Uitgangsvraag

Welke vorm en duur van immobilisatie heeft bij conservatieve behandeling van distale radius fracturen de voorkeur?

Aanbeveling

 

 

Voor niet-gedisloceerde distale radiusfracturen wordt aanbevolen niet langer dan nodig te immobiliseren (1-3 weken). Een brace of zwachtel kan hierbij voldoende zijn.

 

Voor gedisloceerde distale radiusfracturen wordt geadviseerd niet langer dan 4-5 weken te immobiliseren met een rigide (gips)immobilisatie van de onderarm.

 

Een bracebehandeling voor gedisloceerde en gereponeerde distale radiusfracturen heeft niet de voorkeur, gezien de pijnklachten en paraesthesieën van de nervus radialis die hierbij vaker voorkomen.

 

Bij kinderen met een torusfractuur is een verwijderbare spalk, die door de ouders verwijderd kan worden na 1-3 weken, te overwegen.

 

Gezien het gebrek aan bewijsvoering in de literatuur kan de werkgroep geen aanbeveling doen over de stand van de pols bij een gipsbehandeling van gedisloceerde fracturen, maar extensie in het polsgewricht lijkt enig voordeel te hebben.

Inleiding

Een in Nederland veel gebruikt behandelschema voor de conservatieve behandeling van distale radiusfracturen is 4 tot 6 weken onderarmgips. Op de SEH wordt een spalk gegeven en na 1 week wordt er bij controle een circulair gips van gemaakt al dan niet met gipswissel. Als de gipswissel in de eerste week niet is verricht volgt hij in de tweede week. Deze laatste groep betreft gereponeerde fracturen die men bij de controle na 1 week geen gipswissel wil aan doen om de kans op redislocatie te verkleinen. De volgende onderwerpen zijn onderzocht:

  1. Duur gipsbehandeling
  2. Brace versus gips voor gedisloceerde fracturen
  3. Bandage of brace versus gips voor minimaal gedisloceerde fracturen
  4. Gipsbehandeling bij kinderen
  5. Bovenarmgips of -brace versus onderarmgips of –brace
  6. Positie onderarm in het gips

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat er geen duidelijk verschil is tussen een kortere gipsduur (1-3 weken) en een langere gipsduur (3-5 weken) voor minimaal of niet-gedisloceerde en niet-gereponeerde distale radius fracturen wat betreft functionele uitkomsten.

 

B (Christensen, 1995; Jensen, 1997; McAuliffe, 1987; Millet, 1995; Stoffelen, 1998; Vang Hansen, 1998)

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat patiënten met gedisloceerde distale radiusfracturen die met een onderarmgips behandeld worden minder pijnklachten hebben dan patiënten die met een brace behandeld worden.

 

B (Moir, 1995 ; Tumia, 2003)

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat nervus radialis complicaties vaker voorkomen bij bracebehandeling dan bij onderamgipsbehandeling van gedisloceerde distale radiusfracturen.

 

B (Ledingham, 1991; Moir, 1995)

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat het gebruik van braces op middellange termijn vergelijkbare uitkomsten (functie, pijn) geeft als onderarmgips in de behandeling van minimaal gedisloceerde distale radius fracturen.

 

B (Abbaszadegan, 1989; Davis, 1987; O’Connor, 2003; Tumia 2003)

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat verwijderbare braces een veilig alternatief zijn voor onderarmgips in de behandeling van torusfracturen bij kinderen.

 

B (Davidson, 2001; Plint, 2006; Symons, 2001; West, 2005)

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat er geen verschillen zijn in anatomische of functionele resultaten tussen het wel of niet immobiliseren van de elleboog bij gedisloceerde distale radius fracturen.

 

B (Bong, 2006; Jackson, 2001; Sørensen, 1986)

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat een extensiestand van de pols in het gips betere functionele resultaten geeft dan een neutrale of flexiestand.

 

B (Gupta, 1991)

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat er geen klinisch belangrijke verschillen zijn tussen behandeling met een bovenarmgips versus een onderarmgips.

 

B (Bong, 2006)

Samenvatting literatuur

De gevonden studies waren over het algemeen van middelmatige methodologische kwaliteit (onduidelijk over de randomisatiemethode, en blindering van de beoordelaar, intention-to-treat analyse, onvoldoende power om een klinisch relevant verschil aan te tonen). In de studies met volwassenen deden er voornamelijk oudere vrouwen (gemiddelde leeftijd: 56-73 jaar; 67-100% vrouw) mee. De uitkomstmaten van de studies waren: radiologisch van aard, pijnscore (soms gemeten met VAS) en scores die de bewegingsuitslag meten (meestal gemodificeerde Gartland & Werley score of eigen score, maar geen gevalideerde patiëntgerapporteerde score zoals de DASH). Door verschillen in vergelijkingen en uitkomstmaten was het niet mogelijk om studie-uitkomsten samen te voegen in een meta-analyse (Handoll et al., 2003).

 

1.Duur gipsbehandeling

Er waren 6 (quasi) RCTs die 3 versus 5 weken gips bij gedisloceerde fracturen (Christensen et al., 1995; McAuliffe et al., 1987; Millett et al., 1995; Vang et al., 1998) of 1 versus 3 weken gips bij niet-gedisloceerde fracturen (Jensen et al., 1997; Stoffelen et al., 1998) vergeleken. Twee studies vonden een significant betere grijpkracht in de groep met korte gipsduur na respectievelijk 3 maanden en 1 jaar (Millett et al., 1995; McAuliffe et al., 1987), de andere studies vonden geen duidelijke verschillen tussen korte en langere gipsduur wat betreft functionele uitkomsten (na 9 maanden- 3 jaar follow-up). Een langere immobilisatieduur dan 5 tot 6 weken werd in geen enkele studie gehanteerd.

2. Brace versus gips voor gedisloceerde en gereponeerde fracturen

Een eenduidige definitie van een brace werd niet gegeven. Wij veronderstellen dat hier alles onder valt, wat een versteviging in zich heeft die niet meer dan ¾ van de circumferentie van de onderarm betreft, al dan niet afneembaar.

Er werden 7 RCTs gevonden die een brace vergeleken met gipsbehandeling voor gedisloceerde fracturen (Bunger et al., 1984; Ledingham et al., 1991; Moir et al., 1995; Stewart et al., 1984; Tumia et al., 2003; Wik et al., 2009; Ferris et al., 1989). Bij de bracegroep werd in een aantal studies een beter vroeg functioneel resultaat beschreven (na 5-12 weken follow-up), dit verschil verdween gedurende de verdere follow-up (na 9 weken- 6 maanden follow-up) (Ferris et al., 1989; Ledingham et al., 1991; Tumia et al., 2003). Eén studie vond significant meer patiënten in de bracegroep met een goede of uitstekende functionele uitkomst na zes maanden (Bunger et al., 1984). Patiënten die met gips behandeld werden, hadden statistisch significant minder pijn (gemeten met VAS of Likert) vergeleken met de groep die een brace kreeg (gemeten na 5-6, 8 en 24 weken follow-up) (Moir et al., 1995; Tumia et al., 2003).  Nervus radialis complicaties (drukneuropathie dorsale tak ter hoogte van basis MC 1) kwamen significant vaker voor bij patiënten die met een brace werden behandeld dan bij patiënten met gips. Deze klachten traden vooral in de eerste weken van behandeling op (Ledingham et al., 1991; Moir et al., 1995). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen wat betreft andere complicaties.

 

3.  Bandage of brace versus gips voor minimaal gedisloceerde en niet gereponeerde fracturen

Er werden vier RCTs gevonden die bandage of brace vergeleken met gipsbehandeling voor minimaal gedisloceerde fracturen (Abbaszadegan et al., 1989; Davis et al., 1987; O'Connor et al., 2003; Tumia et al., 2003). Minimale verplaatsing was gedefinieerd volgens de auteurs als acceptabele belijning na het oorspronkelijke letsel en zonder repositie. Er werden geen significante verschillen gevonden wat betreft functieherstel, behalve op 1 onderdeel, gebruik van mes en vork, in het voordeel van de bracegroep (Davis et al., 1987). Patiënten met gips hadden op korte termijn (2 weken) statistisch significant minder pijn (O'Connor et al., 2003). Na 6 of 8 weken hadden patiënten met brace significant minder pijn (Abbaszadegan et al., 1989; O'Connor et al., 2003). Op de lange termijn (>8 weken tot 1 jaar) was er geen significant verschil in pijn tussen beide groepen. Er waren geen complicaties die significant vaker voorkwamen bij patiënten met gips (o.a. CTS, peesruptuur). Alleen klachten vanuit de nervus ulnaris werden significant vaker gerapporteerd door patiënten met brace (O'Connor et al., 2003).

 

4. Gipsbehandeling bij kinderen

Een Cochrane review uit 2008 geeft een overzicht van RCTs naar behandeling voor distale radius fracturen bij kinderen (Abraham et al., 2008).

Vier RCTs (n=417) vergeleken verwijderbare braces (bandage, splint, backslab) met conventioneel onderarmgips bij kinderen met een torusfractuur (gedefinieerd als een fractuur waarbij het periost intact is gebleven). De duur van immobilisatie was 3-4 weken. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen wat betreft botgenezing op de korte termijn (3-6 weken follow-up) (Davidson et al., 2001; Plint et al., 2006; Symons et al., 2001; West et al., 2005). Eén RCT vond ook geen significant verschil tussen beide groepen wat betreft refracturen na 6 maanden follow-up (Plint et al., 2006). Braces die thuis verwijderd konden worden, hadden de voorkeur bij zowel ouders als kinderen, vooral vanwege meer bewegingsvrijheid, minder pijn, meer draagcomfort en tijdswinst (geen extra bezoek ziekenhuis).

Twee RCTs (n=229) vergeleken onderarmgips met bovenarmgips en beide vonden geen significante verschillen tussen beide groepen wat betreft redislocatie van gereponeerde fracturen of gipsgerelateerde complicaties na 18 weken follow-up (Bohm et al., 2006) of gemiddeld 7,7 maanden follow-up (range 3,5-11 maanden) (Webb et al., 2006). Kinderen met onderarmgips hadden significant minder beperkingen in dagelijkse activiteiten dan kinderen met bovenarmgips.

Een recente RCT (n=92) vergeleek gipsbehandeling (1 week onderarmgips, daarna 3 weken circulair gips)  met bandagebehandeling (1 week zachte bandage, daarna 3 weken tubigrip) voor kinderen met ‘impacted’ greenstick fractuur, gedefinieerd als een fractuur waarbij de cortex volledig doorgebroken is op het convexe aspect en de cortex ‘has become impacted’ en er sprake is van een onvolledige breuk op het concave aspect (Kropman et al., 2010). De resultaten werden gemeten 1, 4 en 6 weken na de randomisatie. Na 1 week hadden patiënten in de bandagegroep significant meer pijn (gemeten op VAS schaal) dan patiënten in de gipsgroep, maar dit verschil was niet meer significant bij 2 en 3 weken. Na 4 weken was polsfunctie (ROM; secundaire angulatie) significant beter in de bandagegroep, maar bij 6 weken was er geen significant verschil meer tussen beide groepen. Patiënten in de gipsgroep rapporteerden significant meer discomfort (jeuk) dan patiënten in de bandagegroep.

 

5. Bovenarmgips of -brace versus onderarmgips of -brace

Er zijn vrijwel geen studies die een duidelijk anatomisch of functioneel voordeel (gemeten na 5 dagen- 6 maanden follow-up) van immobilisatie van de elleboog laten zien ten opzichte van onderarmgips of onderarmbrace voor gedisloceerde fracturen (Aladin et al., 2001; Jackson et al., 2002; Sørensen et al., 1986; Bong et al., 2006). Er is slechts een RCT die een bovenarmgips vergelijkt met een onderarmgips bij de behandeling van gereponeerde instabiele distale radiusfracturen (Bong et al., 2006). In deze studie werden geen klinisch belangrijke verschillen gevonden tussen beide behandelingstechnieken, als men keek naar behoud van de stand van de fractuur na repositie.

Voor twee van de overige studies was alleen een abstract of poster beschikbaar (Aladin et al., 2001; Jackson et al., 2002). Er werden nog drie andere studies gevonden, waarvan alleen een abstract beschikbaar was. Deze studies gaven onvoldoende data om een significant verschil aan te kunnen tonen (Cornwall et al., 2001; Kongsholm et al., 1981; van der Linden et al., 1981).

 

6. Positie onderarm in het gips

Supinatie, neutraal stand of pronatie

Twee studies vonden geen significante verschillen in anatomische uitkomsten. Functie werd niet gemeten (Wahlstrom, 1982; Wilson et al., 1984).

 

Extensie versus flexie

Twee studies werden gevonden (Blatter et al., 1994; Gupta, 1991), waarvan er één significant betere functionele resultaten in de extensie groep vond (Gupta, 1991).

 

Neutraal versus ulnaire deviatie

Er was 1 studie beschikbaar die onvoldoende data rapporteerde om het gebrek aan een significant verschil tussen beide groepen wat betreft anatomische en functionele uitkomsten na 8 maanden follow-up aan te kunnen tonen (van der Linden et al., 1981).

Referenties

  1. Abbaszadegan, H., Conradi, P., & Jonsson, U. (1989). Fixation not needed for undisplaced Colles' fracture. Acta Orthopaedica Scandinavica, 60, 60-62.
  2. Abraham, A., Handoll, H. H., & Khan, T. (2008). Interventions for treating wrist fractures in children. Cochrane database of systematic reviews (Online), 0, CD004576-.
  3. Aladin, A., Earnshaw, S. A., & Moran, C. G. (2001). Control of forearm rotation during nonoperative management of Colles' fracture: a prospective randomized controlled trial. Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association, 0, X-.
  4. Blatter, G., Papp, P., & Magerl, F. (1994). A comparison of 2 methods of plastic cast fixation in treatment of loco classico radius fracture. A prospective, randomized study. Unfallchirurg, 97, 534-540.
  5. Bohm, E. R., Bubbar, V., Yong, H. K., & Dzus, A. (2006). Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children. A randomized controlled trial.. J Bone Joint Surg.Am, 88, 1-8.
  6. Bong, M. R., Egol, K. A., Leibman, M., & Koval, K. J. (2006). A comparison of immediate postreduction splinting constructs for controlling initial displacement of fractures of the distal radius: a prospective randomized study of long-arm versus short-arm splinting. The Journal of Hand Surgery, 31, 766-770.
  7. Bunger, C., Solund, K., & Rasmussen, P. (1984). Early results after Colles' fracture: functional bracing in supination vs dorsal plaster immobilization. Arch Orthop.Trauma Surg., 103, 251-256.
  8. Christensen, O. M., Christiansen, T. G., Krasheninnikoff, M., & Hansen, F. F. (1995). Length of immobilisation after fractures of the distal radius. Int.Orthop., 19, 26-29.
  9. Cornwall, R., Ghillani, R., & Levine, J. J. (2001). Does above-elbow immobilization have a role in the closed treatment of distal radius fractures. 68th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeon, 0, 0-.
  10. Davidson, J. S., Brown, D. J., Barnes, S. N., & Bruce, C. E. (2001). Simple treatment for torus fractures of the distal radius. J Bone Joint Surg.Br., 83, 1173-1175.
  11. Davis, T. R. & Buchanan, J. M. (1987). A controlled prospective study of early mobilization of minimally displaced fractures of the distal radial metaphysis. Injury, 18, 283-285.
  12. Ferris, B. D., Thomas, N. P., Dewar, M. E., & Simpson, D. A. (1989). Brace treatment of Colles' fracture. Acta Orthopaedica Scandinavica, 60, 63-65.
  13. Gupta, A. (1991). The treatment of Colles' fracture. Immobilisation with the wrist dorsiflexed.. J Bone Joint Surg.Br., 73, 312-315.
  14. Handoll, H.H.G., & Madhok, R. (2003). Conservative interventions for treating distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 0, CD000314-.
  15. Jackson, C. M., Grafstein, E., McCormack, R. G., Goetz, T., Christenson, J., & Innes, G. (2002). Comparison of techniques for immobilizing extraarticular distal radius fractures. Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association, 0, 0-.
  16. Jensen, M. R., Andersen, K. H., & Jensen, C. H. (1997). Management of undisplaced or minimally displaced Colles' fracture: one or three weeks of immobilisation. Journal of Orthopaedic Science, 2, 424-427.
  17. Kongsholm, J., Buring, K., Lindh, C., & Duarte-Martins, H. (1981). A prospective study on the treatment of Colles' fracture. Acta Orthopaedica Scandinavica, 52, 693-.
  18. Kropman, R. H., Bemelman, M., Segers, M. J., & Hammacher, E. R. (2010). Treatment of impacted greenstick forearm fractures in children using bandage or cast therapy: a prospective randomized trial. J.Trauma, 68, 425-428.
  19. Ledingham, W. M., Wytch, R., Goring, C. C., Mathieson, A. B., & Wardlaw, D. (1991). On immediate functional bracing of Colles' fracture. Injury, 22, 197-201.
  20. McAuliffe, T. B., Hilliar, K. M., Coates, C. J., & Grange, W. J. (1987). Early mobilisation of Colles' fractures. A prospective trial. . J.Bone Joint Surg.Br., 69, 727-729.
  21. Millett, P. J. & Rushton, N. (1995). Early mobilization in the treatment of Colles' fracture: a 3 year prospective study. Injury, 26, 671-675.
  22. Moir, J. S., Murali, S. R., Ashcroft, G. P., Wardlaw, D., & Matheson, A. B. (1995). A new functional brace for the treatment of Colles' fractures. Injury, 26, 587-593.
  23. O'Connor, D., Mullett, H., Doyle, M., Mofidi, A., Kutty, S., & O'Sullivan, M. (2003). Minimally displaced Colles' fractures: a prospective randomized trial of treatment with a wrist splint or a plaster cast. J Hand Surg.[Br.], 28, 50-53.
  24. Plint, A. C., Perry, J. J., Correll, R., Gaboury, I., & Lawton, L. (2006). A randomized, controlled trial of removable splinting versus casting for wrist buckle fractures in children. Pediatrics, 117, 691-697.
  25. Sørensen, J. L., Strange, K. S., & Bjerg-Nielsen, A. (1986). Bandaging of Colles' fracture with plaster of Paris. Low dorsal bracing versus high circular plaster of Paris.. Ugeskr.Laeger, 148, 2825-2827.
  26. Stewart, H. D., Innes, A. R., & Burke, F. D. (1984). Functional cast-bracing for Colles' fractures. A comparison between cast-bracing and conventional plaster casts.. J.Bone Joint Surg.Br., 66, 749-753.
  27. Stoffelen, D. & Broos, P. (1998). Minimally displaced distal radius fractures: do they need plaster treatment?. J Trauma, 44, 503-505.
  28. Symons, S., Rowsell, M., Bhowal, B., & Dias, J. J. (2001). Hospital versus home management of children with buckle fractures of the distal radius. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg.Br, 83, 556-560.
  29. Tumia, N., Wardlaw, D., Hallett, J., Deutman, R., Mattsson, S. A., & Sanden, B. (2003). Aberdeen Colles' fracture brace as a treatment for Colles' fracture. A multicentre, prospective, randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg.Br, 85, 78-82.
  30. van der Linden, W. & Ericson, R. (1981). Colles' fracture. How should its displacement be measured and how should it be immobilized?. J.Bone Joint Surg.Am., 63, 1285-1288.
  31. Vang, H. F., Staunstrup, H., & Mikkelsen, S. (1998). A comparison of 3 and 5 weeks immobilization for older type 1 and 2 Colles' fractures. J Hand Surg.[Br.], 23, 400-401.
  32. Wahlstrom, O. (1982). Treatment of Colles' fracture. A prospective comparison of three different positions of immobilization.. Acta Orthopaedica Scandinavica, 53, 225-228.
  33. Webb, G. R., Galpin, R. D., & Armstrong, D. G. (2006). Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in the distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg.Am, 88, 9-17.
  34. West, S., Andrews, J., Bebbington, A., Ennis, O., & Alderman, P. (2005). Buckle fractures of the distal radius are safely treated in a soft bandage: a randomized prospective trial of bandage versus plaster cast. J Pediatr Orthop., 25, 322-325.
  35. Wik, T. S., Aurstad, A. T., & Finsen, V. (2009). Colles' fracture: Dorsal splint or complete cast during the first 10 days?. Injury, 40, 400-404.
  36. Wilson, C. & Venner, R. M. (1984). Colles' fracture. Immobilisation in pronation or supination?. J R.Coll.Surg.Edinb., 29, 109-111.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 4:  hoe lang is een gipsbehandeling gewenst?

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

 

Studie type

 

 

Aantal patiënten

Inclusiecriteria

Patiënten

kenmerken

 

 

Interventie

 

Controle

 

Follow-up duur

 

 

Uitkomstmaten

 

 

 

Resultaten

 

 

 

Overige

opmerkingen

 

 

Handoll 2003

 

Alleen relevante RCTs uit review opgenomen in tabel:

1) Christensen 1995

2) Jensen 1997

3) McAuliffe 1987

4) Millett 1995

5) Stoffelen 1998

6) Vang Hansen 1998

B

Cochrane systematische review

 

 

n=445

(6 RCTs)

 

1) 33

2) 62

3) 108

4) 90

5) 52

6) 100

 

Volwassenen met volgroeid skelet en:

1) niet-verplaatste Colles fracturen, Older type 1 en 2

2) minimaal of niet-verplaatste Colles fracturen, Older type I en IIa

3) gesloten Colles fracturen

4) gesloten Colles fracturen, alle graden

5) minimaal verplaatste Colles fracturen

6) Colles fracturen, Older type 1 en 2

Gemiddelde leeftijd (range): 57- 73 (18-96 jaar)

Geslacht: 67-100%F

1) 3 weken dorsaal gips (‘slab’)

2) 1 week dorsaal gips (‘cast’)

3) 3 weken gesloten MUA+POP (‘slab’)

4) 3 weken onderarm POP+2 weken Viscopaste

5) 1 week onderarm gips

6) 3 weken onderarm POP

1) 5 weken dorsaal gips (‘slab’)

2) 3 weken dorsaal gips (‘cast’)

3) 5 weken gesloten MUA+POP (‘slab’)

4) 5 weken onderarm POP

5) 3 weken onderarm gips

6) 5 weken onderarm POP

1) 9 mndn

2) 6 mndn

3) 1 jaar

4) 3 jaar

5) 1 jaar

6) 1 jaar

- Anatomisch: radiusverkorting, radiushoek, dorsale hoek

Functioneel: gripkracht, bewegingsbereik, pijn, Gartland&Werley score

Klinisch: complicaties, patienttevredenheid

1-3+6) geen stat. significante verschillen in anatomische uitkomsten

1+5) geen stat. significante verschillen in functionele uitkomsten

3) stat. significant minder pijn en meer gripkracht tgv interventie

4) na 3 mndn: stat. significant meer gripkracht tgv interventie; na 3 jr: geen stat. significante verschillen in pijn, kracht, residual deformity, zwelling hand, complicaties

Randomisatie: randomisatieblad (1 trial), quasi (2 trials), niet genoemd (3 trials)

Assessor blindering: ja, voor radiogram (1 trial), niet genoemd (5 trials)

Intention to treat: nee (1 trial), niet genoemd (5 trials)

Loss to FU: 7-27% (4 trials), niet genoemd (2 trials)

 

Uitgangsvraag 4:  is circulair gips noodzakelijk?

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

Studie type

 

 

Aantal patiënten

Inclusiecriteria fractuur

Patiënten

kenmerken

 

 

Interventie

 

Controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

 

 

 

Resultaten

 

 

Overige

opmerkingen

Handoll 2003

 

Alleen relevante RCTs uit review opgenomen in tabel:

1) Abbaszadegan 1989

2) Davis 1987

3) Bunger 1984

4) Ferris 1989

5) Ledingham 1991

6) Moir 1995

7) O’Connor 2003

8) Stewart 1984

9) Tumia 2003

B

Cochrane systematische review

n=1177

(9 RCTs)

 

1) 80

2) 55

3) 150

4) 47

5) 60

6) 85

7) 76

8) 243

9) 339

Volwassenen met volgroeid skelet en:

1) minimaal verplaatste Colles fracturen

2) minimaal verplaatste gesloten distale radius fracturen

3) Colles fracturen, alle graden, verplaatst of niet- verplaatst

4) gesloten Colles fracturen

5+6) gesloten verplaatste Colles fracturen, MUA vereist

7) minimaal verplaatste gesloten Colles fracturen

8) (minimaal) verplaatste Colles fracturen

9) unilaterale Colles fracturen

Gemiddelde leeftijd (range): 56- 62 (16-98 jaar)

Geslacht: 67-89%F

1) 4 weken elastische bandage 

2) 7-13 dgn onderarm back slab, vervolgens 3 weken overdag double tubigrip bandage (DTG)

3) 1 week bovenarm POP+4 weken brace

4) gesloten MUA+5 weken brace

5) gesloten MUA+5-6 weken functionele POP

6) gesloten MUA+5-6 weken brace

7) 6 weken Futuro splint

8) 6 weken boven- of onderarm brace

9) 5-6 weken ‘Aberdeen Colles fracture’ brace

1) 4 weken dorsaal gips (‘cast’) 

2) 7-13 dgn onderarm back slab, vervolgens 3 weken POP cylinder met immobilisering

3) 12 dagen onderarm POP+18 dagen POP splint

4) gesloten MUA+5 weken POP (‘slab’)

5) gesloten MUA+5-6 weken POP (‘slab’)

6) gesloten MUA+5-6 weken POP (‘slab’)

7) 6 weken onderarm POP

8) 6 weken gips (‘cast’)

9) 5-6 weken Colles type gips (‘cast’)

1) 1 jaar

2) 7 wkn

3) 6 mndn

4) 9 wkn

5) 6 mndn

6) 6 mndn

7) 12 wkn

8) 6 mndn

9) 24 wkn

- Anatomisch: radiusverkorting, dorsale hoek, Lidstrom score

- Functioneel: gripkracht, bewegingsbereik, pijn, Gartland&Werley score

- Klinisch: complicaties

1-3) geen stat. significante verschillen in anatomische uitkomsten; (significant) betere functionele resultaten in interventiegroep

4-7) geen stat. significante verschillen in functionele uitkomsten

8+9) geen stat. significante verschillen in anatomische of functionele uitkomsten

Randomisatie: via computerschema (2 trials), quasi (3 trials), niet genoemd (4 trials)

Assessor blindering: ja, functionele assessment (6 trials), niet genoemd (5 trials)

Intention to treat: nee (1 trial), niet genoemd (8 trials)

Loss to FU: 3-17% (8 trials), niet genoemd (1 trial)

 

Alleen relevante RCTs uit review opgenomen in tabel

Referentie

 

 

Mate van bewijs

Studie type

 

 

Aantal patiënten

Inclusiecriteria

Patiënten

kenmerken

 

 

Interventie

 

Controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

 

 

 

Resultaten

 

 

Overige

opmerkingen

Wik 2009

B

RCT

n=72

 

Verplaatste Colles’ fractuur geschikt voor gesloten repositie en gipsimmobilisering

 

Exclusie: intra-articulaire fracturen met significante ‘step or gap’ in articulaire oppervlak

Gemiddelde leeftijd (range): 70 (51-86 jaar) (splint groep), 68 (50-88) (gips groep)

Geslacht: 100%F

10 dagen dorsale splint met elastische bandage, gevolgd door 25 dagen compleet gips

 

5 weken POP circulair gips

 

5 weken

- Anatomisch: radiuslengte, ‘radial tilt’, dorsale hoek

- Klinisch: pijn, problemen met gips

Functioneel: niet gemeten

stat. significante verschil in radiuslengte (MD=1.6; 95%BI: 0.3-2.9) na 5 weken

stat. significante verschil in dorsale hoek (MD=3.4; 95%BI: 0.1-6.8) na 10 dagen, maar niet meer na 5 weken

 

Randomisatiemethode: niet genoemd

Assessor blindering: nee

Intention to treat: niet genoemd

Loss to FU: 0%

 

 

Uitgangsvraag 4:  gipsbehandeling bij kinderen

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

Studie type

 

 

Aantal patiënten

Inclusiecriteria fractuur

Patiënten

kenmerken

 

 

Interventie

 

Controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

 

 

 

Resultaten

 

 

Overige

opmerkingen

Abraham 2008

 

Alleen relevante RCTs uit review opgenomen in tabel:

1) Davidson 2001

2) Plint 2006

3) Symons 2001

4) West 2005

5) Bohm 2006

6) Webb 2006

 

B

Cochrane systematische review

n=646

(6 RCTs; n=)

 

1) 117

2) 201

3) 113

4) 87

5) 127

6) 42

 

Kinderen en adolescenten  met distale radiusfractuur

1) buckle fractuur

2) buckle fractuur

3) buckle fractuur

4) buckle fractuur

5) closed forearm fractures

6) displaced forarm fractures

 

Gemiddelde leeftijd: 8,6-9,8 jaar

Geslacht: 53-75%M

1) 3 wkn futura splint  

2) plaster splint; removed as desired

3) 3 weken backslab verwijdering thuis

4) 4 weken bandage

5) 6 weken onderarmgips

6) 4 weken onderarmgips (if healed)

 

1) 3 weken onderamgips

2) 3 weken onderamgips 3) 3 weken backslab verwijdering in zhs

4) 4 weken onderarmgips

5) 6 weken bovenarmgips

6) 4 weken bovenarmgips

 

1) 3 wkn

2) 4 wkn/ 6mndn

3) 6 wkn

4) 4 wkn

5) 18 wkn

6) 7.7 mndn (gem)

 

Radiologisch:

Refracture, redislocatie, verlies van positie, Union, botvervorming

- Functioneel: gripkracht, bewegingsbereik, pijn, dagelijkse activiteiten

- Klinisch: complicaties

Overig:

Kosten, patienttevredenheid

1-4) geen stat. significante verschillen in botvervorming of refracture; sign. grotere voorkeur voor futura splint dan voor gips; sign meer comfort, minder pijn in bandagegroep vs gipsgroep

5+6) stat. significant minder berperkingen in ADL in onderarmgips groep versus bovenarmgips groep

Randomisatie: + (3 trials), -  (2 trials), ? 1 trial)

Assessor blindering: - (6 trials)

Intention to treat: + (2 trials), - (2 trials), ? (2 trials)

Loss to FU: 7-23% (6 trials)

 

Kropman 2009

 

RCT

90

Inclusie:

- Impacted greenstick fracture, which comprises 1/3 of the distal radius or ulna.

- Patients with an age of between 4 and 13 years

- Signed informed consent

 

Exclusie:

- Complicated fractures.

- The necessity to reposition the fracture

Interventie: gemiddelde leeftijd: 10 jaar (range 4-12)

Geslacht: 56%M

 

Controle:

gemiddelde leeftijd: 10 jaar range 4-12)

Geslacht: 62%M

N=45

1 week zachte bandage (laagje wol bedekt met katoenen crêpelaag ), na 1 week vervangen door tubigrip voor 3 weken

 

 

N=45

1 week below-elbow back-slab cast, na 1 week werd er circulair gips van gemaakt voor 3 weken

 

6 weken na randomisatie

Functioneel: polsfunctie (ROM)/ secundaire angulatie (deviation of the fracture of more than

5 degrees when compared with prior initiating treatment)

Pijn: 0-100 VAS

Comfort

Na 1 week stat. significant meer pijn in bandagegroep (p=0,03), na 2 en 3 weken niet meer

Na 4 weken stat. significant betere polsfunctie (p< 0,001) in bandagegroep, na 6 weken niet vergelijkbaar resultaat

Na 3 weken stat. significant meer discomfort in gipsgroep (jeuk) (p<0,001)

 

Randomisatie: ? (onduidelijk of sprake was van blindering toewijzing; gesloten enveloppen getrokken door arts)

Assessor blindering: - voor pijn en discomfort (zelfgerapporteerd), ? voor polsfunctie (niet vermeld)

Intention to treat (analysed as randomized): ? (2 lost to FU)

Loss to FU: 10%

Overwegingen

De commissie is van mening dat de gevonden studies te divers zijn qua methodologie en kwaliteit om vast te kunnen stellen wat de optimale duur van gipsbehandeling is en of circulair gips altijd noodzakelijk is.

 

De commissie is van mening dat bij niet gedisloceerde fracturen de kortere behandeling doorgetrokken mag worden naar de jongere patiënten, omdat er een studie is die laat zien dat bij een greenstick fractuur behandeling met 3 weken gips of bandage afdoende is en - behoudens initieel meer pijn - na 6 weken hetzelfde eindresultaat geeft.

 

Aangezien een bovenarms gips voor behoud van een stand van de fractuur geen voordeel laat zien, wordt omwille van het comfort van de patiënt de voorkeur gegeven aan een onderarms gips.

 

Een langere immobilisatie dan 5 weken wordt in de gemelde studies niet gevonden en wordt dan ook niet geadviseerd.

 

Er zijn in de literatuur geen studies gevonden die het moment en de noodzaak van een gipswissel onderzoeken. Er zijn volgens de commissie geen argumenten om een goedzittend gips te vervangen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.