Magnesiumsulfaat bij dreigende vroeggeboorte
Uitgangsvraag
Wat is bekend over gunstige effecten van behandeling met magnesiumsulfaat op het kind, bij dreigende vroeggeboorte?
- Dosering en toediening van magnesiumsulfaat op foetale indicatie
- Wanneer toedienen?
Aanbeveling
Gezien het neuroprotectieve effect op het kind wordt magnesiumsulfaat bij vrouwen met een spontane dreigende vroeggeboorte < 30 weken geadviseerd.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat de kwaliteit van het bewijs dat magnesiumsulfaat gegeven bij dreigende vroeggeboorte neuroprotectief werkt op de pasgeborene dusdanig overtuigend is dat hiervoor een aanbeveling kan worden gedaan voor de praktijk. Het betreft een nieuwe behandeling (voor deze indicatie) en zorgvuldig afwegen van voor- en nadelen en praktische toepasbaarheid is derhalve extra van belang.
- Het effect van magnesiumsulfaat is zwangerschapsduurafhankelijk. Gezien de lage incidentie van cerebrale parese na 32 weken (1%, t.o.v. 6% bij 28-31 weken en 14% bij 22-27 weken), en het feit dat de twee grootste studies uit de cochranereview tot 30 en 31 weken includeerden, is de werkgroep van mening dat er onvoldoende indicatie is om magnesiumsulfaat voor neuroprotectie van het kind na 32 weken aan te bevelen (Himpens et al. 2008).
- Bij het beoordelen van de geïncludeerde studies valt op dat cerebrale parese in sommige trials de enige gemeten uitkomst is.
- De klinische relevantie van het voorkomen van cerebrale parese dient te worden afgewogen. Er zijn verschillende gradaties met licht tot zeer ernstig beloop.
- Praktische consequenties voor invoering van dit beleid zullen goed moeten worden overwogen. Een van de praktische overwegingen is de gecombineerde behandeling van magnesiumsulfaat voor neuroprotectie van het kind en tocolyse bij dreigende vroeggeboorte.
- Er werd een systematische search gedaan naar de effectiviteit en veiligheid van de verschillende tocolytica in combinatie met magnesiumsulfaat in de zwangerschap. Van de 88 gevonden artikelen bleek er niet 1 relevant voor onze onderzoeksvraag. Ook in de door apothekers veelgebruikte informatiebronnen zoals het Farmacotherapeutisch kompas en het Informatorium medicamentorum worden de combinatie van de verschillende tocolytica met magnesiumsulfaat niet als bekende interactie genoemd. In een derde (Amerikaanse) database, Micromedex, wordt wel een interactie vermeld, namelijk een versterking van het hypotensieve effect en mogelijke neuromusculaire blokkade. Gegevens zijn afgeleid uit 3 cases (aanverwant product 'Verslag patiëntenfocusgroep ‘Dreigende vroeggeboorte’').
Onderbouwing
Achtergrond
Sinds kort is duidelijk dat magnesiumsulfaat mogelijk een neuroprotectief effect op het prematuur geboren kind heeft en het middel wordt daarom in deze richtlijn behandeld. Het gaat hierbij dus niet om het voorkómen van eclampsie bij hypertensieve aandoeningen, maar om een geheel andere indicatie, namelijk het verbeteren van de langetermijnuitkomst van het prematuur geboren kind door antenatale behandeling van de moeder met magnesiumsulfaat.
In sommige landen wordt behandeling met magnesiumsulfaat voor neuroprotectie van het kind veelvuldig toegepast, terwijl deze behandeling in andere landen nog relatief onbekend is. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de beschikbare literatuur rondom de effectiviteit en toepassing van magnesiumsulfaat als neuroprotectivum bij het kind.
Er werd gebruikgemaakt van bestaande richtlijnen uit de Verenigde Staten (ACOG 2010, ICSI 2009) en er werd gezocht in de Cochrane Library en PubMed.
Conclusies
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij vrouwen met een dreigende vroeggeboorte vóór 34 weken, behandeling met magnesiumsulfaat een neuroprotectief effect heeft op het kind (reductie van het risico op cerebrale parese). Over de optimale dosering en het toedieningsschema bestaat nog onduidelijkheid.
Bewijskrachtniveau A1 (Conde-Agudelo 2009), A2 (Pryde 2009 en Mercer 2009) |
Samenvatting literatuur
Wat is bekend over gunstige effecten van behandeling met magnesiumsulfaat op het kind, bij dreigende vroeggeboorte?
Een meta-analyse van RCT’s onderzocht of magnesiumsulfaat toegediend bij vrouwen met een dreigende vroeggeboorte voor 34 weken amenorroeduur het risico op cerebrale parese bij hun kinderen zou kunnen verlagen. Zes studies werden geïncludeerd (4796 vrouwen en 5357 kinderen). Het antenataal toedienen van magnesiumsulfaat bij deze groep vrouwen hing samen met een significante reductie van het risico op cerebrale parese (RR 0,69; 95%-BI 0,55-0,88, zie fig. 1), matige of ernstige cerebrale parese (RR 0,64; 95%-BI 0,44-0,92) en substantiële grove motorische disfunctie (RR 0,60; 95%-BI 0,43-0,83). Er was geen verschil in het risico op neonatale mortaliteit (RR 1,01; 95%-BI 0,89-1,14)(zie tabel 1) (Conde-Agudelo 2009).
Concluderend toont deze meta-analyse dat magnesiumsulfaat, gegeven aan vrouwen met een dreigende vroeggeboorte voor 34 weken het risico op cerebrale parese van het kind verlaagt.
Fig. 1 Effect van magnesiumsulfaat op cerebrale parese (bron: Conde-Agudelo 2009)
Tabel 1 Effect van magnesiumsulfaat op cerebrale parese en neonatale sterfte (bron: Conde-Agudelo 2009)
Voordat bovenstaande meta-analyse werd gepubliceerd kwam in datzelfde jaar al een cochrane systematische review uit met dezelfde onderzoeksvraag, echter deze cochrane review includeerde studies over vroeggeboorte tot 37 weken amenorroeduur (5 RCT’s; 6145 kinderen) in plaats van 34 weken. Deze meta-analyse kwam tot overeenkomstige resultaten, met een relatief risico van 0,68 (95%-BI 0,54 to 0,87; NNT 63) op cerebrale parese in de groep kinderen die antenataal met magnesiumsulfaat werden behandeld ten opzicht van kinderen die niet met magnesiumsulfaat waren behandeld (Doyle 2009).
Dosering en toediening van magnesiumsulfaat voor neuroprotectie van het kind
De studies die geïncludeerd werden in de beide meta-analyses gebruiken verschillende toedieningsschema’s (zie tabel 2) (Conde-Agudelo 2009, Doyle 2009). Ook de recentste artikelen over dit onderwerp benoemen dat het ideale toedieningsschema verder onderzocht dient te worden (Cahill 2010, ACOG 2010, Constantine 2009, Pryde 2009) en dat, wanneer besloten wordt tot het toedienen van magnesiumsulfaat voor neuroprotectie van het kind, tot die tijd de toedieningsschema’s van de drie grootste RCT’s die deze vraagstelling onderzochten, gebruikt dienen te worden (Mercer 2009). Als gekeken wordt naar de kwalitatief beste studie (Rouse 2008) dan zou 6 g magnesiumsulfaat gegeven kunnen worden als oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosis van 2 g/uur (gedurende 12 uur).
Mogelijk heeft het toedieningsschema zoals gebruikt in de RCT van Crowther et al. Uit 2003 en in de Magpie Trial (Altman 2002) (4 g bolus, daarna 1 g/uur onderhoudsdosering voor 24 uur of tot aan de geboorte) een gunstiger profiel wat betreft bijwerkingen en veiligheid. Pryde et al (2009) benadrukken dat het klinische relevante effect al in lage doses werkzaam zou zijn (rond 10 g of minder), en dat er aanwijzingen zijn voor foetale toxiciteit en foetale sterfte bij toenemende doses.
Wanneer toedienen?
Vrouwen komen volgens de protocollen van de genoemde RCT’s in aanmerking voor behandeling met magnesiumsulfaat (met als indicatie neuroprotectie van het kind) als de vroeggeboorte binnen 24 uur verwacht wordt (spontaan of iatrogeen). Er is echter geen reden om een spoedbevalling/sectio uit te stellen met als doel de magnesiumsulfaat in te laten werken.
Tabel 2
Toedieningsschema’s van magnesiumsulfaat van de in de cochranereview opgenomen RCT’s
|
Auteur |
n= |
Toedie-ning |
Oplaaddosis |
Onderhouds-dosis |
Duur onder-houdsbehandeling |
Controle |
Herhaalde giften? |
|
Rouse 2008 |
2241 |
Iv |
6 g in 20-30 min |
2 g/uur |
12 uur (tenzij al eerder bevallen) |
identieke placebo |
Ja |
|
Crowther 2003 |
1255 |
Iv |
4 g in 20 min |
1 g/uur |
24 uur (tenzij al eerder bevallen) |
NaCl |
Nee |
|
Marret 2006 |
688 |
Iv |
4 g in 30 min |
n.v.t. |
n.v.t. |
NaCl |
Nee |
|
Magpie1 2006 |
10,141 |
Iv |
4 g in 10-15 min |
1 g/uur i.v. of 5 g/4 uur i.m. |
24 uur |
NaCl |
Nee |
|
Mittendorf2 2002 |
92 |
Iv |
4 g als bolus |
2 tot 3 g/uur |
? |
Ander tocolyticum |
|
|
Mittendorf3 2002 |
57 |
Iv |
4 g als bolus |
Nee |
n.v.t. |
NaCl |
Nee |
1Deze studie had als doel het onderzoeken van neuroprotectieve effecten van MgSO4 op de moeder in geval van eclampsie. Effect op pasgeborene is secundaire analyse.
2Cohort vrouwen met < 5 cm ontsluiting (Doel MgSO4: tocolyse).
3Cohort vrouwen met >4 cm ontsluiting
Referenties
- Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002 Jun 1;359(9321):1877-90.
- Cahill AG, Stout MJ, Caughey AB. Intrapartum magnesium for prevention of cerebral palsy: continuing controversy? Curr Opin Obstet Gynecol 2010 Apr;22(2):122-7.
- Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol 2010 Mar;115(3):669-71.
- Costantine MM, Weiner SJ; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2009 Aug;114(2 Pt 1):354-64.
- Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, Haslam RR. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA 2003 Nov 26;290(20):2669-76.
- Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD004661.
- Himpens E, Van den Broeck C, Oostra A, Calders P, Vanhaesebrouck P. Prevalence, type, distribution, and severity of cerebral palsy in relation to gestational age: a meta-analytic review. Dev Med Child Neurol. 2008 May;50(5):334-40. Epub 2008 Mar 18. Review.
- Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Management of labor. ICSI 2009.
- Mercer BM, Merlino AA. Magnesium sulfate for preterm labor and preterm birth. Obstet Gynecol 2009 Sep;114(3):650-68.
- Pryde PG, Mittendorf R. Contemporary usage of obstetric magnesium sulfate: indication, contraindication, and relevance of dose. Obstet Gynecol 2009 Sep;114(3):669-73.
- Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, Varner MW, Spong CY, Mercer BM, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008 Aug 28;359(9):895-905.
Evidence tabellen
|
Referentie |
Type studie |
In- en exclusie Criteria (studie/ patiënten) |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Controle (C)
|
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Opmerkingen |
Bewijsniveau |
|
Conde-Agudelo 2009 |
Systematische review van 5 RCTs
N=5357 kinderen
-Zoekopdracht PubMed, Embase, Cinahl en Lilacs (all3n van inceptie tot 31 maart 2009), Cochrane central register of Cotrolled Trials (1960-31 maart 2009) en Research registers of ongoing trials. Informatie van nternationale congressen, tekstboeken en referentielijsten van geidentificeerde studies werden doorzocht. -Geen taalrestricties. -2 onafhankelijke reviewers.
|
RCTs waarin magnesiumsulfaat werd vergeleken met geen magnesiumsulfaat of met placebo bij vrouwen met een risico op vroeggeboorte voor 34 weken AD, waarbij het primaire doel was om cerebrale parese te voorkomen en andere neurologische abnormaliteiten van het ongeboren kind, maar ook studies waarvan het doel anders was maar waarin data gepresenteerd werden over cerebrale parese. Excl: Quasi gerandomiseerde studies.
Methodologische kwaliteit werd bepaald met het scoresysteem volgens Jadad et al. (randomisatie, blindering, follow up) |
<34 wk AD
(Zie hieronder bij individuele studies) |
Magnseiumsulfaat in 1 gift of met onderhoudsdosering.
Met of zonder herhaalgiften.
(Zie hieronder bij individuele studies) |
Placebo of geen magnesiumsulfaat
(zie hieronder bij individuele studies) |
Primair: cerebrale parese en totale mortaliteit van het kind (foetale sterfte en alle sterfte van levend geboren kinderen in eerste 2 jaar na de geboorte bij gecorrigeerde leeftijd)
Secundair effect kind (vooraf gedefinieerd): milde cerebrale parese (pasgeborene/kind), intra ventriculaire bloeding (IVH), matige of ernstige cerebrale parese, graad III of IV IVH, periventriculaire leukomalcie (PVL), Apgar<7 bij 5 minuten, neonatale insulten, RDS, aanvullende zuurstof behoefte bij 36 weken, brochopulmonaire dysplasie, beademing, necrotiserende enterocolitis, aanzienlijke grove motorische dysfunctie, Bayley mental development index<70 en 85, blindheid en doofheid.
Secundair maternaal: sterfte, hart- of ademstilstand, pulmonaal oedeem, respiratoire depressie, hypotensie, tachycarie, ernstige fluxus, sectio C., en klinische of door patient opgemerkte bijwerkingen. |
Incidentie cerebrale parese in magnesium groep: 104/2658 In controle groep: 152/2699
RR 0.69 (95%BI 0.55- 0.88) |
Protocol vooraf gepubliceerd. Werkwijze conform QUORUM. |
A1 |
|
Doyle 2009 |
Systematische review (Cochrane) van 5 RCT’s
N=6145 kinderen
De “Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register” werd geraadpleegd (inclusief MEDLINE, CENTRAL, handsearch) tot 31 augustus 2008. Geen taalrestrictie.
Sensitiviteitsanalyse
2 onafhankelijke reviewers
|
Alle gepubliceerde, ongepubliceerde en lopende gerandomiseerde trials waarin uitkomsten werden vergeleken van vrouwen met risico op vroeggeboorte die antenataal magensiumsulfaat kregen en controles met of zonder placebo.
Inclusie: als het primaire doel van de studie was om neurologische afwijkingen te voorkomen bij de foetus, of als het doel anders was maar lange termijn uitkomsten wel geregistreerd waren. Exlusie: Quasi-gerandomiseerde trials
|
“Women considered to be at risk of preterm birth”
|
Magnseiumsulfaat in 1 gift of met onderhoudsdosering.
Met of zonder herhaalgiften.
(Zie hieronder bij individuele studies) |
Placebo of geen magnesiumsulfaat
(zie hieronder bij individuele studies) |
Primair kind: Foetale, neonatale of latere sterfte. Neurologische afwijkingen (met onderverdeling in o.a. cerebrale parese), of sterfte in combinatie met neurologische afwijkingen.
Primair moeder: Ernstige cardiovasculaire of respiratoire complicaties (maternale sterfte, ademstilstand, hardstilstand), bijwerkingen die ernstig genoeg zijn dat ze leiden tot staken van de medicatie
Secundaire uitkomstmaten: Zeer veel, zie artikel |
Cerebrale parese: RR 0.68; 95% BI 0.54 to 0.87; -> NNT 63
“substantial gross motor dysfunction” (RR 0.61; 95% BI 0.44 tot 0.85)
Geen significant verschil in sterfte van het kind of andere neurologische afwijkingen/handicaps |
Volgens Cochrane systematiek gewerkt.
Risk of bias beoordeeld volgens Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
Bovenstaande review is iets recenter, ljikt zorgvuldiger gezocht te hebben, includeert uiteindelijk precies dezelfde studies echter splitst de cohorten van de studie van Mittendorf (2002) op in vrouwen<5cm ontsluiting en vrouwn met >4 cm ontsluiting. De Cochrane review houdt deze gewoon samen. |
A1 |
|
Rouse 2008
(VS) |
RCT ( Multicenter, placebo-gecontrolleerde, dubbelblinde)
N=2241 vrouwen |
Inclusie: vrouwen met één of tweeling zwangerschap bij een termijn van 24 tot 31 wk, met hoog risico op spontane vroeggeboorte (door gebroken vliezen, of door progressie van dreigende vroeggeboorte met ontsluiting van 4-8 cm bij intacte vliezen), of als een iatrogene vroeggeboorte verwacht werd binnen 2-24 uur. Exclusie: geboorte verwacht <2uur of ontsluiting>8cm. PPROM<22 wk. Weigering obstetricus om te interveniëren, ernstige foetale anomalieën of sterfte, Maternale hypertensie/PE, overgevoeligheid MgSO4, al gift MgSO4 ontvangen korter dan 12 uur geleden.
|
Setting: 20 centra
Interventie (n=1096): Leeftijd: 26.1±6.3 AD inclusie: 28.3±2.5 Nullipara: 391(35.7%) Vroeggeboorte in vg: 292 (26.6%) Gemelli: 92(8.4%) MgSO4 voor deelname: 201(18.3%)
Controle (n=1145): Leeftijd: 26.1±6.3 AD inclusie: 28.3±2.5 Nullipara: 391(35.7%) Vroeggeboorte in vg: 292 (26.6%) Gemelli: 111 (9.7%) MgSO4 voor deelname 218 (19%) |
N=1096
Oplaaddosis van 6 gram in 20-30 min.
Onderhoudsdosis 2 g/uur voor een duur van 12 uur (tenzij al eerder bevallen)
Herhaalde giften toegestaan
De mediaan van de totale hoeveelheid ontvangen MgSO4 was 31.5 g (interquartile range, 29.0 tot 44.6). |
N=1145
Identieke placebo |
Primair: “composite of stillbirth or infant death by 1 year of age or moderate or severe cerebral palsy, as assessed at or beyond 2 years of age (with ages corrected for prematurity)”
(kinderen met een normaal neurologisch examen bij 1 jaar, die 10 stappen zelfstandig konden lopen en bilateral een pincetgreep hadden werden vrij bevonden van CP) In totaal tot 2jr vervolgd.
Bij diagnose CP werd de ernst bepaald met de GMFCS.
|
Composite outcome niet signif verschillend in MgSO4 en placebo groep (resp. 11.3% en 11.7%; RR 0.97 (0.77 to 1.23)).
Echter in een geplande secundaire analyse kwam matige of ernstige CP signif minder vaak voor in de MgSO4 groep (1.9% vs. 3.5%; RR 0.55 (0.32 to 0.95)).
Het risico op sterfte was niet verschillend in de beide groepen (9.5% vs. 8.5%; RR 1.12; 0.85 tot 1.47).
Geen van de vrouwen had een levensbedreigende complicatie. |
-Behandelaar geblindeerd + -Patiënt geblindeerd+ -Effectbeoordelaar geblindeerd + -Interventie- en controlegroep vergelijkbaar +? -Follow-up voldoende (≥80%) + (95.6%)
TOCOLYSE: “The use of tocolytic drugs after randomization was proscribed.”
Niet toegestaan na randomisatie
“Off-protocol use of magnesium sulfate for tocolysis was infrequent (1.4%)” |
A2 |
|
Mittendorf 2002
VS |
RCT (VS, 1 centrum)
N=149 vrouwen (165 kinderen)
Doel studie: Of antenatale behandeling met magnesiumsulfaat ongunstige zwangerschaps uitkomsten voorkomt (IVH, PVL, sterfte en cerebrale parese)
|
Inclusie: vrouwen met een dreigende vroeggeboorte tussen 24-34 wekenAD, met of zonder gebroken vliezen. Geruststellende foetale conditie.
Exclusie: drieling of nog hogere meerling. Aanwijzingen voor infectie of voor PE.
Voor randomisatie werden alle vrouwen verdeeld in 2 groepen: 1) ≤4cm ontsluiting, kregen tocolyse derhalve de “tocolyse groep” 2) >4cm ontsluiting: kregen geen tocolyse, onderzocht op cerebrale schade ->“preventiegroep” |
|
Oplaaddosis: 4 gram als bolus
Geen onderhoudsdosering
Herhaalde giften niet toegestaan |
NaCl oplossing |
Neonaten ondergingen in de eerste weken na de geboorte minimaal 3 keer een echo scan. Follow up bij 4, 8, 12 en 18 maanden gecorrigeerde leeftijd. Uitkomstmaten IVH, PVL, cerebrale parese, |
Kinderen met ongunstige uitkomsten hadden een hogere concentratie magnesium in de navelstreng bij de partus. In regressive modellen die corrigeerden voor confounders (waaronder zeer lag geboortegewicht) bleef magnesium een significante risico factor (gecorrigeerde OR 3,7; 95%-BI 1,1-11,9; P =0,03).
Geen significant verschil met bijv cerebrale parese. |
-Randomisatie+ -Toewijzing verborgen+ -Behandelaar geblindeerd + -Patiënt geblindeerd+ -Effectbeoordelaar geblindeerd + -Interventie- en controlegroep vergelijkbaar +? -Follow-up voldoende (≥80%) ? Niet gerapporteerd
Gestratificeerd voor ethniciteit (zwart vs andere) en AD <28 wk of >28 wk |
A2 |
|
Crowther 2003
(Australie en Nieuw Zeeland)
|
RCT
N=1255
Doel studie: Om het effect te bepalen van MgSO4 gegeven voor neuroprotectie aan vrouwen met een verhoogd risico op vroeggeboorte voor 30 weken AD, om mortaliteit van het kind en cerebrale parese te voorkomen.
|
Incl: Vrouwen met eenling of meerling zwangerschap en een hoog risico op vroeggeboorte voor 30 wk AD door geplande of verwachte vroeggeboorte binnen 24 uur.
Excl: vrouwen in het 2e stadium van de partus, als zij deze zwangerschap al MgSO4 hebben gehad, of contra-indicaties hebben voor MgSO4.
NB meeste vrouwen werden geïncludeerd wegens preterm labor (62.6%), PROM 8-10%, PE14-16%, etc |
Setting: 16 tertiare centra
Interventie (n=535): Leeftijd: 28.4±5.8 AD inclusie: 27/3 (25/5 tot 28/5) Nullipara: 279(52.1%) Vroeggeboorte <32 wk in vg: 71 (27.7%) Meerling: 88(16.4%) MgSO4 voor deelname: NR
Controle (n=527): Leeftijd: 28.7±5.8 AD inclusie: 27/2 (25/5 tot 28/5) Nullipara: 239 (45.4%) Vroeggeboorte <32 wk in vg:75 (26%) Meerling: 89 (16.9%) MgSO4 voor deelname: NR
|
N= 535
Oplaaddosis 4 gram in 20min.
Onderhoudsdosering 1 g/uur 24 uur (tenzij al eerder bevallen)
Herhaalde giften niet toegestaan |
N=527
NaCl oplossing |
Primair: - totale mortaliteit kind tot leeftijd van 2jr (incl doodgeboren, neonatale sterfte en mortaliteit na ontslag uit ziekenhuis), - cerebrale parese op leeftijd van 2 jr, -gecombineerde uitkomst van sterfte of CP bij 2jr
Secundair (kind): -IVH graad III of IV -cystic periventriculaire leukomalacie -neurosensorische handicaps (definitie zie artikel)
Secundair (moeder): -cardiovasculaire en respiratoire complicaties na infusie (ademfreq<16/min, afname DBD >15 mmHg, hartstilstand, ademstilstand) -fluxus postpartum (>600mL en ernstig >1000mL) -verder andere bijwerkingen etc. |
Onderstaande uitkomsten wel trend maar niet sign verschillend voor resp. MgSO4 vs Placebo groep:
Mortaliteit kind (13.8% vs 17.1%; RR 0.83 (0.64-1.09)),
Cerebrale parese in overlevers (6.8% vs 8.2%; RR 0.83 (0.54-1,27))
Gecombineerde uitkomst sterfte en CP (19.8% vs 24.0%; RR 0.83 (0.66-1.03))
WEL sign verschil: Substantiële grove motorische dysfunctie (3.4% vs 6.6%; RR 0.51 (0.29-0.91)
EN gecombineerd subst. Grove mot. Dysfunctie met sterfte (RR 0.75 (0.59-0.96) |
-Randomisatie+ (gestratificeerd per centrum en meerling zwangerschap) -Toewijzing verborgen+ -Behandelaar geblindeerd + -Patiënt geblindeerd+ -Effectbeoordelaar geblindeerd + -Interventie- en controlegroep vergelijkbaar +? -Follow-up voldoende (≥80%) + (98.9%) (tot 2 jr)
TOCOLYSE: MgSO4 werd gegeven alleen als neuroprotectivum en NIET als tocolyticum |
A2 |
|
Magpie Follow up Study Collaborative Group 2007
(19 landen) |
RCT
N= verschillend gerapporteerd,niet heel duidelijk. In syst rev van Condelo is n 805 en in de syst rev van Doyle is n 1554 vrouwen
(van de oorspronkelijke >10.000)
Doel studie: beoordelen van de ontwikkeling van kinderen van 18 maanden oud van wie de moeders deelnamen aan de Magpie trial waarin MgSO4 vergeleken werd met placebo bij vrouwen met pre-eclampsie |
Incl: vrouwen met eenling of meerling zwangerschappen met pre-eclampsie, die nog niet bevallen waren of <24 uur postpartum en bij wie onzerkerheid bestond over wel of niet geven van MgSO4 om eclampsie te voorkomen, onafhankelijk van of zij eerder MgSO4 of andere anticonvulsiva hadden gekregen.
Excl: overgevoeligheid voor magnesium, hepatisch coma met het risico op nierfalen, of myasthenia gravis. |
Setting: 19 landen in 5 continenten, 125 centra
Niet duidelijk |
N=1635
Oplaaddosering 4 gram in 10-15 min.
Onderhoudsdosering 1 g/uur i.v. OF 5 g/4 uur i.m voor een duur van 24 uur
Herhaalde giften niet toegestaan |
N=1648
NaCl oplossing
(medicatie paketten van beide groepen zagen er hetzelfde uit) |
Primair: sterfte of neurosensibele handicaps bij leeftijd van 18 mnd.
(functioneel blind of doof (ernstig genoeg voor gehoorapparaat), ernstige CP (niet lopen, of onwaarschijnlijk zelfst. lopen bij 2jr), of een “developmental quotient”<-2SD” (zie artikel), andere handicaps, geïsoleerde vertraagde spraak.
(zie artikel voor verdere uitkomstmaten) |
Sterfte of neurosens handicaps : MgSO4 groep 245/1635 (15%), placebo 233/1648 (14.1%), RR 1.06; 0.90-1.25
En van alle overlevenden had een 19/1442 (1.9%) in de mgSO4 groep vs 27/1442 (1.9%) neurosensibele handicaps bij 18 mnd (RR 0.72, 0.40-1.29) |
-Behandelaar geblindeerd + -Patiënt geblindeerd+ -Effectbeoordelaar geblindeerd + -Interventie- en controlegroep vergelijkbaar +? -Follow-up voldoende (≥80%) – (47.4%)
NB cave BIAS!! Van de 6922 kinderen waren 2271 sowieso niet in follow up meegenomen om logistieke redenen. Bovendien 1200 kinderen geen response. |
A2 |
|
Marret 2007, 2008 |
RCT (Frankrijk, 13 centra)
N=564 vrouwen (688 kinderen)
|
Inclusie: vrouwen met een eenling of meerling zwangerschap met een risico op vroeggeboorte voor 33 weken door geplande of verwachte geboorte binnen 24 uur.
|
- |
Oplaaddosis van 4 gram in 30 min.
Geen onderhoudsdosering
Herhaalde giften niet toegestaan |
NaCl oplossing |
Pediatric mortality, Gross motor dysfunction, cerebrale parese, cognitieve dysfunctie, gecombineerde uitkomstmaten. |
De prevalentie van mortaliteit van het kind en neurologische uitkomsten alleen of in combinative waren allen lager in de MgSO4 groep (OR varierend van 0,62 tot 0,82)
OR voor cerebrale parese was 0.63 (0.35–1.15) |
-Behandelaar geblindeerd + -Patiënt geblindeerd+ -Effectbeoordelaar geblindeerd + -Interventie- en controlegroep vergelijkbaar +? -Follow-up voldoende (≥80%) + (98.5%) |
A2 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2012
Laatst geautoriseerd : 01-02-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2015
Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante nieuwe ontwikkelingen.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten.
Aanleiding voor het maken van de richtlijn
Spontane vroeggeboorte is een omvangrijke complicatie binnen de obstetrie. Het is niet alleen de belangrijkste oorzaak van perinatale sterfte in Nederland, maar ook van complicaties op de lange termijn van het kind.
Multidisciplinaire zorgverlening
In de tweede lijn wordt de zorg voor moeder en kind van de gynaecoloog en de kinderarts aangevuld door onder andere de arts-medisch microbioloog en de internist. De zorg voor moeder en kind is bij spontane vroeggeboorte veelal gedetailleerd uitgewerkt in monodisciplinaire richtlijnen gemaakt door de afzonderlijke beroepsgroepen. Een voorbeeld van een dergelijk document is de NVOG-richtlijn dreigende vroeggeboorte. Ook de neonatologie kent binnen de NVK monodisciplinaire richtlijnen zoals die over actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen, reanimatie, hyperbilirubinemie, therapie neonatale convulsies en beslissingen rond het levenseinde in de neonatologie. Zowel de artsen-microbiologen als de internisten hebben geen specifieke richtlijnen op het gebied van zwangerschap en vroeggeboorte.
Bij monodisciplinaire richtlijnen vindt vaak pas laat in het ontwikkelproces (of in het geheel niet) wederzijdse toetsing plaats van de inhoud van de richtlijn. De afgelopen jaren blijkt dat dergelijke toetsing in een laat stadium niet optimaal is. Vaak is een richtlijn al gevormd door keuzes die vroegtijdig in het proces van richtlijnontwikkeling gemaakt zijn en blijkt het moeilijk om in een laat stadium in dat proces in te breken. Implicaties voor de samenwerking kunnen door deze aanpak niet goed verwerkt worden in de richtlijn. Dit terwijl de zorg rond veel onderwerpen inherent multidisciplinair is, zoals weeënremming, behandeling van infectie en het geven van corticosteroïden aan de moeder bij dreigende vroeggeboorte. Om het zorgproces van zwangere vrouwen met een door vroeggeboorte gecompliceerde zwangerschap te optimaliseren is een multidisciplinaire aanpak, met als doel een uniform beleid van belang.
Probleemomschrijving en afbakening
Omdat dreigende vroeggeboorte een van de meest omvangrijke complicatie is in de obstetrie, achtte de NVOG het noodzakelijk hierover multidisciplinaire afspraken te maken voor de dagelijkse praktijkvoering. Gezien de omvang van de problematiek rondom dreigende vroeggeboorte werd door de werkgroep besloten de richtlijn af te bakenen tot de belangrijkste knelpunten op dit gebied, en de mogelijkheid te bieden om deze later als bouwstenen te integreren in nog te ontwikkelen richtlijnen door de eigen vereniging(en). Het nu volgende document bevat derhalve de systematische uitwerking en bediscussiëring van de belangrijkste multidisciplinaire knelpunten rondom dreigende vroeggeboorte.
Delen van deze richtlijn komen overeen met de gelijktijdig ontwikkelde richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap (www.nvog.nl). Er is voor gekozen deze opverlap te laten bestaan om de zelfstandige leesbaarheid van de documenten te bevorderen.
Definities
Vroeggeboorte:geboorte voor 37 weken amenorroeduur
- Late prematuriteit: 34 tot 36 weken
- Matige prematuriteit: 32 tot 34 weken
- Vroege prematuriteit: 28 tot 32 weken
- Extreme prematuriteit: 24 tot 28 weken
- (Termijnbepaling volgens regels van de werkgroep ultrageluid NVOG)
Doel en doelgroep
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.
Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de zorg van zwangere vrouwen met een dreigende vroeggeboorte.
De richtlijn bespreekt niet de indicaties voor het beëindigen van de zwangerschap op maternale indicatie, maar beperkt zich bij de behandeling tot de medicamenteuze behandeling.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep. Tot de beroepsgroepen die geen zitting hadden in de werkgroep maar wel beoogd gebruikers zijn van deze richtlijn behoren o.a. klinisch verloskundigen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van vroeggeboorte te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Aangezien dezelfde werkgroep betrokken was bij de uitwerking van de multidisciplinaire aanbevelingen voor de richtlijn ‘Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap’, was bij dit project ook vertegenwoordiging van de interne geneeskunde aanwezig.
De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.
Samenstelling van de werkgroep
Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
Dr. F.A.B.A. Schuerman, kinderarts, Flevoziekenhuis, Almere
Dr. R.A. van Lingen, kinderarts, Isala-Klinieken, Zwolle
Dr. A.H.L.C. van Kaam, kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. P.H. Dijk, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Mw. dr. L.M. Kortbeek, medisch microbioloog, RIVM, Bilthoven
Dr. B.J.H. van den Born, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. G.D. Mantel, gynaecoloog, Isala-Klinieken, Zwolle
Dr. J.J.H.M. Erwich, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Mw. drs. M.M. Wiegerinck, arts-onderzoeker en richtlijnondersteuner, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
Belangenverklaringen
Geen van de werkgroepleden hebben belangen aan te geven. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG. De inhoud van de conclusies en aanbevelingen uit deze (concept)richtlijn werd onafhankelijk opgesteld van en niet beoordeeld door de financier van deze richtlijn, de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Belangenverklaringsformulier
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’ op initiatief van ‘NVOG’
Utrecht, …. … 2010
Betreft: Richtlijn hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte
Geachte heer, mevrouw,
In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.
Mogelijke belangenverstrengeling:
Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds valt te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vindt het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’.
Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.
Embargo
Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.
Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.
Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– (naam)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––(handtekening)
Formulier belangenverklaring
Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?
Ja / Neen
Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.
1. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
2. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
3. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.
Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:
Betreft: richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’
Naam: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Afgevaardigde namens: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––(handtekening)
Inbreng patiëntenperspectief
Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen met een doorgemaakte dreigende vroeggeboorte gedaan. Een verslag van de focusgroep bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. Niet alle genoemde knelpunten waren direct van toepassing op deze richtlijn, derhalve wordt verwezen naar het focusgroep verslag voor het totale overzicht (zie aanverwant). De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van het focusgroep gesprek.
Verslag patiëntenfocusgroep 'dreigende vroeggeboorte'
In dit document worden de aandachtspunten die volgen uit het focusgroepgesprek van 26 april 2010 uitgelicht.
Doel van het focusgroep gesprek
Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een (dreigende) vroeggeboorte, patiënt gerichter kan.
Deelneemsters aan het focusgroep gesprek
In samenwerking met de Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen en de stichting HELLP, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Alleen patiënten bij wie de bevalling minder dan 5 jaar geleden had plaatsgevonden, werden geïncludeerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 2 een spontane vroeggeboorte hadden en 5 een geïnduceerde vroeggeboorte wegens een hypertensieve aandoening. Ten tijde van het gesprek was één van de deelnemers (opnieuw) zwanger.
De gespreksstructuur
Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: de begeleiding in de vroege zwangerschap, het moment waarop duidelijk werd dat het kind te vroeg geboren zou worden, de begeleiding tot aan de partus, de partus zelf, het kraambed, en de nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.
Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces
Informatievoorziening in de vroege zwangerschap (voor optreden van klachten)
- Aan geen van de deelnemers was, voordat complicaties van de zwangerschap optraden, informatie verstrekt over symptomen (zoals van hypertensie) waarop de zwangeren bedacht zouden moeten zijn.
- Deelnemers zijn het erover eens dat er wel behoefte is aan informatie vooraf, maar goed getimed, zonder dat er angst ontstaat, en met mededeling van de belangrijkste klachten die je in je zwangerschap tegen kan komen.
- De meeste deelnemers zijn op de hoogte van de blocnotejes die sinds enkele maanden door de stichting HELLP (in samenwerking met KNOV en NVOG) worden verstrekt, en waarop alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen vermeld staan. Deze worden als een positieve ontwikkeling gezien.
- Er wordt aangegeven dat zorgverleners zich wel goed moeten realiseren dat veel vrouwen eventuele klachten niet durven aan te geven (‘Ik stel me aan’), of aan kunnen geven omdat ze niet weten wat belangrijke klachten zijn, waardoor het extra van belang is om goed door te vragen. Het is erg belangrijk dat er een goede vertrouwensband is, en voldoende gelegenheid om alles te durven zeggen.
- Niet alleen de zwangeren, maar ook de verloskundigen moeten uiteraard de klachten zoals aangegeven door de vrouwen goed kunnen herkennen.
De begeleiding van de zwangerschap nadat de eerste complicaties opgetreden zijn
- De wens is dat je als patiënt zoveel mogelijk door één persoon gevolgd wordt. Het is belangrijk voor de continuïteit van zorg en voor de vertrouwensband.
- Ook het goed informeren van de partner wordt als zeer belangrijk benoemd. Dat is wisselend gegaan, bij de een beter dan bij de ander. De zwangere is niet altijd even helder van geest door alles wat er gebeurt, en de partner kan dan nog informatie voor patiënte onthouden en herhalen. Ook was er een positieve ervaring van het bijhouden van een dagboek en het maken van foto’s voor de latere verwerking.
- Eenduidige informatie van de verschillende zorgverleners (o.a. verpleegkundigen), om onrust en onzekerheid bij de patiënt te voorkomen. Daarbij ook rekening houdend met de situatie van de vrouw (begrijpt ze wat er verteld wordt?).
- Informatievoorziening over de prognose van het kind werd bij vrijwel alle deelnemers verstrekt door de neonatoloog. Dit werd als erg prettig ervaren. De ene deelnemer had behoefte aan duidelijke rechttoe rechtaan informatie, terwijl andere deelnemers liever een wat genuanceerder gesprek hadden. Er dient dus ook rekening te worden gehouden met het type patiënt. De deelnemers geven aan dat zij voor het gesprek met de neonatoloog nauwelijks informatie over de prognose van het kind hadden gekregen van de gynaecoloog, maar dat zij deze informatie ook niet gemist hebben.
- ‘Het is de arts die je maakt of breekt, zo is het. En je moet maar net die klik hebben. Dat maakt heel veel uit.’
Partus
- Het is essentieel dat je partner erbij kan zijn.
- Duidelijkheid over wanneer de inleiding gaat starten (‘als ze zeggen dat je die dag ingeleid wordt, dat ze dat dan ook doen’). En als de bevalling begint, zet dan ook door.
- Het werd door deelnemers erg gewaardeerd dat de verpleging/artsen zorgde dat er een fototoestel was bij de partus, aangezien zij deze in alle haast vergeten waren (acute situatie). Het is zo belangrijk voor ouders, en dus fijn dat er meegedacht wordt.
Na de bevalling/kraamperiode
- Het wordt als erg belangrijk benoemd dat de partner bij de opvang van het kind mag zijn, en ook bij het installeren op de NICU. Hierdoor kan de partner ook de vrouw inlichten over alles wat er gebeurd en gedaan is. Dat geeft veel rust.
- Er is behoefte aan direct, zo spoedig mogelijk na de bevalling of keizersnee, een gesprek over hoe het is gegaan.
- Er wordt aangegeven dat patiënten het belangrijk vinden dat er nagedacht wordt over op welke kamer, met wat voor patiënten zij worden geplaatst als zij terugkeren naar de afdeling (‘niet naast een blakende baby’). Bij voorkeur in overleg met patiënt (omgekeerd wil bijvoorbeeld ook niet iedereen op een kamer alleen).
- Er zou goede mogelijkheid moeten zijn om je kind op de couveuse afdeling te bezoeken, en dat er niet hoeft te worden gewacht op de partner ’s middags.
- Er is wisselende ervaring met het videosysteem waarmee moeders vanaf de kraamafdeling hun kind op de NICU kunnen zien op scherm. Op zich wordt het als heel prettig ervaren dat je je kind ook vanaf de afdeling kan zien, maar in sommige gevallen kan het ook juist voor onrust zorgen (bijvoorbeeld door de ervaring dat er af en toe een doek over de camera werd gehangen, zonder dat duidelijk was waarom en wat er gebeurde).
- Het gaat uiteindelijk om de menselijke maat. Kijk niet alleen naar de medische problemen maar ook naar de angst en de zorg eromheen. Want die vrouw is in een roes. Het zou fijn zijn als er een vertrouwenspersoon was, dat zou in principe iedereen kunnen zijn (‘Hoe voel je je, trek je het nog wel’). Als voorbeeld wordt ook gegeven dat het al veel zou schelen als de arts bij de informatievoorziening een stoel zou pakken (zij die daar goede ervaring mee hebben beamen dat).
- Deelnemers verwachten van professionals dat zij rekening houden met belangrijke pijlers voor ouders en hen daarbij betrekken, zoals het eerste badje en eerste flesje. Dat is voor alle ouders belangrijk, maar in ieder geval voor ouders die een heftige situatie rondom de geboorte hebben meegemaakt extra emotioneel.
- Probeer, als een kind van de NICU overgeplaatst moet worden naar een ander ziekenhuis, de ouders op deze overplaatsing voor te bereiden en als zorgverlener bewust te zijn wat dit voor impact op ouders kan hebben.
Nazorg
- De meeste deelnemers hebben ervaren dat er nauwelijks nazorg is. Bij de nacontrole zou meer aandacht moeten zijn voor het bespreken van de gebeurtenissen en hoe het nu gaat, en niet alleen de bloeddruk meten en de wond bekijken. Zo’n nagesprek zou standaard aangeboden moeten worden. Ook voorlichting over wat voor effect zo een ervaring op je kan hebben is belangrijk, zowel geestelijk als lichamelijk met eventueel aanbieden van extra hulpverlening.
- De overgang van ziekenhuis naar huis wordt als groot ervaren. De patiënten bij wie het ontslag in overleg had plaatsgevonden, vonden dit erg prettig. Het ontslaggesprek is ook erg belangrijk.
- Kraamzorg: wanneer kinderen na langdurige opnamen naar huis mogen, wordt er meestal geen kraamzorg meer vergoed, terwijl hier vaak wel veel behoefte aan is.
- Een van de deelnemers heeft in onderzoeksverband wel een nazorgtraject doorlopen, en zij heeft dit als zeer prettig ervaren. Het ging dan vooral om ‘Hoe gaat het? Niet medisch, maar hoe gaat het met jou?’ en ‘Als je je over een jaar niet goed voelt en alles komt weer naar boven, dan is dat normaal, dat hoort erbij’. Ook een andere deelnemer had een duidelijk nazorgtraject als routinezorg met psychologische begeleiding en maatschappelijk werk, en beoordeelde dit zeer positief. Er werd begeleiding geboden aan het hele gezin. Er wordt geconcludeerd dat dit eigenlijk in ieder ziekenhuis routine zou moeten zijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Aangezien de gemaakte aanbevelingen niet in een op zichzelf staande richtlijn zullen worden aangeboden, maar geïntegreerd in de nog te ontwikkelen richtlijn ‘Vroeggeboorte’, zal implementatie van deze aanbevelingen afhangen van de implementatie van de nog te maken richtlijnen. Wel zal een samenvatting van het in dit project gemaakte document worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde of het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. Bovendien zal het document te downloaden zijn via de website van de Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie.
De bestaande NVOG indicatoren op het gebied van zorg tijdens de zwangerschap blijven van kracht en zijn niet verder aangevuld, zie website van de Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie.
Werkwijze
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De richtlijnondersteuner en werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Zij gingen hierbij uit van de NICE guideline. Vervolgens schreven de richtlijnondersteuner en werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De conceptteksten werden aan de betrokken verenigingen aangeboden voor commentaar. De uiteindelijke aangepaste teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.
Methode richtlijnontwikkeling
Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’(AGREE)-instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Richtlijn van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK)
Gedurende de periode van richtlijnontwikkeling verscheen de NICE-richtlijn. De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruikgemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. Voor de vragen die zowel in de NICE-richtlijn als in deze richtlijn behandeld worden, zijn de evidencetabellen van de NICE-richtlijn met toestemming overgenomen.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’ alsmede in de evidencetabellen (zie bijlage 3). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Bewijsniveau |
Interventieonderzoek |
Onderzoek naar diagnostische accuratesse |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review/meta-analyse van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat…) |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat…) |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat…) |
|
4 |
Mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat…) |
Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Overige