Uitgangsvraag

Welke foto’s zijn geïndiceerd en wat is de plaats van een CT scan bij een distale radius fractuur?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat met betrekking tot fractuur- en dislocatiediagnostiek de traumaserie tenminste een PA, een zuiver laterale röntgenopname en eventueel een laterale radiocarpale opname dient te bevatten met een gerichte vraagstelling.

 

De werkgroep adviseert om na eenmalige repositie de CT scan te reserveren voor intra-articulaire fracturen of indien er twijfel is over het wel of niet intra-articulair verlopen van de fractuur, waarbij een operatie-indicatie wordt overwogen of reeds gesteld is.

 

De werkgroep is van mening dat er geen plaats is voor MRI in het acute stadium van polsfracturen.

Bij verdenking op een occulte fractuur kan een MRI worden overwogen.

Inleiding

Voor de diagnostiek en beoordeling van distale radius fracturen is beeldvorming noodzakelijk. Welke beeldvormende modaliteiten daarvoor het best voor in aanmerking komen, wordt, waar mogelijk aan de hand van de literatuur, in deze richtlijn besproken. Vragen die hierbij gesteld worden, zijn:

  • Aan welke kwaliteit moeten conventionele foto’s voldoen en welke foto’s dienen er minimaal gemaakt te worden?
  • Wanneer is een CT scan geïndiceerd?
  • Is er plaats voor MRI in het acute stadium van een distale radius fractuur?

Conclusies

Niveau  2

Het is aannemelijk dat een CT scan sensitiever en betrouwbaarder is dan röntgenopnamen in het evalueren van articulaire oppervlakken bij intra-articulaire fracturen.

 

B (Cole, 1997; Harness, 2006; Rozental, 2001)

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat een CT scan een nauwkeuriger beeld geeft voor het bepalen van (sub)luxatie van het distaal radio-ulnair gewricht dan röntgenopnamen.

 

B (Mino, 1985)

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat een MRI direct na trauma geen toegevoegde waarde heeft bij het voorspellen of er additionele behandeling nodig is voor weke delen letsel.

 

B (Nikken, 2005)

Samenvatting literatuur

Er zijn geen vergelijkende studies voorhanden waaruit blijkt wat de beste samenstelling van de traumaserie bij distale radius fracturen is.

 

Röntgenfoto’s

Standaard wordt de PA opname gemaakt met 90 graden abductie van de schouder en 90 graden flexie in de elleboog en de pols in neutrale stand. De laterale röntgenopnamen van de pols worden met de schouder in  neutrale stand en de elleboog 90 graden geflecteerd en een neutrale rotatie van de onderarm gemaakt (Beeres et al., 2007; Stoffelen, 1999).

 

Röntgenfoto van de pols PA. De radius en ulna zijn naast elkaar geprojecteerd. De processus styloideus radii toont een enkel contour. De processus styloideus ulnae projecteert aan uiterst ulnaire zijde. De 2-de t/m 5-de CMC gewrichten moeten parallel verlopende gewrichtsoppervlakken tonen in deze gewrichten. De breedte van de gewrichtsspleten tussen de carpalia is overal gelijk. De derde straal ligt in het verlengde van de radius. Het proximale deel van de metacarpalia is afgebeeld.

 

Röntgenfoto van de pols lateraal. De radius en ulna zijn op elkaar geprojecteerd. Het os lunatum wordt bedekt door het os scaphoideum en het os pisiforme bedekt de distale pool van het scaphoideum (zie figuur 2.1) (Ballinger, 1982; Bernau et al., 1983; Dol et al., 1997; Hafner et al., 1976).

 

Figuur 2.1. Een normale PA afbeelding van een normale distale radius. Daarnaast een zuiver laterale polsfoto, waarbij het os pisiforme de distale pool van het os scaphoideum bedekt.

 

In de normale anatomie van de distale radius (Medoff, 2005) is er een volaire tilt van 11,2˚ ± 4,6  en een radiaire inclinatie van 24,7˚ ± 2.5 bij vrouwen en 22,5˚ ± 2,1 bij mannen (zie figuur 2.2).

 

Figuur 2.2. Hoeken van het distale radius oppervlak

 

De radiaire lengte (11,6 ± 1,6 mm) is gerelateerd aan de inclinatie en de ulnaire variantie (0 ± 2 mm) geeft de onderlinge relatie weer tussen de radius en de ulna in het distaal radio-ulnair gewricht.

 

Dit houdt in dat in een standaard PA en laterale röntgenopname er niet tangentieel in de radio-carpale gewrichtsspleet kan worden gekeken. Het is van belang om tangentieel in het radio-carpale gewricht te kunnen kijken om het gewrichtsoppervlak bij intra-articulaire fracturen te beoordelen, maar ook om tijdens de operatie de kwaliteit van de repositie te bekijken. Daarnaast om te beoordelen of het osteosynthese materiaal niet in de gewrichtsspleet terecht gekomen is (Kumar et al., 2001).

Om die reden stelt de werkgroep voor aan de standaard PA en laterale pols foto een derde richting toe te voegen: de laterale radiocarpale opname waarbij de radius en ulna op elkaar zijn geprojecteerd. Het os lunatum wordt bedekt door het os scaphoideum. De radio carpale gewrichtsspleet wordt open geprojecteerd en de processus styloideus van de radius verschuift naar craniaal(figuur 2.3).

 

Figuur 2.3. Projectierichting derde foto van de pols. De laterale radiocarpale opname toont het fossa lunatum van de distale radius zonder de overprojectie van het styloid van de radius.

 

Deze projectie wordt bereikt door plaatsing van een wig met een hoek tussen de 20-250 onder de onderarm ( figuur 2.4), of tijdens de operatie de onderarm bij de hand op te tillen.

 

Figuur 2.4. Door het plaatsen van een wig van 20-250 onder de arm, die in neutrale positie blijft, wordt de radiocarpale opname gemaakt.

 

Over de sequentie van foto’s ontbreekt wetenschappelijk bewijs. Uiteraard dienen er standaard foto’s op T=0 te worden gemaakt (voor en na repositie). Bij secundaire dislocatie, 1 week na repositie die (nog) geen verandering in het beleid rechtvaardigt, is het aan te raden de foto een week later te herhalen, om een klinisch relevante malunion te voorkomen. Na gipsverwijdering kan een foto gemaakt worden. Deze foto is vooral bedoeld voor beoordeling van de uiteindelijke stand van de fractuur en is minder bruikbaar voor bepaling van botgenezing. Als de voorgaande foto’s een onveranderde stand laten zien of als de stand irrelevant is, omdat omwille van patiëntfactoren er toch geen actie op wordt ondernomen, kan deze laatste foto worden weggelaten.

 

CT scan

Uit drie kleine diagnostische accuratesse onderzoeken (n=19-30) blijkt dat voor de evaluatie van articulaire oppervlakken bij intra-articulaire fracturen een CT scan een nauwkeuriger beeld geeft dan röntgenopnamen (Cole et al., 1997; Rozental et al., 2001; Harness et al., 2006). Een klein prospectief diagnostisch accuratesse onderzoek (n=15) concludeerde dat een CT scan nauwkeuriger is in het opsporen van (sub-)luxatie van het distaal radio-ulnair (DRU) gewricht vergeleken met PA en laterale röntgenopnamen, vooral in gevallen waar een optimale positie van de pols voor röntgenopname niet mogelijk is door pijn of gips (Mino et al., 1985). In de richtlijn van het American College of Radiology (2008) staat dat de CT scan een belangrijke rol heeft in de behandelplanning bij verdenking op een intra-articulaire fractuur. De gebruikte techniek is: MDCT met submillimeter (coupes ≤ 1 mm) acquisitie met MPR in axiale, coronale en sagittale vlak zonder intraveneus contrast eventueel aangevuld met volume rendering. Gebruik van 3D reconstructies en SSD (‘shaded surface display’) van de standaard 2D CT kunnen van toegevoegde waarde zijn voor ruimtelijk inzicht en preoperatieve planning voor osteosynthese. 3D reconstructies en SSD geven minder verschil tussen beoordelaars. Bij de beoordeling van de CT dient in het bijzonder gelet te worden op de fossa scaphoideum, de fossa lunatum, de fossa sigmoideum met het DRU gewricht. Na CT onderzoek is gebleken dat het behandelplan bij intra-articulaire distale radius fracturen in 48% wordt bijgesteld (ACR, 2008).

 

MRI scan

Bij sterke aanwijzing op een polsfractuur die op de conventionele röntgenopnames niet zichtbaar is kan MRI behulpzaam zijn. De gebruikte techniek is: T1 + fatsat (STIR of T2 fatsat) in coronale vlak.

Er zijn aanwijzingen dat een MRI direct na het trauma heeft geen toegevoegde waarde heeft ten aanzien van het voorspellen of er additionele behandeling nodig is voor weke delen letsel (Nikken et al., 2005; ACR, 2008). Dit komt omdat vrijwel alle fracturen van de distale radius gepaard gaan met weke delen letsel, maar dit heeft vrijwel nooit direct klinische consequenties als de afwijking niet herkend kan worden op de conventionele foto’s.

 

Scintigrafie

Er zijn geen indicaties meer voor een skelet-scintigrafie (ACR, 2008).

 

Stralingsbelasting

Röntgenfoto’s en MDCT zonder contrast van de pols vallen beide onder de categorie minimale stralingsbelasting: < 0,1mSv (Relative Radiation Level Designations) (ACR, 2008).

 

Referenties

  1. ACR (2008). ACR Appropriateness Criteria - acute hand and wrist trauma American College of Radiology. X, 0, X-.
  2. Ballinger, P. W. (1982). Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic procedures. 5th ed. St. Louis London: Mosby, 0, X-.
  3. Beeres, F. J. P., Rhemrev, S. J., Hogervorst, M., den Hollander, P., & Jukema, G. N. (2007). Scafoïdfracturen: diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd, 151, 742-747.
  4. Bernau, A. & Berquist, T. H. (1983). Orthopaedic positioning in diagnostic radiology. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 0, X-.
  5. Cole, R. J., Bindra, R. R., Evanoff, B. A., Gilula, L. A., Yamaguchi, K., & Gelberman, R. H. (1997). Radiographic evaluation of osseous displacement following intra-articular fractures of the distal radius: reliability of plain radiography versus computed tomography. J.Hand Surg.Am., 22, 792-800.
  6. Dol, J. & Geers, S. (1997). Radiodiagnostisch onderzoek. Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom, 0, X-.
  7. Hafner, E. & Meuli, H. Ch. (1976). Röntgenuntersuchung in der orthopädie. Methode und Technik.. Bern: H.Huber, 0, X-.
  8. Harness, N. G., Ring, D., Zurakowski, D., Harris, G. J., & Jupiter, J. B. (2006). The influence of three-dimensional computed tomography reconstructions on the characterization and treatment of distal radial fractures. J Bone Joint Surg.Am, 88, 1315-1323.
  9. Kumar, D., Breakwell, L., Deshmukh, S. C., & Singh, B. K. (2001). Tangential views of the articular surface of the distal radius-aid to open reduction and internal fixation of fractures. Injury, 32, 783-786.
  10. Medoff, R. J. (2005). Essential radiographic evaluation for distal radius fractures. Hand Clinics, 21, 279-288.
  11. Mino, D. E., Palmer, A. K., & Levinsohn, E. M. (1985). Radiography and computerized tomography in the diagnosis of incongruity of the distal radio-ulnar joint. A prospective study. . J Bone Joint Surg Am, 67, 247-252.
  12. Nikken, J. J., Oei, E. H. G., Ginai, A. Z., Krestin, G. P., Verhaar, J. A. N., van Vugt, A. B. et al. (2005). Acute wrist trauma: value of a short dedicated extremity MR imaging examination in prediction of need for treatment. Radiology, 234, 116-124.
  13. Rozental, T. D., Bozentka, D. J., Katz, M. A., Steinberg, D. R., & Beredjiklian, P. K. (2001). Evaluation of the sigmoid notch with computed tomography following intra-articular distal radius fracture. J Hand Surg.[Am], 26, 244-251.
  14. Stoffelen, D. (1999). Fracturen van de pols. In L.de Smet (Ed.) Handchirurgie. Antwerpen: Garant, 0, 29-.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 1: welke foto’s bij polsfracturen?

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

 

Studie type

 

 

Patiënten

kenmerken

 

 

Index test

 

Referentie-test

 

Opeen-volgende patiënten?

Beide testen in alle patienten?

Assessor blindering?

 

 

Uitkomst-maten

 

 

 

Resultaten

 

 

 

Overige

opmerkingen

 

 

de Smet

1999

B/C

(wsl. geen opeenvolgende patiënten en geen blindering beoordelaar)

Prospectieve diagnostische accuratesse studie

 

Alleen data van patiënten met polstrauma opgenomen in tabel.

N=249

Patienten met acuut polstrauma

Leeftijd en geslacht onbekend.

 

antero-posterieure oblique röntgen-opname

antero-posterieure en laterale röntgen-opnamen

nee (niet voor pols, wel opeen-volgende rontgen-onderzoeken van enkel, voet, tenen, pols, hand, vingers)

Ja

Onduidelijk, radioloog niet geblindeerd voor voor-geschiedenis patient en indicatie voor rontgen-onderzoek

Verandering in diagnose door toevoeging van oblique rontgenfoto

Verandering in diagnose: 4,4% (niet significant)

 

 

Onderzoeken of 3de oblique röntgenfoto betrouwbaarheid van diagnose verhoogt.

Methode: 1ste diagnosestelling adhv AP en laterale foto (oblique foto afgeplakt) en daarna 2de diagnosestelling adhv alle 3 de foto’s.

Russin

2003

B/C

(retrospectief, geen opeenvolgende patiënten, kleine N)

Retro-spectieve diagnostische accuratesse studie

N=54

Patiënten met acute polsfractuur en met 4 foto’s beschikbaar

Gemiddelde leeftijd en geslacht onbekend.

Semi-supinated oblique foto

Antero-posterieure, laterale en antero-posterieure oblique röntgeno-pnamen

nee

Ja

Ja, voor definitieve diagnose (aan beoordelaars werd vermeld dat het ging om patienten met pijn in pols na trauma)

Sensitiviteit van elke foto

Sensitiviteit van foto’s voor opsporen van fracturen:

1) antero-posterieure foto: 80%

2) laterale foto: 85%

3) antero-posterieure oblique foto: 84%

4) semisupinated oblique foto: 93%

 

Stat. sign. verschil tussen 1-3 en 4

Onderzoeken of een (4de) semisupinated oblique foto nodig is bij standaard röntgenonderzoek.

Methode: retrospectieve analyse van foto’s. Elke reeks van 4 foto’s werd opgeknipt in 4 en alle (deel)foto’s werden gehusseld en in een doos gestopt. Elke deelfoto werd onafhankelijk beoordeeld.

Er waren geen patiënten zonder fracturen in de analyse waardoor specificiteit niet berekend kon worden.

 

Uitgangsvraag 1: wat is de plaats van een CT scan bij polsfracturen?

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

 

Studie type

 

 

Patiënten

kenmerken

 

 

Index test

 

Referentietest

 

Opeen-volgende patiënten?

Beide testen in alle patienten?

Assessor blindering?

 

 

Uitkomst-maten

 

 

 

Resultaten

 

 

 

Overige

opmerkingen

 

 

Cole 1997

B/C

(retrospectief, geen opeenvolgende patiënten, kleine N)

Retrospectieve diagnostische accuratesse studie

N=19

Patienten met eerste polsfractuur met vermoeden van dislocatie < 5 mm gebaseerd op rontgenfoto. CT scan binnen 2 weken na letsel.

Leeftijd en geslacht onbekend.

 

CT scan (Siemens

Somatome Plus scanner), beeld: 2 mm dikke axiale en sagittale beelden met 1 of 2 mm intervallen

antero-posterieure en laterale röntgen-opnamen na reductie en gips-immobilisering

nee

Ja

Ja, geblindeerde en gerandomiseerde manier van assessment van ‘step and gap displacement’ door 5 onafhankelijke beoordelaars

Intra- en inter-observer agreement (intraclass correlation coefficient) in ‘step and gap displacement’

Correlatie foto’s en CT

Intraobserver agreement foto’s:

Gap: 0.47-0.49

Step: 0.35-0.50

Interobserver agreement foto’s:

Gap: 0.30-0.33

Step: 0.31-0.47

Intraobserver agreement CT:

Gap: 0.96-0.97

Step: 0.97

Interobserver agreement CT:

Gap: 0.69-0.83

Step: 0.79

Correlatie foto’s en CT max. ‘gap displacement’: r=0.03, p=0.66)

Correlatie foto’s en CT max. ‘step displacement’: r=0.24, p=0.001)

 

Harness 2006

B/C

(retrospectief, geen opeenvolgende patiënten, kleine N)

Retro-spectieve diagnostische accuratesse studie

N=30

Patiënten ≥ 18 jaar met intra-articulaire distale radius fractuur en CT scan geschikt voor 3D reconstructie

Gemiddelde leeftijd en geslacht onbekend.

röntgenfoto’s + 3D reconstructie van CT scan

röntgenfoto’s + 2D scan

nee

Ja

Ja, geblindeerde en gerandomiseerde manier van assessment door 4 onafhankelijke beoordelaars

Intra- en interobserver reliability (kappa)

Sensitiviteit en specificiteit

Intraobserver reliability*:

2D: 0.47-0.52

3D: 0.52-0.63

Interobserver reliability*:

2D: 0.30-0.33

3D: 0.31-0.47

Sensitiviteit:

2D: 0.73-0.81

3D: 0.67-0.82

Specificiteit:

2D: 0.56-0.64

3D: 0.50-0.73

*coronal fracture line, articular depression, >3 articulaire fragmenten

 

Rozental 2001

B

(kleine N)

Prospectieve diagnostische accuratesse studie

N=20

Patiënten met gesloten, gereponeerde distale radius fractuur met bekende extensie naar radiocarpale gewricht, bepaald met rontgenfoto’s.  Leeftijd: 46 (23-70) Geslacht: 12M/8F

CT scan met arm in neutrale positie. Axiale beelden met 1-mm interval (1 mm dik en 1 mm ruimte). Digitale bewerking naar coronale en sagittale richting.

antero-posterieure en laterale röntgen-opnamen voor en na reductie

ja

ja

Ja, geblindeerde en gerandomiseerde manier van assessment door 2 onafhankelijke beoordelaars

‘step and gap displacement’

Detectie van fractuur extensie naar ‘sigmoid notch’:

Rontgenfoto’s: 7 (35%)

CT scan: 13 (65%)

Detectie van ‘sigmoid notch’ ‘step-off’ (n=7) en ‘gapping’ (n=9): wel op CT scan, niet op rontgenfoto’s.

 

Referentie

 

 

Mate van bewijs

 

Studie type

 

 

Patiënten

kenmerken

 

 

Index test

 

Referentietest

 

Opeen-volgende patiënten?

Beide testen in alle patienten?

Assessor blindering?

 

 

Uitkoms-tmaten

 

 

 

Resultaten

 

 

 

Overige

opmerkingen

 

 

Mino 1985

B

(kleine N)

Prospectieve diagnostische accuratesse studie

N=15

Patienten met pijn in pols en vermoeden van instabiliteit van radio-ulnaire gewricht.

Leeftijd:37 (19-70)

Geslacht:7M/8F

 

antero-posterieure en laterale röntgen-opnamen

CT scan met onderarm in neutrale positie (n=15)  en supinatie en pronatie (n=13)

 

Niet vermeld

Ja

Niet vermeld

Fout-positieve en fout-negatieve incongruentie van distal radio-ulnaire gewricht

Fout-positieven laterale foto tov CT: 0%

Fout- negatieven laterale foto tov CT: 17%

 

Fout-positieven AP foto tov CT: 7%

Fout- negatieven AP foto tov CT: 60%

 

Overwegingen

Aanvragen voor foto’s dienen gepaard te gaan met een gerichte vraagstelling. Deze omvat een omschrijving van het ongevalsmechanisme, de locatie van de pijn en andere voor de radioloog bruikbare informatie, zodat een gericht antwoord op de vraag kan worden gegeven.

  • Bij twijfel op de conventionele röntgenfoto’s of er een intra-articulaire radiusfractuur aanwezig is, kan een CT scan worden vervaardigd.
  • Als er bij een distale intra-articulaire distale radius fractuur wordt besloten tot conservatief beleid in verband met een of meerdere patiëntgebonden factoren waarbij een operatie een (relatieve) contra indicatie is, kan een CT scan achterwege worden gelaten.
  • De werkgroep adviseert bij operatie controlefoto’s perioperatief na 6 weken en eventueel na 3 maanden of naar inzicht van de behandelaar.
  • Hoewel er geen plaats is voor de MRI in de acute fase kan MRI behulpzaam zijn bij negatieve röntgenfoto en klinisch sterke verdenking op fractuur.

Speciale overwegingen bij kinderen (ACR, 2008):

  • Het strooistralenrooster dient achterwege te worden gelaten, omdat een röntgenopname van de pols weinig strooistraling  geeft en de dosis zonder rooster lager is.
  • Het kVp en mAs dient per individu te worden aangepast naar grootte en leeftijd van het kind.
  • Foto’s van corresponderende contralaterale zijde zijn niet standaard geïndiceerd. Alleen bij twijfel over al dan niet aanwezige pathologie.
  • Stralenbelasting van gezondheidswerkers en familieleden tijdens positioneren en immobiliseren van patiënt dient tot het minimum te worden beperkt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

  • Prof. dr. P.R.G. Brink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep)
  • N. Bransz, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. P.V. van Eerten, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mevr. drs. S. Kolkman, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Dr. R.W. Poolman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. M.J.M. Segers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zeven werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Twee werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van distale radius fracturen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag (zie onder) van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn.

 

Verslag patiëntenfocusgroep bijeenkomst

 

In totaal hebben 5 patiënten, die recent voor een distale radius fractuur waren behandeld, hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief middels een focusgroep bijeenkomst. Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit het gesprek met de patiënten is naar voren gekomen dat goede en tijdige informatieverstrekking vanaf het begin essentieel is voor hen, zoals uitleg over de fractuur, de keuzemogelijkheden voor behandeling en de verwachte duur en het beloop van het herstel. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om eventueel mee te beslissen over het te volgen zorgtraject. Met name de herstelperiode wordt vaak gekoppeld aan de fractuurheling. Men denkt vaak dat, als de fractuur na 4-5 weken is vastgegroeid, de pols en de hand weer normaal functioneert en inzetbaar is. Goede informatie over de duur en het beloop van het herstel wordt als zeer belangrijk ervaren. Uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder gewaardeerd. Als de primaire behandelaar onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt de inzet van een fysiotherapeut (omwille van de aanvullende informatie over oefenen en tijdsbeslag) op prijs gesteld.

 

Meegenomen overwegingen vanuit patiëntenperspectief:

  • De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen, wachttijden) en eventuele uitleg aan de hand van röntgenfoto’s. Hierbij stelt de patiënt op prijs wanneer de arts checkt of hij/zij de informatie goed heeft begrepen (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • De arts kan beter geen mededeling doen over de breuk (‘mooie breuk’ of ‘moeilijke breuk’) als deze nog gezet moet worden en de foto’s nog niet goed bekeken zijn (dit kan verkeerde verwachtingen creëren bij de patiënt) (uitgangsvraag conservatieve behandeling).
  • Bij mannen en vrouwen van 50 jaar of ouder wordt geadviseerd om (kort) aanvullend onderzoek te doen naar mogelijke osteoporose, eventueel op basis van enkele indicatoren, zoals het voorkomen van botbreuken in de familie en een eventuele diagnose van een osteoporotisch skelet. Bij positieve diagnose kan eventueel een Dexascan gemaakt worden (uitgangsvraag indicatie voor aanvullende fixatie).
  • De patiënt vindt het belangrijk informatie te ontvangen over het te verwachten beloop van het herstel (o.a. tijdsindicatie, functie/conditieherstel, pijn, uiterlijk van arm na operatie, complicaties) en eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut (uitgangsvraag nazorg).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Nadat de werkgroep zelf literatuurselectie had toegepast en de aanzet had gegeven voor de conceptteksten, verscheen vanuit de ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons’ een evidence-based clinical practice guideline ‘The treatment of distal radius fractures’ (AAOS, 2009). De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruik gemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. In tegenstelling tot de Amerikaanse werkgroep, die zich beperkte tot het samenvatten van de literatuur, bevat de hier voorliggende conceptrichtlijn ook praktische aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/ , het cbo, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen die niet in de AAOS richtlijn behandeld werden en waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidence-tabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2).

 

Tabel 1.2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.