Welke aspecten dienen in de anamnese aan de orde te komen om drugsmisbruik in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid in kaart te brengen?

Inleiding

Het belangrijkste doel van de anamnese is om vast te stellen of er sprake is van drugsmisbruik. Deze module start met een beschrijving van de anamnese in het kader van de mededelingenprocedure. Aan het eind van de module worden specifieke aandachtspunten in het kader van de gezondheidsverklaring genoemd.

Waarde van anamnestische gegevens

Bij onderzoek naar drugsmisbruik zal de betrokkene om soms begrijpelijke redenen niet altijd openhartig zijn over eventueel gebruik van middelen en de mate waarin. Toekenning of intrekking van het rijbewijs dan wel het opleggen van beperkingen aan het rijbewijs kan voor de betrokkene grote gevolgen hebben. Zijn of haar mobiliteit, qua privéleven of (inkomsten uit) werkzaamheden, kunnen immers in het geding zijn. Betrokkene kan door dit belang zijn of haar verhaal gunstiger voorstellen dan de ernst en de risico’s ervan. Dit kan resulteren in een lage betrouwbaarheid van de zelfrapportage door betrokkene over zijn drugsgebruik, nog daargelaten de neiging van overmatige gebruikers om het drugsgebruik te bagatelliseren of te ontkennen.

Voor alcohol geldt dat in de populatie van rijders onder invloed (DUI - drivers under influence) slechts 5 à 20% van de personen met alcoholmisbruik met behulp van vragen(lijsten) kon worden geïdentificeerd (Mischke en Venneri, 1987; Korzec, 2001). Voor het identificeren van drugsgebruik zijn de cijfers vermoedelijk niet hoger.

Dit betekent dat een anamnestisch gegeven dat bevestigend is voor drugsmisbruik extra waardevol is. Echter, aan de afwezigheid van anamnestische gegevens die indicatief zijn voor drugsmisbruik kan weinig waarde worden toegekend. Het afnemen van een anamnese blijft niettemin essentieel. De sensitiviteit van de anamnese kan worden verhoogd als de keurend psychiater doorvraagt in het geval van mogelijke inconsistenties in het verhaal van de betrokkene. De specificiteit kan worden verhoogd door ook externe gegevens (zoals gegevens van de huisarts of eventuele overige behandelaren (zoals psychiater en/of psycholoog) en laboratoriumuitslagen) bij het onderzoek te betrekken. Het beschikbaar hebben van laboratoriumuitslagen tijdens het onderzoek kan helpend zijn omdat het de gelegenheid biedt de uitslagen met betrokkene te bespreken dan wel betrokkene te confronteren met de uitslagen (zie module 6).

Voorgeschiedenis

Het is van belang om de voorgeschiedenis (reden van het onderzoek en andere relevante gegevens uit de stukken (vraagstelling CBR)) in de anamnese te betrekken.

De volgende zaken in de voorgeschiedenis dienen in beschouwing te worden genomen, dan wel aan de orde te komen:

• aanhoudingsgegevens;
• eventuele eerdere onderzoeken en conclusies;
• vragen naar discrepanties tussen beschikbare gegevens en anamnese.

Anamnese in het kader van de mededelingenprocedure.

Om vast te stellen of sprake is van drugsmisbruik wordt het drugsgebruik van betrokkene in de periode voorafgaand aan het onderzoek en voorafgaand aan de aanhouding in kaart gebracht. Het CBR wil met name gegevens hebben over het drugsgebruik in de periode van twaalf maanden die voorafgaat aan de laatste aanhouding; deze termijn heeft te maken met de eis dat bij een persoon - om als rijgeschikt te worden beoordeeld - minimaal een jaar geen sprake mag zijn van drugsmisbruik.

Bij de anamnese in het kader van de mededelingenprocedure wordt allereerst gevraagd naar de omstandigheden rond de laatste aanhouding en de invloed van drugsgebruik hierbij. Geprobeerd wordt een zo goed mogelijk beeld te krijgen van deze omstandigheden. Hierbij kunnen vragen worden gesteld zoals: Hoe laat werd betrokkene aangehouden? Wat voor soort aanhouding was het? Een routinecontrole, afwijkend rijgedrag of een ongeval? Belangrijk is ook om goed uit te vragen wat iemand nog weet te vertellen over de periode na het laatste gebruik, dus ook: Wat weet betrokkene wel of niet? Hoe kwam betrokkene bij zijn auto of motorvoertuig. Ging dat eenvoudig of moeizaam? Is betrokkene gevallen. Hoe vond betrokkene zijn auto of motorvoertuig, ging het starten goed en hoe ging het wegrijden? Hoeveel kilometer had betrokkene gereden voor de aanhouding (hoe verliepen die kilometers, slingerend? Wat is de herinnering, et cetera? Hoe verliep het rijden volgens betrokkene? Hoeveel en wat had betrokkene precies gebruikt en in hoeveel tijd? Voelde betrokkene zich ook 'onder invloed' (voelde betrokkene zich stoned, ziek, misselijk, onwel)? Wist betrokkene dat er te veel was gebruikt om te mogen rijden, en wat was de reden van het gebruik van de auto of motorvoertuig in deze omstandigheden?

Gezien de reden van het onderzoek, een aanhouding door de politie waarbij grenswaarden voor het rijden onder invloed van drugs zijn overschreden, is het belangrijk om waar mogelijk gerichte vragen te stellen op basis van de aangeleverde stukken.

Al deze vragen geven inlichtingen over hoe iemand met drugs omgaat, of betrokkene het normaal vindt of dat het zeldzaam voor betrokkene is zich zo te gedragen; is er gewoontegedrag of tolerantie in het spel? Ervaart betrokkene nadelige gevolgen van het gebruik?

Daarna volgen vragen over het gebruikspatroon van drugs in de periode voor de aanhouding. Van belang is in ieder geval te specificeren welke soort(en) drugs betrokkene gebruikt, op welke wijze de drugs worden gebruikt (doorslikken, roken, spuiten etc.) en in welke hoeveelheden. Vervolgens wordt de frequentie uitgevraagd (elke dag, weekend, alleen op feestjes) en het tijdstip waarop betrokkene gebruikt. Het is raadzaam om te bedenken dat mensen onderscheid maken tussen 'door de week', 'in het weekend', ‘in vakanties’ en 'bij speciale gelegenheden'; het kan zin hebben om alle vier te specificeren.

Tot slot zijn er vragen die inzicht geven in de aard van het gebruik, zoals: gebruikt betrokkene alleen of in gezelschap; verzwijgt betrokkene gebruik tegenover familie; voelt betrokkene zich schuldig over het gebruik; heeft betrokkene wel eens onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, nervositeit). Hoe is het slaappatroon van betrokkene: hoe laat gaat betrokkene slapen, hoe lang slaapt betrokkene en slaapt betrokkene door? Ervaart betrokkene slaapproblemen? Zo ja, met welke frequentie? Is er sprake van verminderde eetlust of het gevoel zich niet tot het aanpakken van zaken te kunnen zetten, apathie of minder kunt genieten van zaken (amotivationeel syndroom)? Bent u weleens angstig, achterdochtig, psychotisch of verward geworden na gebruik van drugs? Maar ook het goed uitvragen van gewenste en positieve effecten (ontspannend, rustgevend en/of geestverruimend, pijnstillend, angstdempend) kan informatie opleveren; vinden anderen (partner, kinderen, familie, vrienden, enzovoort) dat betrokkene (te) veel gebruikt; zijn er thuis of op het werk problemen vanwege het gebruik; wordt betrokkene thans behandeld voor drugsmisbruik of is dat in het verleden ooit het geval geweest (zo ja, leg vast wanneer, waar, op welke wijze (psychotherapie, medicamenteus, ambulant, klinisch, enz.), hoe lang en met welk resultaat)? Is betrokkene al eerder veroordeeld op rijden onder invloed of anderszins met justitie in aanraking gekomen ten gevolge van het drugsgebruik?

Uiteraard wordt ook nagaan of er problematisch gebruik is geweest van andere middelen dan aangetoond bij de laatste aanhouding in de 12 maanden voorafgaand aan de aanhouding. Ook wordt geïnventariseerd of de betrokkene een voorgeschiedenis heeft van middelen misbruik en/of hij/zij ooit in behandeling is geweest voor een stoornis in gebruik van middelen.

Sociale anamnese

Een korte opstelling van de sociale anamnese is van belang om een globale indruk te krijgen van de mate van sociaal functioneren. De volgende aspecten zijn hierbij van belang: het opleidingsniveau, werk, relatie, vrije tijd, sociale contacten en bijvoorbeeld eenzaamheidsproblematiek. Bij disfunctioneren wordt gevraagd in welke mate gebruik of misbruik van drugs een rol speelt.

Medische anamnese

De medische anamnese kan worden beperkt tot het uitvragen van relevante actuele somatische aandoeningen en het gebruik van (zelf) medicatie, voedingssupplementen of medicinaal gebruik van drugs. Alcohol-, medicatie- en nicotinegebruik wordt uitgevraagd om zo - in samenhang met de rest van de anamnese - een compleet zicht te hebben op het gebruik van verslavende middelen.  Onthoudingsverschijnselen zijn te maskeren door gebruik van bijvoorbeeld benzodiazepines en baclofen. De psychiater dient alert te zijn op eventueel (maskerend) gebruik.

Indien sprake is van voedingssupplementen wordt nagegaan wat betrokkene gebruikt, in welke hoeveelheden en in welke vorm. 

Indien sprake is van medicinaal gebruik (van bijvoorbeeld cannabis of dexamfetamine) wordt nagegaan wat betrokkene gebruikt, in welke hoeveelheden en in welke vorm. Houdt betrokkene zich aan het voorschrift? Voor welke klacht of aandoening wordt medicinaal gebruik voorgeschreven? Door wie (welke huisarts of specialist) wordt medicinaal gebruik voorgeschreven? Kan medicinaal gebruik geverifieerd worden bij de behandelend arts? Kan betrokkene een recept overhandigen? Medicinaal gebruik vereist dat het op voorschrift van een geregistreerd arts wordt verstrekt door een apotheek en volgens voorschrift wordt gebruikt (zie ook module 1).

Indien gebruik op voorschrift niet kan worden bevestigd door de behandelend arts en/of betrokkene geen toestemming geeft voor het opvragen van informatie bij de voorschrijver en/of apotheek dan wel (daarnaast) andere vormen of hoeveelheden gebruikt dan voorgeschreven kan niet gesproken worden van medicinaal gebruik.[1]

DSM-5 classificatie

De DSM-5 (APA, 2014) is een gereviseerd classificatiesysteem waarin internationale afspraken zijn gemaakt over welke criteria van toepassing zijn op een bepaalde psychische stoornis op basis van (nieuwe) wetenschappelijke inzichten. Het is nadrukkelijk geen diagnose-handboek. De DSM-5 is geschikt voor een deel van de anamnese (het verhaal van de persoon zelf over zijn gebruik). De DSM-5 is daarbij echter ongeschikt voor objectivering van de anamnestisch verkregen informatie, eenvoudigweg omdat de DSM-5 hier niet in voorziet. De DSM-5 is een classificatiesysteem op basis van internationale afspraken over welke criteria van toepassing zijn op een bepaalde psychische stoornis volgens (nieuwe) wetenschappelijke inzichten. Het is nadrukkelijk geen diagnose-handboek.

De specifieke criteria die in DSM-5 zijn opgenomen, beogen de zorgverlener een leidraad te bieden bij het klinisch oordeel en mogen - zeker in het kader van het onderzoek naar rijgeschiktheid– niet klakkeloos worden overgenomen. Zo kan men op grond van een zorgvuldig onderzoek, bestaande uit bovengenoemde hulpmiddelen toch drugsmisbruik in de zin der wet vaststellen, terwijl de optelsom van de DSM-5 criteria onvoldoende is voor een diagnostische classificatie.

Hoewel tot voor kort (in de DSM-IV) onderscheid werd gemaakt in personen die verslaafd zijn aan drugs (afhankelijkheid) en personen die op een riskante of anderszins schadelijke manier met drugs omgaan (misbruik) wordt dit onderscheid in de DSM-5 niet meer gehanteerd. De DSM-5 spreekt van “stoornissen in gebruik van middelen ”. Stoornissen in drugsgebruik worden (medisch gezien) vastgesteld aan de hand van 11 criteria uit de zogenaamde DSM-5.

Referentie: APA, 2014

Voldoet de persoon aan twee of drie van bovenstaande criteria dan is sprake van een lichte stoornis (305.20 Licht), bij vier of vijf criteria is sprake van een matige stoornis (304.30 Matig) en bij zes of meer criteria is sprake van een ernstige stoornis (304.30 Ernstig).

Een laatste vraag in het onderzoek is de vraag naar de recidiefvrije periode of een eventuele stopdatum van het misbruik - indien daar sprake van was. Deze moet aannemelijk en/of aantoonbaar zijn vanuit anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en het laboratoriumonderzoek. Deze datum zal het moment kunnen zijn waarop het vereiste recidiefvrije jaar een aanvang neemt. Ook het niet kunnen vaststellen van een stopdatum dient duidelijk vermeld te worden, inclusief argumentatie.

Heteroanamnese of opvragen van informatie bij de huisarts of behandelaar

Als er gerede twijfel bestaat over het drugsgebruik van betrokkene, is de heteroanamnese danwel het opvragen van informatie één van de mogelijkheden om meer zekerheid te verkrijgen.

Het opvragen van externe gegevens of afnemen van een hetero anamnese (bij bijvoorbeeld een partner) is alleen mogelijk als de betrokkene daarvoor (schriftelijk) toestemming geeft. Ook een heteroanamnese is niet altijd betrouwbaar en in de onderzoekspraktijk niet altijd makkelijk te organiseren. Het opvragen van informatie bij de huisarts of een behandelaar kan de behandelrelatie onder druk zetten. Beide zaken, gegevens bij de huisarts en /of behandelaar en heteroanamnese brengen praktische bezwaren met zich mee en kosten betrekkelijk veel tijd. Een heteroanamnese dan wel opvragen van informatie zijn te overwegen bij herkeuringen en na eerdere afkeuring, waarbij sprake is van gerede twijfel aan de conclusies van een eerdere rapportage.

Specifieke aandachtspunten in het kader van de gezondheidsverklaring

Indien sprake is van een onderzoek in het kader van de gezondheidsverklaring zal de nadruk liggen op het drugsgebruik in de vereiste recidiefvrije periode van minimaal een jaar.

Bij een onderzoek in het kader van de gezondheidsverklaring, gaat het erom vast te stellen of er (nog steeds) sprake is van misbruik dan wel of er (nog steeds) sprake is van een recidiefvrije periode, waarbij van belang is hoelang deze periode al duurt. De duur van de recidiefvrije periode is van belang om te adviseren of iemand (weer) rijgeschikt is en om te adviseren over de duur van een eventuele termijnbeperking.

Een korte opstelling van de voorgeschiedenis met betrekking tot drugsgebruik is van belang: Hoe is betrokkene in dit onderzoek terecht gekomen, wat zijn de data van eventuele voorgaande onderzoeken naar rijgeschiktheid geweest en wat was de uitslag daarvan.

Het eerste punt bij de anamnese is de vraag naar de afgelopen periode (bijvoorbeeld sinds het vorige onderzoek in het kader van de mededelingenprocedure of de gezondheidsverklaring). Zijn er ongevallen, bekeuringen, aanhoudingen of drugscontroles geweest?

Net als bij het onderzoek in de mededelingenprocedure wordt vervolgens het gebruikspatroon van drugs in de 12 maanden voor het onderzoek uitgevraagd. Van belang hierbij is of er veranderingen in het gebruikspatroon hebben plaatsgevonden, zeker in vergelijking met de situatie voorafgaand aan en ten tijde van de aanhouding(en). Indien er in de voorgaande 12 maanden nog sprake is geweest van gebruik van drugs dan worden ook hier de diverse vragen gesteld die inzicht geven in de aard van het gebruik.

Gebruik van vragenlijsten

De anamnese dient semigestructureerd te worden verricht. Gestandaardiseerde vragenlijsten kunnen een bepaalde structuur aanbrengen in het onderzoeksgesprek. Dit laat onverlet dat de psychiater die het onderzoek verricht moet doorvragen als daar aanleiding toe is, en dat hij desgewenst van een vragenlijst kan afwijken. Er bestaan meerdere vragenlijsten die desgewenst als hulpmiddel gebruikt kunnen worden (zie module 3b).

Samenvattend

De betrouwbaarheid van zelfrapportage over het drugsgebruik bij onderzoek naar rijgeschiktheid is laag. Vragen naar de gevolgen van en het gedrag rond drugsgebruik geven meer informatie en zijn belangrijk voor het opsporen van drugsmisbruik.

De DSM-5 is geschikt voor een deel van de anamnese (het verhaal van de persoon zelf over zijn drugsgebruik), en kan beschouwd worden als een hulpmiddel om het gebruik of misbruik van drugs in kaart te brengen. De DSM-5 is echter ongeschikt voor objectivering van de anamnestisch verkregen informatie.

Het beschikbaar hebben van de laboratoriumuitslagen (zie module 6) tijdens het onderzoek van de psychiater kan helpend zijn. Indien hier niet aan kan worden voldaan door uitstelgedrag van cliënt, kan melding gemaakt worden van het feit dat cliënt niet heeft meegewerkt aan het onderzoek.

Een heteroanamnese, of andere gegevens die via derden zijn verkregen, kunnen een toegevoegde waarde hebben naast de gangbare anamnestische gegevens. Deze informatie kan alleen nadat (schriftelijk) toestemming is verkregen worden opgevraagd, waarbij aan derden een specifieke vraag gesteld dient te worden. Deze informatie wordt alleen op indicatie opgevraagd.