Uitgangsvraag

Is er een indicatie om botdefecten primair op te vullen?

Aanbeveling

Bij het gebruik van de meeste moderne hoekstabiele platen wordt adjuvant gebruik van botgrafts of botvervangers, ter voorkoming van standsverlies, niet aanbevolen.

 

Bij het gebruik van een minder stabiele fixatiemethode, zoals fixateur externe of pinnen, kan adjuvant gebruik van botgrafts of botvervangers, ter voorkoming van standsverlies, worden overwogen.

 

De behandeling met alleen botvullers heeft niet de voorkeur van de werkgroep

Inleiding

Doel van behandeling van distale radius fractuur omvat o.a. anatomische reductie en stabiele fixatie met  vroege mobilisatie. 

Verlies van reductie en het ontstaan van een malunion (en vertraagde botgenezing) zijn mogelijk geassocieerd met de aanwezigheid van grote metafysaire botdefecten, zoals vaak worden gezien bij distale radius fracturen. Comminutie en impactie van (osteoporotisch) metafysair bot leidt tot een segmentaal botdefect na reductie. Bij deze instabiele fracturen, door verlies van structurele integriteit, zou het gebruik van botgrafts en botvervangers een structurele ondersteuning kunnen bieden en tevens dienst doen als mal voor nieuwe botvorming. Hetgeen zou kunnen leiden tot beter behoud van reductiestand en snellere botgenezing en mobilisatie.

Autoloog (autogeen) bekkenkam bot is lang beschouwd als de gouden standaard vanwege zowel de osteoconductieve als osteoinductieve eigenschappen. Echter donorplaats morbiditeit is aanwezig (Arrington et al., 1996). Tegenwoordig zijn diverse allogene botgrafts en botvervangers op de markt (Ladd et al., 2001).  Deze botvervangers hebben verschillende  eigenschappen ten aanzien van osteoconductie en structurele integriteit. Daarnaast kunnen osteoinductieve eiwitten gebruikt ter bevordering van de consolidatie. 

Het is belangrijk om te bepalen of het opvullen van de segmentale botdefecten met botgrafts of botvervangers inderdaad leidt tot behoud van reductiestand, snellere botgenezing en snellere mobilisatie. Tevens is belangrijk te weten wat de mogelijke complicaties zijn. Meer specifiek kan de vraag gesteld worden wanneer het gebruik van botvervangers geïndiceerd is. Bij welke type fractuur, botkwaliteit, patiëntfactoren en type fixatie is het gewenst?  De recente opkomst van gebruik van hoekstabiele platen kan het indicatiegebied hebben versmald, aangezien behoud van reductie stand mogelijk lijkt met alleen hoekstabiele plaatfixatie (Koh et al., 2006; Oshige et al., 2007). Daarnaast kan ook de vraag gesteld worden wanneer te kiezen voor botvervanger met structurele en osteoconductieve eigenschappen en wanneer een met osteoinductieve eigenschappen. 

Conclusies

Niveau  2

Het is aannemelijk dat gebruik van botvuller   (autogene botgraft, Norian SRS calcium-fosfaat  cement en methylmethacrylaat cement)   resulteert in een beter anatomisch resultaat dan behandeling met gips alleen.   Er is onvoldoende bewijs dat de functie verbetert.

 

B  (Kopylov, 2002; McQueen, 1996;   Sanchez-Sotelo, 2000; Schmalholz, 1989)

 

Niveau  2

Er bestaat onvoldoende bewijs dat het gebruik van   alleen botvullers (Norian SRS  calcium-   fosfaat cement en methylmethacrylaat cement) in vergelijking met een   behandeling met fixateur extern of percutaan pinnen een verbetering geeft van   het functionele of anatomische resultaat.

 

B (Cassid,   2003; Jeyam, 2002; Kopylov, 1999; McQueen, 1996; Schmalholz, 1990)

 

Niveau  2

Er bestaat enig bewijs dat het gebruik van autogene   botgraft in vergelijking met allogene botgraft bij behandeling met   conventionele dorsale plaat leidt tot een gering beter klinisch resultaat met   eerder herstel knijpkracht. Echter dit moet afgezet worden tegen de serieuze   en frequente complicaties bij het winnen van    autogene graft uit de bekkenkam.   

 

B (Rajan,   2006)

 

Niveau  3

Er bestaat onvoldoende bewijs dat het gebruik van   autogene botgraft als aanvulling op een behandeling met fixateur extern een   verbetering geeft van het functionele of anatomische resultaat.

 

B (Widman,   2002)

 

Niveau  3

Er bestaat   enig bewijs dat gebruik van calcium-fosfaat cement (Norian SRS) in aanvulling   op een behandeling met pinfixatie een verbetering geeft van het functionele   en anatomische resultaat.

 

B (Zimmerman, 2003)

 

Niveau  3

Botvullers   hebben eigen specifieke complicaties. Na insertie van calcium-fosfaat (Norian   SRS) zijn extra ossale en intra-articulaire deposities significante   complicaties

 

B (Cassidy, 2003; Kopylov, 1999; Kopylov,   2002)

 

Niveau  4

De werkgroep is van mening dat bij het gebruik van   de meeste moderne hoekstabiele platen adjuvant gebruik van botgraft of   botvervangers, ter  voorkoming van   verlies van de stand na repositie, waarschijnlijk geen toegevoegde waarde   heeft, maar verder onderzoek is nodig.

Samenvatting literatuur

Er werd één Cochrane systematische review gevonden die een overzicht gaf van (quasi) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs) naar de effectiviteit van verschillende botgrafts en botvervangers  bij de behandeling van instabiele pols fracturen bij volwassenen (Handoll et al., 2008). Tien RCTs (n=874) werden gegroepeerd in zes vergelijkingen. De studies waren onduidelijk over blindering van de beoordelaar en hadden geen blindering van randomisatie (“allocation concealment”). Omdat de studies teveel verschilden qua methodologie was het niet mogelijk de studieresultaten samen te voegen in een meta-analyse.

Vier RCTs (n= 239) vergeleken  de  insertie van botgrafts en botvervangers (autogeen) bot (n=1) (McQueen et al., 1996); Norian SRS – calcium-fosfaat cement (n=2) (Kopylov et al., 2002; Sanchez-Sotelo et al., 2000); methylmethacrylaat cement (n=1) (Schmalholz, 1989) met alleen gipsimmobilisatie. De insertie van botgraft of botvervanger verbeterde de anatomische uitkomst; en  twee studies vonden verbetering van de functionele uitkomst (Sanchez-Sotelo et al., 2000; Schmalholz, 1989). Gerapporteerde complicaties van de insertie van botgraft en botvervangers waren tijdelijk ongemak ten gevolge van extra-ossale plaatsing (depositie) van Norian SRS; met chirurgische verwijdering van een intra-articulaire depositie.

 

Eén RCT (n=323) vergeleek insertie van een botvervanger (Norian SRS) met gipsimmobilisatie of externe fixatie (Cassidy et al., 2003). Er was na één jaar geen verschil in functionele of anatomische uitkomst. Statistisch significante complicaties in de respectievelijke groepen waren extra-ossale deposities van  Norian SRS en pin-tract infecties.

 

Eén RCT (n= 48) beoordeelde de effectiviteit van additioneel gebruik van autogene botgraft bij externe pinfixatie (Widman et al., 2002). Het gebruik van autogeen bot verbeterde de uitkomst niet significant. Er was sprake van serieuze donor-plaats morbiditeit.

 

Eén RCT (n=21) vergeleek de insertie van hydroxyapatiet cement met  intrafocaal pinnen volgens de techniek van Kapandji bij intra-articulaire fracturen (Jeyam et al., 2002). Er waren aanwijzingen voor slechtere uitkomst bij gebruik van hydroxyapatiet cement.

 

Drie RCTs (n= 180) vergeleken de insertie van botgrafts en botvervangers (autologe botgraft (n=1) (McQueen et al., 1996);  Norian SRS calcium-fosfaat cement (n=1) (Kopylov et al., 1999);  en methylacrylaat cement (n=1) (Schmalholz, 1990)) met externe fixatie. De onderzoeken toonden dat gebruik van botgrafts en botvervangers geen verschil gaf in de functionele uitkomst, maar dat er aanwijzingen waren voor beter anatomisch resultaat. De meeste complicaties waren geassocieerd met externe fixatie;  extra-ossale deposities van Norian SRS traden op in één studie (Kopylov et al., 1999).

 

Eén RCT (n=93) vergeleek insertie van allogene met autogene botgraft  bij dorsale plaat fixatie (Rajan et al., 2006). Bij gebruik van  autogene botgraft verbeterde de functionele uitkomst gering, maar met overmaat aan donorplaats complicaties.

 

Eén RCT (n=52) vergeleek open reductie met pin- en schroeffixatie en de insertie van een botvervanger (Norian SRS calcium-fosfaat) gevolgd door 3 weken gips met gesloten repositie met alleen pinfixatie en 6 weken gips (Zimmermann et al., 2003). Na twee jaar toonden de patiënten in groep met insertie van Norian SRS een significante betere functionele en anatomisch uitkomst. Er bestaat discussie over de vergelijkbaarheid van de groepen.

 

Er bestaan geen goede RCTs  over effectiviteit van additioneel gebruik van botgraft of botvervangers bij interne fixatie met hoekstabiele platen. 

Referenties

  1. Arrington, E. D., Smith, W. J., Chambers, H. G., Bucknell, A. L., & Davino, N. A. (1996). Complications of iliac crest bone graft harvesting. Clin.Orthop.Relat Res., 0, 300-309.
  2. Cassidy, C., Jupiter, J. B., Cohen, M., Delli-Santi, M., Fennell, C., Leinberry, C. et al. (2003). Norian SRS cement compared with conventional fixation in distal radial fractures. A randomized study. J Bone Joint Surg Am, 85-A, 2127-2137.
  3. Handoll, H. H. & Watts, A. C. (2008). Bone grafts and bone substitutes for treating distal radial fractures in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online), 0, CD006836-.
  4. Jeyam, M., Andrew, J. G., Muir, L. T., & Mcgovern, A. (2002). Controlled trial of distal radial fractures treated with a resorbable bone mineral substitute. J Hand Surg.[Br.], 27, 146-149.
  5. Koh, S., Morris, R. P., Patterson, R. M., Kearney, J. P., Buford, W. L., Jr., & Viegas, S. F. (2006). Volar fixation for dorsally angulated extra-articular fractures of the distal radius: a biomechanical study. J.Hand Surg.Am., 31, 771-779.
  6. Kopylov, P., Adalberth, K., Jonsson, K., & Aspenberg, P. (2002). Norian SRS versus functional treatment in redisplaced distal radial fractures: a randomised study in 20 patients. J Hand Surg.[Br.], 27, 538-541.
  7. Kopylov, P., Runnqvist, K., Jonsson, K., & Aspenberg, P. (1999). Norian SRS versus external fixation in redisplaced distal radial fractures. A randomized study in 40 patients. . Acta Orthopaedica Scandinavica, 70, 1-5.
  8. Ladd, A. L. & Pliam, N. B. (2001). The role of bone graft and alternatives in unstable distal radius fracture treatment. Orthop.Clin.North Am., 32, 337-51.
  9. McQueen, M. M., Hajducka, C., & Court-Brown CM (1996). Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg.Br., 78, 404-409.
  10. Oshige, T., Sakai, A., Zenke, Y., Moritani, S., & Nakamura, T. (2007). A comparative study of clinical and radiological outcomes of dorsally angulated, unstable distal radius fractures in elderly patients: intrafocal pinning versus volar locking plating. J.Hand Surg.Am., 32, 1385-1392.
  11. Rajan, G. P., Fornaro, J., Trentz, O., & Zellweger, R. (2006). Cancellous allograft versus autologous bone grafting for repair of comminuted distal radius fractures: a prospective, randomized trial. J Trauma, 60, 1322-1329.
  12. Sanchez-Sotelo, J., Munuera, L., & Madero, R. (2000). Treatment of fractures of the distal radius with a remodellable bone cement: a prospective, randomised study using Norian SRS. J Bone Joint Surg.Br., 82, 856-863.
  13. Schmalholz, A. (1989). Bone cement for redislocated Colles' fracture. A prospective comparison with closed treatment. . Acta Orthopaedica Scandinavica, 60, 212-217.
  14. Schmalholz, A. (1990). External skeletal fixation versus cement fixation in the treatment of redislocated Colles' fracture. Clin.Orthop.Relat Res., 0, 236-241.
  15. Widman, J. & Isacson, J. (2002). Primary bone grafting does not improve the results in severely displaced distal radius fractures. Int Orthop., 26, 20-22.
  16. Zimmermann, R., Gabl, M., Lutz, M., Angermann, P., Gschwentner, M., & Pechlaner, S. (2003). Injectable calcium phosphate bone cement Norian SRS for the treatment of intra-articular compression fractures of the distal radius in osteoporotic women. Arch.Orthop.Trauma Surg., 123, 22-27.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 8: is er een indicatie om botdefecten op te vullen?

 

Referentie     Mate van bewijs   Studie type     Aantal patiënten Inclusiecriteria /type fractuur Patiënten kenmerken     Interventie   Controle   Follow-up duur     Uitkomstmaten       Resultaten       Overige opmerkingen    
1) Kopylov 2002 2) McQueen 1996 3) Sanchez-Sotelo 200 4) Schmalholz 1989   (Uit: Cochrane Review van Handoll et al., 2008)   Vergelijking: Botsubstituut/graft versus conservatieve behandeling B RCTs   n=299 (4 RCTs)   1) 20 2) 120 3) 110 4) 49   Volwassenen met volgroeid skelet en: 1) geredisloceerde distale radiusfractuur (20 graden dorsale angulatie of 2+ mm axiale verkorting of 2+ mm incongruentie RC of RU gewricht), extra- of intra-articulair 2) geredisloceerde distale radiusfractuur (>10 graden dorsale angulatie of >3 mm radiale verkorting) 3) AO: A3 (extra-articulair) of C2 (intra-articulair) distale radiusfractuur 4) geredisloceerde gesloten instabiele extra-articulaire distale radiusfractuur (dorsale angulatie 30+ graden en/of axiale compressie 5 mm) na 2de gesloten manipulatie Gemiddelde leeftijd: 61-68 Geslacht: 88-100%F 1) botsubstituut (Norian skeletal repair system (SRS)). 1wk shortarm dorsal splint 2) botgraft (van iliac crest). 6 wkn onderarmgips 3) botsubstituut (Norian SRS). 2 wkn onderarmgips 4) botsubstituut (methylmethacylaat cement). 2 wkn dorsaal gips   1) geen gipswissel of re-repositie. 1 wk shortarm dorsal splint 2) gesloten repositie en 6 wkn gips 3) 6 wkn onderarmgips 4) gesloten repositie en 4 wkn onderarmgips 1) 6 mndn 2) 1 jaar 3) 1 jaar 4) 2 jaar   - Anatomisch: radiusverkorting, radiushoek, dorsale hoek, malunion, ulnaire variantie Functioneel: grijpkracht, ROM, ADL, pijn Klinisch: complicaties, patienttevredenheid 1+2) geen stat. significante verschillen in functionele en pijnuitkomsten 3+4) stat. significant betere functionele uitkomsten en pijnreductie in interventiegroep 1-4) stat. Significant betere anatomische uitkomsten Blindering randomisatie (+/?/-): ? (3 trials), - (1 trial)   Blindering beoordelaar (+/?/-): - (4 trials)   Intention to treat analyse (+/?/-): + (2 trials), ? (2 trials)   FU >80% (+/?/-): + (4 trials; 0-10% loss)  
Cassidy 2003   (Uit: Cochrane Review van Handoll et al., 2008)   Vergelijking: Botsubsituut versus ‘conventionele’ behandeling (gips of externe fixatie) B RCTs N=323 Volwassenen met volgroeid skelet en instabiele en/of verplaatste unilaterale distale radiusfractuur tgv low-enery impact. Extra- of intra-articulair. Gemiddelde leeftijd: 64 Geslacht: 84%F Botsubstituur (Norian SRS). 2 wkn onderarmgips. 4 wkn verwijderbare brace. Gesloten repositie en 6-8 wkn gips (n=108) of externe fixatie (n=54). 12 mndn - Anatomisch: radiusverkorting, radiushoek, dorsale hoek, ulnaire variantie Functioneel: grijpkracht, ROM, SF-36, Green & O’Brien score, pijn Klinisch: complicaties - geen stat. significante verschillen in functionele, anatomische en pijnuitkomsten na 1 jr. - stat. significant meer pin-plaatsinfecties in controlegroep (externe fixatie)   Blindering randomisatie (+/?/-): ?   Blindering beoordelaar (+/?/-): -   Intention to treat analyse (+/?/-): +   FU >80% (+/?/-):  + (9% loss)    
Widman 2002   (Uit: Cochrane Review van Handoll et al., 2008)   Vergelijking: Botgraft + externe fixatie versus alleen externe fixatie B RCT N=48 Volwassenen met volgroeid skelet en ernstig verplaatste distale radiusfractuur met comminutie, Older type 3 of 4. Gemiddelde leeftijd: 51,5 Geslacht: 69%F Botgraft. Externe fixatie en botgraftinsertie (van iliac crest). 3 wkn externe fixateur, daarna gips (volaire flexie mogelijk) Externe fixatie, na 6 wkn verwijderd 1 jaar - Anatomisch: radiusverkorting, radiushoek, dorsale hoek, malunion Functioneel: grijpkracht, ROM, ernstige impairment Klinisch: complicaties - geen stat. significante verschillen in functionele en anatomische uitkomsten na 1 jr - complicaties: pin-plaatsinfectie (c), carpaal tunnelsyndroom (c), donor-plaatsbloeding (i) Blindering randomisatie (+/?/-): ?   Blindering beoordelaar (+/?/-): -   Intention to treat analyse (+/?/-): ?   FU >80% (+/?/-):  + (6% loss)  
Jeyam 2002   (Uit: Cochrane Review van Handoll et al., 2008)   Vergelijking: Botsubstituut versus percutane pinnen B RCT N=21 Volwassenen met volgroeid skelet en verplaatste distale radiusfractuur. Melone type 1 of 2a (intra-articulair) Gemiddelde leeftijd: 73 Geslacht: 100%F Botsubstituut (hydroxyapatiet botcement). 4 wkn shortarmgips Kapandji’s intrafocale pinnen. 4 wkn shortarmgips. K-snaren verwijderd na 6 wkn. 6 mndn - Anatomisch: radiushoek, dorsale hoek, ulnaire variantie Functioneel: grijpkracht, ROM Klinisch: complicaties - stat. significant palmaire flexie in interventiegroep na 6 mndn. - geen complicaties   Blindering randomisatie (+/?/-): ?   Blindering beoordelaar (+/?/-): -   Intention to treat analyse (+/?/-): ?   FU >80% (+/?/-):  + (7% loss)  
1) Kopylov 1999 2) McQueen 1996 3) Schmalholz 1990   (Uit: Cochrane Review van Handoll et al., 2008)   Vergelijking: Botsubstituut versus externe fixatie B RCTs   n=210 (3 RCTs)   1) 40 2) 120 3) 50   Volwassenen met volgroeid skelet en: 1) geredisloceerde distale radiusfractuur (20 graden dorsale angulatie of 2+ mm axiale verkorting of 2+ mm incongruentie RC of RU gewricht), extra- of intra-articulair 2) geredisloceerde distale radiusfractuur (>10 graden dorsale angulatie of >3 mm radiale verkorting) 3) geredisloceerde gesloten instabiele extra-articulaire distale radiusfractuur (dorsale angulatie 30+ graden en/of axiale compressie 5 mm) na 2de gesloten manipulatie. Frykman type I en II ( extra-art) Gemiddelde leeftijd: 63-67 Geslacht: 89-96%F 1) botsubstituut (Norian skeletal repair system (SRS). 2wk shortarm dorsal splint 2) botgraft (van iliac crest). 6 wkn onderarmgips 3) botsubstituut (methylmethacylaat cement). 2 wkn dorsaal gips   1) 5 wkn Hoffman EF 2) open incisie voor pininsertie. Bridging RC gewricht. 6 wkn Pennig externe fixateur 3) 5-6 wkn Hoffman EF 1) 1 jaar 2) 1 jaar 3) 1 jaar   - Anatomisch: radiusverkorting, radiushoek, dorsale hoek, malunion, ulnaire variantie Functioneel: grijpkracht, ROM, ADL, pijn Klinisch: complicaties, patienttevredenheid 1-3) geen stat. significante verschillen in functionele en anatomische uitkomsten en impairment na 1 jr - complicaties: geen stat. significant verschil wb gebruikelijke complicaties (CTS, peesruptuur, RSD) Blindering randomisatie (+/?/-): + (2 trials), - (1 trial)   Blindering beoordelaar (+/?/-): - (3 trials)   Intention to treat analyse (+/?/-): + (2 trials), ? (1 trial)   FU >80% (+/?/-): + (3 trials; 4-9% loss)  
Rajan 2006   (Uit: Cochrane Review van Handoll et al., 2008)   Vergelijking: Allograft versus autograft B RCT N=93 Volwassenen met volgroeid skelet en opnieuw verplaatste distale radiusfractuur (>10 graden dorsale hoek of > 3 mm radiusverkorting). AO type A en C (extra- en intra-articulair) Gemiddelde leeftijd: 61 Geslacht: 81%F Allogeen botgraft (Tutoplast cancellous chips). Dorsale splint en 4 wkn circulair onderarmgips Autogeen botgraft (iliac crest). Dorsale splint en 4 wkn circulair onderarmgips 1 jaar - Anatomisch: radiuslengte, dorsale hoek, ulnaire variantie, step-off Functioneel: ADL, grijpkracht, ROM, pijn Klinisch: complicaties, patienttevredenheid - geen stat. significante verschillen in functionele uitkomsten na 1 jr - complicaties: meer in de controlegroep (50% patienten had postop pijn en 13 ook nog na 1 jaar, 8 patienten hematoom) - geen stat. significant verschil in patienttevredenheid   Blindering randomisatie (+/?/-): -   Blindering beoordelaar (+/?/-): -   Intention to treat analyse (+/?/-): -   FU >80% (+/?/-):  + (0% loss)  

Overwegingen

Beoordeling van effectiviteit  van botgrafts  en botvervangers is moeilijk vanwege het beperkt aantal RCT studies en de heterogeniteit van deze studies ten aanzien van gebruikte botgrafts en botvervangers en de diverse operatietechnieken.

 

Evaluatie van vergelijk van effectiviteit van de verschillende botvullers onderling is niet mogelijk in verband met ontbreken van vergelijkende RCT studies.

 

Het gebruik van botgrafts en botvervangers bij de acute radius fractuur zou alleen bedoeld kunnen zijn ter voorkoming van het verlies van anatomische stand. Consolidatie treedt bij distale radius fracturen vrijwel altijd voorspoedig op en gebruik van botvullers hierbij is niet noodzakelijk.

 

Het winnen van  autogeen bot gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit te plaatse van de donor plaats.

 

Het is tegenwoordig algemeen inzicht dat gebruik van metylmethacrylaat cement niet meer gewenst is, gezien het inerte biologisch karakter  en het risico op thermische necrose van het gastheerbot.

 

Hoewel gebruik van botvullers (Norian SRS  calcium-fosfaat cement  en  methylmethacrylaat cement) resulteert in beter anatomisch resultaat wanneer dit vergeleken wordt met alleen gipsbehandeling, heeft de behandeling met alleen botvullers niet de voorkeur van de werkgroep, omdat het uitblijven van een verbetering in de uiteindelijke functie de hoge kosten van het materiaal niet rechtvaardigt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.