Uitgangsvraag

Heeft fysiotherapie in het de nabehandeling van distale radius fracturen bij volwassenen meerwaarde?

Aanbeveling

Fysiotherapie wordt niet standaard aanbevolen na een distale radius fractuur bij volwassenen, indien de patiënt goede aanwijzingen en informatie ten aanzien van de revalidatie van de behandelend arts krijgt.

Inleiding

Distale radius fracturen  kunnen leiden tot langdurige of blijvende functionele beperkingen, pijn en deformiteiten.

Om een zo optimaal mogelijk resultaat te krijgen en de kans op complicaties te verminderen kiest de specialist er soms voor fysiotherapie toe te voegen aan de totale behandeling.

Fysiotherapie richt zich dan op het herstellen of het optimaliseren van de functie de pols/hand en hierdoor indirect op het functioneren van de patiënt.

Om deze fysiotherapeutische doelen te kunnen bereiken in een zo kort mogelijk tijdsbestek, moet men antwoord krijgen op de volgende vragen:

  • Zijn er fysiotherapeutische interventies die meerwaarde geven aan de totale behandeling na een distale radius fractuur?
  • Welke zijn hiervoor het beste, wanneer moeten deze starten, hoelang moeten deze plaats vinden, in welke frequentie en waarom?

Conclusies

Niveau  2

Het is aannemelijk dat   gesuperviseerde fysiotherapie vergeleken met instructies voor thuisoefeningen   bij patiënten met een verwacht normaal herstel (geen   complicaties) van een distale radius fractuur   geen aangetoonde meerwaarde heeft.

 

B (Bache, 2001; Kay,   2000; Maciel, 2005; Pasila, 1974; Wakefield, 2000)

 

Niveau  2

Het   is onduidelijk of er verschillen in effectiviteit zijn tussen verschillende vormen   van fysiotherapie bij patiënten met een   verwacht normaal herstel van een distale radius fractuur.

 

B Handoll, 2006   (systematische review); Kay, 2008

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat   vroege mobilisatie na een stabiele fractuur fixatie geen beter functioneel   eindresultaat geeft.

 

B Allain, 1999;   Lozano-Calderon, 2008; McQueen, 1996

 

Niveau  4

De   werkgroep is van mening dat er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing is   om vast te stellen wat de meest effectieve vorm van fysiotherapie is in de   (na)behandeling van polsfracturen.

Samenvatting literatuur

Gevonden studies

Er werd één Cochrane systematische review gevonden die een overzicht gaf van (quasi) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs) naar de effectiviteit van verschillende methoden van fysiotherapie voor de (na)behandeling van polsfracturen bij volwassenen (Handoll et al., 2006). Er werden 11 RCTs (n=585) geincludeerd met een fysiotherapeutische interventie. De studies waren over het algemeen klein (n < 100) en onduidelijk over blindering van de beoordelaar en intention-to-treat analyse. De patiënten die deelnamen aan de RCTs waren voornamelijk oudere vrouwen (percentage vrouwen: 58-94%; gemiddelde of mediaanleeftijd: 53-76 jaar). Deelnemers hadden voorafgaand aan of tijdens de fysiotherapie gipsimmobilisatie (n=565) en 20 deelnemers hadden zowel chirurgische behandeling (fixatie) als gips. Door verschillen in vergelijkingen en uitkomstmaten was het niet mogelijk om de studie-uitkomsten samen te voegen in een meta-analyse. Naast de studies in de Cochrane review werden nog 5 andere RCTs gevonden (Allain et al., 1999; Kay et al., 2008; Krischak et al., 2009; Lozano-Calder¢n et al., 2008; McQueen et al., 1996).

 

 

Fysiotherapie tijdens gipsimmobilisatie

Eén RCT (n=17) vergeleek een groep patiënten die ‘vroege’ handtherapie kreeg (interventie) met een groep die pas therapie kreeg nadat het gips eraf was (controle) en vond een significante verbetering in grijpkracht en bewegingsuitslag in de interventiegroep, maar geen significant verschil in DASH score, oedeemvorming en pijn in rust en tijdens activiteiten, gemeten na vier weken follow-up (Cooper, 2001).

 

Eén RCT (n=96) vergeleek een groep patiënten die oefenden onder begeleiding van een fysiotherapeut met een groep patiënten die instructies kreeg van de behandelaar voor dezelfde oefeningen (1 dag nadat gips gezet was). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen wat betreft grijpkracht, bewegingsuitslag of verzuim (‘return to work’) na 12 weken follow-up (Pasila et al., 1974).

 

Fysiotherapie na gipsverwijdering

Drie RCTs (n=45-98) vergeleken een groep patiënten die standaard fysiotherapie ontving met een groep die geen fysiotherapie kreeg. Zowel patiënten in de interventie- als controlegroep kregen instructies voor thuisoefeningen van de fysiotherapeut. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen wat betreft grijpkracht, bewegingsuitslag, pijn of beperkingen in dagelijkse activiteiten na 3-6 maanden follow-up (Bache et al., 2001; Maciel et al., 2005; Wakefield et al., 2000).

 

Eén RCT (n=18) vergeleek een groep patiënten die standaard fysiotherapie ontving met een groep die instructies voor thuisoefeningen kreeg van de primaire behandelaar. De interventiegroep had significant betere grijpkracht en bewegingsuitslag (polsextensie) na gemiddeld 6 weken follow-up vergeleken met de controlegroep (Watt et al., 2000).

 

Twee RCTs (n=30-40) vergeleken een groep patiënten die passieve mobilisatie kreeg met een groep die instructies voor thuisoefeningen van de fysiotherapeut kreeg (Kay et al., 2000) of een ‘sham’ behandeling (5 minuten zacht weefsel massage) (Taylor et al., 1994). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen wat betreft grijpkracht, bewegingsuitslag, pijn of beperkingen in dagelijkse activiteiten na gemiddeld 26 dagen of 6 weken follow-up.

 

Eén RCT (n=83) vergeleek vier groepen patiënten die de volgende behandeling kregen: elektromagnetische stimulatie ( pulsed electromagnetic field, PEMF) en ijs, sham-PEMF en ijs, PEMF of sham-PEMF. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de vier groepen wat betreft bewegingsuitslag of pijn na 4 dagen follow-up (Cheing et al., 2005).

 

Eén RCT (n=61) onderzocht het effect van lage intensiteit ultrasound (dagelijks 20 minuten voor 10 weken). De tijd tot fractuurgenezing (zowel klinisch als radiologisch) was significant korter en er was significant minder verlies van repositie in de ultrasound groep vergeleken met de groep die een placebo apparaat gebruikten (Kristiansen et al., 1997).

 

Eén RCT (n=24) vergeleek een groep patiënten bij wie de onderarm een bubbelbad (‘whirlpool’) behandeling ontving met een groep bij wie de onderarm in twee handdoeken gewikkeld werd. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen wat betreft grijpkracht, bewegingsuitslag of pijn na maximaal 6 weken follow-up (Toomey et al., 1986).

 

Eén RCT (n=38) vergeleek een groep patiënten die ‘ultrasound’ behandeling kreeg met een groep die sham ultrasound behandeling kreeg. Het was onduidelijk wie de behandeling gaf (bijv. fysiotherapeut, ergotherapeut). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen wat betreft bewegingsuitslag of verwijzing naar fysiotherapie na 8 weken follow-up (Basso et al., 1998).

 

Eén RCT (n=56) vergeleek een groep patiënten die eenmalig instructies van een ervaren handfysiotherapeut kreeg voor een fysiotherapeutisch programma voor thuis met een groep die geen fysiotherapeutische instructies ontving. De interventie vond plaats na verwijdering van pennen of gips. Er kwamen geen significante verschillen naar voren wat betreft bewegingsuitslag en grijpkracht. In de interventiegroep rapporteerden een significant lagere pijnscore (gem. verschil in score tussen de groepen: -14; 95%BI -25 tot -3; p=0.03) gemeten na 6 weken follow-up (Kay et al., 2008).

 

Fysiotherapie tijdens of na operatieve behandeling

Drie studies (n=170) onderzochten het effect van vroege of late mobilisatie na operatieve behandeling van distale radius fracturen (Allain et al., 1999; Lozano-Calder¢n et al., 2008; McQueen et al., 1996). In de twee studies met interne fixatie begon mobilisatie na circa 1 week en in de studie met externe fixatie na 3 weken. Uitkomstmaten waren pijn en functie (DASH) en/of complicaties. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen vroege en late mobilisatie wat betreft DASH score (max. 6 maanden follow-up), pijn en complicaties.

 

In één RCT (n=48) werd een programma van 12 behandelingen bij een fysiotherapeut gedurende zes weken vergeleken met het meegeven van oefeningen voor thuis bij patiënten die operatief behandeld waren voor een polsfractuur. Patiënten die thuis oefeningen deden, hadden na 6 weken follow-up een significant betere patiëntgerelateerde pols evaluatie score (pijn en disability) (gemiddelde score: 18.5 versus 36.1; p<0,001), betere grijpkracht (54% van beginwaarde versus 32% van beginwaarde; p=0.003) en betere bewegingsuitslag (flexie en extensie) (79% van ‘gezonde’ zijde versus 52% van ‘gezonde’ zijde; p<0,001) dan patiënten die naar de fysiotherapeut gingen (Krischak et al., 2009). 

Referenties

  1. Allain, J., le, G. P., Le, M. S., & Goutallier, D. (1999). Trans-styloid fixation of fractures of the distal radius. A prospective randomized comparison betwe. . Acta Orthopaedica Scandinavica, 70, 119-123.
  2. Bache, S. J., Ankcorn, L., Hiller, L., & Gaffrey, A. (2001). Two different approaches to physiotherapeutic management of patients with distal radial fractures[Abstract]. Physiotherapy, 86, 383-.
  3. Basso, O. & Pike, J. M. (1998). The effect of low frequency, long-wave ultrasound therapy on joint mobility and rehabilitation after wrist fracture. J Hand Surg.[Br.], 23, 136-139.
  4. Cheing, G. L., Wan, J. W., & Kai, L. S. (2005). Ice and pulsed electromagnetic field to reduce pain and swelling after distal radius fractures. J Rehabil.Med., 37, 372-377.
  5. Cooper, A. J. (2001). The effects of early intervention for patients following fractured distal radius. University of Derby, 0, 0-.
  6. Handoll, H. H., Madhok, R., & Howe, T. E. (2006). Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online), 3, CD003324-.
  7. Kay, S., Haensel, N., & Stiller, K. (2000). The effect of passive mobilisation following fractures involving the distal radius: a randomised study. Aust.J Physiother., 46, 93-101.
  8. Kay, S., McMahon, M., & Stiller, K. (2008). An advice and exercise program has some benefits over natural recovery after distal radius fracture: a randomised trial. The.Australian.journal of physiotherapy., 54, 253-259.
  9. Krischak, G. D., Krasteva, A., Schneider, F., Gulkin, D., Gebhard, F., & Kramer, M. (2009). Physiotherapy after volar plating of wrist fractures is effective using a home exercise program. Archives.of physical.medicine and rehabilitation, 90, 537-544.
  10. Kristiansen, T. K., Ryaby, J. P., McCabe, J., Frey, J. J., & Roe, L. R. (1997). Accelerated healing of distal radial fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J.Bone Joint Surg.Am, 79, 961-973.
  11. Lozano-Calder¢n, S. A., Souer, S., Mudgal, C., Jupiter, J. B., & Ring, D. (2008). Wrist mobilization following volar plate fixation of fractures of the distal part of the radius. The.Journal of bone and joint surgery.American.volume., 90, 1297-1304.
  12. Maciel, J. S., Taylor, N. F., & McIlveen, C. (2005). A randomised clinical trial of activity-focussed physiotherapy on patients with distal radius fractures. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 125, 515-520.
  13. McQueen, M. M., Hajducka, C., & Court-Brown CM (1996). Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg.Br., 78, 404-409.
  14. Pasila, M., Karahapju, E. O., & Lepisto, P. V. (1974). Role of physical therapy in the recovery of function after Colles' fracture. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 55, 130-134.
  15. Taylor, N. F. & Bennell, K. L. (1994). The effectiveness of passive joint mobilisation on the return of active wrist extension following Colles' fracture: a clinical trial. New Zealand Journal of Physiotherapy, 22, 24-28.
  16. Toomey, R., Grief Schwartz, R., & Piper, M. C. (1986). Clinical evaluation of the effects of whirlpool on patients with Colles' fractures. Physiotherapy Canada, 38, 280-284.
  17. Wakefield, A. E. & McQueen, M. M. (2000). The role of physiotherapy and clinical predictors of outcome after fracture of the distal radius. J Bone Joint Surg.Br., 82, 972-976.
  18. Watt, C. F., Taylor, N. F., & Baskus, K. (2000). Do Colles' fracture patients benefit from routine referral to physiotherapy following cast removal? Arch Orthop. Trauma Surg., 120, 413-415.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 10:  heeft fysiotherapie in het nazorgtraject meerwaarde?

Referentie

 

 

Mate van bewijs

 

Studie type

 

 

Aantal patiënten

Inclusie-criteria

Patiënten

kenmerken

 

 

Interventie

 

Controle

 

Follow-up duur

 

 

Uitkomstmaten

 

 

 

Resultaten

 

 

 

Overige

opmerkingen

 

 

Handoll 2006

 

Alleen relevante RCTs uit review opgenomen in tabel:

1) Bache 2001

2) Basso 1998

3) Cheing 2005

4) Cooper 2001

5) Kay 2000

6) Maciel 2005

7) Pasila 1974

8) Taylor 1994

9) Toomey 1986

10) Wakefield 2000

11) Watt 2000

B

Cochrane systematische review

 

 

n=585

(11 RCTs; n=18-98)

 

 

Volwassenen met volgroeid skelet en distale radiusfractuur (Colles’ fractuur) behandeld met gips-immobilisering of fixatie en gips

 

 

Gemiddelde of mediaan leeftijd (range): 53- 76 (15-92 jaar)

Geslacht: 58-94%F

Gips-immobilisering: 4-6 weken

 

Classificatie fractuur:

1) AO en Frykman

2) geen

3) niet vermeld

4) niet vermeld

5) AO

6) AO

7) Older

8) niet vermeld

9) geen/wel relocatie, ulnafractuur/ comminutie

10) AO

11) Frykman

1) routine fysiotherapie 

2) ultrasound, 46.39 kHz  (74W/cm2), 5 min; actieve mobilisatie gewricht

3) gepulseerde elektromagn. wisselvelden (PEMF), 50 Hz (99 gauss)+ijs of alleen PEMF (duur: 30 min./keer, 5 opeenvolgende dagen)

4) ‘vroege’ handtherapie (start: binnen 4 dgn na zetten van gips)

5) 6 wkn passieve mobilisatie (2x/wk 1ste 3 wkn; 1x/wk 2de 3 wkn)

6) max. 6 wkn fysiotherapie

7) fysiotherapie

8) max. 5 min. passieve mobilisatie (2x/wk)

9) 15 min. onderarm in bubbelbad (12 sessies van 45 min., 2x/wk)

10) routine fysiotherapie

11) routine fysiotherapie

1) instructies voor oef. van fysiotherapeut

2) ‘schijn’ US (5 min. actieve mobilisatie gewricht)

3) schijn PEMF+ijs of alleen schijn PEMF (duur: 30 min/keer, 5 opeenvolgende dagen)

4) standaard therapie (start: na verwijderen van gips)

5) controlebezoeken (wk 1, 3, 6)

6) 1 sessie met instructies voor oef. van fysiotherapeut

7) instructies voor oef. van orthopedisch chirurg

8) ‘schijn’ behandeling: 5 min. zacht weefsel massage (2x/wk)

9) 15 min. onderarm in 2 handdoeken gewikkeld (12 sessies van 45 min., 2x/wk)

10) instructies voor oef. van fysiotherapeut

11) instructies voor oef. van orthopedisch chirurg

1) 12 wkn (mediaan)

2) 8 wkn

3) 4 dgn

4) 4 wkn

5) 6 wkn

6) 24 wkn

7) 12 wkn

8) tot ontslag (gem. 26 dgn)

9) tot ontslag (max. 6 wkn)

10) 6 mndn (va fractuur)

11) 6 wkn

Functioneel: grijpkracht, bewegings-uitslag (ROM), pijn (VAS), Gartland&Werley score, DASH score, beperkingen in activiteiten, QOL

Klinisch: complicaties, oedeem, handvolume, ongewenste effecten

Overig:

Aantal behandelingen, duur en kosten van behandeling

1-10) geen stat. significante verschillen in uitkomsten

11) stat. significant verbeterde grijpkracht en polsextensie in interventie-groep

 

Randomisatie: adequaat (5 trials), inadequaat (2 trials), onduidelijk (4 trials)

Assessor blindering: ja (7 trials), nee (4 trials)

Intention to treat: ja (1 trial), waarschijnlijk (5 trials), nee (2 trials), onduidelijk (3 trials)

Loss to FU: 0-29%

Krischak 2009

B

RCT

(randomisatie op basis van leeftijd)

48 ge-randomiseerd (24 I, 24 C)

46 geanalyseerd (23 I, 23 C)

patienten die een operatie hadden ondergaan vanwege distale radiusfractuur tussen juli 2006 en november 2007.

> 18 jaar, cognitief capabel, voor zichzelf kunnen zorgen, geen psychiatrische aandoening, geen botziekte, geen eerdere fracturen aan pols of karpaal tunnel syndroom aan aangedane zijde, geen inflammatoire gewrichtsziekte of reflex synathetic dystrophy.

Interventie:

gem leeftijd (range):54 (18-76),

geslacht: 8M/15F

AO-A: 8, B:1, C:14

Controle:

gem leeftijd (range):56 (26-73),

geslacht: 8M/15F

AO-A: 6, B:3, C:14

 

Behandeling door fysiotherapeut (12 sessies van 20-30 min bij zelfgekozen therapeut; therapeut was vrij in kiezen van soort therapie gebaseerd op eigen beoordeling)

Instructies van fysiotherapeut voor oefeningen thuis plus boekje met programma en alle oefeningen

6 weken

Radiologisch: radiale inclinatie en lengte

Functioneel: grijpkracht, bewegings-uitslag,

patient related wrist evaluation (PRWE) (pijn en disability)

Interventie vs controle:

- significant betere PRWE score (gemiddelde score: 18.5 versus 36.1; p<0.001), betere grijpkracht (54% van beginwaarde versus 32% van beginwaarde; p=0.003) en betere bewegings-uitslag (flexie en extensie) (79% van ‘gezonde’ zijde versus 52% van ‘gezonde’ zijde; p<0.001) en abductie ulna en radius (70% van ‘gezonde’ zijde versus 59% van ‘gezonde’ zijde; p<0.01)

ROM (abductie ulna en radius)

 

Randomisatie:

Obv leeftijd via blok-randomisatie (allocation conceallment onduidelijk)

Assessor blindering: nee

Intention to treat: nee

Loss to FU: 2/36=6% (1 I, 1 C)

Kay 2008

B

RCT

56

(28 I, 28 C) ge-randomiseerd, 47 geanalyseerd (27 I, 20 C)

Patiënten in het Royal Adelaide Hospital met een fractuur in de distale radius die behandeld was met pennen en/of gips.

Exclusie: geen Engels spreken/ schrijven, bilaterale polsfractuur, gelijktijdige andere letsels of eerdere polsfractuur aan zelfde ledemaat, interne of externe fixatie gehad

Interventie:

gem leeftijd (range):55±20,

geslacht: 8M/20F

extra-art: 14, deels art: 5, volledig art:9

gips: 20, gips+pennen:8

Controle:

gem leeftijd (range):56±20,

geslacht: 8M/20F

extra-art: 9, deels art: 9, volledig art:10

gips: 21, gips+pennen:7

.

Fysio-therapeutisch programma met advies en oefeningen voor thuis.

Nadat de pinnen of gips verwijderd was/waren, één sessie waarin fysiotherapeut ge-standaardiseerd advies geeft.

Geen interventie

6 weken

Functioneel: bewegings-uitslag, grijpkracht, pijn en functie (PRWE), beperking van activiteiten (QuickDASH)

Tevredenheid over nazorg/ fysio

therapie

- geen significante verschillen wat betreft bewegings-uitslag en grijpkracht.

- interventiegrop sign minder pijn (gem. verschil in score tussen de groepen: -14; 95%BI -25 tot -3; p=0.03) en meer tevreden over fysio-therapeutische nazorg

Randomisatie:

adequaat

Assessor blindering: ja

Intention to treat: nee

Loss to FU: 9/56=16% (1 I, 8 C)

 

Relatief veel dropout in controlegroep

 

Onduidelijk of gecontroleerd werd of controlegroep op andere wijze fysiotherapie ontving of oefeningen deed

Overwegingen

Bij patiënten met afwijkend beloop van functioneel herstel of een vergrote kans hierop kan er een indicatie zijn voor fysiotherapeutische behandeling. 

 

Bij een verwijzing door de primaire behandelaar naar een fysiotherapeut moet men zich afvragen welke informatie de fysiotherapeut nodig heeft om een behandelplan op te stellen. Dit plan zal afhangen van de mate van oefenstabiliteit (gerelateerd aan de gekozen fixatietechniek) en de bereikte stand (niet alleen radiocarpaal maar vooral de stand tussen de distale ulna en de radius). Als er geen congruent distaal radio-ulnair gewricht is, kan men niet verwachten dat bij patiënten jonger dan 65 jaar volledige pijnvrije, rotatie van de pols bereikt kan worden.

 

Uit de patiëntenfocusgroep bijeenkomst is gebleken dat de patiënt het belangrijk vindt informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut. Soms gebruiken patiënten de fysiotherapeut als degene die aanvullende informatie geeft over de fractuur, de behandeling tot nu toe en de verwachte uitkomst (bewegingsuitslag en functie). Hierdoor vervult de fysiotherapeut een taak die primair bij de behandelaar hoort te liggen. Daarom is het van belang dat de primaire behandelaar zich van deze taak bewust is, zeker als hij de fysiotherapeut niet inschakelt tijdens het revalidatie proces. De primaire behandelaar zal duidelijke informatie moeten verstrekken aan patiënten wat betreft oefeningen, verwachte duur van revalidatie, de belastbaarheid van de pols/hand tijdens de revalidatie, verwachte functionele uitkomst van de pols/hand en  uitleg over eventuele complicaties.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.