Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij meisjes?

Kennis van de normale veranderende anatomie van het vrouwelijke genitaal door leeftijd en puberteitsontwikkeling is noodzakelijk. De vrouwelijke genitaliën worden gezamenlijk beschreven als vulva. Onderdelen zijn de clitoris, labia majora en minora, fourchette posterior, fossa navicularis, vestibulum, urethra opening, hymen en hymenale opening . Het vestibulum is het gebied wat de urethra opening en de vagina opening omgeeft, de randen zijn anterior de clitoris, lateraal de labia minora en posterior de fourchette posterior. De fossa navicularis vormt het lage deel van het vestibulum juist onder het hymen tot aan de fourchette posterior. Het hymen is een rand weefsel (ook wel hymenale membraam genoemd) die de hymenale opening (orificium hymenale) omgeeft. De hymenale opening wordt ook vaginale opening (orificium vaginale) genoemd. Het vaginaal kanaal strekt zich inwendig uit vanaf het hymen tot de cervix. Het perineum is het huidgedeelte vanaf de fourchette posterior tot de anus. Het perineale lichaam is het gedeelte waar de linker- en rechterzijde van het lichaam elkaar ontmoeten en is soms zichtbaar als een witte of gepigmenteerde lijn op de oppervlakte van de huid tussen de fourchette posterior en de anus, de mediane raphe.

Het hymen

De hymenale configuratie is het uiterlijk van het hymenale membraan. De positie van kenmerken van het hymen worden weergegeven door gebruik te maken van een wijzerplaat, waarbij de positie van de wijzers in rugligging wordt gebruikt. Twaalf uur bevindt zich dan aan de voorzijde (anterior) en 6 uur aan de achterzijde (posterior) . Het midden van de wijzerplaat is de hymenale opening. In Groot Brittannië blijft de positie van de wijzerplaat gerelateerd aan de anatomische structuren, dus de wijzerplaat draait met de patiënt mee wanneer deze in knieborsthouding wordt onderzocht. In de VS blijft de wijzerplaat in dezelfde positie, dus een bevinding die zich in rugligging op 3 uur bevindt, bevindt zich dan in knieborsthouding op 9 uur. In Nederland wordt de methode uit Groot Brittannië aangehouden.

Gebruikelijke configuraties van het hymen zijn: annulair, crescentisch, semilunare en fimbriatisch. Bij een annulair hymen is er sprake van een rand die het gehele orificium vaginale omgeeft, bij een crescentisch hymen eindigt het hymen anterior met een bevestiging zonder dat tussen de twee bevestigingen anterior hymenaal weefsel zichtbaar is. Bij een fimbriatisch hymen is de rand van het hymen erg gevouwen en heeft het hymen hierdoor een bloemachtig aspect.

Minder vaak komen voor: het zogenaamde ‘sleeve-like hymen’, het hymen septatum (met 2 openingen met een band weefsel hiertussen) (ook wel hymen septus of hymen bifenestratus genoemd), hymen cribriformis (met multipele openingen, hymen microperforatus (met extreem kleine opening), hymen imperforatus (zonder opening), de hymenale membraam bedekt de hymenale opening volledig). Een hymen kan congenitaal niet aanwezig zijn bij afwezigheid van de vagina. Soms wordt de term redundant hymen gebruikt, hiermee wordt overvloedig hymenaal weefsel bedoeld.

Het aspect van het hymen verandert met de leeftijd en het puberteitsstadium. Bij de neonaat geeft de aanwezigheid van moederlijke oestrogenen het hymen een vlezig aspect. Met het oplopen van de leeftijd wordt het hymen dunner en delicater en kan het anterieure deel verloren gaan. Wanneer de puberteit inzet wordt het hymen dikker, kan een hymen fimbriatus ontstaan en wordt het hymen elastischer.

Vagina

De vaginale mucosa ziet er roze en vlezig uit. De lengte van de vagina neemt toe van geboorte tot puberteit. Meestal heeft de vagina 1 opening, De zogenaamde vagina septata heeft een in de lengte gesplitst vaginaal kanaal. Deze vagina septata wordt beschreven in combinatie met anomalieën van de uterus. Bij de geboorte is de vaginale mucosa verdikt ten gevolge van het maternale oestrogeen, dit effect verdwijnt meestal in de eerste levensjaren. Op jonge leeftijd heeft de vaginale holte een neutrale pH, bij adolescenten en volwassenen is de pH licht zuur.

Wat is de betekenis van genitale bevindingen bij meisjes in relatie tot seksueel misbruik?

In het algemeen geldt dat afwezigheid van afwijkingen seksueel misbruik niet uit sluit. Anogenitale afwijkingen kunnen een andere oorzaak hebben dan seksueel misbruik. De bevindingen moeten altijd in de gehele context worden beoordeeld.

Wat is de sterkte van de associatie van genitaal erytheem/ roodheid/ inflammatie met seksueel misbruik?

Erytheem is een roodheid van de huid of mucosa door dilatatie van de onderliggende capillairen, dit verdwijnt met de tijd. Mogelijke oorzaken zijn: trauma, huidaandoeningen allergieën, reacties op chemicaliën en slechte hygiëne. Het niet geoestrogeniseerde hymen kan er rood uit zien in relatie met de omgevende huid. Erytheem is te onderscheiden van toegenomen vascularisatie of van prominente venen, in het laatste geval zijn de oppervlakkige grotere vaten uitgezet.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

De aanwezigheid van genitaal erytheem/ roodheid/ inflammatie is niet specifiek. De beoordeling van de mate van roodheid is subjectief en kan worden beïnvloed door de mate van pigmentatie van de huid. Erytheem wordt gerapporteerd bij 35% van de seksueel misbruikte pre puberale meisjes en bij 1 % van de meisjes geselecteerd als niet-misbruikt. Bij puberale meisjes wordt erytheem gezien bij 13-32% van de meisjes die vertellen dat peniele vaginale penetratie heeft plaatsgevonden en binnen 24 uur tot 2 weken na het misbruik worden onderzocht.

Aanbevelingen voor de praktijk uit de RCPCH

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) wordt erytheem vaker aangetoond, daarom wordt aanbevolen zo vroeg mogelijk onderzoek te verrichten. De aanwezigheid van erytheem tijdens het lichamelijk onderzoek betekent meestal dat het trauma recent heeft plaatsgevonden. Er zijn veel andere mogelijke oorzaken die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen. Erytheem kan moeilijker te zien zijn bij een gepigmenteerde huid.

Wat is de sterkte van de associatie van genitaal oedeem met seksueel misbruik?

Oedeem is een acuut teken dat optreedt wanneer weefsel of mucosa gezwollen is ten gevolge van een te veel aan water. Het weefsel kan een glimmend uiterlijk krijgen en indeuken bij druk. Het is meestal het gevolg van ontsteking, infectie of trauma en verdwijnt in met de tijd.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is onvoldoende bewijs om de significantie van oedeem bij pre puberale meisjes vast te stellen. Bij puberale meisjes die vertellen dat er peniele vaginale penetratie heeft plaatsgevonden en die binnen 72 uur worden onderzocht wordt in 3-19% oedeem vastgesteld. Er is meer bewijs nodig om de significantie van oedeem vast te stellen.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij vroeg onderzoek (< 72 uur na incident) wordt vaker oedeem vastgesteld. Ernstig oedeem kan andere afwijkingen maskeren. Het kind moet dan worden vervolgd en opnieuw onderzocht wanneer het oedeem is verdwenen. Eventueel moet een kind nogmaals worden onderzocht om oedeem te vervolgen. Er zijn vele andere mogelijke oorzaken die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen.

Wat is de sterkte van de associatie van genitale blauwe plekken met seksueel misbruik?

Blauwe plekken zijn het gevolg van schade aan de capillairen of grotere vaten waardoor bloed in de omgevende weefsels is gelekt. Dit leidt tot een huidverkleuring die in de tijd verandert en verdwijnt. De mate van genezing hangt onder andere af van de uitbreiding en ernst van het letsel. Blauwe plekken kunnen niet worden gedateerd aan de hand van hun kleur. Andere namen voor een blauwe plek zijn: hematoom (een collectie bloed in een dieper weefsel), ecchymose (kleine blauwe plekken), contusie (niet-specifiek hematoom), petechiën (speldenpunt grote bloeding). Oorzaken voor genitale hematomen zijn: trauma, spontane bloedingen ten gevolge van hematologische aandoeningen. Aandoeningen die kunnen worden verward met genitale hematomen zijn dermatologische aandoeningen zoals lichen sclerosis, gelokaliseerde plekken van roodheid (erytheem), hemangiomen en gepigmenteerde laesies. In sterk gepigmenteerde huid kunnen hematomen moeilijk zichtbaar zijn.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Genitale blauwe plekken zijn niet gerapporteerd bij studies van pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik werd uitgesloten. Genitale blauwe plekken zijn gerapporteerd bij pre puberale meisjes die vertellen dat vaginale penetratie heeft plaatsgevonden wanneer zij kort na het misbruik werden onderzocht (3%), na accidenteel trauma en na chirurgische ingrepen. Er is bewijs uit 4 studies dat genitale blauwe plekken bij 5-53% van de seksueel misbruikte puberale meisjes worden gezien.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer er blauwe plekken worden gezien op de genitalia is dit meestal, in afwezigheid van medische oorzaken, een teken van trauma. Bij een vroeg onderzoek (<72 uur na incident na incident) worden er vaker genitale blauwe plekken gezien. Blauwe plekken kunnen moeilijker herkenbaar zijn bij een gepigmenteerde huid. Er zijn vele andere mogelijke oorzaken die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen. Wanneer er geen sprake is van een ongeval, consensuele seksuele activiteit of andere medische oorzaken moet seksueel misbruik bij de aanwezigheid van een genitale blauwe plek altijd worden overwogen.

Wat is de sterkte van de associatie van een genitale schaafwond met seksueel misbruik?

Een schaafwond is een oppervlakkig letsel waarbij alleen de buitenste laag van de huid/mucosa betrokken is en niet de volledige epidermis laag bestrijkt. Een lineaire schaafwond staat bekend als een schram/kras. Een schaafwond ontstaat vaak door contact met een ruw oppervlak of door frictie. Een schaafwond zweet vaak serum uit wat uithardt tot een korstje of korst, maar een schaafwond kan ook bloeden wanneer de vasculaire papillen betrokken zijn die tot in de epidermis reiken. Schaafwonden onderscheiden zich van laceraties (scheurwonden) die wel de volle dikte van de huid betreffen en veroorzaakt worden door stomp of scherp trauma. Wanneer een laceratie klein is, is het onderscheid met een schaafwond moeilijk. Schaafwonden moeten worden onderscheiden van genitale hematomen. Genitale schaafwonden kunnen ontstaan door excoriatie door krabben bij een jeukende huid en door trauma.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Een genitale schaafwond is een teken van trauma. Twee publicaties waarin bij meisjes seksueel misbruik werd uitgesloten en waarbij de meisjes werden onderzocht op een gemiddelde leeftijd van 5,7 jaar en opnieuw op de leeftijd van 12 jaar rapporteerden geen genitale schaafwonden. Genitale schaafwonden zijn gerapporteerd bij een deel van de pre puberale meisjes waarbij peniele-vaginale penetratie heeft plaatsgevonden. Bewijs uit 4 studies laat zien dat bij 1-20% van de puberale meisjes die vertellen seksueel te zijn misbruikt en die werden onderzocht binnen 72 uur na het seksueel misbruik een genitale schaafwond wordt gezien.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer er een genitale schaafwond wordt gezien is dit meestal een gevolg van trauma. Genitale schaafwonden worden vaker gezien bij een vroeg (< 72 uur na incident) onderzoek na het incident. Er zijn enkele andere oorzaken die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen. Wanneer er geen sprake is van een ongeval, consensuele seksuele activiteit of andere medische oorzaken moet seksueel misbruik bij de aanwezigheid van een genitale schaafwond altijd worden overwogen.

Wat is de sterkte van de associatie van een genitale laceratie/ scheurwond met seksueel misbruik?

In de literatuur worden de termen laceratie, scheur en transsectie door elkaar gebruikt. Met laceratie wordt in deze richtlijn een verse wond bedoeld met een scheur door de huid, muceuze membraan of diepere structuur. Een laceratie van het hymen kan partieel of compleet zijn. Het is acuut letsel en kan geassocieerd zijn met een bloeding en/ of met blauwe plekken aan de rand van de wond.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Genitale laceraties zijn een teken van trauma.

Wat is de sterkte van de associatie van een laceratie (scheurwond) van het hymen met seksueel misbruik?

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Laceraties van het hymen worden niet gezien bij meisjes bij wie seksueel misbruik is uitgesloten. Hymenale laceraties zijn beschreven bij 33% van de pre puberale seksueel misbruikte meisjes. Bij puberale meisjes is er bewijs uit 5 studies dat hymenale laceraties bij 3-19% van de meisjes wordt gezien die vertellen seksueel te zijn misbruikt inclusief peniele penetratie.

Wat is de sterkte van de associatie van een laceratie (scheurwond) van overig genitaal weefsel met seksueel misbruik?

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Laceraties van de fourchette posterior of de fossa navicularis worden niet beschreven bij studies waarbij bij meisjes seksueel misbruik werd uitgesloten. Laceraties van de fourchette posterior of de fossa navicularis zijn beschreven bij pre puberale meisjes waarbij vaginale penetratie heeft plaatsgevonden. Bij 21-40% van de puberale meisjes die vertellen dat er peniele penetratie heeft plaatsgevonden en die binnen 72 uur zijn onderzocht zijn laceraties van de fourchette posterior of fossa navicularis beschreven. Laceraties van de fourchette posterior of van de fossa navicularis worden vaker gezien dan laceraties van het hymen.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer er genitale laceraties zijn in afwezigheid van een overtuigende verklaring van accidenteel penetrerend trauma (ook wel paalverwonding genoemd) moet er sterk worden vermoed dat er seksueel misbruik heeft plaats gevonden. Het is belangrijk de precieze en juiste terminologie te gebruiken wanneer letsel in de genitale streek wordt beschreven. In Tabel 1 Terminologie letsel worden de juiste termen weergegeven vermeld waarmee onderbrekingen in het hymen moeten worden weergegeven.

Tabel 1 Terminologie letsel

Wat is de sterkte van de associatie van bepaalde typen geheeld genitaal letsel (transectie van het hymen, littekens) met seksueel misbruik?

In veel gevallen komt een vermoeden van seksueel misbruik pas maanden of jaren na het actuele misbruik naar voren. In die gevallen is kennis over het uiterlijk van genezend/ genezen genitaal letsel noodzakelijk. Ook kennis van normaal varianten is noodzakelijk, zo kan worden voorkomen dat een mediane raphe wordt aangezien voor een litteken.

Wat is de sterkte van de associatie van een transsectie van het hymen met seksueel misbruik?

Bij het juiste gebruik van de term transsectie van het hymen wordt een complete onderbreking door de volledige breedte van het hymen bedoeld doorlopend van rand tot de bevestiging aan de vaginawand aan de basis waarbij geen rest van het hymen op die locatie wordt gezien. Er is sprake van een inkeping tot het vestibulum. Het wordt ook wel aangeduid als volledige kloof.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Een transsectie van het hymen is een teken van geheeld trauma. Een transsectie van het hymen wordt zeer zelden gezien bij meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten (met 1 uitzondering 1/211 pre puberale meisjes ). Beperkt bewijs uit één artikel waarbij het aantal letsels wordt beschreven en niet het aantal meisjes met een transsectie van het hymen toont aan dat transsecties van het hymen bij een deel van pre puberale meisjes met doorgemaakte peniele penetratie wordt gezien (12 transsecties gerapporteerd bij 24 meisjes). Bewijs uit 6 studies toont aan dat een transsectie van het hymen bij 3-18% van puberale meisjes die vertellen dat vaginale-peniele penetratie heeft plaatsgevonden wordt gezien. Letsel van het hymen geneest snel. Met uitzondering van uitgebreid letsel, kan het geen restafwijkingen nalaten.

Wat is de sterkte van de associatie van littekens met seksueel misbruik?

Littekens in het genitaal gebied worden niet gezien bij meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten. Beperkt bewijs toont aan dat littekens van het hymen of de fourchette posterior geassocieerd zijn met seksueel misbruik. Echter, recent bewijs uit één multicenter studie suggereert dat letsels van het hymen compleet kunnen helen zonder nalaten van littekenweefsel.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer er een transsectie van het hymen wordt gezien moet er een sterke verdenking ontstaan op voorafgaand/ in het verleden doorgemaakt penetratietrauma. Het is belangrijk de precieze en juiste terminologie te gebruiken wanneer letsel in de genitale streek wordt beschreven. In onderstaande Tabel 2 Terminologie onderbrekingen in het hymen worden de juiste termen weergegeven vermeld waarmee onderbrekingen in het hymen moeten worden weergegeven.

Tabel 2 Terminologie onderbrekingen in het hymen

De term transsectie moet alleen worden gebruikt voor een niet-acute beschadiging van het hymen door de volledige breedte van het hymen. Er is dan op die locatie geen hymenaal weefsel zichtbaar. De aanwezigheid van een transsectie van het hymen moet in verschillende onderzoekposities worden bevestigd.

Littekens op het hymen of fourchette posterior zijn tekenen van in het verleden plaatsgevonden acuut genitaal trauma. Er moet gevraagd worden naar een voorafgaand ongeval wat het litteken verklaart. Wanneer deze verklaring niet wordt gevonden moet seksueel misbruik worden vermoed.

De aanwezigheid van een litteken kan niet worden gebruikt om te bepalen wanneer een gebeurtenis van seksueel misbruik heeft plaatsgevonden.

Wat is de sterkte van de associatie van een kloof/ inkeping (notch) van het hymen met seksueel misbruik?

Over de betekenis van inkepingen in het hymen wordt veel gediscussieerd. Inkepingen (notches) worden ook kloven of concaviteiten genoemd (concavities). De vorm, diepte, locatie, individuele configuratie van het hymen en de onderzoekpositie zijn allemaal factoren die bij het beoordelen in ogenschouw moeten worden genomen. Inkepingen van het hymen kunnen fysiologisch zijn. Zo worden er natuurlijke inkepingen gezien in een fimbriatisch hymen Een crescentisch hymen wordt soms verward met een annulair hymen met een anterieure kloof.

In wat oudere literatuur wordt verwarrende terminologie gebruikt.

Er is inconsistent bewijs over de mogelijke associatie van tampongebruik met complete inkepingen / posterieure diepe kloven en tampon gebruik. In deze studies is seksueel misbruik bij de onderzochte meisjes onvoldoende goed uitgesloten.

In deze richtlijn worden onder kloof/ inkeping (notch) een onderbreking van het hymen verstaan die zich niet voortzet tot aan de basis van het hymen: er is op die locatie dus nog hymen weefsel aanwezig.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anterieure inkepingen van het hymen worden beschreven bij pasgeborenen en bij seksueel misbruikte en niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes. Oppervlakkige posterieure inkepingen zijn beschreven bij pre puberale meisjes met een voorgeschiedenis van vaginale penetratie maar ook als bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes. Diepe inkepingen in de posterieure helft van een niet-fimbriatisch hymen zijn alleen beschreven bij pre puberale meisjes met doorgemaakte vaginale penetratie. Bij puberale meisjes worden posterieure diepe inkepingen of transsecties vaker beschreven bij een voorgeschiedenis van peniele penetratie in het kader van seksueel misbruik of consensuele seksuele activiteiten dan bij puberale meisjes die dit ontkennen (33% versus 7%). Een scheur van het hymen kan compleet genezen zonder verlittekening. Er kan ook een transsectie of een inkeping achterblijven.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer diepe posterieure inkepingen (kloven) duidelijk zichtbaar zijn in 2 verschillende onderzoekposities (rugligging en knie-borst houding met labiale tractie en gebruik van een wattenstok of katheter om de hymenale anatomie goed te kunnen zien, zie figuur 10-1 t/m 10-2, p. 120-122) moet penetratie letsel worden overwogen. Een genitaal onderzoek waarbij geen afwijkingen worden gezien sluit voorafgaand trauma niet uit omdat vele genitale letsels restloos genezen.

De term inkeping, kloof (notch) moet alleen worden gebruikt wanneer het defect van het hymen niet doorloopt tot de basis. Er worden pogingen ondernomen om te definiëren wanneer er sprake is van een diepe of oppervlakkige inkeping (> of < 50%), maar in de praktijk is dit onmogelijk precies te bepalen. Bij een fimbriatisch hymen zijn technieken waarbij de plooien van het hymen worden uitgespreid (met wattenstok of Foley katheter) noodzakelijk om inkepingen te kunnen zien.

Wat is de sterkte van de associatie van een knobbel/ bobbel (bumps/ mounds) van het hymen met seksueel misbruik?

Een hymenale bobbel/ knobbel is een enkele ronde gelokaliseerde verdikking van een deel van het weefsel aan de rand van het hymen. Zij worden vooral gevonden bij een hymen annulaire of crescentisch hymen. De positie en onderzoekstechniek kunnen het aspect beïnvloeden. Een hymenale tag moet van een bump worden onderscheiden. Dit is een verlenging van het hymen weefsel dat op elke locatie kan worden gevonden, meestal in de midline en het kan een verlenging zijn van een posterieure vaginale richel.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Knobbels/ bobbels worden gezien bij pasgeborenen, niet seksueel misbruikte en seksueel misbruikte meisjes. Er is bewijs dat de configuratie van een knobbel/ bobbel niet anders is bij de seksueel misbruikte meisjes en niet-seksueel misbruikte meisjes.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

De positie van het kind en de onderzoekstechniek beïnvloeden het aspect van een bobbel/knobbel (bump/mound).Bobbels en knobbels hebben geen associatie met seksueel misbruik en onderscheiden de misbruikte meisjes niet van de niet-misbruikte meisjes.

Wat is de sterkte van de associatie van de grootte van de hymenale opening met seksueel misbruik?

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is substantieel overlap in de spreiding van de dwarse diameter van de hymenale opening tussen bij seksueel misbruikte en niet-seksueel misbruikte meisjes. Er is geen associatie met seksueel misbruik en de diameter onderscheidt misbruikte meisjes niet van niet-misbruikte meisjes.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Het meten van de grootte van de opening van het hymen heeft geen waarde bij het stellen van de diagnose penetratie. Het meten van de hymenale opening wordt niet aanbevolen. Termen zoals een ‘gapend’ of ‘wijd openstaand’ hymen zijn subjectief en moeten worden vermeden.

Wat is de sterkte van de associatie van de breedte van het hymen (de afstand van de hymenale rand tot aan de basis van het hymen) met seksueel misbruik?

Conclusie sub vraag uit RCPCH

De posterieure breedte van het hymen kan niet betrouwbaar worden gemeten. De complete afwezigheid van hymenaal weefsel is niet gerapporteerd bij pasgeborenen of bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten. Er is gebrek aan bewijs voor de betekenis van een ‘smalle’ posterieure breedte van het hymen bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes. Er zijn bij puberale meisjes geen studies gevonden betreffende dit onderwerp die aan de inclusiecriteria van de RCPCH voldoen.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij een pre puberaal meisje moet penetratief seksueel misbruik worden overwogen wanneer er sprake is van een afwezig of vrijwel afwezig posterieur hymen. Opmeten van de breedte van het hymen wordt afgeraden. Een ‘smalle’ breedte van het hymen moet altijd vergezeld gaan van fotodocumentatie en er moet bij worden aangeven of het een gelokaliseerde of gegeneraliseerde ‘smalle’ breedte betreft. De bevinding van een afwezige of ‘smal’ posterieur hymen moet altijd worden bevestigd in knie-borst houding (bij het pre puberale meisje) en met technieken om het hymen goed te spreiden (puberale meisje) (zie figuur 10-1 t/m 10-2, p. 120-122).

Wat is de sterkte van de associatie van broosheid met seksueel misbruik?

Metbroosheid wordt bedoeld dat er een oppervlakkig defect van de huid/mucosa optreedt bij geringe tractie.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Broosheid discrimineert bij pre puberale meisjes niet tussen seksueel misbruikte (met peniele penetratie) en niet seksueel misbruikte meisjes. Het wordt in de eerste groep bij 4% van de meisjes gezien en bij 1-3% van de niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes. Bij puberale meisjes is er onvoldoende bewijs. Bij puberale meisjes zijn er geen studies die aan de inclusiecriteria van de RCPCH voldoen.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Clinici moeten goed letten op een predisponerende aandoening van de huid of genitalia waarbij broosheid wordt gezien. Als de huid splijt of barst tijdens het onderzoek resulterend in licht bloedverlies moet dit worden beoordeeld met meenemen van de medische voorgeschiedenis van het kind en de persoonlijke hygiëne.

Wat is de sterkte van de associatie van labiale fusie met seksueel misbruik?

Labiale fusie wordt ook wel labiale adhesie of agglutinatie genoemd. Het is het gevolg van hechting van de tegenover elkaar liggende mucosa van de labia minora aan elkaar. Het wordt gezien bij zuigelingen en jonge kinderen (luierdragers) maar is ongewoon wanneer het optreedt na de leeftijd van 6- 7 jaar. Het kan worden gerelateerd aan chronische irritatie. Het kan vrijwel volledig zijn, of partieel. Meestal zijn er geen symptomen en verdwijnt het spontaan binnen een jaar of door de leeftijd ten gevolge van een oestrogeen effect. Labiale fusie is geassocieerd met normale incontinentie van de zuigeling, vaginitis, slechte hygiëne, en irritatie door frictie.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Partiële en uitgebreide labiale fusie wordt zowel gezien bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes die vaginale penetratie rapporteren (7-17%) als bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes (7-17%). Er is onvoldoende bewijs om de significantie van labiale fusie te beoordelen. Bij het genezen van scheuren in de fourchette posterior kan fusie van de labia minora optreden.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Uitgebreide labiale fusie kan het zicht op het hymen ontnemen. Wanneer er vermoeden bestaat van seksueel misbruik kan het nodig zijn een topicale behandeling van de labiale fusie toe te passen om het hymen volledig te kunnen beoordelen. Uitgebreide fusie van de labia is ongewoon en rechtvaardigt verder onderzoek omdat het een gevolg kan zijn van trauma van het genitale gebied.

Wat is de sterkte van de associatie van vaginale afscheiding bij pre puberale meisjes met seksueel misbruik?

Vaginale afscheiding is een vloeistofcollectie uit de tractus genitalis niet bestaande uit bloed of urine.

Vaginale afscheiding kan fysiologisch of pathologisch zijn. Pasgeboren hebben vaak mucosale afscheiding ten gevolge van de maternale oestrogenen. Vanaf drie maanden tot aan de puberteit is de vaginale afscheiding meestal minimaal, om tijdens de puberteit weer toe te nemen.

Mogelijke oorzaken zijn infecties bijvoorbeeld staphylococcen infectie, streptococcen infectie, seksueel overdraagbare infecties, corpus alienum, draadworm/ aarsmade, gebrek aan hygiëne en trauma waaronder seksueel misbruik.

Vulvovaginitis met discomfort, roodheid en jeuk komt bij meisjes vaak voor.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Vaginale afscheiding wordt vaker gezien bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes (11-15%) dan bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes (<1-4%). Het wordt vaker gezien bij meisjes die peniele penetratie hebben doorgemaakt dan bij meisjes die andere vormen van seksueel misbruik hebben doorgemaakt.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Hoewel vaginale afscheiding bij meisjes vaak voorkomt is de kweek meestal negatief en is de afscheiding niet klinisch significant. Wanneer een kind zich herhaaldelijk presenteert met vaginale afscheiding moet er een zorgvuldige anamnese worden afgenomen en een volledig lichamelijk onderzoek inclusief anogenitaal onderzoek plaatsvinden om de mogelijkheid van seksueel misbruik te onderzoeken. Andere mogelijke oorzaken van vaginale afscheiding (infectie, corpus alienum etc.) moeten worden uitgesloten. Bij persisterende vaginale afscheiding moet aanvullend onderzoek naar SOA plaatsvinden. Echter een SOA kan aanwezig zijn zonder dat er vaginale afscheiding optreedt.

Wat is de sterkte van de associatie van een vaginaal corpus alienum met seksueel misbruik?

Relatief recent wordt de associatie tussen de aanwezigheid van een vreemd lichaam in de vagina en seksueel misbruik in de literatuur onderzocht. Kinderen kunnen of willen vaak niet vertellen wie het voorwerp heeft ingebracht.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Seksueel misbruik wordt gerapporteerd bij pre puberale meisjes die zich presenteerden met een vaginaal corpus alienum. Er is onvoldoende bewijs om de significantie van de aanwezigheid van een vaginaal corpus alienum vast te stellen.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij pre puberale meisjes is de aanwezigheid van een corpus alienum in de vagina ongewoon. De mogelijkheid van seksueel misbruik moet worden overwogen.

Tabel 3 Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij meisjes?

Pre puberale meisjes die seksueel zijn misbruikt of een accidenteel letsel hebben opgelopen kunnen zich presenteren met genitaal bloedverlies. Andere oorzaken moeten ook worden overwogen.

Pre puberaal genitaal bloedverlies is zeldzaam.

Een zorgvuldige anamnese aangevuld met een lichamelijk onderzoek en zo nodig een onderzoek onder anesthesie, vaginoscopie en cystoscopie moeten worden uitgevoerd.

Het komt voor dat anorectaal bloedverlies (door obstipatie of gastro-intestinale aandoeningen) of hematurie wordt aangezien voor genitaal bloedverlies.

Pediatric Condition Falsification staat ook als mogelijkheid in de differentiaal diagnose.

Vaginale infecties kunnen zich ook presenteren met bloedverlies of bloederige afscheiding.

Door accidenteel of niet-accidenteel trauma kan een hymenale tag bloeden.

Niet traumatische oorzaken van genitaal bloedverlies

Niet traumatische oorzaken van pre puberaal genitaal bloedverlies worden onderverdeeld in:

• Lichen sclerosis (LS)
• Infecties
• Urethra prolaps
• Vaginaal corpus alienum
• Hormonale oorzaken
• Tumor

Conclusie sub vraag uit RCPCH

LS kan zich presenteren met genitaal bloedverlies (20-30%). LS kan zich presenteren met geassocieerde symptomen zoals jeuk van het genitaal en afscheiding. LS kan zich met andere symptomen presenteren die kunnen lijken op bevindingen die ook bij seksueel misbruik worden gezien, zoals submucosale bloedingen, ecchymose. Het hymen is nooit aangedaan. LS sluit seksueel misbruik niet uit. In één studie was er sprake van seksueel misbruik bij 12/42 patiënten met LS.

Primaire hypothyreoïdie, congenitale bijnierschorshyperplasie, McCune Albright syndroom en idiopathische premature menarche kunnen zich alle presenteren met vaginaal bloedverlies.

Een urethra prolaps presenteert zich het vaakst met genitaal bloedverlies. Andere signalen en symptomen zijn daarbij meestal aanwezig (dysurie, hematurie, vaginale afscheiding, palpabele (meestal pijnloze) zwelling).

Vaginale vreemde lichamen kunnen zich presenteren met genitaal bloedverlies, riekende vaginale afscheiding, genitale jeuk, roodheid en dysurie. Het vreemde voorwerp kan door het kind zelf of door een andere persoon zijn ingebracht. De aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de vagina kan geassocieerd zijn met seksueel misbruik.

Vaginale bloeding bij pre puberale meisjes kan het gevolg zijn van een vaginale -, cervicale - of ovariumtumor.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

De huidverschijnselen bij LS zijn karakteristiek waardoor de diagnose bij kinderen die zich presenteren met genitaal bloedverlies vaak direct duidelijk is. Bij twijfel kan een huidbiopt geïndiceerd zijn. Een beoordeling door de dermatoloog kan behulpzaam zijn. Zelfs bij een duidelijke diagnose LS moet bij een vermoeden van seksueel misbruik multidisciplinaire diagnostiek plaatsvinden.

Vaginale infecties kunnen zich presenteren met genitaal bloedverlies, aanvullend onderzoek is noodzakelijk.

Het aantonen van hormonale oorzaken van vaginaal bloedverlies sluit seksueel misbruik niet uit. Wanneer een hormonale oorzaak wordt vermoed moet de puberteitsontwikkeling en de groei volledig in beeld worden gebracht inclusief echografie van het kleine bekken, waarbij een kinderendocrinoloog moet worden betrokken.

Wanneer er sprake is van genitaal bloedverlies en er wordt een geplooide, ‘brokkelige” rode massa gezien anterieur van het hymen, peri-urethraal of ter hoogte van de verwachte urethraopening kan de diagnose urethra prolaps eenvoudig worden gesteld.

Een urethra prolaps sluit seksueel misbruik niet uit.

Pre puberale meisjes met persisterende vaginale afscheiding of bloedverlies waarbij de oorzaak bij lichamelijk onderzoek niet duidelijk is moeten worden onderzocht onder anesthesie met zo nodig vaginoscopie en cystoscopie.

Denk altijd aan de zeldzame mogelijkheid van een tumor.

Tabel 4 De betekenis van genitaal bloedverlies bij pre puberale meisjes

Welke anale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij kinderen?

Bij seksueel misbruik komt poging tot of daadwerkelijke anale penetratie bij zowel jongens als meisjes voor, het is daarom van groot belang om het gehele anogenitale gebied te onderzoeken. Penetratie kan plaatsvinden met de penis, vinger of met een voorwerp.

Het anale kanaal is het laatste gedeelte van de dikke darm en loopt vanaf het rectum tot de anale opening. Twee spieren zorgen voor het openen en sluiten van de anus: de onwillekeurige binnenste sluitspier, welke rondom het gehele anale kanaal ligt; en de willekeurige buitenste sluitspier aan de rand van de anus. De anus is normaal gesproken gesloten en opent zich alleen voor de passage van lucht of feces.

De normale fysiologische anorectale reflex ontstaat als de binnenste sluitspier relaxeert wanneer het rectum samentrekt als reactie op de aanwezigheid van feces.

Defecatie wordt gecontroleerd door samentrekking van de buitenste sluitspier en gebeurt alleen na willekeurige relaxatie van deze spier.

Door tractie aan de billen, voor inspectie van de anus, kan een rectale samentrekking worden opgewekt die leidt tot relaxatie van de buitenste sluitspier.

Factoren die de kans op en de aard van anale verwondingen na misbruik beïnvloeden zijn de mate van penetratie, de grootte van het penetrerende voorwerp, de mate van de gebruikte kracht, mate van medewerking van het kind, gebruik van glijmiddel, aantal en frequentie van de episoden, leeftijd van het kind en hoe snel het kind wordt onderzocht na het gebeuren. Ook de gezondheid van het kind speelt een rol. Bij LS kan het perianale gebied aangedaan zijn.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

In het algemeen geldt dat afwezigheid van afwijkingen seksueel misbruik niet uit sluit. Anogenitale afwijkingen kunnen een andere oorzaak hebben dan seksueel misbruik. De bevindingen moeten altijd in de gehele context worden beoordeeld.

Wat is de sterkte van de associatie van anaal/ perianaal erytheem met seksueel misbruik?

Erytheem is roodverkleuring van de huid en/of slijmvliezen die veroorzaakt wordt door verwijding van de onderliggende capillairen. Mogelijke oorzaken van erytheem zijn trauma, infectie, zelf toegebracht letsel door bijvoorbeeld krabben bij irritatie krabben (aarsmaden), fecale incontinentie, te veel wassen, slechte hygiëne, lactose intolerantie, luierdermatitis, huidziekten als eczeem en LS en inflammatoire darmziekten. Perianaal erytheem moet worden onderscheiden van toegenomen vascularisatie/ prominente venen, hierbij is er sprake van dilatatie van de oppervlakkig gelegen grotere bloedvaten. De beoordeling van de ernst en uitgebreidheid van anaal/ perianaal erytheem is subjectief. Op foto’s kunnen subtiele kleurveranderingen van de huid niet betrouwbaar worden gedocumenteerd.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anaal/ perianaal erytheem wordt bij een klein deel van de kinderen gezien die vertellen dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden (waarbij anale penetratie kan zijn opgetreden) maar ook bij een klein deel van de kinderen geselecteerd op het uitsluiten van seksueel misbruik. Door een vroeg lichamelijk onderzoek na seksueel misbruik neemt de kans toe dat anaal/ perianaal erytheem wordt vastgesteld.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij vroeg onderzoek na seksueel misbruik wordt vaker anaal/ perianaal erytheem vastgesteld.

Er zijn vele oorzaken van anaal/ perianaal erytheem die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen.

Wat is de sterkte van de associatie van perianale veneuze stuwing met seksueel misbruik?

Perianale veneuze stuwing wijst op een ophoping van veneus bloed in de veneuze plexus van de perianale weefsels wat een vlakke of gezwollen paarse verkleuring geeft (welke verbleekt bij compressie), de veneuze congestie kan lokaal of diffuus aanwezig zijn.

Het aspect kan lijken op druiventrosjes of als een plat, licht verheven gebied met verkleuring. Gedurende de observatie kan de mate van veneuze stuwing wisselen.

Normaal gesproken wordt er rond de anus van een kind geen veneuze stuwing gezien, maar door tractie van de billen of na een langere periode van observatie (langer dan 30 seconden) kan veneuze stuwing optreden. In deze sub vraag wordt een direct optredende veneuze stuwing bedoeld of een veneuze stuwing die al wordt gezien voordat er 30 seconden naar het perianale gebied is gekeken. Een snel onderscheid met hematomen is mogelijk door met een vinger op de gebieden van verkleuring te drukken waarbij de verkleuring direct verdwijnt.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Perianale veneuze stuwing wordt zowel bij anaal gepenetreerde misbruikte kinderen gezien (8-36%)/ seksueel misbruikte kinderen (19-35%) als bij kinderen die zijn geselecteerd op de afwezigheid van seksueel misbruik (1% bij zuigelingen, 20% bij 5-6 jaar oude kinderen).

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Perianale veneuze congestie bij lichamelijk onderzoek moet worden gedocumenteerd, maar heeft geen significante associatie met seksueel misbruik.

Wat is de sterkte van de associatie van anale/ perianale blauwe plekken met seksueel misbruik?

Blauwe plekken ontstaan door beschadiging van de capillairen of grotere bloedvaten waardoor bloed lekt naar het omringende weefsel. Dit leidt tot een niet-wegdrukbare verkleuring van de huid die met de tijd verandert en vervaagt. De genezingssnelheid van een blauwe plek hangt onder andere af van de uitgebreidheid en ernst van het letsel. Blauwe plekken die op hetzelfde moment zijn ontstaan kunnen veranderen/verdwijnen met verschillende snelheid, daardoor kun je het tijdstip van ontstaan van een blauwe plek niet afleiden aan de hand van de kleur.

Andere termen die een worden gebruikt zijn hematoom (een bloedcollectie onder de huid die een massa vormt), ecchymose, contusie en petechiën (puntbloedingen). Mogelijke oorzaken van genitale blauwe plekken zijn trauma en spontane bloedingen door een hematologische aandoening of medicatie. Aandoeningen die kunnen worden verward met blauwe plekken zijn gelokaliseerde roodheid (erytheem), LS, hemangioom en gepigmenteerde laesies. Blauwe plekken kunnen moeilijk te herkennen zijn in de gepigmenteerde huid. Blauwe plekken moeten worden onderscheiden van veneuze stuwing.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anale blauwe plekken worden gezien bij 1-2% van de kinderen die vertellen dat er seksueel misbruik heeft plaatsgevonden en bij 10% van de kinderen bij wie anale penetratie heeft plaatsgevonden. Het wordt vaker gezien bij een vroeg onderzoek.

Anale blauwe plekken zijn niet beschreven bij kinderen die werden geselecteerd op de afwezigheid van seksueel misbruik.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij vroeg onderzoek worden vaker blauwe plekken gezien na een ongeval of nadat het kind vertelt dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden.

Blauwe plekken zijn een teken van trauma. Wanneer er twijfel bestaat of er een blauwe plek aanwezig is moet het kind later opnieuw worden onderzocht.

De anamnese naar de oorzaak van de blauwe plek is cruciaal om een differentiaal diagnose te kunnen opstellen.

Wanneer er blauwe plekken worden gezien in de anale/ perianale regio en een duidelijke verklaring ontbreekt, moet seksueel misbruik altijd worden overwogen.

Wat is de sterkte van de associatie van een acute onderbreking/ laceratie van de perianale huid met seksueel misbruik?

Kleine barstjes en schaafwonden kunnen duidelijk aanwezig zijn en worden veroorzaakt door frictie, ontvelling, maceratie of infectie in het perianale gebied. Acute perianale onderbrekingen van de huid kunnen worden omschreven als laceraties (scheuren) of fissuren.

Zij zijn het gevolg van stomp geweld waardoor de volledige dikte van de huid of muceuze membraan splijt.

De APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children) definieert anale fissuren als onderbreking/ splijting van de perianale huid die vanuit de anale opening uitstraalt en perianale laceraties als scheuren in de weefsels in de onmiddellijke omgeving van de anus.

In sommige definities wordt gesteld dat fissuren korter dan 1 cm lang zijn en diep en oppervlakkig kunnen voorkomen, acuut of chronisch, persisterend voor langere periodes wanneer zij diep worden. Bij inspectie kunnen de dwarse vezels van de interne sfincter zichtbaar worden, hoewel deze niet beschadigd zijn.

Perianale laceraties zijn in sommige definities acute laesies van meer dan 1 cm lengte met een variabele diepte.

Het mag duidelijk zijn dat in studies het onderscheid tussen en fissuur en laceratie niet duidelijk is.

In deze richtlijn wordt het voorstel van de RCPCH Richtlijn overgenomen waarbij de term laceratie wordt gebruikt waaronder ook fissuren vallen. De term fissuur wordt niet meer gebruikt bij de beschrijving.

Laceraties kunnen tekenen vertonen van recente beschadiging (vochtig of opgedroogd bloed, lekkage van sereus vocht) of van een wat oudere beschadiging (korstvorming, granulatieweefsel, beginnende heling van delen van de scheur).

Een congenitaal midline fusie defect van de mediane raphe kan worden verward met een laceratie. De meest voorkomende lokalisatie van een congenitaal midline fusie defect is anterieur van de anus. De epidermale huidlaag is afwezig, het fusie defect kan zich ook uitbreiden tot in de anus. Het weefsel in het defect ziet er uit als normale mucosa. De huidranden bij het defect zijn glad en intact. Er is geen littekenweefsel aanwezig. Er treedt geen verandering van het aspect op in de tijd.

Genezing van een laceratie kan leiden tot littekenvorming bij de anus of de vorming van een anale tag. Er kan ook genezing optreden zonder rest afwijking. Een litteken in de midline kan verward worden met een mediane raphe. Littekens proximaal van of tussen de anale plooien kunnen worden gemist.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anale laceraties worden bij 15-50% van de kinderen die anaal zijn misbruikt gezien.

Anale laceraties worden bij 2-15% van de seksueel misbruikte kinderen gezien (zonder verdere details van het misbruik).

Anale laceraties worden bij 1-3% van de kinderen gezien die zijn geselecteerd op de afwezigheid van seksueel misbruik.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

In het verleden werd gedacht dat er een duidelijk onderscheid te maken is tussen fissuren en laceraties, dit is niet het geval.

Aanbevolen wordt de term laceratie te gebruiken voor een beschrijving van een acute onderbreking van de perianale huid. Aanbevolen wordt de term fissuur niet meer te gebruiken.

De grootte van de laceratie moet worden genoteerd, maar het bepaald niet meer de definitie van een laceratie.

Bij elk kind wat zich presenteert met een anale laceratie moet seksueel misbruik worden overwogen.

Wanneer er een laceratie wordt ontdekt zonder disclosure van seksueel misbruik is het essentieel andere oorzaken zoals obstipatie, maagdarmziekten en huidaandoeningen uit te sluiten.

Wanneer het kind vertelt anaal te zijn misbruikt vormt de aanwezigheid van een anale laceratie met een aspect wat past bij het tijdstip waarop het anale misbruik plaatsvond een sterke bevestiging van de discosure.

Een midline fusie defect kan worden aangezien voor een laceratie. Follow-up is essentieel: het aspect blijft onveranderd in de tijd.

Wat is de sterkte van de associatie van een anaal litteken of anale tag met seksueel misbruik?

Genezing van een laceratie kan resulteren in de vorming van een litteken bij de anus. Littekens die in de midline verschijnen kunnen worden verward met de mediane raphe en littekens die zich binnen de anale plooien bevinden kunnen worden gemist. Een anale tag is een uitstulping van anaal weefsel die de symmetrie van de perianale plooien onderbreekt. Het kan een marker zijn van letsel in het verleden. Vlezige tags zijn typisch voor de ziekte van Crohn. Meestal ontstaat een tag uit een laceratie die is genezen gepaard gaande met een inflammatoire reactie. Het initiële oedeem kan fibroseren en permanent aanwezig blijven.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anale littekens worden bij 32% van de anaal misbruikte kinderen gezien. Zij worden bij 1-2% van de seksueel misbruikte kinderen gezien waarbij het misbruik type niet is gespecificeerd. Anale littekens worden niet gezien bij kinderen die zijn geselecteerd op uitgesloten seksueel misbruik.

Anale tags worden zowel in populaties geselecteerd op anaal misbruik als in populaties geselecteerd op uitgesloten seksueel misbruik gezien.

Anale tags buiten de mediaanlijn zijn alleen gevonden bij misbruikte kinderen.

Aanwijzingen voor de praktijk

De aanwezigheid van anale littekens of tags impliceert voorafgaand trauma.

Littekens, vooral buiten de mediaanlijn zijn sterk suggestief voor seksueel misbruik in de afwezigheid van een overtuigende anamnese passend bij accidenteel letsel.

Tags worden zowel in de misbruikte als niet misbruikte populaties gezien. Als zij zich buiten de mediaanlijn bevinden moet seksueel misbruik worden overwogen.

Wat is de sterkte van de associatie van een anale dilatatie met seksueel misbruik?

In de literatuur wordt gebruik gemaakt van verwarrende terminologie. Definities variëren afhankelijk van de tijdsperiode waarin de studie is gepubliceerd en het land waaruit de studie afkomstig is.

De APSAC, RCP en RCPCH hebben gezamenlijk afspraken gemaakt over de te gebruiken terminologie. Hieronder enkele (deels verouderde) begrippen.

Anusdilatatie

Dilatatie van de anus is een opening van de anus waarbij het anale kanaal zichtbaar kan zijn (externe dilatatie) of ook het rectum (complete dilatatie). De dilatatie kan gefixeerd zijn en dus steeds dezelfde omvang hebben (statische anale dilatatie), een neurologische aandoening implicerend, of dynamisch, dan varieert de omvang tijdens de eerste 30 seconden van de observatie. Dit laatste werd, met name in Groot-Brittannië, reflex anale dilatatie genoemd. De aanbevolen term is nu dynamische dilatatie.

De APSAC definieert anale dilatatie als een opening van de anus secundair aan relaxatie van de externe sfincter (en soms ook de interne sfincter) met een minimale tractie aan de billen. Het is een bevinding die zowel bij misbruikte als niet misbruikte kinderen voorkomt en dus met voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd. Er zijn vele oorzaken waaronder sedatie, anesthesie en trauma en het is een vaak voorkomend postmortaal verschijnsel. Beoordeling van anus dilatatie bij patiënten waarbij sprake is van sedatie of anesthesie is onbetrouwbaar.

Anale dilatatie die binnen 30 seconden optreedt (dit impliceert dat het gaat om dynamische dilatatie), een grotere AP diameter heeft dan 20 mm zonder zichtbare feces in de ampul is geassocieerd met voorafgaand anaal trauma.

In de klinische praktijk kan het onderscheid tussen de externe en interne sfincter lastig zijn.

‘Gapende’ anus

Aanbevolen wordt deze term niet meer te gebruiken. Meestal wordt er een statische dilatatie mee bedoeld.

Reflex anale dilatatie

Aanbevolen wordt deze term niet meer te gebruiken, meestal wordt er dynamische dilatatie mee bedoeld.

Laxiciteit van de anus

Met dit begrip wordt een uitspraak gedaan over de tonus van de anus en dit kan alleen worden gedaan wanneer er een rectaal toucher plaatsvindt of manometrie wordt uitgevoerd. Bij het lichamelijk onderzoek dat moet worden uitgevoerd wanneer er een vermoeden van seksueel misbruik bestaat wordt geen rectaal toucher verricht. Tenzij er manometrie is verricht wordt het gebruik van deze term sterk afgeraden.

Trechtervorming van de anus (funneling)

Deze term moet niet gebruikt worden.

Zichtbaar gerelaxeerde anus

Deze term moet niet gebruikt worden.

Een ‘knipogende’ anus (winking)

Deze term moet niet gebruikt worden.

Spiertrekkingen van de anus (twitching)

Aspecifieke term, niet gebruiken.

Intermitterende anale dilatatie

Het wordt aangeraden deze term niet te gebruiken.

In Groot-Brittannië wordt de anus meestal onderzocht met de patiënt in zijligging (Left lateral position) of in rugligging met de knieën op de borst. In de VS meestal in knie-borst houding.

Statische en dynamische anus dilatatie  worden in talrijke situaties gerapporteerd naast de situatie van seksueel (anaal) misbruik. Het wordt gezien bij verscheidene neurologische aandoeningen (zoals spina bifida, dystrophia myotonica), hemolytisch ureamisch syndroom, post mortaal, tijdens centrale en regionale anesthesie en bij obstipatie.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Dynamische anusdilatatie (extern of compleet) in de afwezigheid van feces is geassocieerd met anaal misbruik. Dynamische anusdilatatie die binnen 30 seconden optreedt wanneer het kind in linker zijligging wordt geobserveerd wordt vaker gezien bij kinderen die vertellen dat er anaal misbruik heeft plaatsgevonden (10-30%) dan bij kinderen die vertellen dat er seksueel misbruik heeft plaatsgevonden (1-18%) en bij een klein deel van de kinderen die zijn geselecteerd vanwege het uitsluiten van seksueel misbruik (0,7-12%).

Externe anale dilatatie (dilatatie van het anale kanaal maar niet van het rectum) is in één zeer grote studie geassocieerd met anaal misbruik. Er is onvoldoende bewijs over de significantie van laxiciteit van de anus of een verminderde anale tonus. Er is geen bewijs dat of de aanwezigheid of afwezigheid van zichtbare feces in het rectum de significantie van anale dilatatie bepaalt.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Noteer altijd de onderzoek houding. Het opmeten van de diameter van de opening van de anus is onbetrouwbaar en hangt af van de mate van tractie aan de billen. Opmeten wordt afgeraden.

Bij het beschrijven van de dilatatie wordt aangeraden alleen het begrip onmiddellijke statische dilatatie te gebruiken wanneer de dilatatie direct zichtbaar is bij het spreiden van de billen en niet verandert gedurende een observatieperiode van 30 seconden. Geadviseerd wordt te beschrijven of de statische dilatatie extern is (alleen het anale kanaal zichtbaar) of totaal (rectum zichtbaar met de columni van Morgagni boven de linea dentata). Noteer de afwezigheid of aanwezigheid van feces.

Gebruik de term dynamische anusdilatatie wanneer de dilatatie niet direct zichtbaar is bij het spreiden van de billen en binnen 30 seconden zichtbaar wordt. Geef aan of het om een externe of totale dynamische dilatatie gaat. Geef aan of de dilatatie intermitterend is. Geef aan of er feces zichtbaar is.

Gebruik nooit de termen: ‘gapende’ anus, laxiciteit/ verminderde tonus (tenzij er een rectaal toucher/ manometrie is verricht hetgeen geen routine moet zijn), trechtervorming van de anus, ‘knipogende’ anus, spiertrekkingen van de anus.

Wanneer er forse dynamische dilatatie wordt gezien binnen 30 seconden observatietijd in de linkerzijligging moet seksueel misbruik worden overwogen, maar altijd in de volledige context en na uitsluiting van andere oorzaken.

Meting van de anus is onbetrouwbaar.

Tabel 5 Terminologie anale dilatatie

Tabel 6 Welke anale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik?

Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij jongens?

De genitalia externa van de jongen bestaan uit de penis en het scrotum. De penis bestaat uit een lichaam (schacht) en de glans (eikel) welke wordt beschermd door de voorhuid of preputium. De groeve aan de basis van de glans wordt de coronale sulcus genoemd. De voorhuid ligt over een variabele afstand over de glans (tenzij circumcisie heeft plaats gevonden).

Een smalle huidplooi, die het frenulum wordt genoemd, bevestigd de voorhuid aan de ventrale zijde (onderzijde) onmiddellijk achter de meatus urethrae. Door de meatus passeren urine en semen. De urethra loopt door het centrum van de penisschacht en komt uit bij de meatus aan de top van de penis.

Het scrotum is een losse gerimpelde buidel, waarin de testes en epididymis liggen. De scrotale huid is bij een kind karakteristiek gegroefd.

Bij de geboorte is de gemiddelde lengte van de slappe penis ongeveer 3,5 cm en deze wordt gedurende de jaren groter tot hij de volwassen grootte bereikt tijdens de puberteit. Bij de meerderheid van de pasgeboren jongens (96%) kan de voorhuid niet worden teruggeschoven, rond de leeftijd van 10 jaar is de voorhuid volledig terug te schuiven. Bij besneden jongens is de voorhuid operatief verwijderd net onder de glans. De gemiddelde volwassen erectiele penis is 14 tot 16 cm lang en heeft een diameter van 3,8- 4.,1 cm.

Zwelling van de genitalia kunnen worden gezien bij sommige medische aandoeningen zoals bijvoorbeeld nefrotisch syndroom of Henoch Schönlein purpura (waarbij er ook blauwe plekken zichtbaar kunnen zijn) en idiopathisch scrotaal oedeem (wat geassocieerd kan zijn met inflammatoire darmziekten).

Genitaal letsel bij jongens kan accidenteel zijn (rits, val, paalverwonding) of een gevolg van seksuele of niet- seksuele mishandeling.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Hoewel goede studies ontbreken worden genitale letsels bij een klein deel van de seksueel misbruikte jongens beschreven (<1-7%), voornamelijk van de penis.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij een vroeg onderzoek na seksueel misbruik (<72 uur na incident) wordt er vaker genitaal letsel bij jongens vastgesteld. Hoewel genitale letsel bij seksueel misbruikte jongens ongewoon is, wordt wanneer er letsel aanwezig is meestal letsel van de penis en/ of een scheur van het frenulum gezien. Accidenteel letsel komt vaker op het scrotum dan op de penis voor. Een ongeval veroorzaakt vaker frenulum letsel. Wanneer een jongen zich presenteert met genitaal letsel zonder een duidelijke verklaring of oorzaak of wanneer het verhaal inconsistent is met het letsel, moet seksueel misbruik worden overwogen. Mogelijke bijtwonden kunnen beter vast worden gelegd met een digitale camera dan met een colposcoop.

Tabel 7 Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij jongens?

Welke anogenitale bevindingen ondersteunen de diagnose accidenteel letsel?

Het is belangrijk accidenteel letsel te onderscheiden van letsel ten gevolge van seksueel misbruik. Genitale letsels bij kinderen vormen 0,6% van alle letsels waarmee kinderen zich presenteren. In de meerderheid van de gevallen hoeft een kind niet te worden opgenomen. Het meest voorkomende trauma mechanisme is een val. Er kan een onderscheid worden gemaakt in penetrerend trauma en niet penetrerend stomp trauma. Goede studies ontbreken. Vaak is seksueel misbruik in de studies onvoldoende uitgesloten.

Genitaal letsel bij meisjes

De vulva, inclusief de labia, fourchette posterior, clitoris en het vestibulum, en het perineum kunnen betrokken zijn bij een extern accidenteel trauma. Bij een intern accidenteel trauma kunnen het hymen, de vagina, de cervix of andere bekkenorganen betrokken zijn.

Niet penetrerend stomp trauma

Door een val op een harde ondergrond of door het geraakt worden door een bewegend voorwerp. Crush letsel wanneer bijvoorbeeld over het kind gereden wordt.

Straddle injury: kracht op het perineum door vallen op of raken van een voorwerp met de kracht van het eigen lichaamsgewicht, hierdoor ontstaat compressie van de zachte weefsels. Deze vorm van trauma wordt het vaakst beschreven. Straddle injury komt bijna nooit voor bij niet mobiele kinderen.

De meest voorkomende letsels zijn: blauwe plekken, schaafwonden en laceraties. Slechts zelden is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. De meest voorkomende letselgebieden zijn de labia minora, labia majora, gevolgd door de fourchette posterior en het perineum. Letsel van het hymen, de vagina en de anus is zeldzaam, meestal speelt er dan ook penetratie. Verkeersongevallen kunnen leiden tot externe en interne letsels.

Penetrerend letsel

Penetrerend letsel (paalverwonding) ontstaat wanneer het kind botst met een voorwerp wat externe en/ of interne genitale structuren doorboort en soms ook dieper gelegen organen in het bekken. Dit letsel komt minder vaak voor. Dit type letsel is potentieel levensbedreigend. Letsel van het hymen en de vagina komt bij dit type letsel vaker voor dan bij stomp niet penetrerend trauma.

Overige typen letsel

Overige typen zijn: letsel ten gevolge van rek, waterstralen en ritssluitingen.

Accidenteel letsel vergeleken met letsel ten gevolge van seksueel misbruik

Vijf studies vergelijken accidenteel letsel met letsel ten gevolge van seksueel misbruik. Vier studies geven aan dat letsel van het hymen en de fourchette posterior, vooral wanneer dit ernstig is, verdacht zijn voor seksueel misbruik.

In één studie is hymen letsel meer waarschijnlijk het gevolg van seksueel misbruik, maar wordt letsel van de fourchette posterior vaker gezien na een ongeval. Letsel van de fourchette posterior ten gevolge van seksueel misbruik is niet te onderscheiden van letsel aan de fourchette posterior ten gevolge van een ongeval.

Genitaal letsel bij jongens

Extern letsel van de mannelijke genitalia kan het gevolg zijn van het ongeval. De penis, het perineum en het scrotum kunnen betrokken zijn. Bij intern letsel kunnen de testes of de bekkenorganen betrokken zijn.

Niet penetrerend stomp trauma

Door een val op een harde ondergrond of door het geraakt worden door een bewegend voorwerp. Crush letsel wanneer bijvoorbeeld over het kind gereden wordt. Een val komt het vaakst voor. Straddle injury: kracht op het perineum door vallen op of raken van een voorwerp met de kracht van het eigen lichaamsgewicht, hierdoor ontstaat compressie van de zachte weefsels tegen de botranden van het bekken. Dit komt minder vaak bij niet mobiele kinderen voor. Studies zijn van matige kwaliteit, in de meeste studies wordt seksueel misbruik onvoldoende als verklaring van het letsel uitgesloten. De meest voorkomende letsels zijn blauwe plekken en laceraties. Vaak is het perineum en het scrotum aangedaan. Met uitzondering van verkeersongevallen treedt letsel zelden op meerdere locaties op.

Penetrerend letsel

Penterend letsel (paalverwonding) wordt zelden in de literatuur beschreven. Penetrerend letsel (paalverwonding) ontstaat wanneer het kind botst met een voorwerp wat externe en/ of interne genitale structuren doorboort en soms ook dieper gelegen organen in het bekken. Vaak gaat het om een enkelvoudig letsel van het scrotum. Perineum letsel is ook beschreven, inclusief laceratie doorlopend in de anus. Kleine letsels van het perineum kunnen gepaard gaan met significante interne letsels.

Overige typen letsel

Overige typen trauma komen voor: ritssluiting letsel, hondenbeten, breakdance. Er wordt wel gezegd dat ritsluitingen en toiletbrillen de meest voorkomende oorzaak zijn van letsel van de genitalia bij jongens, in de literatuur ontbreekt hiervoor bewijs.

Accidenteel letsel vergeleken met letsel ten gevolge van seksueel misbruik

Slechts één studie vergelijkt accidenteel letsel van de genitalia bij jongens met letsel ten gevolge van seksueel misbruik. De kinderen die met accidenteel letsel worden beschreven zijn significant jonger. Jongens met accidenteel letsel hebben vaker letsel van het scrotum, de penis of de testes. De seksueel misbruikte jongens hebben vaker anorectaal letsel. Incisie wonden of snijwonden zijn niet beschreven als accidentele letsels van de penis. Blauwe plekken en laceraties van de penis of het scrotum zijn zowel beschreven bij seksueel misbruikte jongens als jongens met een ongeval.

Accidenteel Letsel van het perineum en de anus bij meisjes en jongens

Letsel van het perineum en de anus komt bij zowel meisjes als jongens voor ten gevolge van verschillende typen ongevallen. De anus kan alleen aangedaan zijn of samen met het perineum, de genitalia, de perianale regio, het anale kanaal, het rectum of andere intra-abdominale structuren. Geïsoleerde interne rectale letsels worden niet in deze richtlijn beschreven.

Niet penetrerend stomp trauma

Niet penetrerend stomp trauma van het perineum en de anus is zeldzaam. Het kan ook optreden ten gevolge van een verkeersongeval, waarbij crush letsel kan optreden.

Penetrerend letsel

Accidenteel penetrerend letsel van het perineum en de anus komt vaker voor dan stomp letsel. Meestal gaat het om een val (paalverwonding). Het kan door verschillende voorwerpen worden veroorzaakt. Een laceratie of perforatie van de vorste wand van het rectum wordt het vaakst beschreven. De anus of het anale kanaal kan al dan niet aangedaan zijn. Letsel van dieper gelegen organen is mogelijk. Doordat het uitwendig zichtbaar letsel zeer gering kan zijn kan er een delay in presentatie zijn. Een kleine intreeplaats kan gepaard gaan met significant intra-abdominale schade.

Accidenteel letsel vergeleken met letsel ten gevolge van seksueel misbruik

Er zijn alleen descriptieve studies. In de meeste studies is seksueel misbruik onvoldoende uitgesloten. Bij seksueel misbruikte jongens wordt ten opzichte van jongens met een ongeval vaker perianaal letsel gezien en minder vaak letsel van het scrotum, de penis of de testes.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Straddle injury is het meest voorkomende type accidenteel stomp trauma waarbij genitalia van meisjes betrokken zijn. De externe genitalia zijn vaak betrokken en de letsels zijn vaak gering. Zelden is het hymen of de vagina betrokken.

Paalverwondingen van de genitalia komen bij meisjes minder vaak voor. Uit beperkt bewijs komt naar voren dat penetrerend genitaal letsel gepaard kan gaan met significante interne letsels. De letsels kunnen lijken op letsels die worden gezien bij seksueel misbruikte meisjes. Andere, vaak bizarre, oorzaken van genitaal letsel bij meisjes komen zeldzaam voor.

Letsel aan het hymen en de fourchette posterior is verdacht voor seksueel misbruik, met name wanneer getuigen geen ongeval hebben gezien.

Literatuur over stomp niet penetrerend trauma van de genitalia bij jongens is schaars. Een val van mobiele kinderen wordt het vaakst beschreven. Blauwe plekken en laceraties, meestal van het perineum of het scrotum komen het meest voor, letsel van de penis en het frenulum is zeldzaam.

Er is beperkt bewijs over penetrerend letsel van de genitalia bij jongens. Kleine letsels van het perineum kunnen gepaard gaan met significante interne letsels. Andere, vaak bizarre, oorzaken van genitaal letsel bij jongens komen zeldzaam voor.

Het is bij letsel aan de genitalia van jongens niet mogelijk de oorzaak van letsel te bepalen vanuit het aspect van het letsel alleen.

Er zijn geen snijwonden van de penis beschreven ten gevolge van een ongeval.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

De meeste accidentele letsels bij kinderen zijn het gevolg van een ongeval waar getuigen bij waren en/ of waarbij de anamnese zeer helder is en het letsel goed verklaard. Wanneer men geen ervaring heeft met het anogenitale onderzoek moet men advies vragen aan experts. Accurate documentatie van de locatie, de aard (het type) van het letsel en de uitgebreidheid is noodzakelijk evenals een gedetailleerde beschrijving van het ongeval. Door zorgvuldig lichamelijk onderzoek moeten andere extra-genitale letsels worden uitgesloten.

Onderzoek onder anesthesie kan noodzakelijk zijn. Onderzoek onder anesthesie wordt aangeraden bij penetrerend letsel ter uitsluiting van orgaanschade zoals intra-rectaal, intra-abdominaal of intra-peritoneaal letsel.

Wanneer het ongevalsmechanisme niet past bij het letsel moet seksueel misbruik worden overwogen. Beoordeling van de plaats waar en de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden kan nuttig zijn. Wanneer acute tekenen van bloeding en zwelling afnemen moet het kind opnieuw worden onderzocht.

Tabel 8 Welke anogenitale bevindingen ondersteunen de diagnose accidenteel letsel?

Hoe verloopt de genezing van anogenitale letsels?

Het komt zeer vaak voor dat een vermoeden van seksueel misbruik pas maanden of jaren na het misbruik naar voren komt. Kennis over de genezing van letsels is in deze gevallen essentieel.

Wondgenezing kent meestal 3 overlappende fasen: acute fase (72 uur), cellulaire proliferatie/regeneratie en cellulaire maturatie/ remodelling. Bij een oppervlakkig letsel treedt vaak minimale vorming van granulatieweefsel op.

Wondgenezing is een complex proces. Allerlei factoren spelen een rol zoals uitgebreidheid, locatie, afstand tussen de wondranden, diepte, mechanische stress, infectie, leeftijd, voedingsstatus, gezondheid. Bij puberale meisjes kunnen letsels verborgen liggen tussen hymenale plooien.

Normaal varianten zoals een linea vestibularis of mediane raphe kunnen worden aangezien voor een litteken. Afwijkingen passend bij ziekte (LS) kan worden aangezien voor een genezend letsel.

Genezing van letsels van het genitaal bij meisjes

Schaafwonden

De snelheid van genezen varieert (2-10 dagen), afhankelijk van type, locatie en ernst. De meerderheid is binnen 5 dagen genezen. Alle schaafwonden genezen volledig zonder restafwijking.

Blauwe plekken en oedeem

De literatuur is verwarrend want de termen blauwe plek en hematoom worden door elkaar gebruikt, de term hematoom zou alleen gebruikt moeten worden wanneer een collectie bloed en massa vormt onder de huid. Oedeem is een acuut teken.

Laceraties

Er zijn geen data die verschil aan tonen van de genezing van laceraties bij pre puberale of puberale meisjes. Laceraties van niet- hymenaal weefsel genezen tussen de 2-20 dagen, van hymenaal weefsel tussen de 7-20 dagen.

Genezing van anaal/perianaal letsel bij jongens en meisjes

Er zijn slechts weinig data beschikbaar over de genezing van anaal/ perianaal letsel bij jongens en meisjes. Externe anale dilatatie, oedeem met afplatting van de perianale plooien en erytheem kunnen in de eerste 24 uur na een trauma aanwezig zijn maar snel verdwijnen. Perianale schaafwonden genezen snel. Diepe laceraties kunnen smalle lineaire littekens achterlaten. Rafelige scheurwonden (of chirurgische ingrepen) kunnen leiden tot de vorming van skin tags, die blijvend zijn maar minder duidelijk zichtbaar kunnen worden in de tijd.

Genezing van letsels van het genitaal bij jongens

Er zijn geen data beschikbaar die conclusie rechtvaardigen over de genezing van letsels van het genitaal bij jongens.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Zowel bij pre puberale als puberale meisjes genezen schaafwonden in 2-20 dagen. De meerderheid van de schaafwonden geneest binnen 5 dagen. De snelheid van genezing is afhankelijk van type, locatie en ernst. Genezing is compleet zonder restafwijkingen.

Bewijs uit 6 studies toont aan dat blauwe plekken van de genitalia bij meisjes met verschillende snelheden verdwijnen, afhankelijk van type, locatie en ernst. Blauwe plekken genezen volledig zonder restafwijkingen. De duur van genezing in case-reports varieert van 24 uur-34 dagen.

Beperkt bewijs suggereert dat petechiën van het genitaal bij pre puberale meisjes binnen 24 uur genezen en binnen 72 uur bij puberale meisjes. Bloedblaren van het genitaal bij meisjes verschijnen later en blijven langer bestaan dan petechiën. In een multicenter studie verdwijnt oedeem van niet-hymenaal weefsel van de genitalia bij meisjes binnen 5 dagen.

Bewijs uit 8 studies toont aan dat de meeste laceraties van het genitaal bij meisjes genezen met geen tot kleine restafwijkingen die duiden op voorafgaand trauma. De genezingstijd varieert, afhankelijk van diepte, locatie en ernst. Een transsectie van het hymen is bewijzend voor geheeld trauma.

Er is conflicterend bewijs over de genezing van laceraties van het hymen. Eén studie toont aan dat complete laceraties persisteren als een transsectie van het hymen tenzij er chirurgische behandeling heeft plaatsgevonden. Er is een studie die rapporteert dat sommige uitgebreide letsels van het hymen (in deze studie beschreven als een ‘transsectie’ of een ‘transsectie met een extensie’) kunnen genezen waarbij een gladde continue doorlopende hymenrand achterblijft. De data van deze studie worden niet ondersteund door bewijs uit andere studies.

Littekenweefsel na een laceratie wordt zelden gezien in niet-hymenaal weefsel na een diepe laceratie. Bij pre puberale en puberale meisjes is geen hymenaal littekenweefsel gezien. Er is beperkt bewijs dat scherp penetrerend letsel van het hymen als rest een klein defect kan achterlaten.

De meeste acute anale/ perianale letsels genezen zonder restafwijking. Meer uitgebreide letsels kunnen genezen met littekenweefsel en/ of skin tags.

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Onderzoek moet idealiter binnen 24-48 uur plaatsvinden omdat schaafwonden van het genitaal bij meisjes binnen 48 uur kunnen genezen. Gebruik precieze terminologie. Laceraties worden vaker gezien bij een vroeg onderzoek (<72 uur na incident). Wanneer er acuut letsel wordt gezien is follow up noodzakelijk om de genezing te documenteren. Gebruik bij puberale meisjes zo nodig technieken om de hymenrand te kunnen zien. Een normaal onderzoek moet nooit leiden tot de conclusie dat er geen letsel is geweest. Het is belangrijk een linea vestibularis of een mediane raphe niet te verwarren met littekenweefsel. Follow up kan daarbij nuttig zijn. Wanneer er een geïsoleerd defect wordt gezien in het hymen moet scherp penetrerend letsel worden uitgesloten. Fenestratie van het hymen kan een normaal variant zijn.

Tabel 9 Hoe verloopt de genezing van anogenitale letsels?