Afweging van onderzoeksbevindingen bij drugsmisbruik
Uitgangsvraag
Hoe kunnen de onderzoeksbevindingen door de psychiater worden afgewogen om drugsmisbruik aan te tonen in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid?
Aanbeveling
Voer, voor het vaststellen van drugsmisbruik in de zin der wet, een onderzoek uit dat ten minste bestaat uit: gegevens vanuit de aanhoudings- en/of eventuele onderzoek geschiedenis (in het kader van rijgeschiktheid), anamnese, psychiatrisch-, lichamelijk- en laboratoriumonderzoek en eventueel benodigde aanvullende informatie.
Onderbouw conclusies en baseer een oordeel ‘al dan niet drugsmisbruik’ en een eventueel advies over termijnbeperking op een afweging van bevindingen en het totaalbeeld uit het onderzoek. Baseer de conclusie drugsmisbruik op minimaal twee bevindingen.
Overwegingen
Inleiding
Na het onderzoek in het kader van rijgeschiktheid stelt de psychiater al dan niet drugsmisbruik vast op grond van een zorgvuldige afweging van de uit het onderzoek verkregen gegevens.
Met ‘drugsmisbruik’ wordt hier bedoeld ‘drugsmisbruik in de zin der wet’. Onder ‘drugsmisbruik in de zin der wet’ wordt verstaan: het gebruik van drugs in dusdanige hoeveelheden dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beïnvloed en/of de (beschrijvende) psychiatrische diagnose, gebaseerd op alle klinisch relevante gegevens. Er wordt met deze omschrijving aangesloten bij jurisprudentie over misbruik van psychoactieve middelen in het kader van het onderzoek naar rijgeschiktheid. Deze gegevens zijn - zoals ook in de voorgaande modulen uiteengezet -, voor het onderzoek in het kader van de mededelingenprocedure en deels ook de gezondheidsverklaringsprocedure te onderscheiden in de volgende items, die alle weer bestaan uit een aantal deelbevindingen.
Gegevens vanuit het keuringsverzoek
a. De voorgeschiedenis van de aanhouding(en)
In de afweging hier telt onder andere mee of betrokkene al eerder - kort of langer tevoren - één of meerdere keren is aangehouden met drugs in het verkeer. Zo ja, met welke bloedwaarde(s). Twee (of meer) aanhoudingen binnen een jaar vormen een zeer zwaarwegende factor. Maar ook andere gegevens uit de voorgeschiedenis geven belangrijke informatie om te komen tot de vaststelling ‘drugsmisbruik in de zin der wet.’ Denk hierbij aan informatie dat er al eerder een onderzoek naar drugsmisbruik in het kader van rijgeschiktheid is geweest en de feiten en de uitslag uit dat onderzoek of denk aan het gegeven dat betrokkene reeds in een termijnbeperkingsperiode zit?
b. De aanhouding zelf
Naast de bloedwaarde(s) en de eventuele verdere gegevens zoals deze door het CBR zijn aangeleverd, worden uit de anamnese gegevens verkregen: het verhaal van betrokkene over de aanhouding, de omstandigheden en het voorafgaande drugsgebruik. Bij het interpreteren van de aanhoudingsgegevens is verder van belang hoe deze gegevens zich tot elkaar en tot de overige gegevens uit het onderzoek verhouden; dat wil zeggen de geloofwaardigheid van de anamnese en verantwoordelijkheidsbesef en consistentie van het betoog van betrokkene spelen een belangrijke rol.
Indien sprake is van een onderzoek in het kader van een gezondheidsverklaring zal de nadruk niet direct liggen op voorafgaande aanhouding(en) maar op het drugsgebruik in de vereiste recidiefvrije periode van een of drie jaar; ook zal in dat geval een onderbouwd advies moeten worden gegeven over een eventuele termijnbeperking (zie module 3).
De anamnese
a. De speciale drugsanamnese van betrokkene over de periode voorafgaande aan de aanhouding
Voor de DSM-5 wordt in de rapportage - per definitie - een aan de aanhouding voorafgaande periode van één jaar gehanteerd. Uiteraard is ook los van de DSM-5 van groot belang of sprake is van overmatig drugsgebruik in de 12 maanden voorafgaand aan de aanhouding. Echter, de psychiater betrekt in zijn oordeel ook verkregen lifetime gegevens. Uiteraard wordt ook nagaan of er problematisch gebruik is geweest van andere middelen dan aangetoond bij de laatste aanhouding in de 12 maanden voorafgaand aan de aanhouding.
b. De drugsanamnese van betrokkene over de periode ná de aanhouding
Het betreft hier de periode tussen de aanhouding en het onderzoek, dat meestal enkele maanden later dan de aanhouding plaatsvindt. Het doel is om te bepalen of volgens betrokkene sprake is van het stoppen van het overmatig drugsgebruik, indien sprake was van drugsmisbruik ten tijde van of voorafgaand aan de laatste aanhouding. Ook hier is weer van belang of de verkregen gegevens consistent en geloofwaardig zijn in het licht van de overige bevindingen van het onderzoek. Bij inconsistenties kan betrokkene daar tijdens het onderzoek mee worden geconfronteerd; het is daarom van belang dat ten tijde van het onderzoek de laboratoriumuitslagen bekend zijn. Bij aanwijzingen voor een onbetrouwbare drugsanamnese voor de periode vóór de aanhouding kan op grond van de anamnese niet zonder meer worden geconstateerd dat betrokkene het drugsgebruik na de aanhouding heeft gestaakt.
c. De psychiatrische anamnese
Komen er uit de psychiatrische anamnese feiten naar voren die een aanwijzing kunnen geven tot drugsmisbruik? Is er verdenking op onbetrouwbaarheid van de verstrekte informatie of zijn er psychische klachten die het gevolg daarvan kunnen zijn? Zijn er aanwijzingen voor problematisch middelengebruik in het algemeen (andere drugs, alcohol of medicatie gebruik/misbruik)? Was er sprake van gecombineerd gebruik ten tijde van de aanhouding? Aanwijzingen voor gecombineerd gebruik of het combineren van alcohol- en drugsgebruik (bij de aanhouding) verdient eventueel aanvullend onderzoek (in elk geval anamnestisch en laboratoriumonderzoek), en mogelijk zelfs een aparte paragraaf in de rapportage.
d. Somatische anamnese
Komen er uit de somatische anamnese feiten die aanwijzingen vormen voor drugsmisbruik? Is er sprake van (al eerder bestaande) lichamelijke klachten waarbij overmatig drugsgebruik een rol kan spelen? Is er een (al eerder bestaande) lichamelijke ziekte met een relatie tot overmatig drugsgebruik, waarmee in de beoordeling rekening moet worden gehouden of waarover nadere informatie opgevraagd dient te worden?
e. Medicatie
Is er sprake van (overmatig) medicijngebruik, (zelf) medicatie of medicinaal gebruik van drugs? Onthoudingsverschijnselen zijn te maskeren door gebruik van bijvoorbeeld benzodiazepines en baclofen. De psychiater dient alert te zijn op eventueel (maskerend) gebruik. Medicinaal gebruik vereist dat het op voorschrift van een arts en via een apotheek wordt verstrekt. Indien gebruik van drugs op voorschrift niet kan worden bevestigd door de behandelend arts en/of betrokkenen geen toestemming geeft voor het opvragen van informatie bij de voorschrijver en/of apotheek dan wel (daarnaast) andere vormen of hoeveelheden worden gebruikt dan voorgeschreven kan niet gesproken worden van medicinaal gebruik.[1]
f. Biografische anamnese
Komen er uit de biografische anamnese items naar voren die te maken kunnen hebben met drugsgebruik? Is er familiaire belasting voor drugsmisbruik?
g. Sociale anamnese
Komen er uit de sociale anamnese (opleiding, werk, relaties, financiën, huisvesting) factoren die een aanwijzing kunnen vormen voor drugsmisbruik?
h. DSM-5 criteria aangaande de periode van een jaar voorafgaande aan de aanhouding
De keurend psychiater gaat in het onderzoek de DSM-5 items na en beoordeelt of er sprake is van een stoornis in het gebruik van middelen volgens de criteria van de DSM-5. Indien er sprake is van een stoornis in het gebruik van middelen op grond van de DSM-5 (i.c. drugs) dan wordt dit in de beschouwing weergegeven en uitgedrukt in de mate van ernst:
Licht: 2 tot 3 symptomen.
Matig: 4 tot 5 symptomen.
Ernstig: 6 of meer symptomen.
Zoals beschreven in de inleiding en module 3 komt de vaststelling drugsmisbruik (op grond van alle gegevens) en de DSM-classificatie in de praktijk van rijbewijskeuringen vaak niet overeen. Dit wordt onder andere veroorzaakt door onbetrouwbaarheid van de anamnese bij dit type onderzoek. De vaststelling van drugsmisbruik in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid omvat daarom meer dan alleen een DSM-classificatie. Het betekent dat de psychiater op grond van zorgvuldig onderzoek, tot het oordeel drugsmisbruik kan komen, terwijl de optelsom van de DSM-5 criteria onvoldoende is voor de classificatie ‘stoornis in het gebruik van middelen’.
Psychiatrisch onderzoek
Komen er uit het psychiatrische onderzoek feiten naar voren die aanwijzing geven voor drugsmisbruik? Zijn er (al eerder bestaande) psychische klachten waarbij overmatig drugsgebruik onderhoudend kan zijn? Is er een psychiatrische diagnose bij betrokkene bekend of te vermoeden? Indien er op basis van het psychiatrisch onderzoek in engere zin aanwijzingen zijn voor een onbetrouwbare anamnese wordt dit hier vermeld.
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek levert in de praktijk zelden aanwijzingen op voor drugsmisbruik (zie module 5). In een enkel geval zal iemand merkbaar onder invloed zijn tijdens het onderzoek hetgeen - mits dit gegeven door betrokkene bij navraag of via urineonderzoek bevestigd wordt - een aanwijzing kan zijn voor drugsmisbruik.
Mochten er uit het onderzoek feiten of bevindingen komen die een gezondheidsrisico voor betrokkene betreffen en verdere actie behoeven, dan kan betrokkene geadviseerd worden hierover contact op te nemen met de huisarts. Uiteraard is dat vervolgens de primaire verantwoordelijkheid van betrokkene.
Laboratoriumonderzoek
In modules 8, 9, 10 en 11 is beschreven dat de psychiater bloed- en/of urineonderzoek laat bepalen door een ISO 15189 of ISO 17025 geaccrediteerd laboratorium. Naast de correcte interpretatie van de uitslagen gaat het vervolgens om de weging van deze gegevens in het licht van de overige onderzoeksgegevens. Hierbij spelen consistentie en geloofwaardigheid van de anamnese een rol, met name als de laboratoriumuitslagen wijzen op drugsgebruik en in de anamnese (overmatig) drugsgebruik wordt ontkend. Hierbij dient opgemerkt te worden dat daar waar afwijkende laboratoriumresultaten een aanwijzing kunnen vormen voor drugsmisbruik, de omgekeerde redenering voorzichtig gehanteerd moet worden; Niet-afwijkende laboratoriumresultaten pleiten niet tegen het vaststellen van misbruik omdat een periode van abstinentie (voorafgaand aan de afname) kan leiden tot normalisering van waarden.[2] Ook kan er sprake zijn van drugsmisbruik zonder dat dit leidt tot afwijkende laboratoriumwaarden.
De betrokkene dient bij voorkeur tijdens het onderzoek door de psychiater geconfronteerd te kunnen worden met afwijkende uitslagen, het resultaat van die confrontatie kan nieuwe gegevens opleveren.
Mochten er uit het laboratoriumonderzoek in opdracht van de psychiater feiten of bevindingen komen die een gezondheidsrisico voor betrokkene betreffen en verdere actie behoeven, dan behoort betrokkene geadviseerd te worden hierover contact op te nemen met de huisarts. Uiteraard is dat vervolgens de primaire verantwoordelijkheid van betrokkene.
Aanvullend onderzoek
Indien daar aanleiding toe is kan de keurend psychiater aanvullend onderzoek gelasten of aanvullende informatie opvragen.
Zo kan bijvoorbeeld een hetero-anamnese gevraagd worden van een familielid. De keurend psychiater kan, aan de hand van een gerichte vraagstelling, ook aanvullende informatie opvragen (mondeling of schriftelijk) van de huisarts, een specialist (bijvoorbeeld bij cardiale en/of neurocognitieve aandoeningen), een instelling voor verslavingszorg (bijvoorbeeld in geval van een behandeling wegens drugsmisbruik) of een behandelend psycholoog of psychiater.
Een neuropsychologisch onderzoek kan worden gevraagd indien bijvoorbeeld aan de verstandelijke vermogens van betrokkene wordt getwijfeld of er aanwijzingen zijn voor cognitieve defecten of andere neuropsychologische aandoeningen. Hier zal in deze context en bij de betreffende doelgroep echter zelden een aanleiding toe zijn.
Uiteraard kan het opvragen van informatie of gelasten van nader onderzoek uitsluitend gebeuren met toestemming van betrokkene. Het weigeren daaraan mee te werken kan gevolgen hebben voor het oordeel of het advies.
Indien betrokkene onvoldoende meewerkt aan het onderzoek is het van belang dit in de rapportage op te nemen. Het CBR komt in dat geval over het algemeen tot een negatief oordeel over rijgeschiktheid.
Samenvattend
Voor het vaststellen van drugsmisbruik zoals in de wet bedoeld (en eventueel een advies van de keurend psychiater over de rijgeschiktheid van de betrokkene vanwege drugsmisbruik), is een compleet onderzoek nodig, dat bestaat uit een aantal onderdelen. Zoals in deze module inzichtelijk is gemaakt wordt het oordeel ‘al dan niet drugsmisbruik’ gebaseerd op een afweging van de bevindingen van deze onderdelen.
Er zijn natuurlijk situaties waarin drugsmisbruik duidelijk is, denk aan de situatie dat iemand aangeeft recent behandeld te zijn vanwege verslavingsproblematiek of aangeeft dat er sprake is (geweest) van problematisch middelengebruik. In de meeste gevallen zal het beeld echter niet direct duidelijk zijn. Dan is er geen zwart/wit situatie en zal de psychiater zijn oordeel moeten baseren op feiten en bevindingen die aan beide kanten van de overwegingsbalans gewicht in de schaal leggen. De conclusie ‘drugsmisbruik’ is daarbij het resultaat van de totaaloverweging waarbij een afzonderlijk gegeven steeds in het licht van andere gegevens is afgewogen en bezien. De afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State is van oordeel dat voor het vaststellen van middelenmisbruik minstens twee omstandigheden moeten worden aangewezen.[3], [4]
De wetgever vereist van de psychiater een strenge opstelling in het belang van de verkeersveiligheid. De focus van het onderzoek vormt een inschatting van het risico op herhaling van overmatig drugsgebruik tijdens verkeersdeelname bij de betrokkene.
Dit vergt zorgvuldig onderzoek, het wegen van bevindingen en het in samenhang beschouwen ervan.
[1] ECLI:NL:RVS:2017:456; ECLI:NL:RVS:2018:4265; ECLI:NL:RBZWB:2021:217
[2] ABRvS 24 april 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1339
[3] Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State 12 juni 2019, zaaknr. 201803925/1/A2, ECLI: NL:RVS: 2019:1893; ECLI:NL:RVS:2012:BX2546; ECLI:NL:RVS:2014:4776
[4] ABRvS 24 april 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1339
Voorbeeld 1: enkel het feit van een verhoogde bloedwaarde bij een eenmalige aanhouding is niet genoeg voor een conclusie middelenmisbruik maar als er sprake is van persistentie en/of specifieke afwijkingen bij nader laboratoriumonderzoek zijn er twee (of meer) omstandigheden.
Voorbeeld 2: een aanhouding wegens het rijden onder invloed nadat eerder EMA is opgelegd vormt op zichzelf onvoldoende grond voor de conclusie middelenmisbruik. Er moeten ondersteunende elementen zijn.
Onderbouwing
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2022
Laatst geautoriseerd : 01-02-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd met gelden van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het onderzoek naar drugsmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen.
Werkgroep
- Dr. D. de Boer, biochemicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
- Dr. R. Kamal, psychiater, verslavingsarts. Afgevaardigd namens NVvP, (voorzitter)
- Dr. A. Brantsma, freelance psychiater en mede-eigenaar Kruks. Afgevaardigd namens NVvP
- M. Hanoeman, psychiater Dimence Groep, Transfore. Afgevaardigd namens NVvP
- Prof. dr. D.J. Touw, Ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog/toxicoloog, UMCG, hoogleraar Bioanalyse, Therapeutic Drug Monitoring en Klinische Toxicologie, Faculteiten Geneeskunde en Farmacie, Rijksuniversiteit Groningen. Afgevaardigd namens NVZA
- Prof. dr. J. Ramaekers, hoogleraar psychofarmacologie, Universiteit Maastricht
- L. P. van der Vorst, psychiater GGZ-Noord Holland Noord, IHT-team en kliniek De Kop. Afgevaardigd namens NVvP
- Dr. S.J.W. Walvoort, tot 31-12-2020 klinisch neuropsycholoog en specialist manager, Topklinisch Korsakov Centrum voor alcohol gerelateerde cognitieve stoornissen, Vincent van Gogh te Venray en vanaf 01-01-2021, klinisch neuropsycholoog en hoofd dienst medische psychologie Kempenhaeghe, Heeze Afgevaardigd namens NIP
Adviseurs
- R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische zaken CBR
- Mr. E. van Pernis-van de Wal, manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid CBR
- Dr. D.P. Ravelli, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij Max Ernst GGZ, voorzitter werkgroep richtlijn ‘onderzoek naar alcoholmisbruik in kader van rijgeschiktheid’
- Prof. dr. R.J. Verkes, hoogleraar forensische psychiatrie, Radboud Universiteit Nijmegen
- P. Vossenberg, verslavingsarts en voorzitter VVGN
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L.M.T. Schouten, zelfstandig adviseur
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Lid werkgroep |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Kamal |
Psychiater en verslavingsarts KNMG, Qatar |
Docent verslavingspsychiatrie opleiding psychiatrie Bestuurslid/Penningmeester afdeling verslavingspsychiatrie NVvP |
Geen |
Geen |
|
Brantsma |
Freelance psychiater en mede-eigenaar Kruks. |
Keurende psychiater, rijgeschiktheidskeuringen CBR bij Rijbewijsbelang (Psyon) |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Hanoeman |
Psychiater dimence groep, Transfore. |
Keurend psychiater, rijgeschiktheidskeuringen CBR bij BRK |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Ramaekers |
Hoogleraar psychofarmacologie/toxicologie |
President International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Member of CINP, BAP |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Touw |
Ziekenhuisapotheker, hoogleraar Bioanalyse, Therapeutic Drug Monitoring en Klinische Toxicologie |
Vice voorzitter Medische Adviesraad Sanquin, bespreken medisch beleid Sanquin op basis van vragen gesteld door de RvB - onbetaald
Lid Bestuur Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (https://swab.nl/nl), in stand houden van een landelijk antibioticabeleid en het publiceren van richtlijnen ten aanzien van het voorschrijven ervan - onbetaald
Lid Regionaal Tuchtcollege Zwolle, oordelen over zaken aangemeld bij het tuchtcollege inzake beroepsgenoten waarover een klacht is ingediend - onbetaald
Lid Nederlandse Delegatie Europese Farmacopee, inhoudelijk meebeslissen over Europese wetgeving betreffende de kwaliteit van individuele geneesmiddelen - onbetaald
Lid Consilium toxicologicum Nederlandse Vereniging voor Toxicologie, beleid maken en kwaliteit bewaken van de postdoctorale opleiding tot toxicoloog - onbetaald
Lid Organisatiecommissie IUTOX 2022, het organiseren van het Internationaal congres over toxicologie in 2022 in Maastricht - onbetaald
Voorzitter Sectie Geneesmiddelen Toxicologie Nederlandse Vereniging voor Toxicologie, leidinggeven aan de sectie geneesmiddelen toxicologie van de NVT en het jaarlijks organiseren van een wetenschappelijke dag - onbetaald
Voorzitter Werkgroep geneesmiddelen en nierfunctie KNMP, leiding- geven aan het opstellen van doseeradviezen van geneesmiddelen die worden gegeven aan patiënten met nierfunctiestoornissen of dialysebehoeftig – onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Van der Vorst |
Psychiater GGZ-Noord Holland Noord, IHT-team en kliniek De Kop |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Walvoort |
Klinisch neuropsycholoog en specialist manager, Topklinisch Korsakov Centrum voor alcohol-gerelateerde cognitieve stoornissen, Vincent van Gogh |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Adviseur |
|
|
|
|
|
|
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bredewoud |
Hoofd medische zaken CBR |
Waarnemer Gezondheidsraad (rijgeschiktheid) onbetaald, lid vervoersgeneeskundig samenwerkingsverband |
Geen |
Geen lid werkgroep, maar adviseur |
|
De Boer |
Biochemicus, Clusterhoofd ‘Speciële Eiwitchemie’, Centraal Diagnostisch Laboratorium (CDL), Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+) |
Eigenaar en consulent van Fair Drugtesting, Adviesbureau (eenmanszaak) aangaande sportdoping gerelateerde zaken met het accent op een correcte uitvoering van doping controle-analyses |
Geen |
Geen |
|
Van Pernis-van de Wal |
Manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid |
Geen |
Geen |
Geen lid werkgroep, maar adviseur |
|
Ravelli |
Psychiater, medisch directeur Max Ernst GGZ |
Lector Academie Beleidspsychiatrie |
Eigen praktijk voor psychiatrische expertises.
Voorzitter Richtlijn Onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheids-keuringen. |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd als adviseur |
|
Verkes |
Psychiater-klinisch farmacoloog, hoogleraar forensische psychiatrie |
Voorzitter Adviescommissie gegevensverstrekking weigerende observandi; lid Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg Zwolle |
Geen |
Geen |
|
Vossenberg |
Verslavingsarts KNMG, arts voor maatschappij en gezondheid, Tactus Verslavingszorg |
Voorzitter vereniging voor verslavingsgeneeskunde VVGN |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Gegeven het specifieke karakter van de richtlijn zijn vanuit Patiëntenfederatie Nederland en MIND geen aandachtspunten aangeleverd.
De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en MIND en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase zijn in een expertbijeenkomst knelpunten en punten van aandacht geïnventariseerd. Voorafgaand is via een schriftelijke invitatie gevraagd knelpunten en aandachtspunten voor de ontwikkeling aan te leveren. Daarnaast is een knelpunten vragenlijst uitgezet onder psychiaters die rijgeschiktheidskeuringen uitvoeren.
Uitgangsvragen
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Expert opinion
Voor de modules achtergrond en juridische basis van de vraagstelling CBR, juridisch kader, anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en afweging van de onderzoeksbevindingen heeft de commissie zich gebaseerd op vigerende richtlijnen en expert-opinion. Om deze uitgangsvragen te beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen en leerboeken op het terrein van de psychiatrie en verslavingszorg.
De commissie heeft daarnaast gebruik gemaakt van de eigen ervaring met rijgeschiktheidskeuringen, de daaruit voortvloeiende verslagen en bestaande jurisprudentie over het onderwerp. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vragen zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek. Gegeven de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving ontbreekt het peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. Ook in Nederland is geen research voorhanden over het onderwerp, noch zijn internationale richtlijnen op dit gebied beschikbaar.
Systematisch literatuuronderzoek
Voor module 3b (vragenlijsten) en module 6 (laboratoriumonderzoek) is systematisch literatuuronderzoek verricht.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module laboratoriumonderzoek. De zoekstrategie is opgenomen in de zoekverantwoording. De zoekresultaten werden beoordeeld door twee personen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. De beoordeling van de literatuur vond plaats door de methodoloog met behulp van de GRADE methodologie en werd voorgelegd aan alle werkgroepleden. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. De gevonden studies kwamen onvoldoende overeen voor een kwantitatieve meta-analyse.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Aangezien dit een herziening betreft van een richtlijn die in grote mate is gebaseerd op expert-opinion werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de EBRO-methode.
De kracht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot laboratoriumonderzoek en biomarkers werd bepaald met de ‘GRADE-methode’. De biomarkers werden beoordeeld op diagnostische accuratesse en bruikbaarheid in de praktijk.
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor de screeningsvragenlijsten en het laboratoriumonderzoek werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke vragenlijsten en biomarker (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen, juridische aspecten en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op expert opinion (module achtergrond en juridische basis van de vraagstelling CBR, juridisch kader, anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en afweging van de onderzoeksbevindingen) dan wel het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen (module vragenlijsten en biomarkers). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (juridische aspecten van het onderzoek)
In de knelpuntenanalyse en bij het ontwikkelen van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de juridische aspecten van het onderzoek: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het onderzoeksverslag.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.