Uitgangsvraag

Is er een indicatie voor artroscopie bij de verse fractuur?

 

Aanbeveling

Artroscopie wordt vooralsnog niet aanbevolen als standaard voor de operatieve behandeling van fracturen van de distale radius.

 

Artroscopie kan zinvol zijn bij geselecteerde intra-articulaire fracturen indien uitgevoerd door iemand met ervaring met deze techniek, waarbij de voor- en nadelen zorgvuldig tegen elkaar moeten worden afgewogen.

Inleiding

De meeste gedisloceerde distale radius fracturen bij volwassenen zijn te reponeren en behoeven geen chirurgische behandeling, mits na repositie stabiel en congruent. Controle na repositie kan geschieden door radiologische evaluatie. Er zijn echter complexe intra-articulaire fracturen die vaak moeilijk te reponeren zijn en waarvan de radiologische controle minder betrouwbaar is. De vraag is of artroscopie beter in staat is de mate van de dislocatie en comminutie van de intra-articulaire fractuurfragmenten te beoordelen.

Ook zou men zich kunnen afvragen of het spoelen van het fractuur hematoom uit het radiocarpale gewricht en het beoordelen van mogelijk acute ligamentaire letsels van de pols zoals het scapholunaire (SL) ligament en triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC) van voordeel zou kunnen zijn op de uitkomst na een distale radius fractuur.

Het is de vraag of  een artroscopisch geassisteerde repositie bij de gesloten of open behandeling van een acute intra-articulaire distale radius fractuur de uitkomst op lange termijn verbetert.

Conclusies

 

Niveau  3

Er   zijn aanwijzingen dat artroscopie tot betere opsporing en behandeling van   interne afwijkingen en tot betere functionele uitkomsten leidt dan alleen   doorlichting of open repositie bij de behandeling van intra-articulaire   polsfracturen.

 

B (Doi, 1999;   Varitimidis, 2008)

C (Ruch, 2004)

Samenvatting literatuur

Er werden twee gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCTs) en één retrospectieve cohortstudie gevonden die artroscopisch geassisteerde repositie vergeleken met respectievelijk repositie onder doorlichting (Varitimidis et al., 2008; Ruch et al., 2004) of open repositie (Doi et al., 1999). De eerste RCT vergeleek een groep patiënten (n=20) die zowel artroscopisch als onder doorlichting een repositie kregen van een distale radius fractuur aangevuld met externe fixatie en plaatsing van percutane K-draden met een groep patiënten (n=20) die alleen onder doorlichting dezelfde behandeling ondergingen. Er namen 40 opeenvolgende volwassen patiënten deel die een intra-articulaire fractuur (AO type C1, C2 of C3) met een ‘step-off’ of ‘gap’ > 2mm in het gewricht hadden na gesloten repositie. Na 24 maanden follow-up bleken patiënten die artroscopische behandeling hadden gehad een significant betere bewegingsuitslag (supinatie, extensie en flexie) en een betere gemiddelde functionele score (gemodificeerde Mayo polsscore) te hebben ten opzichte van de groep patiënten die alleen met doorlichting repositie hadden ondergaan. De uitkomsten in de artroscopische groep kunnen mogelijk vertekend zijn doordat opgespoorde afwijkingen (o.a. TFCC scheuren en scapholunaire ligament scheuren) direct artroscopisch of via een open procedure werden behandeld (Varitimidis et al., 2008).

 

De retrospectieve cohortstudie (n=30) vergeleek een groep patiënten die artroscopisch geassisteerde repositie met externe fixatie en plaatsing van percutane K-draden ondergingen voor een intra-articulaire distale radius fractuur met een groep patiënten die dezelfde behandeling kregen onder doorlichting. De controlepatiënten werden gematcht met de interventiepatiënten op leeftijd, geslacht en fractuurclassificatie (Ruch et al., 2004). Na gemiddeld 12 maanden follow-up hadden patiënten die artroscopisch behandeld waren significant betere bewegingsuitslagen (supinatie: 88° vs73°; p=0.02, extensie: mean, 77° vs69°; p=0.01, flexie: 78° vs59°; p=0.02). Er waren geen significante verschillen in radiusverkorting, congruentie en DASH scores tussen beide groepen. Ongewenste effecten werden niet vermeld in de studie.

 

De tweede RCT (n=96) vergeleek artroscopisch geassisteerde repositie met open repositie (Doi et al., 1999). Volwassen patiënten (< 70 jaar) met een intra-articulaire distale radius fractuur waarbij gesloten repositie niet gelukt was, werden geschikt bevonden voor deelname. Er waren 34 patiënten die een artroscopisch geassisteerde repositie ondergingen en waarbij de fractuur werd vastgezet met K-draden en externe fixatie en waarbij zonodig autologe bottransplantatie werd toegepast. De andere groep patiënten (n=48) onderging open repositie en interne fixatie middels een plaat en schroeven of met K-draden met of zonder gebruik van een externe fixateur. Na een gemiddelde follow-up van 31 maanden bleek dat gemiddelde functionele scores (Gartland and Werley; Green and O’Brien), de bewegingsuitslag (flexie, extensie, radio-ulnaire afwijking) en grijpkracht significant beter waren in de artroscopische repositiegroep dan in de open repositiegroep. Er werden geen significante verschillen tussen beide groepen gevonden wat betreft leeftijd, geslacht, tijd tussen letsel en operatie, ernst van de fractuur volgens AO classificatie of het aantal patiënten met bottransplantatie. Ongewenste effecten (stijfheid van ipsilaterale vingergewrichten, CRPS, pin-tract infecties, carpale tunnelsyndroom) kwamen vooral in de eerste periode na de operatie voor in beide groepen, maar ze waren verdwenen of verholpen bij de laatste follow-up evaluatie.

Referenties

  1. Doi, K., et al. (1999). Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius: arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal fixation. J.Bone Joint Surg.Am, 81 (8), 1093-110.
  2. Ruch, D. S., et al. (2004). Arthroscopic reduction versus fluoroscopic reduction in the management of intra-articular distal radius fractures. Arthroscopy, 20 (3), 225-30.
  3. Varitimidis, S. E., et al. (2008). Treatment of intra-articular fractures of the distal radius: fluoroscopic or arthroscopic reduction?. J Bone Joint Surg Br, 90 (6), 778-85.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 9:  is er een indicatie voor artroscopie bij de verse fractuur?

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

 

Studie type

 

 

Aantal patiënten

 

 

Inclusiecriteria

Patiënten

kenmerken

 

 

Interventie versus controle

 

Follow-up duur

 

 

Uitkomstmaten

 

 

 

Resultaten

 

 

 

Overige

opmerkingen

 

 

Varitimidis 2009

 

 

B

 

 

RCT

n=40 opeenvolgende patienten

Volwassenen met intra-articulaire fractuur (

AO type C1, C2 or C3) met ‘step-off’ of ‘gap’ > 2 mm na gesloten repositie.

Exclusie:

Patienten met volaire lipfracturen, open fracturen, geassocieerde bovenste extremiteitenletsels of CNS stoornissen.

Interventiegroep: gem. leeftijd (range): 44 (31-72 jaar)

Geslacht: 11F/9M

Oorzaak: val: 14, motorongeluk: 6

Controlegroep: gem. leeftijd (range): 47 (25-68 jaar)

Geslacht: 12F/8M

Oorzaak: val: 16 motorongeluk: 4

 

Interventie (I), n=20: repositie en plaatsing fixateur externe plus onderhuidse pennen (2 K-snaren) via fluoroscopie.; als repositie en articulaire oppervlak goed zijn, dan artroscopie waarbij hematoom en debris verwijderd, positie van snaren gecontroleerd, kleine step-offs gecorrigeerd, scheuren in TFCC en SL en LT ligamenten gerepareerd worden en evt bottransplantatie; als repositie niet optimaal is: open repositie. Verwijdering fixateur en snaren na 6-8 wkn.

Controle (C), n=20: repositie en plaatsing fixateur externe (Hoffman II) en onderhuidse pennen (K-snaren) via fluoroscopie; als repositie niet optimaal is: open repositie en evt bottransplantatie.

24 maanden

- radiologisch: radius inclinatie, volaire kanteling,step-off, ulnaire negatieve variantie, styloid nonunion

- functioneel: DASH score, gemodificeerde Mayo score, grijpkracht, bewegingsuitslag

- klinisch: complicaties

 

- sign betere Mayo score in interventiegroep na 24 mndn (mean score 91.2± 2.2) versus 86.7±3.0; p < 0.01)

- sign betere bewegingsuitslag (supinatie, extensie, flexie, radiale en ulnaire deviatie) (p < 0.01) in interventiegroep na 24 mndn

- ongewenste effecten: oppervlakkige peninfectie (1 C), algodystrofie (2 I, 4 C)

Randomisatie: elke deelnemer trok gesloten envelop

Assessor blindering: wsl, chirurg die geen operaties deed, deed post-operatieve assessments

Intention to treat: ja

Loss to FU: 0%

- Kleine N

- Bij interventiegroep werden artroscopisch gedetecteerde afwijkingen direct behandeld waardoor kans op bias van resultaten.

Doi 1999

 

 

B

RCT; 2 locaties

n=96

Volwassenen <70 jaar met intra-articulaire fractuur.

Exclusie:

Patienten met volaire lipfracturen of open fracturen.

Interventiegroep: gem. leeftijd (range): 52 (20-69 jaar)

Geslacht: 14F/20M

Oorzaak: val: 24, verkeersongeluk: 9, sportongeval: 1

Controlegroep: gem. leeftijd (range): 55 (17-69 jaar)

Geslacht: 33F/15M

Oorzaak: val: 25, verkeersongeluk: 22, sportongeval: 1

Interventie (I), n=38: repositie mbv fixateur externe (Ace Colles) en onderhuidse pennen ( K-snaren) via artroscopie.; behandeling van evt scheuren in ligamenten, verwijdering van debris en bottransplantatie. Verwijdering snaren na gem. 12 wkn. Post-operatieve zorg: actieve mobilisering mbv oefeningen.

Controle (C), n=58: open repositie (volair of dorsaal) en fixatie dmv platen of schroeven (n=23), fixateur externe en K-snaren (n=14) of plaatsing pennen of schroeven (n=11). Bottransplantatie in 12 patienten. Verwijdering platen/schroeven na gem. 8 mndn. Post-operatieve zorg: actieve mobilisering mbv oefeningen voor patiënten met fixateur externe en 4-6 wkn splint en daarna oefeningen voor patiënten met interne fixatie.

 

Gem. 33 maanden (range: 24-47 mndn)

- radiologisch: radius inclinatie, volaire kanteling, incongruentie, ulnaire variantie

- overall scores: Gartland and Wertley, modified Green and O’Brien

- functioneel: grijpkracht

- klinisch: complicaties

 

interventie vs controlegroep:

- sign betere overall scores (G&W: 4.1±3.32 vs 8.3±5.86; p<0.001, G&OB: 84±9.2 vs 75±11.2; p<0.01)

- sign betere bewegingsuitlsag (flexie, radiale en ulnaire deviatie) (p<0.01)

- sign betere grijpkracht (%: 86±14.2 vs 76±20.1; p=0.01)

- sign kleinere ulnaire variantie (mm: 1±2.1 vs 2.5±2.5; p<0.01)

- sign kleinere max. gap (mm: 0.3±0.5 vs 0.8±0.8; p<0.01)

- ongewenste effecten: stijfheid ipsilaterale vingergewrichten en/of dystrofie (5I, 6C), pin tract infecties (4I, 1C), carpaal tunnel syndroom (1I, 2C)

Randomisatie: patiënten op ene locatie kregen artroscopie en patiënten op andere locatie kregen open repositie 

Assessor blindering:  niet genoemd

Intention to treat: nee

Loss to FU: 4/38 I (11%) en 10/58 C (17%)

 

- geen sign verschil tussen beide groepen wb leeftijd, geslacht, tijd tussen letsel en operatie, ernst van de fractuur volgens AO classificatie of het aantal patiënten met bottransplantatie

Ruch 2004

C

Retrospectieve cohort

studie

N=30

Patiënten met intra-articulaire fractuur

(AO type C2 or C3) met stepoff of gap >2 mm na gelsoten repositie.

Exclusie: patiënten met volaire lipfracturen, open fracturen, geassocieerde bovenste extremiteitenletsels of bestaande musculo-skeletale aandoeningen.

Gem. leeftijd (range): 39 (21-60 jaar) (I), 44 (16-57) (C)

Geslacht: 7F/23M

Oorzaak: val: 21, motorongeluk: 9

 

Controlepatiënten gematcht op leeftijd, geslacht en aantal fractuur fragmenten van articulaire opp.

Interventie (I), n=15: Externe fixatie en voorlopige repositie via fluoroscopie; stabilisatie van fractuur met K-snaren; via artroscopie verwijdering debris, losse fragmenten, repositie en reparatie van TFCC scheuren. Geen bottransplantaties.

Controle (C), n=15: Externe fixatie, repositie en stabilisatie van fractuur met K-snaren via fluoroscopie en 2cm incisie;. Drie patiënten ook bottransplantatie.

Gem. 12 maanden (range: 12-17 maanden)

- radiologisch: radiale kanteling en inclinatie, gap en step-off, ulnaire variantie

- functioneel: DASH

score, grijpkracht, bewegingsuitslag

- klinisch: complicaties niet genoemd

 

sign verbeterde bewegingsuitslag in interventiegroep (supinatie: 88° vs73°; p=0.02, extensie: mean, 77° vs69°; p=0.01, flexie: 78° vs59°; p=0.02).

- geen sign verschillen in radiusverkorting, congruentie en DASH scores tussen beide groepen

Randomisatie: nee, retrospectieve cohortstudie met matched case-control

Assessor blindering:  niet genoemd

Intention to treat: nvt

Loss to FU: nvt

 

Laag bewijsniveau door studiedesign en kleine N.

 

 

Overwegingen

De indicatie om een artroscopie te verrichten tijdens de (chirurgische) behandeling van een acute intra-articulaire distale radius fractuur is om zomogelijk een betere intra-articulaire fractuur repositie te verkrijgen dan met doorlichting alleen alsmede een inschatting te maken in welke mate er sprake is van ligamentair letsel van de pols.

 

De identificatie van de aard en ernst van ligamentaire afwijkingen in de pols ten tijde van een acute distale radius fractuur is waarschijnlijk de belangrijkste indicatie voor een artroscopie in de acute behandelingsfase van deze fractuur. Er is nu slechts een aanwijzing dat een acute pols artroscopie tijdens de chirurgische behandeling daadwerkelijk een functionele bijdrage kan opleveren op de lange termijn.

 

Om een pols artroscopie te verrichten is een expertise vereist die niet door iedere behandelaar van acute distale radius fracturen wordt beheerst. Zeker als er naast de diagnostische artroscopie ook een artroscopische procedure zal worden verricht. Het uitvoeren van een pols artroscopie naast de conventionele chirurgische behandeling van een acute radius fractuur kost ongeveer 30 minuten meer operatietijd.

 

Er is maar een zwak bewijs in de literatuur dat een acute behandeling van ligamentair letsel ten tijde van de acute radius fractuur van voordeel kan zijn op de functionele uitkomst (Varitimidis et al., 2008). Een pols artroscopie alleen uitvoeren om ligamentair letsel op te sporen bij een acute radius fractuur zonder dat hier klinisch of radiologisch aanwijzingen voor zijn kan niet door de werkgroep worden aanbevolen.

 

Bij persisterende instabiliteit van het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht na repositie en fixatie van de radiusfractuur of radiologische aanwijzingen voor carpaal ligamentair letsel zoals een scapholunair (SL) ligament lesie zal de behandelaar kunnen overwegen om dit letsel artroscopisch te evalueren. Er zal dan een inschatting moeten worden gemaakt dit ligamentaire letsel primair te behandelen dan wel secundair na fractuurgenezing opnieuw dit letsel te evalueren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.