Uitgangsvraag

Wanneer is er een indicatie voor aanvullende fixatie?

Aanbeveling

Bij niet of nauwelijks gedisloceerde fracturen van de distale radius wordt conservatieve behandeling aanbevolen.

 

Verplaatste fracturen die na repositie een acceptabele stand opleveren kunnen, ook als er tekenen van instabiliteit bestaan, initieel conservatief verder behandeld worden, mits de stand van de repositie goed gevolgd wordt.

 

Gedisloceerde fracturen die na repositie geen acceptabele stand opleveren, worden bij patiënten jonger dan 65 jaar bij voorkeur operatief behandeld, tenzij er patiëntgerelateerde factoren aanwezig zijn die als contra-indicatie kunnen gelden.

 

Instabiele distale radius fracturen bij patiënten ouder dan 65 jaar dienen op individuele basis beoordeeld te worden, omdat een betere stand niet altijd een beter herstel van de functie betekent. Enige terughoudendheid voor operatief herstel is gerechtvaardigd.

 

Bij patiënten ouder dan 65 jaar kunnen extra articulaire distale radius fracturen met blijvende malalignment na repositie conservatief behandeld worden zonder tweede poging tot repositie.

Inleiding

Gedisloceerde, instabiele distale radius fracturen zijn de fracturen waar het erg lastig kan zijn om een goed behandelplan op te stellen. Enerzijds weten we niet of een initieel goed gereponeerde fractuur door het instabiele karakter van de fractuur niet alsnog zal disloceren, anderzijds weten we niet altijd of dit tot een slechter functioneel resultaat zal leiden.

Al eerder is aangetoond dat er geen onderzoek is gedaan naar de waarde van gipsimmobilisatie bij instabiele fracturen. Wel kan uit studies worden afgeleid welke fracturen neigen tot secundaire dislocatie of die primair niet met gips te stabiliseren zijn. Ook  kan worden gekeken naar patiëntgerelateerde factoren die het onwenselijk maken een operatieve fractuurbehandeling uit te voeren. Een vergelijk naar de uiteindelijke uitkomst tussen conservatieve behandeling versus diverse operatieve technieken kan richting geven in de keuze voor de beste behandeling voor de individuele patiënt.

Conclusies

Niveau 2

Bij patiënten ouder dan 55 jaar is het aannemelijk dat externe fixatie of percutane K-draad fixatie geen betere functionele resultaten geeft dan gips.

 

B  (Azzopardi, 2005; Hegeman, 2004; Roumen, 1991)

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten ouder dan 65 jaar met een extra-articulaire fractuur malalignment geen invloed heeft op het functionele resultaat.

 

C  (Grewal, 2007)

Samenvatting literatuur

In de literatuur is gezocht naar artikelen die criteria beschrijven om te beoordelen of een fractuur van de distale radius instabielis.

Uit biomechanische studies is gebleken dat verlies van inclinatie of verkorting van de radius ten opzichte van de ulna een toegenomen stress veroorzaakt op de facies lunatum van de distale radius en het TFCC (Adams, 1993; Fourrier et al., 1981; Pogue et al., 1990). Malunions van meer dan 20 graden in zowel volaire als dorsale richting leiden tot abnormale relaties intercarpaal met compensatoire instabiliteit tot gevolg (Park et al., 2002). Bovendien leidt vooral volaire dislocatie tot supinatie verlies (Prommersberger et al., 2004). Als laatste leidt een malpositie (intra- of extra-articulair) uiteindelijk tot vervroegde degeneratieve veranderingen in het gewricht (Adams, 1993; Fernandez, 1993; Geissler et al., 1991; Knirk et al., 1986; Kopylov et al., 1993; Pogue et al., 1990; Short et al., 1987). Opgemerkt moet worden dat, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de enkel, het polsgewricht deze degeneratieve veranderingen beter verdraagt en dat de klinische verschijnselen milder zijn, maar het verlies van beweging onvoorspelbaarder is (Catalano, III et al., 1997).

Op grond van deze bevindingen zijn richtlijnen beschreven die aangeven wat een acceptabele stand na repositie inhoudt (Batra et al., 2008; Graham, 1997; Ilyas et al., 2007; Nana et al., 2005) (zie tabel 4.1).

 

 

Tabel 4.1. Criteria voor een acceptabele stand van de distale radius met een fractuur

  • Inclinatie ≥ 15° in PA richting
  • < 5 mm verkorting ten opzichte van de ulna in PA richting (vergelijk bij twijfel andere zijde in verband met fysiologische variaties in radius-ulna lengte)
  • < 15° dorsale kanteling of < 20° volaire kanteling
  • Intra-articulaire incongruentie van < 2 mm (vaak alleen op een CT scan goed te beoordelen)
  • Een afwezige subluxatiestand van het lunatum ten opzichte van de distale radius of carpale malalignment bij ligamentair letsel (avulsiefracturen distale radius)

 

 

Als na repositie aan deze criteria wordt voldaan, kan de ingestelde behandeling worden voortgezet.

Bij conservatieve behandeling is het echter belangrijk te beseffen dat er indicatoren zijn die aangeven dat er sprake is van intrinsieke instabiliteit van de fractuur, waardoor (secundaire) dislocatie voorspelbaar is. Tabel 4.2 toont radiologische indicatoren voor voorspelbare instabiliteit van distale radius fracturen (Fernandez, 1993).

 

Tabel 4.2. Criteria voor een voorspelbare instabiliteit van fracturen van de distale radius

  • Initiële verkorting van de radius > 5 mm
  • Dorsale comminutie > 50% van de breedte van de radius op de laterale foto
  • Iedere volaire comminutie op het niveau van de metafyse
  • Initiële dorsale kanteling > 20°
  • Fragment verplaatsing > 1 cm
  • Een intra-articulaire verstoring van de integriteit, zichtbaar door verplaatsing van de fractuurdelen, een verse SL dissociatie > 3 mm of een verwijding van het DRU gewricht als teken van een TFCC ruptuur of een sterk verplaatst styloid van de ulna
  • Een geassocieerde distale ulna fractuur met verplaatsing
  • Ernstige osteoporose
  • Leeftijd > 58 jaar

 

In de literatuur worden deze factoren regelmatig genoemd en ze lijken haast voor zich te spreken. Er zijn in de literatuur geen studies verricht om deze indicatoren te valideren.

Retrospectieve studies, waarbij een cohort conservatief behandelde distale radiusfracturen werden gevolgd, toonde via regressie analyse aan dat de mate van initiële dorsale kanteling, iedere volaire kanteling, initiële verkorting van de radius en het bestaan van dorsale comminutie bijdragen aan de instabiliteit (Abbaszadegan et al., 1989; Hove, 1994; Leone et al., 2004; Mackenney et al., 2006). Allen toonden echter ook aan dat leeftijd een belangrijke voorspeller van instabiliteit is (Chung et al., 2007). Boven de 58 jaar is de leeftijd volgens de studie van Nesbitt et al. zelfs de enige factor die de secundaire dislocatie voorspelt (Nesbitt et al., 2004).

Daartegenover staat dat ouderen een malunion van de distale radius veel beter verdragen. Ten gevolge van toegenomen laxiteit van de weke delen, zoals het TFCC, zijn zij beter in staat om bij een dissociatie in het DRU gewricht toch een pijnloze rotatie te bereiken.

Op grond hiervan kunnen patiëntgebonden factoren worden benoemd (tabel 4.3) die het belang van een operatief herstel van een gedisloceerde distale radius fractuur secundair maken (Ilyas et al., 2007).

 

Tabel 4.3. Patiëntgebonden factoren die gewogen moeten worden in de besluitvorming over de juiste behandeling van de distale radius fractuur

  • Leefstijl
  • Mentale status
  • Comorbiditeit
  • ASA klasse
  • Compliantie met de behandeling

 

Leeftijd als een objectief getal kan niet worden gegeven. Veel patiënten op leeftijd hebben een of meerdere patiëntfactoren die als contra-indicatie gelden voor operatieve behandeling.

Het lukt echter niet om aantoonbaar te maken dat een operatieve behandeling van een distale radius fractuur bij patiënten boven 55 jaar significant betere resultaten oplevert.

Er zijn 3 RCTs, waarvan er twee externe fixatie vergeleken met gipsimmobilisatie en één die percutane K-draadfixatie met gipsimmobilisatie vergeleek (Azzopardi et al., 2005; Hegeman et al., 2004; Roumen et al., 1991). Vanwege methodologische tekortkomingen  zijn ze alle drie te classificeren als niveau B bewijs. Zowel extra-articulaire als intra-articulaire fracturen werden onderzocht en de leeftijdsgrens was 55 of 60 jaar. Er werden geen verschillen gevonden in pijn, bewegingsuitslag van de pols, complicaties en SF-36 scores op ieder gemeten moment (3 maanden tot 1 jaar). Uit deze literatuur is geen advies te verkrijgen over het al dan operatief behandelen van distale radius fracturen bij patiënten ouder dan 55 jaar.

Een recent verschenen methodologisch zwakke retrospectieve studie bij 114 patiënten met een distale radius fractuur en een leeftijd boven de 70 jaar werden op eigen verzoek met gips behandeld of werden geopereerd, waarbij na open repositie een volaire hoekstabiele plaat werd gebruikt (Arora et al., 2009). Er was geen significant verschil tussen beide groepen in relatie tot pijn, grijpkracht, bewegingsuitslag en patiëntgerelateerde uitkomst scores (PRWE, DASH). In de conservatief behandelde groep was in 77% een klinisch zichtbare malunion aanwezig. Er is geen relatie aangetoond tussen radiologische stand van de fractuur en de objectieve en functionele uitkomst, die overeenkomt met de literatuur (Karnezis et al., 2005; Young et al., 2000).

Voor patiënten in het algemeen is gekeken naar externe fixatie versus gipsimmobilisatie bij volwassenen. Een Cochrane review uit 2007 beoordeelde 15 RCTs, in totaal 1022 patiënten met volgens de bovengenoemde criteria een instabiele distale radius fractuur. Door een aanzienlijk verschil in patiënten karakteristieken, en fixatietechnieken zijn de studies moeilijk met elkaar te vergelijken. De gebruikte methodologie is zwak door inadequate randomisatie en keuze van beoordeling van de uitkomst, met risico voor een serieuze bias in diverse studies. Externe fixatie gaf een beter radiologisch resultaat. Ook zou er een betere bewegingsuitslag in de pols zijn, maar dit kan door bias niet worden bevestigd (Handoll et al., 2007).

Grewal et al. vonden in een cohort van 216 patiënten met een extra-articulaire distale radius fractuur dat het risico op een slechtere uitkomst (pijn en disability) bij malignment afnam bij toenemende leeftijd (Grewal et al., 2007). Malignment was geassocieerd met hogere pijnscores en disability scores op de Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) en Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) bij patiënten onder de 65 jaar. Bij patiënten boven de 65 jaar bleek malalignment geen voorspellende waarde te hebben op het functioneren (PRWE en DASH). Ook werd het ‘number needed to harm’ (NNH) berekend. Bij patiënten boven de 65 jaar zou bij respectievelijk 1 op de 8 of 1 op de 9 patiënten malalignment een slechte uitkomst (DASH of PRWE) geven als deze niet behandeld zou worden. Voor patiënten onder de 65 jaar is dit 1 op 2 voor de DASH en 1 op 3 voor de PRWE.

Referenties

  1. Abbaszadegan, H., Jonsson, U., & von, S. K. (1989). Prediction of instability of Colles' fractures. Acta Orthopaedica Scandinavica, 60, 646-650.
  2. Adams, B. D. (1993). Effects of radial deformity on distal radioulnar joint mechanics. J.Hand Surg.Am., 18, 492-498.
  3. Arora, R., Gabl, M., Gschwentner, M., Deml, C., Krappinger, D., & Lutz, M. (2009). A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable colles type distal radius fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating. J.Orthop.Trauma, 23, 237-242.
  4. Azzopardi, T., Ehrendorfer, S., Coulton, T., & Abela, M. (2005). Unstable extra-articular fractures of the distal radius: a prospective, randomised study of immobilisation in a cast versus supplementary percutaneous pinning. J Bone Joint Surg.Br., 87, 837-840.
  5. Batra, S., Debnath, U., & Kanvinde, R. (2008). Can carpal malalignment predict early and late instability in nonoperatively managed distal radius fractures? Int. Orthop., 32, 685-691.
  6. Catalano, L. W., III, Cole, R. J., Gelberman, R. H., Evanoff, B. A., Gilula, L. A., & Borrelli, J., Jr. (1997). Displaced intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. Long-term results in young adults after open reduction and internal fixation. . J.Bone Joint Surg.Am., 79, 1290-1302.
  7. Chung, K. C., Kotsis, S. V., & Kim, H. M. (2007). Predictors of functional outcomes after surgical treatment of distal radius fractures. J Hand Surg.[Am], 32, 76-83.
  8. Fernandez, D. L. (1993). Fractures of the distal radius: operative treatment. Instr.Course Lect., 42, 73-88.
  9. Fourrier, P., Bardy, A., Roche, G., Cisterne, J. P., & Chambon, A. (1981). [Approach to a definition of mal-union callus after Pouteau-Colles fractures (author's transl)]. Int.Orthop., 4, 299-305.
  10. Geissler, W. B. & Fernandez, D. L. (1991). Percutaneous and limited open reduction of the articular surface of the distal radius. J.Orthop.Trauma, 5, 255-264.
  11. Graham, T. J. (1997). Surgical Correction of Malunited Fractures of the Distal Radius. J.Am.Acad.Orthop.Surg., 5, 270-281.
  12. Grewal, R., & MacDermid, J. C. (2007). The risk of adverse outcomes in extra-articular distal radius fractures is increased with malalignment in patients of all ages but mitigated in older patients. J Hand Surg.[Am], 32, 962-70.
  13. Handoll, H. H., Huntley, J. S., & Madhok, R. (2007). External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online), 0, CD006194-.
  14. Hegeman, J. H., Oskam, J., van der Palen, J., ten Dius, H. J., & Vierhout, P. A. M. (2004). Primary external fixation versus plaster immobilization of the intra-articular unstable distal radial fracture in the elderly. AktuelleTraumatologie, 34, 64-70.
  15. Hove, L. M. (1994). Simultaneous scaphoid and distal radial fractures. J.Hand Surg.Br., 19, 384-388.
  16. Ilyas, A. M. & Jupiter, J. B. (2007). Distal radius fractures--classification of treatment and indications for surgery. Orthop.Clin North Am, 38, 167-73.
  17. Karnezis, I. A., Panagiotopoulos, E., Tyllianakis, M., Megas, P., & Lambiris, E. (2005). Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury, 36, 1435-1439.
  18. Knirk, J. L. & Jupiter, J. B. (1986). Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J.Bone Joint Surg.Am., 68, 647-659.
  19. Kopylov, P., Johnell, O., Redlund-Johnell, I., & Bengner, U. (1993). Fractures of the distal end of the radius in young adults: a 30-year follow-up. J.Hand Surg.Br., 18, 45-49.
  20. Leone, J., Bhandari, M., Adili, A., McKenzie, S., Moro, J. K., & Dunlop, R. B. (2004). Predictors of early and late instability following conservative treatment of extra-articular distal radius fractures. Arch.Orthop.Trauma Surg., 124, 38-41.
  21. Mackenney, P. J., McQueen, M. M., & Elton, R. (2006). Prediction of instability in distal radial fractures. J.Bone Joint Surg.Am., 88, 1944-1951.
  22. Nana, A. D., Joshi, A., & Lichtman, D. M. (2005). Plating of the distal radius. J.Am.Acad.Orthop.Surg., 13, 159-171.
  23. Nesbitt, K. S., Failla, J. M., & Les, C. (2004). Assessment of instability factors in adult distal radius fractures. J.Hand Surg.Am., 29, 1128-1138.
  24. Park, M. J., Cooney, W. P., III, Hahn, M. E., Looi, K. P., & An, K. N. (2002). The effects of dorsally angulated distal radius fractures on carpal kinematics. J.Hand Surg.Am., 27, 223-232.
  25. Pogue, D. J., Viegas, S. F., Patterson, R. M., Peterson, P. D., Jenkins, D. K., Sweo, T. D. et al. (1990). Effects of distal radius fracture malunion on wrist joint mechanics. J.Hand Surg.Am., 15, 721-727.
  26. Prommersberger, K. J., Froehner, S. C., Schmitt, R. R., & Lanz, U. B. (2004). Rotational deformity in malunited fractures of the distal radius. J.Hand Surg.Am., 29, 110-115.
  27. Roumen, R. M., Hesp, W. L., & Bruggink, E. D. (1991). Unstable Colles' fractures in elderly patients. A randomised trial of external fixation for redisplacement.. J.Bone Joint Surg.Br., 73, 307-311.
  28. Short, W. H., Palmer, A. K., Werner, F. W., & Murphy, D. J. (1987). A biomechanical study of distal radial fractures. J.Hand Surg.Am., 12, 529-534.
  29. Young, B. T. & Rayan, G. M. (2000). Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. J.Hand Surg.Am., 25, 19-28.

Evidence tabellen

Voor deze uitgangsvraag zijn geen evidencetabellen beschikbaar.

Overwegingen

  • Op grond van de literatuur is het niet mogelijk om bij ouderen (> 55 jaar) een keuze aan te geven welke behandeling de beste resultaten geeft. Er zal op individuele basis, uitgaande van de patiënt gerelateerde factorenbekeken moeten worden of patiënt in aanmerking komt voor operatieve behandeling. Daarnaast wordt, gelet op de stand van de fractuur bekeken of het bereikte resultaat als acceptabel kan worden afgegeven. De genoemde criteria moeten afgezet worden richting de verwachting en wens van de patiënt en zijn behoeften. Deze leeftijdsgrens is arbitrair en berust op literatuuronderzoek waarbij deze leeftijd de laagste was waarmee verschillen konden worden aangetoond en zijn bovendien achteraf vastgesteld. Een verschuiving richting bijvoorbeeld 70 jaar is realistisch, maar wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. Het blijft dus een kwestie van individuele beoordeling van de patiënt. De commissie heeft consensus verkregen dat 65 jaar als arbitraire grens gekozen kan worden en dat leeftijd mee speelt in het beslissingsproces maar niet alleen staat. Vandaar dat de leeftijd 55-75 jaar in het stroomdiagram wordt vermeld, ruimte latend voor een individuele benadering.
  • Als de fractuur instabiel is volgens de genoemde criteria zal men opnieuw moeten afwegen of er winst te behalen valt bij operatie.
  • De paradox dat ouderen eerder een slechte stand zullen hebben, maar ook eerder klachtenvrij zijn bij een slechte stand, maakt de keuze voor al dan niet opereren extra lastig.
  • Voor patiënten jonger dan 65 jaar, waar patiëntgerelateerde factoren geen contraïndicatie zijn voor een operatie, wordt, bij een onacceptabele stand, een operatief herstel aangeraden.
  • Een dilemma wat blijft staan is de in acceptabele stand gereponeerde fractuur van de distale radius met kenmerken van instabiliteit. Hier is een afwachtend beleid verdedigbaar, mits patiënt goed wordt voorgelicht en men bereid is om eventueel in een later stadium alsnog te opereren.

 

Uit de patiëntenfocusgroep bijeenkomst kwam naar voren dat:

  • bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.