Eerste kuur corticosteroïden bij 34 – 37 weken
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van toediening van een eerste kuur corticosteroïden aan een zwangere vrouw met een dreigende vroeggeboorte bij een termijn van 34 – 37 weken voor de neonatale uitkomsten op de korte en lange termijn?
Aanbeveling
Adviseer geen corticosteroïden aan een zwangere met een dreigende vroeggeboorte bij een termijn van 34 – 37 weken.
In het geval van een electieve sectio bij een termijn van 34 – 37 weken, kan dit advies vanwege een verhoogd risico op RDS heroverwogen worden (zie ook Module ‘Corticosteroïden bij geplande sectio’).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de literatuuranalyse werd onderzocht wat de waarde is van het antenataal toedienen van corticosteroiden aan zwangeren met dreigende vroeggeboorte tussen de 34 – 37 weken.
De geïncludeerde studies bevatten zowel spontane vroeggeboorten als geïnduceerde vroeggeboorten inclusief electieve sectio caesarea. In theorie zou de modus partus verschil kunnen maken op het voorkomen van complicaties, bijvoorbeeld het voorkomen van RDS na electieve sectio caesarea. Het is in deze analyse echter niet mogelijk gebleken om een analyse te verrichten op alleen casus na spontane vroeggeboorte vanwege onvoldoende data en het ontbreken van resultaten gespecificeerd naar modus partus.
Met betrekking tot de cruciale uitkomstmaten blijkt dat het gebruik van corticosteroïden geen signifcant verschil te maken in neonatale sterfte wanneer antenataal toegediend bij dreigende vroeggeboorte tussen de 34 – 37 weken, in vergelijking met geen corticosteroïden of placebogebruik.
Met de verrichte literatuur search zijn geen RCT’s gevonden over de effecten van corticosteroiden bij dreigende vroeggeboorte tussen de 34 – 37 weken op de cruciale uitkomstmaat lange termijn overleving zonder neurologische ontwikkelingsstoornissen. Tijdens het schrijven van deze richtlijn is de publicatie verschenen van Gyamfi-Bannerman 2024 waarin geen verschil werd gevonden in het voorkomen van ontwikkelingsachterstand op de leeftijd van 6 jaar of ouder (als primaire uitkomstmaat een General Conceptual Ability score <85 [-1 SD] op de Differential Ability Scales, 2e Editie [DAS-II]).
Aanvullende informatie naar deze uitkomstmaat is beschikbaar vanuit enkele studies die buiten de PICO vallen. De ASTECS trial onderzocht de effecten van de toediening van corticosteroiden aan zwangeren die een electieve sectio caesarea ondergingen op a terme leeftijd. Er werd een significante reductie in RDS gerapporteerd (Stutchfield, 2005); echter toonde lange termijn follow-up tien jaar later verminderde schoolprestaties bij de kinderen in de interventiegroep (Stutchfield, 2013).
De grote systematische review en meta-analyse van 30 studies door Ninan (2022) toonde aan dat vroege behandeling met antenatale corticosteroiden geassocieerd is met een significant lager risico op neurologische ontwikkelingsstoornissen bij kinderen met extreem premature geboorte, echter een significant hoger risico op neurocognitieve of psychologische stoornissen bij kinderen die laat-prematuur danwel aterme geboren werden. Deze bevindingen roepen de noodzaak op om voorzichtig om te gaan met de toediening van antenatale corticosteroiden.
Wat betreft belangrijke uitkomstmaten wordt in onze literatuur analyse allereerst een gunstig effect gevonden op het voorkomen van neonataal respiratoir distress syndroom (RDS) bij de pasgeborene van zwangeren behandeld met corticosteroiden vanwege dreigende vroeggeboorte tussen 34 en 37 weken. Dit is een signifcant en klinisch relevant effect. Hoewel RDS een goed behandelbare aandoening is welke in deze leeftijdscategorie weinig tot geen complicaties geeft, kan er wel noodzaak zijn tot het geven van respiratoire ondersteuning en daarom opname op een kinderafdeling of neonatologie afdeling. Nadelige gevolgen van RDS op lange termijn komen bij deze zwangerschapsduur zelden voor (expert opinion).
Een minder duidelijk effect hebben antentale corticosteroiden op het voorkomen van necrotiserende enterocolitis (NEC; n=3 totaal) en intraventriculaire bloeding (IVH; n=2 totaal). Met lage bewijskracht wordt een iets verhoogd risico gevonden op NEC en IVH bij pasgeborenen van zwangeren die behandeld werden met corticosteroiden vanwege dreigende vroeggeboorte tussen 34 – 37 weken.
Tot slot wordt een belangrijk effect gevonden in het risico op neonatale hypoglycemie na toediening van corticosteroiden bij dreigende vroeggeboorte tussen 34 en 37 weken. Met hoge bewijskracht wordt een verhoogd risico op neonatale hypoglycemie gevonden na gebruik van corticosteroiden, dit is een signifcant en klinisch relevante bevinding. Neonatale hypoglycemie is over het algemeen goed te behandelen met voedingsaanpassingen, echter is soms intraveneuze behandeling nodig en daarmee opname op een kinderafdeling of neonatologie afdeling. Indien ernstige hypoglycemie niet onderkend wordt, kan dit nadelige effecten hebben op de neurologische ontwikkeling op lange termijn.
Concluderend biedt de geanalyseerde literatuur onvoldoende ondersteuning voor het gebruik van corticosteroiden bij zwangeren met een dreigende vroeggeboorte tussen de 34 – 37 weken. Hoewel er een lagere incidentie van RDS wordt gezien, wordt geen verschil gevonden in neonatale mortaliteit en is sprake van een verhoogd risico op hypoglycemie en onzekerheid over lange termijn gevolgen op de neurologische ontwikkeling.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bij de patiënt zou een voorkeur kunnen bestaan om corticosteroiden toe te dienen bij dreigende vroeggeboorte tussen de 34 – 37 weken vanwege de potentiële afname van RDS met bijbehorende noodzaak tot respiratoire ondersteuning. Echter weegt dit voordeel ons inziens niet op tegen het ontbreken van een verschil in mortaliteit, het verhoogde risico op neonatale hypoglycemie en onzekerheid over lange termijn gevolgen op de neurologische ontwikkeling.
Daarnaast kan de toediening van antenatale corticosteroiden door middel van 2-4x een injectie tijdens ziekenhuisopname belastend zijn voor de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van kortdurend opname op een kinderafdeling of neonatologie afdeling voor respiratoire ondersteuning zijn hoger dan de kosten van antenatale corticosteroïden, echter weegt het niet op tegen de mogelijk verhoogde mortaliteit en het verlies van kwaliteit van leven als er toch sprake zou zijn van nadelige lange termijn gevolgen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Toediening van antenatale corticosteroiden is een reeds bestaande behandeling, echter gaat het hier om uitbreiding van de indicatie van dreigende vroeggeboorte <34 weken naar dreigende vroeggeboorte <37 weken. Gezien er voor de groep van 34 – 37 weken géén behandeling wordt aangeraden, worden er geen problemen voorzien in de implementatie.
Mogelijk zijn er klinieken die deze behandeling reeds aanboden bij vroeggeboorte door middel van geplande sectio caesarea. De reeds bestaande Module ‘Corticosteroïden bij geplande sectio’ van deze richtlijn adviseert dit te overwegen danwel te bespreken, met als belangrijkste argumentatie een lagere incidentie van RDS bij de pasgeborene na behandeling. Ook in deze module wordt voorzichtigheid aanbevolen vanwege de risico’s op hypoglycemie en mogelijk verminderde lange termijn schoolprestaties en gedragsproblematiek.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien het beperkte voordeel (reductie in incidentie van RDS) maar het ontbreken van een verschil in mortaliteit en potentiele nadelen (risico op hypoglycemie en onzekerheid over neurologische ontwikkeling op lange termijn) is er onvoldoende argumentatie om corticosteroiden toe te dienen aan zwangeren met een dreigende vroeggeboorte tussen de 34 – 37 weken.
In het geval van een electieve sectio bij een termijn van 34 – 37 weken, kan dit advies vanwege een verhoogd risico op RDS heroverwogen worden (zie ook Module ‘Corticosteroïden bij geplande sectio’).
Onderbouwing
Achtergrond
Corticosteroids are administered to women at a gestational age between 24+0 and 33+6 weeks when preterm birth is anticipated in the next seven days, as these have been consistently shown to reduce neonatal mortality and morbidity. There is no consensus on whether corticosteroids should be administered to women at risk for late preterm delivery (34 to 37 weeks of gestation) to decrease the risk of neonatal morbidities.
Conclusies / Summary of Findings
|
Low GRADE |
Use of corticosteroids may result in little increase in neonatal mortality when compared with no course of corticosteroids or placebo in pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks.
Source: McGoldrick 2020 |
|
Moderate GRADE |
Use of corticosteroids likely reduces respiratory distress syndrome (RDS) when compared with no course of corticosteroids or placebo in pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks.
Source: McGoldrick 2020 |
|
Low GRADE |
Use of corticosteroids may result in little to no difference in neonatal sepsis when compared with no course of corticosteroids or placebo in pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks.
Source: McGoldrick 2020 |
|
Low GRADE |
Use of corticosteroids may result in little increase in necrotizing enterocolitis when compared with no course of corticosteroids or placebo in pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks.
Source: McGoldrick 2020 |
|
Low GRADE |
Use of corticosteroids may result in little increase in intraventricular hemorrhage (IVH) when compared with no course of corticosteroids or placebo in pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks.
Source: McGoldrick 2020 |
|
High GRADE |
Use of corticosteroids increases hypoglycemia when compared with no course of corticosteroids or placebo in pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks.
Source: McGoldrick 2020 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of corticosteroids on composite outcome of neonatal morbidity and mortality; and long term survival without neurodevelopmental impairment, when compared with no course of corticosteroids or placebo in pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic review conducted by McGoldrick in 2020 aimed to assess the effects of administering a course of corticosteroids to women prior to anticipated preterm birth (before 37 weeks of pregnancy) on fetal and neonatal morbidity and mortality, maternal mortality and morbidity, and on the child in later life. All randomized controlled comparisons of antenatal corticosteroid administration with placebo, or with no treatment, given to women with a singleton or multiple pregnancy, prior to anticipated preterm birth (elective, or following rupture of membranes or spontaneous labour), regardless of other co‐morbidity, were considered for inclusion in this review from inception to 3 September 2020. McGoldrick 2020 included 27 studies, but 20 of these were excluded from our analysis because of the different study population, and 7 studies were included (4141 recruited women). Details regarding the gestational age, inclusion criteria and information about cesarean section of these studies were provided in table 1. Due to variations in the inclusion criteria across studies, which also encompassed patients with cesarean section, and the absence of outcome-specific results in these studies, it was not feasible to conduct subgroup analysis based on the mode of delivery.
Table 1. Characteristics of included studies.
|
Study |
Gestational age (week) |
Inclusion criteria reagarding cesarean section |
Information about cesarean section |
|
Attawattanakul 2015 |
34+0- 36+6 |
N.R. |
Cesarean delivery: Dexamethasone 23 (24.0%) Control 23 (23.5%) |
|
Balci 2010 |
34+0- 36+6 |
Delivered by cesarean section because of a previous scar and the presentation of anomalies.
|
Cesarean section: There was no statistical difference in the RDS development rate between those babies delivered vaginally and those by cesarean section. |
|
Gyamfi-Bannerman 2016 |
34+0-36+6 |
If neither of these criteria applied, a high probability was defined as expected preterm delivery for any other indication either through induction or cesarean section between 24 hours and 7 days after the planned randomization, as determined by the obstetrical provider. |
Cesarean delivery: no. (%) Betamethasone: 454 (31.8) Placebo: 431 (30.8) RR 1.03 (0.93–1.15) P=0.56 |
|
Liggins 1972b* |
24+0-36+6 |
Included women with threatened or planned preterm delivery. The control group received 6 mg cortisone acetate, which has 1/70th of the corticosteroid potency of the betamethasone |
Planned delivery: Betamethasone 19 (18.1%) Control 13 (9.9%) |
|
Mansouri 2010 |
35+0-36+6 |
N.R. |
|
|
Ontela 2018 |
34+0-36+6 |
Included late preterm babies born vaginally or by emergency cesarean section, excluded pre-labor scheduled cesarean section |
Emergency cesarean section: Antenatal corticosteroid (ACS) group 26(16.9%) non -ACS group 13(8.4%) p<0.001 Mode of delivery: Vaginal vs. Lower segment caesarean section: Composite respiratory morbidity Adjusted RR 0.43 (0.34–0.55) <0.001 Transient tachypnea of newborn Adjusted RR 0.42 (0.31–0.57) <0.001 RDS Adjusted RR 0.49 (0.20–1.22) 0.13 |
|
Porto 2011 |
34+0-36+6 |
N.R. |
|
*Liggins 1972b: Results for 35+0 - 36+6 subgroup is used.
Results
Short term
Neonatal mortality
McGoldrick in 2020 included 4 studies (3647 participants) for the outcome of neonatal mortality (infants born with signs of life who die within the first 28 days).
A meta-analysis of the studies reporting neonatal mortality, was performed. Neonatal mortality was reported in 6 of 1830 infants (0.33%) in the corticosteroid group versus 4 of 1817 infants (0.22%) in the control group (RR 1.52; 95%CI 0.48-4.76) (figure 1.1).
Figure 1.1 Corticosteroids versus placebo or no treatment, Outcome: Neonatal death
Composite outcome of neonatal morbidity and mortality (respiratory distress syndrome, bronchopulmonary dysplasia, retinopathy of prematurity, periventricular leukomalacia, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, neonatal death)
There was no data available for this outcome measure.
Respiratory distress syndrome (RDS)
McGoldrick 2020 included seven studies (4141 infants) to investigate the effect of corticosteroids on RDS. In the corticosteroid group, 115 out of 2076 (5.54%) infants developed RDS, while in the control group, 152 out of 2065 (7.36%) infants developed RDS (RR 0.75; 95% CI 0.60-0.95) (figure 1.2).
Figure 1.2 Corticosteroids versus placebo or no treatment, Outcome: Respiratory distress syndrome(RDS)
Neonatal sepsis
Two studies (394 infants) from McGoldrick 2020 were included to investigate the effect of corticosteroids on neonatal sepsis. In the corticosteroid group, 6 out of 196 (3.06%) infants developed neonatal sepsis, while in the control group, 7 out of 198 (3.54%) infants developed neonatal sepsis (RR 0.86; 95% CI 0.30-2.50) (figure 1.3).
Figure 1.3 Corticosteroids versus placebo or no treatment, Outcome: Neonatal sepsis
Necrotizing enterocolitis (NEC)
Two studies (3027 infants) from McGoldrick 2020 were included to investigate the effect of corticosteroids on NEC. In the corticosteroid group, 2 out of 1527 (0.13%) infants developed NEC, while in the control group, 1 out of 1500 (0.07%) infants developed NEC (RR 1.49; 95% CI 0.25-8.81) (figure 1.4).
Figure 1.4 Corticosteroids versus placebo or no treatment, Outcome: Necrotizing enterocolitis
Intraventricular hemorrhage (IVH)
McGoldrick 2020 included one study (3063 infants) to investigate the effect of corticosteroids on Grade 3-4 IVH. In the corticosteroid group, 2/1532(0.13%) infants developed Grade 3-4 IVH, while in the control group, no infant (0/1531) developed Grade 3-4 IVH (RR 4.91; 95% CI 0.24, 102.09) (figure 1.5).
Figure 1.5 Corticosteroids versus placebo or no treatment, Outcome: Intraventricular hemorrhage (IVH)
PVL (periventricular leukomalacia)
There was no data available for this outcome measure.
Hypoglycemia
There were three studies (3330 infants) from McGoldrick 2020 to investigate the effect of corticosteroids on hypoglycemia (glucose <40 mg/dl/ <2,2 mmol/L). In the corticosteroid group, 352 out of 1677 (20.99%) infants developed hypoglycemia, while in the control group, 213 out of 1653 (12.89%) infants developed hypoglycemia (RR 1.62; 95% CI 1.39-1.89) (figure 1.6).
Figure 1.6 Corticosteroids versus placebo or no treatment, Outcome: Hypoglycemia
Long term
Survival without neurodevelopmental impairment
There was no data available for this outcome measure.
Level of evidence of the literature
Systematic reviews of randomized controlled trials and randomized controlled trials start at GRADE high.
The level of evidence regarding the outcome measure Neonatal mortality was downgraded to low GRADE because of the imprecision (wide 95% CI that includes possible benefit and possible harm, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure Respiratory distress syndrome (RDS) was downgraded to moderate GRADE because of the imprecision (wide 95% CI that includes possible benefit and possible harm, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure Neonatal sepsis was downgraded to low GRADE because of study limitations (risk of bias) and imprecision (number of included patients and wide 95% CI that includes possible benefit and possible harm, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure Necrotizing enterocolitis was downgraded to low GRADE because of the imprecision (wide 95% CI that includes possible benefit and possible harm, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure intraventricular hemorrhage (IVH) was downgraded to low GRADE because of indirectness (bias due to diagnostic variability, -1) and imprecision (wide 95% CI that includes possible benefit and possible harm, -2)
The level of evidence regarding the outcome measure Hypoglycemia was not downgraded and stayed as High GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure Composite outcome of neonatal morbidity and mortality; and Long term survival without neurodevelopmental impairment was not reported and therefore could not be assessed with GRADE.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)beneficial effects of giving a first course of corticosteroids to pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks compared to no course of corticosteroids on the morbidity and mortality of the neonate?
| P: | pregnant women with threatened preterm birth between 34 and 37 weeks |
| I: | first course of corticosteroids |
| C: | no course of corticosteroids / placebo |
| O: |
|
Relevant outcome measures
The guideline development group considered neonatal mortality and survival without neurodevelopmental impairment as critical outcome measures for decision making; and composite outcome of neonatal morbidity and mortality, respiratory distress syndrome, neonatal sepsis, necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage, periventricular leukomalacia and hypoglycemia as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a 1% difference for neonatal death (RR < 0.99 or > 1.01) in mortality as a minimal clinically (patient) important difference. For the other outcomes, the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes was taken as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2010 until 1st of June, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 308 hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trial, or observational studies comparing a first course of corticosteroids with no course of corticosteroids or placebo;
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO; and
- Full-text English language publication.
Thirty-three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 32 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study by McGoldrick (2020) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- McGoldrick E, Stewart F, Parker R, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec 25;12(12):CD004454. doi: 10.1002/14651858.CD004454.pub4. PMID: 33368142; PMCID: PMC8094626.
- Ninan K, Liyanage SK, Murphy KE, Asztalos EV, McDonald SD. Evaluation of Long-term Outcomes Associated With Preterm Exposure to Antenatal Corticosteroids: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2022 Jun 1;176(6):e220483. doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.0483. Epub 2022 Jun 6. PMID: 35404395; PMCID: PMC9002717.
- Stutchfield P, Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ. 2005 Sep 24;331(7518):662. doi: 10.1136/bmj.38547.416493.06. Epub 2005 Aug 22. PMID: 16115831; PMCID: PMC1226243.
- Stutchfield PR, Whitaker R, Gliddon AE, Hobson L, Kotecha S, Doull IJ. Behavioural, educational and respiratory outcomes of antenatal betamethasone for term caesarean section (ASTECS trial). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 May;98(3):F195-200. doi: 10.1136/archdischild-2012-303157. Epub 2013 Feb 19. PMID: 23424017; PMCID: PMC3623033.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 28-08-2025
Beoordeeld op geldigheid : 03-06-2025
De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) heeft een formele verklaring van geen bezwaar gegeven.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangeren waarbij sprake is van een dreigende vroeggeboorte.
Werkgroep
- Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG (voorzitter)
- Dr. J.B. (Jan) Derks, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. A. (Ayten) Elvan-Taşpınar, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. H.M. (Marieke) Knol, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. M.A. (Marjon) de Boer, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. D.N.M. (Dimitri) Papatsonis, gynaecoloog, NVOG
- Dr. D.E. (Lia) Wijnberger, gynaecoloog, NVOG
- Dr. P.H. (Dijk), kinderarts-neonatoloog, NVK
- Drs. L. (Leanne) Erkelens-de Vetten, kinderarts-neonataloog, NVK
- Drs. C. (Christel) Rolf, klinisch verloskundige, KNOV (tot maart 2023)
- Drs. C. (Cedric) van Uytrecht, klinisch verloskundige, KNOV (tot 15 augustus 2023)
- Drs. D. (Daphne) de Jong, eerstelijns verloskundige, KNOV (vanaf september 2023)
- Drs. M.A.M. (Machteld) van der Noll, verloskundige, KNOV
- Dr. I.F. (Igna) Kwint-Reijnders, patiëntenvertegenwoordiging Care4Neo
Klankbordgroep
- Drs. H.I. (Herma) Davelaar – van Zanten, V&VN Voortplanting, Obstetrie & Gynaecologie (tot mei 2024)
- Dhr. M. (Maikel) Hustinx, bestuurslid afdeling Vrouw & Kind V&VN (vanaf mei 2024)
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten (tot april 2023)
- Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten (vanaf april 2023)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bax (voorzitter) |
Gynaecoloog-perinatoloog AmsterdamUMC |
Allen onbetaald: Adviesraad MADAM project Lid Raad kwaliteit FMS Organisatie en docent basiscursus prenatale counseling Amsterdam UMC Audit voorzitter in regio Amsterdam Lid Dagelijks bestuur koepel kwaliteit |
ZonMW subsidie voor onderzoek naar NIPT |
Geen restricties |
|
Knol |
Perinataloog Isala Kliniek Zwolle |
Lid werkgroep Otterlo NVOG Lid wetenschapscommissie NVOG Lokale hoofdonderzoeker consortiumstudie apostel 8 |
Geen |
Geen restricties |
|
Elvan-Taspinar |
Perinatoloog UMCG |
Instructeur MOET onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Uytrecht |
Physician Assistant- Obstetrie |
Training acute verloskunde te Medsim. Verloskundige/ Physician Assistant te Maxima Medisch Centrum te Veldhoven |
Geen |
Geen restricties |
|
Rolf |
Physician Assistant Obstetrie; functie van afdelingsarts op de high care verloskunde( OHC), Máxima MC. Betaalde functie |
Klinisch verloskundige, Máxima MC, betaalde functie |
Geen |
Geen restricties |
|
Papatsonis |
Gynaecoloog Amphia Ziekenhuis Breda |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Kwint-Reijnders |
Patientvertegenwoordiger namens Care4Neo, experienced expert |
Gynaecoloog i.o. VAGO afgevaardigde in het pijlerbestuur NVOG werkgroep foetomaternale geneeskunde |
In mijn werkzaamheden als gynaecoloog in opleiding werk ik zelf met dreigende vroeggeboorte casuïstiek en met collega's die uitvoering geven aan deze richtlijn. Daarnaast heb ik zitting als VAGO-afgevaardigde in het pijlerbestuur van de NVOG werkgroep foetomaternale geneeskunde, waarin ook onderwerpen geadresseerd worden die gerelateerd zijn aan dreigende vroeggeboorte. |
Geen restricties |
|
Derks |
Gynaecoloog, afdeling verloskunde, WKZ, UMCU.
|
Betrokken bij de richtlijn preventie vroeggeboorte, onderdeel van de Otterlo, deze commissie schrijft de verloskunde richtlijnen voor de NVOG |
Ik ben binnen mijn kliniek betrokken bij de behandeling van patienten met vroeggeboorte (in de anamnese). Gezien mijn expertise op dit gebied zie ik veel patienten met vroeggeboorte |
Geen retricties |
|
De Vetten |
Kinderarts-neonatoloog, Martini ziekenhuis Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Wijnberger |
Gynaecoloog en perinatoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Lid werkgroep Otterlo (richtlijnontwikkeling) onbetaald Opleider, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Van der Noll |
Klinisch verloskundige - Master Physician Assistant (inactief) Docent Verloskunde Ba-VKV Rotterdam (actief) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
De Boer |
Gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dijk |
Kinderarts-neonatoloog UMC Groningen |
Lidmaatschap Neonatologie Netwerk Nederland Lid LNR werkgroep Perined/NVK Lid werkgroep Nedederlands Kinderformularium NKFK Lid consortium PedMed-Nl Lid werkgroep revisie RL Hyperbilirubinemie Adviesraad N3 Adviesraad Zwangerschap en Geboorte Consortium Noord Nederland Lid werkgroep Kinderformularium Lid Pedmed Lid sectie Neonatologie Lid werkgroep SPIN |
Geen |
Geen restricties |
|
De Jong |
Eerstelijns verloskundige De Geboortezaak Nieuwegein Klinisch epidemioloog |
Klinisch epidemioloog Lid werkgroep HPP in de 1e lijn Lid werkgroep Handreiking indicaties vitaliteitsecho |
Geen |
Geen restricties |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Achternaam klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Davelaar-Van Zanten |
Adviseur kwaliteit en veiligheid (betaalde functie/reguliere baan) Spaarne Gasthuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Maikel Hustinx |
Verpleegkundig Specialist, Albert Schweitzer Ziekenhuis, 36u p.w. |
Algemeen bestuurslid V&VN afdeling Vrouw en Kind, vrijwillig. Vice-voorzitter Vereniging Verpleegkundig Specialisten Albert Schweitzer Ziekenhuis, vrijwillig Lid landelijke tafel College Perinatale Zorg, Utrecht, vrijwillig |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en Care4Neo voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en afvaardiging namens Care4Neo in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Care4Neo en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Eerste kuur corticosteroïden bij 34 – 37 weken
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangeren waarbij sprake is van dreigende vroeggeboorte. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en Care4Neo via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.