Informatie aan ouders

Beoordeeld: 03-06-2025

Uitgangsvraag

Welke informatie dient verstrekt te worden aan ouders bij verwachte vroeggeboorte bij een gegeven termijn?

Aanbeveling

Besteed aandacht aan praktische aspecten en psychosociale gevolgen van premature geboorte, naast informatie over mortaliteit en morbiditeit bij een betreffende termijn bij geboorte.

Overwegingen

Hieronder volgt een opsomming van de punten die belangrijk zijn voor ouders en zorgverleners om te bespreken. Er dient per gesprek te worden afgewogen of het haalbaar is om alle punten te bespreken; eventueel kan worden gekozen om de meer gedetailleerde informatie uit punt 3 (risico’s en complicaties van prematuriteit) te bespreken tijdens de NICU opname.

1. Eerste opvang van een premature neonaat door de neonatoloog/kinderarts

Bij de eerste opvang van een premature baby is maatwerk belangrijk, afhankelijk van de patiënt en de situatie. Hierbij wordt rekening gehouden met:

Praktische aspecten bij de geboorte:

Uiterlijk van een premature neonaat
Vaginale geboorte of sectio (keizersnede):
- Mogelijkheden voor delayed cord clamping of fysiologisch afnavelen op een trolley.
- De rol van de partner in het proces.
Ademhalingsondersteuning: gebruik van CPAP, eventueel mechanische beademing.
Cardiaal reanimatiebeleid: indien nodig volgens de geldende richtlijnen.
Aanleggen van een infuus en voorbereiding op transport naar de NICU (Neonatale Intensive Care Unit).

2. De neonatale periode

Opname en zorgtraject:
- Verblijf op NICU, high care of medium care. Geef ouders indien mogelijk een rondleiding om de afdeling te verkennen.
- Structuur van de zorg:
  - Dagelijkse visites en oudergesprekken.
  - Betrokkenheid van medisch maatschappelijk werk en andere zorgverleners (bijv. kinderfysiotherapie, lactatiekundige).
  - Rol van ouders in de zorg (bijv. buidelen, verzorging).
Overplaatsing bij capaciteitstekort:
- Bespreek de kans op overplaatsing, zowel vóór (antepartum) als na (postpartum) de geboorte.

3. Risico’s en complicaties van prematuriteit

Onrijpe longen:
- Mogelijke aandoeningen zoals respiratoir distress syndroom (RDS).
- Behandelopties: ademhalingsondersteuning via CPAP, beademing, High Flow, en toediening van surfactant.
- Onrijpheid van ademhalingscentrum: behandeling met cafeïne of dopram.
- Langetermijnrisico: bronchopulmonale dysplasie (BPD).
Bloedsomloop:
- Problemen met vochtbalans (afvallen of vasthouden).
- Belang van hartonderzoek, zoals echo's voor het opsporen van een persisterende ductus arteriosus (PDA).
Voeding:
- Parenterale voeding en het belang van borstvoeding of donormelk.
- Het belang van een gedetailleerd voedingsschema.
- Het risico op necrotiserende enterocolitis (NEC).
Infecties:
- Verhoogd infectierisico; nadruk op hygiëne, kweken, en laagdrempelig preventief gebruik van antibiotica.
- Mogelijk gebruik van probiotica.
Neurologie:
- Kans op hersenbloedingen of -schade; regulier hersenecho-schema.
- Ontwikkelingsgerichte zorg en het belang van buidelen.
- Screening op retinopathie (ROP) en gehoorproblemen.

4. Wetenschappelijke studies

Informeer ouders over lopende studies waaraan ze kunnen deelnemen, indien van toepassing. Zorg voor overzicht/ informatie op papier.

5. Palliatieve zorg en ethische overwegingen

Bij een ernstig gecompliceerd beloop met een verwachte zeer lage kwaliteit van leven kan in overleg met ouders gesproken worden over het staken van IC-behandeling. Uiteraard in goed overleg met ouders.

6. Sociale en emotionele impact

Prematuriteit heeft vaak gevolgen voor de sociale context van ouders:
- Financiële zorgen, invloed op werk, gezin en relaties, en psychologische belasting.
- Begeleiding door medisch maatschappelijk werk is cruciaal.

7. Informatie en lotgenotencontact

Geef informatie via schriftelijke middelen (flyers, digitale bronnen).
Verwijs ouders naar lotgenotencontact, bijvoorbeeld via Care4Neo.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het is belangrijk dat er over meer besproken wordt dan alleen medisch inhoudelijke informatie (zie boven). De behoefte aan een bredere informatievoorziening wordt onderschreven door Care4Neo. Tevens is aandacht nodig voor de psychosociale context waarop prematuriteit een impact heeft.

Kosten (middelenbeslag)

Bij de counseling van ouders zijn geen grote kosten te verwachten, behoudens de werktijd van betrokken hulpverleners.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Hier zijn geen haalbaarheid of implementatieproblemen te verwachten, behoudens de benodigde werktijd van betrokken hulpverleners.

Onderbouwing

Achtergrond

De commissie is van mening dat gegevens over mortaliteit en morbiditeit vanuit de beschikbare literatuur en PRN database alleen onvoldoende zijn om inhoud te geven aan een antenataal counselinggesprek. Er dienen ook praktische aspecten te worden besproken zoals de eerste opvang na de geboorte, het beloop van een NICU opname, etc. Ook de psychosociale aspecten voor de ouders en het gezin zijn belangrijk om te bespreken, met daarbij het advies tot begeleiding van het medisch maastschappelijke werk.

Hieronder (onder Overwegingen) volgt een opsomming van wat tijdens een antenataal gesprek besproken zou moeten worden. Dit advies werd geschreven vanuit expert opinion, in samenspraak met vertegenwoordiging van Care4Neo.

Conclusies / Summary of Findings

No systematic literature search was performed.

Samenvatting literatuur

No systematic literature search was performed.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-06-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Care4Neo (voorheen Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - VOC)

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangeren waarbij sprake is van een dreigende vroeggeboorte.

Werkgroep

Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG (voorzitter)
Dr. J.B. (Jan) Derks, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
Dr. A. (Ayten) Elvan-Taşpınar, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
Dr. H.M. (Marieke) Knol, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
Dr. M.A. (Marjon) de Boer, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
Dr. D.N.M. (Dimitri) Papatsonis, gynaecoloog, NVOG
Dr. D.E. (Lia) Wijnberger, gynaecoloog, NVOG
Dr. P.H. (Dijk), kinderarts-neonatoloog, NVK
Drs. L. (Leanne) Erkelens-de Vetten, kinderarts-neonataloog, NVK
Drs. C. (Christel) Rolf, klinisch verloskundige, KNOV (tot maart 2023)
Drs. C. (Cedric) van Uytrecht, klinisch verloskundige, KNOV (tot 15 augustus 2023)
Drs. D. (Daphne) de Jong, eerstelijns verloskundige, KNOV (vanaf september 2023)
Drs. M.A.M. (Machteld) van der Noll, verloskundige, KNOV
Dr. I.F. (Igna) Kwint-Reijnders, patiëntenvertegenwoordiging Care4Neo

Klankbordgroep

Drs. H.I. (Herma) Davelaar – van Zanten, V&VN Voortplanting, Obstetrie & Gynaecologie (tot mei 2024)
Dhr. M. (Maikel) Hustinx, bestuurslid afdeling Vrouw & Kind V&VN (vanaf mei 2024)

Met ondersteuning van

Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten (tot april 2023)
Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten (vanaf april 2023)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep
Achternaam werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bax (voorzitter)	Gynaecoloog-perinatoloog AmsterdamUMC	Allen onbetaald: Adviesraad MADAM project Lid Raad kwaliteit FMS Organisatie en docent basiscursus prenatale counseling Amsterdam UMC Audit voorzitter in regio Amsterdam Voorzitter werkgroep Otterlo NVOG Voorzitter commissie kwaliteitsdocumenten NVOG Lid Pijlerbestuur FMG NVOG Lid Dagelijks bestuur koepel kwaliteit Lid kernteam NIPT consortium Lid werkgroep voorlichting en deskundigheidsbevordering RIVM Lid werkgroep implementatie scholing PNS RIVM Lid werkgroep accreditatie scholing PNS RIVM	ZonMW subsidie voor onderzoek naar NIPT	Geen restricties
Knol	Perinataloog Isala Kliniek Zwolle	Lid werkgroep Otterlo NVOG Lid wetenschapscommissie NVOG Lokale hoofdonderzoeker consortiumstudie apostel 8	Geen	Geen restricties
Elvan-Taspinar	Perinatoloog UMCG	Instructeur MOET onbetaald	Geen	Geen restricties
Van Uytrecht	Physician Assistant- Obstetrie	Training acute verloskunde te Medsim. Verloskundige/ Physician Assistant te Maxima Medisch Centrum te Veldhoven	Geen	Geen restricties
Rolf	Physician Assistant Obstetrie; functie van afdelingsarts op de high care verloskunde( OHC), Máxima MC. Betaalde functie	Klinisch verloskundige, Máxima MC, betaalde functie	Geen	Geen restricties
Papatsonis	Gynaecoloog Amphia Ziekenhuis Breda	Geen	Geen	Geen restricties
Kwint-Reijnders	Patientvertegenwoordiger namens Care4Neo, experienced expert	Gynaecoloog i.o. VAGO afgevaardigde in het pijlerbestuur NVOG werkgroep foetomaternale geneeskunde	In mijn werkzaamheden als gynaecoloog in opleiding werk ik zelf met dreigende vroeggeboorte casuïstiek en met collega's die uitvoering geven aan deze richtlijn. Daarnaast heb ik zitting als VAGO-afgevaardigde in het pijlerbestuur van de NVOG werkgroep foetomaternale geneeskunde, waarin ook onderwerpen geadresseerd worden die gerelateerd zijn aan dreigende vroeggeboorte.	Geen restricties
Derks	Gynaecoloog, afdeling verloskunde, WKZ, UMCU. aangesteld als medisch specialist in loondienst	Betrokken bij de richtlijn preventie vroeggeboorte, onderdeel van de Otterlo, deze commissie schrijft de verloskunde richtlijnen voor de NVOG	Ik ben binnen mijn kliniek betrokken bij de behandeling van patienten met vroeggeboorte (in de anamnese). Gezien mijn expertise op dit gebied zie ik veel patienten met vroeggeboorte	Geen retricties
De Vetten	Kinderarts-neonatoloog, Martini ziekenhuis Groningen	Geen	Geen	Geen restricties
Wijnberger	Gynaecoloog en perinatoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Lid werkgroep Otterlo (richtlijnontwikkeling) onbetaald Opleider, onbetaald	Geen	Geen restricties
Van der Noll	Klinisch verloskundige - Master Physician Assistant (inactief) Docent Verloskunde Ba-VKV Rotterdam (actief)	Geen	Geen	Geen restricties
De Boer	Gynaecoloog	Geen	Geen	Geen restricties
Dijk	Kinderarts-neonatoloog UMC Groningen	Lidmaatschap Neonatologie Netwerk Nederland Lid LNR werkgroep Perined/NVK Lid werkgroep Nedederlands Kinderformularium NKFK Lid consortium PedMed-Nl Lid werkgroep revisie RL Hyperbilirubinemie Adviesraad N3 Adviesraad Zwangerschap en Geboorte Consortium Noord Nederland Lid werkgroep Kinderformularium Lid Pedmed Lid sectie Neonatologie Lid werkgroep SPIN	Geen	Geen restricties
De Jong	Eerstelijns verloskundige De Geboortezaak Nieuwegein Klinisch epidemioloog	Klinisch epidemioloog Lid werkgroep HPP in de 1^e lijn Lid werkgroep Handreiking indicaties vitaliteitsecho	Geen	Geen restricties
Klankbordgroep
Achternaam klankbordgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Davelaar-Van Zanten	Adviseur kwaliteit en veiligheid (betaalde functie/reguliere baan) Spaarne Gasthuis	Geen	Geen	Geen restricties
Maikel Hustinx	Verpleegkundig Specialist, Albert Schweitzer Ziekenhuis, 36u p.w.	Algemeen bestuurslid V&VN afdeling Vrouw en Kind, vrijwillig. Vice-voorzitter Vereniging Verpleegkundig Specialisten Albert Schweitzer Ziekenhuis, vrijwillig Lid landelijke tafel College Perinatale Zorg, Utrecht, vrijwillig	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en Care4Neo voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en afvaardiging namens Care4Neo in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Care4Neo en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Counseling

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangeren waarbij sprake is van dreigende vroeggeboorte. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en Care4Neo via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Dreigende vroeggeboorte