Uitgangsvraag

Welke fixatietechniek verdient de voorkeur als men besluit tot operatie?

Aanbeveling

De werkgroep heeft een lichte voorkeur voor open repositie en interne fixatie door een plaatosteosynthese bij gedisloceerde intra-articulaire fracturen van de distale radius.

 

De voorkeur voor open repositie en interne fixatie met hoekstabiele platen neemt toe als osteoporose een grotere rol speelt bij het ontstaan van de fractuur.

 

Zowel de huidige generatie volaire als dorsale platen zijn bruikbaar voor stabilisatie van de distale radius fractuur.

 

Een externe fixateur, al dan niet in combinatie met K-draden, is een goed alternatief mits er een goede initiële repositie kan worden bereikt.

 

Intrafocale percutane K-draad fixatie (Kapandji) is een optie bij extra-articulaire fracturen mits er sprake is van goede botkwaliteit.

 

Bij hoog energetische polsfracturen wordt aanbevolen een specialist te raadplegen die ervaring heeft met reconstructie van weke delenletsel en ligamentaire lesies in dit gebied.

 

Als er op basis van patiëntfactoren een indicatie is voor chirurgische behandeling bij patiënten ouder dan 65 jaar, dan verdienen hoekstabiele platen de voorkeur.

Inleiding

Als er wordt besloten om een aanvullende chirurgische fixatie van fractuurdelen uit te voeren zijn er een aantal mogelijkheden. Historisch gezien werd allereerst de techniek populair waarbij percutane K-draden werden gebruikt (in combinatie met gipsimmobilisatie). Deze K-draden dienden als transfixatie van de fractuurfragmenten of voor het creëren van hevelmomenten (methode Kapandji). Ook werd het gebruik van een externe fixateur, eventueel in combinatie met percutane K-draden, ingevoerd. Doorontwikkelingen van de externe fixateur zoals een “non-bridging” fixateur en een dynamiseerbare externe fixateur brachten een (beperkte) vroeg functionele nabehandeling binnen het bereik. In de tachtiger jaren was de volaire plaatosteosynthese nog voorbehouden aan de partieel intra articulaire fractuur aan de volaire zijde (de volaire Barton fractuur met een aanzienlijk volair fragment) en deze volaire plaat had de duidelijke functie van een afsteunplaat. Met het verschijnen van publicaties die het belang van een anatomische repositie van het gewrichtsvlak benadrukten werd een open repositie en in eerste instantie dorsale plaatosteosynthese populair. Door deze methode kwam een oefenstabiele osteosynthese in beeld en daarmee een vroeg functionele nabehandeling. De platen die hiervoor gebruikt werden waren de standaard klein fragment T-platen die op maat werden gebogen. Als opvolger verscheen in de negentiger jaren de Pi-plaat die, door het optreden van irritatie van de extensoren, de dorsale plaatfixatie een slechte naam bezorgde. De grote toename in de toepassing van open repositie en plaatosteosynthese voor de distale radius fractuur liep daarna synchroon met de komst van hoekstabiele anatomisch voorgevormde platen. De plaat kreeg hierdoor de functie van een intern gelegen fixateur en door de anatomische (pre-) contour van de plaat konden de hoekstabiele schroeven of pennen zeer dicht tegen het radiocarpale gewrichtsvlak geplaatst worden. Door deze ontwikkelingen kwamen ook open reposities en plaatosteosyntheses bij osteoporotische patiënten met een distale radius fractuur binnen het bereik. De volaire toegang lijkt de strijd om de meeste populaire benadering te hebben gewonnen, maar ook dorsaal en dorsoradiair worden hoekstabiele platen gebruikt, zowel voor de behandeling van acute distale radius fracturen als voor fixatie na een correctie-osteotomie.

De vraag is echter welke techniek de voorkeur heeft. Voor de beoordeling van de beste techniek zijn vergelijkingen tussen diverse behandelingen noodzakelijk, waarbij gekeken wordt naar het eindresultaat wat belangrijk wordt gevonden door de patiënt. In de literatuur wordt een grote verscheidenheid van uitkomstmaten gebruikt en dit is één van de belangrijke oorzaken waardoor het samenvoegen van data uit verschillende RCTs in een meta-analyse een zeer moeizaam proces is. Ook worden deze uitkomstmaten op verschillende tijdstippen na de operatieve behandeling afgenomen.

 

De Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score is een voor verschillende populaties en talen gevalideerde uitkomstmaat voor de distale radius fractuur. Andere vaak gebruikte uitkomstmaten zijn de gevalideerde PRWE score (Patient Rated Wrist Evaluation) bestaande uit 3 subschalen (pijn, specifieke activiteiten en sociale activiteiten), de niet voor distale radius fracturen gevalideerde MFA (Musculoskeletal Functional Assessment) en eveneens niet voor de distale radius fractuur gevalideerde SF-36 (Medical Outcome Survey Short Form 36). Een functionele uitkomstmaat is de ROM (Range Of Motion) in de 6 bewegingsmogelijkheden van pols en onderarm. Om de kracht van de aangedane pols/hand te kunnen meten wordt het meest frequent de knijpkracht van de hand en de kracht bij de pincetgreep gemeten. Radiologische uitkomstmaten zijn de hoogte van de radius, ulnar variance (beide in vergelijking met de gezonde extremiteit), volaire tilt, radius inclinatie en congruentie van het gewrichtsoppervlak (Kreder et al., 1996). Hiernaast zijn er schalen om de mate van artrose te beschrijven (Knirk et al., 1986). Gemengde uitkomstmaten bestaan uit verschillende combinaties van patiëntgerapporteerde scores, door de onderzoekergerapporteerde scores, functie en kracht uitkomstmaten, complicaties en soms radiologische uitkomstmaten. Onder deze gemengde uitkomstmaten vinden we scoringssystemen zoals de (gemodificeerde) Gartland en Werley score (niet gevalideerd voor distale radius fractuur), de WOM (Wrist Outcome Measure) en de Mayo Wrist Score. Opvallend is dat patiëntgerapporteerde scores ontbreken in de wereldwijd nog frequent gebruikte (Sarmiento gemodificeerde) Gartland en Werley score.

Conclusies

Niveau  2

Open repositie en plaatosteosynthese leiden tot een hogere gemiddelde DASH score ten opzichte van gesloten repositie en externe fixatie. Bij subgroep analyse wordt dit effect vooral verklaard door de significant hogere DASH scores bij volaire hoekstabiele platen.

 

B (Wei, 2010; meta-analyse van 5 RCTs van matige kwaliteit en 3 observationele studies)

 

Niveau 2

Open repositie en plaatosteosynthese leiden tot een significant betere supinatie van de onderarm in vergelijking met externe fixatie.

 

B (Wei, 2010; meta-analyse van 5 RCTs van matige kwaliteit en 3 observationele studies)

 

Niveau  2

Open repositie en plaatosteosynthese leiden tot meer anatomisch herstel van de ‘volar tilt’ in vergelijking met externe fixatie.

 

B (Wei, 2010; meta-analyse van 4 RCTs van matige kwaliteit en 2 observationele studies)

 

Niveau  2

Gesloten repositie en externe fixatie tonen een trend naar een betere grijpkracht in vergelijking met een volaire hoekstabiele osteosynthese.

 

B (Wei, 2010; meta-analyse van 3 RCTs van matige kwaliteit en 2 observationele studies)

 

Niveau  2

Het is onvoldoende duidelijk of ‘non-bridging’ externe fixateurs tot een beter functioneel resultaat leiden dan bridging externe fixateurs.

 

B (Atrosh, 2006; Krishnan, 2003, Krukhaug, 2009; McQueen, 1998)

 

Niveau  2

Het gebruik van biologisch afbreekbare pennen leidt tot meer complicaties dan het gebruik van metalen pennen.

 

B (Casteleyn, 1992; Korner, 1999)

 

Niveau  2

Kapandji fixatie leidt tot meer complicaties dan trans-styloid fixatie of Py’s iso-elastische fixatie.

 

B (Fikry, 1998; Lenoble, 1995)

 

Niveau  3

Er zijn geen significante verschillen gevonden in uitkomstmaten tussen dynamiseerbare en niet-dynamiseerbare externe fixateurs.

 

B (McQueen, 1996)

C (Sommerkamp, 1994)

 

Niveau  3

Mogelijk geeft een extra percutane fixateur pen in het distale radiusfragment bij een ‘bridging’ fixateur na 6 maanden een betere radiologische uitkomst

 

B (Werber, 2003)

 

Niveau  3

Er wordt geen verschil gezien tussen externe fixatie met hydroxy-apatiet gecoate pennen versus externe fixatie met standaard pennen wat betreft klinische resultaten, echter hydroxy-apatiet gecoate pennen hebben betere biomechanische eigenschappen.

 

B (Moroni, 2001)

 

Niveau  3

Mogelijk geeft het gebruik van titanium pennen bij externe fixatie minder complicaties en pijn in vergelijking met standaard roestvrij stalen pennen

 

B (Pieske, 2008)

 

Niveau  3

De functionele uitkomstmaat , ROM en aantal re-operaties verschillen niet tussen patiënten waarbij interne fixatie plaatsvond met een biodegradeerbare plaat versus de groep waarbij een metalen implantaat werd gebruikt.

 

B (van Manen, 2008)

 

Niveau  4

De werkgroep is van mening dat de bestaande wetenschappelijke studies te divers zijn wat betreft grootte, methodologische kwaliteit, type fracturen en uitkomstmaten om vast te kunnen stellen hoe effectief verschillende fixatietechnieken zijn en wat de beste fixatietechniek is voor behandeling van (verschillende typen) instabiele polsfracturen bij volwassenen.

Samenvatting literatuur

In totaal zijn er drie systematische reviews gevonden waarin verschillende operatieve technieken voor de behandeling van distale radius fracturen worden vergeleken. In de huidige twee Cochrane systematische reviews is een meta-analyse niet mogelijk. Eén recente, nog niet gepubliceerde, systematische review deed een meta-analyse van vergelijkende studies en RCTs (Wei et al., 2010). De beoordeelde systematische reviews worden hieronder besproken.

 

De eerste Cochrane systematische review (Handoll et al., 2008) geeft een overzicht van RCTs die verschillende externe fixatietechnieken vergeleken. Er werden negen qua patiëntenaantallen beperkte RCTs gevonden (n=510). De studies waren over het algemeen klein (n=38-89) en onduidelijk over de randomisatieprocedure, blindering van de beoordelaar, patiëntenuitval en intention-to-treat analyse. De geincludeerde patiënten in deze RCTs waren voornamelijk vrouwen in de postmenopauzale leeftijd (vrouwen: 54-100%; gemiddelde leeftijd: 36-75 jaar). Er werden zowel patiënten met geredisloceerde fracturen als patiënten met acute fracturen geselecteerd voor deelname aan de RCTs. De meeste fracturen waren gesloten (één RCT had ook open fracturen) en hadden dorsale dislocatie. De meeste RCTs includeerden zowel extra- als intra-articulaire fracturen. De interventie vond meestal binnen 2 weken na het ontstaan van het letsel plaats en werd frequent voorafgegaan door gesloten repositie. Door verschillen in vergelijkingen en uitkomstmaten was het niet mogelijk om de studie-uitkomsten uit deze systematische review samen te voegen in een meta-analyse.

In deze Cochrane systematische review vergelijken twee RCTs een ‘bridging’ fixateur externe (fixateur overspant het radiocarpale gewricht) met externe pennen door gips, de zogenaamde ‘pins and plaster technique’ (Hutchinson et al., 1995; Raskin et al., 1993). Er werden geen significante verschillen tussen beide groepen gevonden wat betreft functionele of radiologische uitkomsten na 12-60 maanden follow-up. De in deze RCTs beschreven ‘pins and plaster technique’ heeft in Nederland vrijwel geen aanhangers verkregen.

Vier RCTs vergeleken ‘non-bridging’ met ‘bridging’ externe fixateurs. Twee RCTs vergeleken ‘uni-planar non-bridging’ met ‘bridging’ fixateurs. Eén RCT (Atroshi et al., 2006) vond geen significante verschillen in functionele uitkomsten of complicaties na maximaal 1 jaar follow-up, terwijl in de andere RCT (McQueen, 1998) significant verbeterde grijpkracht, polsflexie en betere radiologische uitkomsten na maximaal 1 jaar follow-up in de ‘non-bridging’ groep werden gevonden. De derde RCT onderzocht de effecten van ‘multi-planar non-bridging’ fixatie bij intra-articulaire fracturen en vond na maximaal 1 jaar follow-up geen significant betere uitkomsten ten opzichte van ‘bridging’ fixatie (Krishnan et al., 2003). Een vierde, recente, RCT (n=75) vergeleek de ‘non-bridging’ Hoffman compact II fixateur met een ‘bridging’ Dynawrist (dynamiseerbare) fixateur. Na 1 jaar follow-up bleken er geen significante verschillen te zijn in radiologische en functionele uitkomsten en in pijn en complicaties tussen beide groepen (Krukhaug et al., 2009).

Uit één RCT bleek dat het gebruik van een extra percutane fixateurpen voor het vastzetten van het losliggende, distale radiusfragment bij een ‘bridging’ fixateur significant betere functionele en radiologische resultaten gaf na 6 maanden follow-up vergeleken met een standaard ‘bridging’ fixateur externe (Werber et al., 2003).

Eén RCT vergeleek fixatie met pennen met een hydroxy-apatiet coating en standaardpennen zonder coating. De biomechanische sterkte in osteoporotisch bot was bij de hydroxy-apatiet gecoate pennen superieur. De klinische relevantie hiervan is niet duidelijk daar er geen verschil in aantal en type complicaties na 6 weken follow-up werd beschreven (Moroni et al., 2001).

Uit één recente RCT (n=80) kwam naar voren dat het gebruik van titanium pennen bij externe fixatie minder complicaties gaf en significant minder pijn vergeleken met het gebruik van roestvrij stalen pennen (Pieske et al., 2008). Twee RCTs vergeleken dynamiseerbare met statische externe fixateurs. Eén RCT vond geen significante verschillen tussen beide typen fixateurs (McQueen et al., 1996) en uit de andere RCT konden geen definitieve conclusies getrokken worden vanwege de hoge patiëntenuitval (34%) (Sommerkamp et al., 1994). Twee recente RCTs vergeleken externe fixatie in combinatie met percutane K-draden met plaatfixatie. Eén RCT (n=88) vergeleek ‘bridging’ externe fixatie en additionele K-draden met volaire hoekstabiele plaatosteosynthese en vond geen verschillen tussen beide typen fixatie wat betreft radiologische en functionele uitkomsten na 1 jaar follow-up (Egol et al., 2008). De andere RCT (n=144) vond dat hoekstabiele volaire plaatfixatie significant betere overall scores (Gartland & Werley en mate van artrose) gaf dan externe fixatie met K-draden na 2 jaar follow-up (Leung et al., 2008).

 

De tweede Cochrane systematische review (Handoll et al., 2007) onderzocht de effecten van K-draad fixatie (‘percutaneous pinning’) van distale radius fracturen bij volwassenen. Er waren in deze systematische review in totaal 13 RCTs geïncludeerd (n=940). Deze RCTs vergeleken verschillende fixatietechnieken met behulp van percutane K-draden met conservatieve behandeling of de verschillende percutane K-draad technieken werden onderling vergeleken of er was een vergelijking tussen percutane technieken met K-draden van verschillende materialen. De studies varieerden in grootte (n=40-130) en waren veelal onduidelijk over de randomisatieprocedure, blindering van de beoordelaar, patiëntenuitval, follow-up en intention-to-treat analyse. Verder werden er verschillende fractuur classificaties gebruikt, was er sprake van verschillende functionele en radiologische uitkomstmaten en waren deze uitkomstmaten incompleet gerapporteerd. De patiënten die deelnamen aan de RCTs waren in het merendeel vrouwen in de postmenopauzale leeftijd (vrouwen: 25-85%; gemiddelde leeftijd: 34-65 jaar). Patiënten met gedisloceerde en (potentieel) instabiele distale radius fracturen kwamen in aanmerking voor deelname aan de RCTs. In de meeste RCTs werd niet genoemd wanneer de interventie plaatsvond, slechts1 RCT vermeldde dat acute chirurgische behandeling direct bij binnenkomst gebeurde.

Door verschillen in vergelijkingen en uitkomstmaten was het niet mogelijk om de studie-uitkomsten samen te voegen in een meta-analyse.

 

Drie RCTs vergeleken verschillende fixatietechnieken met K-draden: Kapandji fixatie versus trans-styloid fixatie (Lenoble et al., 1995), Kapandji fixatie versus Py’s iso-elastische fixatie waarbij flexibele intramedullaire K-draden worden gebruikt (Fikry et al., 1998) en gemodificeerde Kapandji fixatie versus Willenegger’s statische transfixatie van de fractuurdelen (Strohm et al., 2004). Er werden meer complicaties gevonden in de groep patiënten met Kapandji fixatie vergeleken met de groep patiënten met transstyloid fixatie o.a. symptomen gerelateerd aan sensibele, dorsale tak van de nervus radialis (Lenoble et al., 1995) of Py’s iso-elastische fixatie o.a. fractuur dislocatie of migratie K-draden (Fikry et al., 1998). Twee RCTs vonden significant meer complicaties ten gevolge van het gebruik van biologisch afbreekbare pennen vergeleken met metalen pennen zoals problemen met inbrengen van pen (Korner et al., 1999) en pijnlijke littekens, sinusformatie of osteolytische reacties (Casteleyn et al., 1992).

 

Een (op dit moment) nog niet gepubliceerde systematische review en meta-analyse (Wei et al., 2010) bestaande uit 12 vergelijkende studies: 8 RCTs (Abramo et al., 2009; Egol et al., 2008; Grewal et al., 2005; Kapoor et al., 2000; Kreder et al., 2005; Leung et al., 2008; Rozental et al., 2009; Wei et al., 2009)  en 4 niet gerandomiseerde vergelijkende studies (Schmelzer-Schmied et al., 2009; Westphal et al., 2005; Wright et al., 2005; Zamzuri et al., 2004) met in totaal 1011 patiënten (gesloten repositie en externe fixatie n= 491, open repositie en interne fixatie met plaatosteosynthese n=520) wordt besproken, omdat zij inzicht geeft in de huidige stand van zaken. De meta-analyse is uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Cochrane Collaboration, maar er is geen sprake van een formele Cochrane review. De bevindingen zijn gerapporteerd volgens de recommandaties van QUORUM, Quality of Reporting of Meta-Analyses statement (Moher et al., 1999). Subgroep analyse werd a priori, voor de uitvoering van de meta-analyse vastgelegd. De meta-analyse van bovenstaande studies toonde de volgende resultaten: open repositie en plaatosteosynthese geeft in vergelijking met gesloten repositie en externe fixatie een significant hogere DASH score als uitkomstmaat; dit significante verschil neemt verder toe wanneer alleen volaire hoekstabiele platen worden vergeleken met externe fixatie (door heterogeniceit van het gebruikte osteosynthese materiaal kunnen geen harde conclusies worden getrokken). Subgroep analyse waarbij niet-hoekstabiele volaire platen en alle dorsale platen met externe fixatie werden vergeleken liet geen verschil zien in de DASH score. Open repositie en plaatosteosynthese leiden in vergelijking met een gesloten repositie en externe fixatie tot een significant betere supinatie van de onderarm.

Herstel van de anatomische volar tilt wordt significant beter bereikt door open repositie en plaatosteosynthese, maar de meta-analyse laat een substantiële heterogeniteit zien van de gepoolde data zonder dat daar een eenduidige oorzaak voor te geven is. Het effect van open repositie en plaatosteosynthese op het herstel van de anatomische volar tilt kan naar aanleiding van deze meta-analyse niet gegeneraliseerd worden.

Gesloten repositie en externe fixatie toont een trend naar een betere grijpkracht voornamelijk gebaseerd op de resultaten van twee geïncludeerde studies (Grewal et al., 2005; Wright et al., 2005). Subgroep analyse laat zien dat het type plaatosteosynthese een belangrijke oorzaak van heterogeniteit is. Significantie in betere grijpkracht wordt behaald wanneer externe fixatie specifiek wordt vergeleken met volaire hoekstabiele platen.

 

Ook de AAOS heeft een richtlijn opgesteld voor de behandeling van distale radius fracturen (AAOS, 2009). Voor de vraag of er één specifieke operatieve behandelingsmethode kan worden aanbevolen, werden in totaal 14 clinical trials geïncludeerd. In 8 van deze trials werden intra- en extra-articulaire fracturen gecombineerd, in 5 trials betrof het uitsluitend intra-articulaire fracturen en in 1 trial uitsluitend extra-articulaire fracturen. Aangezien de vergelijking van de verschillende fixatiemethodes zeer heterogeen was kon op het moment van de totstandkoming van de AAOS guideline geen meta-analyse gemaakt worden.

Slechts 3 van de 14 geïncludeerde RCTs hadden significante bevindingen. In 1 RCT (N=118) wordt een significant betere MFA score gevonden na 2 jaar in de groep van gesloten repositie en percutane K-draden versus de groep van ORIF; tevens trad peesruptuur significant minder vaak op in de groep van gesloten repositie en K-draden (Kreder et al., 2005).  Een andere RCT (N=77) vergelijkt geaugmenteerde bridging externe fixatie met volaire hoekstabiele platen; in deze RCT wordt na 3 en na 6 maanden geen verschil in DASH score gezien, maar er ontstaat een mogelijk klinisch belangrijk significant verschil in DASH score na 1 jaar in het voordeel van de volaire hoekstabiele platen (Egol et al., 2008). Als laatste wordt een oudere RCT genoemd die een vergelijking maakt tussen bridging externe fixatie en gesloten intramedullaire penfixatie (N=100). In deze RCT worden geen gevalideerde patiëntgerapporteerde uitkomstmaten genoemd, maar worden er significant meer complicaties gezien in de groep behandeld met externe fixatie (Pritchett, 1995).

Het antwoord op de uitgangsvraag was dat er geen specifiek fixatiemethode kon worden geadviseerd aangezien de meerderheid van de studies(11/14 RCTs) geen significante bevindingen lieten zien.

In een vergelijking tussen de studies beoordeeld door de AAOS met de eerder genoemde systematische review en meta-analyse van Wei et al. zijn er drie RCTs in beide beoordelingen opgenomen (Egol et al., 2008; Kreder et al., 2005; Leung et al., 2008). Drie vergelijkende niet gerandomiseerde studies (Westphal et al., 2005; Wright et al., 2005; Zamzuri et al., 2004) en 1 RCT (Grewal et al., 2005) opgenomen in de meta-analyse van Wei werden geëxcludeerd door de AAOS. Hiernaast zijn 2 recente RCTs (Abramo et al., 2009; Wei et al., 2009) en 1 niet gerandomiseerde vergelijkende studie (Schmelzer-Schmied et al., 2009) in de systematische review van Wei niet beoordeeld door de AAOS.

Verder zijn er nog 5 studies in de beoordeling door de AAOS meegenomen die in geen van de systematische reviews, inclusief de Cochrane reviews, worden genoemd.

Een recente Nederlandse RCT (n=32) vergeleek het gebruik van biologisch afbreekbare implantaten met metalen implantaten bij open reductie en interne fixatie (ORIF) en vond geen significante verschillen tussen beide groepen wat betreft het aantal herhaalde operaties, DASH score en bewegingsuitslag na 1 jaar follow-up (van Manen et al., 2008).

Een RCT (N=41) vergelijkt geaugmenteerde externe fixatie met percutane K-draad fixatie en aanvullend gipsimmobilisatie waarbij de DASH scores na 6 maanden geen significante verschillen laten zien , maar na 12 maanden ontstaat een mogelijk significant verschil in het voordeel van de percutane K-draden (Harley et al., 2004).

Een oudere RCT vergelijkt de vrijwel niet meer gebruikte Pi-plaat met twee ¼ circulaire dorsale platen. (N=46).  Na 6 maanden waren er geen verschillen tussen de groepen wat betreft pijn en hervatting van de normale dagelijkse activiteiten (Hahnloser et al., 1999).

Een eveneens oudere RCT vergelijkt bridging externe fixatie met percutane K-draad stabilisatie (N=60). In deze RCT worden geen patiëntgerapporteerde uitkomstmaten gegeven, maar er is geen verschil tussen de twee methodes wat betreft complicaties zoals pin-tract infecties, letsel van de sensibele tak van de nervus radialis of complex regionaal pijn syndroom I (Ludvigsen et al., 1997).

Hiernaast wordt in de AAOS guideline nog een prospectieve niet-gerandomiseerde vergelijkende cohort studie (N=62) genoemd waarin volaire hoekstabiele plaatosteosynthese vergeleken wordt met percutane intrafocale K-draden (Kapandji) in een populatie van 60 jaar en ouder (Oshige et al., 2007). Behalve 12% pin tract infecties in de patiëntengroep behandeld met K-draden, werden er verder geen verschil in het optreden van complicaties (peesrupturen) vermeld in beide groepen.

Uit een recente, qua patiëntenaantallen zeer beperkte RCT (N=30), bleek dat patiënten waarbij de fractuur (AO type C) gefixeerd werd met een volaire plaat significant betere bewegingsuitslag, grijpkracht en minder pijn hadden na 6 maanden follow-up dan patiënten met dorsale plaatfixatie (Jakubietz et al., 2008).

 

Beharrie et al. vergeleken drie type platen: ‘Synthes pi-plate’, ‘low-profile distal radius plate’ en de ‘volar Synthes T-plate’ in een retrospectieve en zeer kleine (n=18) vergelijkende studie waaruit geen verschil tussen de technieken werd gevonden (Beharrie et al., 2004). Wij konden geen gerandomiseerde studies vinden waarbij de directe vergelijking tussen dorsale platen en volaire platen werd gemaakt.

Referenties

  1. AAOS (2009). The treatment of distal radius fractures. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 0, X-.
  2. Abramo, A., Kopylov, P., Geijer, M., & Tagil, M. (2009). Open reduction and internal fixation compared to closed reduction and external fixation in distal radial fractures: a randomized study of 50 patients. Acta Orthop., 80, 478-485.
  3. Atroshi, I., Brogren, E., Larsson, G. U., Kloow, J., Hofer, M., & Berggren, A. M. (2006). Wrist-bridging versus non-bridging external fixation for displaced distal radius fractures: A randomized assessor-blind clinical trial of 38 patients followed for 1 year. Acta Orthopaedica, 77, 445-453.
  4. Beharrie, A. W., Beredjiklian, P. K., & Bozentka, D. J. (2004). Functional outcomes after open reduction and internal fixation for treatment of displaced distal radius fractures in patients over 60 years of age. J.Orthop.Trauma, 18, 680-686.
  5. Casteleyn, P. P., Handelberg, F., & Haentjens, P. (1992). Biodegradable rods versus Kirschner wire fixation of wrist fractures. A randomised trial.. J.Bone Joint Surg.Br., 74, 858-861.
  6. Egol, K., Walsh, M., Tejwani, N., McLaurin, T., Wynn, C., & Paksima, N. (2008). Bridging external fixation and supplementary Kirschner-wire fixation versus volar locked plating for unstable fractures of the distal radius: a randomised, prospective trial. The.Journal of bone and joint surgery.British.volume., 90, 1214-1221.
  7. Fikry, T., Fadili, M., Harfaoui, A., Dkhissi, M., & Zryouil, B. (1998). [Metaphysis fracture of the distal radius: Kapandji's or Py's pinning?]. Ann.Chir Main Memb.Super., 17, 31-40.
  8. Grewal, R., Perey, B., Wilmink, M., & Stothers, K. (2005). A randomized prospective study on the treatment of intra-articular distal radius fractures: open reduction and internal fixation with dorsal plating versus mini open reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J.Hand Surg.Am., 30, 764-772.
  9. Hahnloser, D., Platz, A., Amgwerd, M., & Trentz, O. (1999). Internal fixation of distal radius fractures with dorsal dislocation: pi-plate or two 1/4 tube plates? A prospective randomized study. J.Trauma, 47, 760-765.
  10. Handoll, H. H., Huntley, J. S., & Madhok, R. (2008). Different methods of external fixation for treating distal radial fractures in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online), 0, CD006522-.
  11. Handoll, H. H., Vaghela, M. V., & Madhok, R. (2007). Percutaneous pinning for treating distal radial fractures in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online), 0, CD006080-.
  12. Harley, B. J., Scharfenberger, A., Beaupre, L. A., Jomha, N., & Weber, D. W. (2004). Augmented external fixation versus percutaneous pinning and casting for unstable fractures of the distal radius--a prospective randomized trial. J Hand Surg.[Am], 29, 815-824.
  13. Hutchinson, D. T., Strenz, G. O., & Cautilli, R. A. (1995). Pins and plaster vs external fixation in the treatment of unstable distal radial fractures. A randomized prospective study. . J Hand Surg.[Br.], 20, 365-372.
  14. Jakubietz, R. G., Gruenert, J. G., Kloss, D. F., Schindele, S., & Jakubietz, M. G. (2008). A randomised clinical study comparing palmar and dorsal fixed-angle plates for the internal fixation of AO C-type fractures of the distal radius in the elderly. The.Journal of hand surgery, 33, 600-604.
  15. Kapoor, H., Agarwal, A., & Dhaon, B. K. (2000). Displaced intra-articular fractures of distal radius: a comparative evaluation of results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation. Injury, 31, 75-79.
  16. Knirk, J. L. & Jupiter, J. B. (1986). Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J.Bone Joint Surg.Am., 68, 647-659.
  17. Korner, J., Nocker, C., Verheyden, P., & Josten, C. (1999). The use of biodegradable pins in the operative treatment of distal radial fractures. In 21st Triennial World Congress SICOT Sydney, 0, X-.
  18. Kreder, H. J., Hanel, D. P., Agel, J., McKee, M., Schemitsch, E. H., Trumble, T. E. et al. (2005). Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius: a randomised, controlled trial. J.Bone Joint Surg.Br., 87, 829-836.
  19. Kreder, H. J., Hanel, D. P., McKee, M., Jupiter, J., McGillivary, G., & Swiontkowski, M. F. (1996). Consistency of AO fracture classification for the distal radius. J.Bone Joint Surg.Br., 78, 726-731.
  20. Krishnan, J., Wigg, A. E. R., Walker, R. W., & Slavotinek, J. (2003). Intra-articular fractures of the distal radius: a prospective randomised controlled trial comparing static bridging and dynamic non-bridging external fixation. J Hand Surg.[Br.], 28, 417-421.
  21. Krukhaug, Y., Ugland, S., Lie, S. A., & Hove, L. M. (2009). External fixation of fractures of the distal radius: a randomized comparison of the Hoffman compact II non-bridging fixator and the Dynawrist fixator in 75 patients followed for 1 year. Acta orthopaedica., 80, 104-108.
  22. Lenoble, E., Dumontier, C., Goutallier, D., & Apoil, A. (1995). Fracture of the distal radius. A prospective comparison between trans-styloid and Kapandji fixations. J.Bone Joint Surg.Br., 77, 562-567.
  23. Leung, F., Tu, Y. K., Chew, W. Y., & Chow, S. P. (2008). Comparison of external and percutaneous pin fixation with plate fixation for intra-articular distal radial fractures. A randomized study.. The.Journal of bone and joint surgery.American.volume., 90, 16-22.
  24. Ludvigsen, T. C., Johansen, S., Svenningsen, S., & Saetermo, R. (1997). External fixation versus percutaneous pinning for unstable Colles' fracture. Equal outcome in a randomized study of 60 patients. . Acta Orthopaedica Scandinavica, 68, 255-258.
  25. McQueen, M. M (1998). Redisplaced unstable fractures of the distal radius. A randomised, prospective study of bridging versus non-bridging external fixation. J Bone Joint Surg.Br, 80, 665-669.
  26. McQueen, M. M., Hajducka, C., & Court-Brown CM (1996). Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg.Br., 78, 404-409.
  27. Moher, D., Cook, D. J., Eastwood, S., Olkin, I., Rennie, D., & Stroup, D. F. (1999). Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet, 354, 1896-1900.
  28. Moroni, A., Faldini, C., Marchetti, S., Manca, M., Consoli, V., & Giannini, S. (2001). Improvement of the bone-pin interface strength in osteoporotic bone with use of hydroxyapatite-coated tapered external-fixation pins. A prospective, randomized clinical study of wrist fractures. J Bone Joint Surg Am, 83A, 717-721.
  29. Oshige, T., Sakai, A., Zenke, Y., Moritani, S., & Nakamura, T. (2007). A comparative study of clinical and radiological outcomes of dorsally angulated, unstable distal radius fractures in elderly patients: intrafocal pinning versus volar locking plating. J.Hand Surg.Am., 32, 1385-1392.
  30. Pieske, O., Geleng, P., Zaspel, J., & Piltz, S. (2008). Titanium alloy pins versus stainless steel pins in external fixation at the wrist: a randomized prospective study. The.Journal of trauma, 64, 1275-1280.
  31. Pritchett, J. W. (1995). External fixation or closed medullary pinning for unstable Colles fractures?. J Bone Joint Surg.Br., 77, 267-269.
  32. Raskin, K. B. & Melone, C. P. (1993). Unstable articular fractures of the distal radius. Comparative techniques of ligamentotaxis. . Orthopedic Clinicsof North America, 24, 275-286.
  33. Rozental, T. D., Blazar, P. E., Franko, O. I., Chacko, A. T., Earp, B. E., & Day, C. S. (2009). Functional outcomes for unstable distal radial fractures treated with open reduction and internal fixation or closed reduction and percutaneous fixation. A prospective randomized trial.. J.Bone Joint Surg.Am., 91, 1837-1846.
  34. Schmelzer-Schmied, N., Wieloch, P., Martini, A. K., & Daecke, W. (2009). Comparison of external fixation, locking and non-locking palmar plating for unstable distal radius fractures in the elderly. Int.Orthop., 33, 773-778.
  35. Sommerkamp, T. G., Seeman, M., Silliman, J., Jones, A., Patterson, S., Walker, J. et al. (1994). Dynamic external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius. A prospective, randomized comparison with static external fixation. J Bone Joint Surg Am, 76, 1149-1161.
  36. Strohm, P. C., Muller, C. A., Boll, T., & Pfister, U. (2004). Two procedures for Kirschner wire osteosynthesis of distal radial fractures. A randomized trial. . J.Bone Joint Surg.Am., 86-A, 2621-2628.
  37. van Manen, C. J., Dekker, M. L., van Eerten, P. V., Rhemrev, S. J., van Olden, G. D., & van der Elst, M. (2008). Bio-resorbable versus metal implants in wrist fractures: a randomised trial. Arch.Orthop.Trauma Surg., 128, 1413-1417.
  38. Wei, D. H., Poolman, R. W., Bhandari, M., Wolfe, V. M., & Rosenwasser, M. P. (2011). External fixation versus internal fixation for unstable distal radius fractures. A systematic review and meta-analysis of comparative clinical trials.. J.Orthop.Trauma, 0, 0-.
  39. Wei, D. H., Raizman, N. M., Bottino, C. J., Jobin, C. M., Strauch, R. J., & Rosenwasser, M. P. (2009). Unstable distal radial fractures treated with external fixation, a radial column plate, or a volar plate. A prospective randomized trial. . J.Bone Joint Surg.Am., 91, 1568-1577.
  40. Werber, K. D., Raeder, F., Brauer, R. B., & Weiss, S. (2003). External fixation of distal radial fractures: four compared with five pins: a randomized prospective study. J Bone Joint Surg Am, 85-A, 660-666.
  41. Westphal, T., Piatek, S., Schubert, S., & Winckler, S. (2005). Outcome after surgery of distal radius fractures: no differences between external fixation and ORIF. Arch.Orthop.Trauma Surg., 125, 507-514.
  42. Wright, T. W., Horodyski, M., & Smith, D. W. (2005). Functional outcome of unstable distal radius fractures: ORIF with a volar fixed-angle tine plate versus external fixation. J.Hand Surg.Am., 30, 289-299.
  43. Zamzuri, Z., Yusof, M., & Hyzan, M. Y. (2004). External fixation versus internal fixation for closed unstable intra-articular fracture of the distal radius. Early results from a prospective study.. Med.J.Malaysia, 59, 15-19.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 6:  is er een voorkeur voor één van de fixatietechnieken?

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

 

Studie type

 

 

Aantal patiënten

 

 

Inclusiecriteria

Patiënten

kenmerken

 

 

Interventie versus controle

 

Follow-up duur

 

 

Uitkomstmaten

 

 

 

Resultaten

 

 

 

Overige

opmerkingen

 

 

Han

doll 2008

 

 

B

 

 

Cochrane systematische review

n=510

(9 RCTs; n=38-89)

Volwassenen met volgroeid skelet en acute gedisloceerde of geredisloceerde distale radiusfractuur; intra- of extra-articulair

Gemiddelde leeftijd (range): 36-75 (14-93 jaar)

Geslacht: 54-100%F

 

-  AO fixateur externe (bridging) versus pennen door gips (2 percutane pennen); verwijdering na 3-12 wkn

- unilaterale fixateur externe (bridging) versus pennen door gips (2 percutane pennen); verwijdering na 8 wkn

- ‘uniplanar non-bridging’ externe fixatie (Hoffman II compact fixateur externe) versus ‘bridging’ fixatie (Hoffman); verwijdering na 6 wkn

- ‘uniplanar non-bridging’ externe fixatie (Pennig fixateur externe) versus ‘bridging’ fixatie (Pennig); verwijdering na 6 wkn

- ‘multiplanar non-bridging’ externe fixatie (dynamische fixateur externe; Delta frame; dorso-radiaal en dorso-ulnair) versus ‘bridging’ fixatie (Hoffman II compact); verwijdering na 6 wkn

- fixateur externe, 5 pennen (5de pen voor ‘zwevende’ distale fragment) versus standaard AO fixateur externe (4 pennen); verwijdering na 7 wkn

- Pennig II fixateur externe met pennen met hydroxy-apatietlaag versus Pennig II fixateur externe met pennen zonder hydroxy-apatietlaag (‘uncoated’); verwijdering na 6 wkn

- dynamische fixatie (Pennig fixateur externe), ‘ball joint’ los na 3 weken versus statische fixatie (Pennig), ‘ball joint’ vast voor 6 weken; verwijdering na 6 wkn

6 weken-60 maanden

- radiologisch: re-dislocatie, kanteling, radiusverkorting, radiale afwijking, articulaire incongruentie, ‘malunion’

- functioneel: functionele scores (oa DASH), grijpkracht, bewegingsuitslag, pijn, dagelijkse activiteiten

- klinisch: persisterende pijn, complicaties

 

- geen sign. verschillen in functionele of radiologische uitkomsten tussen externe ‘bridging’fixatie en pennen door gips (2 trials)

- sign. meer ‘pin tract infecties’ (RR 5.75, 95% BI 1.35-24.48) en radiale neuritis (RR 8.36, 95% BI 1.09-64.15) bij externe ‘bridging’ fixatie vs. pennen door gips (1 trial)

- sign. betere functionele en radiologische uitkomsten bij ‘uniplanar non-bridging’ externe fixatie (Pennig) versus ‘bridging’ fixatie (Pennig) (1 trial)

- sign. betere functionele en radiologische uitkomsten bij fixatie met 5 pennen vs. 4 pennen (1 trial)

Randomisatie: adequaat (1 trial), onduidelijk of niet genoemd (6 trials), inadequaat (2 trials)

Assessor blindering: ja, voor fysieke assessment (1 trial), onduidelijk (3 trials),  niet genoemd (5 trials)

Intention to treat: ja (2 trials), onduidelijk (1 trial), niet genoemd (6 trials)

Loss to FU: 0-34% (6 trials), niet genoemd (6 trials)

Han

doll 2007

 

Alleen relevante studies uit deze review in tabel opgenomen

B

Cochrane systematische review

n=400

(5 RCTs; n=30-120)

Volwassenen met volgroeid skelet en gedisloceerde en (potentieel) instabiele distale radius fractuur 

Gemiddelde leeftijd (range): 34-65 (15-92 jaar)

Geslacht: 25-85%F

 

- Kapandji fixatie met 2-3 K-snaren gevolgd door onmiddellijke mobilisering versus trans-styloid fixatie met 2 K-snaren gevolgd door gipsimmobilisering; verwijdering na 45-60 dagen

- Kapandji ‘intrafocal’ fixatie met 3 K-snaren versus Py’s iso-elastische fixatie met 2 K-snaren; beide gevolgd door gipsimmoblisering; verwijdering na 8 weken

- gemodificeerde Kapandji fixatie met 3 K-snaren (2 snaren intrafocaal, 3de snaar via radius styloid) gevolgd door 6 wkn immobilisering met splint en fysiotherapie versus Willenegger fixatie met 2 K-snaren gevolgd door 6 wkn gipsimmobilisering; verwijdering na 6 weken

- biologisch afbreekbare pennen versus K-snaren; beide gezet via Kapandji fixatie; na afloop geen immobilisering; verwijdering na 6 weken

- biologisch afbreekbare pennen versus K-snaren; beide gezet via Willenegger fixatie; geen info over post-operatieve zorg; verwijdering: niet genoemd

6-52 maanden

- radiologisch: re-dislocatie, kanteling, radiusverkorting, radiale afwijking,  ‘malunion’

- functioneel: functionele scores (oa DASH), grijpkracht, bewegingsuitslag, pijn

- klinisch: complicaties

 

- meer complicaties bij Kapandji fixatie vs trans-styloid (o.a. symptomen gerelateerd aan oppervlakkige n. radius: 8/54 versus 3/42) of Py’s iso-elastische fixatie (o.a. fractuur dislocaties: 7/42 versus 2/46 en snaar dislocaties: 6/42 versus 0/46)

- sign. meer complicaties bij afbreekbare pennen vs metalen pennen (problemen met zetten van pen: 8/19 versus 0/21; RR 18.70, 95% BI 1.15-303.59 en pijnlijke littekens, sinusformatie of ernstige osteolytische reacties: 9/15 versus 0/21; RR 19.00, 95% BI 1.20-299.63)

Randomisatie: onduidelijk of niet genoemd (5 trials)

Assessor blindering:  niet genoemd (5 trials)

Intention to treat: waarschijnlijk (2 trials), onduidelijk of niet genoemd (2 trials), nee (1 trial)

Loss to FU: 7-20% (5 trials)

Egol, 2008

B

RCT

88 gerandomiseerd, 77 geanalyseerd (39 I, 38 C

 

Patiënten met distale radiusfractuur waarvoor operatie geindiceerd is.

Exclusie:

volaire en dorsale ‘shear’ fracturen, immatuur skelet

Interventie: Gem leeftijd (range): 52.2 (19-87 jaar)

Geslacht: 57%F

AO-A: 26, B: 1, C: 17

Controle: Gem leeftijd (range): 49.9 (18-78 jaar)

Geslacht: 50%F

AO-A: 16, B: 2, C: 26

 

Interventie (I):

open repositie en plaatsing ‘locked pre-contoured’ volaire plaat 

Controle (C):

gesloten respositie en externe fixatie (EBI fixateur) en plaatsing K-snaren

 

Postoperatief:

alle patiënten gips splint + fysiotherapie; verwijdering fixateur en snaren na 6 weken

12 mndn

- radiologisch: volaire kanteling, ulnaire variantie, radiale lengte en inclinatie

- functioneel: DASH, bewegingsuitslag, grijpkracht

- klinisch: pijn, complicaties

- geen sign verschillen in radiologische, functionele uitkomsten en in pijn en complicaties

 

Randomisatie: adequaat

Assessor blindering:  niet genoemd

Intention to treat: nee

Loss to FU: 12.5% (11/88)

Meer type C fracturen in externe fixatiegroep en meer type A fracturen in plaatgroep

Meer patiënten in plaatgroep hadden aanvullende chirurgie nodig (2 versus 5 patienten)

Groepen gelijk qua leeftijd, geslacht, handdominantie, fractuurpatroon, SES en comorbiditeiten.

Jaku

bietz, 2008

B

RCT

30 (15 I, 15 C)

Patiënten >50 jaar met unilaterale AO-type C distale radiusfractuur, zonder ander letsel aan bovenste extremiteit.

Exclusie: intercarpale letsels, fracturen > 8 dgn, open fracturen, contra-indicaties chirurgie

Interventie: Gem leeftijd (range): 64.5 (52-85 jaar)

Geslacht: 13F/2M

AO-C1: 10, C2: 4, C3: 1

Controle: Gem leeftijd (range): 66.3 (52-85 jaar)

Geslacht: 12F/3M

AO-C1: 10, C2: 3, C3: 2

 

Interventie (I):

open repositie en plaatsing palmaire plaat onder fluoroscopie

Controle (C):

open repositie en plaatsing dorsale Pi plaat onder fluoroscopie

 

Postoperatief:

alle patiënten ‘short arm’ splint voor 14 dgn+ oefeningen/actieve mobilisering; verwijdering plaat: onbekend wanneer

6 mndn

- radiologisch: palmaire of dorsale kanteling, ulnaire variantie, radiale inclinatie, ‘malunion’

- functioneel: Gartland&Werley, bewegingsuitslag, grijpkracht

- klinisch: pijn, complicaties

- sign betere grijpkracht (65% vs 94%), bewegingsuitslag (flexie, extensie, supinatie, pronatie) en lagere G&W score en minder pijn in interventiegroep

 

Randomisatie: onduidelijk hoe gedaan

Assessor blindering:  niet genoemd

Intention to treat: ja

Loss to FU: 0%

 

Geen sign verschillen wat betreft leeftijd, geslacht, fractuurtype, handdominantie.

Krukhaug, 2009

B

RCT

75 (38 I, 37 C)

Patiënten >18 jaar met AO-type A3 distale radiusfractuur, acuut of re-dislocatie na 10dgn gips

Exclusie: fractuur >14 dgn, dementie, psych stoornis, eerdere polsfractuur

 Gem leeftijd (range): 62 (20-92 jaar)

Geslacht: 85%F

AO-A3: 75

 

52 wkn

6 mndn

- radiologisch: radiale kanteling, ulnaire variantie, radiale inclinatie

- functioneel: DASH, bewegingsuitslag

- klinisch: pijn, complicaties

- geen sign verschillen in radiologische, functionele uitkomsten en in pijn en complicaties

 

Randomisatie: onduidelijk (allocation concealment)

Assessor blindering:  niet genoemd

Intention to treat: deels, resultaten van 4 drop-outs deels meegenomen, maar niet in 1 jaar follow-up

Loss to FU: 4 (uit controlegroep)

 

Geen sign verschillen wat betreft leeftijd.

Leung, 2008

B

RCT

137 patienten met 144 fracturen (74 externe fixatie, 70 plaatfixatie)

Patiënten, 16-60 jaar, met acute (< 8h na letsel) intra-articulaire AO (C1-3) distale radiusfractuur

Exclusie:

Patienten met pathologische fracturen, premature osteoporose, drugs- of alcoholverslaving,  open

fracturen (Gustilo en Anderson8 type-II of III)

Gem leeftijd (range): 42 (17-60)

Geslacht:

85M/52F

EF:

AO-C1: 17, C2: 28, C3: 29

PF:

AO-C1: 19, C2: 22, C3: 29

 

Externe fixatie (EF):

Open respositie en fixatie met AO fixateur externe. Bij 66 fracturen gebruik van K-snaren en bij 16 fracturen bottransplantatie.

Plaatfixatie (PF):

Open repositie en fixatie met volaire (40), dorsale (12) of volaire en dorsale plaat (18). Bij 30 fracturen gebruik van K-snaren en bij 12 fracturen bottransplantatie.

Postoperatief: na plaatfixatie, 2-3 wkn plaster slab; fysiotherapie na verwijdering van gips of fixateur externe; verwijdering dorsale plaat na 6 mndn, fixateur externe na 6 wkn

 

24 mndn

- Overall scores:

Gartland&Werley, Green & O’Brien

- arthritis grade volgens Knirk & Jupiter

- patienttevredenheid

- complicaties

- sign betere G&W scores in PF groep dan in EF groep (97% vs 94% goed-excellent), met name bij patiënten met AO-C2 fracturen (n=18 in beide groepen bij 24 mndn FU) (100% vs 83% goed-excellent)

- sign betere arthritis grading in PF groep dan EF groep (44% grade 0 vs 20% grade 0)

- complicaties: infecties (8 EF, 3 PF), verlies van repositie (5 vs 5), carpale tunnelsyndroom (8 EF, 3 PF), radiale zenuwirritatie (3 EF), frozen shoulder (3 EF), paresthesia (2 PF), nonunion ulnar styloid (3 EF, 1 PF)

Randomisatie: adequaat

Assessor blindering:  nee (niet mogelijk)

Intention to treat: ja Loss to FU: 25/74=34% in EF groep en 16/70=23% in PF groep na 24 mndn

 

Geen verschillen wat betreft leeftijd, geslacht, handdominantie, fractuurtype

Pieske, 2008

B

RCT

80 (40 I, 40 C)

Patiënten violwassen skelet en instabiele, gereloceerde distal radiusfractuur, geschikt voor externe fixatie. Exclusie:

Patienten die geen IC konden geven, fractuur secondair aan maligne tumor, infectie bij fractuur, immunosuppressive therapie, ernstige systemische ziekte, reflex sympathische dystrofie of metaalallergie

Interventie: gem leeftijd±SD: 69.0±11.0

Geslacht: 88%F

AO-A2: 4, A3: 15

C1: 5, C2: 7, C3: 9

 

Controle: gem leeftijd±SD: 69.1±10.7

Geslacht: 80%F

AO-A2: 1, A3: 16

C1: 6, C2: 8, C3: 9

 

Interventie (I):

gesloten repositie, AO fixateur externe met titanium pennen (Ti6Al4V); 39 fracturen ook K-snaarfixatie en 5 open repositie en bottransplantatie

Controle (C):

gesloten respositie en AO fixateur externe met RVS pennen; 39 fracturen ook K-snaarfixatie en 8 open repositie en bottransplantatie

 

Timing operatie: < 24 h na letsel

Postoperatief:

alle patiënten dressing; verwijdering fixateur na gem. 44 dgn en K-snaren na gem. 58dgn

Gem. 44 dgn

- complicaties (erythema, drainage, cellulitis, penverlies, vroegtijdig verwijderen pennen vanwege infectie)

- pijn

- behoefte aan antibiotica

 

- sign minder pijn in Ti groep

- meer complicaties in RVS groep dan in Ti groep (27.5% vs 15%; p=0.17)

- leeftijd positief gecorreleerd met verlies van pennen

Randomisatie: adequaat, maar allocation concealment onduidelijk

Assessor blindering:  nee (niet mogelijk), assessor en behandelend arts 2 verschillende personen

Intention to treat: ja Loss to FU: 0%

 

Geen verschillen wat betreft leeftijd, geslacht, fractuurzijde of -type

Van Manen 2008

B

RCT

Gerandomiseerd: 36 (21 I, 15 C)

Geanalyseerd:

32 (19 I, 13 C)

Patienten >18 jr met polsfractuur < 48 h

Exclusie: endocriene stoornissen ((para-) thyroide klier), calcium /fosfaat stoornissen, ;

pathologische fracturen,  eerdere radiotherapie in polsgebied; bestaande fracturen of eerdere pols, schouder, bovenarm of elleboogfracturen aan zelfde zijde, multitrauma aan zelfde zijde, contra-indicatie voor operatie

Interventie: gem leeftijd (range): 60 (38-78)

Geslacht: 10F/3M

AO-A: 1, B: 4, C: 8

 

Controle: gem leeftijd (range): 63 (18-79)

Geslacht: 15F/4M

AO-A: 5, B: 1, C: 13

 

Interventie (I):

Open repositie en interne fixatie (ORIF) met biologisch afbreekbare (resorbable) dorsale of volaire plaat; 13 dorsale plaat, 6 volaire plaat

Controle (C):

Open repositie en interne fixatie (ORIF) met metalen dorsale of volaire plaat (mn locking compression plates); 3 dorsale plaat, 7 volaire plaat, 1 dorsale plaat met volaire support

 

Postoperatief:

alle patiënten 3 wkn onderarmgips gevolgd door fysiotherapie; verwijdering platen: niet genoemd

52 wkn

- functioneel: bewegingsuitslag (ROM), DASH

- klinisch: complicaties

- geen sign verschillen tussen beide groepen wat betreft bewegingsuitslag, DASH score of 2de operatie

- verlies van repositie (6 I), zwelling bij plaat (3 I), pijn aan pols bij bewegen (4 C)

- 2de operatie nodig (5 I, 4 C)

Randomisatie: onduidelijk (allocation concealment)

Assessor blindering:  niet genoemd

Intention to treat: nee

Loss to FU: 4/36=11% (2 I, 2 C)

 

Geen verschillen wat betreft leeftijd, geslacht, fractuurtype

Overwegingen

Voor een beoordeling van de literatuur over de operatieve behandeling van distale radius fracturen zijn de twee Cochrane reviews weinig bijdragend. Beide Cochrane reviews bevatten veel kleine RCTs van wisselende methodologische kwaliteit, veel variatie in type fracturen, in type fixaties en in uitkomstmaten. Een deel van de RCTs beschrijft gedateerde fixatietechnieken die in Nederland niet of nauwelijks ingang hebben gevonden. Zowel de Cochrane review over externe fixatietechnieken als de Cochrane review over percutane (K-draad)fixatie is opgebouwd uit dermate heterogene RCTs dat het poolen van de data tot een meta-analyse onmogelijk bleek. Hierdoor daalt het niveau van de bewijskracht tot het niveau van sommige individuele RCTs.

De systematische review en meta-analyse van Wei (Wei et al., 2010) toont voor DASH score en supinatie van de onderarm een duidelijke significantie in het voordeel van plaatosteosynthese ten opzichte van externe fixatie. Bij subgroep analyse blijkt heterogeniteit van de gepoolde data te zijn uitgesloten. De significant hogere DASH scores worden vooral veroorzaakt door de (volaire) hoekstabiele platen. Mogelijk is er ook een significant beter herstel van de ‘volar tilt’, maar er is heterogeniteit in de studies zodat een definitieve uitspraak (nog) niet mogelijk is. Mogelijk is er een betere grijpkracht na gesloten repositie en externe fixatie; dit effect wordt versterkt als er vergelijking tussen externe fixatie en de subgroep van volaire hoekstabiele platen plaatsvindt. Toch moet er ook bij deze systematische review en meta-analyse een kanttekening geplaatst worden: 4 geïncludeerde studies (3 RCTs en 1 prospectieve niet gerandomiseerde studie) werden in de ontwikkeling van de AAOS richtlijn geëxcludeerd vanwege methodologische tekortkomingen.

Op basis van de methodologische beperkingen in de primaire studies kunnen wij niet boven een niveau 2 evidence uit komen.

In de AAOS richtlijn voor de operatieve behandeling van distale radius fracturen zijn in totaal 14 RCTs geïncludeerd, waarbij slechts in 3 RCTs enige vorm van significantie werd bereikt. In deze AAOS richtlijn kon geen methode van operatieve fractuurbehandeling worden geadviseerd.

Er zijn momenteel te weinig studies die volaire plaatosteosynthese met dorsale plaatosteosynthese vergelijken om tot een aanbeveling te komen. Gelet op de diversiteit van de verschillende vergelijkende studies met verschillende uitkomstmaten en resultaten is het niet mogelijk om harde uitspraken te doen over de verschillende fixatietechnieken.

Vooralsnog kan en mag de specifieke ervaring van de operateur een doorslaggevende rol spelen bij de keuze van fixatiemethode. Onervarenheid met een specifieke fixatie methode kan een risicofactor zijn.

Bij minder frequent voorkomende fracturen als gevolg van een hoog-energetisch trauma kan doorverwijzing naar een specialist die ook ervaring heeft met operatief herstel van bijkomend weke delen letsel (bijvoorbeeld synchrone ligamentaire letsels) geadviseerd worden.

Bij kinderen is gesloten of halfgesloten repositie met percutane (K-draad) fixatie de methode van voorkeur.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.