Distale radiusfracturen

Initiatief: NVVH Aantal modules: 16

Indicatie voor artroscopie bij distale radiusfractuur

Uitgangsvraag

Wanneer is er een indicatie voor scopisch geassisteerde repositie van intra-articulaire distale radius fracturen?

Aanbeveling

Verricht niet standaard een additionele artroscopie bij de operatieve behandeling van intra-articulaire distale radius fracturen.

 

Overweeg artroscopie bij specifieke intra-articulaire distale radius fracturen ten behoeve van:

  • repositie door directe manipulatie van specifieke fractuurfragmenten, zoals losliggende verplaatste fractuurfragmenten en/of;
  • nadere evaluatie van ligamentaire letsels indien er klinische/radiologische aanwijzingen voor een letsel aanwezig zijn.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de beschikbare literatuur is het onduidelijk of er meerwaarde is van het standaard verrichten van een artroscopische evaluatie en geassisteerde repositie bij de operatieve behandeling van acute intra-articulaire distale radius fracturen. Voor de uitkomsten functie, pijn, complicaties en operatietijd is het onduidelijk wat het effect van een artroscopie is op deze uitkomstmaten.

 

Echter, een aantal opmerkingen ter nuancering van de gevonden resultaten zijn te maken.

 

1. Beperkte literatuur en kwaliteit van geselecteerde studies

Slechts twee RCT’s werden gevonden die aan onze inclusiecriteria voldeden.

De geïncludeerde studies (Varitimidis, 2008; Yamazaki, 2015) betroffen kleine patiënten aantallen en hebben een aantal beperkingen in de methodologie:

  • In beide studies wordt geen onderscheid gemaakt in het type fractuur, de aanwezigheid van verplaatste losliggende intra-articulaire fractuurdelen of de aanwezigheid van fractuurdelen die niet middels indirecte manipulatie (door druk van buitenaf of door tractie op basis van ligamentotaxis) gereponeerd kunnen worden. Ook is het onduidelijk of er tijdens de arthroscopische evaluatie additionele repositie noodzakelijk bleek te zijn en of dat er ligamentaire letsels aanwezig waren. In de studie van Varitimidis (2008) werd tevens zowel in de scopie als de niet-scopie groep bij sommige patiënten nog een aanvullende artrotomie verricht voor verkrijgen van de noodzakelijke repositie. Hier werden echter geen precieze gegevens over gegeven.
  • Vergelijk of pooling van studies was niet mogelijk omdat onder andere de fractuur stabilisatie in de studies verschillend was. In de studie van Varitimidis (2008) werden een externe fixateur gebruikt en in de studie van Yamazaki (2015) een volaire plaat. Bekend is dat de fixatietechniek ook effect heeft op behoud van de repositie en het klinische resultaat.
  • Geen van de studies waren geblindeerd. Varitimidis (2008) blindeerde wel de beoordelaars van de uitkomsten. Daarnaast werden alleen in de studie van Varitimidis (2008) deelnemers exact geanalyseerd in de groepen waarin ze gerandomiseerd waren (intention to treat analyse). De overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat kwam daardoor uit op zeer laag.

 

2. Onduidelijke aspecten ten aanzien van verkregen en gemeten repositie in geselecteerde studies

De twee geïncludeerde twee studies (Varitimidis, 2008; Yamazaki, 2015) geven enigszins tegenstrijdige resultaten ten aanzien van de rol van artroscopie bij het verkrijgen van een goede repositie van de intra-articulaire fractuurfragmenten. Varitimidis (2008) vond een kleine, niet klinisch relevante verbetering na de scopisch geassisteerde repositie. Yamazaki (2015) vond geen betere stand na scopisch geassisteerde repositie. Yamazaki (2015) gaf als reden voor de afwezigheid van een verschil aan dat de intra-articulaire fracturen in zijn studie al grotendeels goed waren gereponeerd met behulp van een hoge-kwaliteit doorlichtingsmethoden. Helaas wordt in de studie niet gemeld hoe vaak, waarom en bij welk type fractuur alsnog een additionele repositie werd verricht. Volgens de literatuur is de noodzaak voor additionele repositie sterk afhankelijk van het type fractuur (Augé, 2000) en is bij ouderen de repositie vaak meer succesvol dan bij jongeren met een hoogenergetisch letsel (Hattori, 2007).

 

Ten aanzien van de interpretatie van de verkregen repositie in de studies zijn er een aantal verstorende factoren aanwezig:

  • Bij Yamazaki (2008) vond de ‘definitieve’ scopische evaluatie plaats na de tijdelijke fixatie met K-draden en daarna werd de definitieve osteosynthese verricht. De auteur merkt terecht in de discussie op dat een goede repositie verloren kan gaan door het inbrengen van schroeven (hetgeen dus niet is gecontroleerd). Het opnieuw scopisch beoordelen, na het plaatsen van het osteosynthese materiaal, zou dan ook wenselijk zijn.
  • De beoordeling van de mate van repositie vond drie maanden na de operatie plaats met behulp van CT-onderzoek. In die periode kan repositieverlies van de fractuur optreden. De aanwezigheid van osteoporose kan hierbij een rol spelen. Dit werd in de studies niet meegenomen.

 

3. De rol van de artroscopie bij de diagnose en behandeling van ligamentaire letsels.

In de twee geïncludeerde studies (Varitimidis, 2008; Yamazaki, 2015) werd bij de behandeling van de fractuur ook rekening gehouden met de scopisch gediagnostiseerde ligamentaire letsels. Ligamentaire letsels zoals een laesie van het scapholunaire ligament, het lunotriquetrale ligament of het triangulaire fibrocartilogineuze complex (TFCC) werden in meer dan 39% van de breuken gevonden. Dit komt redelijk overeen met de overige literatuur waar veelal percentages tussen de 40 en 60% worden aangegeven (Lindau, 1997). Algemeen bekend is dat een pols artroscopie de ‘gouden standaard’ is voor diagnostiek van dergelijke ligamentaire letsels. Echter, de bepaling van het precieze belang van de diagnostiek en eventuele (primair of secundair) herstel van deze bijkomende letsels liggen buiten het bestek van deze richtlijn (en onderzoeksvraag). Een pols artroscopie alleen uitvoeren om ligamentair letsel op te sporen zonder dat hier klinische of radiologische aanwijzingen voor zijn, wordt dan ook niet door de werkgroep aanbevolen.

 

4. Het optreden van meer of minder complicaties bij additionele arthroscopie

Op basis van de twee geïncludeerde studies is het onduidelijk of er een verschil is in het optreden van meer of minder complicaties na additionele artroscopie. Beide studies rapporteren geen complicaties die duidelijk aan de artroscopie gerelateerd konden worden zoals: zenuwletsel, iatrogene kraakbeenbeschadiging, afgebroken scopie-instrumentarium, wondinfecties ter plaatse van de steekincisie van de scopie of een compartimentsyndroom, dan wel CTS door vochtlekkage naar weke delen. Beide studies geven niet aan of ze een zogenaamde ‘wet’ of ‘dry’ artroscopie hebben gedaan.

 

In beide studies was er een te korte follow-up om iets over het ontstaan van post-traumatische artrose te kunnen zeggen.

 

Artroscopie van de pols is een veeleisende techniek en vereist een goede operatieve vaardigheid die aangeleerd en onderhouden moet worden (Leclercq, 2016). Dit is van essentieel belang voor een goed resultaat en ter voorkomen van complicaties. Zeker indien een scopische geassisteerde repositie wordt verricht bij een complexe intra-articulaire distale radiusfractuur. Daarnaast dient, naar de mening van de werkgroep, een artroscopie bij intra-articulaire distale radiusfracturen te gebeuren zonder continue aanvoer van vocht (een zogenaamde droge scopie) zoals beschreven door Pinal (2011). Dit ter voorkoming van complicaties zoals het compartimentsyndroom en een CTS ten gevolge van extravasatie van vocht naar de weke delen. Een droge scopie vergemakkelijkt ook de open repositie en interne fixatie.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De principiële gedachte en het doel van de scopisch geassisteerde/ondersteunde fractuurbehandeling van de distale intra-articulaire radius fractuur is een meer optimale behandeling middels verbetering van fractuurstand en daarnaast diagnostiek en eventuele behandeling van ligamentaire letsels. Dit bij voorkeur zonder toename van complicaties of extra belasting voor de patiënt (niet meer postoperatieve pijn en dezelfde nabehandeling).

 

Op basis van de beschikbare literatuur is het onduidelijk of er een effect is van het standaard verrichten van een artroscopische evaluatie en geassisteerde repositie bij de operatieve behandeling van acute intra-articulaire distale radius fracturen. Ook is het onduidelijk of er na additionele artroscopie meer of minder complicaties zijn. In beide geïncludeerde studies werden geen complicaties beschreven die, in vergelijking met de niet-scopie groep, direct en duidelijk aan de scopische techniek zouden kunnen worden gerelateerd. Te denken valt aan zenuwletsel, iatrogene kraakbeenbeschadiging, afgebroken scopie-instrumentarium, wondinfectie ter plaatse van de steekincisie van de scopie of compartimentsyndroom dan wel CTS door vochtlekkage naar weke delen.

 

Voor het verrichten van de artroscopie zijn een tweetal additionele steekincisies (circa 5 mm in lengte) noodzakelijk. Echter, in aantal gevallen kan hierdoor een grotere incisie, die nodig is bij een artrotomie, worden voorkomen.

 

Kosten (middelenbeslag)

De aanschafkosten van een polsartroscoop, klein scopisch instrumentarium en een tractie-apparaat (‘positioner’) voor de pols zijn relatief hoog. Verondersteld mag worden dat een scopietoren met monitor wel in ieder ziekenhuis aanwezig is.

 

Een paar opmerkingen/overwegingen dienen gemaakt te worden ten aanzien van de kosten en mogelijke aanschaf van deze apparatuur.

  • Veelal is aanschaf van het polsscopie instrumentarium specifiek voor gebruik bij (alleen) distale radiusfracturen niet gewenst en nodig. Specialisten die reeds regelmatig polsscopieën verrichten voor diagnostiek en behandeling van een varia aan (ligamentaire) polsafwijkingen kunnen en zullen deze techniek ook bij de behandeling van intra-articulaire distale radiusfracturen gebruiken. Het alleen gebruiken van de artroscopie bij distale radiusfracturen is veelal onvoldoende om deze vaardigheid te onderhouden. Het indicatiegebied voor artroscopie bij intra-articulaire fracturen van de distale radius is te beperkt en wordt ook niet standaard geadviseerd.
  • Er zijn kosten voor iedere operatieve sessie zoals bijvoorbeeld het gebruik van een disposable shaver en de sterilisatie.
  • Uit de geïncludeerde studies blijkt dat de operatietijd (en daarmee mogelijk de kosten) door het gebruik van scopie zowel kan toenemen (Varitimides, 2008) als gering kan afnemen (Yamazaki, 2015). Echter, de werkgroep acht het reëel om uit te gaan van een gemiddelde toename van de operatietijd van 15 tot 30 minuten.
  • In theorie kan in specifieke gevallen middels de additionele artroscopie een betere diagnostiek, betere repositie van de fractuur en een directie behandeling van ligamentaire letsels in dezelfde operatieve sessie plaatsvinden. Een tweede en latere operatie kan zo dan mogelijk worden voorkomen. Dit zou kostenbesparend kunnen zijn, maar dit is vooralsnog niet in de literatuur aangetoond.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het is niet noodzakelijk en ook niet haalbaar om in ieder ziekenhuis een specialist te hebben die de vaardigheid/techniek voor het verrichten van een pols-scopie voldoende beheerst, om dit bij een intra-distale radius fractuur ‘lege artis’ te doen. Intra-articulaire distale radius fracturen kunnen namelijk goed onder doorlichting, met eventueel een additionele artrotomie, worden geopereerd. De operatieve vaardigheid van de behandelend specialist en de aanwezigheid van het juiste osteosynthesematerialen blijven de bepalende factoren voor de uitkomst.

 

Meestal is er voor dit type fractuur geen reden voor spoedbehandeling dezelfde dag. Indien in een specifiek geval arthroscopische ondersteuning toch gewenst is, is doorverwijzing naar een collega (elders) altijd een optie.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op basis van de beschikbare literatuur is het onduidelijk of er meerwaarde is van het standaard verrichten van een artroscopische evaluatie en geassisteerde reductie bij de operatieve behandeling van alle intra-articulaire distale radius fracturen.

 

Met artroscopie is een betere evaluatie van de repositie van het gewrichtsoppervlak en controle van de juiste positie van het osteosynthese materiaal in principe mogelijk. Door de beeldvergroting in de scoop en het kunnen kijken onder een hoek kan een goed beeld van het gehele polsgewricht worden verkregen, ook beter dan bij een artrotomie. In potentie zou hierdoor een betere repositie van de fractuur en een postoperatief resultaat mogelijk zijn.

 

Ook al is de radiologische evaluatie in veel gevallen van intra-articulaire fracturen voldoende en adequaat. Echter, bij specifieke intra-articulaire fracturen kan scopie een beter beeld geven en is directe open manipulatie van de fractuurdelen veelal noodzakelijk voor het verkrijgen van een adequate repositie, zoals bij aanwezigheid van:

  • losliggende verplaatste fractuurfragmenten;
  • rotatie van fractuurfragmenten;
  • (geavulseerde) volaire randfracturen;
  • uitgebreide comminutieve intra-articulaire fracturen bij m.n. jongeren ten gevolge van een hoogenergetisch letsel.

In deze gevallen kan dan ook worden overwogen om een scopisch geassisteerde repositie middels directe manipulatie van het fragment te verrichten. De noodzaak voor dergelijke ‘additionele’ repositie is sterk afhankelijk van het type fractuur.

 

De werkgroep is van mening dat het standaard verrichten van een additionele artroscopie bij de operatieve behandeling bij alle typen intra-articulair distale radius fracturen niet gewenst is. Echter bij specifieke intra-articulaire distale radius fracturen kan een scopisch geassisteerde repositie worden overwogen. Selectie van het juiste type fractuur/patiënt en het beheersen van de techniek zijn hierbij essentieel.

Onderbouwing

De laatste decennia is er een duidelijke toename van literatuur over de mogelijke bijdrage van arthroscopie in de behandeling van intra-articulaire distale radius fracturen. Alhoewel de fracturen met standaard röntgendoorlichting veelal goed te reponeren en behandelen zijn zou aanvullende arthroscopie een aantal voordelen kunnen bieden. Zo zijn een nauwkeurige evaluatie van de reductie van het gewrichtsoppervlak en het vaststellen van ligamentair letsel mogelijk. Tevens kan via directe scopische manipulatie van de fractuurdelen de reductie verder worden verbeterd en kan eventueel ligamentair letsel in dezelfde operatie-sessie worden behandeld. Dit zou kunnen leiden tot betere postoperatieve resultaten. Hierbij is het uitgangspunt: hoe beter het anatomisch herstel van het gewricht en de ligamenten, hoe beter de functionele uitkomsten voor de patiënt kijkend naar de kans op het ontwikkelen van artrose, functieverlies en pijn.

Very low GRADE

It is uncertain whether the standard use of arthroscopy results in better functional outcomes compared with no standard use of arthroscopy for the treatment of intra-articular distal radial fractures.

 

Sources: (Varitimidis 2008; Yamazaki, 2015)

 

Very low GRADE

It is uncertain whether the standard use of arthroscopy results in less pain compared with no standard use of arthroscopy for the treatment of intra-articular distal radial fractures.

 

Sources: (Varitimidis 2008)

 

Very low GRADE

It is uncertain whether the standard use of arthroscopy results in less or more complications compared with no standard use of arthroscopy for the treatment of intra-articular distal radial fractures.

 

Sources: (Varitimidis 2008; Yamazaki, 2015)

 

Very low GRADE

It is uncertain whether the standard use of arthroscopy results in a longer operating time compared to no standard use of arthroscopy for the treatment of intra-articular distal radial fractures.

 

Sources: (Varitimidis 2008; Yamazaki, 2015)

Description of studies

A total of 2 RCTs were included in this literature summary.

 

Varitimidis (2008) compared 20 patients with intra-articular fractures of the distal radius who underwent arthroscopically- and fluoroscopically assisted reduction and external fixation plus percutaneous pinning with 20 patients with the same fracture characteristics who underwent only fluoroscopically assisted reduction and external fixation plus percutaneous pinning. All included fractures had a step-off or gap greater than 2 mm after closed reduction. Patients with a volar lip fractures were excluded. The mean age of the patients was 46 (range 25 to 71) years. The length of follow-up was 24 months. No patients were lost to follow-up.

 

Yamazaki (2015) compared outcomes of fluoroscopically and arthroscopically guided reduction of the articular surface combined with fixation using a volar locking plate for the treatment of intra-articular distal radius fractures. 74 patients of 20 years and older with unilateral intra-articular distal radial fractures were randomized equally into the two groups for treatment. All included fractures had a step-off or gap of 2 mm or more after closed reduction. The mean age of the patients was 64 (range 24 to 91) years. The length of follow-up was 48 weeks. Three patients in the control group were lost to follow-up. One patient in the arthroscopic group was lost to follow up.

 

In none of the studies patients and/or care providers were blinded. In the study of Varitimidis (2008) only the outcome assessors were blinded. In the study of Varitimidis (2008) participants included in the analysis were exactly those who were randomized into the trial (intention to treat analysis). Due to differences in reporting outcomes in studies and differences between studies (follow-up, intervention) it was not possible to pool data of functional outcomes and pain.

Results

 

PROMs

DASH

Both studies reported outcomes on the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) questionnaire. The DASH questionnaire comprises 30 items and focuses on two components, disability and symptoms of the upper extremity. It is scored from zero (good status) to 100 (poor status)

 

Varitimidis (2008) reported a mean score of 4.7 (SD 4.4) in the arthroscopy group and 7.9 (SD 8.4) in the group without arthroscopy at 1 year and respectively 4.8 (SD 4.2) and 8.3 (SD 7.4) after 2 years.

 

Yamazaki (2015) reported a mean DASH score of 8 (SD 11) in the arthroscopy group and 7 (SD 10) in the group without arthroscopy at 48 weeks.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure PROMs was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations such as lack of blinding and violation of the intention to treat analysis (risk of bias), heterogeneity between studies (inconsistency) and small number of included patients with wide confidence intervals (imprecision).

 

Range of motion

Varitimidis (2008) reported range of motion at 1 year (average) in 40 patients. The range of motion is shown in table 1.

 

Table 1 Range of motion of the use arthroscopy versus no arthroscopy for the treatment of intra-articular distal radial fractures (source: Varitimidis, 2008)

Range of motion (degrees)

Arthroscopy, mean (SD)

No arthroscopy, mean (SD)

Mean difference (95% CI)

Flexion

76 (5.2)

63 (5.1)

13.0 (9.81 to 16.19)

Extension

76 (5)

65 (2.6)

11.0 (8.53 to 13.47)

Supination

80 (5.8)

73 (2.3)

7.0 (4.27 to 9.73)

Pronation

83 (2.6)

82 (2.7)

1.0 (-0.64 to 2.64)

 

Yamazaki (2015) reported range of movement at 48 weeks in 70 patients. This was expressed as a percentage of the uninjured contralateral side (see table 2). No clinically relevant differences were found.

 

Table 2 Range of movement. Source: Yamazaki (2015)

Range of motion (%)

Arthroscopy, mean (SD)

No arthroscopy, mean (SD)

Mean difference (95% CI)

Flexion

86 (11)

91 (10)

-5.0 (-9.92 to -0.08)

Extension

96 (5)

97 (5)

-1.0 (-3.34 to 1.34)

Supination

98 (4)

99 (3)

-1.0 (-2.65 to 0.65)

Pronation

98 (6)

98 (4)

0.0 (-2.38 to 2.38)

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure range of motion was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations such as lack of blinding and violation of the intention to treat analysis (risk of bias), heterogeneity between studies (inconsistency) and small number of included patients with wide confidence intervals (imprecision).

 

Pain

Varitimidis (2008) only reported that all patients were free of pain after 3 months.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure pain was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations such as lack of blinding (risk of bias) and small number of included patients (imprecision).

 

Complications

Both studies reported complications.

 

Varitimidis (2008) reported complications in seven patients. Six patients suffered from algodystrophy (complex regional pain syndrome); 2 in the arthroscopy group and 4 in the group without arthroscopy. One patient in the group without arthroscopy had superficial infection around a K-wire.

 

Yamazaki (2015) reported one complication. One patient in the arthroscopy group had ulnar impingement following a malunion, resulting in radial shortening and positive ulnar variance.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations such as lack of blinding and violation of the intention to treat analysis (risk of bias), heterogeneity between studies (inconsistency) and small number of included patients and events and wide confidence intervals (imprecision).

 

Operation time

Varitimidis (2008) reported a mean tourniquet time of 65 minutes (45 to 85) in the arthroscopy group and 35 minutes (25 to 55) in the group without arthroscopy.

 

Yamazaki (2015) reported an operating time of 115 (SD 25) minutes in the arthroscopy group versus 119 (SD 24) minutes in the group without arthroscopy. The difference was -4.0 (95% CI -15.48 to 7.48) minutes favoring the arthroscopy group.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure operating time was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations such as lack of blinding and violation of the intention to treat analysis (risk of bias), conflicting results (inconsistency), small number of included patients and wide confidence intervals (imprecision).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the (non)-effectiveness of arthroscopy compared to no arthroscopy in the treatment of patients with an intra-articular distal radius fracture?

 

P: patients with an intra-articular distal radius fracture;

I: arthroscopically guided reduction;

C: no arthroscopically guided reduction;

O: PROMs, range of motion, pain, complications and operation time.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered PROMs as a critical outcome measure for decision making and range of motion, pain, complications and operation time as an important outcome measure for decision making.

 

The guideline development group defined PROMs (patient-reported outcome measures) as follows: Michigan hand outcome questionnaire (MHOQ), Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) and (Quick) Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score. Other outcome measures were not defined a priori, definitions in the studies were used.

 

The working group defined a difference of 25% for dichotomous outcomes, 10.8 points on the DASH and 11.5 points on the PRWE-score (Walenkamp, 2015), 10% for continuous outcomes, 20mm or 2 points for VAS-scales and 20 degrees for extension, flexion, pronation and supination (range of motion) as a minimal clinically important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until December 12, 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 120 hits, including systematic reviews (SRs) and randomized controlled trials (RCTs). Studies were selected based on the following criteria: RCTs comparing arthroscopically guided reduction with no arthroscopically guided reduction in the treatment of patients with an intra-articular distal radius fracture. Studies were initially selected based on title and abstract screening. Full texts of 8 papers were evaluated for inclusion. After reading the full text, 6 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included.

 

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Augé WK 2nd, Velázquez PA. The application of indirect reduction techniques in the distal radius: the role of adjuvant arthroscopy. Arthroscopy 2000;16:830–5.
  2. Del Piñal F. Technical tips for (dry) arthroscopic reduction and internal fixation of distal radius fractures. J Hand Surg Am 2011;36:1694–1705.
  3. Hattori Y, Doi K, Estrella EP, Chen G. Arthroscopically assisted reduction with volar plating or external fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius in the elderly patients. Hand Surg. 2007;12(1):1-12.
  4. Leclercq C, Mathoulin C and Members of EWAS. Complications of Wrist Arthroscopy: A Multicenter Study Based on 10,107 Arthroscopies. J Wrist Surg 2016;5:320–326.
  5. Lindau T, Arner M, Hagberg L. Intraarticular lesions in distal fractures of the radius in young adults. A descriptive arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg Br. 1997; 22(5):638-43
  6. Varitimidis SE, Basdekis GK, Dailiana ZH, Hantes ME, Bargiotas K, Malizos K. Treatment of intra-articular fractures of the distal radius: fluoroscopic or arthroscopic reduction? J Bone Joint Surg Br. 2008 Jun;90(6):778-85. doi: 10.1302/0301-620X.90B6.19809. PubMed PMID: 18539672.
  7. Walenkamp MM, de Muinck Keizer RJ, Goslings JC, Vos LM, Rosenwasser MP, Schep NW. The Minimum Clinically Important Difference of the Patient-rated Wrist Evaluation Score for Patients With Distal Radius Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2015 Oct;473(10):3235-41. doi: 10.1007/s11999-015-4376-9. Epub 2015 Jun 4. Erratum in: Clin Orthop Relat Res. 2015 Sep;473(9):3063. PubMed PMID: 26040969 PubMed Central PMCID: PMC4562929.
  8. Yamazaki H, Uchiyama S, Komatsu M, Hashimoto S, Kobayashi Y, Sakurai T, Kato H. Arthroscopic assistance does not improve the functional or radiographic outcome of unstable intra-articular distal radial fractures treated with a volar locking plate: a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2015 Jul;97-B(7):957-62. doi: 10.1302/0301-620X.97B7.35354. PubMed PMID: 26130352.

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Yamazaki 2015

Type of study: RCT

 

Setting and country: From Aizawa

Hospital,

Matsumoto, Japan

 

Funding and conflicts of interest: No benefits in any form have been received or will be received from a commercial

party related directly or indirectly to the subject of this article.

Inclusion criteria:

The indications for open reduction and internal fixation

included AO type C fracture of the distal radius with articular displacement following manipulation involving a gap or

step deformity ≥ 2 mm on CT scans with or without a volar tilt < 0°; radial inclination < 10°; and radial shortening > 4 mm.

 

Exclusion criteria:

age < 20 years; inability to give

informed consent; pathological fractures; a history of osteoporosis,

drug or alcohol abuse; open fractures; bilateral fractures;

any associated soft-tissue or skeletal injuries to the

same limb, or severe multisystem injuries that would have a confounding effect on the assessment of outcome; pre-existing osteoarthritis (OA) of the wrist or disability; > 14 days

between injury and surgery; fractures not conforming to AO type C; and an associated ulnar fracture other than of the ulnar styloid.

 

N total at baseline:

Intervention: 37

Control: 37

 

Important prognostic factors:

Age, mean (SD)

I: 64 (14)

C: 63 (16)

 

Sex:

I: 19% M

C: 26% M

 

Fracture in the

dominant side

I: 16 (44%)

C: 13 (38%)

 

Fracture type (OA type) (I/C)

C1 4 (11%)/ 3 (9%)

C2 10 (28%)/ 14 (41%)

C3 22 (61%)/ 17 (50%)

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Arthroscopic group

Surgery was performed under regional anaesthesia by an author, or a surgeon under his supervision.

The fracture was reduced and fixed with an anatomically designed volar locking plate system according to the surgeon’s preference. An Acu-Loc VDR Plate (Acumed, Hillsboro,

Oregon) was used in 55 patients and a 2.4 mm Variable Angle LCP Two-Column Volar Distal Radius Plate (Synthes GmbH, Oberdorf, Switzerland) in 19. The plate was introduced under fluoroscopic guidance before the articular surface

was reduced.16 It was fixed to the radius proximally using a single conventional screw into the elliptical hole in the stem of the plate. Reduction was carried out with Kirscher (K-)wires

placed into the fracture under fluoroscopy (Premier Encore, Hologic, Bedford, Massachusetts). Fluoroscopic images

were obtained to evaluate articular reduction, including

standard posteroanterior (PA) and lateral views and anatomical PA (11° tilt) and lateral (23° tilt) views.17 No

patient underwent arthrotomy.

 

In the arthroscopic group, arthroscopy of the wrist was undertaken after the fluoroscopically

guided reduction with a 2.7 mm 30° angle arthroscope

using standard 3 to 4 and 4 to 5 intercompartmental portals and the 6R and/or 6U portal technique. The fracture was reduced arthroscopically regardless of the extent of articular displacement using the joystick method, the hooking and lifting method, and/or the cramping method.

 

In both groups, after reduction and temporary fixation with K-wires, locking screws were placed adjacent to the subchondral bone. No additional fixation of small fragments with K-wires, screws or a small plate was performed. No bone grafting was used. Fractures of the ulnar styloid and/or tears in the triangular fibrocartilage complex (TFCC) with apparent instability of the distal radioulnar joint (DRUJ), when present at the completion of radial fixation, were treated surgically with K-wires or bone anchors.

 

All patients had the same postoperative rehabilitation protocol under the direct supervision of an author, regardless of any requirement for ulnar surgery.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Fluoroscopic group

Surgery was performed under regional anaesthesia by an author, or a surgeon under his supervision.

The fracture was reduced and fixed with an anatomically designed volar locking plate system according to the surgeon’s preference. An Acu-Loc VDR Plate (Acumed, Hillsboro,

Oregon) was used in 55 patients and a 2.4 mm Variable Angle LCP Two-Column Volar Distal Radius Plate (Synthes GmbH, Oberdorf, Switzerland) in 19. The plate was introduced under fluoroscopic guidance before the articular surface

was reduced.16 It was fixed to the radius proximally using a single conventional screw into the elliptical hole in the stem of the plate. Reduction was carried out with Kirscher (K-)wires

placed into the fracture under fluoroscopy (Premier Encore, Hologic, Bedford, Massachusetts). Fluoroscopic images

were obtained to evaluate articular reduction, including

standard posteroanterior (PA) and lateral views and anatomical PA (11° tilt) and lateral (23° tilt) views.17 No

patient underwent arthrotomy.

 

In the fluoroscopic group, only fluoroscopy was used to

confirm the reduction.

 

In both groups, after reduction and temporary fixation with K-wires, locking screws were placed adjacent to the subchondral bone. No additional fixation of small fragments with K-wires, screws or a small plate was performed. No bone grafting was used. Fractures of the ulnar styloid and/or tears in the triangular fibrocartilage complex (TFCC) with apparent instability of the distal radioulnar joint (DRUJ), when present at the completion of radial fixation,

were treated surgically with K-wires or bone anchors.

 

In the fluoroscopic group, tears of the TFCC with ulnar styloid fracture were confirmed by sight by the treating surgeon.

 

All patients had the same postoperative rehabilitation protocol under the direct supervision of an author, regardless of any requirement for ulnar surgery.

Length of follow-up: 48 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

0

 

Control:

3 (8%)

Reasons not described

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

1 (2.7%)

One in the arthroscopic group could not be assessed

because of fibromyalgia treated elsewhere after the allocation.

 

Control:

0

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Functional outcomes

At 48 weeks % (SD)

ROM expressed as a percentage of the uninjured contralateral side

Flexion

I: 86 (11)

C: 91 (10)

 

Extension

I: 96 (5)

C: 97 (5)

 

Supination

I: 98 (4)

C: 99(3)

 

Pronation

I: 98 (6)

C: 98 (4)

 

DASH score

I: 8 (11)

C: 7 (10)

 

Pain

Not reported

 

Complications

No patient had a major complication such as penetration of the articular surface by a screw, compartment syndrome, sensory impairment, infection, complex regional pain syndrome or nonunion. One patient in the arthroscopic group had ulnar impingement following a malunion, resulting in radial shortening and positive ulnar variance.

 

Operating time

Minutes, mean (SD)

I: 115 (25)

C: 119 (24)

 

 

Authors’ conclusion

Arthroscopic reduction conferred no advantage over conventional fluoroscopic guidance in achieving anatomical reduction of intra-articular distal radial fractures when using a volar locking plate.

Varitimidis 2008

 

Type of study: RCT

 

Setting and country: University of Thessalia, Larissa, Greece

 

Funding and conflicts of interest: No benefits in any form have been received or will be received from a commercial

party related directly or indirectly to the subject of this article.

Inclusion criteria:

A total of 40 consecutive patients treated between July 2000 and October

2003 were included in the study.

Those admitted to the study had an intraarticular

fracture (AO type C1, C2 or C3)

with a step-off or gap greater than 2 mm after

closed reduction.

 

Exclusion criteria: Patients with volar lip fractures,

open fractures, or associated upper

extremity injuries were excluded. Patients with

central nervous system disorders such as previous

stroke or cerebral palsy were also

excluded.

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 20

 

Important prognostic factors:

Age, mean (range)

I: 44 (31–72)

C: 47 (25–68)

 

Sex:

I: 45% M

C: 40% M

 

Fracture in the

dominant side

I: 8 (40%)

C: 9 (45%)

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Arthroscopically- and fluoroscopically-assisted reduction and internal fixation

The external fixator is provisionally applied after closed manipulation and reduction of the fracture

under fluoroscopy, which is also used to select the site

of entry of the K-wire. In all patients two wires were used for better stabilisation. The wire is introduced into

the fragment and its position checked fluoroscopically.

When the reduction of the fracture and the articular surface is considered optimal, arthroscopy is performed. With the

wrist horizontal on the hand table, a 2.7 mm, 30° smalljoint arthroscope is inserted in the 3-4 radiocarpal portal.

Inflow is established through the arthroscopic cannula and outflow is through the 6-U portal. A primary working portal

is established at the 4-5 interval with additional portals at the 1-2 and 6-R positions if needed.

Haematoma and debris are removed (Fig. 2) using

lavage, suction, mini grasping forceps and a 2.9 mm smalljoint shaver until optimum exposure of the fracture is achieved. The position of the wires is checked, and if there

is malposition the wire is re-directed and checked

both arthroscopically and fluoroscopically. The articular surface can be evaluated reliably through the arthroscope. Fragments can be elevated and small step-offs corrected

with small probes. Injuries to the triangular fibrocartilage complex, scapholunate ligament, the

lunotriquetral ligament and cartilage defects are detected and repaired.

If an acceptable reduction cannot be achieved, open

reduction is performed through a limited incision over the dorsum of the distal radius. When an acceptable reduction

is achieved, it can be further secured with additional Kwires. When a bone defect is detected during reduction and fixation, autologous cancellous autograft or allograft is inserted through the incision. We believe that in cases of metaphyseal bone defects, cancellous bone graft increases

structural support and ensures fracture healing. Antibiotic prophylaxis with a second-generation cephalosporin starts

30 minutes before the induction of anaesthesia and continues for 24 hours. The external fixator and wires are removed six to eight weeks post-operatively.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Fluoroscopically-assisted reduction and external fixation

Reduction

of the fracture is attempted by closed manipulation and stabilisation is maintained by an external fixator (Hoffmann II Compact, Stryker Howmedica, Mahwah, New Jersey) and percutaneous pinning. Two 3.5 mm pins are placed in the radius at the junction between the middle and distal thirds and two 2.8 mm pins in the proximal third of the second metacarpal. They are inserted under direct vision, with protection of the sensory branch of the radial nerve and the extensor tendons of the index

finger. Fluoroscopic images are obtained with the wrist in varying degrees of pronation and supination to locate the fracture fragments. When an acceptable reduction is achieved the external fixator

is secured and the intra-articular fragments are stabilised with K-wires under fluoroscopic control. When an acceptable reduction cannot be obtained by closed means, a 1 cm to 2 cm skin incision is made over the dorsum of the distal radius and a periosteal elevator used to elevate and reduce the fragments under

fluoroscopic guidance, followed by fixation with K-wires. If a metaphyseal bone defect is noted after reduction, through the

same dorsal incision at the level of the fourth extensor compartment, it is filled with autologous iliac bone graft if the patient is under general anaesthesia or with bone allograft Allogard (Osteocentre Europe, Clermont-Ferrand, France) if the procedure is performed under axillary block. Iliac cancellous bone graft is harvested through a minimal incision, morcellised and inserted into the defect under fluoroscopy. The allograft is placed in the defect in the form of impacted small fragments.

Length of follow-up: 24 months

 

Loss-to-follow-up:

None

 

Incomplete outcome data:

None

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Functional outcomes

At 1 year, mean (SD)

ROM, degrees

Flexion

I: 76 (5.2)

C: 63 (5.1)

P<0.01

 

Extension

I: 76 (5.0)

C: 65 (2.6)

P<0.01

 

Supination

I: 80 (5.8)

C: 73 (2.3)

P<0.01

 

Pronation

I: 83 (2.6)

C: 82 (2.7)

P=0.24

 

DASH score

I: 4.7 (4.4)

C: 7.9 (8.4)

P=0.14

 

Modified Mayo wrist score

I: 90.9 (2.5)

C: 85.3 (4.1)

P<0.01

 

At 2 years, mean (SD)

DASH score

I: 4.8 (4.2)

C: 8.3 (7.4)

P=0.12

 

Modified Mayo wrist score

I: 91.2 (2.2)

C: 86.7 (3.0)

P<0.01

 

Pain

All patients were free of pain after 3 months.

 

Complications

I:2; both suffered from algodystrophy (complex

regional pain syndrome)

C: 5; 1 had superficial infection

around a K-wire, 4 suffered from algodystrophy (complex

regional pain syndrome)

 

Operating time

Not reported.

Authors’ conclusion

Although the groups are small, it is clear that the addition of arthroscopy to the

fluoroscopically-assisted treatment of intra-articular distal radius fractures improves the outcome. Better treatment of associated intra-articular injuries might also have been a reason for the improved outcome.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Yamazaki 2015

Patients were assigned randomly into either

a fluoroscopic or an arthroscopic reduction

group. One of

the authors performed the random allocation

by opening a sealed envelope containing

an equal number of cards labelled for treatment by one of the two methods.

Unlikely

Likely

Likely

Radiographic outcomes: unlikely

Other outcomes: likely

Unlikely

Unlikely

Likely, 3 patients allocated to control group and 1 patient allocated to intervention group were not analysed.

Varitimidis 2008

Patients were assigned randomly for treatment. Each picked

one of 40 sealed envelopes, 20 containing the

words arthroscopically- and fluoroscopically assisted and 20 the words fluoroscopically assisted group.

Unlikely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Mulders 2018

Study protocol

Saab 2019

SR van observationele en gerandomiseerde studies. Individuele RCTs zijn geïncludeerd.

Smeraglia 2016

SR van observationele en gerandomiseerde studies. Individuele RCTs zijn geïncludeerd.

Burnier 2018

Geen RCT.

Doi 1999

De groep waarin de scopische reducties wordt gedaan krijgt altijd een Fixateur Externe (FE) en de groep waarin dit niet wordt gedaan krijgt ofwel een plaat, pinnen of FE, waardoor de groepen niet vergelijkbaar zijn.

Selles 2019

Voldoet niet aan PICO: geen scopisch geassisteerde ’reductie’

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 02-08-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie
  • Osteoporose Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie
  • Osteoporose Vereniging

Doel en doelgroep

Doel

Deze multidisciplinaire richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk voor hulpverleners die zich bezighouden met diagnostiek en behandeling van patiënten met een distale radius fractuur. De aanbevelingen zijn opgesteld op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten. De knelpunten die behandelaars ervaren in de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met een distale radius fractuur dienen als uitgangspunt bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Ter bevordering van de implementatie wordt geadviseerd om deze richtlijn aanknopingspunt te laten zijn voor lokale behandelprotocollen voor patiënten met een distale radius fractuur. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden bij het geven van voorlichting aan patiënten met een distale radius fractuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een intra- of extra-articulaire distale radiusfractuur.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een distale radius fractuur.

 

Werkgroep

  • Dr. P.F.W. Hannemann, chirurg, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, (voorzitter), NVvH
  • Dr. N.W.L. Schep, chirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
  • Dr. D.I. Vos, chirurg, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NVvH
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis te Den Haag, NOV
  • Dr. J.W. Colaris, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus UMC te Rotterdam, NOV
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, werkzaam bij Blooming plastisch chirurgie te Haarlem, NVPC
  • Drs. S. Bollen, radioloog, werkzaam in Het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda,NVvR
  • Drs. G.J.P. Smits, SEH-arts, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVSHA
  • Drs. K.S. van Wonderen, AIOS SEH, werkzaam in het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, NVSHA
  • Dr. G. Zemack, revalidatiearts, werkzaam bij Libra revalidatie audiologie te Eindhoven, NVR
  • Dr. F.J.B. Lötters, fysiotherapeut en docent fysiotherapie, werkzaam bij het Hand & Pols Centrum te Dordrecht en Hogeschool Leiden, KNGF, NVvHandtherapie
  • H.J.G. van den Broek, voorzitter Osteoporose Vereniging te Haarlem.

 

Met ondersteuning van

  • Drs. T. Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hannemann

Traumachirurg/hand- en polschirurg (FESSH) Maastricht Universitair Medisch Centrum Maastricht

Plaatsvervangend opleider heelkunde regio VIII (onbetaald);

Course director CASH 3 cursus hand- en polschirurgie (onbetaald);

Faculty lid AO (betaald);

Faculty lid IBRA (betaald);

Course director IBRA hand and wrist courses (betaald);

Fellowship director IBRA upper limb training center MUMC Maastricht (betaald);

Ontwikkeling course modules upper extremity IBRA (betaald);

Faculty lid Esser Master class (onbetaald);

ATLS instructor (betaald)

Opleider HAIO’s (onbetaald)

Begunstigde ZonMW subsidie aangaande onderzoek naar correctie osteotomie van de distale radius

 

Begunstigde Inscite subsidie (extern gefinancierd) voor onderzoek naar artrose van het polsgewricht

Geen actie.

De onderwerpen van de gesubsidieerde studies vallen buiten de afbakening van de richtlijn.

Bollen

Radioloog Groene Hart Ziekenhuis Gouda

Geen

Geen

Geen actie.

Deijkers

Orthopedisch Chirurg HagaZiekenhuis Den Haag.

Voorzitter Hand en Pols Werkgroep van de NOV (onbetaald);

Organisator A&A Hand and Wrist Course Utrecht (onbetaald);

Instructeur Dutch Wrist Arthroscopy Course (DWAC) (onbetaald);

Voorzitter Commissie Certificering Subspecialisatie Handchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Geen

Geen actie.

van de Broek

Voorzitter Osteoporose Vereniging (onbezoldigd)

 

Bestuurslid Energiek Heusden (energie coöperatie,(onbetaald);

DGA eigen holding BV (pensioenrechten, betaald)

Geen

Geen actie.

Van Loon

Plastisch chirurg RKZ Beverwijk

CFO Beverwijk Skin and Scar Company, Haarlem (betaald)

Geen

Geen actie.

Colaris

Orthopedisch chirurg - traumatoloog /hand- en polschirurg (FESSH)
Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

NOV bestuurslid (onkostenvergoeding);

Bestuurslid Orthopedische Traumatologie

Portefeuillehouder CCOC (onbetaald);

Bestuurslid werkgroep hand-pols NOV (onbetaald);

Bestuurslid werkgroep AI NOV (onbetaald);

Bestuurslid Zuid West Overleg Traumatologie (onbetaald);

Bestuurslid en co-founder BIG hand event (onbetaald);

Faculty AO (betaald);

Faculty OTC (betaald);

Faculty Dutch wrist course (onbetaald);

Faculty Esser Master Class (onbetaald)

ZonMw subsidie voor uitwerking CAST-studie waarbij gereponeerde distale radiusfracturen ofwel in circulair gips ofwel in een gipsspalk worden geïmmobiliseerd.

Geen actie.

Zemack

Revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie, Eindhoven, Tilburg en Weert.

Voorzitter van de geaccrediteerde Werkgroep Trauma Revalidatie (WTR) van de VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen) (onbetaald)

Geen

Geen actie.

Smits

SEH-arts KNMG, Catharinaziekenhuis Eindhoven.

PhD candidate, TU/e (onbetaald); Docent spoedzorg, Schola Medica Utrecht (betaald)

Geen

Geen actie.

Lötters

Hand-/fysiotherapeut, Bewegingswetenschapper bij Hand en Pols Revalidatie Nederland, locaties Den Haag en Dordrecht

Docent bij de opleiding fysiotherapie bij de Hogeschool Leiden.

Geen

Geen actie.

Schep

Traumachirurg/hand- en polschirurg (FESSH), Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, tevens werkzaam in het Spijkenisse Medisch Centrum

Bestuurslid Ned. Ver. Handchirurgie (onbetaald);

Bestuurslid Big Hand Event (onbetaald);

Instructeur Dutch Wrist Ascopie course (onbetaald);

Consultant Synthes, Arthrex: betrokken bij cursussen (betaald);

Chairman diverse AO cursussen (onkosten vergoeding);

Instructeur IBRA course (onkosten vergoeding);

Instructeur CASH cursus handfracturen (onkosten vergoeding); Editor boek Leidraad chirurgie co- assistent revenuen;

Consultant KLS Martin (betaald)

Echtgenote heeft een medisch congres bureau. Geen relatie met deze richtlijn;

Begunstigde diverse Zonmw subsidies voor onderzoek naar handfracturen, geen relatie met deze richtlijn;

Meerdere publicaties aangaande de distale radius die ook in deze richtlijn aan bod komen.

 

Geen actie.

Vos

Traumachirurg Amphia Ziekenhuis Breda

Lid klachten-commissie, Jeroen Bosch ziekenhuis den Bosch, (betaald);

Lid kwaliteitsvisitatie commissie NVvH (onkostenvergoeding);

ATLS instructor (betaald);

AO faculty (betaald);

consultant Operace Johnson & Johnson (betaald)

Geen

Geen trekker of meelezer bij uitgangsvragen over platen.

Van Wonderen

AIOS SEH bij st. Antoniusziekenhuis te Nieuwegein/Utrecht

geen

Geen

Geen actie.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de totstandkoming van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenvereniging Osteoporose Vereniging voor de invitational conference en door middel van het aanstellen van een afgevaardigde van patiëntenvereniging Osteoporose Vereniging als lid van de werkgroep. Aanvullend zijn er door de Patiëntenfederatie Nederland patiëntervaringen verzameld door een vragenlijst uit te sturen onder het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie. Het verslag hiervan (zie de bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Osteoporose Vereniging en de Patiëntenfederatie en de daarbij aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een distale radius fractuur. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen (V&VN), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) via een schriftelijke invitational conference. Daarnaast is er een enquête uitgezet onder het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie. Het rapport hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvragen behorende bij de uitgangsvragen inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt gerelateerd) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling met fysiotherapie/handtherapie