Uitgangsvraag

Moet een avulsiefractuur van het styloid van de ulna bij een distale radius fractuur behandeld worden in de acute fase?

Aanbeveling

Primaire fixatie van een begeleidende fractuur van de processus styloideus ulnae bij een fractuur van de distale radius wordt niet aanbevolen.

Inleiding

Bij meer dan de helft (51-65%) van de distale radius fracturen is er een avulsiefractuur van het styloid van de ulna aanwezig (May et al., 2002). Omdat het styloid van de ulna een van de aanhechtingsplaatsen is van het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC), kan een fractuur hiervan een mogelijke ruptuur van het TFCC veroorzaken. Aangezien het TFCC een belangrijke stabilisator is van het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht betekent dat een ruptuur hiervan kan bijdragen aan een instabiliteit van dit gewricht. Niet iedere TFCC ruptuur zal direct een DRU instabiliteit geven.

Het is de vraag of er in de acute fase een plek is voor behandeling van de fractuur van het styloid van de ulna naast de behandeling van de radius fractuur om hiermee eventuele klachten op lange termijn te voorkomen.

Conclusies

 

Niveau  2

Het   is aangetoond dat er geen significant verschil is in functie en pijn van de   pols bij patiënten die naast hun distale radiusfractuur een onbehandelde   fractuur van het styloid van de ulna hebben en patiënten die alleen een   radius fractuur hebben.

 

B (Kim, 2010; Zenke,   2009)

 

Niveau  2

Het   is aannemelijk dat er geen verschil is in uitkomst tussen patiënten met een   radius fractuur waarbij wel de fractuur van het styloid van de ulna wel wordt   gefixeerd en patiënten die geen chirurgische behandeling van de fractuur van   het styloid van de ulna hebben gekregen.

 

B (Ekenstam, 1989; Souer, 2009)

 

Niveau  3

Er   zijn aanwijzingen dat er een verschil is tussen in mobiliteit en grijpkracht   van de pols tussen patiënten die naast hun radius fractuur een onbehandelde   fractuur van het styloid van de ulna hebben en patiënten die alleen een   radius fractuur hebben.

 

 B (Oskarsson, 1997)

 

Niveau  3

Er   zijn aanwijzingen dat er geen verschil is in functie en pijn van de pols   tussen een geconsolideerde radius fractuur met een geconsolideerde fractuur   van het styloid van de ulna, en een geconsolideerde radius fractuur met een   non-union van het styloid van de ulna.

 

 B (Buijze, 2010)

Samenvatting literatuur

Lindau et al. bekeken retrospectief 92 geopereerde (plaat en schroef) distale radius fracturen bij mannen jonger 60 en vrouwen jonger 50, met een follow-up van een jaar (Lindau et al., 2000). Instabiliteit van het radio-ulnaire gewricht bij klinisch onderzoek was geassocieerd met een slechtere Gartland and Werley wrist score, verdubbelde de visual analogue schaal (VAS) voor pijn in rust en tijdens belasting. Er bestond geen correlatie tussen instabiliteit en een radiologische variabele tijdens acute fase of na 1 jaar. Fractuur of nonunion van styloid van ulna was hierbij één van de variabelen. Bij 17 van 27 patiënten met een instabiel DRU gewricht was dit gewricht ook pijnlijk.

 

Souer et al. bekeken retrospectief 2 groepen met 76 patiënten met een distale radius fractuur, waarbij de ene groep werd gevormd door patiënten met een distale radius fractuur en een geassocieerde fractuur van het styloid van de ulna en de andere groep patiënten alleen een distale radius fractuur had (Souer et al., 2009). Er was geen verschil in DASH score, Gartland and Werley score, mobiliteit, grijpkracht en pijn. Ook als de groep met een styloid fractuur werd onderverdeeld in een groep met minder dan 2 mm dislocatie van de basis van het styloid van de ulna met een grotere dislocatie werd er geen verschil in uitkomst gezien.

 

In de studie van Zenke et al. waren 118 patiënten geopereerd aan een distale radius fractuur met een volaire hoekstabiele plaat (Zenke et al., 2009). Ze werden na gemiddeld 14 maanden retrospectief onderzocht. Van de 118 patiënten hadden 50 patiënten geen styloid fractuur van de ulna, 41 patiënten een fractuur aan de basis van het styloid en 27 patiënten hadden een fractuur van de tip van het styloid. Er werd geen significant verschil in radiologische en klinische resultaten (DASH, mobiliteit pols, grijpkracht, ulnaire polsklachten) gevonden tussen deze 3 groepen na 14 maanden.

 

Buijze et al. hebben in een prospectieve studie 36 patiënten met een distale radius fractuur en een proximale styloid fractuur van de ulna gevolgd (Buijze et al., 2010). Deze patiënten participeerden in 2 studies die verschillende nabehandelingprotocollen vergeleken. Een studie evalueerde vroege versus late pols mobilisatie en de tweede studie vergeleek de postoperatieve mobilisatie begeleid door een fysiotherapeut of chirurg. Van de 36 patiënten hadden er 16 een geconsolideerde styloid fractuur na 6 maanden, 20 patiënten hadden een non-union. Er werd geen verschil in mobiliteit van de pols, DASH score, Gartland en Werley score, Mayo wrist score and pijn gezien na 6 maanden. De studie had een korte follow-up. De studie liet alleen zien dat het niet uitmaakt of er union optreedt van een styloid fractuur of niet. Er was geen controle groep met radius fractuur zonder styloid fractuur van de ulna.

 

Een prospectieve cohortstudie van Kim et al. beschreef 138 patiënten (85 vrouwen, 53 mannen, gemiddelde leeftijd 49 jaar (17-88 jaar)) met als inclusiecriteria: distale intra-articulaire radius fractuur met step-off > 1mm, radiale verkorting van > 5mm of > 20° kanteling (Kim et al., 2008). Exclusiecriteria waren: stabiele radius fracturen die conservatief behandeld werden, pre-existent ernstig lijden of  patiënten die niet geopereerd willen worden, onvolgroeid skelet, polsletsel in de voorgeschiedenis, open fractuur en ulnakop of subcapitale ulna fractuur. De radius fractuur werd intern gefixeerd met een volaire hoekstabiele plaat. Eventuele styloideus ulna fractuur werd niet operatief behandeld. Bij peroperatief geconstateerde instabiliteit van de distale ulna werd de pols aanvullend 4 weken in een onderarmgips in 30° supinatie geïmmobiliseerd (n=32). De patiënten met een stabiel DRU gewricht kregen eveneens 4 weken onderarmgips na de ingreep. De patiënten werden in drie groepen verdeeld: geen styloid fractuur, een fractuur van styloid maar niet aan de basis en een basis styloid fractuur groep. Een tweede driedeling werd gemaakt op basis van fractuur dislocatie van de styloid fractuur: geen fractuur, ≤ 2 mm en > 2 mm dislocatie. Met radiologische follow-up werd dislocatie en DRU subluxatie beoordeeld. Meer dan 5 mm verschil op laterale opname tussen radius en ulna met een pisoscaphoidale afstand van groter of gelijk aan 3 mm wordt als subluxatie van DRU afgegeven. Ook werd klinisch na 1 jaar de instabiliteit van DRU beoordeeld door iemand die radiologische controlefoto niet gezien had. ROM, DASH score, grip strength, modified Mayo wrist score werden na gemiddeld 19 maanden (12-36 maanden) bekeken. Zesenzeventig (55%) van de 138 patiënten hadden een styloid fractuur van de ulna. Van deze 76 waren er 47 (62%) niet en 29 (38%) wel aan de basis van het styloid. ROM (flexie-extensie) bij laatste controle was niet significant verschillend tussen de drie groepen(p=0,34). Ook pro-en supinatie, grijpkracht, mean modified Mayo wrist score en DASH score lieten geen verschil zien. Van de 76 styloid fracturen waren er 34 met geringe dislocatie en 42 met veel dislocatie. Er werd opnieuw geen significant verschil in ROM, grijpkracht, Mayo wrist score en DASH gevonden tussen deze twee groepen. Van de 32 patiënten met intra-operatieve instabiliteit, hadden er 13 geen fractuur van het styloid, 10 hadden een fractuur niet aan de basis en 9 aan de basis van het styloid van ulna. Peroperatieve instabiliteit van DRU correleerde niet significant met locatie van fractuur (p=0,53). Peroperatieve mate van dislocatie van het styloid fragment correleerde niet significant met mate van DRU instabiliteit (p=0,61). Twee patiënten hadden chronische DRU instabiliteit, beiden met styloid fractuur van ulna. Geen van beiden wilden verdere behandeling hiervoor in verband met de geringe klachten.

 

May et al. deden een retrospectieve studie bij 130 patiënten met radiusfractuur. 71 (55%) patiënten hadden hierbij een fractuur van het styloid van de ulna (May et al., 2002). Van deze 71 styloid fracturen waren er 2 (3%) die 25% van het intacte styloid betroffen, 19 (27%) die 25-50% betroffen, 13 (18%) die 50-75% betroffen, 9 (13%) die meer dan 75% -100% betroffen en 28 (39%) die fractuur door de basis van de styloid hadden. Alle distale radius fracturen met instabiliteit van het radioulnaire gewricht hadden ook een fractuur van het styloid van de ulna. 14 patiënten hadden een acute of chronische instabiliteit van het DRU gewricht. 10 patiënten werden acuut aan deze instabiliteit geopereerd in de vorm van K-draad fixatie van DRU of styloid fractuur in 8 patiënten, 2 patiënten kregen supinatie gips. De laatste 2 patiënten kregen in latere fase ook K-draad door DRU gewricht. Zowel de grootte als de mate van dislocatie van het styloid van de ulna waren significante risico factoren voor het ontwikkelen van instabiliteit van het DRU gewricht. De andere 4 patiënten met DRU instabiliteit werden bij follow-up gevonden en waren niet acuut hiervoor behandeld. Er wordt niets gezegd over klachten bij de instabiliteit van het DRU gewricht. Er wordt tevens niets gemeld over de niet behandelde styloid fracturen en de eventuele klachten hierbij.

 

Oskarsson (1997) verrichte een retrospectieve studie met 158 patiënten met distale radius fractuur. 70 patiënten hebben ook een fractuur van het styloid van de ulna. Patiënten worden in 4 groepen verdeeld met 2 variabelen; wel of niet een fractuur van styloid van ulna en wel of niet een intra-articulaire component van radius fractuur. De 4 mogelijke combinaties werden bekeken. Follow-up na slechts 35 weken. Alle fracturen werden conservatief behandeld. Redislocatie van radius fractuur, was het grootst in de groep met intra-articulaire component en styloid fractuur. Er was een significant groter verlies van polsmobiliteit en grijpkracht in de groep met een styloid fractuur. Korte follow-up van 35 weken. Studie laat alleen zien dat een styloid fractuur van ulna een significant slechtere uitkomst wat betreft polsmobiliteit (p=0,04) en grijpkracht (p=0,03) na 35 weken geeft. Of dit anders zou zijn geweest als styloid zou zijn gefixeerd kan niet uit deze studie gehaald worden (Oskarsson et al., 1997).

Ekenstam et al. verrichtten een prospectieve gerandomiseerde studie waarin 41 patiënten 2 jaar worden gevolgd nadat zij een extra articulaire radiusfractuur met styloid fractuur van de ulna hadden opgelopen (Ekenstam F. et al., 1989). In alle gevallen werd de radius fractuur conservatief behandeld. 19 van de 41 patiënten werden behandeld met K-draad fixatie van het styloid van de ulna of het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC) werd gerepareerd na gesloten repositie van de radius. De andere 22 patiënten met radius en styloid fractuur werden na repositie met gipsspalk behandeld. Na 2 jaar was er geen significant verschil tussen beide groepen wat betreft pols arthrogram en subjectieve polsklachten. Dit is de enige prospectieve studie die de uitgangsvraag beantwoordt. Er werd echter geen gebruik gemaakt van een gevalideerde patiëntgeoriënteerde uitkomstmaat zoals de DASH.

 

Stoffelen et al. deden een prospectieve studie waarin 272 distale radius fracturen werden gevolgd voor 1 jaar (Stoffelen et al., 1998). Patiënten met een styloid fractuur type Frykman II en VI (89 patiënten) hadden een significant lagere Cooney wrist score dan patiënten zonder styloid fractuur (Frykman I en V, 38 patiënten). Echter voor een even grote groep van patiënten met een styloid fractuur type Frykman VIII fractuur (75 patiënten) was er geen verschil in de Cooney wrist score met patiënten met een vergelijkbare fractuur zonder styloid fractuur (Frykman VII, 50 patiënten). Cooney score is een niet- gevalideerde score lijst waarop pijn, functionele status, ROM en grijpkracht worden gescoord.

Referenties

  1. Buijze, G. A. & Ring, D. (2010). Clinical impact of United versus nonunited fractures of the proximal half of the ulnar styloid following volar plate fixation of the distal radius. J.Hand Surg.Am., 35, 223-227.
  2. Ekenstam F., Jakobsson, O. P., & Wadin, K. (1989). Repair of the triangular ligament in Colles' fracture. No effect in a prospective randomized study.. Acta Orthopaedica Scandinavica, 60, 393-396.
  3. Kim, J. P. & Park, M. J. (2008). Assessment of distal radioulnar joint instability after distal radius fracture: comparison of computed tomography and clinical examination results. J Hand Surg.[Am], 33, 1486-1492.
  4. Lindau, T., Hagberg, L., Adlercreutz, C., Jonsson, K., & Aspenberg, P. (2000). Distal radioulnar instability is an independent worsening factor in distal radial fractures. Clin.Orthop.Relat Res., 0, 229-235.
  5. May, M. M., Lawton, J. N., & Blazar, P. E. (2002). Ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures: incidence and implications for distal radioulnar joint instability. J.Hand Surg.Am., 27, 965-971.
  6. Oskarsson, G. V., Aaser, P., & Hjall, A. (1997). Do we underestimate the predictive value of the ulnar styloid affection in Colles fractures?. Arch Orthop.Trauma Surg., 116, 341-344.
  7. Souer, J. S., Ring, D., Matschke, S., Audige, L., Marent-Huber, M., & Jupiter, J. B. (2009). Effect of an unrepaired fracture of the ulnar styloid base on outcome after plate-and-screw fixation of a distal radial fracture. J.Bone Joint Surg.Am., 91, 830-838.
  8. Stoffelen, D., De Smet, L., & Broos, P. (1998). The importance of the distal radioulnar joint in distal radial fractures. J.Hand Surg.Br., 23, 507-511.
  9. Zenke, Y., Sakai, A., Oshige, T., Moritani, S., & Nakamura, T. (2009). The effect of an associated ulnar styloid fracture on the outcome after fixation of a fracture of the distal radius. J.Bone Joint Surg.Br., 91, 102-107.

Evidence tabellen

Voor deze uitgangsvraag zijn geen evidencetabellen beschikbaar.

Overwegingen

Indien men overweegt een chirurgische fixatie van een styloid fractuur van de ulna te verrichten bij een radius fractuur om hiermee in de toekomst DRU instabiliteit danwel ulnaire pijnklachten te voorkomen, dan moet er voldoende bewijs zijn dat dit door deze aanvullende ingreep ook daadwerkelijk wordt bewerkstelligd. Zeker omdat de chirurgische fixatie met een zekere comorbidteit gepaard gaat zoals eventuele letsels van de dorsale tak van de nervus ulnaris, pijnlijk osteosynthese materiaal, letsel aan het TFCC en nonunion. In de literatuur lijkt er onvoldoende bewijs te zijn dat er in de acute fase plaats is voor fixatie van de fractuur van het styloid van de ulna. Wel is het belangrijk om ervan bewust te zijn dat er bij een radiusfractuur een geassocieerd weke delen letsel aanwezig kan zijn in de vorm van een TFCC letsel met eventuele DRU instabiliteit. Het is te overwegen om, in geval van een persisterende instabiliteit van het DRU gewricht (ten opzichte van de gezonde zijde) na fractuurrepositie en fixatie van de radiusfractuur, dit gewricht na repositie van de (sub)luxatie van het DRU gewricht, te immobiliseren met gips in de meest stabiele stand van het DRU.

Let wel: instabiliteit in het DRU gewricht kan voorkomen bij al dan niet aanwezig zijn van een fractuur van het styloid van de ulna. Daarnaast is niet elk DRU gewricht instabiel als er een styloid fractuur van de ulna bestaat.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.