chronisch, langdurig overmatige) gebruikers van amfetamine te onderscheiden van lichte (sporadische, incidentele) gebruikers. Wel kan met een haaranalyse worden aangetoond dat iemand in de voorliggende periode (vrijwel) abstinent is geweest van amfetamine, mits het laatste gebruik 3 maanden of langer geleden heeft plaatsgevonden. Op dit moment is de capaciteit bij laboratoria om haaranalyse te verrichten nog beperkt. Daarnaast is een haaranalyse relatief duur om te verrichten. Om deze redenen ziet de werkgroep geen plek voor haaranalyse in het reguliere onderzoek naar mogelijk drugsmisbruik in de zin der wet.
Indien de keurend psychiater op basis van de relevante bevindingen tot de conclusie komt dat er sprake is van drugsmisbruik in de zin der wet zou een haaranalyse wel een rol kunnen spelen indien betrokkene deze uitkomst betwist. Een negatieve uitslag voor amfetamine bij een haaranalyse kan een conclusie drugsmisbruik (amfetamine) in de zin der wet doen verwerpen, mits de periode waarover een uitspraak gedaan kan worden lang genoeg is. De werkgroep is van mening dat er hierbij een dusdanige haarlengte onderzocht moet worden om een uitspraak te kunnen doen over minimaal een periode van drie maanden voorafgaand aan het onderzoek dat door psychiater verricht werd. Het is om die reden aan te bevelen een eventuele beslissing tot een haaranalyse tijdig te nemen. Om dit mogelijk te maken wordt geadviseerd betrokkene voorafgaand aan de keuring schriftelijk op deze mogelijkheid te wijzen. Het is vervolgens aan betrokkene zelf om een verzoek te doen voor een haaranalyse.
Onderbouwing
Achtergrond
In het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid is het van belang licht (incidenteel, sporadisch) gebruik te onderscheiden van zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik, omdat zwaar gebruik een indicatie van misbruik kan zijn. De vraag is of en welke biomarker bij het onderzoek naar misbruik van amfetamine ingezet kan worden om zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik van licht (incidenteel, sporadisch) gebruik te onderscheiden.
Amfetamine is onder andere aantoonbaar in speeksel, bloed, urine en haar. Amfetamine kent een korte halfwaardetijd. Door de korte halfwaardetijd, verdwijnt amfetamine snel uit het bloed en kan het dan ook maar kortstondig in de urine aangetoond worden. In zijn algemeenheid geldt dat drugs (of afbraakproducten van drugs) in urine en haar langer aan te tonen zijn dan in speeksel en bloed, geldt dat ook voor amfetamine.
In de huidige keuringspraktijk bestaat het laboratoriumonderzoek uit een eenmalige meting van amfetamine in de urine. Hiermee kan gebruik van amfetamine in een periode tot ongeveer twee dagen voor de urineafname worden aangetoond (Verstraete, 2004). Vanwege de korte halfwaardetijd kan urineonderzoek maar in beperkte mate worden ingezet om gebruik van amfetamine aan te tonen. Het is met een eenmalige screening in de urine op amfetamine niet mogelijk om onderscheid te maken tussen licht (incidenteel, sporadisch) gebruik van amfetamine en zwaar (chronisch, langdurig overmatig) gebruik van amfetamine.
Men dient zich te realiseren dat de wet voor slechts een bepaald aantal amfetamines grenswaarden heeft opgesteld. Ook dient te worden gerealiseerd dat de gangbare laboratoriumtest op amfetamines naast de klassieke amfetamines zoals amfetamine, methamfetamine, etcetera, wel de MDA (3,4-methyleendioxyamfetamine) en MDMA (3,4-methyleendioxymethamfetamine) afgeleide designer amfetamines kan aantonen en nauwelijks de van kathinon en mefedron afgeleide designer amfetamines. Indien verdenking op gebruik van een amfetamine bestaat maar het urineonderzoek is negatief, dan kan aanvullend laboratoriumonderzoek naar andere en designer amfetamines overwogen worden.
Gezien de beperkingen van het eenmalige urineonderzoek is in deze module in de literatuur gekeken of het bijvoorbeeld op basis van haaranalyses mogelijk is om zwaar (chronisch, langdurig overmatig) amfetamine gebruik te onderscheiden van licht (sporadisch, incidenteel) gebruik of abstinentie.
Conclusies
Diagnostische accuratesse van de biomarkers in haar
|
- GRADE |
Er kunnen geen conclusies getrokken worden over een drempelwaarde die zwaar van licht gebruik van amfetamine en methamfetamine zou kunnen onderscheiden. |
|
Laag GRADE |
Haaranalyses zijn vaker positief dan urineonderzoeken, maar het is niet bekend of dit komt door langer aantoonbaar zijn of vals-positiviteit.
Bronnen: (Dufaux, 2012; Suwannachorn, 2015) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden vier artikelen geïncludeerd over biomarkers in haar. Hieronder worden de studiekenmerken en hun resultaten beschreven.
Dufaux (2012) beschreef de analyse van 14000 urineonderzoeken en 3900 haaranalyses in een gerechtelijk laboratorium in Duitsland in het kader van rijbewijs teruggave keuringen. Deze studie liet zien dat haaranalyses voor methamfetamines en MDMA significant vaker positief waren (respectievelijk 0,20% en 0,23%) dan urineonderzoeken (respectievelijk 0,12% en 0,04%) (P<0,01). De detectie van amfetamine en MDA verschilde niet tussen de beide analyses.
Kronstrand (2010) beschreef de analyse van 198 urineonderzoeken en 99 haaranalyses in een forensisch laboratorium in Zweden in het kader van rijbewijs teruggave keuringen. In haaranalyses werd amfetamine bij 2 personen aangetoond, terwijl de urine negatief was De overige urinesamples waren ook negatief voor amfetamines.
Polettini (2012) onderzocht 7 vrijwilligers met een voorgeschiedenis van stimulerende middelengebruik en hierbij werd gedoseerd gebruik bestudeerd. Drie deelnemers stopten met de studie wegens medische of persoonlijke redenen. Methamfetamine en amfetamine waren detecteerbaar na 6 tot 8 dagen na een hoge of lage dosis. Dit komt doordat de ‘recentste week’ van een haar nog in de huid zit.
In haarsamples werd onderzocht wanneer de stoffen detecteerbaar werden en hun maximum bereikten. Bij de lage dosering werd voor amfetamine en methamfetamine na 1,5 week het maximum bereikt en na de hoge dosering werd dit voor amfetamine bereikt na 1,5 week en voor methafetamine na 1,3 week.
De studie van Suwannachom (2015) onderzocht de kinetiek van amfetamine. Deze studie onderzocht 63 personen die deelnamen aan een ontwenningsprogramma. Met deze studie werd onderzocht hoelang de drugs aantoonbaar bleven. Alle urineonderzoeken waren negatief. Haaranalyses voor methamfetamine bleven positief voor de meerderheid van de deelnemers tot 90 dagen na het laatst gerapporteerde gebruik. Amfetamine concentraties namen sneller af en waren negatief na 31-60 dagen.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat drempelwaarde en diagnostische waarde van amfetamine en methamfetamine in haar is laag. Er werden uitsluitend cohortstudies gevonden en die hebben als bewijskracht laag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat is de diagnostische waarde van biomarkers om zwaar (chronisch) amfetamine misbruik te onderscheiden van licht gebruik in het kader van een onderzoek naar rijgeschiktheid?
Populatie: patiënten en personen verdacht van amfetaminemisbruik;
Interventie: biomarkers van amfetamine gebruik die éénmalig bepaald waren in haar;
Comparison: anamnese door psychiater en bijbehorende DSM-classificatie, andere biomarkers (urine, bloed et cetera);
Outcome: Drempelwaardes en de diagnostische waarde van de biomarker om zwaar gebruik van licht gebruik te onderscheiden (in haar) in vergelijking met classificatie door arts conform DSM (diagnostische accuratesse: sensitiviteit, specificiteit, accuracy, voorspellende waarde) of andere biomarkers.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de sensitiviteit, specificiteit en de area under the ROC-curve van de biomarkers in vergelijking met gecontroleerde inname cruciaal voor de besluitvorming. Bij gebrek hieraan werd ook gekeken naar inname volgens de anamnese en vergelijkingen tussen biomarkers. Daarnaast is ook gekeken naar de toepasbaarheid binnen de context van de keuring en de beschikbaarheid van een in Nederland gevalideerde versie van de lijst.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en is op 18 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige studies over biomarkers voor drugsgebruik in het verkeer. Daaruit kwam geen relevante literatuur over amfetamine en laboratoriumonderzoek naar voren. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) en Psychinfo is op 9 juli 2020 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige studies over haaranalyses om amfetamine gebruik vast te stellen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 438 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betrof origineel onderzoek of systematische reviews naar biomarkers van amfetamine gebruik, bij voorkeur werd de diagnostische waarde van deze markers beschreven. Case-control studies werden ook geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden geen aanvullende artikelen opgevraagd op basis van de referentielijsten en vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vier studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Vier studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- CBR nieuwsbrief december 2018; https://www.cbr.nl/nl/voor-artsen/nl/nieuws-voor-artsen/nieuwsbrieven-cbr.htm.
- ‘Gezondheidsraad: Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Onderzoek op druggebruik. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998; publikatie nr 1998/04.’ ().
- Dufaux B, Agius R, Nadulski T, Kahl HG. Comparison of urine and hair testing for drugs of abuse in the control of abstinence in driver's license re-granting. Drug Test Anal. 2012 Jun;4(6):415-9.
- Ettlinger J, Yegles M. Influence of thermal hair straightening on cannabis and cocaine content in hair. Forensic Science International. 2016;265:13-6.Garcia-Bournissen, 2009.
- Kronstrand R, Nyström I, Forsman M, Käll K. Hair analysis for drugs in driver's license regranting. A Swedish pilot study. Forensic Sci Int. 2010 Mar 20;196(1-3):55-8.
- Polettini A, Cone EJ, Gorelick DA, Huestis MA. Incorporation of methamphetamine and amphetamine in human hair following controlled oral methamphetamine administration. Anal Chim Acta. 2012 May 13;726:35-43.
- Regeling alcohol, drugs en geneesmiddelen in het verkeer. (35121). Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties; 2017.
- Suwannachom N, Thananchai T, Junkuy A, O'Brien TE, Sribanditmongkol P. Duration of detection of methamphetamine in hair after abstinence. Forensic Sci Int. 2015 Sep;254:80-6.
- Verstraete AG. Detection times of drugs of abuse in blood, urine, and oral fluid. Ther Drug Monit. 2004 Apr;26(2):200-5.
- Gezondheidsraad: Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Onderzoek op druggebruik. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998; publikatie nr 1998/04.
- CBR nieuwsbrief https://www.cbr.nl/nl/voor-artsen/nl/nieuws-voor-artsen/nieuwsbrieven-cbr-voor-onafhankelijk-keurend-specialisten.htm
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
Research question: Bestaan er biomarkers op basis waarvan kan worden vastgesteld of iemand een chronische gebruiker (misbruiker) is van amfetamine en bestaan er biomarkers waarmee abstinentie van amfetamine kan worden vastgesteld?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Dufaux, 2012 |
Type of study[1]: cohort study
Setting and country: legal laboratory, Germany
Funding and conflicts of interest: not reported |
Inclusion criteria: hair and urine samples collected for driving license regranting
Exclusion criteria: -
N= 14000 urine samples and 3900 hair samples
Age: not reported
Sex: not reported
Frequency of use: not reported
|
Describe index test: hair test using ELISA
Cut-off point(s): 0.2 ng/mg
|
Describe reference test[2]: urine test using ELISA The validated ELISAs were run on a BEP 2000 AdvanceW System from Siemens Healthcare Diagnostics. The urine samples were first tested for ethylglucuronide (EtG) with immunoassay (DRI-EtG EIA, ethyl glucuronide immunoassay; Microgenics Corp. (Passau, Germany). on an AU5400 analyser (Beckman Coulter).
Cut-off point(s): 50 ng/mL
|
Time between the index test and reference test: Urine was tested 6 times in 12 moths.. Hair samples were tested in periods of time during which drugs and EtG were not tested in urine. There was no evidence of any pre-selection of subjects and the psychologists ordering the analyses confirmed that there was generally a random testing of urine and hair.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) not reported
Reasons for incomplete outcome data described? not reported |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
percentage of positive methamphetamines and MDMA (methylenedioxymethampheta- mine) results confirmed by GC-MS was significantly higher in hair (0.20% and 0.23%) than in urine (0.12% and 0.04% respectively) (p < 0.01). In contrast, the detection rate for amphetamines and MDA (methylenedioxyamphetamine) did notsignificantly differ be- tween urine and hair.
Area under the ROC-curve: not reported
|
major findings of this study: the significant higher detection rate of methamphetamine, MDMA, monoacetylmorphine, in hair compared with urine.
|
|
Dufaux, 2012 |
Type of study[3]: cohort study
Setting and country: legal laboratory, Germany
Funding and conflicts of interest: not reported |
Inclusion criteria: hair and urine samples collected for driving license regranting
Exclusion criteria:-
N= 14000 urine samples and 3900 hair samples
Age: not reported
Sex: not reported
Frequency of use: not reported
|
Describe index test: hair test using ELISA
Cut-off point(s): 0.1 ng/mg
|
Describe reference test[4]: urine test using ELISA (6 times in 12 months) The validated ELISAs were run on a BEP 2000 Advance W System from Siemens Healthcare Diagnostics. The urine samples were first tested for ethylglucuronide (EtG) with immunoassay (DRI-EtG EIA, ethyl glucuronide immunoassay; Microgenics Corp. (Passau, Germany). on an AU5400 analyser (Beckman Coulter).
Cut-off point(s): 30 ng/mL
|
Time between the index test and reference test: Urine was tested 6 times in 12 moths.. Hair samples were tested in periods of time during which drugs and EtG were not tested in urine. There was no evidence of any pre-selection of subjects and the psychologists ordering the analyses confirmed that there was generally a random testing of urine and hair.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) not reported
Reasons for incomplete outcome data described? not reported |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
In 3.18% of the subjects tested for abstinence, benzoylecgonine was found in hair, compared with 0.83% in urine (p < 0.01). The detec- tion of this metabolite in hair or urine can be taken as an indication of cocaine consumption. Since benzoylecgonine can be produced by the hydrolysis of cocaine, the concentration of this metabolite in hair should be at least 5% of the parentsubstance to be highly suggestive of endogenous incorporation. (12) This criterion was used in the classification of the hair results. All hair samples positive for benzoylecgonin e (n: 131) were also positive for cocaine.
Area under the ROC-curve: not reported
|
|
|
Kronstrand, 2010 |
Type of study[5]: cohort study
Setting and country:Forensic medicine, Sweden
Funding and conflicts of interest: partly supported by the Swedish Road Agency: Grant AL90B 2007:22603; conflicts of interest not described |
Inclusion criteria: At the Clinic for Dependency Disorders in Linko¨ping clients can receive opinions about their drug abstinence to get their driver’s license back. During a year, between 2007-07-01 and 2008-06-30, a hair sample was included in the drug testing scheme to investigate the practical and interpretive possibilities of hair analysis in comparison to the urine samples.
Exclusion criteria: -
N= 84 99 hair samples and 198 urine samples
Prevalence: unclear
Age not reported:
Sex: (71/84=) 85% males: |
Describe index test: Hair samples obtained at last visit to the clinic
Hair samples were obtained from the back of the head, put in aluminium foils and stored at room temperature until analysed. One or two 3-cm segments were screened for drugs.
Confirmation of positive screening results was performed on segmented and washed hair with GC–MS or LC–MS–MS. For THC GC-MS was used.
Cut-off point(s): Cocaine: LOD: 5 pg/mg LOQ: 15 pg/mg Threshold: 0.5 ng/mg
Benzoylecgonine LOD: 13 pg/mg LOQ: 43 pg/mg Threshold: 0.5 ng/mg
Amphetamine LOD: 19 pg/mg LOQ: 63 pg/mg Threshold: 0.5 ng/mg
THC LOD: 10 pg/mg LOQ: 30 pg/mg Threshold: 0.05 ng/mg
|
Describe reference test[6]: Urine samples at the beginning and after 3 months; mean time between samples was 61 days
Supervised urine samples were obtained and sent to the laboratory where they were stored at 48C until analysed.
Specimens of urine were analysed with the laboratory’s routine methods in a two- step procedure. Screening using enzyme immunoassay (EMIT/CEDIA) methods for five classes of drugs; opiates, cannabis, cocaine, amphetamines and benzodiazepines followed by confirmation of positive results by liquid- or gas-chromatography–mass spectrometry.
Cut-off point(s): not described
|
Time between the index test and reference test: two urine samples over a period of three months (mean time between samples 61 days (range 32-140)); hair sample was collected at last visit to the clinic (mean time second urine sample +17 days with range -2 to 57 days)
For how many participants were no complete outcome data available? none N (%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
74 persons with negative urine and hair samples
No urine samples weer positive for any illegal drug
Detected drugs: Morphine 1 Prescribed benzodiazepines THC: 4 Amphetamine 2 Cocaine and amphetamine1 Tramadol 13
|
Practical experiences: required hair length of 3 cm caused some irritation as many men had a short hair cut and were unhappy with the procedure to keep the hair uncut for three months However, they did consider their driving license more important than their hairstyle. Thresholds too high to identify sporadic use.
|
|
Polettini, 2012 |
Type of study[7]: controlled use study
Setting and country: Italy and USA
Funding and conflicts of interest: not described |
Inclusion criteria: volunteers with a history of stimulant use
Exclusion criteria: medical reasons or personel issues
N= 7
Dose: see comments in the right column
Mean age ± SD: 34.3 ± 4.2
Sex: (4/7=) 57% male
Alcohol
Other psychoactive drugs:
|
Describe index test: Initial hair was collected before the first MA administration with clippers from different regions of the scalp hair (frontal, anterior vertex, posterior vertex, nape, and temporal hair. Solid phase extraction Tandem mass spectrometric analysis
Cut-off point(s): limit of quantification was established at 0.005 ng/mg for MAMP and AMP
Comparator test[8]:
Cut-off point(s):
|
Describe reference test[9]:
Cut-off point(s):
|
Time between the index test en reference test:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%)
Reasons for incomplete outcome data described? Three of 7 participants were disqualified either for medical reasons (2 subjects) or personal issues (1 subject): subject no. 2 was disqualified before the second sample after the low dose, whereas in the case of subjects 4 and 6 only the low dose experiment could be performed. Further information about the study protocol is available in previous publications1 |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
MAMP (low dose) Tmax: 1.5 weeks Cmax: 1.78 AUC: 3.21
MAMP (high dose) Tmax: 1.3 weeks Cmax: 3.00 AUC: 4.89
AMP (low dose) Tmax: 1.5 Cmax: 0.20 AUC: 0.36
AMP (high dose) Tmax: 1.5 Cmax: 0.35 AUC: 0.60
MAMP and AMP were first detected in the first hair sample collected, i.e. 6–8 days after the first MAMP low or high dose.
Area under the ROC-curve:
Cut-off: Sensitivity: Specificity:
|
After at least a 2-week washout period, subjects received four sustained-release 10-mg (low) oral doses of S-(+)-methamphetamine hydrochloride (Desoxyn Gradumet, Abbott Laboratories, USA) within 1 week. Dosing was carried out, whenever possible, on consecutive days (Monday to Thursday). However, in some cases this was not possible due to increased baseline heart rate or research unit schedules. After another 3-week interval, participants received 4 daily 20-mg (high) oral doses
|
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Stramesi, 2008 |
Focus lag op opiaten en cocaïne en niet amfetamine |
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer, 1999)
[2] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
[3] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer, 1999)
[4] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
[5] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer,1999)
[6] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
[7] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer, 1999)
[8] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
[9] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2022
Laatst geautoriseerd : 01-02-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd met gelden van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het onderzoek naar drugsmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen.
Werkgroep
- Dr. D. de Boer, biochemicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
- Dr. R. Kamal, psychiater, verslavingsarts. Afgevaardigd namens NVvP, (voorzitter)
- Dr. A. Brantsma, freelance psychiater en mede-eigenaar Kruks. Afgevaardigd namens NVvP
- M. Hanoeman, psychiater Dimence Groep, Transfore. Afgevaardigd namens NVvP
- Prof. dr. D.J. Touw, Ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog/toxicoloog, UMCG, hoogleraar Bioanalyse, Therapeutic Drug Monitoring en Klinische Toxicologie, Faculteiten Geneeskunde en Farmacie, Rijksuniversiteit Groningen. Afgevaardigd namens NVZA
- Prof. dr. J. Ramaekers, hoogleraar psychofarmacologie, Universiteit Maastricht
- L. P. van der Vorst, psychiater GGZ-Noord Holland Noord, IHT-team en kliniek De Kop. Afgevaardigd namens NVvP
- Dr. S.J.W. Walvoort, tot 31-12-2020 klinisch neuropsycholoog en specialist manager, Topklinisch Korsakov Centrum voor alcohol gerelateerde cognitieve stoornissen, Vincent van Gogh te Venray en vanaf 01-01-2021, klinisch neuropsycholoog en hoofd dienst medische psychologie Kempenhaeghe, Heeze Afgevaardigd namens NIP
Adviseurs
- R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische zaken CBR
- Mr. E. van Pernis-van de Wal, manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid CBR
- Dr. D.P. Ravelli, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij Max Ernst GGZ, voorzitter werkgroep richtlijn ‘onderzoek naar alcoholmisbruik in kader van rijgeschiktheid’
- Prof. dr. R.J. Verkes, hoogleraar forensische psychiatrie, Radboud Universiteit Nijmegen
- P. Vossenberg, verslavingsarts en voorzitter VVGN
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L.M.T. Schouten, zelfstandig adviseur
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Lid werkgroep |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Kamal |
Psychiater en verslavingsarts KNMG, Qatar |
Docent verslavingspsychiatrie opleiding psychiatrie Bestuurslid/Penningmeester afdeling verslavingspsychiatrie NVvP |
Geen |
Geen |
|
Brantsma |
Freelance psychiater en mede-eigenaar Kruks. |
Keurende psychiater, rijgeschiktheidskeuringen CBR bij Rijbewijsbelang (Psyon) |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Hanoeman |
Psychiater dimence groep, Transfore. |
Keurend psychiater, rijgeschiktheidskeuringen CBR bij BRK |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Ramaekers |
Hoogleraar psychofarmacologie/toxicologie |
President International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Member of CINP, BAP |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Touw |
Ziekenhuisapotheker, hoogleraar Bioanalyse, Therapeutic Drug Monitoring en Klinische Toxicologie |
Vice voorzitter Medische Adviesraad Sanquin, bespreken medisch beleid Sanquin op basis van vragen gesteld door de RvB - onbetaald
Lid Bestuur Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (https://swab.nl/nl), in stand houden van een landelijk antibioticabeleid en het publiceren van richtlijnen ten aanzien van het voorschrijven ervan - onbetaald
Lid Regionaal Tuchtcollege Zwolle, oordelen over zaken aangemeld bij het tuchtcollege inzake beroepsgenoten waarover een klacht is ingediend - onbetaald
Lid Nederlandse Delegatie Europese Farmacopee, inhoudelijk meebeslissen over Europese wetgeving betreffende de kwaliteit van individuele geneesmiddelen - onbetaald
Lid Consilium toxicologicum Nederlandse Vereniging voor Toxicologie, beleid maken en kwaliteit bewaken van de postdoctorale opleiding tot toxicoloog - onbetaald
Lid Organisatiecommissie IUTOX 2022, het organiseren van het Internationaal congres over toxicologie in 2022 in Maastricht - onbetaald
Voorzitter Sectie Geneesmiddelen Toxicologie Nederlandse Vereniging voor Toxicologie, leidinggeven aan de sectie geneesmiddelen toxicologie van de NVT en het jaarlijks organiseren van een wetenschappelijke dag - onbetaald
Voorzitter Werkgroep geneesmiddelen en nierfunctie KNMP, leiding- geven aan het opstellen van doseeradviezen van geneesmiddelen die worden gegeven aan patiënten met nierfunctiestoornissen of dialysebehoeftig – onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Van der Vorst |
Psychiater GGZ-Noord Holland Noord, IHT-team en kliniek De Kop |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Walvoort |
Klinisch neuropsycholoog en specialist manager, Topklinisch Korsakov Centrum voor alcohol-gerelateerde cognitieve stoornissen, Vincent van Gogh |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Adviseur |
|
|
|
|
|
|
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bredewoud |
Hoofd medische zaken CBR |
Waarnemer Gezondheidsraad (rijgeschiktheid) onbetaald, lid vervoersgeneeskundig samenwerkingsverband |
Geen |
Geen lid werkgroep, maar adviseur |
|
De Boer |
Biochemicus, Clusterhoofd ‘Speciële Eiwitchemie’, Centraal Diagnostisch Laboratorium (CDL), Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+) |
Eigenaar en consulent van Fair Drugtesting, Adviesbureau (eenmanszaak) aangaande sportdoping gerelateerde zaken met het accent op een correcte uitvoering van doping controle-analyses |
Geen |
Geen |
|
Van Pernis-van de Wal |
Manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid |
Geen |
Geen |
Geen lid werkgroep, maar adviseur |
|
Ravelli |
Psychiater, medisch directeur Max Ernst GGZ |
Lector Academie Beleidspsychiatrie |
Eigen praktijk voor psychiatrische expertises.
Voorzitter Richtlijn Onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheids-keuringen. |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd als adviseur |
|
Verkes |
Psychiater-klinisch farmacoloog, hoogleraar forensische psychiatrie |
Voorzitter Adviescommissie gegevensverstrekking weigerende observandi; lid Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg Zwolle |
Geen |
Geen |
|
Vossenberg |
Verslavingsarts KNMG, arts voor maatschappij en gezondheid, Tactus Verslavingszorg |
Voorzitter vereniging voor verslavingsgeneeskunde VVGN |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Gegeven het specifieke karakter van de richtlijn zijn vanuit Patiëntenfederatie Nederland en MIND geen aandachtspunten aangeleverd.
De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en MIND en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase zijn in een expertbijeenkomst knelpunten en punten van aandacht geïnventariseerd. Voorafgaand is via een schriftelijke invitatie gevraagd knelpunten en aandachtspunten voor de ontwikkeling aan te leveren. Daarnaast is een knelpunten vragenlijst uitgezet onder psychiaters die rijgeschiktheidskeuringen uitvoeren.
Uitgangsvragen
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Expert opinion
Voor de modules achtergrond en juridische basis van de vraagstelling CBR, juridisch kader, anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en afweging van de onderzoeksbevindingen heeft de commissie zich gebaseerd op vigerende richtlijnen en expert-opinion. Om deze uitgangsvragen te beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen en leerboeken op het terrein van de psychiatrie en verslavingszorg.
De commissie heeft daarnaast gebruik gemaakt van de eigen ervaring met rijgeschiktheidskeuringen, de daaruit voortvloeiende verslagen en bestaande jurisprudentie over het onderwerp. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vragen zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek. Gegeven de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving ontbreekt het peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. Ook in Nederland is geen research voorhanden over het onderwerp, noch zijn internationale richtlijnen op dit gebied beschikbaar.
Systematisch literatuuronderzoek
Voor module 3b (vragenlijsten) en module 6 (laboratoriumonderzoek) is systematisch literatuuronderzoek verricht.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module laboratoriumonderzoek. De zoekstrategie is opgenomen in de zoekverantwoording. De zoekresultaten werden beoordeeld door twee personen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. De beoordeling van de literatuur vond plaats door de methodoloog met behulp van de GRADE methodologie en werd voorgelegd aan alle werkgroepleden. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. De gevonden studies kwamen onvoldoende overeen voor een kwantitatieve meta-analyse.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Aangezien dit een herziening betreft van een richtlijn die in grote mate is gebaseerd op expert-opinion werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de EBRO-methode.
De kracht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot laboratoriumonderzoek en biomarkers werd bepaald met de ‘GRADE-methode’. De biomarkers werden beoordeeld op diagnostische accuratesse en bruikbaarheid in de praktijk.
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor de screeningsvragenlijsten en het laboratoriumonderzoek werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke vragenlijsten en biomarker (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen, juridische aspecten en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op expert opinion (module achtergrond en juridische basis van de vraagstelling CBR, juridisch kader, anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en afweging van de onderzoeksbevindingen) dan wel het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen (module vragenlijsten en biomarkers). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (juridische aspecten van het onderzoek)
In de knelpuntenanalyse en bij het ontwikkelen van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de juridische aspecten van het onderzoek: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het onderzoeksverslag.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.