Diagnostiek seksueel misbruik bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 11

Lichamelijk onderzoek bij kindermisbruik

Uitgangsvraag

Aan welke vereisten moet een lichamelijk onderzoek door de (kinder)arts bij een kind met een vermoeden van seksueel misbruik voldoen?

 

Deelvragen

  • Wie moet het medisch onderzoek bij vermoeden van seksueel misbruik bij kinderen uitvoeren?
  • Welke onderdelen heeft het onderzoek van de (kinder)arts bij een kind met vermoeden van seksueel misbruik?
  • Wanneer dient het onderzoek gecombineerd in samenwerking met de forensisch arts te worden uitgevoerd?
  • Aan welke algemene voorwaarden moet het onderzoek voldoen?
  • Wat is de beste timing voor het onderzoek en eventueel follow up onderzoek?
  • Waar moet de arts op letten bij het verkrijgen van de juiste toestemming?
  • Hoe wordt het lichamelijk onderzoek uitgevoerd?
  • Wanneer en hoe maakt de arts de juiste lichtfoto’s?

Aanbeveling

Als een kind gepresenteerd wordt met een vermoeden van seksueel misbruik binnen een afhankelijkheidsrelatie, dan dient in een vroeg stadium contact opgenomen te worden met de vertrouwensarts van Veilig Thuis. Het doel van dit contact is adviesoverleg ofwel het doen van een melding, zoals dat past binnen de stappen van de KNMG Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. (C)

 

Bij het onderzoek van kinderen met een vermoeden van seksueel misbruik moet een medisch fotograaf beschikbaar zijn of de arts moet zelf in staat zijn en over het juiste materiaal beschikken om kwalitatief goede foto’s te maken. Foto’s dienen zo snel mogelijk te worden opgeslagen in het medisch dossier en te worden verwijderd van de harde schijf van de camera. (LC)

 

Verwijs een kind met een vermoeden van seksueel misbruik naar een kinderarts met expertise. (C)

 

Voer een onderzoek wanneer het seksueel misbruik tot en met 7 dagen geleden heeft plaatsgevonden bij voorkeur gecombineerd met de forensisch arts uit. (C)

 

Zorg voor professionele ondersteuning van het kind tijdens het onderzoek. (C)

 

Idealiter wordt een onderzoek <24 uur na incident verricht. (L)

 

Denk aan de vereisten voor toestemming volgens de WGBO voor het doen van lichamelijk onderzoek en het maken van foto’s. Het is belangrijk bij een vermoeden van seksueel misbruik conform de WGBO bij kinderen onder de 16 jaar toestemming te hebben van beide gezaghebbers (zie 10.3.2 p.115), zeker wanneer een van de gezaghebbers vermoedt dat de andere gezaghebber het seksueel misbruik zou hebben gepleegd. Indien de gezaghebber onderzoek weigert kan er, wanneer dit het belang van het kind niet dient, vervangende toestemming worden gevraagd bij de kinderrechter. Overleg met spoed met VT. (C)

 

Indicaties voor een spoedonderzoek zijn: noodzaak tot medisch handelen, vermoedelijk hoog risicoprofiel pleger voor HIV en hepatitis B, veiligstellen sporen (i.o.m. forensisch arts) en een kind/ jongere die zo snel mogelijk onderzocht wil worden. (LC)

 

Het anogenitaal onderzoek moet bij pre puberale meisjes plaatsvinden in rugligging en knie-borsthouding. (L) Gebruik eventueel Foley katheter of fysiologisch zout om het hymen te beoordelen. (C)

 

Bij puberale meisjes kan een techniek (ballonkatheter, (natte) wattenstaaf) worden toegepast om het hymen uit te vouwen. Ook inspuiten van fysiologisch zout kan behulpzaam zijn. Het onderzoek kan door de kinderarts of de (kinder)gynaecoloog worden uitgevoerd.(L)

 

Onderzoek onder anesthesie is aangewezen indien er sprake is van: 1. penetrerend letsel waarbij er mogelijk diepere structuren zijn geraakt; 2. een bloeding van onduidelijke origine; 3. een verdenking op letsel passend bij mishandeling maar het is niet mogelijk het kind te onderzoeken en de voordelen van onderzoek onder narcose wegen zwaarder dan de nadelen van de narcose; 4. onderzoek naar persisterend/hevig bloederige en/ of riekende afscheiding bij pre puberale meisjes waardoor een corpus alienum moet worden uitgesloten; 5. indien het niet lukt het onderzoek uit te voeren zonder anesthesie, nadat voldoende tijd is genomen om het vertrouwen te winnen en ondanks professionele begeleiding. In de praktijk moet dit slechts zeer zelden voorkomen (patiënt met zeer hevige angst al dan niet met bijkomende ontwikkelingsachterstand). Beoordeling van anus dilatatie is onder anesthesie onbetrouwbaar.’(LC)

 

Overwegingen

Bij genitaal onderzoek van (pre)puberale meisjes is het mogelijk wat fysiologisch zout in te spuiten indien het hymen niet goed zichtbaar is. Het hymen is dan goed te beoordelen, bij persen en het uitlopen van het water zijn de randen goed te zien.

Bij verdenking corpus alienum is irrigeren een methode, maar vaginoscopie is de gouden standaard.

Onderbouwing

Deze module gaat alleen in op het onderdeel van het onderzoek wat door de (kinder) arts wordt uitgevoerd bij een vermoeden van kindermishandeling wat door de (kinder) arts wordt uitgevoerd. De resultaten van dit onderzoek zullen altijd in de volledige context moeten worden beoordeeld.

Zowel in Groot-Brittannië als in de Verenigde Staten wordt top-teen onderzoek bij een vermoeden van kindermishandeling zowel in de heterdaad situatie als daarbuiten uitgevoerd door speciaal getrainde artsen die niet alleen het curatieve deel van de zorg leveren, maar ook het FMO met verzamelen van sporen uitvoeren.

In Nederland zijn deze taken gescheiden, de curatieve arts voert een onderzoek uit, maar de forensische arts verricht een eigen lichamelijk onderzoek met verzamelen van sporen.

In Groot Brittannië zijn er eisen met betrekking tot de expertise/ competenties van de arts die het gecombineerde onderzoek uitvoert, dit geldt ook voor de Verenigde Staten.

De klinische presentaties waarbij een arts een onderzoek naar seksueel misbruik moet uitvoeren zijn zeer divers:

  • Disclosure van een kind. Meestal vindt dit niet in een vroege fase van het misbruik plaats. Wanneer een kind vertelt dat er kort geleden seksueel misbruik heeft plaatsgevonden is er acuut onderzoek nodig.
  • Bezorgdheid voor seksueel misbruik bij ouder/verzorger of een professional.
  • Zwangerschap bij een kind onder de 16 jaar
  • Aanwezigheid van een seksueel overdraagbare aandoening.
  • Anogenitaal letsel bij een jongen of meisje met een afwezige of niet passende verklaring.
  • Onverklaard vaginaal bloedverlies in de afwezigheid van een ongeval of medische verklaring.
  • Vaginale afscheiding.
  • Een vreemd lichaam in de anus of vagina.
  • Fecale incontinentie, defecatieproblemen, mictieproblemen, zelf beschadiging, agressie, angst, achteruitgang schoolprestaties, seksualiserend gedrag etc.
  • Sociale redenen; bijvoorbeeld een kind heeft in de nabijheid verkeert van een volwassene die een risico vormt.
  • Wanneer het kind zelf seksueel misbruik zou hebben gepleegd moet altijd worden uitgesloten dat het kind zelf een slachtoffer is van seksueel misbruik
  • Wanneer er aanwijzingen zijn voor fysieke kindermishandeling, emotionele mishandeling of verwaarlozing.
  • Onverklaard accidenteel genitaal letsel. Kinderen die seksueel geëxploiteerd zijn.

Voor de indicaties voor SOA-, zwangerschapsdiagnostiek en de uitvoering van profylactische behadelingen (HIV, HBV en zwangerschap) verwijzen we naar de module ‘Aanvullend onderzoek bij kindermisbruik’.

Aan welke vereisten moet een onderzoek door de (kinder)arts bij een kind met een vermoeden van seksueel misbruik voldoen?

Wie moet het medisch onderzoek bij een vermoeden van seksueel misbruik bij kinderen uitvoeren?

De meeste huisartsen, jeugdartsen en kinderartsen hebben zelf onvoldoende expertise om dit onderzoek uit te voeren. Verwijzing naar een gespecialiseerde kinderarts is op zijn plaats. Het betreft een eigen professionele keus of een (kinder) arts zich bekwaam acht om (een vermoeden van) seksueel misbruik te onderzoeken. Wanneer er sprake is van een medische spoedsituatie geldt dit niet en moet het kind eerst worden gestabiliseerd. Puberale meisjes kunnen eventueel ook onderzocht worden door een lokale (kinder)gynaecoloog.

In alle Nederlandse ziekenhuizen is er een team kindermishandeling aanwezig waarin tenminste de vertrouwensarts van VT en een kinderarts participeren. De verwijzend arts kan direct bij dit team informeren of bij VT om advies vragen naar welke kinderarts met expertise het kind het beste kan worden verwezen. Ook het LECK kan hierover adviseren. Niet elk ziekenhuis heeft een 24-uurs dienst voor vermoedens van seksueel misbruik. In Nederland worden momenteel door heel het land centra voor seksueel geweld open gesteld. Het is de bedoeling dat slachtoffers van acuut seksueel misbruik (t/m 7 dagen na incident) daar worden beoordeeld. In die centra werken de ketenpartners nauw samen volgens strikte kwaliteitscriteria. Er komt een landelijk telefoonnummer en elk centrum heeft zijn eigen regionale telefoon nummer. FMO moet worden verricht door een forensisch arts.

Indien er melding is gedaan bij de politie zal met hen overleg gevoerd moeten worden over de indicatie voor FMO. Indien een onderzoek door de politie is gestart naar een verdenking van seksueel misbruik kan het wenselijk zijn het kind eerst te verhoren in een kind vriendelijke verhoorstudio. Overleg in die gevallen altijd eerst met het team Zeden van de politie, alvorens met het kind in gesprek te gaan.

In sommige ziekenhuizen is een multidisciplinaire beoordeling van het vermoeden mogelijk, waarbij het kind apart wordt onderzocht door een gedragsdeskundige. Wanneer dit onderzoek nog niet heeft plaatsgevonden verdiend verwijzing naar een dergelijk centrum de voorkeur. VT kan hierover adviseren, evenals het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK). De centra seksueel geweld (CSG) moeten bij voorkeur ingeschakeld worden voor multidisciplinaire beoordeling van een verdenking van acuut seksueel misbruik (t/m 7 dagen geleden).

Wanneer seksueel misbruik overwogen moet worden als deel van de differentiaal diagnose kan het onderzoek in eerste instantie worden uitgevoerd door een arts met minder specifieke expertise op het gebied van seksueel misbruik. Bij twijfel wordt geadviseerd met een collega te overleggen met expertise op dit gebied en/ of met de vertrouwensarts van VT.

Het is essentieel altijd foto’s te maken van het anogenitale onderzoek, bij meisjes in twee posities, ook wanneer er geen afwijkingen worden gezien. Dit maakt overleg en bestudering van de anatomie met een vergroting mogelijk en inschakelen van forensisch medische expertise, zoals bijvoorbeeld bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), het LECK of de forensische polikliniek kindermishandeling (FPKM) mogelijk. Het LECK is de enige die gecombineerde kindergeneeskundige en forensische medische expertise (FMEK) biedt.

 

Welke onderdelen heeft het onderzoek van de (kinder)arts bij een vermoeden va seksueel misbruik?

Deze vraag is beantwoord met gebruikmaking van het hoofdstuk ‘Good practice’ uit ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An evidence-based review and guidance for best practice’ [25], waarbij het specifieke deel van het onderzoek wat in Nederland alleen door een forensisch arts wordt uitgevoerd, is weggelaten. Hiervoor wordt verwezen naar de module 'Forensisch onderzoek bij kindermisbruik'. 

Het onderzoek naar een vermoeden van seksueel misbruik kent de volgende onderdelen:

  • Anamnese
  • Algemeen lichamelijk onderzoek met specifiek anogenitaal onderzoek
  • Gedetailleerde documentatie van de bevindingen
  • Fotodocumentatie
  • Passend aanvullend onderzoek
  • Risico evaluatie voor post exposure profylaxe (PEP) en hepatitis
  • Risico evaluatie voor zwangerschapstest en spoed contraceptie
  • Risico evaluatie schade/ zelfbeschadiging
  • Regelen van alle noodzakelijke zorg en hulpverlening, inclusief traumabehandeling voor kind en gezin
  • Passend aanvullend onderzoek opvragen (laboratorium, beeldvorming)
  • Passende intercollegiale consulten aanvragen
  • Advies vragen aan VT:
    • Beoordeling van de veiligheid en noodzakelijke beschermende maatregelen in samenwerking met VT.
    • Indien presentatie tot en met 7 dagen na het vermoedelijk misbruik en geen melding door ouder(s)/ verzorger(s) en/ of kind bij de politie wordt gedaan moet met VT overlegd worden over melding bij politie.
    • Beoordeling van de noodzaak tot melden bij VT (vrijwel altijd zal melding moeten plaatsvinden)
    • Verslag schrijven

 

Overleg met VT

seksueel misbruik heeft een grote impact, niet alleen op het kind zelf, als slachtoffer, maar ook op het hele gezinssysteem en/of de sociale context waarbinnen het kind zich begeeft (school, vereniging). Als er sprake is van mogelijk seksueel misbruik, dan zijn er verschillende aspecten die tegelijk aandacht verdienen, zoals het onderzoek van het kind, verzamelen van sporen, veiligheid, hulpverlening en de maatschappelijke onrust. VT vervult hierin een coördinerende rol en neemt hierin de regie.

VT heeft een belangrijke taak in het taxeren en organiseren van veiligheid rondom het kind. Daarnaast kan VT adequaat inspelen op de dynamiek die ontstaat na een disclosure, waarbij sprake kan zijn van boosheid naar de vermoedelijke pleger, boosheid naar het slachtoffer (die het heeft laten gebeuren), gevoelens van schuld en schaamte. VT inventariseert of er mogelijk andere kinderen slachtoffer zijn, bekijkt eventuele eerdere betrokkenheid van VT (voorheen AMK, het Advies en Meldpunt Kindermishandeling) en doet aanvullend onderzoek bij informanten om meer bewijs/ondersteuning te krijgen voor het vermoeden van het seksueel misbruik. VT heeft hiervoor specifieke wettelijke bevoegdheden en handelt naar het "model handelingsprotocol voor het Advies- en Meldpunt Huiselijk Geweld en Kindermishandeling” dat is opgesteld door de VNG.

VT heeft een belangrijke taak in het voorkomen van maatschappelijke onrust als het vermoeden van seksueel misbruik zich afspeelt op publiek terrein, zoals een school of vereniging. Hiertoe zijn er lokale protocollen opgesteld tussen de verschillende betrokken partijen zoals bijvoorbeeld de GGD, politie en VT.

Als gezag dragende ouders/verzorgers het onderzoek naar sporen belemmeren en er is een sterk vermoeden dat dit onderzoek zal bijdragen aan het opsporen van een eventuele pleger, dan kan VT helpen bij het regelen van vervangende toestemming bij de kinderrechter.

Als uit onderzoek blijkt dat er een sterk vermoeden is van seksueel misbruik van een kind in afhankelijkheidsrelatie, en verantwoordelijke volwassenen gaan niet over tot het doen van een aangifte, dan kan VT in het belang van het kind ambtshalve de aangifte bij de politie alsnog doen. Het komen tot dit besluit is een proces waarbij de wensen van het kind (ouder dan 12 jaar) meegewogen worden en waarbij VT in principe de betrokkenen probeert te motiveren tot het zelf doen van de aangifte. VT moet dan betrokken zijn n.a.v. een melding.

De VVAK (Vereniging Vertrouwensartsen betreffende Kindermishandeling) streeft naar een gestructureerde aanpak van het onderzoek naar een vermoeden van seksueel misbruik, waarin gestart wordt met een zogenaamd startoverleg. Hierin worden de verschillende professionals betrokken en ingezet op hun specifieke expertise. Hiervoor wordt momenteel een richtlijn opgesteld.

 

Wanneer dient het onderzoek gecombineerd met de forensisch arts te worden uitgevoerd?

De beantwoording van deze vraag berust op consensus.

Bij elk vermoeden van seksueel misbruik dat (laatstelijk) niet langer dan 7 dagen eerder heeft plaatsgevonden, moet het uitvoeren van een forensisch-medisch onderzoek overwogen worden. Een dergelijk onderzoek zal zich, naast het vaststellen van letsel, richten op het veiligstellen van sporen, zoals DNA en vezels, op en in het lichaam en op kleding. Hoe eerder het onderzoek plaatsvindt, hoe groter de kans dat er relevante sporen worden aangetroffen.

Het forensisch-medisch onderzoek wordt uitgevoerd door de forensisch arts. Momenteel worden er door het openbaar ministerie criteria opgesteld waaraan forensisch artsen moeten voldoen om kinderen te kunnen onderzoeken. Het forensisch-medisch onderzoek kan alleen uitgevoerd worden als er contact is met de politie, omdat de politie besluit of een FMO geïndiceerd is. Het heeft de voorkeur om een kinderarts en/of kindergynaecoloog bij het onderzoek aanwezig te laten zijn die na het veiligstellen van de sporen het medisch onderzoek overneemt. Hiermee wordt voorkomen dat het kind opnieuw moet worden onderzocht. Deze werkwijze zal landelijk uniform worden wanneer de CSG’s een landelijke dekking bereiken.

Het hoeft voor het veiligstellen van sporen niet noodzakelijk te zijn dat het slachtoffer aangifte heeft gedaan. Wel dient er toestemming te zijn voor het onderzoek door de forensisch arts in aanwezigheid van de zedenrechercheur en eventuele forensisch rechercheur en het veilig stellen van de sporen. Zie voor volledige informatie de module ‘Forensisch onderzoek bij kindermishandeling’.

 

Aan welke algemene voorwaarden moet het lichamelijk onderzoek voldoen?

Deze vraag is beantwoord met gebruikmaking van het hoofdstuk ‘Good practice’ uit ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An evidence-based review and guidance for best practice’[25].

  • Het onderzoek moet plaatsvinden in aanwezigheid van een vertrouwenspersoon voor het kind, tenzij het (oudere) kind dit niet wenst.
  • Het kind moet kunnen kiezen wie bij het onderzoek aanwezig zijn.
  • Aan oudere kinderen moet actief de mogelijkheid worden voorgelegd het onderzoek zonder de aanwezigheid van de verzorger(s) uit te voeren.
  • De omgeving moet zo kindvriendelijk mogelijk zijn.
  • Er moet voldoende tijd beschikbaar zijn.
  • Het kind moet tijdens het onderzoek worden ondersteund, de aanwezigheid van een speltherapeut, gedragswetenschapper of andere hierin getrainde professional is noodzakelijk.
  • De dokter moet voldoende ondersteund worden, bijvoorbeeld door een getrainde verpleegkundige.
  • Wanneer er een FMO plaatsvindt, moet de omgeving van te voren volgens de daarvoor geldende standaarden schoongemaakt zijn.
  • Tijdens elk onderzoek moeten foto’s van goede kwaliteit worden genomen, bij voorkeur door medisch fotograaf of forensisch rechercheur. Hiervoor is de aanwezigheid van een medisch fotograaf/forensisch rechercheur en/ of voldoende goede apparatuur en deskundigheid voor het maken van foto’s essentieel.

 

Wat is de best timing voor het onderzoek en eventueel follow up onderzoek?

Deze vraag is beantwoord met gebruikmaking van het hoofdstuk ‘Good practice’ uit ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An evidence-based review and guidance for best practice’. Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH), Londen, mei 2015.

De timing van het onderzoek hangt af van verschillende factoren: het klinisch beeld bij het kind en de behoefte aan (acute) medische zorg, de noodzaak tot het verrichten van FMO en de noodzaak tot profylactische behandeling voor zwangerschap of seksueel overdraagbare aandoeningen, de wensen van het kind, enz.

Letsels ten gevolge van seksueel misbruik genezen snel en idealiter wordt het kind binnen 24 uur onderzocht.

Sporen dienen eveneens zo snel mogelijk te worden verzameld, bij voorkeur binnen 24 uur, zie de module ‘Forensisch onderzoek bij kindermishandeling’.

Bij elk individuele casus dient een afweging te worden gemaakt omdat sommige klinische verschijnselen pas later duidelijk kunnen worden en het soms wenselijk is met name bij pre puberale meisjes de sporen na 24 uur te verzamelen. Gezamenlijk overleg tussen kinderarts en forensisch arts is essentieel.

Risico evaluatie en spoed contraceptie, profylactische behandeling voor HIV (PEP) en hepatitis B moet ze snel mogelijk plaatsvinden, zie de module ‘Aanvullend onderzoek bij kindermishandeling’

Een beoordeling overdag in plaats van buiten kantoortijden heeft voordelen met betrekking tot de nachtrust van een (jong) kind en de aanwezigheid van medewerkers met expertise. Soms moet afgewacht worden tot een effect van alcohol of drugs/ medicatie verdwenen is om op een juiste wijze toestemming voor het onderzoek en evt. betrokkenheid van politie en forensisch arts te verkrijgen.

Een spoedonderzoek is noodzakelijk wanneer:

  • Acute medische (chirurgische) zorg noodzakelijk is (significant bloedverlies, bloedverlies wat niet stopt enz.)
  • Er een vermoeden bestaat dat de pleger een hoog risico profiel heeft voor een hepatitis B of HIV infectie
  • Het een pre puberaal kind betreft waarbij de limiet voor het veiligstellen van sporen kort is (zie de module ‘Forensisch onderzoek bij kindermishandeling’.
  • Het kind of de jongere zo snel mogelijk onderzocht wil worden

Wanneer er acute letsels worden vastgesteld moet een follow up onderzoek plaatsvinden om het verloop in de tijd vast te stellen. Dit kan bijdragen aan de beoordeling. Er kunnen redenen zijn om het kind terug te zien zoals het vermoeden op andere vormen van kindermishandeling (er is bijvoorbeeld een skeletstatus nodig), er bestaan redenen voor medische zorg etc.

Een belangrijke en vaak voorkomende reden voor follow-up onderzoek is de noodzaak tot het verrichten van aanvullend SOA onderzoek, zie hiervoor de module ‘Aanvullend onderzoek bij kindermishandeling’.

 

Waar moet de arts op letten bij het verkrijgen van de juiste toestemming?

Deze vraag is beantwoord met gebruikmaking van het hoofdstuk ‘Good practice’ uit ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An evidence-based review and guidance for best practice’ [25].

Echter daar we te maken hebben met de Nederlandse wet- en regelgeving zijn de aanbevelingen aangepast op basis van de Nederlandse situatie met behulp van de KNMG richtlijnen.

  • Artsen moeten bekend zijn met de KNMG richtlijnen.
  • Artsen moeten voorafgaand aan (lichamelijk) onderzoek of behandeling toestemming hebben van de patiënt, gezag hebbers en/of andere autoriteit, afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van de patiënt en gezaghebbers.
  • Voor het vastleggen van bevindingen middels lichtfoto’s moet apart toestemming worden gegeven.
  • Patiënten en hun verzorgers moeten voldoende informatie krijgen om een afgewogen beslissing te kunnen nemen.
  • Toestemming moet (conform de WGBO) worden verleend door:
    • de gezaghebber bij kinderen <12 jaar.
    • in samenspraak met de gezaghebber bij kinderen 12-15 jaar, hierbij is de wil van het kind doorslaggevend.
    • het kind zelf bij kinderen ≥16 jaar.
  • Het is belangrijk bij een vermoeden van seksueel misbruik toestemming te hebben van beide gezaghebbers zeker wanneer 1 van de gezaghebbers vermoedt dat de andere gezaghebber het seksueel misbruik zou hebben gepleegd. Indien toestemming niet wordt gegeven overlegt de arts direct met VT wanneer dit niet in het belang lijkt te zijn van het kind. Via de raad van de kinderbescherming en de kinderrechter kan snel vervangende toestemming worden gevraagd.
  • Voor FMO gelden dezelfde regels
  • Indien het kind of jong volwassenen onderzoek weigert moet deze keuze gerespecteerd worden. Voor en nadelen van het onderzoek moeten worden besproken evenals de consequenties van het achterwege laten hiervan. Het kan zijn dat een kind of jong volwassenen onderzoek weigert omdat hij/zij bang is voor de pleger. Dit moet benoemd en besproken worden door professionals die hier ervaring mee hebben.
  • Indien de gezaghebber onderzoek weigert kan er, in geval van (dreigend) gevaar voor het kind of anderen, vervangende toestemming worden gevraagd bij de kinderrechter. Overleg met spoed met VT.

 

Hoe wordt het lichamelijk onderzoek uitgevoerd?

Deze vraag is beantwoord met gebruikmaking van het hoofdstuk ‘Good practice’ uit ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An evidence-based review and guidance for best practice’ [25].

 

Algemene aspecten

Gedurende het gehele onderzoek moet de arts en de aanwezige professional letten op:

  • De emoties en het gedrag van het kind
  • Het niveau van coöperatie en algemene reactie op het onderzoek (angsten, passiviteit, over-behulpzaam, etc.)
  • De cognitieve en emotionele ontwikkeling van het kind
  • Het begripsniveau van hetgeen aan de hand is.

De volgende punten moeten worden gedocumenteerd:

  • Bevindingen van het top-teen onderzoek
  • Letsels (aangegeven op een ‘bodymap’)
  • Tekenen van verwaarlozing, intoxicatie of drugsgebruik
  • Aanwijzingen voor verhoogde bloedingsneiging, huidafwijkingen, piercings etc.
  • Groei (lengte, gewicht), BMI, hoofdomtrek
  • Tanner stadium
  • Onderzoekshoudingen
  • Genitale en anale bevindingen, met gebruik van de klok voor de lokalisatie.
  • Vastlegging middels lichtfotografie of de redenen waarom hiervan is afgezien.
  • Datum en tijdstip waarop het onderzoek werd uitgevoerd.

 

Anogenitaal onderzoek

Anogenitaal onderzoek kan stressvol zijn voor het kind. Ervaren onderzoekers moeten de stress voor het kind proberen te minimaliseren. Anogenitaal onderzoek moeten worden verricht na (een deel van) algemeen lichamelijk onderzoek om zo het vertrouwen van het kind te winnen. Het kan prettig zijn om het onderzoek juist weer met een niet beladen deel van het lichaam te beëindigen.

Onderzoek posities:

  • Rugligging (‘kikkerhouding’) (evt. op schoot bij verzorger); heupen in flexie, voetzolen tegen elkaar en knieën uit elkaar.
  • Knie-borst houding (‘ijsbeer’)
  • Linker zijligging (opgetrokken benen) (voor onderzoek van de anus)

 

Onderzoek in rugligging

Figuur 1 Onderzoek in rugligging

 

Onderzoek in rugligging - detail 1

Figuur 2 Onderzoek in rugligging - detail 1

 

Onderzoek in rugligging detail 2

Figuur 3 Onderzoek in rugligging detail 2

 

Onderzoek in knie-borst houding

Figuur 4 Onderzoek in knie-borst houding

 

Onderzoek in knie-borst houding detail

Figuur 5 Onderzoek in knie-borst houding detail

 

Indien er afwijkingen worden gezien in de ene houding moet het kind in een andere houding onderzocht worden om te zien of de bevindingen blijven bestaan. Een pre puberaal meisje moet altijd in tenminste in rugligging en knie-borsthouding onderzocht worden.

Bij puberale meisjes in spreiding en/of tractie van de labia vaak onvoldoende om goed zicht te krijgen op eventueel letsel van het hymen door plooivorming. Het hymen moet met behulp van een natte wattenstaaf of ballonkatheter worden uitgespreid om het goed te kunnen beoordelen. Deze techniek moet nooit bij een pre puberaal meisje worden toegepast vanwege de gevoeligheid van het hymen.

 

Anogenitaal onderzoek pre puberale meisjes

Rugligging (kikkerhouding):

  • Inspectie externe genitalia op: roodheid, zwelling, hematomen, schaafwonden, laceraties, bloedingen en andere huidafwijkingen.
  • Labia majora: voorzichtige spreiding om vestibulum en hymenale opening te beoordelen en te inspecteren op recente en oudere verwondingen.
  • Labiale tractie (tussen duim en wijsvinger, lichte tractie buitenwaarts en naar de onderzoekende arts toe en richting de anus)

Knieborsthouding (‘ijsbeer’):

  • Door relaxatie van de bekkenbodem is er vaak beter zicht op de posterieure hymenrand.

Algemeen:

  • Inwendige instrumentaria moeten niet gebruikt worden bij pre puberale meisjes.
  • Gebruik van warm, steriel water kan helpen bij het in beeld brengen van het hymen.
  • Indien er een verdenking is op een corpus alienum kan vaginale irrigatie (onder anesthesie) overwogen worden. (Let op! Het pre puberale hymen is erg gevoelig.)
  • Maak foto’s in beide houdingen

Anogenitaal onderzoek puberale meisjes

Onderzoek moet verricht worden in rugligging, in kikkerhouding of eventueel met de knieën opgetrokken op de borst, of in een gynaecologische stoel met de knieën in de steunen.

  • Inspectie externe genitalia met labiale spreiding
  • In de puberteit zal labiale spreiding en/of tractie (buitenwaarts en naar de onderzoekende arts toe en richting de anus)) (soms) onvoldoende zijn om de hymenrand te beoordelen door verdikking van het hymen. Een natte wattenstaaf of ballonkatheter kan worden gebruikt om het hymen uit te spreiden.
  • De ballon wordt (nog niet opgeblazen) ingebracht door de hymenale opening, de ballon wordt opgeblazen tot een grootte die goed getolereerd wordt, de katheter wordt voorzichtig terug getrokken tot de ballon rust tegen de interne zijde van het hymen en de hymenale plooien uitgespreid worden. De katheter wordt rustig rond gedraaid om volledig zicht op de hymen rand te krijgen. Laat de ballon leeg lopen voor verwijdering van de katheter.
  • Een speculum met de juiste maat kan gebruikt worden om vaginale en cervicale verwondingen in beeld te brengen en SOA kweken af te nemen, wanneer een onderzoek met speculum door het meisje wordt getolereerd.
  • Maak altijd foto’s.

Anogenitaal onderzoek bij jongens

Onderzoek moet verricht worden in rugligging.

  • Inspectie externe genitalia
  • Evt. actieve bloedingen moeten genoteerd worden.
  • Indien aanwezig moet de voorhuid voorzichtig worden teruggetrokken om de urethrale meatus en het frenulum te onderzoeken op recente en oude verwondingen. (Oudere jongens hebben vaak de voorkeur zelf hun voorhuid terug te trekken.)
  • Palpatie van het scrotum
  • Maak foto’s bij letsel, normaal varianten of twijfel over de bevindingen.

Onderzoek van de anus en perianale gebied

In linker zijligging of in rugligging met opgetrokken knieën. (Kleine kinderen evt. op schoot bij de verzorger.)

  • Inspectie perianale gebied op tekenen van inflammatie, infectie, verwondingen (acuut en chronisch), veneuze stuwing, litteken weefsel, huidafwijkingen, anale dilatatie, bloedingen en hygiëne.
  • Spreiding van de billen voor inspectie van de externe sfincter en inspectie op verwondingen. (Vaak ontspant de externe sfincter in de loop van het onderzoek, die de beoordeling vergemakkelijkt.)
  • Billen moeten niet langer dan 30 seconden gespreid worden.
  • Het anale kanaal kan zichtbaar worden wanneer de interne en externe sfincter zich ontspannen (dynamische dilatatie).
  • Rectaal toucher heeft geen toegevoegde waarde.
  • Bij verdenking op inwendige verwondingen of pathologie moet het anale kanaal en het rectum met behulp van een proctoscoop onderzocht worden. (altijd in overleg met de kinderchirurg wat betreft de indicatie en onder anesthesie)
  • Maak foto’s indien letsel, normaal varianten of twijfel over de bevindingen.

Na anamnese en lichamelijk onderzoek

  • Beoordeel alle bevindingen in de volledige context.
  • Schrijf een gedetailleerd medisch verslag van anamnese, lichamelijk- en aanvullend onderzoek.

Follow-up

  • Mogelijk zijn voorgaande gezondheidsproblemen niet aan bod gekomen, hiervoor moet een apart consult gepland worden.
  • Denk aan verwijzing voor psychosociale begeleiding (trauma hulpverlening).
  • Denk aan SOA screening.
  • Indien nog niet gedaan, overleg met VT.

Onderzoek onder algehele anesthesie

  • Anesthesie moet overwogen worden (iom chirurgie/gynaecologie en anesthesie) indien:
    • Er sprake is van penetrerend letsel waarbij er mogelijk diepere structuren zijn geraakt.
    • Bloeding van onduidelijke origine.
    • Verdenking op letsel passend bij mishandeling maar het is niet mogelijk het kind te onderzoeken en de voordelen van onderzoek onder narcose wegen zwaarder dan de nadelen van de narcose
    • Onderzoek naar persisterend/hevig bloederige en/ of riekende afscheiding bij pre puberale meisjes waardoor een corpus alienum moet worden uitgesloten.
    • Het niet lukt het onderzoek uit te voeren zonder anesthesie, nadat voldoende tijd is genomen om het vertrouwen te winnen en ondanks professionele begeleiding. In de praktijk moet dit slechts zeer zelden voorkomen (patiënt met zeer hevige angst al dan niet met bijkomende ontwikkelingsachterstand).

Wanneer en hoe maakt de arts de juiste lichtfoto’s?

Deze vraag is beantwoord met gebruikmaking van het hoofdstuk ‘Good practice’ uit ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An evidence-based review and guidance for best practice’ [25], aangevuld met consensus.

Voor het maken van foto’s is toestemming nodig conform de WGBO.

Belangrijk is dat bij het vervaardigen van de foto’s rekening wordt gehouden met de privacy van de patiënt en onjuiste verspreiding van foto’s wordt voorkomen.

Het wordt aanbevolen foto’s te maken van het genitaal bij meisjes in twee posities, ook wanneer daar in eerste instantie geen letsels zichtbaar zijn. Het wordt aanbevolen foto’s te maken van het mannelijk genitaal en de anus en het perianale gebied bij jongens en meisjes wanneer daar letsels zichtbaar zijn, varianten van normaal of wanneer aan de bevindingen wordt getwijfeld.

Het inschakelen van een medisch fotograaf daar waar mogelijk wordt aanbevolen. Het gebruiken van een smart Phone wordt afgeraden. Foto’s moeten geplaatst worden in het medisch dossier en zo snel mogelijk van de harde schijf van de fotocamera worden gewist.

Foto’s ondersteunen de klinische beschrijving, maken het mogelijk dat met experts wordt overlegd en kunnen dienen als bewijs binnen een strafproces. Ook hier gelden weer de toestemmingsvereisten. Tevens kan de anatomie met een vergroting worden beoordeeld.

Bij fotograferen van het genitaal is gebruik van meetlat niet geïndiceerd (i.v.m. diepte verhoudingen). Bij blauwe plekken elders op het lichaam is een meetlat wel van belang.

Voor de beantwoording van bovengenoemde vragen is met toestemming ten dele gebruik gemaakt van richtlijn: ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An updated evidence-based review and guidance for best practice’ [25]. Deze richtlijn is gebaseerd op het op dat moment best beschikbare wetenschappelijke bewijs. De aan deze Richtlijn deelnemende organisaties zijn de American Academy of Pediatrics, Faculty of Forensic and Legal Medicine, Royal College of Physicians en de RCPCH. De auteurs van de huidige richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’ dragen de verantwoordelijkheid voor de inhoud hiervan. De rest van deze module berust op consensus van de deelnemende beroepsverenigingen.

  1. 1 - Barth, J., et al., The current prevalence of child sexual abuse worldwide: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Public Health, 2013; 58(3): p. 469-483.
  2. 2 - Alink, L., et al., De Tweede Nationale Prevalentie Studie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). 2011.
  3. 3 - Alink, L., S. Euser, and A. Tharner, Prevalentie Seksueel Misbruik in de Nederlandse Jeugdzorg in 2008-2010: Een Kwantitatieve Studie. 2012.
  4. 4 - Rajindrajith, S., et al., Constipation in Sri Lankan children: Association with physical, sexual, emotional abuse. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2012; 27: p. 383-384.
  5. 5 - Sethi, D., et al., European report on preventing child maltreatment. 2013: http://www.euro.who.int/.
  6. 6 - Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen (2014). Op goede grond. De aanpak van seksueel geweld tegen kinderen. Den Haag: Nationaal Rapporteur.
  7. 7 - Putte, E.M.v.d.L., I.M.A; Russel, I.M.B; Teeuw, A.H., Medisch handboek kindermishandeling. 2013: Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV.
  8. 8 - Berlo van, W.B.v., I.;, Whitepaper Seksuele grensoverschrijding en seksueel geweld: feiten en cijfers. 2015, Rutgers WPF en Movisie.
  9. 9 - Adams, J.A., et al., Examination Findings in Legally Confirmed Child Sexual Abuse: It's Normal to be Normal. Pediatrics, 1994.
  10. 10 - Heger, A., et al., Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl., 2002.
  11. 11 - Berkoff, M.C., et al., Has this prepubertal girl been sexually abused? JAMA, 2008; 300(23): p. 2779-2792.
  12. 12 - Muram, D., Child sexual abuse: relationship between sexual acts and genital findings. Child Abuse Negl., 1989; 13(2): p. 211-216.
  13. 13 - Muram, D., et al., Genital injuries. J.Pediatr Adolesc.Gynecol., 2003; 16(3): p. 149-155.
  14. 14 - Kellogg, N.D.M., S.W.; Santos,A., Genital Anatomy in Pregnant Adolescents: “Normal” Does Not Mean “Nothing Happened”. Pediatrics, 2004; 113(1): p. 67-69.
  15. 15 - Mannarino, A.P.C., J.A., A CLINICAL-DEMOGRAPHIC STUDY OF SEXUALLY ABUSED CHILDREN. Child Abuse Negl, 1986. 10: p. 17-23.
  16. 16 - Conte, J.R., The Effects of Sexual Abuse on Children: Results of a Research Project. ANNALS NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES, 1988.
  17. 17 - Mian, M.W., W.; Klanjer-Diamond, H.; Lebaron, D.;Winder, C. , Review of 125 children 6 years of age and under who were sexually abused. Child Abuse Negl, 1986. 10: p. 223-229.
  18. 18 - Friedrich, W.N., A.J. Urquiza, and R.L. Beilke, Behavior problems in sexually abused young children. J Pediatr Psychol, 1986. 11(1): p. 47-57.
  19. 19 - Lamers-Winkelman, F., Seksueel misbruik van jonge kinderen. Een onderzoek naar signalen en signaleren, en naar ondervragen en vertellen inzake seksueel misbruik. 1995, Amsterdam: VU Uitgeverij.
  20. 20 - Maniglio, R., Prevalence of Sexual Abuse Among Children with Conduct Disorder: A Systematic Review. Clin.Child Fam.Psychol.Rev., 2013.
  21. 21 - Rajindrajith, S., et al., Association Between Child Maltreatment and Constipation: a School Based Survey Using Rome III Criteria. J.Pediatr Gastroenterol.Nutr., 2013.
  22. 22 - Sonneveld, L.P., et al., Prevalence of child sexual abuse in pediatric patients with chronic abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013; 56(5): p. 475-480.
  23. 23 - Draper, B., et al., Long-term effects of childhood abuse on the quality of life and health of older people: results from the Depression and Early Prevention of Suicide in General Practice Project. J Am Geriatr Soc, 2008; 56(2): p. 262-71.
  24. 24 - Fergusson, D.M., G.F. McLeod, and L.J. Horwood, Childhood sexual abuse and adult developmental outcomes: findings from a 30-year longitudinal study in New Zealand. Child Abuse Negl, 2013; 37(9): p. 664-74.
  25. 25 - RCPCH, The Physical Signs of Child Sexual Abuse, in An evidence-based review and guidance for best practice. 2015, Royal College of Paediatrics and Child Health: London.
  26. 26 - Brouwers M, K.M., Browman GP, Cluzeau F, feder G, Fervers B, Hanna S, Makarski J on behalf of the AGREE and N.S. Consortium., AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare., C.M.A. J., Editor. 2013.
  27. 27 - Tools., N.C.C.f.M.a., Critically appraising practice guidelines: The AGREE II instrument. . 2011, National Collaborating Centre for Methods and Tools: Hamilton, ON: McMaster University.
  28. 28 - Naughton, A.M., et al., Emotional, behavioral, and developmental features indicative of neglect or emotional abuse in preschool children: a systematic review. JAMA Pediatr, 2013; 167(8): p. 769-75.
  29. 29 - Maguire, S.A., et al., A systematic review of the emotional, behavioural and cognitive features exhibited by school-aged children experiencing neglect or emotional abuse. Child Care Health Dev, 2015; 41(5): p. 641-53.
  30. 30 - Seibert, M.L., The fighting phenomenon: What it means to be a girl who fights (adolescent physical violence). Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 2011; 71(12-A): p. 4350.
  31. 31 - Shea, B.J., et al., Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol, 2007; 7: p. 10.
  32. 32 - Homma, Y., et al., The relationship between sexual abuse and risky sexual behavior among adolescent boys: A meta-analysis. Journal of Adolescent Health, 2012; 51(1): p. 18-24.
  33. 33 - Jacobson, C.M. and M. Gould, The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Archives of Suicide Research, 2007; 11(2): p. 129-47.
  34. 34 - Rhodes, A.E., et al., Sex Differences in Childhood Sexual Abuse and Suicide-Related Behaviors. Suicide and Life Threatening Behavior, 2011; 41(3): p. 235-254.
  35. 35 - Simpson, T.L. and W.R. Miller, Concomitance between childhood sexual and physical abuse and substance use problems. A review. Clinical Psychology Review, 2002; 22(1): p. 27-77.
  36. 36 - Kendall-Tackett, K.A. and et al., The Impact of Sexual Abuse on Children: A Review and Synthesis of Recent Empirical Studies. 1993, New Hampshire Univ., Durham. Family Research Lab.
  37. 37 - Arata, C.M., From child victim to adult victim: a model for predicting sexual revictimization. Child Maltreat, 2000; 5(1): p. 28-38.
  38. 38 - Barnes, J.E., et al., Sexual and physical revictimization among victims of severe childhood sexual abuse. Child Abuse Negl, 2009; 33(7): p. 412-20.
  39. 39 - Bramsen, R.H., et al., Testing a multiple mediator model of the effect of childhood sexual abuse on adolescent sexual victimization. Am J Orthopsychiatry, 2013; 83(1): p. 47-54.
  40. 40 - GA Wells, B.S., D O'Connell, J Peterson, V Welch, M Losos, P Tugwell, NEWCASTLE - OTTAWA QUALITY ASSESSMENT SCALE.
  41. 41 - Ye, Q., et al., Impact of childhood abuses on the psychology and behaviors regarding harmful dietary pattern in adolescents. [Chinese]. Zhonghua liu xing bing xue za zhi = Zhonghua liuxingbingxue zazhi, 2006; 27(4): p. 319-323.
  42. 42 - Anderson, B., S. Carstater, and J. Schober, The incidence of enuresis and dysfunctional elimination in children who present with allegations of sexual abuse. Journal of Sexual Medicine, 2010; 7: p. 411.
  43. 43 - Angam, G., P. Memchoubi, and H. Nabachandra, "Purity defiled: How safe is your child?" (A study of child victims of sexual assault in imphal during 2001-2006). Journal of Forensic Medicine and Toxicology, 2006; 23(2): p. 7-11.
  44. 44 - Douglas, M., D. Schatte, and R.A. Harper, The aftermath of childhood sexual abuse: A case report and review of the literature. Adolescent Psychiatry, 2011; 1(3): p. 255-259.
  45. 45 - Zafar, M., et al., Childhood abuse in pediatric patients with juvenile fibromyalgia and chronic daily headache. Journal of Pain, 2010; 1): p. S13.
  46. 46 - Smolak, L. and S.K. Murnen, A meta-analytic examination of the relationship between child sexual abuse and eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 2002; 31(2): p. 136-50.
  47. 47 - Pilgrim, N.A. and R.W. Blum, Adolescent mental and physical health in the English-speaking Caribbean. Pan American Journal of Public Health, 2012; 32(1): p. 62-9.
  48. 48 - Jacobi, C., et al., Coming to terms with risk factors for eating disorders: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychological Bulletin, 2004; 130(1): p. 19-65.
  49. 49 - Sanci, L., et al., Childhood sexual abuse and eating disorders in females: findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2008; 162(3): p. 261-7.
  50. 50 - Ackard, D.M., et al., Binge and purge behavior among adolescents: associations with sexual and physical abuse in a nationally representative sample: the Commonwealth Fund survey. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(6): p. 771-85.
  51. 51 - Akkermann, K., et al., The impact of adverse life events and the serotonin transporter gene promoter polymorphism on the development of eating disorder symptoms. J Psychiatr Res, 2012; 46(1): p. 38-43.
  52. 52 - Benjet, C., et al., Epidemiology of eating disorders in a representative sample of adolescents. Salud Mental, 2012; 35(6): p. 483-490.
  53. 53 - Ackard, D.M. and D. Neumark-Sztainer, Multiple sexual victimizations among adolescent boys and girls: prevalence and associations with eating behaviors and psychological health. Journal of Child Sexual Abuse, 2003; 12(1): p. 17-37.
  54. 54 - Hussey, J.M., et al., Child maltreatment in the United States: revalence, risk factors, and adolescent health consequences. Pediatrics, 2006; 118(3): p. 933–942.
  55. 55 - Noll, J.G., et al., Obesity risk for female victims of childhood sexual abuse: a prospective study. . Pediatrics, 2007; 120(61-7).
  56. 56 - Frothingham, T.E., et al., Follow up study eight years after diagnosis of sexual abuse. Arch Dis Child, 2000; 83(2): p. 132-4.
  57. 57 - Pinhas-Hamiel, O., et al., Obesity in girls and penetrative sexual abuse in childhood. Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics, 2009; 98(1): p. 144-147.
  58. 58 - Holmberg, L.I. and D. Hellberg, Sexually abused children. Characterization of these girls when adolscents. International Journal of Adolescent Medicine & Health, 2010; 22(2): p. 291-300.
  59. 59 - Thompson, K.M., et al., Sexual victimization and adolescent weight regulation practices: a test across three community based samples. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(2): p. 291-305.
  60. 60 - Chen, J., M.P. Dunne, and P. Han, Child sexual abuse in China: A study of adolescents in four provinces. Child Abuse and Neglect, 2004; 28(11): p. 1171-1186.
  61. 61 - Holling, H. and R. Schlack, Eating disorders in children and adolescents: First results of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS). [German]. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 2007; 50(5-6): p. 794-799.
  62. 62 - Haley, C.C., K. Hedberg, and R.F. Leman, Disordered eating and unhealthy weight loss practices: which adolescents are at highest risk? Journal of Adolescent Health, 2010; 47(1): p. 102-5.
  63. 63 - Hopwood, C.J., et al., The mediational significance of negative/depressive affect in the relationship of childhood maltreatment and eating disorder features in adolescent psychiatric inpatients. Eating & Weight Disorders: EWD, 2011; 16(1): p. e9-e16.
  64. 64 - Unikel-Santoncini, C., L. Ramos-Lira, and F. Juarez-Garcia, Association of childhood sexual abuse and disordered eating in a sample of Mexican adolescents. [Spanish]. Revista de Investigacion Clinica, 2011; 63(5): p. 475-483.
  65. 65 - Jaite, C., et al., Childhood abuse in adolescents with Anorexia nervosa compared to a psychiatric and a healthy control group. [German]. Zeitschrift fur Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2013; 41(2): p. 99-108.
  66. 66 - Jaite, C., et al., Etiological role of childhood emotional trauma and neglect in adolescent anorexia nervosa: a cross-sectional questionnaire analysis. Psychopathology, 2012; 45(1): p. 61-6.
  67. 67 - Wonderlich, S.A., et al., Relationship of childhood sexual abuse and eating disturbance in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000; 39(10): p. 1277-83.
  68. 68 - Wong, W.C.W., et al., To Unfold a Hidden Epidemic: Prevalence of Child Maltreatment and Its Health Implications among High School Students in Guangzhou, China. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 2009; 33(7): p. 441-450.
  69. 69 - Wonderlich, S., et al., Pathways mediating sexual abuse and eating disturbance in children. International Journal of Eating Disorders, 2001; 29(3): p. 270-9.
  70. 70 - Wonderlich, S.A., et al., Relationship of childhood sexual abuse and eating disturbance in children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2000; 39(10): p. 1277-83.
  71. 71 - Hodson, C., et al., Childhood adversity, poly-substance use, and disordered eating in adolescent Latinas: mediated and indirect paths in a community sample. Child Abuse & Neglect, 2006; 30(9): p. 1017-36.
  72. 72 - Neumark-Sztainer, D., et al., Disordered eating among adolescents: associations with sexual/physical abuse and other familial/psychosocial factors. International Journal of Eating Disorders, 2000; 28(3): p. 249-58.
  73. 73 - Silverman, J., Raj, A., Mucci, L., & Hathaway, J., Dating violence against adolescent girls and associated substance use, unhealthy weight control, sexual risk behavior, pregnancy, and suicidality. . Journal of the American Medical Association, 2001; 286: p. 572-579.
  74. 74 - Thompson, J.K. and L. Smolak, Body image, eating disorders, and obesity in youth: Assessment, prevention, and treatment, in Body image, eating disorders, and obesity in youth: Assessment, prevention, and treatment. 2001, American Psychological Association; US: Washington, DC. p. xii, 403.
  75. 75 - Thompson, K.M., et al., Sexual violence and weight control techniques among adolescent girls. International Journal of Eating Disorders, 2001; 29(2): p. 166-176.
  76. 76 - Juang KD, W.S., Fuh JL, Lu SR, Chen YS., Association between adolescent chronic daily headache and childhood adversaries in a community study setting. . Cephalalgia, 2004; 24: p. 54-59.
  77. 77 - Genizi, J., I. Srugo, and N.C. Kerem, Headache and physical and sexual abuse among Jewish and Arab adolescents in Israel. Journal of Child Neurology, 2014; 29(4): p. 505-8.
  78. 78 - Inal Emiroglu, F.N., et al., Assessment of child neurology outpatients with headache, dizziness, and fainting. Journal of Child Neurology, 2004; 19(5): p. 332-336.
  79. 79 - Sonneveld, L.P., et al., Prevalence of child sexual abuse in pediatric patients with chronic abdominal pain. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2013; 56(5): p. 475-480.
  80. 80 - van Tilburg, M.A., et al., Unexplained gastrointestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Annals of Family Medicine, 2010; 8(2): p. 134-40.
  81. 81 - Rajindrajith, S., et al., Association between child maltreatment and constipation: A school-based survey using Rome III criteria. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014; 58(4): p. 486-490.
  82. 82 - Anderson, B., et al., The prevalence of abnormal genital findings, vulvovaginitis, enuresis and encopresis in children who present with allegations of sexual abuse. J Pediatr Urol, 2014.
  83. 83 - Mellon, M.W., S.P. Whiteside, and W.N. Friedrich, The relevance of fecal soiling as an indicator of child sexual abuse: a preliminary analysis. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 2006; 27(1): p. 25-32.
  84. 84 - Hyman, P.E., et al., Visceral pain-associated disability syndrome: a descriptive analysis. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 2002; 35(5): p. 663-8.
  85. 85 - Yildirim, A., et al., Evaluation of lower urinary tract symptoms in children exposed to sexual abuse. Urology Journal, 2011; 8(1): p. 38-42.
  86. 86 - DeLago, C., et al., Urogenital Symptoms after Sexual Abuse Vs Irritant Contact in Premenarchal Girls. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2012; 25(5): p. 334-339.
  87. 87 - Delago, C., et al., Girls who disclose sexual abuse: Urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics, 2008; 122(2): p. e281-e286.
  88. 88 - McGreal, S. and P. Wood, Recurrent Vaginal Discharge in Children. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2013; 26(4): p. 205-208.
  89. 89 - Jensen, L.S. and A. Bygum, Childhood lichen sclerosus is a rare but important diagnosis. Danish Medical Journal, 2012; 59(5): p. A4424.
  90. 90 - Kugler, B.B., et al., Somatic symptoms in traumatized children and adolescents. Child Psychiatry & Human Development, 2012; 43(5): p. 661-73.
  91. 91 - Price, L., et al., Somatic and psychological problems in a cohort of sexually abused boys: a six year follow up case-control study. Archives of Disease in Childhood, 2002; 86(3): p. 164-7.
  92. 92 - Anda, R.F., et al., Adverse childhood experiences and chronic obstructive pulmonary disease in adults. Am J Prev Med, 2008; 34(5): p. 396-403.
  93. 93 - Chapman, D.P., et al., Adverse childhood experiences and sleep disturbances in adults. Sleep Med, 2011; 12(8): p. 773-9.
  94. 94 - Leroi, A.M., et al., Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorectal Dis, 1995; 10(4): p. 200-6.
  95. 95 - Drossman, D.A., Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness. Scand J Gastroenterol Suppl, 1995; 208: p. 90-6.
  96. 96 - Drossman, D.A., et al., Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Ann.Intern.Med., 1990; 113(11): p. 828-833.
  97. 97 - Vink, C.W., Labots-Vogelesang, S.M., Lagro-Janssen, A.L.M., Meer menstruatieklachten bij vrouwen met seksueel misbruik in de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd., 2006; 150: p. 1886-90.
  98. 98 - Latthe, P., et al., Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ, 2006; 332(7544): p. 749-55.
  99. 99 - Gianotten, W.L. and J.A. Hordern, Sexual Health in the Terminally Ill, in Cancer and Sexual Health, P.J. Mulhall, et al., Editors. 2011, Humana Press: Totowa, NJ. p. 577-587.
  100. 100 - Gijs, L.G., W.L.; Vanwesenbeeck,I.; Weijenborg, P.T.M., Seksuologie. 2006.
  101. 101 - Vries, d.H.J.C.D., van G.J.J.; Bax, C.J.;, Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn. 2011, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV).
  102. 102 - Frieden, T.R.J., H.W.; Cono, J.; Richards, C.L.; Iademarco, M.F., Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2015, the Center for Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Morbidity and Mortality Weekly Report.
  103. 103 - Cook, R.L.H., S.L.; Østergaard, L.; Braithwaite, R.S.; Ness, R.B., Systematic Review: Noninvasive Testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med, 2005; 142: p. 914-925.
  104. 104 - Juhnke, G.A., K. Henderson, and B.A. Juhnke, The Juhnke, Henderson, Juhnke Child Abuse and Neglect Risk Assessment Scale: A mnemonic instrument used to assess potential maltreatment of children. The Family Journal, 2013; 21(1): p. 57-64.
  105. 105 - Ruggiero, K.J. and S.V. McLeer, PTSD scale of the Child Behavior Checklist: concurrent and discriminant validity with non-clinic-referred sexually abused children. Journal of Traumatic Stress, 2000; 13(2): p. 287-99.
  106. 106 - Kaess, M., et al., [Childhood Experiences of Care and Abuse (CECA) - validation of the German version of the questionnaire and interview, and results of an investigation of correlations between adverse childhood experiences and suicidal behaviour]. Zeitschrift fur Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2011; 39(4): p. 243-52.
  107. 107 - Smith, N., et al., Childhood Experience of Care and Abuse Questionnaire (CECA.Q). Validation of a screening instrument for childhood adversity in clinical populations. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 2002; 37(12): p. 572-9.
  108. 108 - Gully, K.J., Expectations test: trauma scales for sexual abuse, physical abuse, exposure to family violence, and posttraumatic stress. Child Maltreatment, 2003; 8(3): p. 218-29.
  109. 109 - Mannarino, A.P., J.A. Cohen, and S.R. Berman, The Children's Attributions and Perceptions Scale: A new measure of sexual abuse-related factors. Journal of Clinical Child Psychology, 1994; 23(2): p. 204-211.
  110. 110 - DiLillo, D., et al., Development and initial psychometric properties of the Computer Assisted Maltreatment Inventory (CAMI): A comprehensive self-report measure of child maltreatment history. Child Abuse & Neglect, 2010; 34(5): p. 305-317.
  111. 111 - Higgins, D.J. and M.P. McCabe, The development of the Comprehensive Child Maltreatment Scale. Journal of Family Studies, 2001; 7(1): p. 7-28.
  112. 112 - Riddle, K.P. and J.F. Aponte, The Comprehensive Childhood Maltreatment Inventory: Early Development and Reliability Analyses. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1103. 23(11): p. 1103-15.
  113. 113 - Friedrich, W.N. and et al., Child Sexual Behavior Inventory: Normative and Clinical Comparisons. Psychological Assessment, 1992; 4(3): p. 303-11.
  114. 114 - Friedrich, W.N., et al., Child Sexual Behavior Inventory: normative, psychiatric, and sexual abuse comparisons. Child Maltreatment, 2001; 6(1): p. 37-49.
  115. 115 - Wherry, J.N., et al., Factor structure of the adolescent clinical sexual behavior inventory. Journal of Child Sexual Abuse, 2009; 18(3): p. 233-246.
  116. 116 - Wherry, J.N., et al., Child Sexual Behavior Inventory scores for inpatient psychiatric boys: An exploratory study. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1995; 4(3): p. 95-105.
  117. 117 - Bernstein, D.P., et al., Validity of the Childhood Trauma Questionnaire in an adolescent psychiatric population. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 1997; 36(3): p. 340-348.
  118. 118 - Bernstein, D.P., et al., Development and Validation of a Brief Screening Version of the Childhood Trauma Questionnaire. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 2003; 27(2): p. 169-90.
  119. 119 - Gerdner, A. and C. Allgulander, Psychometric properties of the Swedish version of the Childhood Trauma Questionnaire-Short Form (CTQ-SF). Nordic Journal of Psychiatry, 2009; 63(2): p. 160-170.
  120. 120 - Klinitzke, G., et al., [The German Version of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): psychometric characteristics in a representative sample of the general population]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2012; 62(2): p. 47-51.
  121. 121 - Paivio, S.C. and K.M. Cramer, Factor structure and reliability of the Childhood Trauma Questionnaire in a Canadian undergraduate student sample. Child Abuse & Neglect, 2004; 28(8): p. 889-904.
  122. 122 - Paquette, D., et al., [Validation of the French version of the CTQ and prevalence of the history of maltreatment]. Sante Mentale au Quebec, 2004; 29(1): p. 201-20.
  123. 123 - Thombs, B.D., Measurement invariance of the Childhood Trauma Questionnaire across gender and race/ethnicity: Applications of structural equation modeling and item response theory (TEXAS). Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2005; 65(7-B): p. 3729.
  124. 124 - Thombs, B.D., et al., A validation study of the Dutch Childhood Trauma Questionnaire-Short Form: Factor structure, reliability, and known-groups validity. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(8): p. 518-523.
  125. 125 - Wingenfeld, K., et al., [The German version of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): preliminary psychometric properties]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2010; 60(11): p. 442-50.
  126. 126 - Marek, S.A., Confirmation of the factor structure of the Childhood Sexual Abuse - Distress Questionnaire: Defining child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 63(10-B): p. 4960.
  127. 127 - Kopecky-Wenzel, M., A. Hipfner, and R. Frank, [Questionnaire on psychosexual development of children--development of a guideline for diagnosis of sexual abuse]. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 1996; 45(7): p. 230-8.
  128. 128 - Castelda, B.A., et al., Extension of the sexual abuse questionnaire to other abuse categories: the initial psychometric validation of the Binghamton Childhood Abuse Screen. Journal of Child Sexual Abuse, 2007; 16(1): p. 107-25.
  129. 129 - Ryan, S.H.W., Psychometric analysis of the Sexual Abuse Exposure Questionnaire. Dissertation Abstracts International, 1993; 54(4-B): p. 2268.
  130. 130 - Salvagni, E.P. and M.B. Wagner, Development of a questionnaire for the assessment of sexual abuse in children and estimation of its discriminant validity: a case-control study. Jornal de Pediatria, 2006; 82(6): p. 431-6.
  131. 131 - Briere, J., et al., The trauma symptom checklist for young children (TSCYC): Reliability and association with abuse exposure in a multi-site study. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(8): p. 1001-1014.
  132. 132 - Smith-Papke, L.E., Assessing the severity of childhood sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1996; 57(6-B): p. 4044.
  133. 133 - Sadowski, C.M. and W.N. Friedrich, Psychometric properties of the Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) with psychiatrically hospitalized adolescents. Child Maltreatment, 2000; 5(4): p. 364-72.
  134. 134 - Williams, T.L., The development and validation of a multi-dimensional assessment instrument of child sexual abuse experiences. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2002; 62(11-B): p. 5399.
  135. 135 - Tanaka, M., et al., Preliminary evaluation of the Childhood Experiences of Violence Questionnaire Short Form. Journal of Interpersonal Violence, 2012; 27(2): p. 396-407.
  136. 136 - Walsh, C.A., et al., Measurement of victimization in adolescence: Development and validation of the childhood experiences of violence questionnaire. Child Abuse & Neglect, 2008; 32(11): p. 1037-1057.
  137. 137 - Dunne, M.P., et al., ISPCAN Child Abuse Screening Tools Retrospective version (ICAST-R): Delphi study and field testing in seven countries. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 815-25.
  138. 138 - Runyan, D.K., M.P. Dunne, and A.J. Zolotor, Introduction to the development of the ISPCAN child abuse screening tools. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 842-5.
  139. 139 - Runyan, D.K., et al., The development and piloting of the ISPCAN Child Abuse Screening Tool-Parent version (ICAST-P). Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 826-32.
  140. 140 - Zolotor, A.J., et al., ISPCAN Child Abuse Screening Tool Children's Version (ICAST-C): Instrument development and multi-national pilot testing. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 833-41.
  141. 141 - Johnson, W.L., The validity and utility of the California Family Risk Assessment under practice conditions in the field: A prospective study. Child Abuse Negl, 2011; 35(1): p. 18-28.
  142. 142 - Brandyberry, L.J. and R.R. MacNair-Semands, Examining the Validity and Reliability of Childhood Abuse Scales: Putting "The Courage To Heal" to the Test. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1253. 22(12): p. 1253-63.
  143. 143 - Bremner, J., R. Bolus, and E.A. Mayer, Psychometric properties of the Early Trauma Inventory-Self-Report. Journal of Nervous and Mental Disease, 2007; 195(3): p. 211-218.
  144. 144 - Floyed, R.L., et al., Development of a Screening Tool for Pediatric Sexual Assault May Reduce Emergency-Department Visits. Pediatrics, 2011; 128(2): p. 221-226.
  145. 145 - Wurtele, S.K., J. Hughes, and J.S. Owens, An examination of the reliability of the "What If" Situations Test: A brief report. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1998; 7(1): p. 41-52.
  146. 146 - Glaesmer, H., et al., [The childhood trauma screener (CTS) - development and validation of cut-off-scores for classificatory diagnostics]. Psychiatrische Praxis, 2013; 40(4): p. 220-6.
  147. 147 - Grabe, H.J., et al., [A brief instrument for the assessment of childhood abuse and neglect: the childhood trauma screener (CTS)]. Psychiatrische Praxis, 2012; 39(3): p. 109-15.
  148. 148 - Robertson, K.R., Initial validation of an inventory to assess sexual child abuse potential. Dissertation Abstracts International, 1990; 51(2-B): p. 1001.
  149. 149 - Rohr, M.E. and et al., Identifying Victims of Abuse Using the Personality Inventory for Children: I. Applications for Adolescent Runaways. 1994.
  150. 150 - Wright, M.J., Identifying child sexual abuse using the Personality Inventory for Children. Dissertation Abstracts International, 1991; 52(3-B): p. 1744.
  151. 151 - Kumar, G., R.A. Steer, and E. Deblinger, Problems in differentiating sexually from nonsexually abused adolescent psychiatric inpatients by self-reported anxiety, depression, internalization, and externalization. Child Abuse & Neglect, 1996; 20(11): p. 1079-86.
  152. 152 - Malik, F.D. and A.A. Shah, Development of child abuse scale: Reliability and validity analyses. Psychology and Developing Societies, 2007; 19(2): p. 161-178.
  153. 153 - Swahnberg, K., NorVold Abuse Questionnaire for men (m-NorAQ): validation of new measures of emotional, physical, and sexual abuse and abuse in health care in male patients. Gender Medicine, 2011; 8(2): p. 69-79.
  154. 154 - Vezina, A. and R. Bradet, Validation of the Child Well-Being Scales (CWBSs) in Quebec. Science et Comportement, 1992; 22(3-4): p. 233-251.
  155. 155 - Bergner, R.M., L.K. Delgado, and D. Graybill, Finkelhor's Risk Factor Checklist: a cross-validation study. Child Abuse & Neglect, 1994; 18(4): p. 331-40.
  156. 156 - Lamb, M.E. and et al., Investigative Interviews of Alleged Sexual Abuse Victims with and without Anatomical Dolls. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1251. 20(12): p. 1251-59.
  157. 157 - White, S., et al., Interviewing young sexual abuse victims with anatomically correct dolls. Child Abuse & Neglect, 1986; 10(4): p. 519-29.
  158. 158 - Boat, B.W. and M.D. Everson, Interviewing young children with anatomical dolls. Child Welfare, 1988; 67(4): p. 337-52.
  159. 159 - Glaser, D. and C. Collins, The response of young, non-sexually abused children to anatomically correct dolls. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 1989; 30(4): p. 547-60.
  160. 160 - Sergeant, J. and W. Everaerd, Clinical decisions and the doll method. Psycholoog, 1989; 24(6): p. 297-302.
  161. 161 - Duty, D.S., Anatomically Correct Dolls: Use in Suspected Child Sexual Abuse Interviews. 1990;
  162. 162 - Realmuto, G.M., J.B. Jensen, and S. Wescoe, Specificity and sensitivity of sexually anatomically correct dolls in substantiating abuse: a pilot study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 1990; 29(5): p. 743-6.
  163. 163 - Kendall-Tackett, K.A., Professionals' Standards of "Normal" Behavior with Anatomical Dolls and Factors That Influence These Standards. 1991.
  164. 164 - Lie, G.Y. and A. Inman, The use of anatomical dolls as assessment and evidentiary tools. Social Work, 1991; 36(5): p. 396-9.
  165. 165 - Lie, G.-Y. and A. Inman, The Use of Anatomical Dolls as Assessment and Evidentiary Tools. Social Work, 1991; 36(5): p. 396-99.
  166. 166 - Kendall-Tackett, K.A., Professionals' standards of "normal" behavior with anatomical dolls and factors that influence these standards. Child Abuse & Neglect, 1992; 16(5): p. 727-33.
  167. 167 - Realmuto, G.M. and S. Wescoe, Agreement among professionals about a child's sexual abuse status: interviews with sexually anatomically correct dolls as indicators of abuse. Child Abuse & Neglect, 1992; 16(5): p. 719-25.
  168. 168 - Bartlett-Simpson, B., S. Kneeshaw, and C. Schaefer, The use of anatomical dolls to assess child sexual abuse: A critical review. International Journal of Play Therapy, 1993; 2(2): p. 35-51.
  169. 169 - Elliott, A.N., W.T. O'Donohue, and M.A. Nickerson, The use of sexually anatomically detailed dolls in the assessment of sexual abuse. Clinical Psychology Review, 1993; 13(3): p. 207-221.
  170. 170 - Skinner, L.J. and K.K. Berry, Anatomically detailed dolls and the evaluation of child sexual abuse allegations: Psychometric considerations. Law and Human Behavior, 1993; 17(4): p. 399-421.
  171. 171 - Wolfner, G., D. Faust, and R.M. Dawes, The use of anatomically detailed dolls in sexual abuse evaluations: The state of the science. Applied & Preventive Psychology, 1993; 2(1): p. 1-11.
  172. 172 - Skinner, L.J., M.K. Giles, and K.K. Berry, Anatomically detailed dolls and validation interviews: Standardization, norms, and training issues. Journal of Offender Rehabilitation, 1994; 21(1-2): p. 45-72.
  173. 173 - Carlson, R.S., A critical analysis of the use of anatomically detailed dolls in the assessment of child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 55(12-B): p. 5561.
  174. 174 - Katz, S.M., et al., The accuracy of children's reports with anatomically correct dolls. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 1995; 16(2): p. 71-6.
  175. 175 - Koocher, G.P., et al., Psychological science and the use of anatomically detailed dolls in child sexual-abuse assessments. Psychological Bulletin, 1995; 118(2): p. 199-222.
  176. 176 - Levy, H.B. and et al., Child Sexual Abuse Interviews: The Use of Anatomic Dolls and the Reliability of Information. Journal of Interpersonal Violence, 1995; 10(3): p. 334-53.
  177. 177 - Levy, H.B., et al., Child sexual abuse interviews: The use of anatomic dolls and the reliability of information. Journal of Interpersonal Violence, 1995; 10(3): p. 334-353.
  178. 178 - Morgan, M. and V. Edwards, How to interview sexual abuse victims: Including the use of anatomical dolls. Interpersonal violence: The practice series, Vol 7. 1995, Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc; US.
  179. 179 - Simkins, L. and A. Renier, An analytical review of the empirical literature on children's play with anatomically detailed dolls... a modified version of this paper was presented at the Midcontinent Region annual conference of the Society for the Scientific Study of Sex, Austin, Texas (May, 1994). Journal of Child Sexual Abuse, 1996; 5(1): p. 21-45.
  180. 180 - Skinner, L.J., Assumptions and beliefs about the role of AD dolls in child sexual abuse validation interviews: are they supported empirically? Behavioral Sciences & the Law, 1996; 14(2): p. 167-85.
  181. 181 - Everson, M.D. and B.W. Boat, Anatomical dolls in child sexual abuse assessments: A call for forensically relevant research. Applied Cognitive Psychology, 1997; 11(Spec Issue): p. S55-S74.
  182. 182 - Bruck, M., S.J. Ceci, and E. Francoeur, Children's use of anatomically detailed dolls to report genital touching in a medical examination: developmental and gender comparisons. Journal of Experimental Psychology: Applied, 2000; 6(1): p. 74-83.
  183. 183 - Faller, K.C., Anatomical dolls: their use in assessment of children who may have been sexually abused. Journal of Child Sexual Abuse, 2005; 14(3): p. 1-21.
  184. 184 - M.D.Everson, B.W.B., PUTING THE ANATOMICAL DOLL CONTROVERSY IN PERSPECTIVE: AN EXAMINATION OF THE MAJOR USES AND CRITICISMS OF THE DOLLS IN CHILD SEXUAL ABUSE EVALUATIONS Child Abuse & Neglect, 1994; 18(2): p. 113-129.
  185. 185 - Thierry, K.L., et al., Developmental differences in the function and use of anatomical dolls during interviews with alleged sexual abuse victims. J Consult Clin Psychol, 2005; 73(6): p. 1125-34.
  186. 186 - Hlavka, H.R., S.D. Olinger, and J.L. Lashley, The use of anatomical dolls as a demonstration aid in child sexual abuse interviews: a study of forensic interviewers' perceptions. J Child Sex Abus, 2010; 19(5): p. 519-53.
  187. 187 - West, M.M., Meta-Analysis of Studies Assessing the Efficacy of Projective Techniques in Discriminating Child Sexual Abuse. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1151. 22(11): p. 1151-66.
  188. 188 - Cohen, F.W. and R.E. Phelps, Incest markers in children's artwork. The Arts in Psychotherapy, 1985; 12(4): p. 265-283.
  189. 189 - Czenner, Z., The reliability of information gained by a child's drawings. Acta Medicinae Legalis et Socialis, 1986; 36(2): p. 199-207.
  190. 190 - Hibbard, R.A., K. Roghmann, and R.A. Hoekelman, Genitalia in children's drawings: an association with sexual abuse. Pediatrics, 1987; 79(1): p. 129-37.
  191. 191 - Manning, T.M., Aggression depicted in abused children's drawings. The Arts in Psychotherapy, 1987; 14(1): p. 15-24.
  192. 192 - Sidun, N.M. and R.H. Rosenthal, Graphic indicators of sexual abuse in Draw-A-Person Tests of psychiatrically hospitalized adolescents. The Arts in Psychotherapy, 1987; 14(1): p. 25-33.
  193. 193 - Rasch, M.A. and E.E. Wagner, Initial psychological effects of sexual abuse on female children as reflected in the Hand Test. Journal of Personality Assessment, 1989; 53(4): p. 761-9.
  194. 194 - Hibbard, R.A. and G.L. Hartman, Emotional indicators in human figure drawings of sexually victimized and nonabused children. Journal of Clinical Psychology, 1990; 46(2): p. 211-9.
  195. 195 - Torem, M.S., A. Gilbertson, and V. Light, Indications of physical, sexual, and verbal victimization in projective tree drawings. Journal of Clinical Psychology, 1990; 46(6): p. 900-6.
  196. 196 - Hagood, M.M., Diagnosis or dilemma: Drawings of sexually abused children. British Journal of Projective Psychology, 1992; 37(1): p. 22-33.
  197. 197 - Hewitt, S.K. and A.A. Arrowood, Systematic touch exploration as a screening procedure for child abuse: A pilot study. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1994; 3(2): p. 31-43.
  198. 198 - Pistole, D.R. and S.R. Ornduff, TAT assessment of sexually abused girls: an analysis of manifest content. Journal of Personality Assessment, 1994; 63(2): p. 211-22.
  199. 199 - Carr, E.L., Development of a projective fairy tale test to assess child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 55(7-B): p. 3007.
  200. 200 - Peterson, L.W., M. Hardin, and M.J. Nitsch, The use of children's drawings in the evaluation and treatment of child sexual, emotional, and physical abuse. Archives of Family Medicine, 1995; 4(5): p. 445-52.
  201. 201 - Yee, H., Assessing child sexual abuse: Refinement of a preliminary instrument for clinical use. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 56(4-B): p. 2379.
  202. 202 - Bruening, C.C., W.G. Wagner, and J.T. Johnson, Impact of rater knowledge on sexually abused and nonabused girls' scores on the Draw-A-Person: Screening Procedure for Emotional Disturbance (DAP:SPED). Journal of Personality Assessment, 1997; 68(3): p. 665-77.
  203. 203 - Friedrich, W.N. and M.C. Share, The Roberts Apperception Test for Children: An Exploratory Study of Its Use with Sexually Abused Children. Journal of Child Sexual Abuse, 1997; 6(4): p. 83-91.
  204. 204 - Grobstein, G., Human figure drawings and the identification of child sexual abuse. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 1997; 57(8-A): p. 3391.
  205. 205 - Garb, H.N., J.M. Wood, and M. Nezworski, Projective techniques and the detection of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 161-168.
  206. 206 - Garb, H.N., J.M. Wood, and M.T. Nezworski, Projective techniques and the detection of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 161-8.
  207. 207 - Gully, K.J., Initial development of the Expectations Test for children: A tool to investigate social information processing. Journal of Clinical Psychology, 2000; 56(12): p. 1551-1563.
  208. 208 - Palmer, L., et al., An investigation of the clinical use of the house-tree-person projective drawings in the psychological evaluation of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 169-75.
  209. 209 - Deffenbaugh, A.M., The House-Tree-Person Test with Kids Who Have Been Sexually Abused. 2003.
  210. 210 - Williams, S.D., Build-a-person technique: An investigation of the validity of human-figure drawing signs as evidence of childhood sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 63(12-B): p. 6111.
  211. 211 - Zannis, M.D., Child maltreatment and projective drawings: The role of holes in trees. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 64(1-B): p. 437.
  212. 212 - Aldridge, J., et al., Using a human figure drawing to elicit information from alleged victims of child sexual abuse. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 2004; 72(2): p. 304-16.
  213. 213 - Blanchouin, C., et al., Dysharmonie children, sexual abuse and drawing: A comparative approach with the Van Mutton's diagnostic scale. Annales Medico-Psychologiques, 2005; 163(6): p. 465-475.
  214. 214 - Williams, S.D., J. Wiener, and H. MacMillan, Build-a-Person Technique: an examination of the validity of human-figure features as evidence of childhood sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 2005; 29(6): p. 701-13.
  215. 215 - Austin, J.T., Using children's projective drawings to detect sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2007; 67(8-B): p. 4698.
  216. 216 - Sanders, C.W., Using the house-tree-person test to assess sexually abused adolescents. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2007; 68(3-B): p. 1943.
  217. 217 - Amil, A.B., E. Iyaca, and M.D. Lopez, Problems in the use of projective techniques in the detection of child sexual abuse. Acta Psiquiatrica y Psicologica de America Latina, 2010; 56(1): p. 51-56.
  218. 218 - Allen, B. and C. Tussey, Can projective drawings detect if a child experienced sexual or physical abuse? A systematic review of the controlled research. Trauma Violence & Abuse, 2012; 13(2): p. 97-111.
  219. 219 - Lisi, A., et al., The utility and limitations of the Human Figure Drawing Test in the evaluation of the child abuse's cases in expert testimony circles. Psicologia Clinica dello Sviluppo, 2012; 16(2): p. 421-439.
  220. 220 - Burgess, A.W. and C.R. Hartman, Children's drawings. Child Abuse Negl, 1993; 17(1): p. 161-8.
  221. 221 - Verlinden, E., et al., A parental tool to screen for posttraumatic stress in children: first psychometric results. J Trauma Stress, 2014; 27(4): p. 492-5.
  222. 222 - Verlinden, E., et al., Characteristics of the Children's Revised Impact of Event Scale in a clinically referred Dutch sample. J Trauma Stress, 2014; 27(3): p. 338-44.
  223. 223 - Alisic, E., Eland, J., Huijbregts, R.A.D.; Kleber, R.J., Handleiding bij de Schokverwerkingslijst voor Kinderen – herziene versie. 2012: Amsterdam: Boom testuitgevers.
  224. 224 - Alisic E, v.d.S.T., van Ginkel JR, Kleber RJ., Looking beyond posttraumatic stress disorder in children: posttraumatic stress reactions, posttraumatic growth, and quality of life in a general population sample. J Clin Psychiatry., 2008; 69(9): p. 1455-61.
  225. 225 - Lodewijks, H.P., et al., Predictive validity of the Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) during residential treatment. Int J Law Psychiatry, 2008; 31(3): p. 263-71.
  226. 226 - Brilleslijper-Kater, S.N., W.N. Friedrich, and D.L. Corwin, Sexual knowledge and emotional reaction as indicators of sexual abuse in young children: Theory and research challenges. Child Abuse and Neglect, 2004; 28(10): p. 1007-1017.
  227. 227 - van Hoof, M.J., et al., Adult Attachment Interview differentiates adolescents with Childhood Sexual Abuse from those with clinical depression and non-clinical controls. Attach Hum Dev, 2015; p. 1-22.
  228. 228 - van Hoof, M.J., et al., Adult Attachment Interview differentiates adolescents with Childhood Sexual Abuse from those with clinical depression and non-clinical controls. Attach Hum Dev, 2015; 17(4): p. 354-75.
  229. 229 - KNMG - Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling. maart 2012, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-05-2016

Laatst geautoriseerd  : 10-05-2016

De richtlijn dient elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2019 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Initiërende partij

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

 

Participerende autoriserende verenigingen/organisatie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Forensisch Medisch Genootschap

 

Participerende niet autoriserende verenigingen/organisaties

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen

Nederlandse Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Microbiologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlands Instituut voor Psychologen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende hulp artsen

Centrum Seksueel Geweld (CSG)

Nationale politie, Team Zeden en Forensische opsporing

Openbaar ministerie

 

Overige instanties betrokken bij seksueel geweld

Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK)

Taskforce kindermishandeling en seksueel misbruik

 

Overige

Professionals die aan de focusgroep hebben deelgenomen: Alexa Breurken, Ronald van Rooy & Ans Gerritsen (zedenpolitie Amsterdam), Linda van Kooij (Stichting Seksueel Kindermisbruik Instellingen Pleeggezinnen), Leo Rijpstra & Paul Smit (VT), Karin van Zon (psycholoog)

Elise van de Putte, projectleider ontwikkeling richtlijnen ‘Blauwe plekken bij kinderen’ en ‘Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg’ en voorzitter Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK).

Yet van Mastrigt, vakspecialist / senior adviseur, Politie, Landelijk Programma Zeden – Kinderporno – Kindersekstoerisme.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het missen van seksueel misbruik kan zeer schadelijke gevolgen hebben voor de gezondheid en veiligheid van het kind en mogelijk ook van andere kinderen. Aan de andere kant kan een onterechte diagnose van seksueel misbruik ernstige sociale gevolgen hebben. Een onterechte diagnose kan het kind en de ouders onder hoge druk zetten, kan leiden tot onnodige veiligheidsmaatregelen, behandelingen en opsporingsactiviteiten en stigmatisering van vermeende plegers. De ervaring leert dat er relatief vaker klachtenprocedures spelen bij dit onderwerp.

 

Met deze richtlijn over de diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik worden de volgende resultaten beoogd:

  1. Voorkomen van lichamelijke en psychische schade voor het kind en het gezin en mogelijke andere kinderen. Dit wordt bereikt door een betere vaststelling van (de sterkte van een vermoeden van) seksueel misbruik en daaruit volgend een betere bescherming en behandeling van het kind en het gezin en een betere opsporing van de verdachte. Overigens, de opsporing van de verdachte is geen doel op zich.
  2. Onderbouwing van het beleid met kennis uit de literatuur.
  3. Kennislacunes inzichtelijk maken, waardoor een gezamenlijke agenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik gemaakt kan worden.
  4. Ontwikkeling van indicatoren ter verbetering van de gezondheidszorg.
  5. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces rondom diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik, bij de interpretatie van signalen en symptomen en bij de te nemen maatregelen. De richtlijn moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering van zorgverleners teweegbrengen en beter aansluiten op werkzaamheden van jeugdzorg, RvK en politie. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld en het protocol in de bijlage 1.A - Voorbeeld protocol, zijn te vertalen in lokale protocollen die zijn toegespitst op de eigen situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

Doelgroep

De richtlijn ‘Diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik’ is vervaardigd in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde (NVK), en is in eerste instantie bestemd voor kinderartsen. Echter, de problematiek rondom de diagnostiek naar (vermoedens van) seksueel misbruik vereist een multidisciplinaire aanpak. Om deze reden is er gekozen voor een multidisciplinaire werkgroep en is de richtlijn daarmee ook bestemd voor andere artsen, paramedici, psychologen, orthopedagogen en verpleegkundigen die kinderen en hun ouders behandelen of bij hen diagnostiek verrichten. Samengevat: alle zorgverleners die te maken hebben met deze groep kinderen waarbij een verdenking is op seksueel misbruik in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijns gezondheidszorg. Om de richtlijn aan te laten sluiten bij de werkzaamheden van jeugdzorg en politie/ openbaar ministerie hebben zij ook mee gewerkt aan de totstandkoming van deze richtlijn.

 

Categorie patiënten

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar waarbij sprake is van (een (vermoeden van) seksueel misbruik zowel acuut als chronisch. Kinderen met een handicap en/of verstandelijke beperking zijn extra kwetsbaar voor seksueel misbruik. Signalen van seksueel misbruik zijn in deze groep kinderen moeilijk te interpreteren en behoeven een andere aanpak echter deze valt buiten de scope van deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

Mw. Drs. A.H. Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, Emma Kinderziekenhuis- Academisch Medisch Centrum

Mw. Dr. M.W. Langendam, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum

Mw. Drs. T.F. Bosschaart, arts-onderzoeker sociale pediatrie, Emma Kinderziekenhuis- Academisch Medisch Centrum

 

Werkgroep

Mevr. Drs. A. Asmiyati, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Mevr. Drs. G. de Boer, GZ psycholoog, Nederlands Instituut voor psychologen

Mevr. Drs. M. van den Berg, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Mevr. Dr. I. Bicanic, GZ psycholoog i.o. tot klinisch psycholoog, hoofd Landelijk Psychotraumacentrum UMC Utrecht/Centrum Seksueel Geweld (CSG).

Mevr. Drs. J.M. Bosman-Vermeeren, kinderarts en vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Dhr. Drs. W.A. Karst, Forensisch arts, Forensisch Medisch Genootschap

Dhr. Drs. W.P. van Kleef, Programmamanager, Programma Zeden Kinderporno en Kindersekstoerisme, Politie

Mevr. Mr. E.H.G. Kwakman, Openbaar ministerie

Mevr. L.M. van Lier, Operationeel Specialist Zeden, Landelijk Programma Zeden – Kinderporno – Kindersekstoerisme, Politie

Dhr. Dr. R. Lindauer, kinder- en jeugdpsychiater, Nederlandse vereniging voor psychiatrie

Mevr. Drs. I.M.B. Russel, kinderarts sociale pediatrie, Sectie Sociale en Psychosociale Kindergeneeskunde

Mevr. Drs. N.J. Schoonenberg, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Dhr. dr. L.C. Smeets, microbioloog, Nederlandse vereniging voor microbiologie

Mevr. Drs. R. van Tuyll, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Mevr. Drs. S. Wolt-Plompen, kinderarts, Flevoziekenhuis/ De Kinderkliniek, Almere

Mevr. Drs. M.W.P. Zaanen-Bink, Spoedeisende Hulp arts, KNMG

 

Deelnemers focus groepen (in willekeurige volgorde):

Ervaringsdeskundigen:

Therese Bravenboer (coach, secretaris Stichting Revief, www.revief.nl)

Roos Haase

Janneke

Ted Kloosterboer (Stichting Praat, http://www.praatoverkindermishandeling.nl)

John Kusters

Kim van Laar

Anita Lankamp

Hanny Lynch

Ivonne Meeuwsen

Albert Jan Post

Joyce Stobbe

14 ervaringsdeskundigen die niet met naam genoemd wilden worden

 

Professionals:

Alexa Breurken

Ronald van Rooy & Ans Gerritsen (politie Amsterdam)

Linda van Kooij (Stichting Seksueel Kindermisbruik Instellingen Pleeggezinnen)

Leo Rijpstra & Paul Smit (VT), Karin van Zon (psycholoog)

 

Met dank aan:

Dhr. A. Leenders, uitvoering literatuur onderzoek, AMC

Mevr. Dr. M.M. Tabbers, kinderarts, waarnemend voorzitter eerste werkgroep vergadering

Mevr. K. te Hofsté, Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde

Mevr. Dr. E.M.M. Hoytema- van Konijnenburg, arts-onderzoeker sociale kindergeneeskunde, AMC

Mevr. Dr. S.N. Brilleslijper-Kater, orthopedagogisch specialist kindermishandeling, AMC

Mevr. Drs. K. van Ham, arts-onderzoeker sociale kindergeneeskunde, AMC

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek naar en behandeling van seksueel misbruik in de eerste, tweede en derde lijn, of betrokken bij opsporing van daders, en creëren van bescherming en veiligheid verdachten, zijn verzocht te participeren.

 

Leden van de werkgroep werden via de betreffende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Mevr. Dr. I. Bicanic werd persoonlijk benaderd gezien haar coördinerende functie bij de uitrol van de landelijke Centra voor Seksueel Geweld (CSG). Dankbaar maakten wij gebruik van de inzet van Mevr. Drs. S. Wolt-Plompen die op eigen initiatief wilde participeren aan de ontwikkeling van deze richtlijn. Leden ontvingen voor hun aanwezigheid bij werkgroep vergaderingen vacatiegelden. De werkgroep leden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroep leden hebben een verklaring ondertekend omtrent belangenverstrengeling. Er was geen sprake van belangenverstrengeling.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten (kinderen en ouders) is van groot belang. Er bestaat in Nederland geen patiëntenvereniging specifiek voor mensen die seksueel misbruik op de kinderleeftijd hebben meegemaakt of voor betrokken ouders. Om het patiënten perspectief te borgen zijn hebben daarom een drietal focusgroepen plaatsgevonden.

 

Ervaringsdeskundigen werden benaderd om deel te nemen aan een focusgroep ter ondersteuning van de richtlijn ontwikkeling. Er werden 3 focusgroepen georganiseerd met jongeren die in het meer recente verleden seksueel misbruik hebben doorgemaakt; volwassenen die in hun kindertijd seksueel misbruik hebben en ouders van kinderen die in het verleden seksueel misbruikt hebben meegemaakt. Hierin werd met ervaringsdeskundigen gesproken over verschillende onderwerpen, zie de module ‘Patiëntenperspectief seksueel kindermisbruik’. Notulen werden geanonimiseerd. De ervaringsdeskundigen werden tevens benaderd om het verslag over de adviezen aan hulpverleners te reviseren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn maakt het mogelijk de aanbevelingen te vertalen naar de eigen omgeving. De richtlijn zal onder de aandacht gebracht worden middels verschillende media: congressen en symposia (LECK symposium, European Conference on Child Abuse and Neglect congres (EUCCAN)), medische tijdschriften (zoals Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Medisch Contact) en de ministeries van VWS en Veiligheid en Justitie.

Het Medisch handboek kindermishandeling [7] zal op basis van de 3 richtlijnen (‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’, ‘Blauwe plekken bij kinderen’ en ‘Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg’) bij een nieuwe editie worden gereviseerd evenals de WOKK scholing voor kinderartsen (in opleiding).

 

Implementatie zal in de alle eigen instellingen apart vorm worden gegeven.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende een periode van 24 maanden, van november 2013 tot november 2015, aan de richtlijn. In deze periode vonden 3 bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst werden door de werkgroep leden vanuit de verschillende beroepsgroepen knelpunten in de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik geïnventariseerd. Tijdens de eerste werkgroep vergadering zijn op basis van de resultaten van de knelpuntanalyse de knelpunten geprioriteerd en voorlopige uitgangsvragen vastgesteld. De ingebrachte knelpunten werden geclusterd en geanalyseerd door de kernwerkgroep waarna deze besproken werden op de eerste werkgroep bijeenkomst. Op deze bijeenkomst werd een voorstel gedaan door de kernwerkgroep voor uitgangsvragen. De uitgangsvragen konden worden verdeeld in diagnostiek met betrekking tot lichamelijke symptomen, psychosociale symptomen (gedragssignalen), lichamelijk / genitaal onderzoek, aanvullend onderzoek (seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) en zwangerschap) en forensisch medisch onderzoek (FMO).

In de eerste bijeenkomst zijn vier sub werkgroepen gevormd waarin de betreffende uitgangsvragen zijn uitgewerkt, rekening houdend met de benodigde expertise. Tussen de eerste en tweede bijeenkomst zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. In de tweede bijeenkomst is de definitie van seksueel misbruik vastgesteld en rapporteerde iedere sub werkgroep voorlopige resultaten voor de uitgangsvragen. Tussen tweede en derde bijeenkomst zijn alle uitgangsvragen beantwoord, voorlopige aanbevelingen geformuleerd en het complete concept versie van de richtlijn is voor feedback aan de werkgroep verstuurd. Voorafgaand aan de derde bijeenkomst zijn alle commentaren verwerkt. In de derde bijeenkomst werden de antwoorden op de uitgangsvragen besproken en de aanbevelingen vastgesteld.

 

Algemene uitgangspunten voor de werkwijze

Gestart werd met een oriënterende zoekactie naar bestaande evidence-based richtlijnen, verricht door verricht door de informatie specialist van de medische bibliotheek van het Academisch Medisch Centrum. Er werd gezocht in verschillende databases, Turning Research into Practice (TRIP), National Guideline clearinghouse, Guidelines International Network (G-I-N), EBM Guideline: Evidence-Based Medicine, het CBO en National Institute of Clinical Excellence (NICE). Tevens werd er handmatig gezocht op websites van verschillende wetenschappelijke en beroepsverenigingen (Nederlands Huisartsen Genootschap, Geestelijke Gezondheidszorg, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid). . De kwaliteit van de richtlijnen is beoordeeld met het AGREE instrument [26]. De kwaliteit van de richtlijnen is beoordeeld met het AGREE instrument [26, 27] (zie bijlage 1.A.1 - AGREE). Uit deze zoekactie bleek dat een aantal uitgangsvragen nauw aansluiten bij de richtlijn “The physical signs of child sexual abuse, an evidence-based review and guidance for best practice” van het Royal College of Paediatrics and Child Health [25]. Deze richtlijn is in 2008 gepubliceerd, en recent geactualiseerd (mei 2015). Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen over lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, is deze richtlijn als uitgangspunt genomen, en voor sommige vragen direct vertaald (met toestemming van de uitgever). Deze richtlijn is gebaseerd op het op dat moment best beschikbare wetenschappelijke bewijs. De aan deze Richtlijn deelnemende organisaties zijn de American Academy of Pediatrics, Faculty of Forensic and Legal Medicine, Royal College of Physicians en de RCPCH. De auteurs van de huidige richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’ dragen de verantwoordelijkheid voor de inhoud hiervan.

Uitgangsvraag 1, over de definitie van seksueel misbruik, werd beantwoord door het vergelijken en bediscussiëren van verschillende definities, waardoor consensus over de meest passende definitie werd bereikt.

Voor de overige uitgangsvragen zijn zoekacties uitgevoerd in samenwerking met een informatiespecialist van de Medische Bibliotheek van het AMC. Voor iedere vraag werden inclusie en exclusie criteria geformuleerd en een beoordeling van de methodologische kwaliteit van de studies uitgevoerd. Deze worden gedetailleerd beschreven in de desbetreffende modules.

Afhankelijk van de opbrengst van de zoekactie is gekozen voor het maken van een overzicht van systematische reviews of een overzicht van primaire studies, of een overzicht van alle beschikbare evidence. Ook dit wordt in de betreffende modules besproken.

Een aantal uitgangsvragen is deels beantwoord door middel van literatuuronderzoek en deels door consensus. Dit wordt per vraag aangegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van wetenschappelijk bewijs en overige overwegingen, zoals: praktijk aanwijzingen gericht op goede ketensamenwerking en inzet op hoogst mogelijke expertise.  Er werden aanbevelingen geformuleerd voor de patiëntenzorg en voor wetenschappelijk onderzoek in de toekomst. Bij elke aanbeveling wordt aangegeven of deze is gebaseerd op evidence uit de literatuur (L), consensus (C), of een combinatie (LC).

 

Opbouw van de richtlijn

De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens een vaste structuur. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Vervolgens werden op basis van de beschikbare literatuur conclusies geformuleerd. De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing met inachtneming van overige overwegingen. De overige overwegingen zijn opgesteld naar aanleiding van discussies in de sub werkgroepen en werkgroep leden konden deze overige overwegingen aandragen in de commentaarronde tussen tweede en derde bijeenkomst.

Volgende:
Aanvullend onderzoek bij kindermisbruik