Uitgangsvraag

Welke anogenitale bevindingen kunnen de diagnose seksueel misbruik bij kinderen ondersteunen?

 

Deelvragen

  • Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij meisjes?
  • Wat is de betekenis van genitaal bloedverlies bij pre puberale meisjes?
  • Welke anale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij kinderen?
  • Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij jongens?
  • Welke anogenitale bevindingen ondersteunen de diagnose accidenteel letsel?
  • Hoe verloopt de genezing van anogenitale letsels?
  • Hoe vaak worden bij het anogenitale onderzoek bij seksueel misbruikte kinderen tekenen van seksueel misbruik gevonden?

Aanbeveling

Onderstaande aanbevelingen zijn meerendeels gebaseerd op de RCPCH-richtlijn [25].

 

Onderzoek een kind zo vroeg mogelijk (liefst <24 uur) na doorgemaakt seksueel misbruik, de kans om acute (anogenitale) letsels te vinden neemt hierdoor toe. Een normaal lichamelijk (genitaal) onderzoek sluit seksueel misbruik nooit uit. (L)

 

Maak bij elke bevinding bij het lichamelijk onderzoek een differentiaal diagnose. (L)

 

Vervolg acute afwijkingen gevonden bij lichamelijk onderzoek in de tijd. (L)

 

Gebruik de aanbevolen terminologie om (anogenitale) afwijkingen en normaal varianten waargenomen bij het lichamelijk onderzoek te beschrijven. (L)

 

Diepte

Terminologie te gebruiken in het acute stadium

Terminologie te gebruiken in het niet-acute stadium

Partieel

Laceratie

Inkeping/ Notch *

Compleet tot aan de basis van het hymen

Laceratie

Transsectie

* Kan diep of oppervlakkig zijn

Externe dilatatie

Een opening van de anus waarbij het anale kanaal zichtbaar is.

Complete dilatatie

Een opening van de anus waarbij ook het rectum zichtbaar is.

Statische anale dilatatie

De omvang varieert niet tijdens de eerste 30 seconden van de observatie, gefixeerd.

Dynamische anale dilatatie

De omvang varieert tijdens de eerste 30 seconden van de observatie.

Reflex anale dilatatie

Laxiciteit van de anus

Trechtervorming van de anus (funneling)

Zichtbaar gerelaxeerde anus

Een ‘knipogende’ anus (winking)

Spiertrekkingen van de anus (twitching)

Intermitterende anale dilatatie

Terminologie die niet gebruikt dient te worden.

 

Onderneem geen pogingen de opening van het hymen of de breedte van het hymen op te meten, dit is niet betrouwbaar en heeft geen betekenis in de diagnostiek. (L)

 

Bij elk vermoedelijk accidenteel letsel waarbij een verklaring ontbreekt of een verklaring niet past bij het letsel dat wordt waargenomen moet seksueel misbruik worden overwogen. (L)

 

Als er petechiën zijn, gebruik deze om het letsel te dateren, overige bevindingen zijn slechts in geringe mate te gebruiken om het letsel te dateren. (L)

 

Alle bevindingen van het lichamelijk onderzoek moeten in de volledige context worden geïnterpreteerd. (C)

Inleiding

Het stellen van de diagnose seksueel misbruik is te vergelijken met het leggen van een puzzel waarbij individuele stukjes informatie verkregen door een multidisciplinair onderzoek bij elkaar moeten worden gelegd voordat het volledige beeld kan worden gezien. Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek moeten worden beoordeeld samen met alle andere verkregen informatie.

Conclusies

Er is goed bewijs dat een transsecties van het hymen en diepe kloven/ inkepingen van het hymen bij pre puberale meisjes geassocieerd zijn met seksueel misbruik.

Andere bevindingen die niet worden gezien bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik of trauma is uitgesloten zijn blauwe plekken, schaafwonden, laceraties / scheuren van het hymen of de fourchette posterior en afwezig of (in relatie met de rest van het hymen) smal posterieur hymenweefsel. Deze bevindingen zijn diagnostisch voor trauma.

Bij puberale meisjes is er beperkt bewijs dat genitale blauwe plekken, schaafwonden en laceraties/ scheuren bevindingen zijn die passen bij genitaal trauma inclusief seksueel misbruik.

Hoewel genitale blauwe plekken, genitale schaafwonden en oedeem niet zijn beschreven in studies waarbij meisjes zijn geselecteerd op niet seksueel misbruikt, rapporteren sommige studies (waarbij seksueel misbruik niet rigoureus was uitgesloten) deze bevindingen bij accidenteel letsel waaronder paalverwonding.

Bij vroeg onderzoek is het vaker mogelijk acute bevindingen passend bij seksueel misbruik, zoals erytheem, oedeem, blauwe plekken, schaafwond of bloeding vast te stellen Deze letsels kunnen snel genezen met weinig of geen restafwijkingen.

Vaginaal bloedverlies kan worden veroorzaakt door seksueel misbruik of accidenteel letsel. Er is een uitgebreide differentiaal diagnose waaronder LS, vaginale infecties, urethra prolaps, hormonale oorzaken, corpus alienum en tumoren.

Anogenitaal letsel geneest met verschillende snelheden afhankelijk van het type, de locatie en de ernst.

 

Niet hymenaal letsel

Sommige schaafwonden bij meisjes kunnen binnen 2 dagen volledig genezen. Oedeem bij meisjes is niet langer aanwezig dan 5 dagen. Blauwe plekken verdwijnen binnen 24 uur tot 18 (34) dagen.

Petechiën en bloedblaren kunnen behulpzaam zijn bij het dateren van een trauma. Petechiën verdwijnen bij pre puberale meisjes binnen 24 uur en bij puberale meisjes binnen 72 uur. Bloedblaren blijven langer bestaan.

Laceraties genezen binnen 2-20 dagen.

 

Hymenaal letsel

Met uitzondering van een complete laceratie (of zeer diepe laceratie) genezen laceraties van het hymen restloos. Acute hymenale laceraties genezen tussen de 7-20 dagen. Bewijs van acuut letsel (oedeem, petechiën, submucosale bloedingen vers beschadigd oppervlak) verdwijnt snel. Schaafwonden en milde submucosale bloedingen binnen 3-4 dagen. Grotere bloedingen kunnen langer aanwezig blijven (11-15 dagen). Petechiën en bloedblaren kunnen behulpzaam zijn bij het dateren van een trauma. Petechiën verdwijnen bij pre puberale meisjes binnen 24 uur en bij puberale meisjes binnen 72 uur. Bloedblaren blijven langer bestaan. Uit de meeste data blijkt dat een complete laceratie van het hymen geneest tot een transsectie. Eén studie conflicteert met dit bewijs, deze studie suggereert dat ook een restloze genezing mogelijk is.

Een hymenale transsectie is bewijzend voor genezend letsel.

Bij zowel pre puberale als puberale meisjes is geen littekenweefsel van het hymen gevonden.

Scherp penetrerend letsel van het hymen kan een klein discreet defect in het hymen achterlaten.

Tekenen van genezen acuut letsel worden met name gevonden in niet-hymenaal weefsel.

De meeste letsels van het anale/ perianale gebied genezen snel en restloos of met weinig smal lineair littekenweefsel. Bij rafelig scheurwonden of na chirurgie kunnen huid tags ontstaan.

Samenvatting literatuur

Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij meisjes?

Kennis van de normale veranderende anatomie van het vrouwelijke genitaal door leeftijd en puberteitsontwikkeling is noodzakelijk. De vrouwelijke genitaliën worden gezamenlijk beschreven als vulva. Onderdelen zijn de clitoris, labia majora en minora, fourchette posterior, fossa navicularis, vestibulum, urethra opening, hymen en hymenale opening . Het vestibulum is het gebied wat de urethra opening en de vagina opening omgeeft, de randen zijn anterior de clitoris, lateraal de labia minora en posterior de fourchette posterior. De fossa navicularis vormt het lage deel van het vestibulum juist onder het hymen tot aan de fourchette posterior. Het hymen is een rand weefsel (ook wel hymenale membraam genoemd) die de hymenale opening (orificium hymenale) omgeeft. De hymenale opening wordt ook vaginale opening (orificium vaginale) genoemd. Het vaginaal kanaal strekt zich inwendig uit vanaf het hymen tot de cervix. Het perineum is het huidgedeelte vanaf de fourchette posterior tot de anus. Het perineale lichaam is het gedeelte waar de linker- en rechterzijde van het lichaam elkaar ontmoeten en is soms zichtbaar als een witte of gepigmenteerde lijn op de oppervlakte van de huid tussen de fourchette posterior en de anus, de mediane raphe.

 

Het hymen

De hymenale configuratie is het uiterlijk van het hymenale membraan. De positie van kenmerken van het hymen worden weergegeven door gebruik te maken van een wijzerplaat, waarbij de positie van de wijzers in rugligging wordt gebruikt. Twaalf uur bevindt zich dan aan de voorzijde (anterior) en 6 uur aan de achterzijde (posterior) . Het midden van de wijzerplaat is de hymenale opening. In Groot Brittannië blijft de positie van de wijzerplaat gerelateerd aan de anatomische structuren, dus de wijzerplaat draait met de patiënt mee wanneer deze in knieborsthouding wordt onderzocht. In de VS blijft de wijzerplaat in dezelfde positie, dus een bevinding die zich in rugligging op 3 uur bevindt, bevindt zich dan in knieborsthouding op 9 uur. In Nederland wordt de methode uit Groot Brittannië aangehouden.

Gebruikelijke configuraties van het hymen zijn: annulair, crescentisch, semilunare en fimbriatisch. Bij een annulair hymen is er sprake van een rand die het gehele orificium vaginale omgeeft, bij een crescentisch hymen eindigt het hymen anterior met een bevestiging zonder dat tussen de twee bevestigingen anterior hymenaal weefsel zichtbaar is. Bij een fimbriatisch hymen is de rand van het hymen erg gevouwen en heeft het hymen hierdoor een bloemachtig aspect.

Minder vaak komen voor: het zogenaamde ‘sleeve-like hymen’, het hymen septatum (met 2 openingen met een band weefsel hiertussen) (ook wel hymen septus of hymen bifenestratus genoemd), hymen cribriformis (met multipele openingen, hymen microperforatus (met extreem kleine opening), hymen imperforatus (zonder opening), de hymenale membraam bedekt de hymenale opening volledig). Een hymen kan congenitaal niet aanwezig zijn bij afwezigheid van de vagina. Soms wordt de term redundant hymen gebruikt, hiermee wordt overvloedig hymenaal weefsel bedoeld.

Het aspect van het hymen verandert met de leeftijd en het puberteitsstadium. Bij de neonaat geeft de aanwezigheid van moederlijke oestrogenen het hymen een vlezig aspect. Met het oplopen van de leeftijd wordt het hymen dunner en delicater en kan het anterieure deel verloren gaan. Wanneer de puberteit inzet wordt het hymen dikker, kan een hymen fimbriatus ontstaan en wordt het hymen elastischer.

 

Vagina

De vaginale mucosa ziet er roze en vlezig uit. De lengte van de vagina neemt toe van geboorte tot puberteit. Meestal heeft de vagina 1 opening, De zogenaamde vagina septata heeft een in de lengte gesplitst vaginaal kanaal. Deze vagina septata wordt beschreven in combinatie met anomalieën van de uterus. Bij de geboorte is de vaginale mucosa verdikt ten gevolge van het maternale oestrogeen, dit effect verdwijnt meestal in de eerste levensjaren. Op jonge leeftijd heeft de vaginale holte een neutrale pH, bij adolescenten en volwassenen is de pH licht zuur.

 

Wat is de betekenis van genitale bevindingen bij meisjes in relatie tot seksueel misbruik?

In het algemeen geldt dat afwezigheid van afwijkingen seksueel misbruik niet uit sluit. Anogenitale afwijkingen kunnen een andere oorzaak hebben dan seksueel misbruik. De bevindingen moeten altijd in de gehele context worden beoordeeld.

 

Wat is de sterkte van de associatie van genitaal erytheem/ roodheid/ inflammatie met seksueel misbruik?

Erytheem is een roodheid van de huid of mucosa door dilatatie van de onderliggende capillairen, dit verdwijnt met de tijd. Mogelijke oorzaken zijn: trauma, huidaandoeningen allergieën, reacties op chemicaliën en slechte hygiëne. Het niet geoestrogeniseerde hymen kan er rood uit zien in relatie met de omgevende huid. Erytheem is te onderscheiden van toegenomen vascularisatie of van prominente venen, in het laatste geval zijn de oppervlakkige grotere vaten uitgezet.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

De aanwezigheid van genitaal erytheem/ roodheid/ inflammatie is niet specifiek. De beoordeling van de mate van roodheid is subjectief en kan worden beïnvloed door de mate van pigmentatie van de huid. Erytheem wordt gerapporteerd bij 35% van de seksueel misbruikte pre puberale meisjes en bij 1 % van de meisjes geselecteerd als niet-misbruikt. Bij puberale meisjes wordt erytheem gezien bij 13-32% van de meisjes die vertellen dat peniele vaginale penetratie heeft plaatsgevonden en binnen 24 uur tot 2 weken na het misbruik worden onderzocht.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit de RCPCH

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) wordt erytheem vaker aangetoond, daarom wordt aanbevolen zo vroeg mogelijk onderzoek te verrichten. De aanwezigheid van erytheem tijdens het lichamelijk onderzoek betekent meestal dat het trauma recent heeft plaatsgevonden. Er zijn veel andere mogelijke oorzaken die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen. Erytheem kan moeilijker te zien zijn bij een gepigmenteerde huid.

 

Wat is de sterkte van de associatie van genitaal oedeem met seksueel misbruik?

Oedeem is een acuut teken dat optreedt wanneer weefsel of mucosa gezwollen is ten gevolge van een te veel aan water. Het weefsel kan een glimmend uiterlijk krijgen en indeuken bij druk. Het is meestal het gevolg van ontsteking, infectie of trauma en verdwijnt in met de tijd.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is onvoldoende bewijs om de significantie van oedeem bij pre puberale meisjes vast te stellen. Bij puberale meisjes die vertellen dat er peniele vaginale penetratie heeft plaatsgevonden en die binnen 72 uur worden onderzocht wordt in 3-19% oedeem vastgesteld. Er is meer bewijs nodig om de significantie van oedeem vast te stellen.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij vroeg onderzoek (< 72 uur na incident) wordt vaker oedeem vastgesteld. Ernstig oedeem kan andere afwijkingen maskeren. Het kind moet dan worden vervolgd en opnieuw onderzocht wanneer het oedeem is verdwenen. Eventueel moet een kind nogmaals worden onderzocht om oedeem te vervolgen. Er zijn vele andere mogelijke oorzaken die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen.

 

Wat is de sterkte van de associatie van genitale blauwe plekken met seksueel misbruik?

Blauwe plekken zijn het gevolg van schade aan de capillairen of grotere vaten waardoor bloed in de omgevende weefsels is gelekt. Dit leidt tot een huidverkleuring die in de tijd verandert en verdwijnt. De mate van genezing hangt onder andere af van de uitbreiding en ernst van het letsel. Blauwe plekken kunnen niet worden gedateerd aan de hand van hun kleur. Andere namen voor een blauwe plek zijn: hematoom (een collectie bloed in een dieper weefsel), ecchymose (kleine blauwe plekken), contusie (niet-specifiek hematoom), petechiën (speldenpunt grote bloeding). Oorzaken voor genitale hematomen zijn: trauma, spontane bloedingen ten gevolge van hematologische aandoeningen. Aandoeningen die kunnen worden verward met genitale hematomen zijn dermatologische aandoeningen zoals lichen sclerosis, gelokaliseerde plekken van roodheid (erytheem), hemangiomen en gepigmenteerde laesies. In sterk gepigmenteerde huid kunnen hematomen moeilijk zichtbaar zijn.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Genitale blauwe plekken zijn niet gerapporteerd bij studies van pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik werd uitgesloten. Genitale blauwe plekken zijn gerapporteerd bij pre puberale meisjes die vertellen dat vaginale penetratie heeft plaatsgevonden wanneer zij kort na het misbruik werden onderzocht (3%), na accidenteel trauma en na chirurgische ingrepen. Er is bewijs uit 4 studies dat genitale blauwe plekken bij 5-53% van de seksueel misbruikte puberale meisjes worden gezien.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer er blauwe plekken worden gezien op de genitalia is dit meestal, in afwezigheid van medische oorzaken, een teken van trauma. Bij een vroeg onderzoek (<72 uur na incident na incident) worden er vaker genitale blauwe plekken gezien. Blauwe plekken kunnen moeilijker herkenbaar zijn bij een gepigmenteerde huid. Er zijn vele andere mogelijke oorzaken die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen. Wanneer er geen sprake is van een ongeval, consensuele seksuele activiteit of andere medische oorzaken moet seksueel misbruik bij de aanwezigheid van een genitale blauwe plek altijd worden overwogen.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een genitale schaafwond met seksueel misbruik?

Een schaafwond is een oppervlakkig letsel waarbij alleen de buitenste laag van de huid/mucosa betrokken is en niet de volledige epidermis laag bestrijkt. Een lineaire schaafwond staat bekend als een schram/kras. Een schaafwond ontstaat vaak door contact met een ruw oppervlak of door frictie. Een schaafwond zweet vaak serum uit wat uithardt tot een korstje of korst, maar een schaafwond kan ook bloeden wanneer de vasculaire papillen betrokken zijn die tot in de epidermis reiken. Schaafwonden onderscheiden zich van laceraties (scheurwonden) die wel de volle dikte van de huid betreffen en veroorzaakt worden door stomp of scherp trauma. Wanneer een laceratie klein is, is het onderscheid met een schaafwond moeilijk. Schaafwonden moeten worden onderscheiden van genitale hematomen. Genitale schaafwonden kunnen ontstaan door excoriatie door krabben bij een jeukende huid en door trauma.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Een genitale schaafwond is een teken van trauma. Twee publicaties waarin bij meisjes seksueel misbruik werd uitgesloten en waarbij de meisjes werden onderzocht op een gemiddelde leeftijd van 5,7 jaar en opnieuw op de leeftijd van 12 jaar rapporteerden geen genitale schaafwonden. Genitale schaafwonden zijn gerapporteerd bij een deel van de pre puberale meisjes waarbij peniele-vaginale penetratie heeft plaatsgevonden. Bewijs uit 4 studies laat zien dat bij 1-20% van de puberale meisjes die vertellen seksueel te zijn misbruikt en die werden onderzocht binnen 72 uur na het seksueel misbruik een genitale schaafwond wordt gezien.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer er een genitale schaafwond wordt gezien is dit meestal een gevolg van trauma. Genitale schaafwonden worden vaker gezien bij een vroeg (< 72 uur na incident) onderzoek na het incident. Er zijn enkele andere oorzaken die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen. Wanneer er geen sprake is van een ongeval, consensuele seksuele activiteit of andere medische oorzaken moet seksueel misbruik bij de aanwezigheid van een genitale schaafwond altijd worden overwogen.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een genitale laceratie/ scheurwond met seksueel misbruik?

In de literatuur worden de termen laceratie, scheur en transsectie door elkaar gebruikt. Met laceratie wordt in deze richtlijn een verse wond bedoeld met een scheur door de huid, muceuze membraan of diepere structuur. Een laceratie van het hymen kan partieel of compleet zijn. Het is acuut letsel en kan geassocieerd zijn met een bloeding en/ of met blauwe plekken aan de rand van de wond.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Genitale laceraties zijn een teken van trauma.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een laceratie (scheurwond) van het hymen met seksueel misbruik?

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Laceraties van het hymen worden niet gezien bij meisjes bij wie seksueel misbruik is uitgesloten. Hymenale laceraties zijn beschreven bij 33% van de pre puberale seksueel misbruikte meisjes. Bij puberale meisjes is er bewijs uit 5 studies dat hymenale laceraties bij 3-19% van de meisjes wordt gezien die vertellen seksueel te zijn misbruikt inclusief peniele penetratie.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een laceratie (scheurwond) van overig genitaal weefsel met seksueel misbruik?

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Laceraties van de fourchette posterior of de fossa navicularis worden niet beschreven bij studies waarbij bij meisjes seksueel misbruik werd uitgesloten. Laceraties van de fourchette posterior of de fossa navicularis zijn beschreven bij pre puberale meisjes waarbij vaginale penetratie heeft plaatsgevonden. Bij 21-40% van de puberale meisjes die vertellen dat er peniele penetratie heeft plaatsgevonden en die binnen 72 uur zijn onderzocht zijn laceraties van de fourchette posterior of fossa navicularis beschreven. Laceraties van de fourchette posterior of van de fossa navicularis worden vaker gezien dan laceraties van het hymen.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer er genitale laceraties zijn in afwezigheid van een overtuigende verklaring van accidenteel penetrerend trauma (ook wel paalverwonding genoemd) moet er sterk worden vermoed dat er seksueel misbruik heeft plaats gevonden. Het is belangrijk de precieze en juiste terminologie te gebruiken wanneer letsel in de genitale streek wordt beschreven. In Tabel 1 Terminologie letsel worden de juiste termen weergegeven vermeld waarmee onderbrekingen in het hymen moeten worden weergegeven.

 

Tabel 1 Terminologie letsel

Diepte

Terminologie te gebruiken in het acute stadium

Terminologie te gebruiken in het niet-acute stadium

Partieel

Laceratie

Inkeping/ Notch *

Compleet tot aan de basis van het hymen

Laceratie

Transsectie

* Kan diep of oppervlakkig zijn

 

Wat is de sterkte van de associatie van bepaalde typen geheeld genitaal letsel (transectie van het hymen, littekens) met seksueel misbruik?

In veel gevallen komt een vermoeden van seksueel misbruik pas maanden of jaren na het actuele misbruik naar voren. In die gevallen is kennis over het uiterlijk van genezend/ genezen genitaal letsel noodzakelijk. Ook kennis van normaal varianten is noodzakelijk, zo kan worden voorkomen dat een mediane raphe wordt aangezien voor een litteken.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een transsectie van het hymen met seksueel misbruik?

Bij het juiste gebruik van de term transsectie van het hymen wordt een complete onderbreking door de volledige breedte van het hymen bedoeld doorlopend van rand tot de bevestiging aan de vaginawand aan de basis waarbij geen rest van het hymen op die locatie wordt gezien. Er is sprake van een inkeping tot het vestibulum. Het wordt ook wel aangeduid als volledige kloof.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Een transsectie van het hymen is een teken van geheeld trauma. Een transsectie van het hymen wordt zeer zelden gezien bij meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten (met 1 uitzondering 1/211 pre puberale meisjes ). Beperkt bewijs uit één artikel waarbij het aantal letsels wordt beschreven en niet het aantal meisjes met een transsectie van het hymen toont aan dat transsecties van het hymen bij een deel van pre puberale meisjes met doorgemaakte peniele penetratie wordt gezien (12 transsecties gerapporteerd bij 24 meisjes). Bewijs uit 6 studies toont aan dat een transsectie van het hymen bij 3-18% van puberale meisjes die vertellen dat vaginale-peniele penetratie heeft plaatsgevonden wordt gezien. Letsel van het hymen geneest snel. Met uitzondering van uitgebreid letsel, kan het geen restafwijkingen nalaten.

 

Wat is de sterkte van de associatie van littekens met seksueel misbruik?

Littekens in het genitaal gebied worden niet gezien bij meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten. Beperkt bewijs toont aan dat littekens van het hymen of de fourchette posterior geassocieerd zijn met seksueel misbruik. Echter, recent bewijs uit één multicenter studie suggereert dat letsels van het hymen compleet kunnen helen zonder nalaten van littekenweefsel.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer er een transsectie van het hymen wordt gezien moet er een sterke verdenking ontstaan op voorafgaand/ in het verleden doorgemaakt penetratietrauma. Het is belangrijk de precieze en juiste terminologie te gebruiken wanneer letsel in de genitale streek wordt beschreven. In onderstaande Tabel 2 Terminologie onderbrekingen in het hymen worden de juiste termen weergegeven vermeld waarmee onderbrekingen in het hymen moeten worden weergegeven.

 

Tabel 2 Terminologie onderbrekingen in het hymen

Diepte

Terminologie te gebruiken in het acute stadium

Terminologie te gebruiken in het niet-acute stadium

Partieel

Laceratie

Inkeping/ Notch *

Compleet tot aan de basis van het hymen

Laceratie

Transsectie

* Kan diep of oppervlakkig zijn

 

De term transsectie moet alleen worden gebruikt voor een niet-acute beschadiging van het hymen door de volledige breedte van het hymen. Er is dan op die locatie geen hymenaal weefsel zichtbaar. De aanwezigheid van een transsectie van het hymen moet in verschillende onderzoekposities worden bevestigd.

Littekens op het hymen of fourchette posterior zijn tekenen van in het verleden plaatsgevonden acuut genitaal trauma. Er moet gevraagd worden naar een voorafgaand ongeval wat het litteken verklaart. Wanneer deze verklaring niet wordt gevonden moet seksueel misbruik worden vermoed.

De aanwezigheid van een litteken kan niet worden gebruikt om te bepalen wanneer een gebeurtenis van seksueel misbruik heeft plaatsgevonden.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een kloof/ inkeping (notch) van het hymen met seksueel misbruik?

Over de betekenis van inkepingen in het hymen wordt veel gediscussieerd. Inkepingen (notches) worden ook kloven of concaviteiten genoemd (concavities). De vorm, diepte, locatie, individuele configuratie van het hymen en de onderzoekpositie zijn allemaal factoren die bij het beoordelen in ogenschouw moeten worden genomen. Inkepingen van het hymen kunnen fysiologisch zijn. Zo worden er natuurlijke inkepingen gezien in een fimbriatisch hymen Een crescentisch hymen wordt soms verward met een annulair hymen met een anterieure kloof.

In wat oudere literatuur wordt verwarrende terminologie gebruikt.

Er is inconsistent bewijs over de mogelijke associatie van tampongebruik met complete inkepingen / posterieure diepe kloven en tampon gebruik. In deze studies is seksueel misbruik bij de onderzochte meisjes onvoldoende goed uitgesloten.

In deze richtlijn worden onder kloof/ inkeping (notch) een onderbreking van het hymen verstaan die zich niet voortzet tot aan de basis van het hymen: er is op die locatie dus nog hymen weefsel aanwezig.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anterieure inkepingen van het hymen worden beschreven bij pasgeborenen en bij seksueel misbruikte en niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes. Oppervlakkige posterieure inkepingen zijn beschreven bij pre puberale meisjes met een voorgeschiedenis van vaginale penetratie maar ook als bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes. Diepe inkepingen in de posterieure helft van een niet-fimbriatisch hymen zijn alleen beschreven bij pre puberale meisjes met doorgemaakte vaginale penetratie. Bij puberale meisjes worden posterieure diepe inkepingen of transsecties vaker beschreven bij een voorgeschiedenis van peniele penetratie in het kader van seksueel misbruik of consensuele seksuele activiteiten dan bij puberale meisjes die dit ontkennen (33% versus 7%). Een scheur van het hymen kan compleet genezen zonder verlittekening. Er kan ook een transsectie of een inkeping achterblijven.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Wanneer diepe posterieure inkepingen (kloven) duidelijk zichtbaar zijn in 2 verschillende onderzoekposities (rugligging en knie-borst houding met labiale tractie en gebruik van een wattenstok of katheter om de hymenale anatomie goed te kunnen zien, zie figuur 10-1 t/m 10-2, p. 120-122) moet penetratie letsel worden overwogen. Een genitaal onderzoek waarbij geen afwijkingen worden gezien sluit voorafgaand trauma niet uit omdat vele genitale letsels restloos genezen.

De term inkeping, kloof (notch) moet alleen worden gebruikt wanneer het defect van het hymen niet doorloopt tot de basis. Er worden pogingen ondernomen om te definiëren wanneer er sprake is van een diepe of oppervlakkige inkeping (> of < 50%), maar in de praktijk is dit onmogelijk precies te bepalen. Bij een fimbriatisch hymen zijn technieken waarbij de plooien van het hymen worden uitgespreid (met wattenstok of Foley katheter) noodzakelijk om inkepingen te kunnen zien.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een knobbel/ bobbel (bumps/ mounds) van het hymen met seksueel misbruik?

Een hymenale bobbel/ knobbel is een enkele ronde gelokaliseerde verdikking van een deel van het weefsel aan de rand van het hymen. Zij worden vooral gevonden bij een hymen annulaire of crescentisch hymen. De positie en onderzoekstechniek kunnen het aspect beïnvloeden. Een hymenale tag moet van een bump worden onderscheiden. Dit is een verlenging van het hymen weefsel dat op elke locatie kan worden gevonden, meestal in de midline en het kan een verlenging zijn van een posterieure vaginale richel.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Knobbels/ bobbels worden gezien bij pasgeborenen, niet seksueel misbruikte en seksueel misbruikte meisjes. Er is bewijs dat de configuratie van een knobbel/ bobbel niet anders is bij de seksueel misbruikte meisjes en niet-seksueel misbruikte meisjes.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

De positie van het kind en de onderzoekstechniek beïnvloeden het aspect van een bobbel/knobbel (bump/mound).Bobbels en knobbels hebben geen associatie met seksueel misbruik en onderscheiden de misbruikte meisjes niet van de niet-misbruikte meisjes.

 

Wat is de sterkte van de associatie van de grootte van de hymenale opening met seksueel misbruik?

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is substantieel overlap in de spreiding van de dwarse diameter van de hymenale opening tussen bij seksueel misbruikte en niet-seksueel misbruikte meisjes. Er is geen associatie met seksueel misbruik en de diameter onderscheidt misbruikte meisjes niet van niet-misbruikte meisjes.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Het meten van de grootte van de opening van het hymen heeft geen waarde bij het stellen van de diagnose penetratie. Het meten van de hymenale opening wordt niet aanbevolen. Termen zoals een ‘gapend’ of ‘wijd openstaand’ hymen zijn subjectief en moeten worden vermeden.

 

Wat is de sterkte van de associatie van de breedte van het hymen (de afstand van de hymenale rand tot aan de basis van het hymen) met seksueel misbruik?

Conclusie sub vraag uit RCPCH

De posterieure breedte van het hymen kan niet betrouwbaar worden gemeten. De complete afwezigheid van hymenaal weefsel is niet gerapporteerd bij pasgeborenen of bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten. Er is gebrek aan bewijs voor de betekenis van een ‘smalle’ posterieure breedte van het hymen bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes. Er zijn bij puberale meisjes geen studies gevonden betreffende dit onderwerp die aan de inclusiecriteria van de RCPCH voldoen.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij een pre puberaal meisje moet penetratief seksueel misbruik worden overwogen wanneer er sprake is van een afwezig of vrijwel afwezig posterieur hymen. Opmeten van de breedte van het hymen wordt afgeraden. Een ‘smalle’ breedte van het hymen moet altijd vergezeld gaan van fotodocumentatie en er moet bij worden aangeven of het een gelokaliseerde of gegeneraliseerde ‘smalle’ breedte betreft. De bevinding van een afwezige of ‘smal’ posterieur hymen moet altijd worden bevestigd in knie-borst houding (bij het pre puberale meisje) en met technieken om het hymen goed te spreiden (puberale meisje) (zie figuur 10-1 t/m 10-2, p. 120-122).

 

Wat is de sterkte van de associatie van broosheid met seksueel misbruik?

Metbroosheid wordt bedoeld dat er een oppervlakkig defect van de huid/mucosa optreedt bij geringe tractie.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Broosheid discrimineert bij pre puberale meisjes niet tussen seksueel misbruikte (met peniele penetratie) en niet seksueel misbruikte meisjes. Het wordt in de eerste groep bij 4% van de meisjes gezien en bij 1-3% van de niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes. Bij puberale meisjes is er onvoldoende bewijs. Bij puberale meisjes zijn er geen studies die aan de inclusiecriteria van de RCPCH voldoen.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Clinici moeten goed letten op een predisponerende aandoening van de huid of genitalia waarbij broosheid wordt gezien. Als de huid splijt of barst tijdens het onderzoek resulterend in licht bloedverlies moet dit worden beoordeeld met meenemen van de medische voorgeschiedenis van het kind en de persoonlijke hygiëne.

 

Wat is de sterkte van de associatie van labiale fusie met seksueel misbruik?

Labiale fusie wordt ook wel labiale adhesie of agglutinatie genoemd. Het is het gevolg van hechting van de tegenover elkaar liggende mucosa van de labia minora aan elkaar. Het wordt gezien bij zuigelingen en jonge kinderen (luierdragers) maar is ongewoon wanneer het optreedt na de leeftijd van 6- 7 jaar. Het kan worden gerelateerd aan chronische irritatie. Het kan vrijwel volledig zijn, of partieel. Meestal zijn er geen symptomen en verdwijnt het spontaan binnen een jaar of door de leeftijd ten gevolge van een oestrogeen effect. Labiale fusie is geassocieerd met normale incontinentie van de zuigeling, vaginitis, slechte hygiëne, en irritatie door frictie.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Partiële en uitgebreide labiale fusie wordt zowel gezien bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes die vaginale penetratie rapporteren (7-17%) als bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes (7-17%). Er is onvoldoende bewijs om de significantie van labiale fusie te beoordelen. Bij het genezen van scheuren in de fourchette posterior kan fusie van de labia minora optreden.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Uitgebreide labiale fusie kan het zicht op het hymen ontnemen. Wanneer er vermoeden bestaat van seksueel misbruik kan het nodig zijn een topicale behandeling van de labiale fusie toe te passen om het hymen volledig te kunnen beoordelen. Uitgebreide fusie van de labia is ongewoon en rechtvaardigt verder onderzoek omdat het een gevolg kan zijn van trauma van het genitale gebied.

 

Wat is de sterkte van de associatie van vaginale afscheiding bij pre puberale meisjes met seksueel misbruik?

Vaginale afscheiding is een vloeistofcollectie uit de tractus genitalis niet bestaande uit bloed of urine.

Vaginale afscheiding kan fysiologisch of pathologisch zijn. Pasgeboren hebben vaak mucosale afscheiding ten gevolge van de maternale oestrogenen. Vanaf drie maanden tot aan de puberteit is de vaginale afscheiding meestal minimaal, om tijdens de puberteit weer toe te nemen.

Mogelijke oorzaken zijn infecties bijvoorbeeld staphylococcen infectie, streptococcen infectie, seksueel overdraagbare infecties, corpus alienum, draadworm/ aarsmade, gebrek aan hygiëne en trauma waaronder seksueel misbruik.

Vulvovaginitis met discomfort, roodheid en jeuk komt bij meisjes vaak voor.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Vaginale afscheiding wordt vaker gezien bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes (11-15%) dan bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes (<1-4%). Het wordt vaker gezien bij meisjes die peniele penetratie hebben doorgemaakt dan bij meisjes die andere vormen van seksueel misbruik hebben doorgemaakt.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Hoewel vaginale afscheiding bij meisjes vaak voorkomt is de kweek meestal negatief en is de afscheiding niet klinisch significant. Wanneer een kind zich herhaaldelijk presenteert met vaginale afscheiding moet er een zorgvuldige anamnese worden afgenomen en een volledig lichamelijk onderzoek inclusief anogenitaal onderzoek plaatsvinden om de mogelijkheid van seksueel misbruik te onderzoeken. Andere mogelijke oorzaken van vaginale afscheiding (infectie, corpus alienum etc.) moeten worden uitgesloten. Bij persisterende vaginale afscheiding moet aanvullend onderzoek naar SOA plaatsvinden. Echter een SOA kan aanwezig zijn zonder dat er vaginale afscheiding optreedt.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een vaginaal corpus alienum met seksueel misbruik?

Relatief recent wordt de associatie tussen de aanwezigheid van een vreemd lichaam in de vagina en seksueel misbruik in de literatuur onderzocht. Kinderen kunnen of willen vaak niet vertellen wie het voorwerp heeft ingebracht.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Seksueel misbruik wordt gerapporteerd bij pre puberale meisjes die zich presenteerden met een vaginaal corpus alienum. Er is onvoldoende bewijs om de significantie van de aanwezigheid van een vaginaal corpus alienum vast te stellen.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij pre puberale meisjes is de aanwezigheid van een corpus alienum in de vagina ongewoon. De mogelijkheid van seksueel misbruik moet worden overwogen.

 

Tabel 3 Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij meisjes?

Anogenitale bevinding

Associatie met seksueel misbruik

Associatie met seksueel misbruik bij pre puberale meisjes

Associatie met seksueel misbruik bij puberale meisjes

Differentiaal Diagnose

Aanbevelingen

Algemeen

Afwezigheid van afwijkingen sluit seksueel misbruik niet uit.

Anogenitale afwijkingen kunnen een andere oorzaak hebben dan seksueel misbruik.

De bevindingen moeten altijd in de gehele context worden beoordeeld.

Genitaal erytheem/ roodheid/ Inflammatie

Niet specifiek voor seksueel misbruik.

 

Studies rapporteren erytheem bij 35% van de seksueel misbruikte pre puberale meisjes en 1 % van de pre puberale meisjes niet-misbruikt.

 

Studies rapporteren erytheem bij 13-32% van de seksueel misbruikte meisjes met peniele vaginale penetratie (<24 uur-2 weken na het misbruik onderzocht).

 

-       Trauma

-       Huidaandoeningen

-       Allergieën

-       Reacties op chemicaliën

-       Slechte hygiëne

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) vaker aangetoond.

Genitaal oedeem

Onvoldoende bewijs.

 

Onvoldoende bewijs

 

Studies rapporteren genitaal oedeem bij 3-19% van de seksueel misbruikte meisjes met peniele vaginale penetratie (<72 uur na incident na het misbruik onderzocht).

 

-       Ontsteking

-       Infectie

-       Trauma

Ook gerapporteerd als accidenteel letsel (o.a. paalverwonding)

 

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) vaker aangetoond.

Ernstig oedeem kan andere afwijkingen maskeren, het kind moet opnieuw onderzocht wanneer het oedeem is verdwenen.

Genitale blauwe plekken

seksueel misbruik moet worden overwogen indien er geen sprake is van een ongeval, consensuele seksuele activiteit of andere medische oorzaken.

Deze bevinding is diagnostisch voor trauma.

Wordt niet gezien bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik of trauma is uitgesloten.

 

Bij puberale meisjes is er beperkt bewijs dat genitale blauwe plekken, bevindingen zijn die passen bij genitaal trauma inclusief seksueel misbruik.

 

-       Accidenteel trauma

-       Chirurgische ingrepen.

Ook gerapporteerd als accidenteel letsel (o.a. paalverwonding)

 

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) vaker aangetoond.

genitale schaafwond

seksueel misbruik moet worden overwogen indien er geen sprake is van een ongeval, consensuele seksuele activiteit of andere medische oorzaken.

Deze bevinding is diagnostisch voor trauma.

Wordt niet gezien bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik of trauma is uitgesloten.

Bij puberale meisjes is er beperkt bewijs dat genitale schaafwonden bevindingen zijn die passen bij genitaal trauma inclusief seksueel misbruik.

 

-       Trauma

-       Door krabben (bij jeukende huid)

Ook gerapporteerd als accidenteel letsel (o.a. paalverwonding)

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) vaker aangetoond.

Laceratie/ scheurwond van het hymen en overig genitaal weefsel

seksueel misbruik moet sterk vermoed worden indien er geen overtuigende verklaring van accidenteel penetrerend trauma is.

Deze bevinding is diagnostisch voor trauma.

Wordt niet gezien bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik of trauma is uitgesloten.

Bij puberale meisjes is er beperkt bewijs dat genitale laceraties/ scheuren bevindingen zijn die passen bij genitaal trauma inclusief seksueel misbruik.

-       Trauma

Gebruik van juiste terminologie belangrijk. (tabel 7.8 en 7.9)

Bepaalde typen geheeld genitaal letsel (transsectie van het hymen, littekens)

Transsectie van het hymen

Een teken van geheeld trauma.

Er is goed bewijs dat een transsectie van het hymen bij pre puberale meisjes geassocieerd zijn met seksueel misbruik.

Een transsectie van het hymen wordt zeer zelden gezien bij meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten.

Bewijs uit 6 studies toont aan dat een transsectie van het hymen bij 3-18% van puberale meisjes die vertellen dat vaginale-peniele penetratie heeft plaatsgevonden wordt gezien.

 

Trauma

Gebruik van juiste terminologie belangrijk. (tabel 7.8 en 7.9)

Littekens

Littekens in het genitaal gebied worden niet gezien bij meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten.

Beperkt bewijs toont aan dat littekens van het hymen of de fourchette posterior geassocieerd zijn met seksueel misbruik. Echter, recent bewijs uit één multicenter studie suggereert dat letsels van het hymen compleet kunnen helen zonder nalaten van littekenweefsel.

Kloof/inkeping (notch) van het hymen

Anterieur

Een scheur van het hymen kan compleet genezen zonder verlittekening. Er kan ook een transsectie of een inkeping achterblijven.

Anterieure inkepingen van het hymen worden beschreven bij pasgeborenen, bij seksueel misbruikte en niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes.

 

 

 

De term inkeping, kloof (notch) moet alleen worden gebruikt wanneer het defect van het hymen niet doorloopt tot de basis.

Er worden pogingen ondernomen om te definiëren wanneer er sprake is van een diepe of oppervlakkige inkeping (> of < 50%), maar in de praktijk is dit onmogelijk precies te bepalen.

Bij een fimbriatisch hymen zijn technieken waarbij de plooien van het hymen worden uitgespreid (met wattenstok of Foley katheter) noodzakelijk om i inkepingen te kunnen zien.

Oppervlakkige posterieure inkepingen

Oppervlakkige posterieure inkepingen zijn zowel beschreven bij pre puberale meisjes met een voorgeschiedenis van vaginale penetratie als bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes.

 

 

 

Diepe inkepingen in de posterieure helft van een niet-fimbriatisch hymen

Penetratief letsel moet overwogen worden indien diepe posterieure inkepingen (kloven) duidelijk zichtbaar zijn in 2 verschillende onderzoekposities (rugligging en knie-bortshouding met labiale tractie en gebruik van een wattenstok of katheter om de hymenale anatomie goed te kunnen zien).

Er is goed bewijs dat diepe kloven/ inkepingen van het hymen bij pre puberale meisjes geassocieerd zijn met seksueel misbruik.

 

 

Knobbel/ bobbel (bumps/ mounds)van het hymen

Bobbels en knobbels hebben geen associatie met seksueel misbruik en onderscheiden de misbruikte meisjes niet van de niet-misbruikte meisjes.

Knobbels/ bobbels worden gezien bij pasgeborenen, niet seksueel misbruikte en seksueel misbruikte meisjes.

Er is bewijs dat de configuratie van een knobbel/ bobbel niet anders is bij de seksueel misbruikte meisjes en niet-seksueel misbruikte meisjes.

 

De positie van het kind en de onderzoekstechniek beïnvloeden het aspect van een bobbel/knobbel (bump/mound).

Grootte van de hymenale opening

Er is geen associatie met seksueel misbruik en de diameter onderscheidt misbruikte meisjes niet van niet-misbruikte meisjes.

Er is substantieel overlap in de spreiding van de dwarse diameter van de hymenale opening tussen bij seksueel misbruikte en niet-seksueel misbruikte meisjes.

 

Het meten van de hymenale opening wordt niet aanbevolen.

Termen zoals een ‘gapend’ of ‘wijd openstaand’ hymen zijn subjectief en moeten worden vermeden.

Breedte van het hymen (de afstand van de hymenale rand tot aan de basis van het hymen)

Penetratief seksueel misbruik moet worden overwogen bij een pre puberaal meisje indien er sprake is van een afwezig of vrijwel afwezig posterieur hymen.

De posterieure breedte van het hymen kan niet betrouwbaar worden gemeten. De complete afwezigheid van hymenaal weefsel is niet gerapporteerd bij pasgeborenen of bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten. Er is gebrek aan bewijs voor de betekenis van een ‘smalle’ posterieure breedte van het hymen bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes.

Er zijn bij puberale meisjes geen studies gevonden betreffende dit onderwerp die aan de inclusiecriteria van de RCPCH voldoen.

 

 

Opmeten van de breedte van het hymen wordt afgeraden.

Een ‘smalle’ breedte van het hymen moet altijd vergezeld gaan van fotodocumentatie en er moet bij worden aangeven of het een gelokaliseerde of gegeneraliseerde ‘smalle’ breedte betreft.

De bevinding van een afwezige of ‘smal’ posterieur hymen moet altijd worden bevestigd in knie-borst houding (bij het pre puberale meisje) en met technieken om het hymen goed te spreiden (puberale meisje).

Broosheid

Aspecifiek

Broosheid discrimineert bij pre puberale meisjes niet tussen seksueel misbruikte (met peniele penetratie) en niet seksueel misbruikte meisjes. Het wordt in de eerste groep bij 4% van de meisjes gezien en bij 1-3% van de niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes.

Bij puberale meisjes zijn er geen studies die aan de inclusiecriteria van de RCPCH voldoen.

 

 

Clinici moeten goed letten op een predisponerende aandoening van de huid of genitalia waarbij broosheid wordt gezien.

Als de huid splijt of barst tijdens het onderzoek resulterend in licht bloedverlies moet dit worden beoordeeld met meenemen van de medische voorgeschiedenis van het kind en de persoonlijke hygiëne.

Labiale fusie

Er is onvoldoende bewijs om de significantie van labiale fusie te beoordelen.

Uitgebreide fusie van de labia is ongewoon en rechtvaardigt verder onderzoek omdat het een gevolg kan zijn van trauma van het genitale gebied.

Partiële en uitgebreide labiale fusie wordt zowel gezien bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes die vaginale penetratie rapporteren (7-17%) als bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes (7-17%).

 

Bij het genezen van scheuren in de fourchette posterior kan fusie van de labia minora optreden.

Uitgebreide labiale fusie kan het zicht op het hymen ontnemen, bij een vermoeden van seksueel misbruik kan het nodig zijn een topicale behandeling van de labiale fusie toe te passen om het hymen volledig te kunnen beoordelen.

Vaginale afscheiding

Wanneer een kind zich herhaaldelijk presenteert met vaginale afscheiding moet er een zorgvuldige anamnese worden afgenomen en een volledig lichamelijk onderzoek inclusief anogenitaal onderzoek plaatsvinden om de mogelijkheid van seksueel misbruik te onderzoeken.

Vaginale afscheiding wordt vaker gezien bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes (11-15%) dan bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes (<1-4%). Het wordt vaker gezien bij meisjes die peniele penetratie hebben doorgemaakt dan bij meisjes die andere vormen van seksueel misbruik hebben doorgemaakt.

 

-       Infectie

-       Corpus alienum

Hoewel vaginale afscheiding bij meisjes vaak voorkomt is de kweek meestal negatief en is de afscheiding niet klinisch significant.

Vaginaal corpus alienum

De mogelijkheid van seksueel misbruik moet worden overwogen.

 

seksueel misbruik wordt gerapporteerd bij pre puberale meisjes die zich presenteerden met een vaginaal corpus alienum. Er is onvoldoende bewijs om de significantie van de aanwezigheid van een vaginaal corpus alienum vast te stellen.

 

 

Bij pre puberale meisjes is de aanwezigheid van een corpus alienum in de vagina ongewoon.

 

Wat is de betekenis van genitaal bloedverlies bij pre puberale meisjes?

Pre puberale meisjes die seksueel zijn misbruikt of een accidenteel letsel hebben opgelopen kunnen zich presenteren met genitaal bloedverlies. Andere oorzaken moeten ook worden overwogen.

Pre puberaal genitaal bloedverlies is zeldzaam.

Een zorgvuldige anamnese aangevuld met een lichamelijk onderzoek en zo nodig een onderzoek onder anesthesie, vaginoscopie en cystoscopie moeten worden uitgevoerd.

Het komt voor dat anorectaal bloedverlies (door obstipatie of gastro-intestinale aandoeningen) of hematurie wordt aangezien voor genitaal bloedverlies.

Pediatric Condition Falsification staat ook als mogelijkheid in de differentiaal diagnose.

Vaginale infecties kunnen zich ook presenteren met bloedverlies of bloederige afscheiding.

Door accidenteel of niet-accidenteel trauma kan een hymenale tag bloeden.

 

Niet traumatische oorzaken van genitaal bloedverlies

Niet traumatische oorzaken van pre puberaal genitaal bloedverlies worden onderverdeeld in:

  • Lichen sclerosis (LS)
  • Infecties
  • Urethra prolaps
  • Vaginaal corpus alienum
  • Hormonale oorzaken
  • Tumor

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

LS kan zich presenteren met genitaal bloedverlies (20-30%). LS kan zich presenteren met geassocieerde symptomen zoals jeuk van het genitaal en afscheiding. LS kan zich met andere symptomen presenteren die kunnen lijken op bevindingen die ook bij seksueel misbruik worden gezien, zoals submucosale bloedingen, ecchymose. Het hymen is nooit aangedaan. LS sluit seksueel misbruik niet uit. In één studie was er sprake van seksueel misbruik bij 12/42 patiënten met LS.

Primaire hypothyreoïdie, congenitale bijnierschorshyperplasie, McCune Albright syndroom en idiopathische premature menarche kunnen zich alle presenteren met vaginaal bloedverlies.

Een urethra prolaps presenteert zich het vaakst met genitaal bloedverlies. Andere signalen en symptomen zijn daarbij meestal aanwezig (dysurie, hematurie, vaginale afscheiding, palpabele (meestal pijnloze) zwelling).

Vaginale vreemde lichamen kunnen zich presenteren met genitaal bloedverlies, riekende vaginale afscheiding, genitale jeuk, roodheid en dysurie. Het vreemde voorwerp kan door het kind zelf of door een andere persoon zijn ingebracht. De aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de vagina kan geassocieerd zijn met seksueel misbruik.

Vaginale bloeding bij pre puberale meisjes kan het gevolg zijn van een vaginale -, cervicale - of ovariumtumor.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

De huidverschijnselen bij LS zijn karakteristiek waardoor de diagnose bij kinderen die zich presenteren met genitaal bloedverlies vaak direct duidelijk is. Bij twijfel kan een huidbiopt geïndiceerd zijn. Een beoordeling door de dermatoloog kan behulpzaam zijn. Zelfs bij een duidelijke diagnose LS moet bij een vermoeden van seksueel misbruik multidisciplinaire diagnostiek plaatsvinden.

Vaginale infecties kunnen zich presenteren met genitaal bloedverlies, aanvullend onderzoek is noodzakelijk.

Het aantonen van hormonale oorzaken van vaginaal bloedverlies sluit seksueel misbruik niet uit. Wanneer een hormonale oorzaak wordt vermoed moet de puberteitsontwikkeling en de groei volledig in beeld worden gebracht inclusief echografie van het kleine bekken, waarbij een kinderendocrinoloog moet worden betrokken.

Wanneer er sprake is van genitaal bloedverlies en er wordt een geplooide, ‘brokkelige” rode massa gezien anterieur van het hymen, peri-urethraal of ter hoogte van de verwachte urethraopening kan de diagnose urethra prolaps eenvoudig worden gesteld.

Een urethra prolaps sluit seksueel misbruik niet uit.

Pre puberale meisjes met persisterende vaginale afscheiding of bloedverlies waarbij de oorzaak bij lichamelijk onderzoek niet duidelijk is moeten worden onderzocht onder anesthesie met zo nodig vaginoscopie en cystoscopie.

Denk altijd aan de zeldzame mogelijkheid van een tumor.

 

Tabel 4 De betekenis van genitaal bloedverlies bij pre puberale meisjes

Bevindingen

Associatie met seksueel misbruik bij Pre puberale meisjes

Differentiaal diagnose

Aanbevelingen

Pre puberaal vaginaal bloedverlies

Vaginaal bloedverlies kan worden veroorzaakt door seksueel misbruik of accidenteel letsel. Er is een uitgebreide differentiaal diagnose waaronder LS, vaginale infecties, urethra prolaps, hormonale oorzaken, corpus alienum en tumoren.

 

1-      Lichen sclerosis (LS)

2-      Infecties

3-      Urethra prolaps

4-      Vaginaal corpus alienum

5-      Hormonale oorzaken

6-      Tumor

 

  1. LS - karakteristieke huidverschijnselen, bij twijfel kan een huidbiopt geïndiceerd zijn. LS sluit seksueel misbruik niet uit.
  2. Infecties: kunnen zich presenteren met genitaal bloedverlies, aanvullend onderzoek is noodzakelijk.
  3. Urethra-prolaps: typische geplooide, ‘brokkelige” rode massa anterieur van het hymen, peri-urethraal of ter hoogte van de verwachte urethraopening. Een urethra prolaps sluit seksueel misbruik niet uit.
  4. Een corpus alienum kan door het kind zelf of door een andere persoon zijn ingebracht en kan dus geassocieerd zijn met seksueel misbruik.
  5. Hormonale oorzaken: bij vermoeden hiervan moet de puberteitsontwikkeling en de groei in beeld worden (incl. echo-kleine bekken en consult kinderendocrinoloog). Het aantonen hiervan sluit seksueel misbruik niet uit.
  6. Een zeldzame mogelijkheid.

Bij persisterend vaginaal bloedverlies waarbij de oorzaak bij lichamelijk onderzoek niet duidelijk is moeten worden onderzocht onder anesthesie met zo nodig vaginoscopie en cystoscopie.

 

Welke anale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij kinderen?

Bij seksueel misbruik komt poging tot of daadwerkelijke anale penetratie bij zowel jongens als meisjes voor, het is daarom van groot belang om het gehele anogenitale gebied te onderzoeken. Penetratie kan plaatsvinden met de penis, vinger of met een voorwerp.

Het anale kanaal is het laatste gedeelte van de dikke darm en loopt vanaf het rectum tot de anale opening. Twee spieren zorgen voor het openen en sluiten van de anus: de onwillekeurige binnenste sluitspier, welke rondom het gehele anale kanaal ligt; en de willekeurige buitenste sluitspier aan de rand van de anus. De anus is normaal gesproken gesloten en opent zich alleen voor de passage van lucht of feces.

De normale fysiologische anorectale reflex ontstaat als de binnenste sluitspier relaxeert wanneer het rectum samentrekt als reactie op de aanwezigheid van feces.

Defecatie wordt gecontroleerd door samentrekking van de buitenste sluitspier en gebeurt alleen na willekeurige relaxatie van deze spier.

Door tractie aan de billen, voor inspectie van de anus, kan een rectale samentrekking worden opgewekt die leidt tot relaxatie van de buitenste sluitspier.

Factoren die de kans op en de aard van anale verwondingen na misbruik beïnvloeden zijn de mate van penetratie, de grootte van het penetrerende voorwerp, de mate van de gebruikte kracht, mate van medewerking van het kind, gebruik van glijmiddel, aantal en frequentie van de episoden, leeftijd van het kind en hoe snel het kind wordt onderzocht na het gebeuren. Ook de gezondheid van het kind speelt een rol. Bij LS kan het perianale gebied aangedaan zijn.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

In het algemeen geldt dat afwezigheid van afwijkingen seksueel misbruik niet uit sluit. Anogenitale afwijkingen kunnen een andere oorzaak hebben dan seksueel misbruik. De bevindingen moeten altijd in de gehele context worden beoordeeld.

 

Wat is de sterkte van de associatie van anaal/ perianaal erytheem met seksueel misbruik?

Erytheem is roodverkleuring van de huid en/of slijmvliezen die veroorzaakt wordt door verwijding van de onderliggende capillairen. Mogelijke oorzaken van erytheem zijn trauma, infectie, zelf toegebracht letsel door bijvoorbeeld krabben bij irritatie krabben (aarsmaden), fecale incontinentie, te veel wassen, slechte hygiëne, lactose intolerantie, luierdermatitis, huidziekten als eczeem en LS en inflammatoire darmziekten. Perianaal erytheem moet worden onderscheiden van toegenomen vascularisatie/ prominente venen, hierbij is er sprake van dilatatie van de oppervlakkig gelegen grotere bloedvaten. De beoordeling van de ernst en uitgebreidheid van anaal/ perianaal erytheem is subjectief. Op foto’s kunnen subtiele kleurveranderingen van de huid niet betrouwbaar worden gedocumenteerd.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anaal/ perianaal erytheem wordt bij een klein deel van de kinderen gezien die vertellen dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden (waarbij anale penetratie kan zijn opgetreden) maar ook bij een klein deel van de kinderen geselecteerd op het uitsluiten van seksueel misbruik. Door een vroeg lichamelijk onderzoek na seksueel misbruik neemt de kans toe dat anaal/ perianaal erytheem wordt vastgesteld.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij vroeg onderzoek na seksueel misbruik wordt vaker anaal/ perianaal erytheem vastgesteld.

Er zijn vele oorzaken van anaal/ perianaal erytheem die in de differentiaal diagnose moeten worden opgenomen.

 

Wat is de sterkte van de associatie van perianale veneuze stuwing met seksueel misbruik?

Perianale veneuze stuwing wijst op een ophoping van veneus bloed in de veneuze plexus van de perianale weefsels wat een vlakke of gezwollen paarse verkleuring geeft (welke verbleekt bij compressie), de veneuze congestie kan lokaal of diffuus aanwezig zijn.

Het aspect kan lijken op druiventrosjes of als een plat, licht verheven gebied met verkleuring. Gedurende de observatie kan de mate van veneuze stuwing wisselen.

Normaal gesproken wordt er rond de anus van een kind geen veneuze stuwing gezien, maar door tractie van de billen of na een langere periode van observatie (langer dan 30 seconden) kan veneuze stuwing optreden. In deze sub vraag wordt een direct optredende veneuze stuwing bedoeld of een veneuze stuwing die al wordt gezien voordat er 30 seconden naar het perianale gebied is gekeken. Een snel onderscheid met hematomen is mogelijk door met een vinger op de gebieden van verkleuring te drukken waarbij de verkleuring direct verdwijnt.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Perianale veneuze stuwing wordt zowel bij anaal gepenetreerde misbruikte kinderen gezien (8-36%)/ seksueel misbruikte kinderen (19-35%) als bij kinderen die zijn geselecteerd op de afwezigheid van seksueel misbruik (1% bij zuigelingen, 20% bij 5-6 jaar oude kinderen).

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Perianale veneuze congestie bij lichamelijk onderzoek moet worden gedocumenteerd, maar heeft geen significante associatie met seksueel misbruik.

 

Wat is de sterkte van de associatie van anale/ perianale blauwe plekken met seksueel misbruik?

Blauwe plekken ontstaan door beschadiging van de capillairen of grotere bloedvaten waardoor bloed lekt naar het omringende weefsel. Dit leidt tot een niet-wegdrukbare verkleuring van de huid die met de tijd verandert en vervaagt. De genezingssnelheid van een blauwe plek hangt onder andere af van de uitgebreidheid en ernst van het letsel. Blauwe plekken die op hetzelfde moment zijn ontstaan kunnen veranderen/verdwijnen met verschillende snelheid, daardoor kun je het tijdstip van ontstaan van een blauwe plek niet afleiden aan de hand van de kleur.

Andere termen die een worden gebruikt zijn hematoom (een bloedcollectie onder de huid die een massa vormt), ecchymose, contusie en petechiën (puntbloedingen). Mogelijke oorzaken van genitale blauwe plekken zijn trauma en spontane bloedingen door een hematologische aandoening of medicatie. Aandoeningen die kunnen worden verward met blauwe plekken zijn gelokaliseerde roodheid (erytheem), LS, hemangioom en gepigmenteerde laesies. Blauwe plekken kunnen moeilijk te herkennen zijn in de gepigmenteerde huid. Blauwe plekken moeten worden onderscheiden van veneuze stuwing.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anale blauwe plekken worden gezien bij 1-2% van de kinderen die vertellen dat er seksueel misbruik heeft plaatsgevonden en bij 10% van de kinderen bij wie anale penetratie heeft plaatsgevonden. Het wordt vaker gezien bij een vroeg onderzoek.

Anale blauwe plekken zijn niet beschreven bij kinderen die werden geselecteerd op de afwezigheid van seksueel misbruik.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij vroeg onderzoek worden vaker blauwe plekken gezien na een ongeval of nadat het kind vertelt dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden.

Blauwe plekken zijn een teken van trauma. Wanneer er twijfel bestaat of er een blauwe plek aanwezig is moet het kind later opnieuw worden onderzocht.

De anamnese naar de oorzaak van de blauwe plek is cruciaal om een differentiaal diagnose te kunnen opstellen.

Wanneer er blauwe plekken worden gezien in de anale/ perianale regio en een duidelijke verklaring ontbreekt, moet seksueel misbruik altijd worden overwogen.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een acute onderbreking/ laceratie van de perianale huid met seksueel misbruik?

Kleine barstjes en schaafwonden kunnen duidelijk aanwezig zijn en worden veroorzaakt door frictie, ontvelling, maceratie of infectie in het perianale gebied. Acute perianale onderbrekingen van de huid kunnen worden omschreven als laceraties (scheuren) of fissuren.

Zij zijn het gevolg van stomp geweld waardoor de volledige dikte van de huid of muceuze membraan splijt.

De APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children) definieert anale fissuren als onderbreking/ splijting van de perianale huid die vanuit de anale opening uitstraalt en perianale laceraties als scheuren in de weefsels in de onmiddellijke omgeving van de anus.

In sommige definities wordt gesteld dat fissuren korter dan 1 cm lang zijn en diep en oppervlakkig kunnen voorkomen, acuut of chronisch, persisterend voor langere periodes wanneer zij diep worden. Bij inspectie kunnen de dwarse vezels van de interne sfincter zichtbaar worden, hoewel deze niet beschadigd zijn.

Perianale laceraties zijn in sommige definities acute laesies van meer dan 1 cm lengte met een variabele diepte.

Het mag duidelijk zijn dat in studies het onderscheid tussen en fissuur en laceratie niet duidelijk is.

In deze richtlijn wordt het voorstel van de RCPCH Richtlijn overgenomen waarbij de term laceratie wordt gebruikt waaronder ook fissuren vallen. De term fissuur wordt niet meer gebruikt bij de beschrijving.

Laceraties kunnen tekenen vertonen van recente beschadiging (vochtig of opgedroogd bloed, lekkage van sereus vocht) of van een wat oudere beschadiging (korstvorming, granulatieweefsel, beginnende heling van delen van de scheur).

Een congenitaal midline fusie defect van de mediane raphe kan worden verward met een laceratie. De meest voorkomende lokalisatie van een congenitaal midline fusie defect is anterieur van de anus. De epidermale huidlaag is afwezig, het fusie defect kan zich ook uitbreiden tot in de anus. Het weefsel in het defect ziet er uit als normale mucosa. De huidranden bij het defect zijn glad en intact. Er is geen littekenweefsel aanwezig. Er treedt geen verandering van het aspect op in de tijd.

Genezing van een laceratie kan leiden tot littekenvorming bij de anus of de vorming van een anale tag. Er kan ook genezing optreden zonder rest afwijking. Een litteken in de midline kan verward worden met een mediane raphe. Littekens proximaal van of tussen de anale plooien kunnen worden gemist.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anale laceraties worden bij 15-50% van de kinderen die anaal zijn misbruikt gezien.

Anale laceraties worden bij 2-15% van de seksueel misbruikte kinderen gezien (zonder verdere details van het misbruik).

Anale laceraties worden bij 1-3% van de kinderen gezien die zijn geselecteerd op de afwezigheid van seksueel misbruik.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

In het verleden werd gedacht dat er een duidelijk onderscheid te maken is tussen fissuren en laceraties, dit is niet het geval.

Aanbevolen wordt de term laceratie te gebruiken voor een beschrijving van een acute onderbreking van de perianale huid. Aanbevolen wordt de term fissuur niet meer te gebruiken.

De grootte van de laceratie moet worden genoteerd, maar het bepaald niet meer de definitie van een laceratie.

Bij elk kind wat zich presenteert met een anale laceratie moet seksueel misbruik worden overwogen.

Wanneer er een laceratie wordt ontdekt zonder disclosure van seksueel misbruik is het essentieel andere oorzaken zoals obstipatie, maagdarmziekten en huidaandoeningen uit te sluiten.

Wanneer het kind vertelt anaal te zijn misbruikt vormt de aanwezigheid van een anale laceratie met een aspect wat past bij het tijdstip waarop het anale misbruik plaatsvond een sterke bevestiging van de discosure.

Een midline fusie defect kan worden aangezien voor een laceratie. Follow-up is essentieel: het aspect blijft onveranderd in de tijd.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een anaal litteken of anale tag met seksueel misbruik?

Genezing van een laceratie kan resulteren in de vorming van een litteken bij de anus. Littekens die in de midline verschijnen kunnen worden verward met de mediane raphe en littekens die zich binnen de anale plooien bevinden kunnen worden gemist. Een anale tag is een uitstulping van anaal weefsel die de symmetrie van de perianale plooien onderbreekt. Het kan een marker zijn van letsel in het verleden. Vlezige tags zijn typisch voor de ziekte van Crohn. Meestal ontstaat een tag uit een laceratie die is genezen gepaard gaande met een inflammatoire reactie. Het initiële oedeem kan fibroseren en permanent aanwezig blijven.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Anale littekens worden bij 32% van de anaal misbruikte kinderen gezien. Zij worden bij 1-2% van de seksueel misbruikte kinderen gezien waarbij het misbruik type niet is gespecificeerd. Anale littekens worden niet gezien bij kinderen die zijn geselecteerd op uitgesloten seksueel misbruik.

Anale tags worden zowel in populaties geselecteerd op anaal misbruik als in populaties geselecteerd op uitgesloten seksueel misbruik gezien.

Anale tags buiten de mediaanlijn zijn alleen gevonden bij misbruikte kinderen.

 

Aanwijzingen voor de praktijk

De aanwezigheid van anale littekens of tags impliceert voorafgaand trauma.

Littekens, vooral buiten de mediaanlijn zijn sterk suggestief voor seksueel misbruik in de afwezigheid van een overtuigende anamnese passend bij accidenteel letsel.

Tags worden zowel in de misbruikte als niet misbruikte populaties gezien. Als zij zich buiten de mediaanlijn bevinden moet seksueel misbruik worden overwogen.

 

Wat is de sterkte van de associatie van een anale dilatatie met seksueel misbruik?

In de literatuur wordt gebruik gemaakt van verwarrende terminologie. Definities variëren afhankelijk van de tijdsperiode waarin de studie is gepubliceerd en het land waaruit de studie afkomstig is.

De APSAC, RCP en RCPCH hebben gezamenlijk afspraken gemaakt over de te gebruiken terminologie. Hieronder enkele (deels verouderde) begrippen.

 

Anusdilatatie

Dilatatie van de anus is een opening van de anus waarbij het anale kanaal zichtbaar kan zijn (externe dilatatie) of ook het rectum (complete dilatatie). De dilatatie kan gefixeerd zijn en dus steeds dezelfde omvang hebben (statische anale dilatatie), een neurologische aandoening implicerend, of dynamisch, dan varieert de omvang tijdens de eerste 30 seconden van de observatie. Dit laatste werd, met name in Groot-Brittannië, reflex anale dilatatie genoemd. De aanbevolen term is nu dynamische dilatatie.

De APSAC definieert anale dilatatie als een opening van de anus secundair aan relaxatie van de externe sfincter (en soms ook de interne sfincter) met een minimale tractie aan de billen. Het is een bevinding die zowel bij misbruikte als niet misbruikte kinderen voorkomt en dus met voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd. Er zijn vele oorzaken waaronder sedatie, anesthesie en trauma en het is een vaak voorkomend postmortaal verschijnsel. Beoordeling van anus dilatatie bij patiënten waarbij sprake is van sedatie of anesthesie is onbetrouwbaar.

Anale dilatatie die binnen 30 seconden optreedt (dit impliceert dat het gaat om dynamische dilatatie), een grotere AP diameter heeft dan 20 mm zonder zichtbare feces in de ampul is geassocieerd met voorafgaand anaal trauma.

In de klinische praktijk kan het onderscheid tussen de externe en interne sfincter lastig zijn.

 

‘Gapende’ anus

Aanbevolen wordt deze term niet meer te gebruiken. Meestal wordt er een statische dilatatie mee bedoeld.

 

Reflex anale dilatatie

Aanbevolen wordt deze term niet meer te gebruiken, meestal wordt er dynamische dilatatie mee bedoeld.

 

Laxiciteit van de anus

Met dit begrip wordt een uitspraak gedaan over de tonus van de anus en dit kan alleen worden gedaan wanneer er een rectaal toucher plaatsvindt of manometrie wordt uitgevoerd. Bij het lichamelijk onderzoek dat moet worden uitgevoerd wanneer er een vermoeden van seksueel misbruik bestaat wordt geen rectaal toucher verricht. Tenzij er manometrie is verricht wordt het gebruik van deze term sterk afgeraden.

 

Trechtervorming van de anus (funneling)

Deze term moet niet gebruikt worden.

 

Zichtbaar gerelaxeerde anus

Deze term moet niet gebruikt worden.

 

Een ‘knipogende’ anus (winking)

Deze term moet niet gebruikt worden.

 

Spiertrekkingen van de anus (twitching)

Aspecifieke term, niet gebruiken.

 

Intermitterende anale dilatatie

Het wordt aangeraden deze term niet te gebruiken.

In Groot-Brittannië wordt de anus meestal onderzocht met de patiënt in zijligging (Left lateral position) of in rugligging met de knieën op de borst. In de VS meestal in knie-borst houding.

Statische en dynamische anus dilatatie  worden in talrijke situaties gerapporteerd naast de situatie van seksueel (anaal) misbruik. Het wordt gezien bij verscheidene neurologische aandoeningen (zoals spina bifida, dystrophia myotonica), hemolytisch ureamisch syndroom, post mortaal, tijdens centrale en regionale anesthesie en bij obstipatie.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Dynamische anusdilatatie (extern of compleet) in de afwezigheid van feces is geassocieerd met anaal misbruik. Dynamische anusdilatatie die binnen 30 seconden optreedt wanneer het kind in linker zijligging wordt geobserveerd wordt vaker gezien bij kinderen die vertellen dat er anaal misbruik heeft plaatsgevonden (10-30%) dan bij kinderen die vertellen dat er seksueel misbruik heeft plaatsgevonden (1-18%) en bij een klein deel van de kinderen die zijn geselecteerd vanwege het uitsluiten van seksueel misbruik (0,7-12%).

Externe anale dilatatie (dilatatie van het anale kanaal maar niet van het rectum) is in één zeer grote studie geassocieerd met anaal misbruik. Er is onvoldoende bewijs over de significantie van laxiciteit van de anus of een verminderde anale tonus. Er is geen bewijs dat of de aanwezigheid of afwezigheid van zichtbare feces in het rectum de significantie van anale dilatatie bepaalt.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Noteer altijd de onderzoek houding. Het opmeten van de diameter van de opening van de anus is onbetrouwbaar en hangt af van de mate van tractie aan de billen. Opmeten wordt afgeraden.

Bij het beschrijven van de dilatatie wordt aangeraden alleen het begrip onmiddellijke statische dilatatie te gebruiken wanneer de dilatatie direct zichtbaar is bij het spreiden van de billen en niet verandert gedurende een observatieperiode van 30 seconden. Geadviseerd wordt te beschrijven of de statische dilatatie extern is (alleen het anale kanaal zichtbaar) of totaal (rectum zichtbaar met de columni van Morgagni boven de linea dentata). Noteer de afwezigheid of aanwezigheid van feces.

Gebruik de term dynamische anusdilatatie wanneer de dilatatie niet direct zichtbaar is bij het spreiden van de billen en binnen 30 seconden zichtbaar wordt. Geef aan of het om een externe of totale dynamische dilatatie gaat. Geef aan of de dilatatie intermitterend is. Geef aan of er feces zichtbaar is.

Gebruik nooit de termen: ‘gapende’ anus, laxiciteit/ verminderde tonus (tenzij er een rectaal toucher/ manometrie is verricht hetgeen geen routine moet zijn), trechtervorming van de anus, ‘knipogende’ anus, spiertrekkingen van de anus.

Wanneer er forse dynamische dilatatie wordt gezien binnen 30 seconden observatietijd in de linkerzijligging moet seksueel misbruik worden overwogen, maar altijd in de volledige context en na uitsluiting van andere oorzaken.

Meting van de anus is onbetrouwbaar.

 

Tabel 5 Terminologie anale dilatatie

Externe dilatatie

Een opening van de anus waarbij het anale kanaal zichtbaar is.

Complete dilatatie

Een opening van de anus waarbij ook het rectum zichtbaar is.

Statische anale dilatatie

De omvang varieert niet tijdens de eerste 30 seconden van de observatie, gefixeerd.

Dynamische anale dilatatie

De omvang varieert tijdens de eerste 30 seconden van de observatie.

Reflex anale dilatatie

Laxiciteit van de anus

Trechtervorming van de anus (funneling)

Zichtbaar gerelaxeerde anus

Een ‘knipogende’ anus (winking)

Spiertrekkingen van de anus (twitching)

Intermitterende anale dilatatie

Terminologie die niet gebruikt dient te worden.

 

Tabel 6 Welke anale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik?

Anogenitale bevinding

Associatie met seksueel misbruik

Differentiaal Diagnose

Aanbevelingen

Algemeen

Afwezigheid van afwijkingen sluit seksueel misbruik niet uit.

Anogenitale afwijkingen kunnen een andere oorzaak hebben dan seksueel misbruik.

De bevindingen moeten altijd in de gehele context worden beoordeeld.

Anaal/perianaal erytheem

Wordt bij een klein deel van de kinderen gezien die vertellen dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden (waarbij anale penetratie kan zijn opgetreden) maar ook bij een klein deel van de kinderen geselecteerd op het uitsluiten van seksueel misbruik.

-       Trauma

-       Infectie

-       zelf toegebracht letsel (bv krabben),

-       fecale incontinentie

-       te veel wassen

-       slechte hygiëne

-       lactose intolerantie

-       luierdermatitis

-       huidziekten (bv. eczeem en LS)

-       inflammatoire darmziekten

Bij vroeg onderzoek vaker aangetoond.

Perianale veneuze stuwing

Heeft geen significante associatie met seksueel misbruik.

 

Perianale veneuze congestie bij lichamelijk onderzoek moet worden gedocumenteerd.

Anale/ perianale blauwe plekken

Anale blauwe plekken zijn niet beschreven bij kinderen die werden geselecteerd op de afwezigheid van seksueel misbruik.

Indien een duidelijke verklaring ontbreekt, moet seksueel misbruik altijd worden overwogen.

-       Trauma

-       spontane bloedingen door een hematologische aandoening of medicatie

Bij vroeg onderzoek vaker aangetoond.

Wanneer er twijfel bestaat of er een blauwe plek aanwezig is moet het kind later opnieuw worden onderzocht.

De anamnese naar de oorzaak van de blauwe plek is cruciaal om een differentiaal diagnose te kunnen opstellen.

Acute onderbreking/ laceratie van de perianale huid

Wordt gezien bij zowel kinderen gezien die vertellen dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden als maar ook bij kinderen geselecteerd op het uitsluiten van seksueel misbruik.

Bij elk kind wat zich presteert met een anale laceratie moet seksueel misbruik worden overwogen.

 

-       Obstipatie

-       Maag- darm ziekten

-       Huidaandoeningen

Gebruik van juiste terminologie belangrijk.

In het verleden werd gedacht dat er een duidelijk onderscheid te maken is tussen fissuren en laceraties, dit is niet het geval.

De grootte van de laceratie moet worden genoteerd, maar het bepaald niet meer de definitie van een laceratie.

Een midline fusie defect kan worden aangezien voor een laceratie. Follow-up is essentieel: het aspect blijft onveranderd in de tijd.

Anaal litteken

Wordt niet gezien bij kinderen waarbij seksueel misbruik is uitgesloten.

Onder 32% van de anaal misbruikte kinderen vs. 1-2% van de seksueel misbruikte kinderen gezien waarbij het misbruik type niet is gespecificeerd.

 

Trauma

De aanwezigheid van anale littekens impliceert voorafgaand trauma.

Littekens, vooral buiten de mediaanlijn zijn sterk suggestief voor seksueel misbruik in de afwezigheid van een overtuigende anamnese passend bij accidenteel letsel.

Anale tag

Tags worden zowel in de misbruikte als niet misbruikte populaties gezien. Als zij zich buiten de mediaanlijn bevinden moet seksueel misbruik worden overwogen.

m. Crohn (vlezige tags)

Trauma

De aanwezigheid van anale tags impliceert voorafgaand trauma.

Anale dilatatie

Dynamische anusdilatatie (extern of compleet) in de afwezigheid van feces is geassocieerd met anaal misbruik.

Wanneer er forse dynamische dilatatie wordt gezien binnen 30 seconden observatietijd in de linkerzijligging moet seksueel misbruik worden overwogen, maar altijd in de volledige context en na uitsluiting van andere oorzaken.

Externe anale dilatatie (dilatatie van het anale kanaal maar niet van het rectum) is in één zeer grote studie geassocieerd met anaal misbruik.

-       neurologische aandoeningen (bv. spina bifida)

-       dystrophia myotonica

-       hemolytisch ureamisch  syndroom

-       post mortaal

-       centrale en regionale anesthesie

-       obstipatie

Noteer altijd de onderzoekhouding.

Het opmeten van de diameter wordt afgeraden.

Gebruik van juiste terminologie belangrijk. (tabel 7.12)

Wanneer er feces zichtbaar is wordt geadviseerd dat het kind wordt gevraagd naar het toilet te gaan. Nadat de feces zijn gepasseerd moet het kind opnieuw worden onderzocht.

 

Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij jongens?

De genitalia externa van de jongen bestaan uit de penis en het scrotum. De penis bestaat uit een lichaam (schacht) en de glans (eikel) welke wordt beschermd door de voorhuid of preputium. De groeve aan de basis van de glans wordt de coronale sulcus genoemd. De voorhuid ligt over een variabele afstand over de glans (tenzij circumcisie heeft plaats gevonden).

Een smalle huidplooi, die het frenulum wordt genoemd, bevestigd de voorhuid aan de ventrale zijde (onderzijde) onmiddellijk achter de meatus urethrae. Door de meatus passeren urine en semen. De urethra loopt door het centrum van de penisschacht en komt uit bij de meatus aan de top van de penis.

Het scrotum is een losse gerimpelde buidel, waarin de testes en epididymis liggen. De scrotale huid is bij een kind karakteristiek gegroefd.

Bij de geboorte is de gemiddelde lengte van de slappe penis ongeveer 3,5 cm en deze wordt gedurende de jaren groter tot hij de volwassen grootte bereikt tijdens de puberteit. Bij de meerderheid van de pasgeboren jongens (96%) kan de voorhuid niet worden teruggeschoven, rond de leeftijd van 10 jaar is de voorhuid volledig terug te schuiven. Bij besneden jongens is de voorhuid operatief verwijderd net onder de glans. De gemiddelde volwassen erectiele penis is 14 tot 16 cm lang en heeft een diameter van 3,8- 4.,1 cm.

Zwelling van de genitalia kunnen worden gezien bij sommige medische aandoeningen zoals bijvoorbeeld nefrotisch syndroom of Henoch Schönlein purpura (waarbij er ook blauwe plekken zichtbaar kunnen zijn) en idiopathisch scrotaal oedeem (wat geassocieerd kan zijn met inflammatoire darmziekten).

Genitaal letsel bij jongens kan accidenteel zijn (rits, val, paalverwonding) of een gevolg van seksuele of niet- seksuele mishandeling.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Hoewel goede studies ontbreken worden genitale letsels bij een klein deel van de seksueel misbruikte jongens beschreven (<1-7%), voornamelijk van de penis.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Bij een vroeg onderzoek na seksueel misbruik (<72 uur na incident) wordt er vaker genitaal letsel bij jongens vastgesteld. Hoewel genitale letsel bij seksueel misbruikte jongens ongewoon is, wordt wanneer er letsel aanwezig is meestal letsel van de penis en/ of een scheur van het frenulum gezien. Accidenteel letsel komt vaker op het scrotum dan op de penis voor. Een ongeval veroorzaakt vaker frenulum letsel. Wanneer een jongen zich presenteert met genitaal letsel zonder een duidelijke verklaring of oorzaak of wanneer het verhaal inconsistent is met het letsel, moet seksueel misbruik worden overwogen. Mogelijke bijtwonden kunnen beter vast worden gelegd met een digitale camera dan met een colposcoop.

 

Tabel 7 Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij jongens?

Genitale bevinding

Associatie met seksueel misbruik

Differentiaal Diagnose

Aanbevelingen

Genitaal letsel

Wanneer een jongen zich presenteert met genitaal letsel zonder een duidelijke verklaring of oorzaak of wanneer het verhaal inconsistent is met het letsel, moet seksueel misbruik worden overwogen.

-       accidenteel trauma (rits, paalverwonding) (vaker op het scrotum dan op de penis)

-       gevolg van seksuele mishandeling

-       gevolg van niet seksuele mishandeling

Bij vroeg onderzoek (<72 uur) vaker aangetoond.

Mogelijke bijtwonden kunnen beter vast worden gelegd met een digitale camera dan met een colposcoop.

Zwelling genitalia

 

-       nefrotisch syndroom

-       Henoch Schönlein purpura (waarbij er ook blauwe plekken zichtbaar kunnen zijn)

-       idiopathisch scrotaal oedeem (wat geassocieerd kan zijn met inflammatoire darmziekten)

 

Welke anogenitale bevindingen ondersteunen de diagnose accidenteel letsel?

Het is belangrijk accidenteel letsel te onderscheiden van letsel ten gevolge van seksueel misbruik. Genitale letsels bij kinderen vormen 0,6% van alle letsels waarmee kinderen zich presenteren. In de meerderheid van de gevallen hoeft een kind niet te worden opgenomen. Het meest voorkomende trauma mechanisme is een val. Er kan een onderscheid worden gemaakt in penetrerend trauma en niet penetrerend stomp trauma. Goede studies ontbreken. Vaak is seksueel misbruik in de studies onvoldoende uitgesloten.

 

Genitaal letsel bij meisjes

De vulva, inclusief de labia, fourchette posterior, clitoris en het vestibulum, en het perineum kunnen betrokken zijn bij een extern accidenteel trauma. Bij een intern accidenteel trauma kunnen het hymen, de vagina, de cervix of andere bekkenorganen betrokken zijn.

 

Niet penetrerend stomp trauma

Door een val op een harde ondergrond of door het geraakt worden door een bewegend voorwerp. Crush letsel wanneer bijvoorbeeld over het kind gereden wordt.

Straddle injury: kracht op het perineum door vallen op of raken van een voorwerp met de kracht van het eigen lichaamsgewicht, hierdoor ontstaat compressie van de zachte weefsels. Deze vorm van trauma wordt het vaakst beschreven. Straddle injury komt bijna nooit voor bij niet mobiele kinderen.

De meest voorkomende letsels zijn: blauwe plekken, schaafwonden en laceraties. Slechts zelden is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. De meest voorkomende letselgebieden zijn de labia minora, labia majora, gevolgd door de fourchette posterior en het perineum. Letsel van het hymen, de vagina en de anus is zeldzaam, meestal speelt er dan ook penetratie. Verkeersongevallen kunnen leiden tot externe en interne letsels.

 

Penetrerend letsel

Penetrerend letsel (paalverwonding) ontstaat wanneer het kind botst met een voorwerp wat externe en/ of interne genitale structuren doorboort en soms ook dieper gelegen organen in het bekken. Dit letsel komt minder vaak voor. Dit type letsel is potentieel levensbedreigend. Letsel van het hymen en de vagina komt bij dit type letsel vaker voor dan bij stomp niet penetrerend trauma.

 

Overige typen letsel

Overige typen zijn: letsel ten gevolge van rek, waterstralen en ritssluitingen.

 

Accidenteel letsel vergeleken met letsel ten gevolge van seksueel misbruik

Vijf studies vergelijken accidenteel letsel met letsel ten gevolge van seksueel misbruik. Vier studies geven aan dat letsel van het hymen en de fourchette posterior, vooral wanneer dit ernstig is, verdacht zijn voor seksueel misbruik.

In één studie is hymen letsel meer waarschijnlijk het gevolg van seksueel misbruik, maar wordt letsel van de fourchette posterior vaker gezien na een ongeval. Letsel van de fourchette posterior ten gevolge van seksueel misbruik is niet te onderscheiden van letsel aan de fourchette posterior ten gevolge van een ongeval.

 

Genitaal letsel bij jongens

Extern letsel van de mannelijke genitalia kan het gevolg zijn van het ongeval. De penis, het perineum en het scrotum kunnen betrokken zijn. Bij intern letsel kunnen de testes of de bekkenorganen betrokken zijn.

 

Niet penetrerend stomp trauma

Door een val op een harde ondergrond of door het geraakt worden door een bewegend voorwerp. Crush letsel wanneer bijvoorbeeld over het kind gereden wordt. Een val komt het vaakst voor. Straddle injury: kracht op het perineum door vallen op of raken van een voorwerp met de kracht van het eigen lichaamsgewicht, hierdoor ontstaat compressie van de zachte weefsels tegen de botranden van het bekken. Dit komt minder vaak bij niet mobiele kinderen voor. Studies zijn van matige kwaliteit, in de meeste studies wordt seksueel misbruik onvoldoende als verklaring van het letsel uitgesloten. De meest voorkomende letsels zijn blauwe plekken en laceraties. Vaak is het perineum en het scrotum aangedaan. Met uitzondering van verkeersongevallen treedt letsel zelden op meerdere locaties op.

 

Penetrerend letsel

Penterend letsel (paalverwonding) wordt zelden in de literatuur beschreven. Penetrerend letsel (paalverwonding) ontstaat wanneer het kind botst met een voorwerp wat externe en/ of interne genitale structuren doorboort en soms ook dieper gelegen organen in het bekken. Vaak gaat het om een enkelvoudig letsel van het scrotum. Perineum letsel is ook beschreven, inclusief laceratie doorlopend in de anus. Kleine letsels van het perineum kunnen gepaard gaan met significante interne letsels.

 

Overige typen letsel

Overige typen trauma komen voor: ritssluiting letsel, hondenbeten, breakdance. Er wordt wel gezegd dat ritsluitingen en toiletbrillen de meest voorkomende oorzaak zijn van letsel van de genitalia bij jongens, in de literatuur ontbreekt hiervoor bewijs.

 

Accidenteel letsel vergeleken met letsel ten gevolge van seksueel misbruik

Slechts één studie vergelijkt accidenteel letsel van de genitalia bij jongens met letsel ten gevolge van seksueel misbruik. De kinderen die met accidenteel letsel worden beschreven zijn significant jonger. Jongens met accidenteel letsel hebben vaker letsel van het scrotum, de penis of de testes. De seksueel misbruikte jongens hebben vaker anorectaal letsel. Incisie wonden of snijwonden zijn niet beschreven als accidentele letsels van de penis. Blauwe plekken en laceraties van de penis of het scrotum zijn zowel beschreven bij seksueel misbruikte jongens als jongens met een ongeval.

 

Accidenteel Letsel van het perineum en de anus bij meisjes en jongens

Letsel van het perineum en de anus komt bij zowel meisjes als jongens voor ten gevolge van verschillende typen ongevallen. De anus kan alleen aangedaan zijn of samen met het perineum, de genitalia, de perianale regio, het anale kanaal, het rectum of andere intra-abdominale structuren. Geïsoleerde interne rectale letsels worden niet in deze richtlijn beschreven.

 

Niet penetrerend stomp trauma

Niet penetrerend stomp trauma van het perineum en de anus is zeldzaam. Het kan ook optreden ten gevolge van een verkeersongeval, waarbij crush letsel kan optreden.

 

Penetrerend letsel

Accidenteel penetrerend letsel van het perineum en de anus komt vaker voor dan stomp letsel. Meestal gaat het om een val (paalverwonding). Het kan door verschillende voorwerpen worden veroorzaakt. Een laceratie of perforatie van de vorste wand van het rectum wordt het vaakst beschreven. De anus of het anale kanaal kan al dan niet aangedaan zijn. Letsel van dieper gelegen organen is mogelijk. Doordat het uitwendig zichtbaar letsel zeer gering kan zijn kan er een delay in presentatie zijn. Een kleine intreeplaats kan gepaard gaan met significant intra-abdominale schade.

 

Accidenteel letsel vergeleken met letsel ten gevolge van seksueel misbruik

Er zijn alleen descriptieve studies. In de meeste studies is seksueel misbruik onvoldoende uitgesloten. Bij seksueel misbruikte jongens wordt ten opzichte van jongens met een ongeval vaker perianaal letsel gezien en minder vaak letsel van het scrotum, de penis of de testes.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Straddle injury is het meest voorkomende type accidenteel stomp trauma waarbij genitalia van meisjes betrokken zijn. De externe genitalia zijn vaak betrokken en de letsels zijn vaak gering. Zelden is het hymen of de vagina betrokken.

Paalverwondingen van de genitalia komen bij meisjes minder vaak voor. Uit beperkt bewijs komt naar voren dat penetrerend genitaal letsel gepaard kan gaan met significante interne letsels. De letsels kunnen lijken op letsels die worden gezien bij seksueel misbruikte meisjes. Andere, vaak bizarre, oorzaken van genitaal letsel bij meisjes komen zeldzaam voor.

Letsel aan het hymen en de fourchette posterior is verdacht voor seksueel misbruik, met name wanneer getuigen geen ongeval hebben gezien.

Literatuur over stomp niet penetrerend trauma van de genitalia bij jongens is schaars. Een val van mobiele kinderen wordt het vaakst beschreven. Blauwe plekken en laceraties, meestal van het perineum of het scrotum komen het meest voor, letsel van de penis en het frenulum is zeldzaam.

Er is beperkt bewijs over penetrerend letsel van de genitalia bij jongens. Kleine letsels van het perineum kunnen gepaard gaan met significante interne letsels. Andere, vaak bizarre, oorzaken van genitaal letsel bij jongens komen zeldzaam voor.

Het is bij letsel aan de genitalia van jongens niet mogelijk de oorzaak van letsel te bepalen vanuit het aspect van het letsel alleen.

Er zijn geen snijwonden van de penis beschreven ten gevolge van een ongeval.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

De meeste accidentele letsels bij kinderen zijn het gevolg van een ongeval waar getuigen bij waren en/ of waarbij de anamnese zeer helder is en het letsel goed verklaard. Wanneer men geen ervaring heeft met het anogenitale onderzoek moet men advies vragen aan experts. Accurate documentatie van de locatie, de aard (het type) van het letsel en de uitgebreidheid is noodzakelijk evenals een gedetailleerde beschrijving van het ongeval. Door zorgvuldig lichamelijk onderzoek moeten andere extra-genitale letsels worden uitgesloten.

Onderzoek onder anesthesie kan noodzakelijk zijn. Onderzoek onder anesthesie wordt aangeraden bij penetrerend letsel ter uitsluiting van orgaanschade zoals intra-rectaal, intra-abdominaal of intra-peritoneaal letsel.

Wanneer het ongevalsmechanisme niet past bij het letsel moet seksueel misbruik worden overwogen. Beoordeling van de plaats waar en de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden kan nuttig zijn. Wanneer acute tekenen van bloeding en zwelling afnemen moet het kind opnieuw worden onderzocht.

 

Tabel 8 Welke anogenitale bevindingen ondersteunen de diagnose accidenteel letsel?

Anogenitale bevinding

Beschrijving

Differentiaal Diagnose

Aanbevelingen

Genitaal letsel bij meisjes

Wanneer het ongevalsmechanisme niet past bij het letsel moet seksueel misbruik worden overwogen.

De meeste accidentele letsels bij kinderen zijn het gevolg van een ongeval waar getuigen bij waren of wat duidelijk kan worden verteld.

Wanneer men geen ervaring heeft met het anogenitale onderzoek moet men advies vragen aan experts.

Accurate documentatie van de locatie, de aard (het type) van het letsel en de uitgebreidheid is noodzakelijk evenals een gedetailleerde beschrijving van het ongeval.

Door zorgvuldig lichamelijk onderzoek moeten andere letsels worden uitgesloten.

Onderzoek onder anesthesie kan noodzakelijk zijn.

Onderzoek onder anesthesie wordt aangeraden bij penetrerend letsel ter uitsluiting van orgaanschade zoals intra-rectaal, intra-abdominaal of intra-peritoneaal letsel.

Beoordeling van de plaats waar en de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden kan nuttig zijn.

Wanneer acute tekenen van bloeding en zwelling afnemen moet het kind opnieuw worden onderzocht.

Straddle injury

Meest voorkomende type accidenteel stomp trauma waarbij genitalia van meisjes betrokken zijn. De externe genitalia zijn vaak betrokken en de letsels zijn vaak gering. Zelden is het hymen of de vagina betrokken.

 

Paalverwondingen

Komen bij meisjes komen minder vaak voor. Uit beperkt bewijs komt naar voren dat penetrerend genitaal letsel gepaard kan gaan met significante interne letsels. De letsels kunnen lijken op letsels die worden gezien bij seksueel misbruikte meisjes.

 

Hymenaal letsel en fourchette posterior

Verdacht voor seksueel misbruik, met name wanneer getuigen geen ongeval hebben gezien.

 

Overig letsel

Zeldzaam

 

Genitaal letsel bij jongens

Stomp niet penetrerend trauma

Literatuur over stomp niet penetrerend trauma van de genitalia bij jongens is schaars. Een val van mobiele kinderen wordt het vaakst beschreven. Blauwe plekken en laceraties, meestal van het perineum of het scrotum komen het meest voor, letsel van de penis en het frenulum is zeldzaam.

Het is bij letsel aan de genitalia van jongens niet mogelijk de oorzaak van letsel te bepalen vanuit het aspect van het letsel alleen.

 

Penetrerend letsel

Er is beperkt bewijs over penetrerend letsel van de genitalia bij jongens. Kleine letsels van het perineum kunnen gepaard gaan met significante interne letsels.

 

Snijwonden van de penis

Niet beschreven ten gevolge van een ongeval.

 

Overig letsel

Zeldzaam.

 

 

Hoe verloopt de genezing van anogenitale letsels?

Het komt zeer vaak voor dat een vermoeden van seksueel misbruik pas maanden of jaren na het misbruik naar voren komt. Kennis over de genezing van letsels is in deze gevallen essentieel.

Wondgenezing kent meestal 3 overlappende fasen: acute fase (72 uur), cellulaire proliferatie/regeneratie en cellulaire maturatie/ remodelling. Bij een oppervlakkig letsel treedt vaak minimale vorming van granulatieweefsel op.

Wondgenezing is een complex proces. Allerlei factoren spelen een rol zoals uitgebreidheid, locatie, afstand tussen de wondranden, diepte, mechanische stress, infectie, leeftijd, voedingsstatus, gezondheid. Bij puberale meisjes kunnen letsels verborgen liggen tussen hymenale plooien.

Normaal varianten zoals een linea vestibularis of mediane raphe kunnen worden aangezien voor een litteken. Afwijkingen passend bij ziekte (LS) kan worden aangezien voor een genezend letsel.

 

Genezing van letsels van het genitaal bij meisjes

Schaafwonden

De snelheid van genezen varieert (2-10 dagen), afhankelijk van type, locatie en ernst. De meerderheid is binnen 5 dagen genezen. Alle schaafwonden genezen volledig zonder restafwijking.

 

Blauwe plekken en oedeem

De literatuur is verwarrend want de termen blauwe plek en hematoom worden door elkaar gebruikt, de term hematoom zou alleen gebruikt moeten worden wanneer een collectie bloed en massa vormt onder de huid. Oedeem is een acuut teken.

 

Laceraties

Er zijn geen data die verschil aan tonen van de genezing van laceraties bij pre puberale of puberale meisjes. Laceraties van niet- hymenaal weefsel genezen tussen de 2-20 dagen, van hymenaal weefsel tussen de 7-20 dagen.

 

Genezing van anaal/perianaal letsel bij jongens en meisjes

Er zijn slechts weinig data beschikbaar over de genezing van anaal/ perianaal letsel bij jongens en meisjes. Externe anale dilatatie, oedeem met afplatting van de perianale plooien en erytheem kunnen in de eerste 24 uur na een trauma aanwezig zijn maar snel verdwijnen. Perianale schaafwonden genezen snel. Diepe laceraties kunnen smalle lineaire littekens achterlaten. Rafelige scheurwonden (of chirurgische ingrepen) kunnen leiden tot de vorming van skin tags, die blijvend zijn maar minder duidelijk zichtbaar kunnen worden in de tijd.

 

Genezing van letsels van het genitaal bij jongens

Er zijn geen data beschikbaar die conclusie rechtvaardigen over de genezing van letsels van het genitaal bij jongens.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Zowel bij pre puberale als puberale meisjes genezen schaafwonden in 2-20 dagen. De meerderheid van de schaafwonden geneest binnen 5 dagen. De snelheid van genezing is afhankelijk van type, locatie en ernst. Genezing is compleet zonder restafwijkingen.

Bewijs uit 6 studies toont aan dat blauwe plekken van de genitalia bij meisjes met verschillende snelheden verdwijnen, afhankelijk van type, locatie en ernst. Blauwe plekken genezen volledig zonder restafwijkingen. De duur van genezing in case-reports varieert van 24 uur-34 dagen.

Beperkt bewijs suggereert dat petechiën van het genitaal bij pre puberale meisjes binnen 24 uur genezen en binnen 72 uur bij puberale meisjes. Bloedblaren van het genitaal bij meisjes verschijnen later en blijven langer bestaan dan petechiën. In een multicenter studie verdwijnt oedeem van niet-hymenaal weefsel van de genitalia bij meisjes binnen 5 dagen.

Bewijs uit 8 studies toont aan dat de meeste laceraties van het genitaal bij meisjes genezen met geen tot kleine restafwijkingen die duiden op voorafgaand trauma. De genezingstijd varieert, afhankelijk van diepte, locatie en ernst. Een transsectie van het hymen is bewijzend voor geheeld trauma.

Er is conflicterend bewijs over de genezing van laceraties van het hymen. Eén studie toont aan dat complete laceraties persisteren als een transsectie van het hymen tenzij er chirurgische behandeling heeft plaatsgevonden. Er is een studie die rapporteert dat sommige uitgebreide letsels van het hymen (in deze studie beschreven als een ‘transsectie’ of een ‘transsectie met een extensie’) kunnen genezen waarbij een gladde continue doorlopende hymenrand achterblijft. De data van deze studie worden niet ondersteund door bewijs uit andere studies.

Littekenweefsel na een laceratie wordt zelden gezien in niet-hymenaal weefsel na een diepe laceratie. Bij pre puberale en puberale meisjes is geen hymenaal littekenweefsel gezien. Er is beperkt bewijs dat scherp penetrerend letsel van het hymen als rest een klein defect kan achterlaten.

De meeste acute anale/ perianale letsels genezen zonder restafwijking. Meer uitgebreide letsels kunnen genezen met littekenweefsel en/ of skin tags.

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Onderzoek moet idealiter binnen 24-48 uur plaatsvinden omdat schaafwonden van het genitaal bij meisjes binnen 48 uur kunnen genezen. Gebruik precieze terminologie. Laceraties worden vaker gezien bij een vroeg onderzoek (<72 uur na incident). Wanneer er acuut letsel wordt gezien is follow up noodzakelijk om de genezing te documenteren. Gebruik bij puberale meisjes zo nodig technieken om de hymenrand te kunnen zien. Een normaal onderzoek moet nooit leiden tot de conclusie dat er geen letsel is geweest. Het is belangrijk een linea vestibularis of een mediane raphe niet te verwarren met littekenweefsel. Follow up kan daarbij nuttig zijn. Wanneer er een geïsoleerd defect wordt gezien in het hymen moet scherp penetrerend letsel worden uitgesloten. Fenestratie van het hymen kan een normaal variant zijn.

 

Tabel 9 Hoe verloopt de genezing van anogenitale letsels?

Anogenitale bevinding

Beschrijving

Algemene Aanbevelingen

Specifieke Aanbevelingen

Genitale schaafwonden

Genezen bij meisjes in 2-20 dagen. De meerderheid geneest <5 dagen. Snelheid is afhankelijk van type, locatie en ernst. Genezing is compleet zonder restafwijkingen.

Gebruik precieze terminologie.

Wanneer er acuut letsel wordt gezien is follow up noodzakelijk om de genezing te documenteren.

Gebruik bij puberale meisjes zo nodig technieken om de hymenrand te kunnen zien.

Een normaal onderzoek moet nooit leiden tot de conclusie dat er geen letsel is geweest.

Onderzoek moet idealiter <48 uur na incident plaatsvinden.

Genitale blauwe plekken

Genezen bij meisjes in 24 uur – 34 dagen. Snelheid is afhankelijk van type, locatie en ernst. Genezing is compleet zonder restafwijkingen.

 

Genitale petechiën

Genezen bij pre puberale meisjes <24 uur na incident, bij puberale meisjes <72 uur na incident.

 

Genitale bloedblaren

Verschijnen bij meisjes later en blijven langer bestaan dan petechiën.

 

Genitaal oedeem (niet hymenaal)

Verdwijnt bij meisjes <5 dagen.

 

Genitale Laceraties

Genezingstijd bij meisjes varieert. Snelheid is afhankelijk van diepte, locatie en ernst. Genezing is compleet of met kleine restafwijkingen.

Littekenweefsel na een laceratie wordt zelden gezien in niet-hymenaal weefsel na een diepe laceratie. Bij pre puberale en puberale meisjes is geen hymenaal littekenweefsel gezien.

Er is beperkt bewijs dat scherp penetrerend letsel van het hymen als rest een klein defect kan achterlaten.

Laceraties worden vaker gezien bij een vroeg onderzoek (<72 uur na incident).

Laceraties van het hymen

Conflicterend bewijs over de genezing. Er wordt zowel beschreven dat complete laceraties persisteren als een transsectie van het hymen tenzij er chirurgische behandeling heeft plaatsgevonden; als dat sommige uitgebreide letsels kunnen genezen waarbij een gladde continue doorlopende hymenrand achterblijft.

Wanneer er een geïsoleerd defect wordt gezien in het hymen moet scherp penetrerend letsel worden uitgesloten.

Fenestratie van het hymen kan een normaal variant zijn.

Transsectie van het hymen

Is bewijzend voor geheeld trauma.

 

Anale/ perianale letsels

Genezing meestal compleet zijn zonder restafwijking, genezing van uitgebreide letsels met littekenweefsel en/ of skin tags.

 

 

Hoe vaak worden bij het anogenitale onderzoek bij seksueel misbruikte kinderen tekenen van seksueel misbruik gevonden?

Veel seksueel misbruikte kinderen hebben geen tekenen van seksueel misbruik bij het anogenitale onderzoek.

Het doel van het onderzoek is afwijkingen vast te stellen die de diagnose seksueel misbruik ondersteunen. Maar het dient ook om de gezondheid van het kind vast te stellen en kind en/ of ouder(s) gerust te stellen.

Elke bevinding moet altijd in de volledige context worden geïnterpreteerd.

Er zijn verschillende verklaringen voor het gebrek aan tekenen van seksueel misbruik. Er kan geen misbruik hebben plaatsgevonden, seksueel misbruik kan plaatsvinden zonder dat er letsels optreden, de letsels kunnen volledig genezen zijn, er kan alleen penetratie van het vestibulum hebben plaatsgevonden en niet van het hymen, kinderen kunnen alles wat tussen de dijbenen of billen plaatsvindt interpreteren als penetratie.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Bij een hoog percentage seksueel misbruikte kinderen worden bij het anogenitale onderzoek geen afwijkingen gezien. Anale afwijkingen worden gevonden bij 1-95% van de kinderen die vertellen dat anaal misbruik heeft plaatsgevonden. Genitale afwijkingen worden bij 9-74% van de kinderen gevonden die vertellen dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden.

Er worden vaker afwijkingen gezien:

  • na seksueel misbruik waarbij penetratie heeft plaatsgevonden
  • als het onderzoek vroeg na het misbruik plaatsvindt

 

Aanbevelingen voor de praktijk uit RCPCH

Een normaal anogenitaal onderzoek sluit voorafgaand letsels niet uit omdat vele genitale letsels volledig genezen zonder restafwijkingen. Het onderzoek moet zo snel mogelijk plaatsvinden als het praktisch mogelijk is (< 24-72 uur na incident), vanwege de snelle genezing. Wanneer een kind zich later presenteert moet het onderzoek alsnog plaatsvinden, omdat sommige afwijkingen aanwezig kunnen blijven.

Het doel van het anogenitale onderzoek is niet alleen het zoeken naar tekenen van seksueel misbruik maar ook het bevestigen van de gezondheid van het kind, waarvan de therapeutische waarde niet moet worden onderschat. Geruststelling over de lichamelijke gezondheid kan therapeutisch zijn voor kinderen, jongeren en hun verzorgers. Het medische onderzoek kan factoren identificeren die verband houden met het misbruik of daar helemaal los van staan (bijvoorbeeld een hartruis, astma, emotionele problemen, zwangerschap).

Een groot deel van de kinderen die vertellen dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden heeft een normaal lichamelijk onderzoek, het onderzoek behelst veel meer zoals de anamnese, het onderzoek van het kind, het gezin en de omgeving.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van bovengenoemde vragen is met toestemming gebruik gemaakt van richtlijn: ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An updated evidence-based review and guidance for best practice’ [25]. Deze richtlijn is gebaseerd op het op dat moment best beschikbare wetenschappelijke bewijs. De aan deze Richtlijn deelnemende organisaties zijn de American Academy of Pediatrics, Faculty of Forensic and Legal Medicine, Royal College of Physicians en de RCPCH. De auteurs van de huidige richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’ dragen de verantwoordelijkheid voor de inhoud hiervan.

De RCPCH Richtlijn beschrijft de sterkte van de associatie van een bepaald type anogenitale bevinding bij meisjes en jongens met de diagnose seksueel misbruik. Extra-genitale letsels, zoals grip marks en bijtwonden, vallen buiten de scope van deze module. Vrouwelijke genitale verminking wordt eveneens niet behandeld. Zwangerschap en het aantonen van sperma in de vagina zijn bewijzend voor seksueel contact en worden samen met ander forensisch bewijs voor seksueel misbruik niet in deze module besproken.

Systematische reviews werden voor de RCPCH richtlijn uitgevoerd volgens de daar voor geldende criteria. De volgende studies werden geïncludeerd:

  1. Elke primaire studie die anogenitale bevindingen beschrijft (inclusief genezing van letsels) bij kinderen < 18 jaar waar seksueel misbruik is aangetoond.
  2. Elke primaire studie die anogenitale bevindingen beschrijft (inclusief genezing van letsels) bij kinderen < 18 jaar waar seksueel misbruik grondig is uitgesloten

 

Studies werden geëxcludeerd wanneer zij voldeden aan de volgende criteria:

  1. Postmortale studie
  2. Studies met zowel data verkregen bij volwassenen als kinderen waarbij de data verkregen bij kinderen niet kunnen worden geëxtraheerd.

Ten behoeve van de beoordeling werd een graderingsschema ontworpen voor de betrouwbaarheid van het vaststellen of verwerpen van de diagnose seksueel misbruik in de gebruikte studies. Dit schema is gebaseerd op het schema gebruikt door de Cardiff Child Protection Systematic Reviews (http://www.core-info.cf.ac.uk).

Referenties

  1. 1 - Barth, J., et al., The current prevalence of child sexual abuse worldwide: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Public Health, 2013; 58(3): p. 469-483.
  2. 2 - Alink, L., et al., De Tweede Nationale Prevalentie Studie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). 2011.
  3. 3 - Alink, L., S. Euser, and A. Tharner, Prevalentie Seksueel Misbruik in de Nederlandse Jeugdzorg in 2008-2010: Een Kwantitatieve Studie. 2012.
  4. 4 - Rajindrajith, S., et al., Constipation in Sri Lankan children: Association with physical, sexual, emotional abuse. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2012; 27: p. 383-384.
  5. 5 - Sethi, D., et al., European report on preventing child maltreatment. 2013: http://www.euro.who.int/.
  6. 6 - Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen (2014). Op goede grond. De aanpak van seksueel geweld tegen kinderen. Den Haag: Nationaal Rapporteur.
  7. 7 - Putte, E.M.v.d.L., I.M.A; Russel, I.M.B; Teeuw, A.H., Medisch handboek kindermishandeling. 2013: Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV.
  8. 8 - Berlo van, W.B.v., I.;, Whitepaper Seksuele grensoverschrijding en seksueel geweld: feiten en cijfers. 2015, Rutgers WPF en Movisie.
  9. 9 - Adams, J.A., et al., Examination Findings in Legally Confirmed Child Sexual Abuse: It's Normal to be Normal. Pediatrics, 1994.
  10. 10 - Heger, A., et al., Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl., 2002.
  11. 11 - Berkoff, M.C., et al., Has this prepubertal girl been sexually abused? JAMA, 2008; 300(23): p. 2779-2792.
  12. 12 - Muram, D., Child sexual abuse: relationship between sexual acts and genital findings. Child Abuse Negl., 1989; 13(2): p. 211-216.
  13. 13 - Muram, D., et al., Genital injuries. J.Pediatr Adolesc.Gynecol., 2003; 16(3): p. 149-155.
  14. 14 - Kellogg, N.D.M., S.W.; Santos,A., Genital Anatomy in Pregnant Adolescents: “Normal” Does Not Mean “Nothing Happened”. Pediatrics, 2004; 113(1): p. 67-69.
  15. 15 - Mannarino, A.P.C., J.A., A CLINICAL-DEMOGRAPHIC STUDY OF SEXUALLY ABUSED CHILDREN. Child Abuse Negl, 1986. 10: p. 17-23.
  16. 16 - Conte, J.R., The Effects of Sexual Abuse on Children: Results of a Research Project. ANNALS NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES, 1988.
  17. 17 - Mian, M.W., W.; Klanjer-Diamond, H.; Lebaron, D.;Winder, C. , Review of 125 children 6 years of age and under who were sexually abused. Child Abuse Negl, 1986. 10: p. 223-229.
  18. 18 - Friedrich, W.N., A.J. Urquiza, and R.L. Beilke, Behavior problems in sexually abused young children. J Pediatr Psychol, 1986. 11(1): p. 47-57.
  19. 19 - Lamers-Winkelman, F., Seksueel misbruik van jonge kinderen. Een onderzoek naar signalen en signaleren, en naar ondervragen en vertellen inzake seksueel misbruik. 1995, Amsterdam: VU Uitgeverij.
  20. 20 - Maniglio, R., Prevalence of Sexual Abuse Among Children with Conduct Disorder: A Systematic Review. Clin.Child Fam.Psychol.Rev., 2013.
  21. 21 - Rajindrajith, S., et al., Association Between Child Maltreatment and Constipation: a School Based Survey Using Rome III Criteria. J.Pediatr Gastroenterol.Nutr., 2013.
  22. 22 - Sonneveld, L.P., et al., Prevalence of child sexual abuse in pediatric patients with chronic abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013; 56(5): p. 475-480.
  23. 23 - Draper, B., et al., Long-term effects of childhood abuse on the quality of life and health of older people: results from the Depression and Early Prevention of Suicide in General Practice Project. J Am Geriatr Soc, 2008; 56(2): p. 262-71.
  24. 24 - Fergusson, D.M., G.F. McLeod, and L.J. Horwood, Childhood sexual abuse and adult developmental outcomes: findings from a 30-year longitudinal study in New Zealand. Child Abuse Negl, 2013; 37(9): p. 664-74.
  25. 25 - RCPCH, The Physical Signs of Child Sexual Abuse, in An evidence-based review and guidance for best practice. 2015, Royal College of Paediatrics and Child Health: London.
  26. 26 - Brouwers M, K.M., Browman GP, Cluzeau F, feder G, Fervers B, Hanna S, Makarski J on behalf of the AGREE and N.S. Consortium., AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare., C.M.A. J., Editor. 2013.
  27. 27 - Tools., N.C.C.f.M.a., Critically appraising practice guidelines: The AGREE II instrument. . 2011, National Collaborating Centre for Methods and Tools: Hamilton, ON: McMaster University.
  28. 28 - Naughton, A.M., et al., Emotional, behavioral, and developmental features indicative of neglect or emotional abuse in preschool children: a systematic review. JAMA Pediatr, 2013; 167(8): p. 769-75.
  29. 29 - Maguire, S.A., et al., A systematic review of the emotional, behavioural and cognitive features exhibited by school-aged children experiencing neglect or emotional abuse. Child Care Health Dev, 2015; 41(5): p. 641-53.
  30. 30 - Seibert, M.L., The fighting phenomenon: What it means to be a girl who fights (adolescent physical violence). Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 2011; 71(12-A): p. 4350.
  31. 31 - Shea, B.J., et al., Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol, 2007; 7: p. 10.
  32. 32 - Homma, Y., et al., The relationship between sexual abuse and risky sexual behavior among adolescent boys: A meta-analysis. Journal of Adolescent Health, 2012; 51(1): p. 18-24.
  33. 33 - Jacobson, C.M. and M. Gould, The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Archives of Suicide Research, 2007; 11(2): p. 129-47.
  34. 34 - Rhodes, A.E., et al., Sex Differences in Childhood Sexual Abuse and Suicide-Related Behaviors. Suicide and Life Threatening Behavior, 2011; 41(3): p. 235-254.
  35. 35 - Simpson, T.L. and W.R. Miller, Concomitance between childhood sexual and physical abuse and substance use problems. A review. Clinical Psychology Review, 2002; 22(1): p. 27-77.
  36. 36 - Kendall-Tackett, K.A. and et al., The Impact of Sexual Abuse on Children: A Review and Synthesis of Recent Empirical Studies. 1993, New Hampshire Univ., Durham. Family Research Lab.
  37. 37 - Arata, C.M., From child victim to adult victim: a model for predicting sexual revictimization. Child Maltreat, 2000; 5(1): p. 28-38.
  38. 38 - Barnes, J.E., et al., Sexual and physical revictimization among victims of severe childhood sexual abuse. Child Abuse Negl, 2009; 33(7): p. 412-20.
  39. 39 - Bramsen, R.H., et al., Testing a multiple mediator model of the effect of childhood sexual abuse on adolescent sexual victimization. Am J Orthopsychiatry, 2013; 83(1): p. 47-54.
  40. 40 - GA Wells, B.S., D O'Connell, J Peterson, V Welch, M Losos, P Tugwell, NEWCASTLE - OTTAWA QUALITY ASSESSMENT SCALE.
  41. 41 - Ye, Q., et al., Impact of childhood abuses on the psychology and behaviors regarding harmful dietary pattern in adolescents. [Chinese]. Zhonghua liu xing bing xue za zhi = Zhonghua liuxingbingxue zazhi, 2006; 27(4): p. 319-323.
  42. 42 - Anderson, B., S. Carstater, and J. Schober, The incidence of enuresis and dysfunctional elimination in children who present with allegations of sexual abuse. Journal of Sexual Medicine, 2010; 7: p. 411.
  43. 43 - Angam, G., P. Memchoubi, and H. Nabachandra, "Purity defiled: How safe is your child?" (A study of child victims of sexual assault in imphal during 2001-2006). Journal of Forensic Medicine and Toxicology, 2006; 23(2): p. 7-11.
  44. 44 - Douglas, M., D. Schatte, and R.A. Harper, The aftermath of childhood sexual abuse: A case report and review of the literature. Adolescent Psychiatry, 2011; 1(3): p. 255-259.
  45. 45 - Zafar, M., et al., Childhood abuse in pediatric patients with juvenile fibromyalgia and chronic daily headache. Journal of Pain, 2010; 1): p. S13.
  46. 46 - Smolak, L. and S.K. Murnen, A meta-analytic examination of the relationship between child sexual abuse and eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 2002; 31(2): p. 136-50.
  47. 47 - Pilgrim, N.A. and R.W. Blum, Adolescent mental and physical health in the English-speaking Caribbean. Pan American Journal of Public Health, 2012; 32(1): p. 62-9.
  48. 48 - Jacobi, C., et al., Coming to terms with risk factors for eating disorders: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychological Bulletin, 2004; 130(1): p. 19-65.
  49. 49 - Sanci, L., et al., Childhood sexual abuse and eating disorders in females: findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2008; 162(3): p. 261-7.
  50. 50 - Ackard, D.M., et al., Binge and purge behavior among adolescents: associations with sexual and physical abuse in a nationally representative sample: the Commonwealth Fund survey. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(6): p. 771-85.
  51. 51 - Akkermann, K., et al., The impact of adverse life events and the serotonin transporter gene promoter polymorphism on the development of eating disorder symptoms. J Psychiatr Res, 2012; 46(1): p. 38-43.
  52. 52 - Benjet, C., et al., Epidemiology of eating disorders in a representative sample of adolescents. Salud Mental, 2012; 35(6): p. 483-490.
  53. 53 - Ackard, D.M. and D. Neumark-Sztainer, Multiple sexual victimizations among adolescent boys and girls: prevalence and associations with eating behaviors and psychological health. Journal of Child Sexual Abuse, 2003; 12(1): p. 17-37.
  54. 54 - Hussey, J.M., et al., Child maltreatment in the United States: revalence, risk factors, and adolescent health consequences. Pediatrics, 2006; 118(3): p. 933–942.
  55. 55 - Noll, J.G., et al., Obesity risk for female victims of childhood sexual abuse: a prospective study. . Pediatrics, 2007; 120(61-7).
  56. 56 - Frothingham, T.E., et al., Follow up study eight years after diagnosis of sexual abuse. Arch Dis Child, 2000; 83(2): p. 132-4.
  57. 57 - Pinhas-Hamiel, O., et al., Obesity in girls and penetrative sexual abuse in childhood. Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics, 2009; 98(1): p. 144-147.
  58. 58 - Holmberg, L.I. and D. Hellberg, Sexually abused children. Characterization of these girls when adolscents. International Journal of Adolescent Medicine & Health, 2010; 22(2): p. 291-300.
  59. 59 - Thompson, K.M., et al., Sexual victimization and adolescent weight regulation practices: a test across three community based samples. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(2): p. 291-305.
  60. 60 - Chen, J., M.P. Dunne, and P. Han, Child sexual abuse in China: A study of adolescents in four provinces. Child Abuse and Neglect, 2004; 28(11): p. 1171-1186.
  61. 61 - Holling, H. and R. Schlack, Eating disorders in children and adolescents: First results of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS). [German]. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 2007; 50(5-6): p. 794-799.
  62. 62 - Haley, C.C., K. Hedberg, and R.F. Leman, Disordered eating and unhealthy weight loss practices: which adolescents are at highest risk? Journal of Adolescent Health, 2010; 47(1): p. 102-5.
  63. 63 - Hopwood, C.J., et al., The mediational significance of negative/depressive affect in the relationship of childhood maltreatment and eating disorder features in adolescent psychiatric inpatients. Eating & Weight Disorders: EWD, 2011; 16(1): p. e9-e16.
  64. 64 - Unikel-Santoncini, C., L. Ramos-Lira, and F. Juarez-Garcia, Association of childhood sexual abuse and disordered eating in a sample of Mexican adolescents. [Spanish]. Revista de Investigacion Clinica, 2011; 63(5): p. 475-483.
  65. 65 - Jaite, C., et al., Childhood abuse in adolescents with Anorexia nervosa compared to a psychiatric and a healthy control group. [German]. Zeitschrift fur Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2013; 41(2): p. 99-108.
  66. 66 - Jaite, C., et al., Etiological role of childhood emotional trauma and neglect in adolescent anorexia nervosa: a cross-sectional questionnaire analysis. Psychopathology, 2012; 45(1): p. 61-6.
  67. 67 - Wonderlich, S.A., et al., Relationship of childhood sexual abuse and eating disturbance in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000; 39(10): p. 1277-83.
  68. 68 - Wong, W.C.W., et al., To Unfold a Hidden Epidemic: Prevalence of Child Maltreatment and Its Health Implications among High School Students in Guangzhou, China. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 2009; 33(7): p. 441-450.
  69. 69 - Wonderlich, S., et al., Pathways mediating sexual abuse and eating disturbance in children. International Journal of Eating Disorders, 2001; 29(3): p. 270-9.
  70. 70 - Wonderlich, S.A., et al., Relationship of childhood sexual abuse and eating disturbance in children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2000; 39(10): p. 1277-83.
  71. 71 - Hodson, C., et al., Childhood adversity, poly-substance use, and disordered eating in adolescent Latinas: mediated and indirect paths in a community sample. Child Abuse & Neglect, 2006; 30(9): p. 1017-36.
  72. 72 - Neumark-Sztainer, D., et al., Disordered eating among adolescents: associations with sexual/physical abuse and other familial/psychosocial factors. International Journal of Eating Disorders, 2000; 28(3): p. 249-58.
  73. 73 - Silverman, J., Raj, A., Mucci, L., & Hathaway, J., Dating violence against adolescent girls and associated substance use, unhealthy weight control, sexual risk behavior, pregnancy, and suicidality. . Journal of the American Medical Association, 2001; 286: p. 572-579.
  74. 74 - Thompson, J.K. and L. Smolak, Body image, eating disorders, and obesity in youth: Assessment, prevention, and treatment, in Body image, eating disorders, and obesity in youth: Assessment, prevention, and treatment. 2001, American Psychological Association; US: Washington, DC. p. xii, 403.
  75. 75 - Thompson, K.M., et al., Sexual violence and weight control techniques among adolescent girls. International Journal of Eating Disorders, 2001; 29(2): p. 166-176.
  76. 76 - Juang KD, W.S., Fuh JL, Lu SR, Chen YS., Association between adolescent chronic daily headache and childhood adversaries in a community study setting. . Cephalalgia, 2004; 24: p. 54-59.
  77. 77 - Genizi, J., I. Srugo, and N.C. Kerem, Headache and physical and sexual abuse among Jewish and Arab adolescents in Israel. Journal of Child Neurology, 2014; 29(4): p. 505-8.
  78. 78 - Inal Emiroglu, F.N., et al., Assessment of child neurology outpatients with headache, dizziness, and fainting. Journal of Child Neurology, 2004; 19(5): p. 332-336.
  79. 79 - Sonneveld, L.P., et al., Prevalence of child sexual abuse in pediatric patients with chronic abdominal pain. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2013; 56(5): p. 475-480.
  80. 80 - van Tilburg, M.A., et al., Unexplained gastrointestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Annals of Family Medicine, 2010; 8(2): p. 134-40.
  81. 81 - Rajindrajith, S., et al., Association between child maltreatment and constipation: A school-based survey using Rome III criteria. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014; 58(4): p. 486-490.
  82. 82 - Anderson, B., et al., The prevalence of abnormal genital findings, vulvovaginitis, enuresis and encopresis in children who present with allegations of sexual abuse. J Pediatr Urol, 2014.
  83. 83 - Mellon, M.W., S.P. Whiteside, and W.N. Friedrich, The relevance of fecal soiling as an indicator of child sexual abuse: a preliminary analysis. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 2006; 27(1): p. 25-32.
  84. 84 - Hyman, P.E., et al., Visceral pain-associated disability syndrome: a descriptive analysis. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 2002; 35(5): p. 663-8.
  85. 85 - Yildirim, A., et al., Evaluation of lower urinary tract symptoms in children exposed to sexual abuse. Urology Journal, 2011; 8(1): p. 38-42.
  86. 86 - DeLago, C., et al., Urogenital Symptoms after Sexual Abuse Vs Irritant Contact in Premenarchal Girls. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2012; 25(5): p. 334-339.
  87. 87 - Delago, C., et al., Girls who disclose sexual abuse: Urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics, 2008; 122(2): p. e281-e286.
  88. 88 - McGreal, S. and P. Wood, Recurrent Vaginal Discharge in Children. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2013; 26(4): p. 205-208.
  89. 89 - Jensen, L.S. and A. Bygum, Childhood lichen sclerosus is a rare but important diagnosis. Danish Medical Journal, 2012; 59(5): p. A4424.
  90. 90 - Kugler, B.B., et al., Somatic symptoms in traumatized children and adolescents. Child Psychiatry & Human Development, 2012; 43(5): p. 661-73.
  91. 91 - Price, L., et al., Somatic and psychological problems in a cohort of sexually abused boys: a six year follow up case-control study. Archives of Disease in Childhood, 2002; 86(3): p. 164-7.
  92. 92 - Anda, R.F., et al., Adverse childhood experiences and chronic obstructive pulmonary disease in adults. Am J Prev Med, 2008; 34(5): p. 396-403.
  93. 93 - Chapman, D.P., et al., Adverse childhood experiences and sleep disturbances in adults. Sleep Med, 2011; 12(8): p. 773-9.
  94. 94 - Leroi, A.M., et al., Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorectal Dis, 1995; 10(4): p. 200-6.
  95. 95 - Drossman, D.A., Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness. Scand J Gastroenterol Suppl, 1995; 208: p. 90-6.
  96. 96 - Drossman, D.A., et al., Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Ann.Intern.Med., 1990; 113(11): p. 828-833.
  97. 97 - Vink, C.W., Labots-Vogelesang, S.M., Lagro-Janssen, A.L.M., Meer menstruatieklachten bij vrouwen met seksueel misbruik in de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd., 2006; 150: p. 1886-90.
  98. 98 - Latthe, P., et al., Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ, 2006; 332(7544): p. 749-55.
  99. 99 - Gianotten, W.L. and J.A. Hordern, Sexual Health in the Terminally Ill, in Cancer and Sexual Health, P.J. Mulhall, et al., Editors. 2011, Humana Press: Totowa, NJ. p. 577-587.
  100. 100 - Gijs, L.G., W.L.; Vanwesenbeeck,I.; Weijenborg, P.T.M., Seksuologie. 2006.
  101. 101 - Vries, d.H.J.C.D., van G.J.J.; Bax, C.J.;, Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn. 2011, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV).
  102. 102 - Frieden, T.R.J., H.W.; Cono, J.; Richards, C.L.; Iademarco, M.F., Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2015, the Center for Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Morbidity and Mortality Weekly Report.
  103. 103 - Cook, R.L.H., S.L.; Østergaard, L.; Braithwaite, R.S.; Ness, R.B., Systematic Review: Noninvasive Testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med, 2005; 142: p. 914-925.
  104. 104 - Juhnke, G.A., K. Henderson, and B.A. Juhnke, The Juhnke, Henderson, Juhnke Child Abuse and Neglect Risk Assessment Scale: A mnemonic instrument used to assess potential maltreatment of children. The Family Journal, 2013; 21(1): p. 57-64.
  105. 105 - Ruggiero, K.J. and S.V. McLeer, PTSD scale of the Child Behavior Checklist: concurrent and discriminant validity with non-clinic-referred sexually abused children. Journal of Traumatic Stress, 2000; 13(2): p. 287-99.
  106. 106 - Kaess, M., et al., [Childhood Experiences of Care and Abuse (CECA) - validation of the German version of the questionnaire and interview, and results of an investigation of correlations between adverse childhood experiences and suicidal behaviour]. Zeitschrift fur Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2011; 39(4): p. 243-52.
  107. 107 - Smith, N., et al., Childhood Experience of Care and Abuse Questionnaire (CECA.Q). Validation of a screening instrument for childhood adversity in clinical populations. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 2002; 37(12): p. 572-9.
  108. 108 - Gully, K.J., Expectations test: trauma scales for sexual abuse, physical abuse, exposure to family violence, and posttraumatic stress. Child Maltreatment, 2003; 8(3): p. 218-29.
  109. 109 - Mannarino, A.P., J.A. Cohen, and S.R. Berman, The Children's Attributions and Perceptions Scale: A new measure of sexual abuse-related factors. Journal of Clinical Child Psychology, 1994; 23(2): p. 204-211.
  110. 110 - DiLillo, D., et al., Development and initial psychometric properties of the Computer Assisted Maltreatment Inventory (CAMI): A comprehensive self-report measure of child maltreatment history. Child Abuse & Neglect, 2010; 34(5): p. 305-317.
  111. 111 - Higgins, D.J. and M.P. McCabe, The development of the Comprehensive Child Maltreatment Scale. Journal of Family Studies, 2001; 7(1): p. 7-28.
  112. 112 - Riddle, K.P. and J.F. Aponte, The Comprehensive Childhood Maltreatment Inventory: Early Development and Reliability Analyses. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1103. 23(11): p. 1103-15.
  113. 113 - Friedrich, W.N. and et al., Child Sexual Behavior Inventory: Normative and Clinical Comparisons. Psychological Assessment, 1992; 4(3): p. 303-11.
  114. 114 - Friedrich, W.N., et al., Child Sexual Behavior Inventory: normative, psychiatric, and sexual abuse comparisons. Child Maltreatment, 2001; 6(1): p. 37-49.
  115. 115 - Wherry, J.N., et al., Factor structure of the adolescent clinical sexual behavior inventory. Journal of Child Sexual Abuse, 2009; 18(3): p. 233-246.
  116. 116 - Wherry, J.N., et al., Child Sexual Behavior Inventory scores for inpatient psychiatric boys: An exploratory study. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1995; 4(3): p. 95-105.
  117. 117 - Bernstein, D.P., et al., Validity of the Childhood Trauma Questionnaire in an adolescent psychiatric population. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 1997; 36(3): p. 340-348.
  118. 118 - Bernstein, D.P., et al., Development and Validation of a Brief Screening Version of the Childhood Trauma Questionnaire. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 2003; 27(2): p. 169-90.
  119. 119 - Gerdner, A. and C. Allgulander, Psychometric properties of the Swedish version of the Childhood Trauma Questionnaire-Short Form (CTQ-SF). Nordic Journal of Psychiatry, 2009; 63(2): p. 160-170.
  120. 120 - Klinitzke, G., et al., [The German Version of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): psychometric characteristics in a representative sample of the general population]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2012; 62(2): p. 47-51.
  121. 121 - Paivio, S.C. and K.M. Cramer, Factor structure and reliability of the Childhood Trauma Questionnaire in a Canadian undergraduate student sample. Child Abuse & Neglect, 2004; 28(8): p. 889-904.
  122. 122 - Paquette, D., et al., [Validation of the French version of the CTQ and prevalence of the history of maltreatment]. Sante Mentale au Quebec, 2004; 29(1): p. 201-20.
  123. 123 - Thombs, B.D., Measurement invariance of the Childhood Trauma Questionnaire across gender and race/ethnicity: Applications of structural equation modeling and item response theory (TEXAS). Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2005; 65(7-B): p. 3729.
  124. 124 - Thombs, B.D., et al., A validation study of the Dutch Childhood Trauma Questionnaire-Short Form: Factor structure, reliability, and known-groups validity. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(8): p. 518-523.
  125. 125 - Wingenfeld, K., et al., [The German version of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): preliminary psychometric properties]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2010; 60(11): p. 442-50.
  126. 126 - Marek, S.A., Confirmation of the factor structure of the Childhood Sexual Abuse - Distress Questionnaire: Defining child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 63(10-B): p. 4960.
  127. 127 - Kopecky-Wenzel, M., A. Hipfner, and R. Frank, [Questionnaire on psychosexual development of children--development of a guideline for diagnosis of sexual abuse]. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 1996; 45(7): p. 230-8.
  128. 128 - Castelda, B.A., et al., Extension of the sexual abuse questionnaire to other abuse categories: the initial psychometric validation of the Binghamton Childhood Abuse Screen. Journal of Child Sexual Abuse, 2007; 16(1): p. 107-25.
  129. 129 - Ryan, S.H.W., Psychometric analysis of the Sexual Abuse Exposure Questionnaire. Dissertation Abstracts International, 1993; 54(4-B): p. 2268.
  130. 130 - Salvagni, E.P. and M.B. Wagner, Development of a questionnaire for the assessment of sexual abuse in children and estimation of its discriminant validity: a case-control study. Jornal de Pediatria, 2006; 82(6): p. 431-6.
  131. 131 - Briere, J., et al., The trauma symptom checklist for young children (TSCYC): Reliability and association with abuse exposure in a multi-site study. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(8): p. 1001-1014.
  132. 132 - Smith-Papke, L.E., Assessing the severity of childhood sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1996; 57(6-B): p. 4044.
  133. 133 - Sadowski, C.M. and W.N. Friedrich, Psychometric properties of the Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) with psychiatrically hospitalized adolescents. Child Maltreatment, 2000; 5(4): p. 364-72.
  134. 134 - Williams, T.L., The development and validation of a multi-dimensional assessment instrument of child sexual abuse experiences. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2002; 62(11-B): p. 5399.
  135. 135 - Tanaka, M., et al., Preliminary evaluation of the Childhood Experiences of Violence Questionnaire Short Form. Journal of Interpersonal Violence, 2012; 27(2): p. 396-407.
  136. 136 - Walsh, C.A., et al., Measurement of victimization in adolescence: Development and validation of the childhood experiences of violence questionnaire. Child Abuse & Neglect, 2008; 32(11): p. 1037-1057.
  137. 137 - Dunne, M.P., et al., ISPCAN Child Abuse Screening Tools Retrospective version (ICAST-R): Delphi study and field testing in seven countries. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 815-25.
  138. 138 - Runyan, D.K., M.P. Dunne, and A.J. Zolotor, Introduction to the development of the ISPCAN child abuse screening tools. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 842-5.
  139. 139 - Runyan, D.K., et al., The development and piloting of the ISPCAN Child Abuse Screening Tool-Parent version (ICAST-P). Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 826-32.
  140. 140 - Zolotor, A.J., et al., ISPCAN Child Abuse Screening Tool Children's Version (ICAST-C): Instrument development and multi-national pilot testing. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 833-41.
  141. 141 - Johnson, W.L., The validity and utility of the California Family Risk Assessment under practice conditions in the field: A prospective study. Child Abuse Negl, 2011; 35(1): p. 18-28.
  142. 142 - Brandyberry, L.J. and R.R. MacNair-Semands, Examining the Validity and Reliability of Childhood Abuse Scales: Putting "The Courage To Heal" to the Test. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1253. 22(12): p. 1253-63.
  143. 143 - Bremner, J., R. Bolus, and E.A. Mayer, Psychometric properties of the Early Trauma Inventory-Self-Report. Journal of Nervous and Mental Disease, 2007; 195(3): p. 211-218.
  144. 144 - Floyed, R.L., et al., Development of a Screening Tool for Pediatric Sexual Assault May Reduce Emergency-Department Visits. Pediatrics, 2011; 128(2): p. 221-226.
  145. 145 - Wurtele, S.K., J. Hughes, and J.S. Owens, An examination of the reliability of the "What If" Situations Test: A brief report. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1998; 7(1): p. 41-52.
  146. 146 - Glaesmer, H., et al., [The childhood trauma screener (CTS) - development and validation of cut-off-scores for classificatory diagnostics]. Psychiatrische Praxis, 2013; 40(4): p. 220-6.
  147. 147 - Grabe, H.J., et al., [A brief instrument for the assessment of childhood abuse and neglect: the childhood trauma screener (CTS)]. Psychiatrische Praxis, 2012; 39(3): p. 109-15.
  148. 148 - Robertson, K.R., Initial validation of an inventory to assess sexual child abuse potential. Dissertation Abstracts International, 1990; 51(2-B): p. 1001.
  149. 149 - Rohr, M.E. and et al., Identifying Victims of Abuse Using the Personality Inventory for Children: I. Applications for Adolescent Runaways. 1994.
  150. 150 - Wright, M.J., Identifying child sexual abuse using the Personality Inventory for Children. Dissertation Abstracts International, 1991; 52(3-B): p. 1744.
  151. 151 - Kumar, G., R.A. Steer, and E. Deblinger, Problems in differentiating sexually from nonsexually abused adolescent psychiatric inpatients by self-reported anxiety, depression, internalization, and externalization. Child Abuse & Neglect, 1996; 20(11): p. 1079-86.
  152. 152 - Malik, F.D. and A.A. Shah, Development of child abuse scale: Reliability and validity analyses. Psychology and Developing Societies, 2007; 19(2): p. 161-178.
  153. 153 - Swahnberg, K., NorVold Abuse Questionnaire for men (m-NorAQ): validation of new measures of emotional, physical, and sexual abuse and abuse in health care in male patients. Gender Medicine, 2011; 8(2): p. 69-79.
  154. 154 - Vezina, A. and R. Bradet, Validation of the Child Well-Being Scales (CWBSs) in Quebec. Science et Comportement, 1992; 22(3-4): p. 233-251.
  155. 155 - Bergner, R.M., L.K. Delgado, and D. Graybill, Finkelhor's Risk Factor Checklist: a cross-validation study. Child Abuse & Neglect, 1994; 18(4): p. 331-40.
  156. 156 - Lamb, M.E. and et al., Investigative Interviews of Alleged Sexual Abuse Victims with and without Anatomical Dolls. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1251. 20(12): p. 1251-59.
  157. 157 - White, S., et al., Interviewing young sexual abuse victims with anatomically correct dolls. Child Abuse & Neglect, 1986; 10(4): p. 519-29.
  158. 158 - Boat, B.W. and M.D. Everson, Interviewing young children with anatomical dolls. Child Welfare, 1988; 67(4): p. 337-52.
  159. 159 - Glaser, D. and C. Collins, The response of young, non-sexually abused children to anatomically correct dolls. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 1989; 30(4): p. 547-60.
  160. 160 - Sergeant, J. and W. Everaerd, Clinical decisions and the doll method. Psycholoog, 1989; 24(6): p. 297-302.
  161. 161 - Duty, D.S., Anatomically Correct Dolls: Use in Suspected Child Sexual Abuse Interviews. 1990;
  162. 162 - Realmuto, G.M., J.B. Jensen, and S. Wescoe, Specificity and sensitivity of sexually anatomically correct dolls in substantiating abuse: a pilot study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 1990; 29(5): p. 743-6.
  163. 163 - Kendall-Tackett, K.A., Professionals' Standards of "Normal" Behavior with Anatomical Dolls and Factors That Influence These Standards. 1991.
  164. 164 - Lie, G.Y. and A. Inman, The use of anatomical dolls as assessment and evidentiary tools. Social Work, 1991; 36(5): p. 396-9.
  165. 165 - Lie, G.-Y. and A. Inman, The Use of Anatomical Dolls as Assessment and Evidentiary Tools. Social Work, 1991; 36(5): p. 396-99.
  166. 166 - Kendall-Tackett, K.A., Professionals' standards of "normal" behavior with anatomical dolls and factors that influence these standards. Child Abuse & Neglect, 1992; 16(5): p. 727-33.
  167. 167 - Realmuto, G.M. and S. Wescoe, Agreement among professionals about a child's sexual abuse status: interviews with sexually anatomically correct dolls as indicators of abuse. Child Abuse & Neglect, 1992; 16(5): p. 719-25.
  168. 168 - Bartlett-Simpson, B., S. Kneeshaw, and C. Schaefer, The use of anatomical dolls to assess child sexual abuse: A critical review. International Journal of Play Therapy, 1993; 2(2): p. 35-51.
  169. 169 - Elliott, A.N., W.T. O'Donohue, and M.A. Nickerson, The use of sexually anatomically detailed dolls in the assessment of sexual abuse. Clinical Psychology Review, 1993; 13(3): p. 207-221.
  170. 170 - Skinner, L.J. and K.K. Berry, Anatomically detailed dolls and the evaluation of child sexual abuse allegations: Psychometric considerations. Law and Human Behavior, 1993; 17(4): p. 399-421.
  171. 171 - Wolfner, G., D. Faust, and R.M. Dawes, The use of anatomically detailed dolls in sexual abuse evaluations: The state of the science. Applied & Preventive Psychology, 1993; 2(1): p. 1-11.
  172. 172 - Skinner, L.J., M.K. Giles, and K.K. Berry, Anatomically detailed dolls and validation interviews: Standardization, norms, and training issues. Journal of Offender Rehabilitation, 1994; 21(1-2): p. 45-72.
  173. 173 - Carlson, R.S., A critical analysis of the use of anatomically detailed dolls in the assessment of child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 55(12-B): p. 5561.
  174. 174 - Katz, S.M., et al., The accuracy of children's reports with anatomically correct dolls. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 1995; 16(2): p. 71-6.
  175. 175 - Koocher, G.P., et al., Psychological science and the use of anatomically detailed dolls in child sexual-abuse assessments. Psychological Bulletin, 1995; 118(2): p. 199-222.
  176. 176 - Levy, H.B. and et al., Child Sexual Abuse Interviews: The Use of Anatomic Dolls and the Reliability of Information. Journal of Interpersonal Violence, 1995; 10(3): p. 334-53.
  177. 177 - Levy, H.B., et al., Child sexual abuse interviews: The use of anatomic dolls and the reliability of information. Journal of Interpersonal Violence, 1995; 10(3): p. 334-353.
  178. 178 - Morgan, M. and V. Edwards, How to interview sexual abuse victims: Including the use of anatomical dolls. Interpersonal violence: The practice series, Vol 7. 1995, Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc; US.
  179. 179 - Simkins, L. and A. Renier, An analytical review of the empirical literature on children's play with anatomically detailed dolls... a modified version of this paper was presented at the Midcontinent Region annual conference of the Society for the Scientific Study of Sex, Austin, Texas (May, 1994). Journal of Child Sexual Abuse, 1996; 5(1): p. 21-45.
  180. 180 - Skinner, L.J., Assumptions and beliefs about the role of AD dolls in child sexual abuse validation interviews: are they supported empirically? Behavioral Sciences & the Law, 1996; 14(2): p. 167-85.
  181. 181 - Everson, M.D. and B.W. Boat, Anatomical dolls in child sexual abuse assessments: A call for forensically relevant research. Applied Cognitive Psychology, 1997; 11(Spec Issue): p. S55-S74.
  182. 182 - Bruck, M., S.J. Ceci, and E. Francoeur, Children's use of anatomically detailed dolls to report genital touching in a medical examination: developmental and gender comparisons. Journal of Experimental Psychology: Applied, 2000; 6(1): p. 74-83.
  183. 183 - Faller, K.C., Anatomical dolls: their use in assessment of children who may have been sexually abused. Journal of Child Sexual Abuse, 2005; 14(3): p. 1-21.
  184. 184 - M.D.Everson, B.W.B., PUTING THE ANATOMICAL DOLL CONTROVERSY IN PERSPECTIVE: AN EXAMINATION OF THE MAJOR USES AND CRITICISMS OF THE DOLLS IN CHILD SEXUAL ABUSE EVALUATIONS Child Abuse & Neglect, 1994; 18(2): p. 113-129.
  185. 185 - Thierry, K.L., et al., Developmental differences in the function and use of anatomical dolls during interviews with alleged sexual abuse victims. J Consult Clin Psychol, 2005; 73(6): p. 1125-34.
  186. 186 - Hlavka, H.R., S.D. Olinger, and J.L. Lashley, The use of anatomical dolls as a demonstration aid in child sexual abuse interviews: a study of forensic interviewers' perceptions. J Child Sex Abus, 2010; 19(5): p. 519-53.
  187. 187 - West, M.M., Meta-Analysis of Studies Assessing the Efficacy of Projective Techniques in Discriminating Child Sexual Abuse. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1151. 22(11): p. 1151-66.
  188. 188 - Cohen, F.W. and R.E. Phelps, Incest markers in children's artwork. The Arts in Psychotherapy, 1985; 12(4): p. 265-283.
  189. 189 - Czenner, Z., The reliability of information gained by a child's drawings. Acta Medicinae Legalis et Socialis, 1986; 36(2): p. 199-207.
  190. 190 - Hibbard, R.A., K. Roghmann, and R.A. Hoekelman, Genitalia in children's drawings: an association with sexual abuse. Pediatrics, 1987; 79(1): p. 129-37.
  191. 191 - Manning, T.M., Aggression depicted in abused children's drawings. The Arts in Psychotherapy, 1987; 14(1): p. 15-24.
  192. 192 - Sidun, N.M. and R.H. Rosenthal, Graphic indicators of sexual abuse in Draw-A-Person Tests of psychiatrically hospitalized adolescents. The Arts in Psychotherapy, 1987; 14(1): p. 25-33.
  193. 193 - Rasch, M.A. and E.E. Wagner, Initial psychological effects of sexual abuse on female children as reflected in the Hand Test. Journal of Personality Assessment, 1989; 53(4): p. 761-9.
  194. 194 - Hibbard, R.A. and G.L. Hartman, Emotional indicators in human figure drawings of sexually victimized and nonabused children. Journal of Clinical Psychology, 1990; 46(2): p. 211-9.
  195. 195 - Torem, M.S., A. Gilbertson, and V. Light, Indications of physical, sexual, and verbal victimization in projective tree drawings. Journal of Clinical Psychology, 1990; 46(6): p. 900-6.
  196. 196 - Hagood, M.M., Diagnosis or dilemma: Drawings of sexually abused children. British Journal of Projective Psychology, 1992; 37(1): p. 22-33.
  197. 197 - Hewitt, S.K. and A.A. Arrowood, Systematic touch exploration as a screening procedure for child abuse: A pilot study. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1994; 3(2): p. 31-43.
  198. 198 - Pistole, D.R. and S.R. Ornduff, TAT assessment of sexually abused girls: an analysis of manifest content. Journal of Personality Assessment, 1994; 63(2): p. 211-22.
  199. 199 - Carr, E.L., Development of a projective fairy tale test to assess child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 55(7-B): p. 3007.
  200. 200 - Peterson, L.W., M. Hardin, and M.J. Nitsch, The use of children's drawings in the evaluation and treatment of child sexual, emotional, and physical abuse. Archives of Family Medicine, 1995; 4(5): p. 445-52.
  201. 201 - Yee, H., Assessing child sexual abuse: Refinement of a preliminary instrument for clinical use. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 56(4-B): p. 2379.
  202. 202 - Bruening, C.C., W.G. Wagner, and J.T. Johnson, Impact of rater knowledge on sexually abused and nonabused girls' scores on the Draw-A-Person: Screening Procedure for Emotional Disturbance (DAP:SPED). Journal of Personality Assessment, 1997; 68(3): p. 665-77.
  203. 203 - Friedrich, W.N. and M.C. Share, The Roberts Apperception Test for Children: An Exploratory Study of Its Use with Sexually Abused Children. Journal of Child Sexual Abuse, 1997; 6(4): p. 83-91.
  204. 204 - Grobstein, G., Human figure drawings and the identification of child sexual abuse. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 1997; 57(8-A): p. 3391.
  205. 205 - Garb, H.N., J.M. Wood, and M. Nezworski, Projective techniques and the detection of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 161-168.
  206. 206 - Garb, H.N., J.M. Wood, and M.T. Nezworski, Projective techniques and the detection of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 161-8.
  207. 207 - Gully, K.J., Initial development of the Expectations Test for children: A tool to investigate social information processing. Journal of Clinical Psychology, 2000; 56(12): p. 1551-1563.
  208. 208 - Palmer, L., et al., An investigation of the clinical use of the house-tree-person projective drawings in the psychological evaluation of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 169-75.
  209. 209 - Deffenbaugh, A.M., The House-Tree-Person Test with Kids Who Have Been Sexually Abused. 2003.
  210. 210 - Williams, S.D., Build-a-person technique: An investigation of the validity of human-figure drawing signs as evidence of childhood sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 63(12-B): p. 6111.
  211. 211 - Zannis, M.D., Child maltreatment and projective drawings: The role of holes in trees. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 64(1-B): p. 437.
  212. 212 - Aldridge, J., et al., Using a human figure drawing to elicit information from alleged victims of child sexual abuse. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 2004; 72(2): p. 304-16.
  213. 213 - Blanchouin, C., et al., Dysharmonie children, sexual abuse and drawing: A comparative approach with the Van Mutton's diagnostic scale. Annales Medico-Psychologiques, 2005; 163(6): p. 465-475.
  214. 214 - Williams, S.D., J. Wiener, and H. MacMillan, Build-a-Person Technique: an examination of the validity of human-figure features as evidence of childhood sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 2005; 29(6): p. 701-13.
  215. 215 - Austin, J.T., Using children's projective drawings to detect sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2007; 67(8-B): p. 4698.
  216. 216 - Sanders, C.W., Using the house-tree-person test to assess sexually abused adolescents. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2007; 68(3-B): p. 1943.
  217. 217 - Amil, A.B., E. Iyaca, and M.D. Lopez, Problems in the use of projective techniques in the detection of child sexual abuse. Acta Psiquiatrica y Psicologica de America Latina, 2010; 56(1): p. 51-56.
  218. 218 - Allen, B. and C. Tussey, Can projective drawings detect if a child experienced sexual or physical abuse? A systematic review of the controlled research. Trauma Violence & Abuse, 2012; 13(2): p. 97-111.
  219. 219 - Lisi, A., et al., The utility and limitations of the Human Figure Drawing Test in the evaluation of the child abuse's cases in expert testimony circles. Psicologia Clinica dello Sviluppo, 2012; 16(2): p. 421-439.
  220. 220 - Burgess, A.W. and C.R. Hartman, Children's drawings. Child Abuse Negl, 1993; 17(1): p. 161-8.
  221. 221 - Verlinden, E., et al., A parental tool to screen for posttraumatic stress in children: first psychometric results. J Trauma Stress, 2014; 27(4): p. 492-5.
  222. 222 - Verlinden, E., et al., Characteristics of the Children's Revised Impact of Event Scale in a clinically referred Dutch sample. J Trauma Stress, 2014; 27(3): p. 338-44.
  223. 223 - Alisic, E., Eland, J., Huijbregts, R.A.D.; Kleber, R.J., Handleiding bij de Schokverwerkingslijst voor Kinderen – herziene versie. 2012: Amsterdam: Boom testuitgevers.
  224. 224 - Alisic E, v.d.S.T., van Ginkel JR, Kleber RJ., Looking beyond posttraumatic stress disorder in children: posttraumatic stress reactions, posttraumatic growth, and quality of life in a general population sample. J Clin Psychiatry., 2008; 69(9): p. 1455-61.
  225. 225 - Lodewijks, H.P., et al., Predictive validity of the Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) during residential treatment. Int J Law Psychiatry, 2008; 31(3): p. 263-71.
  226. 226 - Brilleslijper-Kater, S.N., W.N. Friedrich, and D.L. Corwin, Sexual knowledge and emotional reaction as indicators of sexual abuse in young children: Theory and research challenges. Child Abuse and Neglect, 2004; 28(10): p. 1007-1017.
  227. 227 - van Hoof, M.J., et al., Adult Attachment Interview differentiates adolescents with Childhood Sexual Abuse from those with clinical depression and non-clinical controls. Attach Hum Dev, 2015; p. 1-22.
  228. 228 - van Hoof, M.J., et al., Adult Attachment Interview differentiates adolescents with Childhood Sexual Abuse from those with clinical depression and non-clinical controls. Attach Hum Dev, 2015; 17(4): p. 354-75.
  229. 229 - KNMG - Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling. maart 2012, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Overwegingen

Mogelijke oorzaken van vaginale afscheiding bij pre puberale meisjes zijn infecties bijvoorbeeld trichomoniasis, vulvovaginale candidiasis of bacteriële vaginose (waarbij een mengflora van diverse bacteriesoorten kan worden aangetoond), seksueel overdraagbare infecties, aarsmade (Enterobius vermicularis), gebrek aan hygiëne en trauma waaronder seksueel misbruik.

Wanneer er sprake is van vaginale afscheiding bij jonge meisjes is het zinvol het Tanner stadium te bepalen. Meisjes krijgen eerder de oestrogeen afhankelijk fysiologisch afscheiding dan hun menarche, cave pubertas precox.

Door de RCPCH wordt infectie genoemd als mogelijke oorzaak voor vaginaal bloedverlies. Deze werd echter niet herkend door de experts uit de werkgroep.

Bij genitaal onderzoek van (pre)puberale meisjes is het mogelijk wat fysiologisch zout in te spuiten indien het hymen niet goed zichtbaar is. Het hymen is dan goed te beoordelen, bij persen en het uitlopen van het water zijn de randen goed te zien.

Bij een afwijkend aspect van het uitwendig vrouwelijk genitaal moet tevens gedacht worden aan een urethra prolaps. Deze aandoening kan zich presenteren met genitaal bloedverlies. Vaak wordt een urethra prolaps niet herkend door minder ervaren artsen welke de aandoening vaak verwarren met seksueel misbruik.Niets sluit seksueel misbruik uit, een urethra prolaps ook niet.

Onder samenvatting literatuur wordt gesproken over het congenitaal afwezig zijn van het hymen. De embryonale origine van het hymen is niet geheel duidelijk. Echter de ervaring vanuit de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie leert dat bij meisjes met het Mayer Rokitanski Kuster-Hauser (MRKH) syndroom het hymen bijna altijd afwezig is. Het is daarom raadzaam bij afwezigheid van een hymenale opening ook het MRKH syndroom in de differentiaal diagnose mee te nemen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-05-2016

Laatst geautoriseerd : 10-05-2016

De richtlijn dient elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2019 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Initiërende partij

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

 

Participerende autoriserende verenigingen/organisatie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Forensisch Medisch Genootschap

 

Participerende niet autoriserende verenigingen/organisaties

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen

Nederlandse Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Microbiologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlands Instituut voor Psychologen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende hulp artsen

Centrum Seksueel Geweld (CSG)

Nationale politie, Team Zeden en Forensische opsporing

Openbaar ministerie

 

Overige instanties betrokken bij seksueel geweld

Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK)

Taskforce kindermishandeling en seksueel misbruik

 

Overige

Professionals die aan de focusgroep hebben deelgenomen: Alexa Breurken, Ronald van Rooy & Ans Gerritsen (zedenpolitie Amsterdam), Linda van Kooij (Stichting Seksueel Kindermisbruik Instellingen Pleeggezinnen), Leo Rijpstra & Paul Smit (VT), Karin van Zon (psycholoog)

Elise van de Putte, projectleider ontwikkeling richtlijnen ‘Blauwe plekken bij kinderen’ en ‘Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg’ en voorzitter Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK).

Yet van Mastrigt, vakspecialist / senior adviseur, Politie, Landelijk Programma Zeden – Kinderporno – Kindersekstoerisme.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het missen van seksueel misbruik kan zeer schadelijke gevolgen hebben voor de gezondheid en veiligheid van het kind en mogelijk ook van andere kinderen. Aan de andere kant kan een onterechte diagnose van seksueel misbruik ernstige sociale gevolgen hebben. Een onterechte diagnose kan het kind en de ouders onder hoge druk zetten, kan leiden tot onnodige veiligheidsmaatregelen, behandelingen en opsporingsactiviteiten en stigmatisering van vermeende plegers. De ervaring leert dat er relatief vaker klachtenprocedures spelen bij dit onderwerp.

 

Met deze richtlijn over de diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik worden de volgende resultaten beoogd:

  1. Voorkomen van lichamelijke en psychische schade voor het kind en het gezin en mogelijke andere kinderen. Dit wordt bereikt door een betere vaststelling van (de sterkte van een vermoeden van) seksueel misbruik en daaruit volgend een betere bescherming en behandeling van het kind en het gezin en een betere opsporing van de verdachte. Overigens, de opsporing van de verdachte is geen doel op zich.
  2. Onderbouwing van het beleid met kennis uit de literatuur.
  3. Kennislacunes inzichtelijk maken, waardoor een gezamenlijke agenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik gemaakt kan worden.
  4. Ontwikkeling van indicatoren ter verbetering van de gezondheidszorg.
  5. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces rondom diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik, bij de interpretatie van signalen en symptomen en bij de te nemen maatregelen. De richtlijn moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering van zorgverleners teweegbrengen en beter aansluiten op werkzaamheden van jeugdzorg, RvK en politie. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld en het protocol in de bijlage 1.A - Voorbeeld protocol, zijn te vertalen in lokale protocollen die zijn toegespitst op de eigen situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

Doelgroep

De richtlijn ‘Diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik’ is vervaardigd in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde (NVK), en is in eerste instantie bestemd voor kinderartsen. Echter, de problematiek rondom de diagnostiek naar (vermoedens van) seksueel misbruik vereist een multidisciplinaire aanpak. Om deze reden is er gekozen voor een multidisciplinaire werkgroep en is de richtlijn daarmee ook bestemd voor andere artsen, paramedici, psychologen, orthopedagogen en verpleegkundigen die kinderen en hun ouders behandelen of bij hen diagnostiek verrichten. Samengevat: alle zorgverleners die te maken hebben met deze groep kinderen waarbij een verdenking is op seksueel misbruik in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijns gezondheidszorg. Om de richtlijn aan te laten sluiten bij de werkzaamheden van jeugdzorg en politie/ openbaar ministerie hebben zij ook mee gewerkt aan de totstandkoming van deze richtlijn.

 

Categorie patiënten

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar waarbij sprake is van (een (vermoeden van) seksueel misbruik zowel acuut als chronisch. Kinderen met een handicap en/of verstandelijke beperking zijn extra kwetsbaar voor seksueel misbruik. Signalen van seksueel misbruik zijn in deze groep kinderen moeilijk te interpreteren en behoeven een andere aanpak echter deze valt buiten de scope van deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

Mw. Drs. A.H. Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, Emma Kinderziekenhuis- Academisch Medisch Centrum

Mw. Dr. M.W. Langendam, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum

Mw. Drs. T.F. Bosschaart, arts-onderzoeker sociale pediatrie, Emma Kinderziekenhuis- Academisch Medisch Centrum

 

Werkgroep

Mevr. Drs. A. Asmiyati, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Mevr. Drs. G. de Boer, GZ psycholoog, Nederlands Instituut voor psychologen

Mevr. Drs. M. van den Berg, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Mevr. Dr. I. Bicanic, GZ psycholoog i.o. tot klinisch psycholoog, hoofd Landelijk Psychotraumacentrum UMC Utrecht/Centrum Seksueel Geweld (CSG).

Mevr. Drs. J.M. Bosman-Vermeeren, kinderarts en vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Dhr. Drs. W.A. Karst, Forensisch arts, Forensisch Medisch Genootschap

Dhr. Drs. W.P. van Kleef, Programmamanager, Programma Zeden Kinderporno en Kindersekstoerisme, Politie

Mevr. Mr. E.H.G. Kwakman, Openbaar ministerie

Mevr. L.M. van Lier, Operationeel Specialist Zeden, Landelijk Programma Zeden – Kinderporno – Kindersekstoerisme, Politie

Dhr. Dr. R. Lindauer, kinder- en jeugdpsychiater, Nederlandse vereniging voor psychiatrie

Mevr. Drs. I.M.B. Russel, kinderarts sociale pediatrie, Sectie Sociale en Psychosociale Kindergeneeskunde

Mevr. Drs. N.J. Schoonenberg, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Dhr. dr. L.C. Smeets, microbioloog, Nederlandse vereniging voor microbiologie

Mevr. Drs. R. van Tuyll, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Mevr. Drs. S. Wolt-Plompen, kinderarts, Flevoziekenhuis/ De Kinderkliniek, Almere

Mevr. Drs. M.W.P. Zaanen-Bink, Spoedeisende Hulp arts, KNMG

 

Deelnemers focus groepen (in willekeurige volgorde):

Ervaringsdeskundigen:

Therese Bravenboer (coach, secretaris Stichting Revief, www.revief.nl)

Roos Haase

Janneke

Ted Kloosterboer (Stichting Praat, http://www.praatoverkindermishandeling.nl)

John Kusters

Kim van Laar

Anita Lankamp

Hanny Lynch

Ivonne Meeuwsen

Albert Jan Post

Joyce Stobbe

14 ervaringsdeskundigen die niet met naam genoemd wilden worden

 

Professionals:

Alexa Breurken

Ronald van Rooy & Ans Gerritsen (politie Amsterdam)

Linda van Kooij (Stichting Seksueel Kindermisbruik Instellingen Pleeggezinnen)

Leo Rijpstra & Paul Smit (VT), Karin van Zon (psycholoog)

 

Met dank aan:

Dhr. A. Leenders, uitvoering literatuur onderzoek, AMC

Mevr. Dr. M.M. Tabbers, kinderarts, waarnemend voorzitter eerste werkgroep vergadering

Mevr. K. te Hofsté, Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde

Mevr. Dr. E.M.M. Hoytema- van Konijnenburg, arts-onderzoeker sociale kindergeneeskunde, AMC

Mevr. Dr. S.N. Brilleslijper-Kater, orthopedagogisch specialist kindermishandeling, AMC

Mevr. Drs. K. van Ham, arts-onderzoeker sociale kindergeneeskunde, AMC

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek naar en behandeling van seksueel misbruik in de eerste, tweede en derde lijn, of betrokken bij opsporing van daders, en creëren van bescherming en veiligheid verdachten, zijn verzocht te participeren.

 

Leden van de werkgroep werden via de betreffende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Mevr. Dr. I. Bicanic werd persoonlijk benaderd gezien haar coördinerende functie bij de uitrol van de landelijke Centra voor Seksueel Geweld (CSG). Dankbaar maakten wij gebruik van de inzet van Mevr. Drs. S. Wolt-Plompen die op eigen initiatief wilde participeren aan de ontwikkeling van deze richtlijn. Leden ontvingen voor hun aanwezigheid bij werkgroep vergaderingen vacatiegelden. De werkgroep leden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroep leden hebben een verklaring ondertekend omtrent belangenverstrengeling. Er was geen sprake van belangenverstrengeling.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten (kinderen en ouders) is van groot belang. Er bestaat in Nederland geen patiëntenvereniging specifiek voor mensen die seksueel misbruik op de kinderleeftijd hebben meegemaakt of voor betrokken ouders. Om het patiënten perspectief te borgen zijn hebben daarom een drietal focusgroepen plaatsgevonden.

 

Ervaringsdeskundigen werden benaderd om deel te nemen aan een focusgroep ter ondersteuning van de richtlijn ontwikkeling. Er werden 3 focusgroepen georganiseerd met jongeren die in het meer recente verleden seksueel misbruik hebben doorgemaakt; volwassenen die in hun kindertijd seksueel misbruik hebben en ouders van kinderen die in het verleden seksueel misbruikt hebben meegemaakt. Hierin werd met ervaringsdeskundigen gesproken over verschillende onderwerpen, zie de module ‘Patiëntenperspectief seksueel kindermisbruik’. Notulen werden geanonimiseerd. De ervaringsdeskundigen werden tevens benaderd om het verslag over de adviezen aan hulpverleners te reviseren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn maakt het mogelijk de aanbevelingen te vertalen naar de eigen omgeving. De richtlijn zal onder de aandacht gebracht worden middels verschillende media: congressen en symposia (LECK symposium, European Conference on Child Abuse and Neglect congres (EUCCAN)), medische tijdschriften (zoals Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Medisch Contact) en de ministeries van VWS en Veiligheid en Justitie.

Het Medisch handboek kindermishandeling [7] zal op basis van de 3 richtlijnen (‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’, ‘Blauwe plekken bij kinderen’ en ‘Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg’) bij een nieuwe editie worden gereviseerd evenals de WOKK scholing voor kinderartsen (in opleiding).

 

Implementatie zal in de alle eigen instellingen apart vorm worden gegeven.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende een periode van 24 maanden, van november 2013 tot november 2015, aan de richtlijn. In deze periode vonden 3 bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst werden door de werkgroep leden vanuit de verschillende beroepsgroepen knelpunten in de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik geïnventariseerd. Tijdens de eerste werkgroep vergadering zijn op basis van de resultaten van de knelpuntanalyse de knelpunten geprioriteerd en voorlopige uitgangsvragen vastgesteld. De ingebrachte knelpunten werden geclusterd en geanalyseerd door de kernwerkgroep waarna deze besproken werden op de eerste werkgroep bijeenkomst. Op deze bijeenkomst werd een voorstel gedaan door de kernwerkgroep voor uitgangsvragen. De uitgangsvragen konden worden verdeeld in diagnostiek met betrekking tot lichamelijke symptomen, psychosociale symptomen (gedragssignalen), lichamelijk / genitaal onderzoek, aanvullend onderzoek (seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) en zwangerschap) en forensisch medisch onderzoek (FMO).

In de eerste bijeenkomst zijn vier sub werkgroepen gevormd waarin de betreffende uitgangsvragen zijn uitgewerkt, rekening houdend met de benodigde expertise. Tussen de eerste en tweede bijeenkomst zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. In de tweede bijeenkomst is de definitie van seksueel misbruik vastgesteld en rapporteerde iedere sub werkgroep voorlopige resultaten voor de uitgangsvragen. Tussen tweede en derde bijeenkomst zijn alle uitgangsvragen beantwoord, voorlopige aanbevelingen geformuleerd en het complete concept versie van de richtlijn is voor feedback aan de werkgroep verstuurd. Voorafgaand aan de derde bijeenkomst zijn alle commentaren verwerkt. In de derde bijeenkomst werden de antwoorden op de uitgangsvragen besproken en de aanbevelingen vastgesteld.

 

Algemene uitgangspunten voor de werkwijze

Gestart werd met een oriënterende zoekactie naar bestaande evidence-based richtlijnen, verricht door verricht door de informatie specialist van de medische bibliotheek van het Academisch Medisch Centrum. Er werd gezocht in verschillende databases, Turning Research into Practice (TRIP), National Guideline clearinghouse, Guidelines International Network (G-I-N), EBM Guideline: Evidence-Based Medicine, het CBO en National Institute of Clinical Excellence (NICE). Tevens werd er handmatig gezocht op websites van verschillende wetenschappelijke en beroepsverenigingen (Nederlands Huisartsen Genootschap, Geestelijke Gezondheidszorg, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid). . De kwaliteit van de richtlijnen is beoordeeld met het AGREE instrument [26]. De kwaliteit van de richtlijnen is beoordeeld met het AGREE instrument [26, 27] (zie bijlage 1.A.1 - AGREE). Uit deze zoekactie bleek dat een aantal uitgangsvragen nauw aansluiten bij de richtlijn “The physical signs of child sexual abuse, an evidence-based review and guidance for best practice” van het Royal College of Paediatrics and Child Health [25]. Deze richtlijn is in 2008 gepubliceerd, en recent geactualiseerd (mei 2015). Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen over lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, is deze richtlijn als uitgangspunt genomen, en voor sommige vragen direct vertaald (met toestemming van de uitgever). Deze richtlijn is gebaseerd op het op dat moment best beschikbare wetenschappelijke bewijs. De aan deze Richtlijn deelnemende organisaties zijn de American Academy of Pediatrics, Faculty of Forensic and Legal Medicine, Royal College of Physicians en de RCPCH. De auteurs van de huidige richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’ dragen de verantwoordelijkheid voor de inhoud hiervan.

Uitgangsvraag 1, over de definitie van seksueel misbruik, werd beantwoord door het vergelijken en bediscussiëren van verschillende definities, waardoor consensus over de meest passende definitie werd bereikt.

Voor de overige uitgangsvragen zijn zoekacties uitgevoerd in samenwerking met een informatiespecialist van de Medische Bibliotheek van het AMC. Voor iedere vraag werden inclusie en exclusie criteria geformuleerd en een beoordeling van de methodologische kwaliteit van de studies uitgevoerd. Deze worden gedetailleerd beschreven in de desbetreffende modules.

Afhankelijk van de opbrengst van de zoekactie is gekozen voor het maken van een overzicht van systematische reviews of een overzicht van primaire studies, of een overzicht van alle beschikbare evidence. Ook dit wordt in de betreffende modules besproken.

Een aantal uitgangsvragen is deels beantwoord door middel van literatuuronderzoek en deels door consensus. Dit wordt per vraag aangegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van wetenschappelijk bewijs en overige overwegingen, zoals: praktijk aanwijzingen gericht op goede ketensamenwerking en inzet op hoogst mogelijke expertise.  Er werden aanbevelingen geformuleerd voor de patiëntenzorg en voor wetenschappelijk onderzoek in de toekomst. Bij elke aanbeveling wordt aangegeven of deze is gebaseerd op evidence uit de literatuur (L), consensus (C), of een combinatie (LC).

 

Opbouw van de richtlijn

De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens een vaste structuur. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Vervolgens werden op basis van de beschikbare literatuur conclusies geformuleerd. De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing met inachtneming van overige overwegingen. De overige overwegingen zijn opgesteld naar aanleiding van discussies in de sub werkgroepen en werkgroep leden konden deze overige overwegingen aandragen in de commentaarronde tussen tweede en derde bijeenkomst.