Duur immobilisatie bij distale radiusfracturen
Uitgangsvraag
Welke duur van immobilisatie heeft de voorkeur bij de niet-operatieve behandeling van de distale radiusfractuur?
Aanbeveling
Overweeg een primair niet-gedisloceerde distale radiusfractuur, die niet in aanmerking komt voor een operatieve behandeling, 3 weken te immobiliseren.
Overweeg een gereponeerde distale radiusfractuur, die in aanmerking komt voor een niet-operatieve behandeling, 4 tot 5 weken te immobiliseren.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de beschikbare literatuur is gekeken of er een voorkeur is voor de duur van immobilisatie indien er wordt gekozen voor een niet-operatieve behandeling van een distale radius fractuur. Resultaten voor de cruciale uitkomstmaten functie (PROMS en range of motion) en pijn en belangrijke uitkomstmaten secundaire dislocatie en complicaties zijn opgenomen in de literatuur analyse.
Er werden 3 publicaties gevonden (Bentohami, 2018; Christersson, 2016; Christersson, 2018), die 2 verschillende RCTs beschreven. De ene studie vergeleek immobilisatie van 10 dagen met immobilisatie van ruim een maand (4 tot 5 weken) in patiënten met een gedisloceerde en gereponeerde distale radius fractuur. De andere studie vergeleek immobilisatie van 3 weken met immobilisatie van 5 weken in patiënten met een niet-gedisloceerde distale radius fractuur. De twee geïncludeerde studies bevatten kleine aantallen patiënten en hadden een aantal methodologische beperkingen. Dit betrof het niet (beschrijven van) maskeren van randomisatie, blindering van patiënten en onderzoekers. Daarnaast waren patiënten die de follow-up niet volbrachten, niet opgenomen in de uiteindelijke analyse. De uitval was verschillend tussen de groepen en kan de studieresultaten vertekenen. Aanvullend is de bewijskracht afgewaardeerd omdat de resultaten per uitkomstmaat soms inconsistent waren en omdat events van interesse relatief weinig voorkwamen. De gehele bewijskracht komt daardoor uit op zeer laag.
Op basis van de cruciale en belangrijke uitkomstmaten kan geen harde uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor de duur van immobilisatie bij behandeling van een gedisloceerde en gereponeerde distale radius fractuur. Hier ligt een kennislacune. De studie van Bentohami toont echter aan dat een gipsduur van drie weken bij niet gedisloceerde fracturen veilig is en leidt tot vergelijkbare uitkomsten als wanneer er wordt gekozen voor een immobilisatie van 5 weken.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het doel van immobilisatie is de fractuur te laten genezen in een anatomisch adequate stand resulterend in een functioneel polsgewricht. Patiënten zullen in het algemeen een voorkeur hebben voor een zo kort mogelijke periode van immobilisatie om zo snel mogelijk weer het normale functioneren van het polsgewricht en de armfunctie te kunnen starten, mits dit niet leidt tot een slechtere uitkomst of meer pijn.
Kosten (middelenbeslag)
Er dient onderscheidt te worden gemaakt of het een gedisloceerde gereponeerde fractuur of een initieel niet-gedisloceerde fractuur betreft. Wat betreft de initieel niet-gedisloceerde fracturen lijkt een immobilisatie van 3 weken veilig en tot goede resultaten te leiden. Dit brengt potentieel ook een kostenbesparing met zich mee, omdat de patiënt geen gipswissel hoeft te ondergaan.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbevelingen zijn haalbaar in de huidige praktijk. Er hoeven geen aanpassingen gedaan te worden in het zorgtraject om de zorg volgens deze aanbevelingen uit te voeren, behoudens het aanpassen van lokale protocollen (zie implementatietabellen). De werkgroep ziet geen barrières voor implementatie van de aanbeveling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor de duur van immobilisatie bij behandeling van een gedisloceerde en gereponeerde distale radius fractuur. De studie van Bentohami (2018) toont echter aan dat een gipsduur van drie weken bij niet-gedisloceerde fracturen veilig is en leidt tot vergelijkbare uitkomsten als wanneer er wordt gekozen voor een immobilisatie van 5 weken. Voor de gedisloceerde gereponeerde fracturen, waarbij de behandelaar kiest voor een niet operatieve behandeling is de literatuur minder duidelijk. Een gereponeerde gedisloceerde fractuur is potentieel ook minder stabiel dan een initieel niet-gedisloceerde fractuur. De studie van Christersson laat geen verschil zien tussen 10 dagen en 4 weken immobilisatie. In Nederland wordt er gemiddeld 6 weken geïmmobiliseerd bij een patiënt met een gereponeerde fractuur. De werkgroep is van mening dat een immobilisatie tussen de 4 en de 5 weken niet leidt tot adverse events en overwogen moet worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Distale radius fracturen kunnen worden geclassificeerd als gedisloceerd of niet gedisloceerd. Gedisloceerde fracturen kunnen eventueel gesloten worden gereponeerd. Wanneer er wordt besloten tot een niet-operatieve behandeling en gipsimmobilisatie is het onbekend wat de ideale periode van immobilisatie is.
Conclusies
Function
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether 10-day immobilization results in better function compared to 1-month immobilization in patients with displaced and reduced distal radius fractures.
It is uncertain whether 3-week immobilization results in better function compared to 5-week immobilization in patients with non-displaced distal radius fractures.
Sources: (Bentohami, 2018; Christersson, 2018) |
Pain
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether 10-day immobilization results in less pain compared to 1-month immobilization in patients with displaced and reduced distal radius fracture.
It is uncertain whether 3-week immobilization results in less pain compared to 5-week immobilization in patients with non-displaced distal radius fracture.
Sources: (Bentohami, 2018; Christersson, 2018) |
Secondary dislocation
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether 10-day immobilization results in less secondary dislocation compared to 1-month immobilization in patients with displaced and reduced distal radius fractures.
It is uncertain whether 3-week immobilization results in less secondary dislocation compared to 5-week immobilization in patients with non-displaced distal radius fractures.
Sources: (Bentohami, 2018; Christersson, 2016) |
Complicaties
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether 3-week immobilization results in less complications compared to 5-week immobilization in patients with non-displaced distal radius fractures.
Sources: (Bentohami, 2018) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Bentohami (2018) describes a randomized controlled trial reporting clinical outcome after immobilization by a short-arm cast. The distal radius fractures included in the study were non-dislocated fractures and no reduction, manipulation of the fracture, or molding of the cast was performed.
The intervention group (n=36) underwent a 3-week period of immobilization, whereas the control (n=36) group was immobilized for 5 weeks. The majority of patients was female (68%) and the median age was 55.29 years (IQR 40.4 to 67.4). Length of follow-up was 12 months. PROMS, pain, secondary displacement and complications were reported. For the PROMS, the 6-week, 12-week and 6-month outcomes were also reported.
Randomization was adequate, concealment of randomization was not described. Blinding of participants and outcome assessors was not reported, possible affecting the outcomes of interest. Data was not analyzed by intention-to-treat protocol. The drop-out rate and rate of incomplete follow-up data differed between groups, possibly inducing a risk of bias regarding the study results.
Christersson describes a randomized controlled trial reporting both radiographical (Christersson, 2016) and clinical (Christersson, 2018) outcomes after immobilization by a plaster splint in patients with dislocated dorsally angulated distal radius fractures. All patients underwent closed reduction and plaster cast fixation. The plaster splint covered approximately 2/3 of circumference of dorsal aspect of wrist and extended from below the elbow down to the metacarpophalangeal joints. The intervention group (n=54) underwent a 10-day period of immobilization, whereas the control (n=55) group was immobilized for a 1-month period (4 to 5 weeks). Patients were mainly female (90%) and age ranged from 50 to 92 years. For this study, difference scores and statistical significance were reported, but absolute values per study group were not provided. Length of follow-up was 12 months. Redisplacement, range of motion and pain outcome were reported. Redisplacement and range of motion were also reported at 1-month follow-up. Pain was also reported at both 1-month and 4-month follow-up.
Randomization and concealment of randomization were adequate. Blinding of participants and outcome assessors was not reported, possible affecting the outcomes of interest. Data was not analyzed by intention-to-treat protocol. Treatment of four patients, three of which in the intervention group, was changed or discontinued and these patients were excluded from the analysis.
Results
Function-PROMS
Bentohami (2018) non-displaced fractures) reported on PRWE and QuickDASH scores at 6 weeks, 12 weeks, 6 months and 12 months. These scales range from 0 to 100 and higher scores indicate a worse functional score.
At 12-months, the median PRWE score of the intervention group (3-week immobilization; n=31) was 5.0 (IQR 0 to 12.5), compared to 8.8 (IQR 1.7 to 23.5) in the control group (5-week immobilization; n=20). This is not a clinically relevant difference (threshold set at 11.5 points).
At 12-months, the median QuickDASH score of the intervention group (3-week immobilization; n=29) was 0.0 (IQR 0 to 6.8), compared to 12.5 (IQR 2.8 to 27.0) in the control group (5-week immobilization; n=17). This difference of 12.5 is in favour of the intervention group and is clinically relevant (threshold set at 10.8 points).
Function-Range of motion
Christersson (2018) displaced and reduced) reported on the range of motion at 1-month and 12-month follow-up. No absolute values were reported. Difference scores were provided only for statistical differences. No data was provided for the 12-month assessment, as no statistically significant differences between groups were reported. As absolute values were lacking, it remains unclear whether the difference might be clinically relevant. Also, no information was available on data distribution and the confidence interval. Therefore, we cannot draw conclusion about the imprecision of the result.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure function, indicated by PROMS and range of motion started as high, because the study was an RCT. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1), conflicting results (inconsistency, -1) and limited number of included patients (imprecision, -1), resulting in a very low level of evidence.
Pain
Bentohami (2018) non-displaced fractures) reported the level of pain at cast removal using a VAS-scale (0 to 10). A higher score at this scale indicates a higher level of pain. The median pain score of the intervention group (3-week immobilization; n=25) was 3.1 (IQR: 1.0 to 4.8), compared to 2.6 (IQR: 0.5 to 4.2) in the control group (5-week immobilization; n=21). This difference of -0.5 on the VAS-scale is in favour of the control group. This difference is not clinically relevant.
Christersson (2018) displaced and reduced) reported the level of pain at 1-month, 4-month and 12-month follow-up, using a VAS scale. No absolute values or difference scores were reported.
At 12-month follow-up, there was no statistically significant difference in pain score between groups. As absolute values were lacking, it remains unclear whether the difference might be clinically relevant. Also, no information was available on data distribution and the confidence interval. Therefore, we cannot draw conclusion about the imprecision of the result.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure pain started as high, because studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1), conflicting results (inconsistency, -1) and number of included patients (imprecision, -1), resulting in a very low level of evidence.
Secondary dislocation
Bentohami (2018) non-displaced fractures) reported the rate of secondary displacement, defined as minimal secondary displacement, no need for surgical treatment or reduction. In both groups (3-week and 5-week immobilization), secondary displacement was reported for 1 patient (1/36; 3%) and percentage of secondary displacement was therefore comparable between groups.
Christersson (2016) displaced and reduced) reported on redisplacement at 1-month and 12-month follow-up. No absolute values were reported, only difference scores were provided.
At 12-month follow-up, the fractures of the intervention group (10-day immobilization) redisplaced more in dorsal angulation (1.1° more), radial angulation (3.2° more) and axial compression (0.7 mm more) compared to the control group (1-month immobilization), indicating more dislocation in the intervention group. These differences were not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure secondary dislocation started as high, because studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and lack of events (imprecision, -2), resulting in a very low level of evidence.
Complications
Bentohami (2018) non-displaced fractures) reported that in both groups (3-week and 5-week immobilization), no complications occurred (0/36, 0%). The rate of complications was comparable between groups.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure complications started as high, because the study was an RCT. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and lack of events (imprecision, -2), resulting in a very low level of evidence.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the (in)effectivity of immobilization of longer than 4 weeks compared to immobilization for less than four weeks on function, pain, secondary dislocation and complications in patients with a distal radius fracture?
P: patients with a distal radius fracture treated non operatively;
I: immobilization duration four weeks or longer;
C: immobilization duration shorter than four weeks;
O: function, pain, secondary dislocation, complications.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered function specified by patient reported outcome measures (PROMS) and range of motion as well as pain as a critical outcome measure for decision making; and secondary dislocation and complications as an important outcome measure for decision making.
The guideline development group defined function as patient-reported outcome measures (PROMs) as follows: Michigan Hand Outcome Questionnaire (MHOQ), Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) and (Quick) Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score) and range of motion. Other outcome measures were not defined a priori, definitions in the studies were used. The workgroup defined follow-up of at least 12 months as most relevant, therefore, the results of this follow-up length were included in the analysis. In case additional results were available, these were included in the evidence table.
The working group defined a difference of 25% for dichotomous outcomes, 10.8 points on the DASH and 11.5 points on the PRWE score (Walenkamp, 2015), 10% for continuous outcomes, 20mm or 2 points for VAS scales as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until April 6th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 128 hits. Studies were selected based on the following criteria: RCTs comparing different durations of immobilization in the treatment of patients with a distal radius fracture, published after 2000. Twelve studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 9 publications were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3 publications were included.
Results
Three publications, reporting on 2 different studies, were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bentohami, A., Vermeulen, J., Sosef, N. L., de Korte, N., Bijlsma, T. S., Goslings, J. C., Schep, N. W. L., & van Delft, E. (2018). Non- or Minimally Displaced Distal Radial Fractures in Adult Patients: Three Weeks versus Five Weeks of Cast Immobilization—A Randomized Controlled Trial. Journal of Wrist Surgery, 08(01), 043–048. https://doi.org/10.1055/s-0038-1668155.
- Christersson, A., Larsson, S., Östlund, B., & Sandén, B. (2016). Radiographic results after plaster cast fixation for 10 days versus 1 month in reduced distal radius fractures: a prospective randomised study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 11(1), 145. https://doi.org/10.1186/s13018-016-0478-7.
- Christersson, A., Larsson, S., & Sandén, B. (2018). Clinical Outcome after Plaster Cast Fixation for 10 Days Versus 1 Month in Reduced Distal Radius Fractures: A Prospective Randomized Study. Scandinavian Journal of Surgery, 107(1), 82–90. https://doi.org/10.1177/1457496917731184.
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Bias due to inadequate concealment of allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Christersson, 2016, 2018 |
Sealed envelopes, based on computerized random number generator
“The randomisation was prepared by writing the two treatment options on papers and then placing the papers in an order taken from a table of random numbers generated from a computer. The papers were folded and put in sealed, numbered envelopes.” |
Unlikely
“The papers were folded and put in sealed, numbered envelopes. It was not possible to reveal the choice of treatment without opening the envelopes. A log was kept to ensure that the envelopes were opened sequentially.”” |
Clinical outcomes: Likely No blinding reported
Radiographic outcomes: Unlikely “The radiographs were therefore blinded for treatment.” |
Unclear
Not possible to blind surgeons; unclear who assessed the patients and whether this might affect the outcomes
|
Clinical outcomes: Likely; Not reported
Radiographic outcomes: Unlikely; “The radiographs were therefore blinded for treatment.” |
Unclear
ClinicalTrail.gov, NCT02798614; Retrospectively registered 16 June 2016. |
Unlikely
All patients, except for the 3 that were excluded, completed 12-month follow-up |
Likely
3 patients in intervention group received other treatment (1x continuation of cast, 2x surgery); these participants were not included in the analysis |
|
Bentohami, 2018 |
Computerized
“Permuted block randomization using a computer-generated randomization schedule was used. To prevent bias, stratification by age (< 60 or ≥ 60 years of age) and gender was performed.” |
Unclear
Not reported |
Unclear
Not reported |
Unclear
Not reported |
Unclear
Not reported |
Unclear
METC and CCMO- registration reported. No details on a priori described outcomes |
Likely
33% of patients did not complete the PROMS at 1-year follow-up; more drop-out in the control group |
Likely
Drop-out rate and rate of incomplete follow-up data different between groups |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Bentohami, 2014 |
study protocol |
|
Bruce, 2016 |
no clinical study |
|
van Delft, 2019 |
individual studies included |
|
Van Delft, 2019 |
study protocol |
|
Grafstein, 2010 |
does not meet PICO (I/C: circumferential casting versus. volar–dorsal splinting versus.and modified sugar-tong splinting) |
|
Handoll, 2000 |
more recent review available; no additional studies meeting PICO |
|
Handoll, 2002 |
duplicate |
|
Okamura, 2018 |
does not meet PICO (I/C: not on duration immobilization but above versus. below elbow plaster) + study protocol |
|
Watson, 2018 |
does not meet PICO (I: open reduction, internal fixation and immobilization) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-08-2021
Laatst geautoriseerd : 02-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Nederlandse Vereniging voor Handtherapie
- Osteoporose Vereniging
Doel en doelgroep
Doel
Deze multidisciplinaire richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk voor hulpverleners die zich bezighouden met diagnostiek en behandeling van patiënten met een distale radius fractuur. De aanbevelingen zijn opgesteld op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten. De knelpunten die behandelaars ervaren in de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met een distale radius fractuur dienen als uitgangspunt bij de ontwikkeling van deze richtlijn.
Ter bevordering van de implementatie wordt geadviseerd om deze richtlijn aanknopingspunt te laten zijn voor lokale behandelprotocollen voor patiënten met een distale radius fractuur. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden bij het geven van voorlichting aan patiënten met een distale radius fractuur.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een intra- of extra-articulaire distale radiusfractuur.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een distale radius fractuur.
Werkgroep
- Dr. P.F.W. Hannemann, chirurg, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, (voorzitter), NVvH
- Dr. N.W.L. Schep, chirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
- Dr. D.I. Vos, chirurg, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NVvH
- Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis te Den Haag, NOV
- Dr. J.W. Colaris, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus UMC te Rotterdam, NOV
- Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, werkzaam bij Blooming plastisch chirurgie te Haarlem, NVPC
- Drs. S. Bollen, radioloog, werkzaam in Het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda,NVvR
- Drs. G.J.P. Smits, SEH-arts, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVSHA
- Drs. K.S. van Wonderen, AIOS SEH, werkzaam in het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, NVSHA
- Dr. G. Zemack, revalidatiearts, werkzaam bij Libra revalidatie audiologie te Eindhoven, NVR
- Dr. F.J.B. Lötters, fysiotherapeut en docent fysiotherapie, werkzaam bij het Hand & Pols Centrum te Dordrecht en Hogeschool Leiden, KNGF, NVvHandtherapie
- H.J.G. van den Broek, voorzitter Osteoporose Vereniging te Haarlem.
Met ondersteuning van
- Drs. T. Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hannemann |
Traumachirurg/hand- en polschirurg (FESSH) Maastricht Universitair Medisch Centrum Maastricht |
Plaatsvervangend opleider heelkunde regio VIII (onbetaald); Course director CASH 3 cursus hand- en polschirurgie (onbetaald); Faculty lid AO (betaald); Faculty lid IBRA (betaald); Course director IBRA hand and wrist courses (betaald); Fellowship director IBRA upper limb training center MUMC Maastricht (betaald); Ontwikkeling course modules upper extremity IBRA (betaald); Faculty lid Esser Master class (onbetaald); ATLS instructor (betaald) Opleider HAIO’s (onbetaald) |
Begunstigde ZonMW subsidie aangaande onderzoek naar correctie osteotomie van de distale radius
Begunstigde Inscite subsidie (extern gefinancierd) voor onderzoek naar artrose van het polsgewricht |
Geen actie. De onderwerpen van de gesubsidieerde studies vallen buiten de afbakening van de richtlijn. |
|
Bollen |
Radioloog Groene Hart Ziekenhuis Gouda |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Deijkers |
Orthopedisch Chirurg HagaZiekenhuis Den Haag. |
Voorzitter Hand en Pols Werkgroep van de NOV (onbetaald); Organisator A&A Hand and Wrist Course Utrecht (onbetaald); Instructeur Dutch Wrist Arthroscopy Course (DWAC) (onbetaald); Voorzitter Commissie Certificering Subspecialisatie Handchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
van de Broek |
Voorzitter Osteoporose Vereniging (onbezoldigd)
|
Bestuurslid Energiek Heusden (energie coöperatie,(onbetaald); DGA eigen holding BV (pensioenrechten, betaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
Van Loon |
Plastisch chirurg RKZ Beverwijk |
CFO Beverwijk Skin and Scar Company, Haarlem (betaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
Colaris |
Orthopedisch chirurg - traumatoloog /hand- en polschirurg (FESSH) |
NOV bestuurslid (onkostenvergoeding); Bestuurslid Orthopedische Traumatologie Portefeuillehouder CCOC (onbetaald); Bestuurslid werkgroep hand-pols NOV (onbetaald); Bestuurslid werkgroep AI NOV (onbetaald); Bestuurslid Zuid West Overleg Traumatologie (onbetaald); Bestuurslid en co-founder BIG hand event (onbetaald); Faculty AO (betaald); Faculty OTC (betaald); Faculty Dutch wrist course (onbetaald); Faculty Esser Master Class (onbetaald) |
ZonMw subsidie voor uitwerking CAST-studie waarbij gereponeerde distale radiusfracturen ofwel in circulair gips ofwel in een gipsspalk worden geïmmobiliseerd. |
Geen actie. |
|
Zemack |
Revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie, Eindhoven, Tilburg en Weert. |
Voorzitter van de geaccrediteerde Werkgroep Trauma Revalidatie (WTR) van de VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen) (onbetaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
Smits |
SEH-arts KNMG, Catharinaziekenhuis Eindhoven. |
PhD candidate, TU/e (onbetaald); Docent spoedzorg, Schola Medica Utrecht (betaald) |
Geen |
Geen actie. |
|
Lötters |
Hand-/fysiotherapeut, Bewegingswetenschapper bij Hand en Pols Revalidatie Nederland, locaties Den Haag en Dordrecht |
Docent bij de opleiding fysiotherapie bij de Hogeschool Leiden. |
Geen |
Geen actie. |
|
Schep |
Traumachirurg/hand- en polschirurg (FESSH), Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, tevens werkzaam in het Spijkenisse Medisch Centrum |
Bestuurslid Ned. Ver. Handchirurgie (onbetaald); Bestuurslid Big Hand Event (onbetaald); Instructeur Dutch Wrist Ascopie course (onbetaald); Consultant Synthes, Arthrex: betrokken bij cursussen (betaald); Chairman diverse AO cursussen (onkosten vergoeding); Instructeur IBRA course (onkosten vergoeding); Instructeur CASH cursus handfracturen (onkosten vergoeding); Editor boek Leidraad chirurgie co- assistent revenuen; Consultant KLS Martin (betaald) |
Echtgenote heeft een medisch congres bureau. Geen relatie met deze richtlijn; Begunstigde diverse Zonmw subsidies voor onderzoek naar handfracturen, geen relatie met deze richtlijn; Meerdere publicaties aangaande de distale radius die ook in deze richtlijn aan bod komen.
|
Geen actie. |
|
Vos |
Traumachirurg Amphia Ziekenhuis Breda |
Lid klachten-commissie, Jeroen Bosch ziekenhuis den Bosch, (betaald); Lid kwaliteitsvisitatie commissie NVvH (onkostenvergoeding); ATLS instructor (betaald); AO faculty (betaald); consultant Operace Johnson & Johnson (betaald) |
Geen |
Geen trekker of meelezer bij uitgangsvragen over platen. |
|
Van Wonderen |
AIOS SEH bij st. Antoniusziekenhuis te Nieuwegein/Utrecht |
geen |
Geen |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Voor de totstandkoming van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenvereniging Osteoporose Vereniging voor de invitational conference en door middel van het aanstellen van een afgevaardigde van patiëntenvereniging Osteoporose Vereniging als lid van de werkgroep. Aanvullend zijn er door de Patiëntenfederatie Nederland patiëntervaringen verzameld door een vragenlijst uit te sturen onder het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie. Het verslag hiervan (zie de bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Osteoporose Vereniging en de Patiëntenfederatie en de daarbij aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een distale radius fractuur. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen (V&VN), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) via een schriftelijke invitational conference. Daarnaast is er een enquête uitgezet onder het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie. Het rapport hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvragen behorende bij de uitgangsvragen inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt gerelateerd) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.