Nabehandeling en poliklinische follow-up bij distale radiusfracturen
Uitgangsvraag
Hoe dienen de nabehandeling en poliklinische follow-up na behandeling van de distale radiusfractuur eruit te zien?
Aanbeveling
Zorg bij iedere patiënt met een distale radiusfractuur voor adequate en periodieke follow-up om het gewenste beloop van het herstel te controleren en zo nodig bij te sturen.
Laat de eerste klinische controle van de distale radiusfractuur plaatsvinden binnen 7 tot 10 dagen na start van de behandeling. Verricht in ieder geval een radiologische controle als de fractuur gereponeerd is.
Overweeg een tweede controle twee tot drie weken na trauma bij twijfel over behoud van de stand na initiële repositie.
Laat verdere controles bij voorkeur plaats vinden:
- op momenten dat de behandeling wordt aangepast (bijvoorbeeld verwijderen van het gips na 3 tot 5 weken) of;
- wanneer de behandeling wordt geëvalueerd (vroege functionele beoordeling na operatieve behandeling).
Informeer de patiënt expliciet om opnieuw contact op te nemen met de hoofdbehandelaar als het verwachte herstel van hand- en polsfunctie uitblijft.
Het verdient de aanbeveling om patiënten met een distale radiusfractuur die in aanmerking komen voor een analyse naar hun fractuurrisico in een vroeg stadium te identificeren en aan te bieden voor diagnostiek naar en eventueel behandeling van osteoporose (zie de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie).
Overwegingen
Distale radiusfracturen en de behandeling daarvan kunnen in voorkomende gevallen leiden tot significante functionele beperkingen en pijn, met mogelijke ernstige maatschappelijke en sociaaleconomische consequenties. Voor een groot deel wordt het resultaat van de behandeling bepaald door de beslissingen die worden genomen bij initiële indicatiestelling voor operatief dan wel niet operatief ingrijpen en de daaropvolgende behandeling. Echter ook in het traject na de initiële behandeling zijn er factoren die de uitkomst van behandeling van de distale radiusfractuur significant kunnen beïnvloeden. Een adequate nabehandeling en poliklinische follow-up is derhalve van groot belang om het beloop in een vroeg stadium te kunnen evalueren en in geval van afwijkingen of complicaties te kunnen interveniëren.
De bekendste complicatie van een niet-operatieve behandeling van gedisloceerde intra- of extra-articulaire distale radiusfracturen is redislocatie na initiële repositie en immobilisatie. Ondanks dat de meest gebruikte radiologische parameters voor het inschatten van dislocatie van de distale radius fractuur niet perfect correleren met patient reported outcome measures (PROMs), streeft de behandelaar naar behoud van een zo optimaal mogelijke repositie en is het van belang om redislocatie in een vroeg stadium te ontdekken. Mocht de behandelaar besluiten om alsnog te opereren, dan dient deze rekening te houden met de optimale timing van de operatie in relatie tot de duur van het ontstaan van het letsel (zie de module 'Timing van de operatie').
Ook in geval van operatief behandelde distale radiusfractuur dient de behandelaar alert te zijn op het ontstaan van postoperatieve complicaties die het beloop kunnen beïnvloeden. In 11 tot 31 % van alle gevallen na operatieve behandeling treden er complicaties op. Naast malunion betreft het dan infecties en wondgenezingsstoornissen, peesproblemen zoals tendinitis en rupturen en neurinoomvorming van bijvoorbeeld de posterior interosseus nerve en de superficiële tak van de n. radialis. Het verwijderen van het osteosynthesemateriaal wordt dan ook vaak meegeteld als een complicatie bij de gemelde incidentie van complicaties vanwege het feit dat dit meestal gebeurt als er klachten bestaan als gevolg van aanwezigheid van het osteosynthesemateriaal (voelbaar materiaal, adhesievorming, et cetera).
Naast het belang van het vroegtijdig ontdekken en eventueel behandelen van bovenstaande complicaties, is het een taak van de behandelaar om stagnatie in voortgang van hand- en polsfunctie tijdig te signaleren en te overwegen om patiënt in een vroeg stadium te verwijzen naar de fysiotherapeut/handtherapeut of eventueel revalidatiearts bij indicatie voor medisch-specialistische revalidatie (MSR).
Voor sommige patiënten is de distale radiusfractuur de eerste uiting van klinisch manifeste osteoporose. In dat kader verdient het aanbeveling om patiënten met een distale radiusfractuur die in aanmerking komen voor een analyse naar hun fractuurrisico in een vroeg stadium te identificeren en aan te bieden voor diagnostiek naar en eventueel behandeling van osteoporose (zie de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie).
Vanwege alle bovenstaande redenen is de werkgroep van mening dat zowel in geval van operatieve alsook niet-operatieve behandeling van de distale radiusfractuur er een adequate poliklinische follow-up moet plaatsvinden, om het gewenste beloop van herstel te controleren en eventueel tijdig en adequaat te kunnen ingrijpen. De werkgroep adviseert specifiek om de eerste controle binnen 7 tot 10 dagen na start van de (initiële) behandeling te laten plaatsvinden, tenzij aanbevelingen in de verschillende modules van deze richtlijn daarvan afwijken. Bij deze controle dienen in ieder geval ook röntgenfoto’s van de pols te worden gemaakt in geval van een initieel gereponeerde fractuur om (behoud van) de stand te evalueren. Gezien de aanbevolen termijn na ontstaan van het letsel waarbinnen de distale radius fractuur idealiter operatief behandeld dient te worden (zie uitgangsvraag 3) is met name in geval van twijfel over behoud van de stand na initiële repositie een tweede controle één tot twee weken later (twee tot drie weken na ontstaan van het letsel) in sommige gevallen geïndiceerd. Verdere controles dienen plaats te vinden op momenten dat de behandeling wordt aangepast (bijvoorbeeld verwijderen van het gips na 3 tot 5 weken) of de behandeling wordt geëvalueerd (vroege functionele beoordeling na operatieve behandeling). De werkgroep adviseert om verdere controles periodiek te laten plaatsvinden totdat deze niet meer geïndiceerd zijn omdat het beloop past bij het gewenste resultaat van zowel de patiënt en de behandelaar en verdere poliklinische controle niet meer van invloed zal zijn op de uitkomst van behandeling. Het verdient wel de aanbeveling om de patiënt expliciet te informeren om opnieuw contact op te nemen als het gewenste herstel van hand- en polsfunctie uitblijft.
Onderbouwing
Achtergrond
Ongeacht het soort en de vorm van de behandeling van de distale radius fractuur dient er een adequate nabehandeling en poliklinische follow up te zijn. Het doel hierbij op de korte termijn (eerste 6 weken) bij zowel de niet-operatieve alsook de operatieve behandeling is controle van de stand, het optreden van callusvorming, pijnbestrijding en op de lange termijn (tot een jaar) functieherstel, union en controle op eventuele standsafwijkingen. Daarnaast brengt de operatieve behandeling (naast bepaalde voordelen) ook risico’s op het ontstaan van complicaties met zich mee, denk aan wondinfecties op de korte en adhesies van pezen op de lange termijn. Complicaties komen ook voor bij niet-operatieve behandeling (bijvoorbeeld te strak gips, progressieve standsafwijking). In dit kader is een adequate nabehandeling en poliklinische follow-up van essentieel belang om mogelijke complicaties vroegtijdig te constateren en het beleid daarop aan te passen.
Samenvatting literatuur
Voor deze vraag is gezien de aard van de vraag geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn, gezien de aard van de uitgangsvraag, uitsluitend gebaseerd op overwegingen. Deze overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet systematisch literatuuronderzoek.
Referenties
- Arora R, Lutz M, Hennerbichler A. (2007). Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate. J Orthop Trauma, 21(5), 316-322
- Li Y, Zhou Y, Zhang X. (2019). Incidence of complications and secondary procedure following distal radius fractures treated by volar locking plate (VLP). J Orthop Surg Res, 14(1):295.
- McEntee R.M., Wang W.L., Rondon A.J., Tulipan J.E., Lutsky K.F., Schindelar L.E., Matzon J.L., Beredjiklian P.K. (2020). Evaluation of the incidence and etiology of unplanned return to operating room following open reduction internal fixation of distal radius fractures. Hand (NY), 19. Online ahead of print.
- Medoff RJ. Essential radiographic evaluation for distal radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):279-88. doi: 10.1016/j.hcl.2005.02.008. PMID: 16039439.
- Mosenthal W.P., Boyajian H.H., Ham S.A. (2019). Treatment trends, complications and effects of comorbidities on distal radius fractures. Hand (NY), 14(4), 534-539
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-08-2021
Laatst geautoriseerd : 02-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Nederlandse Vereniging voor Handtherapie
- Osteoporose Vereniging
Doel en doelgroep
Doel
Deze multidisciplinaire richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk voor hulpverleners die zich bezighouden met diagnostiek en behandeling van patiënten met een distale radius fractuur. De aanbevelingen zijn opgesteld op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten. De knelpunten die behandelaars ervaren in de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met een distale radius fractuur dienen als uitgangspunt bij de ontwikkeling van deze richtlijn.
Ter bevordering van de implementatie wordt geadviseerd om deze richtlijn aanknopingspunt te laten zijn voor lokale behandelprotocollen voor patiënten met een distale radius fractuur. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden bij het geven van voorlichting aan patiënten met een distale radius fractuur.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een intra- of extra-articulaire distale radiusfractuur.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een distale radius fractuur.
Werkgroep
- Dr. P.F.W. Hannemann, chirurg, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, (voorzitter), NVvH
- Dr. N.W.L. Schep, chirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
- Dr. D.I. Vos, chirurg, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NVvH
- Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis te Den Haag, NOV
- Dr. J.W. Colaris, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus UMC te Rotterdam, NOV
- Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, werkzaam bij Blooming plastisch chirurgie te Haarlem, NVPC
- Drs. S. Bollen, radioloog, werkzaam in Het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda,NVvR
- Drs. G.J.P. Smits, SEH-arts, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVSHA
- Drs. K.S. van Wonderen, AIOS SEH, werkzaam in het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, NVSHA
- Dr. G. Zemack, revalidatiearts, werkzaam bij Libra revalidatie audiologie te Eindhoven, NVR
- Dr. F.J.B. Lötters, fysiotherapeut en docent fysiotherapie, werkzaam bij het Hand & Pols Centrum te Dordrecht en Hogeschool Leiden, KNGF, NVvHandtherapie
- H.J.G. van den Broek, voorzitter Osteoporose Vereniging te Haarlem.
Met ondersteuning van
- Drs. T. Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hannemann |
Traumachirurg/hand- en polschirurg (FESSH) Maastricht Universitair Medisch Centrum Maastricht |
Plaatsvervangend opleider heelkunde regio VIII (onbetaald); Course director CASH 3 cursus hand- en polschirurgie (onbetaald); Faculty lid AO (betaald); Faculty lid IBRA (betaald); Course director IBRA hand and wrist courses (betaald); Fellowship director IBRA upper limb training center MUMC Maastricht (betaald); Ontwikkeling course modules upper extremity IBRA (betaald); Faculty lid Esser Master class (onbetaald); ATLS instructor (betaald) Opleider HAIO’s (onbetaald) |
Begunstigde ZonMW subsidie aangaande onderzoek naar correctie osteotomie van de distale radius
Begunstigde Inscite subsidie (extern gefinancierd) voor onderzoek naar artrose van het polsgewricht |
Geen actie. De onderwerpen van de gesubsidieerde studies vallen buiten de afbakening van de richtlijn. |
|
Bollen |
Radioloog Groene Hart Ziekenhuis Gouda |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Deijkers |
Orthopedisch Chirurg HagaZiekenhuis Den Haag. |
Voorzitter Hand en Pols Werkgroep van de NOV (onbetaald); Organisator A&A Hand and Wrist Course Utrecht (onbetaald); Instructeur Dutch Wrist Arthroscopy Course (DWAC) (onbetaald); Voorzitter Commissie Certificering Subspecialisatie Handchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
van de Broek |
Voorzitter Osteoporose Vereniging (onbezoldigd)
|
Bestuurslid Energiek Heusden (energie coöperatie,(onbetaald); DGA eigen holding BV (pensioenrechten, betaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
Van Loon |
Plastisch chirurg RKZ Beverwijk |
CFO Beverwijk Skin and Scar Company, Haarlem (betaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
Colaris |
Orthopedisch chirurg - traumatoloog /hand- en polschirurg (FESSH) |
NOV bestuurslid (onkostenvergoeding); Bestuurslid Orthopedische Traumatologie Portefeuillehouder CCOC (onbetaald); Bestuurslid werkgroep hand-pols NOV (onbetaald); Bestuurslid werkgroep AI NOV (onbetaald); Bestuurslid Zuid West Overleg Traumatologie (onbetaald); Bestuurslid en co-founder BIG hand event (onbetaald); Faculty AO (betaald); Faculty OTC (betaald); Faculty Dutch wrist course (onbetaald); Faculty Esser Master Class (onbetaald) |
ZonMw subsidie voor uitwerking CAST-studie waarbij gereponeerde distale radiusfracturen ofwel in circulair gips ofwel in een gipsspalk worden geïmmobiliseerd. |
Geen actie. |
|
Zemack |
Revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie, Eindhoven, Tilburg en Weert. |
Voorzitter van de geaccrediteerde Werkgroep Trauma Revalidatie (WTR) van de VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen) (onbetaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
Smits |
SEH-arts KNMG, Catharinaziekenhuis Eindhoven. |
PhD candidate, TU/e (onbetaald); Docent spoedzorg, Schola Medica Utrecht (betaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
Lötters |
Hand-/fysiotherapeut, Bewegingswetenschapper bij Hand en Pols Revalidatie Nederland, locaties Den Haag en Dordrecht |
Docent bij de opleiding fysiotherapie bij de Hogeschool Leiden. |
Geen |
Geen actie. |
|
Schep |
Traumachirurg/hand- en polschirurg (FESSH), Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, tevens werkzaam in het Spijkenisse Medisch Centrum |
Bestuurslid Ned. Ver. Handchirurgie (onbetaald); Bestuurslid Big Hand Event (onbetaald); Instructeur Dutch Wrist Ascopie course (onbetaald); Consultant Synthes, Arthrex: betrokken bij cursussen (betaald); Chairman diverse AO cursussen (onkosten vergoeding); Instructeur IBRA course (onkosten vergoeding); Instructeur CASH cursus handfracturen (onkosten vergoeding); Editor boek Leidraad chirurgie co- assistent revenuen; Consultant KLS Martin (betaald) |
Echtgenote heeft een medisch congres bureau. Geen relatie met deze richtlijn; Begunstigde diverse Zonmw subsidies voor onderzoek naar handfracturen, geen relatie met deze richtlijn; Meerdere publicaties aangaande de distale radius die ook in deze richtlijn aan bod komen.
|
Geen actie. |
|
Vos |
Traumachirurg Amphia Ziekenhuis Breda |
Lid klachten-commissie, Jeroen Bosch ziekenhuis den Bosch, (betaald); Lid kwaliteitsvisitatie commissie NVvH (onkostenvergoeding); ATLS instructor (betaald); AO faculty (betaald); consultant Operace Johnson & Johnson (betaald) |
Geen |
Geen trekker of meelezer bij uitgangsvragen over platen. |
|
Van Wonderen |
AIOS SEH bij st. Antoniusziekenhuis te Nieuwegein/Utrecht |
geen |
Geen |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Voor de totstandkoming van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenvereniging Osteoporose Vereniging voor de invitational conference en door middel van het aanstellen van een afgevaardigde van patiëntenvereniging Osteoporose Vereniging als lid van de werkgroep. Aanvullend zijn er door de Patiëntenfederatie Nederland patiëntervaringen verzameld door een vragenlijst uit te sturen onder het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie. Het verslag hiervan (zie de bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Osteoporose Vereniging en de Patiëntenfederatie en de daarbij aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een distale radius fractuur. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen (V&VN), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) via een schriftelijke invitational conference. Daarnaast is er een enquête uitgezet onder het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie. Het rapport hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvragen behorende bij de uitgangsvragen inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt gerelateerd) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.