Uitgangsvraag

Primaire behandeling van gedisloceerde distale radius fracturen bij volwassenen. Wanneer reponeren en hoe?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert bij gedisloceerde fracturen bij volwassenen altijd eerst een gesloten repositie uit te voeren bij weke delen spanning, sterke verkorting en angulatie met behulp van infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom.

 

Na repositie wordt nieuwe beeldvorming aanbevolen, waarna het aanvullend beleid wordt bepaald.

 

Er is geen voorkeur voor een vorm van reductie, maar herstel van radius lengte en kanteling van de radius op een zodanige wijze dat de relatie met de distale ulna optimaal is, wordt voor jonge patiënten (< 55 jaar) sterk aanbevolen.

 

De werkgroep adviseert voor de wijze waarop de repositie moet plaatsvinden de techniek te gebruiken waarmee men vertrouwd is en waarmee men ervaring heeft opgedaan.

 

De werkgroep adviseert na repositie de patiënt te vertellen dat er een gerede kans bestaat dat de stand in het gips niet behouden kan blijven.

Indien er sprake is van secundaire dislocatie, heeft herhaalde repositie geen zin en dient er een overleg met de patiënt plaats te vinden.

Inleiding

De gouden standaard voor de behandeling van gedisloceerde distale radius fracturen was en is de gesloten repositie, gevolgd door gipsimmobilisatie (Handoll et al., 2003). Dit in tegenstelling tot de niet gedisloceerde polsfractuur die niet a priori met gips behandeld hoeft te worden (Dias et al., 1987), maar even goed met een brace of tape behandeld kan worden (de Bruijn, 1987).

Maar sinds de ontwikkeling van hoekstabiele platen voor operatieve behandeling van distale radius fracturen is er een tendens om steeds vaker patiënten primair te opereren, als er een dislocatie bestaat van de pols zonder dat deze eerst gereponeerd wordt, al is hier geen directe evidence voor. Op grond van de ongevalsfoto wordt besloten direct operatief in te grijpen. Men baseert zich mogelijk op teken van instabiliteit van de fractuur wat zou leiden tot secundaire dislocatie als men toch zou proberen te reponeren en met gips na te behandelen. Of men schat in dat een repositie toch niet zal slagen. De vraag is of dit beleid juist is. Is men in staat om een niet gereponeerde fractuur zodanig te classificeren dat er een keuze gemaakt kan worden welke fixatietechniek (gips of een vorm van operatieve fixatie) bij deze fractuur en deze patiënt de voorkeur verdient, of kan deze keuze alleen maar gemaakt worden na repositie? Als deze vraag met ja kan worden beantwoord, hoe voer je deze repositie dan het beste uit?

Conclusies

Niveau  1

Het is aangetoond dat de toediening van 1 maal daags 500 mg vitamine C gedurende 50 dagen bij distale radius fracturen vanaf de dag van de fractuur de kans op het ontstaan van CRPS type I verkleint.

 

A2 (Zollinger, 1999; Zollinger, 2007)

B (Cazeneuve, 2002)

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat er geen significant verschil is in effectiviteit tussen de verschillende gesloten repositietechnieken wat betreft radiologische uitkomsten op zowel de korte als langere termijn (10 dagen – 12,8 maanden follow-up).

 

A2 (Earnshaw, 2002)

B (Johansson, 1992; Kongsholm, 1987)

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom tot minder goede anesthesie en repositie kan leiden vergeleken met intraveneuze regionale anesthesie (IVRA).

 

B (Abbaszadegan, 1990; Cobb, 1985; Kendall, 1997; Walther-Larsen, 1988; Wardrope, 1985)

 

Niveau  4

De werkgroep is van mening dat er uit de bestaande wetenschappelijke literatuur geen eenduidige conclusie getrokken kan worden om vast te kunnen stellen wanneer gesloten repositie nodig is en welke techniek (inclusief anesthesie) de beste uitkomsten geeft.

Samenvatting literatuur

Instabiliteit

Er is beperkte literatuur over leeftijd als criterium om een behandelkeuze te maken bij instabiele, gedisloceerde distale radius fracturen. Drie RCTs vergeleken operatieve versus niet-operatieve behandeling van oudere patiënten met (extra-)articulaire fracturen (ouder dan 55 jaar). Twee RCTs vergeleken externe fixatie met gipsimmobilisatie (Hegeman et al., 2004; Roumen et al., 1991) en 1 RCT vergeleek percutane pinnen met gips (Azzopardi et al., 2005). Geen van de studies vond significante verschillen wat betreft pijn, functie of complicaties of SF-36 uitkomsten. Er werden geen studies gevonden die patiënten selecteerden op basis van fragiliteit, functioneren, botkwaliteit of energie van de val (zie ook hoofdstuk 4, uitgangsvraag 5).

De kans dat een gedisloceerde distale radius fractuur na adequate repositie opnieuw disloceert bedraagt volgens de literatuur 57% (Mackenney et al., 2006), waarbij osteoporose een rol speelt bij de mate van initiële verplaatsing van de fragmenten, de vroege redislocatie, maar ook verslechtering van de stand nadat het gips is verwijderd (Dias et al., 1987).

Repositietechnieken

Er werd één Cochrane systematische review gevonden die een overzicht gaf van (quasi) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs) naar de effectiviteit van verschillende gesloten repositietechnieken voor gedisloceerde distale radius fracturen bij volwassenen (Handoll et al., 2003). In dit Cochrane review werden drie RCTs opgenomen. De studies waren over het algemeen onduidelijk over de randomisatieprocedure, blindering van de beoordelaar, patiëntenuitval en intention-to-treat analyse. De patiënten die deelnamen aan de RCTs waren voornamelijk oudere vrouwen (percentage vrouwen: 77-91; gemiddelde leeftijd: 61-65 jaar). In geen van de RCTs werden functionele uitkomstmaten gemeten en ook werd de timing van de interventie niet vermeld (alleen dat het acute fracturen betrof). Er was één RCT die bij beide groepen (dezelfde) verdoving gebruikte en twee RCTs waar de interventiegroep geen en de controlegroep wel verdoving kreeg. Door verschillen in vergelijkingen en uitkomstmaten was het niet mogelijk om de studie-uitkomsten samen te voegen in een meta-analyse.

Eén RCT (n=116 patiënten) vergeleek als eerste de mechanische repositie met de ”Chinese vingers” zonder verdoving met manuele repositie onder verdoving (infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom) (Kongsholm et al., 1987). Na 12,8 maanden follow-up bleek geen significant verschil te zijn in radiologische uitkomsten (volaire (dorsale) kanteling, radiuslengte) tussen beide groepen. Er waren significant minder patiënten met hevige pijn tijdens repositie in de groep met verdoving in het fractuurhematoom (RR 0.23, 95% BI 0,09-0,57).

Eén RCT (n=223 patiënten, n=225 fracturen) vergeleek mechanische repositie (‘Chinese vingers’) onder intraveneuze regionale anesthesie (IVRA ofwel Bier’s block) met manuele repositie onder dezelfde verdoving (IVRA) (Earnshaw et al., 2002). Na 5 weken follow-up bleek dat ongeveer 30% van de totale fracturen een acceptabele anatomische stand (<10° dorsale kanteling en <5 mm radiusverkorting) had en bleek geen significant verschil te zijn in het aantal fracturen met een acceptabele anatomische stand of in het aantal fracturen met een onacceptabele stand na repositie tussen beide groepen.

 

Anesthesietechnieken bij repositie

Een andere Cochrane systematische review keek naar de effectiviteit van verschillende anesthesietechnieken bij de behandeling van polsfracturen (Handoll et al., 2002). Er werd ook nog een recente RCT (Chong et al., 2007) gevonden die niet in de review was opgenomen. In totaal waren er 16 RCTs die de effecten van anesthesie voorafgaand aan gesloten repositie bij polsfracturen onderzochten. De studies waren over het algemeen klein (13 RCTs: n < 100), onduidelijk over de randomisatieprocedure, blindering van de beoordelaar, patiëntenuitval en intention-to-treat analyse. Het percentage vrouwelijke deelnemers varieerde van 30-97% en de gemiddelde leeftijd van 31,5-70,5 jaar. In sommige RCTs konden ook kinderen deelnemen, maar de meeste deelnemers hadden een volgroeid skelet. Vijf RCTs vergeleken infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom met intraveneuze regionale anesthesie (IVRA) (Abbaszadegan et al., 1990; Cobb et al., 1985; Kendall et al., 1997; Walther-Larsen et al., 1988; Wardrope et al., 1985). In alle vijf de RCTs ondervonden patiënten die IVRA kregen significant minder pijn tijdens repositie vergeleken met patiënten die infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom kregen. IVRA zorgde ook voor makkelijker en beter uitvoeren van repositie en voor een verminderd risico op redislocatie of een herhaalde repositie (n=3 RCTs; RR 0,32; 95%BI 0,09-1,13). Infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom bleek sneller en makkelijker uit te voeren en meer kosteneffectief dan IVRA. Vier RCTS vergeleken één van de volgende interventies: zenuwblokkade versus infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom (Haasio, 1990), intraveneuze sedatie versus infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom (Singh et al., 1992), algemene anesthesie versus infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom (Funk, 1997), algemene anesthesie versus sedatie (Bultitude et al., 1972) en algemene anesthesie versus infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom plus sedatie (Funk, 1997). Eén RCT vond dat patiënten met infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom meer pijn tijdens repositie hadden indien geen sedatie was toegevoegd en dat na narcose de patiënten meer pijn ondervonden (Funk, 1997). Eén RCT vond dat patiënten met sedatie meer pijn tijdens repositie ervoeren dan patiënten met infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom (Singh et al., 1992). Vijf RCTs keken naar de het effect van een toegevoegd medicijn aan anesthesie: spierverslapper (Esmaoglu et al., 1995; McGlone et al., 1988) of tenoxicam (Jones et al., 1996) aan IVRA en intraveneuze sedatie (midazolam) (Funk, 1997) of hyaluronidase (London et al., 1996) aan infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom. Toevoeging van spierverslapper of tenoxicam aan IVRA of midazolam aan infiltratieanesthesie in het fractuurhematoom zorgde voor minder pijn tijdens repositie. De injectieplek (‘antecubital fossa’ of dorsale zijde hand (Blyth et al., 1995) of onderarm versus conventionele bovenarm (Chong et al., 2007) voor IVRA bleek geen verschil te maken wat betreft pijn, maar wel ten aanzien van procedurele problemen leidend tot problemen bij het zetten van gips (meer problemen bij IVRA in dorsum hand) (Blyth et al., 1995). Het gebruik van een extra tourniquet bij IVRA bleek geen verschil te maken wat betreft de benodigde tijd om anesthesie te bereiken (Eastwood et al., 1986).

 

Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS)

De Nederlandse richtlijn ‘Complex Regionaal Pijn Syndroom Type 1’ (VRA-NVA, 2006) en de Amerikaanse richtlijn ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009) geven als aanbeveling om te overwegen 500 mg vitamine C per dag per os voor te schrijven gedurende 50 dagen om de kans op het ontstaan van CRPS-I bij polsfracturen bij volwassenen te verkleinen. Deze aanbeveling is gebaseerd op twee RCTs van A2-niveau (Zollinger et al., 1999; Zollinger et al., 2007) en een cohortonderzoek van niveau B (Cazeneuve et al., 2002). Alle drie de onderzoeken vonden een statistisch significante afname in de incidentie van CRPS in de groep behandeld met vitamine C ten opzichte van de groep die geen vitamine C supplement ontving.  

Referenties

  1. AAOS (2009). The treatment of distal radius fractures. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 0, X-.
  2. Abbaszadegan, H. & Jonsson, U. (1990). Regional anesthesia preferable for Colles' fracture. Controlled comparison with local anesthesia.. Acta Orthopaedica Scandinavica, 61, 348-349.
  3. Azzopardi, T., Ehrendorfer, S., Coulton, T., & Abela, M. (2005). Unstable extra-articular fractures of the distal radius: a prospective, randomised study of immobilisation in a cast versus supplementary percutaneous pinning. J Bone Joint Surg.Br., 87, 837-840.
  4. Blyth, M. J. G., Kinninmonth, A. W. G., & Asante, D. K. (1995). Bier's block: a change of injection site. Journal of Trauma, 39, 726-728.
  5. Bultitude, M. I., Wellwood, J. M., & Hollingsworth, R. P. (1972). Intravenous diazepam: its use in the reduction of fractures of the lower end of the radius. Injury, 3, 249-253.
  6. Cazeneuve, J. F., Leborgne, J. M., Kermad, K., & Hassan, Y. (2002). [Vitamin C and prevention of reflex sympathetic dystrophy following surgical management of distal radius fractures]. Acta Orthop Belg., 68, 481-484.
  7. Chong, A. K. S., Tan, D. M. K., Ooi, B. S., Mahadevan, M., Lim, A. Y. T., & Lim, B. H. (2007). Comparison of forearm and conventional bier's blocks for manipulation and reduction of distal radius fractures. Journal of Hand Surgery, 32, 57-59.
  8. Cobb, A. G. & Houghton, G. R. (1985). Local anaesthetic infiltration versus Bier's block for Colles' fractures. Br.Med.J (Clin.Res.Ed), 291, 1683-1684.
  9. de Bruijn, H. P. (1987). Functional treatment of Colles fracture. Acta Orthop.Scand.Suppl, 223, 1-95.
  10. Dias, J. J. (2009). Nonoperative treatment of distal radius fractures. In D.J.Slutsky & A. L. Osterman (Eds.), Fractures and Injuries of the Distal Radius and Carpus -, 0, X-.
  11. Dias, J. J., Wray, C. C., Jones, J. M., & Gregg, P. J. (1987). The value of early mobilisation in the treatment of Colles' fractures. J Bone Joint Surg.Br., 69, 463-467.
  12. Earnshaw, S. A., Aladin, A., Surendran, S., & Moran, C. G. (2002). Closed reduction of colles fractures: comparison of manual manipulation and finger-trap traction: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am, 84-A, 354-358.
  13. Eastwood, D., Griffiths, S., Jack, J., Porter, K., & Watt, J. (1986). Bier's block - an improved technique. Injury, 17, 187-188.
  14. Esmaoglu, A., Tercan, E., Arikan, N., Bilen, A., Ersoy, O., & Boyaci, A. (1995). Addition of vecuronium to local anaesthetic solution in regional intravenous anaesthesia [Rejiyonal intravenoz anestezide lokal anestezik solusyona vekuronyum eklenmesi]. Turk Anesteziyoloji Ve Reanimasyon, 23, 448-451.
  15. Funk, L. (1997). A prospective trial to compare three anaesthetic techniques used for the reduction of fractures of the distal radius. Injury, 28, 209-212.
  16. Haasio, J. (1990). Cubital nerve block vs haematoma block for the manipulation of Colles' fracture. Ann.Chir Gynaecol., 79, 168-171.
  17. Handoll, H. H. & Madhok, R. (2003). Closed reduction methods for treating distal radial fractures in adults. Cochrane.Database.Syst.Rev., 0, CD003763-.
  18. Handoll, H. H., Madhok, R., & Dodds, C. (2002). Anaesthesia for treating distal radial fracture in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online), 0, CD003320-.
  19. Hegeman, J. H., Oskam, J., van der Palen, J., ten Dius, H. J., & Vierhout, P. A. M. (2004). Primary external fixation versus plaster immobilization of the intra-articular unstable distal radial fracture in the elderly. AktuelleTraumatologie, 34, 64-70.
  20. Jones, N. C. & Pugh, S. C. (1996). The addition of tenoxicam to prilocaine for intravenous regional anaesthesia. Anaesthesia, 51, 446-448.
  21. Kendall, J. M., Allen, P., Younge, P., Meek, S. M., & McCabe, S. E. (1997). Haematoma block or Bier's block for Colles' fracture reduction in the accident and emergency department--which is best? J Accid. Emerg.Med., 14, 352-356.
  22. Kongsholm, J. & Olerud, C. (1987). Reduction of Colles' fractures without anaesthesia using a new dynamic bone alignment system. Injury, 18, 133-136.
  23. London, N. J., Osman, F. A., Ramagopal, K., & Journeaux, S. F. (1996). Hyaluronidase (Hyalase): a useful addition in haematoma block? J Accid. Emerg.Med., 13, 337-338.
  24. Mackenney, P. J., McQueen, M. M., & Elton, R. (2006). Prediction of instability in distal radial fractures. J.Bone Joint Surg.Am., 88, 1944-1951.
  25. McGlone, R., Heyes, F., & Harris, P. (1988). The use of muscle relaxant to supplement local anaesthetics for Bier's blocks. Arch.Emerg.Med., 5, 79-85.
  26. McQueen, M. M., Hajducka, C., & Court-Brown CM (1996). Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg.Br., 78, 404-409.
  27. McQueen, M. M., MacLaren, A., & Chalmers, J. (1986). The value of remanipulating Colles' fractures. J.Bone Joint Surg.Br., 68, 232-233.
  28. Roumen, R. M., Hesp, W. L., & Bruggink, E. D. (1991). Unstable Colles' fractures in elderly patients. A randomised trial of external fixation for redisplacement. . J.Bone Joint Surg.Br., 73, 307-311.
  29. Schmalholz, A (1989). Closed rereduction of axial compression in Colles' fracture is hardly possible. Acta Orthopaedica Scandinavica, 60, 57-59.
  30. Singh, G. K., Manglik, R. K., Lakhtakia, P. K., & Singh, A. (1992). Analgesia for the reduction of Colles fracture. A comparison of hematoma block and intravenous sedation. . J Curr.Clin.Trials, 23, 3614-.
  31. Smaill, G. (1965). Long-term follow-up of Colles's fracture. J Bone Joint Surg.Br., 47, 80-85.
  32. Walther-Larsen, S., Christophersen, D., Fauner, M., & Varmarken, J. E. (1988). [Intravenous regional analgesia compared to infiltration analgesia in the reduction of distal forearm fractures]. Ugeskr.Laeger, 150, 1930-1932.
  33. Wardrope, J., Flowers, M., & Wilson, D. H. (1985). Comparison of local anaesthetic techniques in the reduction of Colles' fracture. Arch.Emerg.Med., 2, 67-72.
  34. Zollinger, P. E., Tuinebreijer, W. E., Breederveld, R. S., & Kreis, R. W. (2007). Can vitamin C prevent complex regional pain syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose-response study. J.Bone Joint Surg.Am., 89, 1424-1431.
  35. Zollinger, P. E., Tuinebreijer, W. E., Kreis, R. W., & Breederveld, R. S. (1999). Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet, 354, 2025-2028.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 3:  altijd eerst gesloten repositie proberen en hoe doe je dat het beste?

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

 

Studie type

 

 

Aantal patiënten

 

 

Inclusie-criteria

Patiënten

kenmerken

 

 

Interventie

 

Controle

 

Follow-up duur

 

 

Uitkomst-maten

 

 

 

Resultaten

 

 

 

Overige

opmerkingen

 

 

Handoll 2003

 

 

1) Earnshaw 2002

2) Johansson 1992

3) Kongsholm 1987

A2/B

 

(1 A2 studie, 2 B studies)

Cochrane systematische review

n=404

(3 RCTs; n=38-223)

Volwassenen met volgroeid skelet en gedisloceerde en dichte (Colles) fractuur van de distale radius geschikt geacht voor repositie

Gemiddelde leeftijd (range): 61- 65 (15-92 jaar)

Geslacht: 77-91%F

1) mechanische repositie (fingertrap) onder intraveneuze regionale verdoving (IVRA)

2) manuele repositie zonder verdoving met actieve participatie van patient (procedure: ½ minuut). [Active participation of patient who lies on their stomach. Doctor holds patient’s hand and patient asked to provide counter-traction through an active adduction of the upper arm (particularly from m. latissimus dorsi). Doctor probes or feels fracture site with his or her thumb and when the fracture is pulled out the doctor grabs the patient’s arm with his or her other hand and asks the patient to relax in order to reduce the distal fragments.]

3) mechanische repositie met zelf ontworpen apparaat (dynamic bone alignment device) zonder verdoving (procedure: 10-15 minuten). [Patients placed supine on an operating table that is rigged with the dynamic reduction device. All 5 fingers of the fractured arm placed in Chinese finger traps and forearm vertically suspended with elbow flexed at right angles. Upper arm cuff, connected to the apparatus by a tension spring, applied over the upper arm. Gentle traction was applied across the fracture and gradually increased to 10-14 kg. Patients asked to pronate and supinate their forearm.]

1+2) manuele repositie onder intraveneuze regionale verdoving (IVRA)

3) manuele repositie onder verdoving (hemotoom-blokkade)

 

10 dagen-12,8 maanden

- Mislukte of inadequate repositie

- radiologisch: re-dislocatie, inadequate positie, dorsale kanteling, radiusverkorting

- Klinisch: pijn tijdens repositie of verdoving, neurologische stoornis

- Functioneel: niet gemeten

1+2+3) geen stat. significante verschillen in anatomische uitkomsten

2) stat. significant meer pijn bij manuele repositie zonder verdoving

3) stat. significant minder hevige pijn bij mechanische repositie zonder verdoving

Randomisatie: dichte enveloppen (1 trial), niet genoemd (2 trials)

Assessor blindering: ja, voor radiogram (1 trial), waarschijnlijk niet (2 trials)

Intention to treat: waarschijnlijk niet (1 trial), waarschijnlijk (2 trials)

Loss to FU: onduidelijk (11%?) (1 trial), waarschijnlijk geen (2 trials)

Update search in juni 2007 leverde geen nieuwe RCTs op

Handoll 2002

 

B

Cochrane systematische review

n=404

(3 RCTs; n=17-150)

Patienten met volgroeid skelet die conservatieve behandeling voor distale radius fractuur ontvingen

Gemiddelde leeftijd (range): 32-71 (9-93 jaar)

Geslacht: 30-97%F

- intraveneuze regionale anesthesie (IVRA) versus hematoom-blokkade (HB) (5 trials): IVRA: prilocaine, mepivacaine; HB: prilocaine, lignocaine

- zenuwblokkade (bij elleboog) versus hematoom-blokkade (prilocaine) (1 trial)

- intraveneuze sedatie (pentazocine plus diazepam) versus hematoom-blokkade (lignocaine) (1 trial)

- intraveneuze algemene anesthesie (propofol) versus hematoom-blokkade (lignocaine) (1 trial)

- algemene anesthesie (inhaleren, stof onbekend) versus intraveneuze sedatie (1 trial)

- intraveneuze algemene anesthesie (propofol) versus hematoom-blokkade (lignocaine) plus sedatie (midazolam) (1 trial)

- IVRA (prilocaine) in ‘antecubital fossa (elbow dip)’ versus IVRA (prilocaine) in dorsale zijde hand

- gebruik van extra tourniquet proximaal van fractuur tijdens IVRA versus geen extra tourniquet

- IVRA (lignocaine of prilocaine) plus vecuronium of atracurium versus IVRA

- IVRA (prilocaine) plus tenoxicam versus IVRA

- hematoom-blokkade (lignocaine) plus midazolam versus hematoom-blokkade

Zie interventie

1 dag na anesthesie / tot einde procedure / tot repositie /tot ontslag uit ziekenhuis / 5 weken – 6 maanden

- pijn, duur van procedure, tijd tot anesthesie, kwaliteit van repositie

- radiologisch: re-dislocatie, inadequate positie, dorsale kanteling, radius-verkorting

- klinisch: complicaties

- ongewenste effecten

- functioneel: grijpkracht, bewegings-uitslag

- minder pijn tijdens repositie bij gebruik van IVRA in vergelijking met HB

- sign. minder re-manipulaties tijdens gebruik van IVRA ivm HB (n=3 RCTs; gepoolde RR=0.30, 95%BI 0.16-0.57)

- minder herhaalde dislocaties of reposities in IVRA groep ivm HB groep (n=3 RCTs; gepoolde RR 0.32, 95%BI 0.09-1.13)

 

Randomisatie: adequaat (1 trial), onduidelijk of niet genoemd (10 trials), inadequaat (4 trials)

Assessor blindering: ja (6 trials), niet genoemd (3 trials), nee (6 trials)

Intention to treat: waarschijnlijk (8 trials), niet genoemd (2 trials), nee (5 trials)

Loss to FU: 12.5% (1 trial), niet genoemd (3 trials), (waarschijnlijk) geen (11 trials)

 

Chong 2007

B

RCT

30

Patiënten >16 jr met distale radiusfractuur

Exclusie:

Patienten met fracturen met indicatie voor open repositie; lage IQ, dementie etc.; contra-indicatie voor Bier’s block

 

Interventie-groep ( I):

gem. leeftijd±SD: 48.5±20.6

Geslacht: 9M/6F

 

Controlegroep (C):

gem. leeftijd±SD: 56.9±20.1

Geslacht: 7M/8F

- Bier’s block (lignocaine) in onderarm versus conventionele Bier’s Block (lignocaine) in bovenarm; alle patiënten kregen zowel boven- als onderarm tourniquet t.b.v. blindering

 

Zie interventie

Na manipulatie pijn gemeten

Pijn gemeten met VAS

Geen sign verschil in pijn na manipulatie tussen beide groepen

Randomisatie: adequaat

Assessor blindering: ja

Intention to treat: niet genoemd

Loss to FU: wsl 0%

 

Overwegingen

Studies naar het primair schatten van het succes van een gesloten repositie ontbreken. Toch mag op grond van de literatuur aan de patiënt worden gemeld dat in het algemeen een gereponeerde fractuur van de distale radius een kans tot bijna 60% heeft om opnieuw te disloceren en dat moet worden nagedacht of gipsbehandeling de juiste methode is of niet.

 

Classificatiesystemen spreken over het algemeen niet over de gedisloceerde of de gereponeerde fractuur. Uitzondering is de classificatie volgens Lidstrom, later gemodificeerd door Sarmiento, waarbij een indeling gemaakt wordt aan de hand van de mate van dislocatie. Helaas is de reproduceerbaarheid beperkt.

 

Er bestaat geen literatuur die antwoord geeft op de vraag of het zinvol is een veronderstelde instabiele gedisloceerde distale radius fractuur primair te reponeren en in het gips te zetten. De vraag of het verstandig is een instabiele fractuur, die na repositie een goede stand heeft, met gips te trachten te behandelen, kan niet worden beantwoord. Het is aan de behandelaar om, in overleg met zijn patiënt, de afwegingen te maken welk beleid (doorgaan met gips of inplannen voor operatieve behandeling) wordt gevolgd. Het nut van altijd primair reponeren is dus op grond van literatuur niet te beantwoorden. Na een secundaire redislocatie is een nieuwe poging tot repositie zinloos en voor de (vaak oudere) patient onnodig pijnlijk (McQueen et al., 1986; McQueen et al., 1996; Schmalholz, 1989). Uiteraard dient de primaire repositie adequaat te zijn uitgevoerd.

 

Bij patiënten met neurovasculaire problemen door de dislocatie dient direct met behulp van een infltratieanesthesie in het fractuurhematoom een repositie uitgevoerd te worden.

 

Als bovendien blijkt dat de stand (in relatie tot patiëntfactoren, zie hoofdstuk 4, uitgangsvraag 5) een voortzetting van een conservatieve behandeling rechtvaardigt, kan een afwachtend beleid verdedigbaar zijn en heeft de repositie alleen daarom al zin. Het is bovendien een ervaringsfeit dat na repositie het vaak pas duidelijk wordt met welk type fractuur we te maken hebben. Daarnaast kunnen we de kwaliteit van de repositie direct beoordelen. Een goede stand rechtvaardigt in principe geen operatie, ook al bestaat de mogelijkheid dat deze stand niet behouden kan blijven.

 

De instabiliteitcriteria zijn niet altijd toepasbaar op het individu (zie ook hoofdstuk 4, uitgangsvraag 5). Als de fractuur intrinsiek instabiel is, zal de repositie niet succesvol zijn en bij de controlefoto weer zijn verslechterd. Op grond van deze constatering kan vervolgens de afweging gemaakt worden of deze patiënt alsnog voor een nieuwe repositie met aansluitend een operatieve fixatie in aanmerking komt. De vraag blijft echter of de repositie goed is uitgevoerd. Er zijn verschillende repositie en verdovingstechnieken beschreven. Wil de patiënt de optimale kans krijgen om een goede polsfunctie over te houden aan de behandeling dan zal ook de gesloten repositie adequaat moeten worden uitgevoerd.

  • Het uitvoeren van een gesloten repositie bij een gedisloceerde polsfractuur geeft pijnverlichting (nadien) en inzicht in de stand van de fractuur en het type fractuur. Dit inzicht kan worden gebruikt om een plan op te stellen (accepteren of alsnog een andere vorm van therapie bespreken met de patiënt).
  • Het fixeren met gips geeft eveneens pijnverlichting, maar zal bij een eventuele intrinsieke instabiliteit van de fractuur niet in staat zijn de stand na repositie te behouden (Dias, 2009).
  • Gelet op de studies waarbij de functionele uitkomst na een jaar niet slechter zijn bij conservatieve behandeling in vergelijking met operatieve behandeling (bij een leeftijd boven 55 jaar) is het veiliger om altijd een conservatief beleid als primaire behandeloptie met de patiënt te bespreken (Chong et al., 2007). Zeker als blijkt dat de lange termijn resultaten van conservatief behandelde posfracturen op den duur zeer acceptabel is (Smaill, 1965).
  • Algemene risico’s van een operatie zoals infecties en risico’s passend bij de gekozen vorm van verdoving kunnen worden vermeden, al moet worden opgemerkt dat voor gesloten repositie het gebruik van anesthetica gebruikelijk is.
  • Het inplannen van een acute operatie stuit ook op de logistieke problemen, hoewel dit type fracturen nog binnen 2 weken na het ontstaan goed kunnen worden geopereerd. De patiënt is met een operatie eerder uit het gips en heeft zeker voordeel in de eerste 6 weken. Als echter blijkt dat boven de 55 jaar het eindresultaat onafhankelijk is van de gekozen techniek, moet men zorgvuldige selectie toepassen en de klassieke gipsbehandeling niet te gauw verwerpen.
  • Uiteindelijk telt voor de patiënt het functionele resultaat en de pijnreductie. De radiologische uitkomst is na operatie meestal beter maar niet per se gerelateerd aan de tevredenheid van de patiënt.
  • Om logistieke redenen wordt bij volwassenen de voorkeur gegeven aan locale infiltratie anesthesie.

 

Op grond van eigen ervaring is de richtlijncommissie van mening dat eenmalig gesloten repositie de uiteindelijke pijn vermindert, de weke delen ontziet en de mogelijkheid geeft om de fractuurfragmenten te herkennen, deze werkwijze, eenmalige repositie, rechtvaardigt.

 

Vanwege de moeilijkheid om CRPS en gerelateerde pijn volledig objectief te determineren en omdat niet onderzocht is of vitamine C een positief effect heeft op voor patiënten relevante uitkomstmaten, zoals functioneren, kan er over het voorschrijven van vitamine C aan volwassenen met polsfracturen geen sterke aanbeveling gedaan worden.

 

Uit de patiëntenfocusgroep bijeenkomst kwam naar voren dat:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen.
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.