Uitgangsvraag

Welke classificatie van distale radius fracturen bij volwassenen levert het beste advies voor de behandeling?

Aanbeveling

De werkgroep raadt aan gebruik te maken van één van de bestaande classificatiesystemen omwille van  wetenschappelijk onderzoek. De voorkeur gaat op dit moment uit naar de AO classificatie (beperkt tot de drie hoofdgroepen). Voor gebruik in de dagelijkse praktijk zijn classificatiesystemen nog niet geschikt.

 

De werkgroep beveelt onderzoek aan naar een classificatiesysteem dat richting geeft aan beleid en prognose.

Inleiding

Sinds de eerste classificatie (1814) van de distale radius fracturen zijn nog een twintigtal andere classificaties beschreven. Hoewel er veel overlap bestaat wijken ze in de regel af op details, waarbij sommigen de betrokkenheid van het styloid van de ulna meenemen (Frykman, 1967) en sommigen meer aandacht aan het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht besteden (Jupiter et al., 1997). Aan de hand van de literatuur heeft de richtlijncommissie gekeken of er een antwoord gegeven kon worden op de vraag welke classificatie het beste gebruikt kan worden als leidraad voor behandeling.

Conclusies

Niveau  2

De intra- en interobserver betrouwbaarheid van veelgebruikte classificaties (AO/ASIF, Cooney, Fernandez, Frykman, Older) is laag.

 

B (Belloti, 2008; Jin, 2007; Naqvi, 2009; Ploegmakers, 2007; van Leerdam, 2009)

Samenvatting literatuur

Er is in de literatuur geen consensus te vinden over welke classificatie van distale radius fracturen het beste is wat betreft reproduceerbaarheid, behandeladvies en het voorspellen van uitkomsten. Veel gebruikte classificaties zoals de AO classificatie, de Frykman classificatie, Older classificatie, Fernandez classificatie, Universal classificatie, Mayo classificatie en de Melone classificatie hebben allen een probleem met reproduceerbaarheid.

Studies die de betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid onderzochten van de verschillende classificaties concludeerden dat over het algemeen zowel de inter- als de intra-waarnemer betrouwbaarheid van bestaande veelgebruikte classificaties laag zijn (Belloti et al., 2008; Jin et al., 2007; Naqvi et al., 2009; Ploegmakers et al., 2007; van Leerdam et al., 2009).

Tabellen 2.1 en 2.2 geven informatie en een overzicht van studies die zowel de intra- als de inter-waarnemer betrouwbaarheid beschrijven. Tabel 2.3 toont een classificatie van kappa waarden (Landis et al., 1977).

 

Tabel 2.1. Intra-observer betrouwbaarheid

Studie

Classificatie (groepen)

Aantal observers

N

Kappa waarde

(Andersen et al., 1996)

AO

4

55

0,57-0,70

 

Older

4

185

0,96

(Kreder et al., 1996)

AO (3)

36

30

0,67-0,86

(Illarramendi et al., 1998)

AO

6

200

0,57

 

Frykman

 

 

0,61

(Oskam et al., 2001)

AO

2

124

0,56

(Ploegmakers et al., 2007)

AO

45

5

0,52

 

Frykman

 

 

0,26

 

Fernandez

 

 

0,42

 

Older

 

 

0,27

 

Tabel 2.2. Inter-observer betrouwbaarheid

Studie

Classificatie (groepen)

Aantal observers

N

Kappa waarde

(Andersen et al., 1991)

Older

4

185

0,75

 

 

 

 

 

(Andersen et al., 1996)

Melone (volledig)

4

55

0,34

 

AO (volledig)

 

 

0,25

 

AO (9)

 

 

0,30

 

AO (3)

 

 

0,64

 

Frykman (volledig)

 

 

0,34/0,36

 

 

 

 

 

(Kreder et al., 1996)

AO (3)

36

30

0,68

 

 

 

 

 

 

Mayo (volledig)

 

 

0,35/0,43

(Illarramendi et al., 1998)

Frykman (beperkt)

6

200

0,43

 

AO (9)

 

 

0,37

(Jin et al., 2007)

AO (3)

5

43

0,47

 

AO (9)

 

 

0,27

 

AO

 

 

0,37

 

Tabel 2.3. Classificatie kappa waarden

Kappa value

Strength of agreement

< 0,20

Poor

0,21-0,40

Fair

0,41-0,60

Moderate

0,61-0,80

Good

0,81-1,00

Very good

Referenties

  1. Andersen, D. J., Blair, W. F., Steyers, C. M., Jr., Adams, B. D., el-Khouri, G. Y., & Brandser, E. A. (1996). Classification of distal radius fractures: an analysis of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J.Hand Surg.Am., 21, 574-582.
  2. Andersen, G. R., Rasmussen, J. B., Dahl, B., & Solgaard, S. (1991). Older's classification of Colles' fractures. Good intraobserver and interobserver reproducibility in 185 cases.. Acta Orthopaedica Scandinavica, 62, 463-464.
  3. Audige, L., Bhandari, M., Hanson, B., & Kellam, J. (2005). A concept for the validation of fracture classifications. J.Orthop.Trauma, 19, 401-406.
  4. Belloti, J. C., Tamaoki, M. J., Franciozi, C. E., Santos, J. B., Balbachevsky, D., Chap, C. E. et al. (2008). Are distal radius fracture classifications reproducible? Intra and interobserver agreement. Sao Paulo Med.J., 126, 180-185.
  5. Frykman, G. (1967). Fracture of the distal radius including sequelae--shoulder-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study.. Acta Orthopaedica Scandinavica, 0, 0-.
  6. Illarramendi, A., Gonzalez, D., V, Segal, E., De, C. P., Maignon, G., & Gallucci, G. (1998). Evaluation of simplified Frykman and AO classifications of fractures of the distal radius. Assessment of interobserver and intraobserver agreement.. Int.Orthop., 22, 111-115.
  7. Jin, W. J., Jiang, L. S., Shen, L., Lu, H., Cui, Y. M., Zhou, Q. et al. (2007). The interobserver and intraobserver reliability of the cooney classification of distal radius fractures between experienced orthopaedic surgeons. Journal of Hand Surgery: European Volume, 32, 509-511.
  8. Jupiter, J. B. & Fernandez, D. L. (1997). Comparative classification for fractures of the distal end of the radius. J.Hand Surg.Am., 22, 563-571.
  9. Kreder, H. J., Hanel, D. P., McKee, M., Jupiter, J., McGillivary, G., & Swiontkowski, M. F. (1996). Consistency of AO fracture classification for the distal radius. J.Bone Joint Surg.Br., 78, 726-731.
  10. Landis, J. R. & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 33, 159-174.
  11. Naqvi, S. G., Reynolds, T., & Kitsis, C. (2009). Interobserver reliability and intraobserver reproducibility of the Fernandez classification for distal radius fractures. Journal of Hand Surgery: European Volume, 34, 483-485.
  12. Oskam, J., Kingma, J., & Klasen, H. J. (2001). Interrater reliability for the basic categories of the AO/ASIF's system as a frame of reference for classifying distal radial fractures. Percept.Mot.Skills, 92, 589-594.
  13. Ploegmakers, J. J., Mader, K., Pennig, D., & Verheyen, C. C. (2007). Four distal radial fracture classification systems tested amongst a large panel of Dutch trauma surgeons. Injury, 38, 1268-1272.
  14. van Leerdam, R. H., Souer, J. S., Lindenhovius, A. L., & Ring, D. C. (2009). Agreement between Initial Classification and Subsequent Reclassification of Fractures of the Distal Radius in a Prospective Cohort Study. Hand (N.Y.), 0, 0-.

Evidence tabellen

Voor deze uitgangsvraag zijn geen evidencetabellen beschikbaar.

Overwegingen

De reproduceerbaarheid van de AO classificatie, die zich beperkt tot de drie hoofdgroepen, lijkt redelijk, hoewel die niet in alle studies consistent aanwezig zijn. De Frykman classificatie en de Older classificatie zijn niet consistent reproduceerbaar.

 

Het classificeren van een gedisloceerde distale radius fractuur gaat het beste nadat de fractuur is gereponeerd. Vooral intra-articulaire fractuurlijnen/fragmenten en mate van comminutie zijn beter te beoordelen na gesloten repositie.

 

Wil men een voordeel hebben van een classificatie systeem dan zal deze aan de volgende voorwaarde moeten voldoen:

-          goede inter-observer betrouwbaarheid

-          goede intra-observer reproduceerbaarheid

-          prognostische waarde (correlatie met de uitkomst/ernst van de fractuur)

-          bruikbaar voor wetenschappelijk onderzoek (Audige et al., 2005)

 

Op grond van beschikbare gegevens uit de literatuur kan geen voorkeur voor een classificatie worden gegeven die als leidraad bruikbaar is voor beleid/prognose/ behandeling van individuele patiënt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.