Voorkomen van epileptische aanvallen bij Dravetsyndroom

Laatst beoordeeld: 22-08-2019

Uitgangsvraag

Hoe kan voorkomen worden dat epileptische aanvallen bij kinderen en volwassenen met het Dravetsyndroom optreden als gevolg van bekende uitlokkende factoren (vaccinatie, infectie, koorts, warme omgevingstemperatuur en temperatuurschommelingen, visuele prikkels, hormoonschommelingen, lichamelijke inspanning)?

Aanbeveling

Ga na met ouders/verzorgers van personen met het Dravetsyndroom of de veel voorkomende uitlokkende factoren (koorts, warmte (bad), infectie, inspanning, fel licht, flikkerend licht, patronen, hormoonschommelingen, drukte, spanning) daadwerkelijk aanvallen uitlokken. Het bijhouden van een aanvalsdagboek kan hierbij behulpzaam zijn.

 

Bedenk samen met ouders/verzorgers welke hulpmiddelen het uitlokken van aanvallen mogelijk kunnen voorkomen. Per uitlokkende factor wordt kort benoemd welke hulpmiddelen gebruikt kunnen worden:

 

Uitlokkende factor

Interventie/hulpmiddel

Koorts

Advies: koelen

Overweeg: het gebruik van paracetamol of een ander antipyreticum.

Infecties

Advies: zorg voor een volledige vaccinatie status

Overweeg: jaarlijkse griepvaccinatie

Vaccinatie

Overweeg:

t.a.v. inactieve vaccins:

preventieve opname en/of het geven van paracetamol vlak voor de vaccinatie;

t.a.v. levend verzwakte vaccins:

inplannen vaccinatie op moment dat aanvalsfrequentie relatief laag is; extra controle (door verzorgers) op optreden aanvallen in risicoperiode na vaccinatie

Warm bad/douche

Advies: lagere temperatuur en korter

Lichamelijke inspanning

Advies: rustpauzes

Warme omgevingstemperatuur en temperatuurschommelingen

Advies: schaduw, langzaam koelen

Overweeg: koelvesten, koelpetten, airconditioning

Lichtflitsen/visuele prikkels

Advies: (donkere) zonnebril en/of zonneklep

Overweeg: aanpassing beeldschermen, verwijderen patronen uit interieur, toepassing gekleurde glazen/lenzen

Hormoonschommelingen

Advies: verwijs naar (kinder)gynaecoloog

 

Maak samen met ouders/verzorgers afspraken hoe het effect van de maatregelen op individueel niveau te evalueren.

 

Vraag bij herhaalconsulten opnieuw naar uitlokkende factoren, omdat deze in de loop van de tijd mogelijk veranderen.

Overwegingen

Vrijwel alle personen met het Dravetsyndroom hebben door koorts of warmte uitgelokte aanvallen (gehad) en de meerderheid heeft ook aanvallen die zijn uitgelokt door andere factoren zoals visuele prikkels (Verbeek, 2015a). Per persoon kunnen de uitlokkers sterk variëren, en ook gedurende het leven kunnen uitlokkers veranderen. Er zijn geen studies verricht naar preventie van uitgelokte aanvallen bij personen met het Dravetsyndroom. Er zijn ook geen relevante studies gevonden bij personen met andere vormen van epilepsie. Op basis van beschrijvende studies uit de literatuur en expert opinion , worden de volgende adviezen gegeven:

 

Koorts

Koorts is voor vrijwel alle kinderen met het Dravetsyndroom een uitlokker voor aanvallen, en vaak kan een temperatuur van 37,8 tot 38,0 °C al voldoende zijn om een aanval uit te lokken. Wel kan de gevoeligheid om bij koorts aanvallen te krijgen, in het loop van het leven dalen (Desnous, 2011).

De effecten van preventie van koortsconvulsies met anti-pyretica, bij een volgende episode met koorts, lijken beperkt bij kinderen zonder diagnose Dravetsyndroom of andere vormen van epilepsie. Derhalve wordt gebruik van anti-pyretica voor deze groep niet aanbevolen (zie ook de module Koortsconvulsies uit de richtlijn Epilepsie).

De afweging bij personen met het Dravetsyndroom is anders dan bij kinderen met alleen koortsconvulsies, gezien de hogere a priori kans op aanvallen tijdens een koortsepisode, de hogere kans op herhaling van aanvallen binnen dezelfde koortsperiode en de kans op een door koorts uitgelokte status epilepticus. Het is niet uitgesloten dat gebruik van antipyretica ten tijde van koorts of verhoging bij personen met het Dravetsyndroom, op individueel niveau, effectief kan zijn tegen door koorts uitgelokte aanvallen. De kosten van deze middelen zijn laag, en gebruik bij koorts/infectie kan er ook toe leiden dat iemand zich prettiger voelt. Nadelen kunnen zijn dat gebruik van paracetamol mogelijk gepaard gaat met een verhoogde kans op leverfalen (in combinatie met gebruik van valproaat en topiramaat) (Nicolai, 2008). Gebruik van paracetamol of een ander antipyreticum ter bestrijding van koorts, en daarmee mogelijk preventie van door koorts uitgelokte aanvallen wordt wel aanbevolen, maar het effect op individueel niveau dient wel geëvalueerd te worden. Daarnaast wordt bij koorts, koeling aanbevolen bijvoorbeeld door middel van natte handdoeken. (Ceulemans, 2011)

 

Infectieziekten

Infectieziekten gaan gepaard met een verhoogde kans op aanvallen. Er zijn geen studies verricht naar preventie van door specifieke infecties uitgelokte aanvallen bij personen met het Dravetsyndroom. Bij personen met het Dravetsyndroom is de kans op complicaties, zoals een status epilepticus, bij een doorgemaakte infectie hoog (63%, Tanabe, No To Hattatsu, 2004). Van de kinderen met het Dravetsyndroom die overlijden, is 5% het gevolg van een infectie (Shmuely, 2016).

Geadviseerd wordt om te zorgen voor optimale bescherming tegen infectieziekten die te voorkomen zijn door vaccinaties, door:

  • alle vaccinaties van het Rijksvaccinatieschema toe te dienen;
  • de jaarlijkse griepvaccinatie te overwegen;
  • te zorgen dat gezinsleden en andere verzorgers gevaccineerd zijn.

 

Vaccinaties

Vaccinaties gaan gepaard met een verhoogde kans op aanvallen. De kans om een epileptische aanval na een DKTP-Hib(-HepB)(+PCV) vaccinatie te krijgen was 9%, voor Nederlandse kinderen met het Dravetsyndroom, gevaccineerd in de periode 2005-2011 en jonger dan twee jaar oud (Verbeek, Neurology 2015, 85(7):596-603). Er zijn geen studies verricht naar preventie van door vaccinatie uitgelokte aanvallen bij personen met het Dravetsyndroom.

Eventuele aanvallen treden meestal binnen 14 uur na vaccinatie op (Verbeek, 2013).

  • Geadviseerd wordt om een vaccinatie aan het begin van de ochtend toe te (laten) dienen, zodat eventuele uitgelokte aanvallen overdag en niet ’s nachts optreden.

Mogelijk hebben kinderen die eerder een aanval na een vaccinatie kregen, een hogere kans om na een volgende vaccinatie opnieuw een aanval te krijgen (Verbeek, 2015b).

  • In individuele gevallen kan een opname ter observatie in aansluiting op de vaccinatie overwogen worden, bijvoorbeeld bij kinderen met eerdere door vaccinatie-uitgelokte aanvallen of vaak voorkomende (febriele) status epilepticus.

Het is niet bekend of gebruik van paracetamol of een ander antipyreticum voorafgaand aan vaccinatie, de kans op een aanval kan verminderen. Het gebruik van paracetamol heeft waarschijnlijk geen invloed op de immuunrespons (https://rijksvaccinatieprogramma.nl/professionals/richtlijn-uitvoering-rvp/postvaccinale-verschijnselen).

  • In individuele gevallen kan gebruik van paracetamol voorafgaand aan vaccinatie overwogen worden, bijvoorbeeld bij kinderen met eerdere door vaccinatie-uitgelokte aanvallen of met een bewezen goede reactie op gebruik van paracetamol.

Het vaccin tegen de bof, mazelen en rode hond is een levend verzwakt vaccin. De kans op koorts en daarmee aanvallen is verhoogd in de periode van 5 tot 12 dagen na vaccinatie. De kans op aanvallen is in die periode ruim 2 maal hoger dan buiten die risicoperiode (Verbeek, 2015b). Preventie van aanvallen met een antipyreticum is lastiger door deze lange ‘at-risk’ periode.

  • Overweeg om de BMR-vaccinatie te geven in een periode waarin de aanvalsfrequentie lager is, bijvoorbeeld buiten een periode met veel infecties om.
  • Overweeg extra maatregelen ter opsporing van eventuele aanvallen in de ‘at-risk’ periode.

 

Warmte/omgevingstemperatuur/inspanning

Aanvallen uitgelokt door omgevingswarmte, een warm bad of douche, lichamelijke inspanning of wisselingen in (omgevingstemperatuur) treden bij de meerderheid van de personen met het Dravetsyndroom op (Verbeek, 2015a).

Er zijn geen studies verricht naar het preventieve effect van leefstijlmaatregelen ter voorkoming van hyperthermie en daarmee hyperthermie geïnduceerde aanvallen. Toch wordt geadviseerd maatregelen te nemen tegen oververhitting:

  • Warm bad/douche: verlagen van de temperatuur van het bad-/douchewater (ook bij jonge kinderen) en verkorten van de duur.
  • Bij warm weer: opzoeken van de schaduw, dragen van beschermende kleding, en eventueel gebruik van airconditioning) (Ceulemans, 2011).
  • Bij lichamelijke inspanning (rennen/springen): regelmatig inlassen van kleine (afkoel)pauzes.

Te snel afkoelen bijvoorbeeld bij de overgang van warme naar koude ruimtes kan ook aanvallen uitlokken.

  • Voorkom te snel afkoelen.

Er zijn geen studies naar het preventieve effect van gebruik van koelvesten of koelpetten op hyperthermie in het algemeen, of naar preventie van door hyperthermie uitgelokte aanvallen bij personen met het Dravetsyndroom. Mogelijk kunnen deze op individueel niveau wel bijdragen aan preventie van hyperthermie-geïnduceerde aanvallen. De mogelijke voordelen van gebruik, moeten worden afgewogen tegen de nadelen (kosten voor ouders, wellicht oncomfortabel).

  • Overweeg het gebruik van een koelpet of koelvest in situaties waarin makkelijk hyperthermie kan ontstaan (bijvoorbeeld warm weer)

 

Visuele gevoeligheid

Meer dan de helft van de personen met het Dravetsyndroom is, in enige mate, gevoelig voor het krijgen van aanvallen uitgelokt door fel licht, lichtflitsen of patronen. Bij een klein deel gaat deze visuele gevoeligheid gepaard met (problematische) zelfinductie, met name bij personen die ook gevoelig zijn voor patronen. De visuele gevoeligheid kan gedurende het leven veranderen en wordt niet altijd bevestigd met EEG-onderzoek. (Verbeek, 2017).

Er zijn geen gerandomiseerde trials verricht naar het gebruik van zonnebrillen of gepolariseerde glazen ter preventie van door licht(flitsen) uitgelokte aanvallen. Wel zijn er onderzoeken die aantonen dat gebruik van een bepaald type lens, de fotoparoxysmale respons (PPR) op EEG sterk kan verminderen bij personen met epilepsie (Capovilla 2006 Epilepsia). Ook zijn er case series over personen met lichtflitsgevoelige epilepsie in het algemeen, en case reports over personen met het Dravetsyndroom (Takahashi, 1995) waaruit mogelijke effectiviteit op individueel niveau blijkt. Een eventueel effect van lenzen of brillenglazen zou op individueel niveau onderzocht kunnen worden met EEG-onderzoek. De toepassing van een gewone zonnebril heeft weinig nadelen (behalve als het niet getolereerd wordt en leidt tot vermindering van zicht) en de kosten ervan zijn beperkt. Geadviseerd wordt:

  • Bij (fel) zonlicht: voor alle personen wordt geadviseerd om een (donkere) zonnebril te gebruiken en/of een pet met zonneklep.
  • Bij door beeldscherm uitgelokte aanvallen: computerscherm met frequentie van minimaal 70 Hz kiezen; afstand tot TV vergroten en niet te scherp zetten; televisiescherm kiezen dat relatief klein is, met een beeldfrequentie van minimaal 100 Hz, en geen ultra HD of curved scherm is.
  • Bij patroongevoeligheid (en zelfinductie): patronen zoveel mogelijk verwijderen uit het interieur (zoals behang/lamellen etc.) en vermijden bij kleding van gezinsleden en verzorgers.
  • Bij (problematische) visuele gevoeligheid/zelfinductie: onderzoek de visuele gevoeligheid nader met EEG en onderzoek of gebruik van gepolariseerde/gekleurde glazen de (individuele) gevoeligheid kan verminderen.

 

Hormonale schommelingen

Bij meisjes en vrouwen met het Dravetsyndroom kan de menstruele cyclus invloed hebben op het aantal aanvallen. Hoe vaak dit voorkomt is niet bekend (Stichting Dravetsyndroom). Op grond van de literatuurstudie is het onzeker wat het effect van progesterongebruik tijdens de tweede helft van de cyclus is, op de aanvalsfrequentie (Herzog, 2012). Gebruik van progesteron wordt derhalve niet geadviseerd.

Afhankelijk van de mate waarin de cyclus de aanvalsfrequentie beïnvloedt, kan gebruik van anticonceptiepil overwogen worden , vanwege het verminderen van hormoonschommelingen. Eventueel kan een pil continue worden genomen (zonder stopweek). Lange termijneffecten van doorslikken zijn niet bekend. Geadviseerd wordt om door te verwijzen naar een (kinder)gynaecoloog als gebruik van anticonceptiepil wordt overwogen.

 

Overige prikkels

Diverse andere (tactiele) prikkels, spanning en drukte kunnen aanvallen uitlokken (Ceulemans, 2011; Verbeek, 2015a).

Er zijn geen studies verricht naar effect van sensore integratietherapie/ informatieverwerkingstherapie op deze prikkelgevoeligheid.

Inleiding

Het merendeel van de personen met het Dravetsyndroom is ondanks gebruik van anti-epileptica niet aanvalsvrij. Bij deze aandoening wordt een relatief groot deel van de aanvallen uitgelokt door omgevingsfactoren (onder andere visuele prikkels, wisselende omgevingstemperatuur) en/of lichamelijke factoren (schommelingen in lichaamstemperatuur als gevolg van koorts, infectie en lichamelijke inspanning). Het is niet bekend of er middelen zijn (bijvoorbeeld zonnebrillen, paracetamol, koelvesten, etc.) waarmee het uitlokkende effect van deze factoren onderdrukt of weggenomen kan worden. Mogelijk zou het inzetten van dergelijke middelen de aanvalsfrequentie bij personen met het Dravetsyndroom kunnen verminderen.

Conclusies

Aantal epileptische aanvallen

Zeer laag GRADE

Het is onzeker wat het effect van progesteron is op het aantal epileptische aanvallen vergeleken met placebo bij meisjes en vrouwen met het Dravetsyndroom.

 

Bronnen (Herzog, 2012)

 

Status epilepticus

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van gegevens was het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van progesteron op het risico op een status epilepticus vergeleken met placebo bij meisjes en vrouwen met het Dravetsyndroom.

 

Bronnen (Herzog, 2012)

Samenvatting literatuur

Herzog (2012) ondernam een gerandomiseerde dubbelblinde trial om de effectiviteit en veiligheid van progesteron bij vrouwen met therapieresistente, focale epilepsie te onderzoeken. Vrouwen hielden 3 cycli lang hun aanvalsfrequentie en menstruatie bij. Deze gegevens werden gebruikt om te bepalen of vrouwen last hadden van catameniale epilepsie of niet. In totaal deden 294 vrouwen mee aan de trial, waarvan 130 catameniale epilepsie hadden. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 31 jaar en de gemiddelde debuutleeftijd van de epilepsie lag rond 12 tot 13 jaar. Vrouwen werden gerandomiseerd naar placebo of naar progesteron (200 mg driemaal daags op dag 14-28 van de menstruatiecyclus).

 

Resultaten

1. Aantal epileptische aanvallen

Als indicatie voor het aantal epileptische aanvallen werd het aantal vrouwen genomen bij wie het aantal aanvallen met 50% of meer afnam.

Catameniale epilepsie

18 (23%) vrouwen die progesteron kregen, hadden een afname in het aantal epileptische aanvallen van 50% of meer. Onder vrouwen die placebo kregen, nam bij 9 (20%) de aanvalsfrequentie met 50% of meer af. De risico ratio was 1,14 (95%BI: 0,56 tot 2,32). Met andere woorden, er was geen verschil in afname van het aantal aanvallen tussen progesteron en placebo bij vrouwen met catameniale epilepsie.

Noncatameniale epilepsie

20 (20%) vrouwen die progesteron kregen, hadden een afname van 50% of meer in het aantal epileptische aanvallen. Onder vrouwen die placebo kregen, was het aantal 10 (19%). De risico ratio was 1,05 (95%BI: 0,53 tot 2,08). Met andere woorden, er was ook geen verschil in afname van het aantal epileptische aanvallen tussen progesteron en placebo bij vrouwen met noncatameniale epilepsie.

 

2. Status epilepticus

Er werden geen data gerapporteerd over het effect van progesteron op het risico op een status epilepticus.

 

Bewijskracht van de literatuur

Aantal epileptische aanvallen: De bewijskracht voor de uitkomstmaat epileptische aanvallen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias-verschil in lost tot follow-up); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid); imprecisie (betrouwbaarheidsinterval overschrijdt de grenzen van klinische besluitvorming).

Status epilepticus: Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk om de bewijskracht te beoordelen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de (on)gunstige effecten van maatregelen ter voorkoming van epileptische aanvallen bij kinderen en volwassenen met het Dravetsyndroom?

 

P: Kinderen en volwassenen met het Dravetsyndroom en uitgelokte aanvallen

I: Antipyretica, paracetamol, ibuprofen, diclofenac, koelen, koelvestjes, zonnebril/bril met getinte/gepolariseerde glazen, vermijden bepaalde tv-schermen/patronen (beeldfrequentie), anticonceptiepil of progestativa, sensore integratie therapie

C: Placebo; geen interventie; alleen anti-epileptica

O: Aantal epileptische aanvallen of status epilepticus

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het aantal epileptische aanvallen en status epilepticus voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Voor de grenzen van klinische besluitvorming werden de default grenzen van GRADE aangehouden. Voor een relatief risico komt dat neer op een ondergrens van 0,75 en een bovengrens van 1,25. Voor continue uitkomstmaten komt dit neer op een grens van een 0,5 standaarddeviatie.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) is op 5 februari 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad ‘Verantwoording’.

Aangezien de werkgroep verwachtte geen literatuur te vinden over de effectiviteit van preventieve maatregelen onder kinderen en volwassenen met het Dravetsyndroom, is ook literatuur bij kinderen en volwassenen met epilepsie, zonder diagnose Dravetsyndroom, overwogen.

De literatuurzoekactie leverde 416 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Systematische reviews (gezocht in twee databases, beoordeling van het risico op bias, evidence tabellen);
  • RCT’s met een interventie ter voorkoming van epileptische aanvallen bij kinderen en volwassenen met het Dravetsyndroom of andere vormen van epilepsie, en uitgelokte aanvallen vergeleken met placebo, geen interventie of alleen anti-epileptica;
  • Observationele studies van vergelijkingen van preventieve maatregelen met geen maatregelen bij personen met epilepsie en uitgelokte aanvallen.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 1 studie definitief geselecteerd.

 

De enige studie die voldeed aan de selectiecriteria, onderzocht het effect van progesteron bij vrouwen met epilepsie (catameniaal of niet-catameniaal). De andere mogelijke preventieve maatregelen genoemd in de bovenstaande PICO werden niet onderzocht of de studie betrof een andere patiëntenpopulatie. Het merendeel van de trials onderzocht namelijk preventieve maatregelen voor (recidief) koortsconvulsies bij kinderen zonder een diagnose epilepsie.

Referenties

  1. Ceulemans, B. (2011). Overall management of patients with Dravet syndrome. Developmental Medicine & Child Neurology, 53, 19-23.
  2. Desnous, B., Goujon, E., Bellavoine, V., Merdariu, D., & Auvin, S. (2011). Perceptions of fever and fever management practices in parents of children with Dravet syndrome. Epilepsy & Behavior, 21(4), 446-448.
  3. Herzog, A. G., Fowler, K. M., Smithson, S. D., Kalayjian, L. A., Heck, C. N., Sperling, M. R., ... & Massaro, J. M. (2012). Progesterone vs placebo therapy for women with epilepsy: a randomized clinical trial. Neurology, 78(24), 1959-1966.
  4. Nicolai, J., Gunning, B., Leroy, P. L., Ceulemans, B., & Vles, J. S. (2008). Acute hepatic injury in four children with Dravet syndrome: Valproic acid, topiramate or acetaminophen?. Seizure, 17(1), 92-97.
  5. Prymula, R., Siegrist, C. A., Chlibek, R., Zemlickova, H., Vackova, M., Smetana, J., ... & Schuerman, L. (2009). Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. The Lancet, 374(9698), 1339-1350.
  6. Prymula, R., Esposito, S., Zuccotti, G. V., Xie, F., Toneatto, D., Kohl, I., & Dull, P. M. (2014). A phase 2 randomized controlled trial of a multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (I) Effects of prophylactic paracetamol on immunogenicity and reactogenicity of routine infant vaccines and 4CMenB. Human vaccines & immunotherapeutics, 10(7), 1993-2004.
  7. Shmuely, S., Sisodiya, S. M., Gunning, W. B., Sander, J. W., & Thijs, R. D. (2016). Mortality in Dravet syndrome: a review. Epilepsy & Behavior, 64, 69-74.
  8. Stichting Dravetsyndroom: https://www.dravetsyndroom.eu/
  9. Takahashi, Y., Shigematsu, H., Fujiwara, T., Yagi, K., & Seino, M. (1995). Self-induced photogenic seizures in a child with severe myoclonic epilepsy in infancy: optical investigations and treatments. Epilepsia, 36(7), 728-732.
  10. Tanabe, No To Hattatsu 36:318-323, 2004
  11. Verbeek, N. E., van der Maas, N. A., Jansen, F. E., van Kempen, M. J., Lindhout, D., & Brilstra, E. H. (2013). Prevalence of SCN1A-related dravet syndrome among children reported with seizures following vaccination: a population-based ten-year cohort study. PLoS One, 8(6), e65758.
  12. Verbeek, N. E., Wassenaar, M., van Campen, J. S., Sonsma, A., Gunning, B., Knoers, N., ... & Trenité, D. K. N. (2015a). Seizure precipitants in Dravet syndrome: what events and activities are specifically provocative compared with other epilepsies?. Epilepsy & Behavior, 47, 39-44.
  13. Verbeek, N. E., van der Maas, N. A., Sonsma, A. C., Ippel, E., Vermeer-de Bondt, P. E., Hagebeuk, E., ... & Augustijn, P. B. (2015b). Effect of vaccinations on seizure risk and disease course in Dravet syndrome. Neurology, 85(7), 596-603.
  14. Verbeek, N., Trenité, D. K. N., Wassenaar, M., van Campen, J., Sonsma, A., Gunning, W. B., ... & Leijten, F. (2017). Photosensitivity in Dravet syndrome is under-recognized and related to prognosis. Clinical Neurophysiology, 128(2), 323-330.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Progesterone therapy

Herzog, 2012

Type of study: RCT

 

Setting: Multicenter

 

Country: USA

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Women aged 13-45 years old
  • Intractable seizures (persistent seizures despite trials of ≥2 antiepileptic drugs (AEDs) at therapeutic levels, with ≥2 seizures/month during the 3 months prior to enrollment)
  • Focal epilepsy (EEG documentation of focal paroxysmal onset)
  • Stable AED treatment for ≥1 month
  • Monthly menses with intervals of 23-35 days

 

Exclusion criteria:

  • Progressive neurologic or systemic disorder
  • >2-fold elevation in liver enzyme levels

 

N total at baseline, stratified on catamenial epilepsy:

Catamenial epilepsy

Intervention: 85

Control: 45

 

Noncatamenial epilepsy

Intervention: 105

Control: 59

 

Important prognostic factors2:

Catamenial epilepsy

Age (SD)

I: 31 (9)

C: 32 (9)

 

Age at onset of epilepsy, mean (SD)

I: 13 (10)

C: 13 (12)

 

Complex seizures, %

I: 91%

C: 87%

 

Noncatamenial epilepsy

Age (SD)

I: 30 (8)

C: 32 (8)

 

Age at onset of epilepsy, mean (SD)

I: 12 (9)

C: 13 (10)

 

Complex seizures, %

I: 79%

C: 83%

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

200mg progesterone

 

Taken 3 times daily on days 14-28 of treatment cycles

Placebo

 

Taken 3 times daily on days 14-28 of treatment cycles

Length of follow-up:

3 treated menstrual cycles (28 days)

 

Loss-to-follow-up:

Catamenial epilepsy

Intervention:

N = 24 (28%)

Reasons (6 withdrew after treatment; 1 lost to follow-up; 4 side-effects; 3 change in AED; 3 inappropriate cycle interval; 3 lozenge compliance <80%; 4 other reason)

 

Control:

N = 9 (20%)

Reasons (5 withdrew after treatment; 1 side effects; 1 change in AED; 2 other reason)

 

Noncatamenial epilepsy

Intervention:

N = 38 (36%)

Reasons (9 withdrew after treatment; 3 lost to follow-up; 1 death; 9 side-effects; 3 change in AED; 4 inappropriate cycle interval; 4 lozenge compliance <80%; 5 other reason)

 

Control:

N = 20 (34%)

Reasons (2 withdrew before treatment; 4 withdrew after treatment; 1 lost to follow-up; 3 side effects; 2 change in AED; 2 inappropriate cycle interval; 2 lozenge compliance <80%; 4 other reason)

 

  1. Number of seizures

Determined as the number of subjects with ≥50% average daily seizure reduction, risk ratio (RR)

 

Catamenial epilepsy

I: 18/79

C: 9/45

RR 1.14 (95%CI: 0.56-2.32)

 

Noncatamenial epilepsy

I: 20/99

C: 10/52

RR 1.05 (95%CI: 0.53-2.08)

 

  1. Status epilepticus

No data reported

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Herzog, 2012

“Randomization was carried out separately for the 2 strata, 2:1 ratio to progesterone or placebo.”

Unclear. Not stated

Unlikely. Identical placebo used.

Unlikely. Identical placebo used.

Unclear, not stated.

Unlikely. Reported outcomes were stated in the protocol.

Likely. More than 10% were lost to follow-up and for different reasons between intervention and control and between catamenial and noncatamenial epilepsy.

Unclear. The following was stated: Analyses were conducted using the intention-to-treat paradigm that included all available data on all randomized subjects.

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Reviewfilter

Mewasingh, 2014

Relevante artikelen includeerden geen personen met epilepsie of het Dravetsyndroom

Rosenbloom, 2013

Systematische review; geïncludeerde RCT’s zijn ook geïncludeerd in de Cochrane review van Offringa.

Offringa, 2017

Cochrane review; Relevante artikelen includeerden geen personen met epilepsie of het Dravetsyndroom

Offringa, 2012

Cochrane review; Er is update beschikbaar, die wordt geïncludeerd en niet deze versie

Mewasingh, 2010

Een oude versie van de review van Mewasingh, 2014

Mewasingh, 2008

Een oude versie van de review van Mewasingh, 2014

RCT-filter

Joshi, 2017

Onderzoek met dieren

Herzog, 2015

Beschrijving relatie tussen epileptische aanvallen en menstruatiecyclus

Motta, 2013

Behandeling met progesteron bij vrouwen met catameniaal epilepsie

Strengell, 2009

Geïncludeerd in de Cochrane review van Offringa

Capovilla, 2006

Alle patiënten met photosensitivity epilepsie kregen een bril; geen controlegroep

Wilkins, 1999

Cohort of patiënten met photosensitivity epilepsie en lensen; niet gerandomiseerd of vergeleken met geen bril

Kasteleijn, 1999

Beschrijving van patiënten met videogame epilepsie

Van Stuijvenberg, 1998

Geïncludeerd in de Cochrane review van Offringa

Badinand-Hubert, 1998

Beschrijving van patiënten met videogame epilepsie

Uhari, 1995

Geïncludeerd in de Cochrane review van Offringa

Schnaiderman, 1993

Betreft een populatie van personen met koortsaanvallen en niet zozeer epilepsie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-08-2019

Laatst geautoriseerd : 22-08-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Vereniging Klinische Genetica Nederland of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Stichting Dravetsyndroom

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om de (genetische) diagnostiek, behandeling en begeleiding van personen met het Dravetsyndroom te beschrijven en te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van (kinder)neurologen, klinisch genetici, revalidatieartsen, kinderartsen en artsen voor verstandelijk gehandicapten die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met het Dravetsyndroom. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, (kinder)fysiotherapeuten, (kinder)ergotherapeuten, logopedisten, orthopedagogen en orthopeden.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met het Dravetsyndroom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Em. prof. dr. O. (Onno) van Nieuwenhuizen, neuroloog, voorzitter
  • Drs. G. (Getrude) Andreae, logopedist, werkzaam bij Sein Zwolle te Zwolle, NVLF
  • J. (Jan) Bosmans, onderwijskundig begeleider, werkzaam bij LWOE te Heeze, LWOE
  • Dr. E.H. (Eva) Brilstra, klinisch geneticus, werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, VKGN, vicevoorzitter
  • Dr. D.A.M. (Dederieke) Festen, arts voor verstandelijk gehandicapten, werkzaam bij Ipse de Bruggen te Nootdorp, NVAVG
  • Drs. E.J.J.M. (Lisette) van Gemert, GZ-psycholoog, werkzaam bij Kempenhaeghe Heeze te Heeze, NVO
  • Drs. N.M. (Nienke) Gosens, neuroloog, werkzaam bij Sein Zwolle te Zwolle, NVN
  • M.E.G. (Myra) de Groot-Schokker, patiëntvertegenwoordiger, werkzaam bij de Stichting Dravetsyndroom, Stichting Dravetsyndroom Nederland/Vlaanderen
  • Dr. W.B. (Boudewijn) Gunning, kinderneuroloog en -psychiater, werkzaam bij Sein Zwolle te Zwolle, NVN
  • Dr. M. (Miriam) Kooijman, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Vogellanden te Zwolle, VRA
  • Drs. A.M. (Annick) Laridon, kinderneuroloog, werkzaam bij Kempenhaeghe Oosterhout te Oosterhout, NVK
  • Drs. F.J. (Fransje) van Oost, patiëntvertegenwoordiger, werkzaam bij de Stichting Dravetsyndroom, Stichting Dravetsyndroom Nederland/Vlaanderen
  • Dr. N.E. (Nienke) Verbeek, klinisch geneticus, werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, VKGN
  • Dr. E. (Enrico) de Visser, orthopedisch chirurg, werkzaam bij Canisius-Wilhelmina ziekenhuis te Nijmegen, NOV

 

Met ondersteuning van

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventueel belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Acties te ondernemen?

Nieuwnhuizen, van

Emeritus hoogleraar Kinderneurologie

-

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Groot-Schokker, de

communicatieadviseur JeroenBosch Ziekenhuis

onbetaald: voorzitter Stichting Dravetsyndroom NL/Vlaanderen

Geen

zoon met het Dravetsyndroom

zichtbare functie bij stichting Dravetsyndroom (voorzitter) en bij Dravet syndrome European Federation (vicevoorzitter)

zoon neemt deel aan open label studie fenfluramine te Antwerpen

Geen

Geen

Geen; Fenfluramine valt buiten de afbakening van de richtlijn

onbetaald: vicevoorzitter Dravet Syndrome European Federation

Oost, van

informatieanalist bij Neos in Eindhoven (stichting voor maatschappelijke opvang en vrouwenopvang)

Namens de stichting Dravetsyndroom NL/VL lid van de adviescommissie van het onderzoek ‘Brain on a dish’.

Geen

ik heb een dochter met het Dravetsyndroom

ik ben vrijwilliger bij de stichting Dravetsyndroom

Geen

Geen

Geen

Geen

Van 2013 tot en met 2017 auteur van de rubriek ‘Wetenschappelijk nieuws’ in de Dravetnieuwsbrief.

Bovenstaande werkzaamheden zijn onbetaald.

Brilstra

Klinisch geneticus

Lid van het Concilium en van de werkgroep Neurogenetica van de VKGN

Geen

Geen

Geen

Verricht gesubsidieerd wetenschappelijk onderzoek. Subsidieverstrekkers hebben geen financieel belang bij bepaalde resultaten van het onderzoek.

Geen

Geen

Geen

Lid richtlijn commissie ‘informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen

Kooijman

Revalidatiearts, Vogellanden, Zwolle

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Laridon

kinderneuroloog, 8/10 werkzaam in Kempenhaeghe, epilepsiecentrum

Geen

Geen

Geen

Geen

PI bij de dubbelblind studie met CBD bij kinderen met Dravetesyndroom en zal ook deelnemen aan de Fenfluramine studie bij kinderen met het Dravetsyndroom.

Geen

Geen

Geen. Fenfluramine valt buiten de afbakening van de richtlijn

Roelfsema (ondersteunign/achtervang Laridon)

kinderarts-kinderneuroloog

lid richtlijn commissie epilepsie, onbetaald

Geen

Geen

lid richtlijn commissie epilepsie, onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Festen

Arts voor verstandelijk Gehandicapten st. Ipse de Bruggen (0,44 fte) Senior onderzoeker Erasmus MC (0,44 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verbeek

Klinisch geneticus

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Bosmans

Onderwijskundig begeleider LWOE

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Gunning

kinderneuroloog en -psychiater SEIN Zwolle, 1.0 fte

Als zzp 'er doe ik letselschade-expertises ongeveer 0,2 fte (in mijn vrije tijd, buiten mijn werk bij SEIN). Ik ben voorzitter van de werkgroep Artsen Advocaten (https://www.waa.nl/) en krijg daar een (vrijwilligers)onkostenvergoeding voor van € 1500, per jaar

desgevraagd geef ik de stichting Dravetsyndroom NL/VL (onbetaald) advies en schrijf bijdrages voor de nieuwsbrief en voor brochues.

Ik ben lid van adviesraden van GWPharmaceuticals (Epidiolex) en van Zogenix (fenfluramine).

Geen

Ik ben PI van RCT's met CBD bij kinderen met Dravet syndroom, respectievelijk Lennox-Gastaut syndroom en PI van RCT's met fenfluramine bij kinderen met Dravet syndroom en met Lennox-Gastaut syndroom. Ook ben ik PI van de LivaNova CORE study (Comprehensive Outcomes Registry) en de UCB fase 3 padsevonil trial bij volwassenen met een refractaire focale epilepsie.

Geen

Geen

Geen. Fenfluramine valt buiten de afbakening van de richtlijn

Andreae

kinderlogopediste Sein Zwolle

Ik neem deel aan kwaliteits bijeenkomsten Epilepsie waarin we logopedisch onderzoek en- behandeling professionaliseren.Geen betaalde nevenfuncties

Geen

Geen

Geen

NVT, de lopende onderzoeken binnen SEIN hebben geen belang in deze

Geen

Geen

Geen

Gemert, van

Orthopedagoog/GZ-psycholoog. Werkzaam binnen de gedragswetenschappelijke dienst (GWD) van Kempenhaeghe, (16 uur) en De Berkenschutse (SO-School, 16 uur)

Nevenwerkzaamheden: docent RIONZuid/GZ-oplediing (orthodidactisch onderzoek en epilepsie, leren en gedrag) 224 uur/jaar, betaald.

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Gosens

neuroloog SEIN (Stichting Epilepsie Instellingen Nederland)

Geen

Geen

Geen

Geen

Subinvestigator voor RCT's bij kinderen met Dravet of Lennox Gastaut syndroom (CBD trial GW Pharma). Tevens subinvestigator bij RCT kinderen met Dravet (Fenfluramine trial). De vergoeding voor deze trials gaat naar SEIN.

Geen

Geen

Geen; fenfluramine valt buiten de afbakening van de richtlijn.

Visser

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Neuteboom

kinderneuroloog 1.0 Fte

Lid klinische adviesraad LAREB, waarvoor onkostenvergoeding

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenorganisatie in de werkgroep en een enquête. Een verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Artsen JGZ, KNGF (afgestemd met de NVFK), Stichting Dravetsyndroom, V&VN, VKGL, VRA, VSOP, NVN via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (via Medline (OVID), GIN, Trip, NICE), systematische reviews (via Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). Bij het beoordelen van de aanbevelingen bleek geen enkele aanbeveling in aanmerking te komen voor het opstellen van een indicator. De aanbeveling was zwak geformuleerd, niet-registreerbaar of droeg niet bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://www.demedischspecialist.nl/onderwerp/raad-kwaliteit

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.