Uitgangsvraag

Hoe lang moeten epifysairschijf en epifyse fracturen bij kinderen onder controle blijven?

Aanbeveling

Aanbevolen wordt om patiënten en familie te informeren over het risico van optreden van groeistoornis van de distale onderarm na een fractuur door distale epifysairschijf van radius of ulna.

 

Bij een fractuur door epifysairschijf of epifyse distale ulna (Salter-Harris 1-5) wordt aanbevolen om na 4 maanden een controlefoto van de pols (met zo nodig vergelijkend onderzoek van contralaterale zijde) te maken om vorming van ossale brug of ander letsel van de distale epifysairschijf van de ulna, leidend tot groeistop, uit te sluiten.

 

Bij twijfel of bij eventueel letsel van de distale epifysairschijf van radius of ulna wordt MRI onderzoek aanbevolen.

Inleiding

Fracturen van distale radius of ulna bij kinderen ter plaatse van de epifysairschijf (groeischijf) met eventueel uitbreiding naar epifyse, de Salter-Harris (SH) 1-5 fracturen, vormen een eigen entiteit met specifieke complicaties en behandeling.

Door de fractuur (of de repositie van de fractuur) kan beschadiging van de epifysairschijf optreden met stop van de groei of een afwijkende groei tot gevolg.  De literatuur meldt  percentages van 1-7% groeistop bij fracturen door epifysairschijf distale radius (Cannata et al., 2003; Davis et al., 1976; Lee et al., 1984) en tot 55% groeistop bij de meer zeldzame fracturen door epifysairschijf distale ulna (Cannata et al., 2003; Golz et al., 1991). Dit zal optreden na een fractuur door de voor de groei verantwoordelijke germinatieve zone (SH-3-5) indien geen anatomische repositie aanwezig is. Echter ook na een epifysairschijf fractuur buiten deze germinatieve zone (SH 1-2) kan een groeistoornis optreden ten gevolge van een locale compressie of disruptie van die zone. De laatste groep lijkt verantwoordelijk voor de meeste groeistoornissen (Lee et al., 1984). Indien onbehandeld, kan dit leiden tot polsklachten met o.a. een beperkte beweeglijkheid.

De afwijking ontstaan na voortijdig sluiten van epifysairschijf van distale radius of ulna en wordt vaak pas laat ontdekt, wanneer er klinisch reeds klachten en duidelijke beperkingen ten aanzien van de beweeglijkheid aanwezig zijn. Echter in een eerdere fase kan middels  röntgenonderzoek sluiting van de epifysairschijf of vorming van een ossale brug worden geconstateerd (Kozin, 2009; Waters, 2001). Middels het verwijderen van de  ossale brug kan groei worden hersteld. Verder kan door een tijdige epifysiodese van de gepaarde distale ulna of radius, eventueel in combinatie met correctieosteotomie van de aangedane  radius of ulna, bijvoorbeeld het distale radio-ulnaire gewricht intact blijven en kan zo functieverlies worden voorkomen (Waters et al., 2002; Hove et al., 1997; Kozin, 2009; Waters, 2001).

Aangezien door vroege diagnostiek en vroeg operatief ingrijpen functieverlies van de pols en onderarm kan worden voorkomen, is het de vraag hoe lang moeten we kinderen na een fractuur door epifysairschijf  distale radius en ulna onder controle moeten houden. Een andere vraag is welke radiologische diagnostiek hierbij moet worden verricht, is MRI gewenst in een vroege fase?

Conclusies

 

Niveau  4

De   werkgroep is van mening dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om vast   te kunnen stellen hoe lang epifysairschijf en epifyse fracturen (Salter-Harris 1-5   fracturen) bij kinderen onder controle moeten worden gehouden.

Samenvatting literatuur

Er werden geen prospectieve, observationele, vergelijkende studies gevonden. Drie retrospectieve studies die onderzoek deden naar het voorkomen en de prognose van groeistoornissen na distale onderarms fracturen, werden geselecteerd.

Een retrospectieve observationele studie (Cannata et al., 2003) onderzocht de lange termijn prognose van distale epifysairschijf fracturen van de onderarm. Er werden 157 distale radius epifysairschijf fracturen (18 SH-1 en 139 SH-2) en 6 ulna epifysairschijf fracturen (2 SH-1, 3 SH-2  en 1 SH-4) klinische en radiologisch geëvalueerd. De leeftijd ten tijde van letsel was gemiddeld 11,6 (5-17) jaar. Alle fracturen werden behandeld met gipsimmobilisatie na eventueel repositie (n=73). Bij follow-up hadden patiënten geen klachten, tenzij de groeistoornis meer dan 1 cm bedroeg. Verkorting van 1-6,5 cm trad op in 4,4% (7/157) van de radius epifysairschijf en in 50% (3/6) ulna epifysairschijf fracturen. De groeistoornissen van de radius traden alleen op bij  Ogden type 1C (SH-1 met verplaatsing waarbij compressie van alle zones van de groeischijf op rand van metafyse aanwezig is), Ogden type 2B (SH-2 fractuur waarbij sprake is van een extra en vrij liggend metafysair fragment contralateraal aan het typische metafysair fragment) of Ogden type 2D(SH-2 fractuur bij aanwezigheid van een onregelmatig (golvend) oppervlak van de groeischijf). Groeistoornissen van de ulna waren onafhankelijk  van de Ogden classificatie. Er werden geen groeistoornissen gevonden na herhaalde repositie vanwege redislocatie.

 

In een retrospectieve observationele studie (Golz et al., 1991) werden  18 patiënten met fracturen van de distale ulna epifysairschijf en epifyse (8 SH-1, 1 SH-2, 6 SH-3, 1 SH-4 en 2 niet gespecificeerd of zonder duidelijk letsel) geëvalueerd. Patiënten met eenvoudige ulna styloid fractuur werden uitgesloten. Allen hadden een geassocieerde fractuur van de distale radius. Leeftijd ter tijde van letsel was gemiddeld 11 (5-15) jaar. Vier patiënten ondergingen repositie en K-draad fixatie, de overige kregen alleen gipsimmobilisatie. Klinische en radiologische evaluatie werd verricht. Prematuur sluiten van de epifysairschijf trad op in 55% (10/18) van de fracturen. De mate van ulna minus varieerde van 2 tot 30 mm. In 7 patiënten traden secundaire verandering op in de distale radius en carpus. Drie patiënten (verkorting 8-30 mm) hadden een fors beperkte beweeglijkheid met pijn. De overige patiënten (verkorting 2-18 mm) waren (vrijwel) asymptomatisch ondanks beperkte radiale deviatie en hadden vooral klachten van de cosmetisch deformiteit.

 

Een retrospectieve studie (Lee et al., 1984) onderzocht patiënten (n=100) met epifysaire fracturen van de distale radius (12 SH-1, 74 SH-2, 7 SH-3, 4 SH-4, 1 SH-5 en 4 niet geclassificeerd) met speciale aandacht voor groeistoornis en operatieve interventie. Vijfenvijftig van de 100 patiënten hadden een geassocieerd ulna letsel (voornamelijk ulna styloid). Behandeling bestond uit gipsimmobilisatie, na repositie in 75 patiënten. Klinische en radiologische evaluatie werd verricht tot volgroeidheid skelet. Zeven patiënten (7%), 6 SH-2 en 1 SH-4, ontwikkelden een significante groeistoornis van de radius met een verkorting variërend van 4 tot 9 mm. Na herhaalde manipulaties voor het bereiken van een goede repositie was het percentage groeistoornissen 27%. Een duidelijke deformiteit ontwikkelde zich als de discrepantie tussen radius en ulna meer was dan 4 mm. Groeistoornissen van de ulna traden niet op.

Referenties

  1. Cannata, G., De, M. F., Mancini, F., & Ippolito, E. (2003). Physeal fractures of the distal radius and ulna: long-term prognosis. J.Orthop.Trauma, 17, 172-179.
  2. Davis, D. R. & Green, D. P. (1976). Forearm fractures in children: pitfalls and complications. Clin.Orthop.Relat Res., 0, 172-183.
  3. Golz, R. J., Grogan, D. P., Greene, T. L., Belsole, R. J., & Ogden, J. A. (1991). Distal ulnar physeal injury. J.Pediatr.Orthop., 11, 318-326.
  4. Hove, L. M. & Engesaeter, L. B. (1997). Corrective osteotomies after injuries of the distal radial physis in children. J.Hand Surg.Br., 22, 699-704.
  5. Kozin, S. H. (2009). Pediatric distal radius fractures. In D.J.Slutsky & A. L. Osterman (Eds.), Fractures of the distal radius and carpus: the cutting e, 0, 165-174.
  6. Lee, B. S., Esterhai, J. L., Jr., & Das, M. (1984). Fracture of the distal radial epiphysis. Characteristics and surgical treatment of premature, post-traumatic epiphyseal closure. Clin.Orthop.Relat Res, 0, 90-96.
  7. Waters, P. M. (2001). Distal radius and ulna fractures. In J.H.Beaty & J. R. Kasser (Eds.), Fractures in children. Philadelphia: Lippincott Williams & W, 0, 285-403.
  8. Waters, P. M., Bae, D. S., & Montgomery, K. D. (2002). Surgical management of posttraumatic distal radial growth arrest in adolescents. J.Pediatr.Orthop., 22, 717-724.

Evidence tabellen

Voor deze uitgangsvraag zijn geen evidencetabellen beschikbaar.

Overwegingen

Uit de literatuur blijkt dat voortijdige groeistop na een fractuur van de epifysairschijf van radius of ulna relatief frequent kan optreden (respectievelijk in 1-7% en tot 55%). Eveneens komt uit de literatuur naar voren dat een  groeistoornis van meer dan 1 cm kan leiden tot standsafwijkingen met functionele beperkingen.

Er bestaan geen studies die aangeven hoe lang epifysairschijf en epifyse fracturen (Salter-Harris 1-5 fracturen) bij kinderen onder controle moeten blijven en wat de beste radiologisch methode is. Kozin adviseert om alle groeischijffracturen radiologisch na 3-6 maanden te controleren om continuering van de groei vast te stellen. Tevens wordt gesteld dat de aanwezigheid van een botbrug het best met een MRI in beeld gebracht kan worden (Kozin, 2009). Dit advies is gebaseerd op expert opinion en niet op bestaande studies. De werkgroep is het eens met dit advies en is van mening dat vroege behandeling bovengenoemde standsafwijkingen kan voorkomen. Daarom is radiologisch onderzoek na 3-6 maanden, ter beoordeling van het continueren van de groei, geïndiceerd.

MRI onderzoek kan uitsluitsel geven als na conventioneel radiologisch onderzoek twijfel bestaat over de aanwezigheid van botbruggen (geen continuering van groei radius of ulna na 3-6 maanden).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.