Uitgangsvraag

Welk aanvullend onderzoek moet er worden verricht bij een vermoeden van seksueel misbruik bij kinderen?

 

Deelvragen

  • Wat is de associatie tussen (de verschillende) Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) en seksueel misbruik?
  • Op welke SOA moet een kind met een vermoeden van seksueel misbruik worden getest en welke factoren spelen daarbij een rol?
  • Welke testen moeten worden gebruikt om de verschillende SOA aan te tonen en op welke momenten moeten deze testen worden afgenomen?
  • Hoe moet het materiaal worden afgenomen en van welke locatie moet worden bemonsterd?
  • Wanneer moet een zwangerschapstest worden ingezet?
  • Bij welke SOA en onder welke omstandigheden is profylactische behandeling nodig?
  • Wanneer is zwangerschapsprofylaxe geïndiceerd?

Aanbeveling

Seksueel misbruik bij kinderen moet overwogen worden indien er sprake is van een seksueel overdraagbare aandoening en een andere manier van transmissie en consensuele seks bij een ouder kind zijn uitgesloten. (LC)

 

Tabel 5 Associatie SOA en seksueel misbruik


Gonorroe

Zeer hoge verdenking

Positieve genitale en/of anale en/of nasofaryngeale NAAT, op kweek, en perinatale of intra-uteriene overdracht is uitgesloten.

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie

Syfilis

Zeer hoge verdenking

Positieve serologie, en perinatale of hematogene overdracht is uitgesloten.

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie

HIV

Zeer hoge verdenking

Positieve serologie, en perinatale of hematogene overdracht is uitgesloten.

Melden bij jeugd-beschermingsinstantiestaat

Chlamydia

Zeer hoge verdenking

Positieve NAAT/kweek van urine, anogenitale gebied, en perinatale of intra-uteriene overdracht is uitgesloten.

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie

Trichomonas vaginalis

Hoge verdenking

Mits aangetoond door NAAT, kweek of direct preparaat van exsudaat, fluor vaginals of urine, als perinatale of intra-uteriene overdracht is uitgesloten.

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie

Genitale herpes

Hoge verdenking

Tenzij er een aannemelijke verklaring voor auto-inoculatie bestaat.

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie

Condylomata acuminata

Verdacht

Bij oudere kinderen (meestal niet-seksuele overdracht), als perinatale of intra-uteriene overdracht si uitgesloten. Bij niemand bewijzend.

Overweeg melden bij jeugd-beschermingsinstantie

Bacteriële vaginose

Geen uitsluitsel mogelijk

 

Follow-up

 

Denk bij het afnemen van SOA diagnostiek, zwangerschapstest en profylactische behandeling altijd aan de privacy van de patiënt. Op verzoek van de patiënt mag worden afgezien van informed consent bij de gezaghebber indien 12-15 jaar, in uitzonderingen indien < 12 jaar oud. Overleg met medisch jurist en ethicus indien noodzakelijk. Stem met de bedrijfsvoering af over de facturatie. (LC)

 

Indien mogelijk gaat de voorkeur uit naar het testen van verdachte/pleger boven het testen van het kind. (C)

 

Indien SOA testen geïndiceerd zijn moeten monsters laagdrempelig van meerdere locaties, genitaal (vestibulair – meisjes, urine – jongens), oro-pharyngeaal en anaal, afgenomen worden. (LC)

 

Tabel 6 Aanbevolen SOA diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik o.b.v. literatuur [25, 101] en expert opinion.

Groep

Criteria voor SOA diagnostiek

 

Direct

2 weken

4-6 weken

 

8 weken

 

3 maanden

 

Pre puberale en puberale meisjes intolerant voor speculum

SOA diagnostiek moet worden overwogen bij alle kinderen met:

-          een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik seksueel misbruik

-          symptomen of klachten van een SOA

-          onbeschermd consensueel seksueel contact

-          anogenitaal letsel

Vestibulaire uitstrijk en/of eerste straal urine (20 ml):

-          NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

-          Kweek TV

Op indicatie:

-          Orale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

-          Anale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

Open zweer/blaar/ulcera - uitstrijk – NAAT HSV en syfilis en serologie syfilisIndien hoog risico:

-          Serologie: Nieuwe generatie test HIV, HBV, HCV, syfilis.

Herhaling uitstrijken zoals beschreven bij ‘Direct’

Nieuwe generatie test HIV en serologie voor syfilis indien hoog risico en onbehandeld.

Nieuwe generatie test HIV, HBV en HCV indien hoog risico en onbehandeld.

Nieuwe generatie test HIV indien hoog risico.

Puberale meisjes (eventueel tolerant voor speculum)

Vulvovaginale of vestibulaire uitstrijk:

-          NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

-          Kweek TV

Op indicatie:

-          Orale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

-          Anale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

-          Open zweer/blaar/ulcera - uitstrijk – NAAT HSV en syfilis en serologie syfilis

-          Afscheiding: hoog vaginale uitstrijk (indien speculum onderzoek wordt verricht dan cervicaal)

Indien hoog risico:

Serologie: Nieuwe generatie test HIV, HBV, HCV, syfilis.

Herhaling uitstrijken zoals beschreven bij ‘Direct’

Pre puberale en puberale jongens

Eerste straal urine (20 ml):

-          NAAT: CT en Ng

Op indicatie:

-          Orale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

-          Anale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

-          Open zweer/blaar/ulcera - uitstrijk – NAAT HSV en syfilis en serologie syfilis

-          Afscheiding meatale uitstrijk (pre puberaal) of tip urethra uitstrijk (puberaal) – NAAT op CT en Ng

Herhaling uitstrijken zoals beschreven bij ‘Direct’

 Algemeen:

  • Indien NAAT positief voor CT en/of Ng tweede NAAT met een andere sequentie inzetten (liefst uit hetzelfde monster) en kweek afnemen voor resistentie bepaling van gonokokken. Op indicatie na tenminste 4 weken herhalen.
  • Er is geen indicatie voor speculum onderzoek met primair doel afnemen van SOA diagnostiek Speculum onderzoek is nooit bij pre puberale meisjes geïndiceerd.

Overleg met lokale arts-microbioloog over de beschikbare laboratorium testen en het lokale laboratorium over afname medium en transport voor lokale protocollen.

 

Profylactische behandeling moet overwogen worden: 1. Neisseria gonorroea en C. trachomatis alleen op indicatie, niet routine matig; 2. Syfilis indien de vermoedelijke pleger bekend is met besmettelijke syfilis; 3. Hepatitis B vaccinatie overwegen indien het kind niet eerder is gevaccineerd en <6 weken na het laatste vermoedelijke misbruik wordt gepresenteerd; Hepatitis B immunoglobulinen overwegen indien de vermoedelijke pleger Hepatitis B e Ag/sAg positief is en het kind liefst <48-72 uur gezien wordt, maar in ieder geval t/m 7 dagen na het incident; 4. HIV-PEP overwegen wanneer er onbeschermd anale of vaginale penetratie met een penis heeft plaatsgevonden. Risicofactoren moeten meegewogen worden. Altijd in overleg met SOA specialist of (kinder) infectioloog. (LC)

 

Zwangerschapspreventie moet overwogen worden bij risico op zwangerschap. Een positieve zwangerschapstest(urine bèta hCG) toont een zwangerschap aan, maar een negatieve zwangerschapstest sluit deze niet uit. Zwangerschapsprofylaxe overwegen in overleg met (kinder)gynaecoloog: 1. levonorgestrol indien seksueel contact <72 uur na incident, (evt. tot max. 96 uur geleden, echter niet bewezen effectief); 2. ulpristalacetate indien seksueel contact tussen 72 en 120 uur geleden heeft plaatsgevonden; 3. IUD is mogelijk indien tijdstip mogelijke ovulatie <120 uur geleden heeft plaatsgevonden. (LC)

Inleiding

Diagnostiek naar seksueel misbruik is te vergelijken met het leggen van een puzzel. De psychosociale en lichamelijke signalen zijn vaak aspecifiek en het merendeel van de kinderen vertoont geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Kan aanvullend onderzoek naar Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) dan een bijdrage leveren? Tegelijkertijd is het van belang voor de lichamelijke gezondheid dat een SOA op tijd gediagnosticeerd en behandeld wordt. Is het dan nodig om alle kinderen bij wie een vermoeden is op seksueel misbruik te testen (met het oog op de financiën, vals-positieven/ - negatieven)? Of alleen een specifieke groep? En wat zegt het dan als er een positieve of negatieve SOA is over een vermoeden van seksueel misbruik? Dat zijn vragen die in de werkgroep speelden en waar we in deze module antwoord op geven.

De laatste vragen over profylactische behandeling van SOA en zwangerschap vallen officieel buiten de scope van deze richtlijn. Echter, tijdens de werkgroep bijeenkomsten bleek er een behoefte te bestaan ook deze vragen kort te beantwoorden: beslissingen over profylaxe worden immers direct na het afnemen van de diagnostiek genomen.

In deze module wordt eerst een weergave gegeven van wat er in de literatuur beschreven staat. Deze gegevens zijn voornamelijk afkomstig van de richtlijn: ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An updated evidence-based review and guidance for best practice’ [25] en waar nodig aangevuld met informative uit de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn’ [101] en ‘Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines’ van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [102].

Onder ‘overige overwegingen’ worden de praktische overwegingen besproken. Op basis van wat er in de literatuur beschreven is in combinatie met de overige overwegingen zijn de aanbevelingen geformuleerd.

Samenvatting literatuur

Bij welke kinderen met een vermoeden van seksueel misbruik moet onderzoek plaatsvinden naar seksueel overdraagbare aandoeningen en welke factoren spelen daarbij een rol?

De beantwoording van deze vraag berust op informatie verkregen uit de RCPCH en CDC-2015 richtlijnen [25, 102]. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van evidence uit de literatuur en consensus (LC).

De beslissing om SOA diagnostiek in te zitten moet op individuele basis genomen worden. Kinderen waarbij al een SOA is vastgesteld moeten gescreend worden op andere SOA. Omdat SOA niet gebruikelijk zijn in (pre puberale) kinderen wordt bij een vermoeden op seksueel misbruik routinematig testen van alle SOA op alle locaties (genitaal, oraal en anaal) niet geadviseerd  [102].

Bij alle kinderen met een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik, bij kinderen met symptomen of klachten van een SOA en bij kinderen met onbeschermd consensueel seksueel contact moet SOA diagnostiek worden overwogen [25]. Dit geldt ook voor kinderen met anogenitaal letsel.

Moderne SOA testen zijn gemakkelijker uit te voeren, geven geen tot nauwelijks ongemak bij het kind en zijn niet invasief. Bij de keuze voor het soort test moet de reden voor de diagnostiek worden meegenomen. Afstemmen met een microbioloog of gynaecoloog kan nuttig zijn.

De redenen voor diagnostiek kunnen zijn:

  • Een infectie aantonen die behandeling vereist
  • Om ouder(s)/ verzorger(s) en/ of kind gerust te kunnen stellen
  • Om toegevoegd ‘bewijs’ te verzamelen wat nuttig kan zijn in het kader van de bescherming van het kind of bij een strafproces (factoren als leeftijd kind, wel of geen consensuele seksuele activiteit, beperkingen van de test, bekende SOA bij de verdachte spelen hierbij een rol).
  • Helpen de mogelijke pleger te linken aan een slachtoffer [25].

De Nederlandse richtlijn adviseert tevens SOA diagnostiek in te zetten als controle na behandeling in geval van een eerdere positieve test [101].

De CDC-2015 richtlijn [102] raadt aan SOA diagnostiek te overwegen indien:

  • Er sprake is geweest van penetratie of indien er (genezen) letsel wordt aangetroffen dat past bij penetrerend trauma van de genitalia, anus of oropharynx.
  • Een kind seksueel misbruikt is door een vreemde, een pleger met bekende SOA of behorend tot een hoog risico groep voor een SOA (drugsgebruik, homoseksueel, multipele seks partners, voorgeschiedenis van SOA).
  • Het kind een broertje of zusje, familielid of ander gezinslid met een SOA heeft.
  • Het kind leeft in een omgeving met hoge prevalentie van SOA in de gemeenschap.
  • Het kind tekenen heeft van een SOA (vaginale afscheiding, pijn, genitale jeuk, - geur, mictie klachten, genitale laesies of ulcera).
  • Het kind of diens ouders SOA diagnostiek verzoeken.

Het laboratorium onderzoek moet worden uitgevoerd door artsen met ervaring en training in alle elementen van de evaluatie van kindermishandeling zodat het onderzoek voor het kind zo min mogelijk belastend is. Wanneer er een SOA wordt aangetoond moet een specialist op het gebied van seksueel misbruik geconsulteerd worden.

 

Wat is de associatie tussen (de verschillende) SOA en seksueel misbruik?

In de volgende paragrafen worden na een inleiding de conclusies geformuleerd van in de RCPCH Richtlijn [25] gevonden evidence, gevolgd door de door hen geformuleerde adviezen voor de praktijk. Dit wordt aangevuld met informatie uit de CDC-2015 richtlijn [102].

Wanneer bij een kind een SOA wordt vastgesteld moet de mogelijkheid van seksueel misbruik worden overwogen. De waarschijnlijkheid van seksueel contact als transmissie route verschilt per SOA. Andere mogelijkheden voor transmissie zijn ook mogelijk. De meerderheid van SOA kunnen gedurende de zwangerschap en/ of bevalling worden overgedragen (verticale transmissie). Voor sommige infecties geldt dat accidentele transmissie (via dragers van besmet materiaal, zoals bijvoorbeeld een besmette handdoek), auto-inoculatie (zoals bijvoorbeeld zelf besmetting met niet genitale herpes op een niet seksuele wijze) en door niet-seksueel lichamelijk contact met een besmet persoon mogelijk is. Er zijn echter geen studies gevonden die naast het aantonen van de aanwezigheid van micro-organismen op niet-levend materiaal ook duidelijk hebben bewezen dat via dit materiaal besmetting van mensen kan optreden. Een overzicht van alle mogelijke manieren van overdracht van een SOA valt buiten de scoop van deze Richtlijn maar is te vinden in o.a. het Medisch Handboek Kindermishandeling [7].

 

Chlamydia trachomatis (CT)

Chlamydia trachomatis (CT) is de meest voorkomende SOA. Onder volwassenen wordt CT overgedragen middels seksueel contact. Bij kinderen zijn de volgende mogelijkheden (naast seksueel contact) van transmissie beschreven: perinataal (gebroken vliezen bij sectio caesarea, vaginale partus). Neonataal verkregen genitale infectie is geassocieerd met co-existente CT conjunctivitis of CT infectie van de nasopharynx. Hierbij kan spontane klaring optreden zonder klinische verschijnselen. Aangezien onbehandelde perinatale infectie enkele jaren kan persisteren, is het mogelijk dat urogenitale Ct-infectie pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld[101].

In een studie met 22 kinderen werd aangetoond dat 35% van de perinataal geïnfecteerde kinderen op de leeftijd van 1 jaar nog infectieus zijn, en bij 1 kind was CT nog aanwezig in de conjunctivae, nasopharynx en oropharynx 28,5 maanden na de geboorte.

De incubatietijd is niet goed bekend, bij mannen 7-21 dagen. Neonatale conjunctivitis ontstaat tussen dag 5-14 post partum. Pneumonie tussen dag 4 en 12 weken oud.

Bij kinderen kan een infectie optreden van de conjunctivae, nasopharynx, rectum, vagina en de longen (pneumonie). De infectie verloopt bij 70% van de volwassen vrouwen en 50% van de volwassen mannen asymptomatisch.

CT wordt in een studie bij 195 kinderen vastgesteld bij 3% en in een studie bij 14 kinderen bij 17% van de seksueel misbruikte kinderen (0-12 jaar) en in andere studies onder kinderen van 0-18 jaar bij <1%-4% van de seksueel misbruikte kinderen.

Bij kinderen bij wie CT is aangetoond wordt in twee studies onder 0-12 jarigen en in twee studies onder 0-18 jarigen respectievelijk bij 75-94% en 90-100% van de kinderen seksueel misbruik vastgesteld. Er waren in deze 4 kleine studies (in totaal 57 kinderen) 5 kinderen waarbij seksueel contact niet werd gezien als de besmettingsroute: 3 daarvan betrof verticale transmissies, de wijze van overdracht bleef bij de overige 2 onbesproken. CT wordt vaker gezien bij oudere kinderen.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Seksueel contact is de meest waarschijnlijke transmissie route bij puberale en pre puberale kinderen met C. trachomatis infectie.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

seksueel misbruik moet altijd overwogen worden in kinderen die zich presenteren met een CT infectie. In puberale meisjes moet consensueel seksueel contact ook in de DD staan. Diagnose CT infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsintantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

 

Neisseria gonorrhoeae (Ng)

Neisseria gonorrhoeae (Ng) veroorzaakt gonorroe. Hoog risicogroepen zijn homoseksuele en biseksuele mannen, mensen die opgroeien in stedelijke gebieden en etnische minderheden.

Ng kan zich genitaal, rectaal of faryngeaal en ook conjunctivaal voordoen. Bij kinderen zijn de volgende mogelijkheden van transmissie beschreven: via seksueel contact, via objecten waarop zich besmet materiaal bevindt, intra-uterien bij gebroken vliezen en perinataal. De incubatieperiode bij mannen is tot 2 weken. Bij vrouwen en meisjes is de incubatieperiode slecht gedefinieerd.

De meeste kinderen hebben symptomen. Meest voorkomende symptomen zijn vaginale afscheiding bij meisjes en afscheiding uit de urethra bij jongens. Bij rectale infecties wordt in één studie rectale pijn en afscheiding genoemd, in een andere studie zijn deze kinderen asymptomatisch. Pharyngeale infecties zijn asymptomatisch (3 studies).

Gonorroe komt voor bij 0-4% van de seksueel misbruikte kinderen in de leeftijd van 0-12 jaar (5 studies). In één kleine studie bij 11 kinderen werd gonorroe bij 45% aangetoond. Bij 0-18 jarige seksueel misbruikte kinderen is de prevalentie 0-6,6% (4 studies).

In verschillende studies bij kinderen met gonorroe werd seksueel misbruik bij 36-83% van de 0-12 jarigen en bij 68-75% van de 0-18 jarigen aangetoond. Bij 10 casussen waarbij gonorroe bij huisgenoten voorkwam was er geen direct bewijs dat er overdracht had plaats gevonden via een besmet voorwerp, wel werd bij 5 van de 10 seksueel contact bewezen (1 maal seksueel spel, 4 seksueel misbruik). Wanneer gonorroe is vastgesteld lijkt de kans dat er seksueel misbruik wordt vastgesteld te stijgen met de leeftijd, maar er is hier vertekening mogelijk omdat bij jongere kinderen disclosure minder vaak zou kunnen plaatsvinden.

Er is een mogelijke associatie tussen gonorroe en seksueel misbruik waarbij penetratie plaatsvindt. Bij 63% van de kinderen met gonorroe (1 studie) is er een anamnese van vaginale penetratie, bij 72% van anale penetratie (1 studie). Bij 47% van mogelijk of definitieve penetratie (1 studie).

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Seksueel contact is de meest waarschijnlijke transmissie route bij puberale en pre puberale kinderen met Ng infectie. Er is onvoldoende bewijs over de leeftijd waarbij verticale transmissie kan worden uitgesloten.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Wanneer een kind zich presenteert met een bevestigde niet-oftalmische gonorroe moet de mogelijkheid van seksueel contact worden overwogen en is seksueel misbruik (bij puberale kinderen in afwezigheid van consensueel seksueel contact) waarschijnlijk. Het aan tonen van een Ng infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

 

Bacteriële vaginosis (BV)

Bacteriële Vaginose (BV) is de meest voorkomende oorzaak van abnormale vaginale afscheiding bij de volwassen vrouw. Er is geen algemeen geaccepteerde definitie voor BV. Een kind kan vaginale afscheiding of dysurie hebben. BV wordt iets meer gezien bij afscheiding. De prevalentie van BV in pre puberale seksueel misbruikte meisjes is zeer laag. Er zijn geen studies die bij meisjes pre en/ of puberaal met BV hebben onderzocht hoe vaak zij slachtoffer waren van seksueel misbruik.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Het vaststellen van BV is niet behulpzaam in de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Het afnemen van een bacteriële kweek kan overwogen worden bij een meisje met veel afscheiding aangezien dit wellicht behandelconsequenties heeft. Er is echter geen literatuur over een relatie tussen een BV en seksueel misbruik.

 

Genitale mycoplasma

Genitale mycoplasmata zijn een groep bacteriën die kunnen worden aangetroffen in de vagina of het rectum en in de oropharynx bij pasgeborenen Mycoplasma (M.) hominis en Ureaplasma urealyticum worden bij 40% van de asymptomatische volwassenen aangetoond. M. genitalium wordt geassocieerd met urethritis, vaginale afscheiding, cervicitis en PID. M. genitalium wordt gezien als SOA bij jongeren en volwassenen. Perinatale transmissie is mogelijk.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is geen bewijs dat een genitale mycoplasma infectie bij kinderen door seksueel contact wordt verkregen.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Wanneer genitaal mycoplasma wordt geconstateerd moet overlegd worden over eventuele behandeling met een specialist op dit gebied.

 

Treponema pallidum (syfilis)

Syfilis wordt veroorzaakt door de bacterie Treponema pallidum. Het komt het meest voor bij mannen tussen de 25 en 34 jaar en vrouwen tussen de 20 en 24 jaar oud.

Syfilis wordt overgedragen door direct contact met infectieuze laesies, meestal gedurende seksueel contact, of door geïnfecteerde bloedproducten, trans placentair of gedurende de geboorte.

Het klinisch beeld van een primaire infectie bestaat uit, vaak pijnloze, erg besmettelijke ulcera, meestal in de anogenitale regio. Secundaire verschijnselen zijn een palmaire en plantaire rash en condylomata lata (sterk infectieus), welke 6 weken tot 6 maanden na de primaire infectie kunnen optreden. Ongeveer 40% van de besmette niet behandelde individuen ontwikkelt symptomen. De symptomen van een congenitale infectie variëren sterk. Onder vroege ziekte wordt verstaan syfilis <2 jaar na de geboorte, late ziekte ≥ 2 jaar na de geboorte.

Vier studies onder seksueel misbruikte kinderen rapporteerden syfilis in <1% van de 0-12 jarigen en <1 % van de 0-18 jarigen. In één kleine studie wordt een infectie aantal van 35% gevonden en in twee kleine studies 0% onder 0-18 jarigen.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Syfilis is in een beperkt aantal studies aangetoond bij kinderen na seksueel misbruik en seksueel contact moet overwogen worden.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Wanneer een kind zich presenteert met syfilis moet de informatie uit anamnese, lichamelijk onderzoek en syfilis serologie bij zowel kind als moeder worden gecombineerd om vast te stellen of het een verkregen of congenitale syfilis betreft.

Ondanks het gebrek aan bewijs bij kinderen, moet bij het aantonen van syfilis, wanneer verticale of perinatale transmisse en bloedcontaminatie zijn uitgesloten seksueel misbruik worden overwogen.

De diagnose syfilis infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), tenzij er bewijs is voor niet-seksuele overdracht, >13 jaar is het afhankelijk van de situatie. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

 

Condylomata acuminata (anogenitale wratten)

Anogenitale wratten (condylomata acuminata) worden veroorzaakt door humaan papilloma virus (HPV).

Bij volwassenen worden anogenitale wratten door seksueel contact verkregen. De transmissieweg kan niet altijd vastgesteld worden. Bij kinderen wordt gedacht aan 4 verschillende manieren van transmissie: verticale transmissie, auto-inoculatie van niet-genitale wratten, hetero-inoculatie (ook via een besmet object) en seksuele transmissie. Er bestaat alleen bewijs voor perinatale en seksuele transmissie

De meeste HPV infecties zijn latent of subklinisch. Anogenitale wratten kunnen spontaan verdwijnen.

De meest voorkomende locatie wisselt in de studies tussen perianaal en genitaal. Bij jongens worden vaker perianale dan peniele wratten gezien. Bij meisjes is het vaker de genitale regio, met name de vulva, waar de anogenitale wratten worden gezien. Condylomata accuminata kunnen ook gevonden worden op de lippen en in de mond.

Anogenitale wratten worden bij < 3,2% van seksueel misbruikte 0-18 jarige kinderen aangetoond (3 studies). HPV wordt vaker aangetoond bij kinderen na seksueel misbruik dan bij kinderen zonder seksueel misbruik.

In studies bij kinderen met anogenitale wratten wordt seksueel misbruik bij 31-58% van de kinderen aangetoond (6 studies).

In twee kleine studies is seksuele transmissie bij jonge kinderen aangetoond ondanks de aanwezigheid van maternale infectie.

Bij oudere kinderen met anogenitale wratten wordt seksueel misbruik vaker bevestigd, maar er kan sprake zijn van bias omdat bij jongere kinderen minder vaak een disclosure optreedt.

Er is geen bewijs voor een leeftijdsgrens waarboven verticale transmissie kan worden uitgesloten.

Er is geen bewijs voor het nut van HPV typering, resultaten van verschillende studies zijn inconsistent.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Een significant deel van de kinderen met anogenitale wratten zijn seksueel misbruikt. Er is geen bewijs voor een leeftijdsgrens waarboven verticale transmissie kan worden uitgesloten. Er is onvoldoende bewijs voor de significantie van de associatie van orale wratten met seksueel misbruik.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Bij elk kind wat zich presenteert met anogenitale wratten, moet seksueel misbruik overwogen worden. Diagnose anogenitale infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

 

Genitale herpes simplex

Genitale herpes wordt veroorzaakt door een infectie met Herpes simplex virus (HSV) type 1 of 2. Het is de meest voorkomende ulceratieve SOA.

Transmissie vindt plaats door contact met blaasjes of ulcera maar ook wanneer er geen symptomen zijn wordt het virus uitgescheiden. Auto-inoculatie komt ook voor.

Het virus kan lange tijd latent aanwezig blijven. Gedurende een symptomatische infectie ontstaan waterige blaasjes of zweertjes op de huid, muceuze membranen of genitale regio. Genitale herpes wordt bij <1% van de seksueel misbruikte kinderen aangetoond (3 studies).

Neonatale HSV infecties komen voor na intra-uteriene (transplacentair en opstijgend) en meestal perinatale overdracht. Dit betreft meestal HSV-type 1, waarbij bij 75% van de zwangere vrouwen de infectie van tevoren niet bekend was [101].

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is weinig bewijs over de associatie van genitale herpes met seksueel misbruik.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Bij kinderen met genitale herpes moet seksueel misbruik altijd overwogen worden. Auto-inoculatie moet altijd overwogen worden. Diagnose genitale infectie bij pre puberale kinderen is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT).

 

Hepatitis B

Infectie met het hepatitis B virus (HBV) komt voor bij ongeveer 0.3% van de bevolking in de UK.

Hepatitis B kan perinataal verkregen worden en post nataal middels de borstvoeding, via geïnfecteerde bloedproducten of lichaamsvloeistoffen door seksueel contact of ander intensief contact binnen een huishouding. Transmissie vindt ook plaats via geïnfecteerde naalden bij drugsmisbruik.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is onvoldoende bewijs over de significantie van de associatie van hepatitis B met seksueel misbruik.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Wanneer hepatitis B bij een kind wordt aangetroffen en verticale of perinatale transmissie dan wel contaminatie met bloedproducten uitgesloten is, moet seksueel misbruik worden overwogen. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

 

Hepatitis C

Het Hepatitis C virus (HCV) wordt het meest efficiënt overgedragen door bloed-bloed contact. Seksuele transmissie treedt op bij volwassenen maar is ongewoon. Placentaire of perinatale transmissie treedt bij 5% van de baby’s van geïnfecteerde moeders op. Transmissie via borstvoeding is ook mogelijk.

In twee studies die keken naar HCV in een populatie seksueel misbruikte 0-18 jarigen werd geen HCV aangetoond.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is onvoldoende bewijs voor de significantie van hepatitis C in relatie tot seksueel misbruik.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

HCV is seksueel overdraagbaar bij volwassenen. Daarom moet, ondanks gebrek aan bewijs, bij kinderen met hepatitis C na uitsluiting van verticale of perinatale transmissie of contaminatie met bloed, seksueel misbruik worden overwogen. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

 

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV)

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV) transmissie kan plaatsvinden door geïnfecteerde bloed- of weefselproducten (bijvoorbeeld bij intra veneus druggebruik en orgaan donatie), seksueel contact en door verticale transmissie (perinataal in utero en gedurende de geboorte) inclusief borstvoeding. Het delen van een scheerapparaat of scheermes wordt ook als risicovol gezien.

Het risico op transmissie door seksueel contact varieert van 0-3%, het hoogste risico treedt op bij receptieve anaal contact.

Seroconversie wordt binnen 6-12 weken na infectie gezien, maar klinische symptomen kunnen zich pas jaren later presenteren. Congenitale HIV kan zich binnen maanden met symptomen presenteren, maar de infectie is vaak asymptomatisch en kinderen kunnen zich ook pas presenteren na de leeftijd van 10 jaar

Drie studies suggereren een positieve associatie tussen genitaal- genitaal/anaal contact of penetratie en Hiv-infectie.

Twee studies onder seksueel misbruikte 0-18 jarigen rapporteerden HIV in <1% en 34%. Eén studie onder seksueel misbruikte 0-16 jarige rapporteerde HIV in <1%, van deze kinderen kon in 32% de transmissie route niet worden vast gesteld.

In één studie onder HIV geïnfecteerde 0-13 jarigen was bij 2% van de kinderen sprake van seksueel misbruik. In één andere studie onder HIV geïnfecteerde kinderen was er bij 14/96 kinderen sprake van seksueel misbruik.

Drie studies naar het type misbruik suggereren een associatie tussen genitaal-genitaal, genitaal-anaal contact of penetratie en HIV infectie.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

seksueel misbruik is een waarschijnlijke bron van Hiv-infectie bij kinderen bij wie de mogelijkheid van moeder-kind transmissie of bloedcontaminatie is uitgesloten.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Bij een HIV positief kind met een niet geïnfecteerde moeder is seksueel misbruik zeer waarschijnlijk. Bij kinderen zonder andere risicofactoren voor een Hiv-infectie is seksueel misbruik een waarschijnlijke diagnose. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

 

Trichomonas vaginalis (TV)

Trichomoniasis is een vaginale infectie veroorzaakt door het protozo Trichomonas vaginalis (TV). TV heeft een geoestrogeniseerde mucosa nodig, de infectie bij mannen is meestal voorbijgaand.

Bij volwassenen zijn de meest voorkomende symptomen vaginale afscheiding, vulvaire pruritus, dysurie, nare geur, urethra afscheiding. TV wordt vrijwel exclusief door seksueel contact verkregen. Perinatale transmissie treedt bij 5% van de baby’s van geïnfecteerde moeders op. De incubatietijd is niet bekend.

TV werd bij 0 en 3% van de 0-12 jarige - (3 studies) en bij <1% van de 0-18 jarige (3 studies) seksueel misbruikte kinderen aangetroffen en in de meerderheid van de studies bij 0% van de seksueel misbruikte kinderen.

In een studie met 0-12 jarigen met TV werd bij1 van 3 kinderen seksueel misbruik aangetoond. In 3 studies met 0-18 jarigen met TV werd seksueel misbruik in 4 van 6, 6 van 7 en 4 van 4 kinderen aangetoond.

 

Conclusie sub vraag uit RCPCH

seksueel misbruik is een waarschijnlijke oorzaak van een Trichomonas vaginalis infectie bij meisjes. Er is onvoldoende bewijs voor een leeftijd waarboven verticale transmissie van TV uitgesloten is.

 

Aanbevelingen uit RCPCH

Bij meisjes met een bevestigde TV infectie is seksueel misbruik waarschijnlijk. Hoewel bewijs ontbreekt boven welke leeftijd verticale transmissie kan worden uitgesloten, is een TV infectie bij meisjes onder de leeftijd van 2 maanden het mogelijke gevolg van verticale transmissie en kan de infectie aanwezig blijven door het effect van het maternale oestrogeen; seksueel misbruik moet wel overwogen worden. Diagnose TV infectie bij kinderen 6 weken -13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

 

Samenvattende conclusies uit RCPCH literatuur

Het risico dat een kind na seksueel misbruik een SOA krijgt is afhankelijk van verschillende factoren zoals het type misbruik en de prevalentie van SOA in de lokale populatie.

Postnataal verkregen gonorroe, syfilis, chlamydia, trichomonas vaginalis en non-transfusie/non perinatale verkregen HIV zijn indicatief voor seksueel misbruik [102].

Timing bij het afnemen van de diagnostiek is belangrijk vanwege de variërende incubatieperioden. SOA kunnen asymptomatisch verlopen.

De bevinding van een SOA moet in de volledige context van de presentatie worden beoordeeld.

 

Tabel 1 Associatie tussen SOA en seksueel misbruik o.b.v. de literatuur

SOA

Conclusie

Adviezen

CT

Seksueel contact is de meest waarschijnlijke transmissie route in puberale en pre puberale kinderen.

seksueel misbruik moet altijd overwogen worden in kinderen die zich presenteren met een CT infectie.

In puberale meisjes moet consensueel seksueel contact ook in de DD staan.

Diagnose CT infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Ng

Seksueel contact is de meest waarschijnlijke transmissie route bij puberale en pre puberale kinderen met een Ng infectie. Er is onvoldoende bewijs over de leeftijd waarbij verticale transmissie kan worden uitgesloten.

Wanneer een kind zich presenteert met een bevestigde, niet-oftalmische gonorroe, moet de mogelijkheid van seksueel contact worden overwogen en is seksueel misbruik (bij puberale kinderen in afwezigheid van consensueel seksueel contact) waarschijnlijk.

Een Ng infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

BV

Het vaststellen van BV is niet behulpzaam in de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik.

Het afnemen van een bacteriële kweek kan overwogen worden bij een meisje met veel afscheiding aangezien dit wellicht behandelconsequenties heeft. Er is echter geen literatuur over een relatie tussen een BV en seksueel misbruik

Genitale mycoplasma

Er is geen bewijs dat een genitale mycoplasma infectie bij kinderen door seksueel contact wordt verkregen.

Wanneer genitaal mycoplasma wordt geconstateerd moet overlegd worden over eventuele behandeling met een specialist op dit gebied.

Syfilis

Syfilis is in een beperkt aantal studies aangetoond in kinderen na seksueel misbruik en seksueel contact moet overwogen worden.

Wanneer een kind zich presenteert met syfilis moet de informatie uit anamnese, lichamelijk onderzoek, syfilis serologie bij zowel kind als moeder worden gecombineerd om vast te stellen of het een verkregen of congenitale syfilis betreft.

Ondanks het gebrek aan bewijs bij kinderen, moet bij het aantonen van syfilis, wanneer verticale of perinatale transmisse en bloedcontaminatie zijn uitgesloten seksueel misbruik worden overwogen.

Diagnose Syfilis infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie; tenzij er bewijs is voor niet seksuele.

Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Genitale wratten

Een significant deel van de kinderen met anogenitale wratten zijn seksueel misbruikt. Er is geen bewijs voor een leeftijdsgrens waarboven verticale transmissie kan worden uitgesloten.

Er is onvoldoende bewijs voor de significantie van de associatie van orale wratten met seksueel misbruik.

Bij elk kind wat zich presenteert met anogenitale wratten, moet seksueel misbruik overwogen worden.

Diagnose anogenitale infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

 

HSV

Er is weinig bewijs over de associatie van genitale herpes met seksueel misbruik.

Bij kinderen met genitale herpes moet seksueel misbruik altijd overwogen worden.

Auto-inoculatie moet altijd overwogen worden

Een genitale HSV infectie bij pre puberale kinderen is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT).

HBV

Er is onvoldoende bewijs over de significantie van de associatie van hepatitis B met seksueel misbruik.

Wanneer hepatitis B bij een kind wordt aangetroffen en verticale of perinatale transmissie en contaminatie met bloedproducten uitgesloten is moet seksueel misbruik worden overwogen.

Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

HCV

Er is onvoldoende bewijs voor de significantie van hepatitis C in relatie tot seksueel misbruik.

 

HCV is seksueel overdraagbaar bij volwassenen. Daarom moet, ondanks gebrek aan bewijs bij kinderen met hepatitis C en uitsluiting van verticale of perinatale transmissie of contaminatie met bloed, seksueel misbruik worden overwogen.

Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

HIV

seksueel misbruik is een waarschijnlijke bron van Hiv-infectie bij kinderen bij wie de mogelijkheid van moeder-kind transmissie of bloedcontaminatie is uitgesloten.

 

Bij een HIV positief kind met een niet geïnfecteerde moeder is seksueel misbruik zeer waarschijnlijk.

Bij kinderen zonder andere risicofactoren voor een Hiv-infectie is seksueel misbruik in de meeste gevallen bewijzend voor sm.

Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

TV

seksueel misbruik is een waarschijnlijke oorzaak van een Trichomonas vaginalis infectie bij meisjes.

Er is onvoldoende bewijs voor een leeftijd waarboven verticale transmissie van TV uitgesloten is.

Bij meisjes met een bevestigde TV infectie is seksueel misbruik waarschijnlijk.

Consensuele seksuele activiteit moet worden overwogen.

Hoewel bewijs ontbreekt boven welke leeftijd verticale transmissie kan worden uitgesloten, is een TV infectie bij meisjes onder de 2 maanden oud het mogelijke gevolg van verticale transmissie en kan de infectie aanwezig blijven door het effect van het maternale oestrogeen; seksueel misbruik moet wel overwogen worden.

Diagnose TV infectie bij kinderen 6 weken -13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

 

Tabel 2 Associatie tussen SOA en seksueel misbruik [102]

Gonorroe*

Zeer hoge verdenking

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie (VT)

Syfilis*

Zeer hoge verdenking

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie (VT)

HIV#

Zeer hoge verdenking

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie (VT)

Chlamydia*

Zeer hoge verdenking

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie (VT)

Trichomonas vaginalis*

Hoge verdenking

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie (VT)

Genitale herpes

Hoge verdenking

Melden bij jeugd-beschermingsinstantie (VT)**

Condylomata acuminata*

Verdacht

Overweeg melden bij jeugd-beschermingsinstantie (VT)***

Bacteriële vaginose

Geen uitsluitsel mogelijk

Follow-up

* Indien perinatale infectie en verticale transmissie is uitgesloten.

# Indien perinatale infectie of infectie middels besmette bloedproducten niet aannemelijk is.

** Tenzij er een aannemelijke verklaring voor auto-inoculatie bestaat.

*** Meldt indien er andere aanwijzingen zijn om te denken aan seksueel misbruik in anamnese, lichamelijk onderzoek of andere aangetoonde infecties.

 

Welke testen moeten worden gebruikt om de verschillende SOA aan te tonen dan wel uit te sluiten, op welke momenten en hoe moeten deze testen worden afgenomen?

De beantwoording van deze vraag berust op de RCPCH richtlijn [25],aangevuld met informatie uit de CDC-2015 richtlijn [102].

Het is lastig te bepalen op welke locaties er moet worden bemonsterd. Bij een sterk vermoeden van seksueel misbruik wordt aangeraden van alle plaatsen (oropharynx, anaal en genitaal) testen worden afgenomen ongeacht het verhaal van de patiënt omdat dit niet altijd betrouwbaar is doordat patiënten niet alles kunnen, durven of willen vertellen. De beslissing om SOA diagnostiek in te zetten moet op individuele basis genomen worden. Bij kinderen waarbij al een SOA is vastgesteld moet gescreend worden op andere SOA. Omdat SOA niet gebruikelijk zijn in (pre puberale) kinderen wordt bij een vermoeden op seksueel misbruik routinematig testen van alle SOA op alle locaties (genitaal, oraal en anaal) niet geadviseerd  [102].

Bij alle kinderen met een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik, bij kinderen met symptomen of klachten van een SOA en bij kinderen met onbeschermd consensueel seksueel contact moet SOA diagnostiek worden overwogen [25].Wanneer het vermoeden niet sterk is wordt aangeraden per casus te beslissen op welke locaties bemonsterd wordt [25]. Onze aanbevelingen zijn terug te vinden in Tabel 6

Trichomonas, Bacteriële vaginose, gonorroe en chlamydia zijn de meest voorkomende gediagnosticeerde SOA onder vrouwen die seksueel misbruikt zijn. Deze aandoeningen komen regelmatig voor in de populatie en aantonen van deze infecties betekent niet direct dat er sprake is van seksueel misbruik. Daarom is het belangrijk dat bij seksueel actieve puberale kinderen een pre-existent aanwezige chlamydia of gonorroe infectie wordt uitgesloten indien het kind zich kort na het misbruik presenteert [102].

 

Tabel 3 Kwaliteitsbeoordeling verschillende testmethoden onderverdeeld naar veroorzakend micro-organisme o.b.v. de literatuur

SOA

Kwaliteit

Test [25]

Voorkeurstest [25]

Chlamydia trachomatis

Goed:   

nucleic acid amplification test (NAAT)*

NAAT*

Neisseria gonorrhoeae

Goed

NAAT*

NAAT* i.c.m. kweek

Bacteriële vaginosis

Goed

Pre puberaal: elke aanwezigheid van clue cells, mixed anaeroben

 

Goed

Puberaal: Amsell criteria#, Nugent score##

Treponema pallidum (Syfilis)

Goed

Volledige serologie, NAAT

NAAT (wanneer beschikbaar)

Anogenitale wratten

Goed

Macroscopische diagnose

 

Herpes simplex virus

Goed

NAAT

NAAT (differentiatie tussen HSV 1 en 2 mogelijk)

Hepatitis B virus (HBV)

Goed

Serologie, NAAT

 

Hepatitis C virus (HCV)

Goed

Serologie, NAAT

 

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV)

Goed

Laboratorium serologie, NAAT

4e generatie test (HIV antilichamen en p24 antigeen samen)

Trichomonas vaginosis

Goed

natte preparaat microscopie, NAAT

NAAT (wanneer beschikbaar)

Donker veld microscopie en kweek bij vaginale afscheiding

* met 2e NAAT bevestigd

**Amsell criteria: Drie van 4 criteria moeten aanwezig zijn, hiermee is bij 90% van de vrouwen een accurate diagnose BV mogelijk. De criteria zijn:

  • Homogene vaginale afscheiding (kleur en hoeveelheid kan wisselend zijn)
  • Amine (visachtige) geur bij toevoegen KOH ( "whiff test")
  • Aanwezigheid clue cells (> 20%) bij microscopie
  • Vaginale pH >4.5

# Erg belangrijk criterium.

## Nugent score: de Nugent score wordt berekend door de aanwezigheid van grote Grampositieve staafvormige bacteriën (Lactobacillus morphotypen; daling in Lactobacillus wordt gescoord als 0 tot 4), kleine Gram-variabele staafvormige bacteriën rods (Gardnerella vaginalis morphotypen worden gescoord als 0 tot 4), en gekromde Gram-variabele staafvormige bacteriën Mobiluncus spp. morphotypes; worden gescoord als 0 tot 2) te bepalen, De range van de score verloopt van 0 to 10. Een score van 7 tot 10 geeft de diagnose BV.

 

SOA testen bij pre puberale meisjes

De volgende testen worden in de literatuur aangeraden (per casus afwegen):

  • Vestibulum uitstrijk
    • N. gonorrhoeae kweek (kweek moet gedaan worden als profylactische behandeling is gegeven of als aannemelijk wordt geacht dat her-testen niet mogelijk is bij een positieve NAAT (bijvoorbeeld bij risico niet nakomen vervolg afspraken)
    • NAAT N. gonorrhoeae en C. Trachomatis
    • Optioneel: microscopie: T. vaginalis, candida, bacteriële vaginose (BV); of, candida, aerobe en anaeroben.
  • Urine monster
    • Enkel wanneer kind of verzorger introïtale uitstrijk weigert: NAAT N. gonorrhoeae en C. trachomatis.
  • Rectale uitstrijk
    • Indien rectaal misbruik heeft plaatsgevonden of er is een vermoeden van.
      • NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis.
      • Kweek: N. gonorrhoeae
  • Pharyngeale uitstrijk
    • Indien oraal misbruik heeft plaatsgevonden of er is een vermoeden van.
      • NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis.
      • Kweek: N. gonorrhoeae

Adviezen rondom afname

  • vestibulum uitstrijk (vermijd contact met het hymen)
  • Transhymenale (ENT) uitstrijkjes zijn kleiner dan traditionele uitstrijkjesuitstrijkjes en kunnen gebruikt worden in de hymenale opening indien deze groot genoeg is zonder ongemak te veroorzaken. Meestal niet noodzakelijk.
  • Eerste straal urine (NAAT) voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis kan worden afgenomen bij jongens, bij meisjes alleen als andere testen (vestibulaire uitstrijk) niet lukken.
  • Gebruik altijd het juiste medium

SOA testen bij puberale meisjes

Zoals beschreven bij pre puberale meisjes maar een vaginale in plaats van vestibulum uitstrijk voor NAAT en kweek (afgenomen door arts of patiënt zelf). Indien een speculum wordt getolereerd kan een endocervicale uitstrijk worden afgenomen. Een kweek voor N. gonorrhoeae moet ingezet worden indien profylactische behandeling is gegeven of wanneer hertesten niet mogelijk is bij een positieve NAAT.

 

Adviezen rondom afname

  • Breng het wattenstokje ongeveer 3-4 cm in de vagina en draai het stokje rustig in het rond gedurende 10-30 seconden.
  • Zelf-sampling kan overwogen worden bij puberale kinderen, niet bij pre puberale kinderen.
  • Gebruik altijd het juiste medium.

SOA testen bij jongens

De volgende testen zijn geïndiceerd:

  • Bij urethrale afscheiding: meatale uitstrijk (pre puberale jongens), urethrale uitstrijk (puberale jongens)
    • Bij afscheiding
      • Microscopie voor ‘pus cells’
      • Kweek N. gonorrhoeae
  • Urine monster
    • NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis
  • Rectale uitstrijk
    • Indien rectaal misbruik heeft plaatsgevonden of er is een vermoeden van.
      • NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis.
      • Kweek: N. gonorrhoeae
  • Pharyngeale uitstrijk
    • Indien oraal misbruik heeft plaatsgevonden of er is een vermoeden van.
      • NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis

 

SOA testen bij genitale blaren en ulcera, bij jongens en meisjes

In deze gevallen worden de volgende testen aangeraden:

  • Uitstrijk van de blaarbodem op HSV NAAT
  • Uitstrijk op T. pallidum NAAT (indien mogelijk)
  • HSV serologie (IgM, IgG), gepaarde sera met 3 weken interval; HSV-2 serologie is niet betrouwbaar bij kinderen <14 jaar. Voor interpretatie van de uitslagen is een expert nodig.
  • Uitstrijk voor bacteriële kweek
  • Donker veld microscopie op T. pallidum moet overwogen worden
  • Syfilis serologie, met herhaling na 4-6 weken.

SOA testen bij genitale wratten

De waarde van typering van humaan papilloma virus (HPV) is controversieel. Het is niet gerechtvaardigd dit routine matig te doen.

 

Tijdstip afname

Aanbevolen wordt altijd te bemonsteren op T=0 (N. gonorrhoeae, C. trachomatis worden altijd afgenomen en HIV, syfilis, hepatitis B en C na afweging van de risicofactoren).

De testen op N. gonorrhoeae en C. trachomatis moeten worden herhaald na 2 weken.

Serologie voor HIV T=0, na 4 en 12 weken, Syfilis T=0, na 4 en 8 weken en HBV en HCV T=0 en na 8 weken, afhankelijk van de risicofactoren.

 

Tabel 4 Tijdstip afname

T=0/ bij presentatie binnen 7 dagen na incident

NAAT CT en NAAT/ kweek Ng

Veneus bloed op HIV (4e generatie test), HBV, HCV en syfilis (naar gelang risicofactoren)

 

2 weken (tenzij bij presentatie al > 2 weken na seksueel contact)

NAAT CT en NAAT/ kweek Ng

 

 

4 weken

Veneus bloed HIV (4e generatie test) en syfilis

 

8 weken

Veneus bloed op HBV, HCV en syfilis

Alleen bij risicofactoren

12 weken

Veneus bloed HIV (4e generatie test)

Alleen wanneer PEP is gegeven

 

Chain of evidence

Overleg met de forensisch arts over de mogelijkheid dat het resultaat van een SOA test wordt gebruikt als bewijs.

Testen en evt. behandelen van consensuele en niet-consensuele seksuele partners moet overwogen worden, inclusief familieleden wanneer er sprake is van een positieve SOA test. Ouders moeten worden getest indien er kans is op verticale of seksuele transmissie. In het algemeen kan voor dit laatste de huisarts ingeschakeld worden.

 

Wanneer moet een zwangerschapstest worden ingezet?

De SOA- en RCPCH richtlijn [25, 101] stellen dat bij puberale meisjes een zwangerschap dient te worden uitgesloten indien daar kans op is middels urine humaan chorion gonadotrofine (beta-hCG). De test is, in het geval van zwangerschap, in het algemeen positief vanaf de dag van de verwachte menstruatie (na de bevruchting) of 1 à 2 dagen later. Naast de urine testen is de beta-hCG-bepalingen in het bloed gevoeliger.

 

Wanneer moet profylactische SOA behandeling overwogen worden?

Het risico om een SOA op te lopen is laag. Risico verschilt per type van misbruik en is afhankelijk van:

  • Of geweld gebruikt is
  • Of er anogenitaal letsel met bloeding aanwezig was
  • Karakteristieken van de vermoedelijke pleger en het aantal mogelijke plegers
  • De prevalentie van specifieke SOA in de populatie en de transmissie van een bepaalde SOA.

Wanneer eenmaal medicatie is gegeven, kan het onmogelijk zijn nog een positieve uitslag te verkrijgen, wat voor de ‘chain of evidence’ belangrijk kan zijn. De CDC-2015 [102] adviseert het volgende: Profylactische behandeling van een SOA wordt bij kinderen niet aangeraden omdat 1) de incidentie van SOA bij kinderen laag is na seksueel misbruik, 2) pre puberale meisjes een lagere kans hebben op een opstijgende infectie dan adolescente of volwassen vrouwen, 3) follow-up afspraken bij kinderen beter worden nagekomen. Echter indien ouder(s) of verzorger(s) erg ongerust zijn over een mogelijke SOA infectie, kan overwogen worden blind te behandelen na afname van SOA diagnostiek.

 

Gonorroe en Chlamydia

Profylactische behandeling wordt niet routinematig aangeraden. Overweeg profylaxe indien:

  • Testen op Ng en CT niet zijn afgenomen of worden geweigerd.
  • Het is onwaarschijnlijk dat het kind terug komt voor follow up diagnostiek en/ of uitslagen
  • Het risico op infectie hoog is: er is een infectie bij de verdachte pleger aangetoond of er waren meerdere plegers.
  • Profylaxe een betere prognose heeft dan behandeling (zoals bij HIV)

 

Syfilis

Profylaxe moet overwogen worden indien de vermoedelijke pleger bekend is met besmettelijke syfilis. Er moet een afweging worden gemaakt tussen het verkrijgen van forensisch bewijs (seroconversie bij het kind) en de noodzaak infectie te voorkomen en een stigma door een positieve syfilis serologie.

Profylaxe: Penicilline G 50,000 E i.m. tot max. volwassen dosis van 2,4 miljoen E.in een enkele dosis.

 

Hepatitis B

Hepatitis B vaccinatie moet overwogen worden indien het kind niet eerder is gevaccineerd en <6 weken na het laatste vermoedelijke misbruik wordt gepresenteerd.

Er is enig bewijs bij volwassenen wat aantoont dat een HBV infectie hiermee voorkomen kan worden Het heeft hogere slagingskans na eenmalig seksueel misbruik.

  • Vaccinatie schema kan versneld doorlopen worden (0, 7, 21 dagen), of 0, 1, 2 maanden met een booster na 12 maanden
  • Standaardschema: 0, 1, 6 maanden
  • Het schema moet gekozen worden afhankelijk van leeftijd (versneld bij adolescenten) en het risico op blootstelling.
  • Hepatitis B immunoglobulinen moeten overwogen worden indien de vermoedelijke pleger Hepatitis B e Ag/sAg positief is en het kind liefst <48-72 gezien wordt, maar in ieder geval t/m 7 dagen na het incident.

Details over vaccinatie zijn terug te vinden op: http://www.cdc.gov/hepatitis.

 

Hepatitis C

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor profylactische behandeling van kinderen. Enkele studies bij volwassenen tonen aan dat na een hoog risico incident (bv. parenterale blootstelling aan een HCV positieve bron), indien er infectie is aangetoond, vroege behandeling mogelijk effectief kan zijn. Er zijn geen vaccinaties beschikbaar.

 

Herpes genitalis

Er is nog geen vaccin beschikbaar.

 

Genitale wratten

Een vaccinatie om een aantal stammen van HPV te voorkomen is geregistreerd en wordt gebruikt bij jongens en meisjes van 9-26 jaar oud. Wanneer deze vaccinatie voorafgaand aan een infectie met het bepaalde type HPV wordt toegediend is dit effectief in het voorkomen van cervix carcinoom, anus kanker en genitale wratten. De rol van het vaccin na seksueel misbruik is nog niet bekend.

 

Humaan Immunodeficiëntie Virus

De RCPCH Richtlijn verwijst naar: http://www.bashh.org, Children’s HIV association (CHIVA). Post-Exposure Prophylaxis (PEP) Guidelines for children and Adolescents exposed to Blood-borne Viruses. 2003. Updated 2011; UK Government Expert Advisory Group on AIDS. Change to recommended Regime for Post-exposure prophylaxis (PEP). September 2014.

Het risico op HIV is over het algemeen laag, maar profylactische behandeling moet overwogen worden bij elk kind die zich <72 uur na incident na het meest recente misbruik presenteert, vooral wanneer er onbeschermd anogenitale penetratie heeft plaatsgevonden. Risicofactoren moeten meegewogen worden. Het merendeel van de kinderen zal het niet nodig hebben. Een beslissing moet worden genomen volgens de ‘BASHH guidelines for adults and CHIVA guidelines’ http://www.bashh.org/. De beslissing om te behandelen moet afgewogen worden op basis van het risico om een infectie op te lopen ten op zichte van het risico van de behandeling en de kans op therapie trouw. Factoren die meegenomen moeten worden in de overweging zijn: type van seksuele activiteit, bijkomend geweld, HIV status van vermoedelijke pleger (indien bekend), de prevalentie in de populatie waartoe de vermoedelijke pleger behoord.

Behandeling moet zo snel mogelijk gegeven worden maar ten minste <72uur, met nauwkeurige monitoring van toxiciteit en compliantie gedurende de therapie, in samenspraak met een kinderarts-HIV specialist.

Hoog actieve antiretrovirale therapie bevat 3 middelen die gedurende 4 weken moeten worden gegeven. Serologie op HIV moet worden afgenomen voor aanvang van de behandeling, resultaten hoeven nog niet bekend te zijn voor aanvang. Serologie moet herhaald worden 4 en 8 weken na afronden van de behandeling (T 12 weken), i.v.m. mogelijk verlate seroconversie na behandeling.

 

Zwangerschapsprofylaxe

De RCPCH Richtlijn verwijst in verband met de snelle ontwikkelingen in dit veld naar: http://www.fsrh.org

Bij vermoedelijk seksueel misbruik van een patiënt met risico op zwangerschap moet de behandelend arts anticonceptie bespreken. Onbeschermd seksueel contact omvat ook geslachtsgemeenschap met terugtrekken voor ejaculatie en indien er sprake is geweest van ejaculatie op de externe genitalia. Er zijn momenteel 3 methoden beschikbaar, 2 orale en 1 intra-uterien (IUD). Meer informatie is ook terug te vinden op: http://www.arhp.org/topics/emergency-contraception.

 

Orale methoden

Levenorgestrel (NorLevo 1.5 mg)

  • Beschikbaar als tablet van 1500ugr. Geregistreerd voor <72 uur na incident van onbeschermd seksueel contact, echter, het kan ook gegeven worden tussen 73-96 uur mits de patiënt tevoren is ingelicht dat er beperkt bewijs is voor het effect in deze periode.
  • Meest effectief indien gegeven <12 uur, het effect neemt daarna af.
  • Geen absolute contra-indicaties, maar voorzichtigheid bij patiënten met een leverfunctie stoornis, overgevoeligheid voor levonorgestrel, malabsorbtiesyndromen en enkele zeldzame aandoeningen.
  • Het gebruik heeft geen effect op een eventuele langer bestaande zwangerschap, geen negatief effect op de foetus.
  • Dosisaanpassing overwegen indien de patiënt gelijktijdig leverenzym inducerende medicatie gebruikt (bijvoorbeeld PEP).
  • Contra-indicaties:
    • Indien patiënt <2 uur na inname braakt kan de dosis niet effectief zijn en moet de patiënt de tablet opnieuw innemen
    • Indien de menstruatie niet <7 dagen na de verwachte menstruatie start, of de menstruatie ongewoon is in welke vorm dan ook, moet de patiënt contact opnemen met een arts om een zwangerschapstest te laten afnemen.
    • Patiënten moeten het advies krijgen geen seksueel contact te hebben of een condoom te gebruiken gedurende de rest van hun huidige menstruele cyclus.

 

Ulipristal acetate (ElaaOne 30 mg)

Gebruik indien de patiënt zich presenteert tussen 72-120 uur na onbeschermd seksueel contact.

 

Indicaties:

  • Zo snel mogelijk, maar <120 uur na onbeschermd seksueel contact.
  • Herhaaldelijk gebruik binnen 1 menstruele cyclus wordt niet geadviseerd omdat de veiligheid en het effect niet onderzocht zijn.
  • Indien er sprake is van meermalig onbeschermd seksueel contact, is het alleen effectief wanneer er geen contact >5 dagen geleden heeft plaatsgevonden. Dit geldt niet wanneer dit seksueel contact > 21 dagen geleden heeft plaatsgevonden en de zwangerschapstest negatief is.

Contra-indicaties:

  • (mogelijke) zwangerschap
  • Overgevoeligheid
  • Ernstige leverfunctiestoornis
  • Astma niet onder controle met orale glucocorticoïd.

Interactie:

  • Lever enzymen inducerende medicatie.
  • Zuurremmers, protonpomp remmers, H2 receptor antagonisten, of andere medicatie die de pH van de maag doet stijgen.
  • Reduceert het effect van progesteron bevattende anticonceptiva.

 

Intra-uteriene methoden

IUD: Koper spiraaltje, tot 5 dagen (120u) na de meest waarschijnlijke ovulatie.

Overleg zo nodig met gynaecoloog.

 

Zwangerschap na seksueel misbruik

Indien er sprake is van een zwangerschap na vermoedelijk seksueel misbruik moet de patiënt verwezen worden voor begeleiding door een ervaren arts, verpleegkundige of ‘counselor’. Indien de patiënt een zwangerschapsafbreking wenst, moet de mogelijkheid voor een vaderschapstest worden uitgezocht (in het kader van forensisch bewijs). Artsen moeten seksueel misbruik overwegen indien een zwangerschap verborgen wordt.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van bovengenoemde vragen is met toestemming gebruik gemaakt van richtlijn: ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An updated evidence-based review and guidance for best practice’ [25]. Deze richtlijn is gebaseerd op het op dat moment best beschikbare wetenschappelijke bewijs. De aan deze Richtlijn deelnemende organisaties zijn de American Academy of Pediatrics, Faculty of Forensic and Legal Medicine, Royal College of Physicians en de RCPCH. De auteurs van de huidige richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’ dragen de verantwoordelijkheid voor de inhoud hiervan.

Daarnaast is gebruik gemaakt van 2 overige bestaande richtlijnen [101, 102] evenals de website http://www.bashh.org. Er is voor deze richtlijnen gekozen omdat deze van goede kwaliteit zijn, gebaseerd zijn op de meest recente studies en antwoord geven op onze uitgangsvragen. Om de associatie tussen een SOA en seksueel misbruik te onderzoeken zijn in de RCPCH Richtlijn [25] verschillende studies meegenomen: studies waarbij de onderzoekspopulatie een groep seksueel misbruikte kinderen is die worden getest op een SOA, evenals (andersom) studies waarbij de onderzoekspopulatie kinderen zijn met een SOA die worden onderzocht op seksueel misbruik. In zijn algemeenheid zijn er maar weinig studies voorhanden waarbij kinderen met een bepaald type SOA zijn onderzocht op de waarschijnlijkheid van seksueel misbruik. Waar mogelijk werd bij deze studies gelet op de wijze waarop de onderzoekers een andere mogelijkheid van transmissie hadden uitgesloten. Het is belangrijk op te merken dat de identificatie van een niet-seksuele transmissie (maternale transmissie, consensuele seksuele activiteit), co-existent seksueel misbruik niet uit sluit.

In de CDC-2015 richtlijn [102] zijn systematische literatuur onderzoeken gedaan naar de door de werkgroep opgestelde uitgangsvragen over vaststellen en profylactische behandeling van de verschillende SOA.

De aanbevelingen uit de multidisciplinaire richtlijn SOA 2e lijn [101] zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en behandeling. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van ‘expert opinion’

Voor uitgebreide achtergrond over de methoden en de achterliggende evidence verwijzen we naar de originele richtlijnen [25, 101, 102].

Deze module betreft een samenvatting van de evidence en ‘good practice statements’ uit de drie hierboven genoemde richtlijnen. De originele studies waarop deze richtlijnen zich baseren zijn door ons niet opnieuw beoordeeld.

Referenties

  1. 1 - Barth, J., et al., The current prevalence of child sexual abuse worldwide: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Public Health, 2013; 58(3): p. 469-483.
  2. 2 - Alink, L., et al., De Tweede Nationale Prevalentie Studie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). 2011.
  3. 3 - Alink, L., S. Euser, and A. Tharner, Prevalentie Seksueel Misbruik in de Nederlandse Jeugdzorg in 2008-2010: Een Kwantitatieve Studie. 2012.
  4. 4 - Rajindrajith, S., et al., Constipation in Sri Lankan children: Association with physical, sexual, emotional abuse. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2012; 27: p. 383-384.
  5. 5 - Sethi, D., et al., European report on preventing child maltreatment. 2013: http://www.euro.who.int/.
  6. 6 - Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen (2014). Op goede grond. De aanpak van seksueel geweld tegen kinderen. Den Haag: Nationaal Rapporteur.
  7. 7 - Putte, E.M.v.d.L., I.M.A; Russel, I.M.B; Teeuw, A.H., Medisch handboek kindermishandeling. 2013: Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV.
  8. 8 - Berlo van, W.B.v., I.;, Whitepaper Seksuele grensoverschrijding en seksueel geweld: feiten en cijfers. 2015, Rutgers WPF en Movisie.
  9. 9 - Adams, J.A., et al., Examination Findings in Legally Confirmed Child Sexual Abuse: It's Normal to be Normal. Pediatrics, 1994.
  10. 10 - Heger, A., et al., Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl., 2002.
  11. 11 - Berkoff, M.C., et al., Has this prepubertal girl been sexually abused? JAMA, 2008; 300(23): p. 2779-2792.
  12. 12 - Muram, D., Child sexual abuse: relationship between sexual acts and genital findings. Child Abuse Negl., 1989; 13(2): p. 211-216.
  13. 13 - Muram, D., et al., Genital injuries. J.Pediatr Adolesc.Gynecol., 2003; 16(3): p. 149-155.
  14. 14 - Kellogg, N.D.M., S.W.; Santos,A., Genital Anatomy in Pregnant Adolescents: “Normal” Does Not Mean “Nothing Happened”. Pediatrics, 2004; 113(1): p. 67-69.
  15. 15 - Mannarino, A.P.C., J.A., A CLINICAL-DEMOGRAPHIC STUDY OF SEXUALLY ABUSED CHILDREN. Child Abuse Negl, 1986. 10: p. 17-23.
  16. 16 - Conte, J.R., The Effects of Sexual Abuse on Children: Results of a Research Project. ANNALS NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES, 1988.
  17. 17 - Mian, M.W., W.; Klanjer-Diamond, H.; Lebaron, D.;Winder, C. , Review of 125 children 6 years of age and under who were sexually abused. Child Abuse Negl, 1986. 10: p. 223-229.
  18. 18 - Friedrich, W.N., A.J. Urquiza, and R.L. Beilke, Behavior problems in sexually abused young children. J Pediatr Psychol, 1986. 11(1): p. 47-57.
  19. 19 - Lamers-Winkelman, F., Seksueel misbruik van jonge kinderen. Een onderzoek naar signalen en signaleren, en naar ondervragen en vertellen inzake seksueel misbruik. 1995, Amsterdam: VU Uitgeverij.
  20. 20 - Maniglio, R., Prevalence of Sexual Abuse Among Children with Conduct Disorder: A Systematic Review. Clin.Child Fam.Psychol.Rev., 2013.
  21. 21 - Rajindrajith, S., et al., Association Between Child Maltreatment and Constipation: a School Based Survey Using Rome III Criteria. J.Pediatr Gastroenterol.Nutr., 2013.
  22. 22 - Sonneveld, L.P., et al., Prevalence of child sexual abuse in pediatric patients with chronic abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013; 56(5): p. 475-480.
  23. 23 - Draper, B., et al., Long-term effects of childhood abuse on the quality of life and health of older people: results from the Depression and Early Prevention of Suicide in General Practice Project. J Am Geriatr Soc, 2008; 56(2): p. 262-71.
  24. 24 - Fergusson, D.M., G.F. McLeod, and L.J. Horwood, Childhood sexual abuse and adult developmental outcomes: findings from a 30-year longitudinal study in New Zealand. Child Abuse Negl, 2013; 37(9): p. 664-74.
  25. 25 - RCPCH, The Physical Signs of Child Sexual Abuse, in An evidence-based review and guidance for best practice. 2015, Royal College of Paediatrics and Child Health: London.
  26. 26 - Brouwers M, K.M., Browman GP, Cluzeau F, feder G, Fervers B, Hanna S, Makarski J on behalf of the AGREE and N.S. Consortium., AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare., C.M.A. J., Editor. 2013.
  27. 27 - Tools., N.C.C.f.M.a., Critically appraising practice guidelines: The AGREE II instrument. . 2011, National Collaborating Centre for Methods and Tools: Hamilton, ON: McMaster University.
  28. 28 - Naughton, A.M., et al., Emotional, behavioral, and developmental features indicative of neglect or emotional abuse in preschool children: a systematic review. JAMA Pediatr, 2013; 167(8): p. 769-75.
  29. 29 - Maguire, S.A., et al., A systematic review of the emotional, behavioural and cognitive features exhibited by school-aged children experiencing neglect or emotional abuse. Child Care Health Dev, 2015; 41(5): p. 641-53.
  30. 30 - Seibert, M.L., The fighting phenomenon: What it means to be a girl who fights (adolescent physical violence). Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 2011; 71(12-A): p. 4350.
  31. 31 - Shea, B.J., et al., Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol, 2007; 7: p. 10.
  32. 32 - Homma, Y., et al., The relationship between sexual abuse and risky sexual behavior among adolescent boys: A meta-analysis. Journal of Adolescent Health, 2012; 51(1): p. 18-24.
  33. 33 - Jacobson, C.M. and M. Gould, The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Archives of Suicide Research, 2007; 11(2): p. 129-47.
  34. 34 - Rhodes, A.E., et al., Sex Differences in Childhood Sexual Abuse and Suicide-Related Behaviors. Suicide and Life Threatening Behavior, 2011; 41(3): p. 235-254.
  35. 35 - Simpson, T.L. and W.R. Miller, Concomitance between childhood sexual and physical abuse and substance use problems. A review. Clinical Psychology Review, 2002; 22(1): p. 27-77.
  36. 36 - Kendall-Tackett, K.A. and et al., The Impact of Sexual Abuse on Children: A Review and Synthesis of Recent Empirical Studies. 1993, New Hampshire Univ., Durham. Family Research Lab.
  37. 37 - Arata, C.M., From child victim to adult victim: a model for predicting sexual revictimization. Child Maltreat, 2000; 5(1): p. 28-38.
  38. 38 - Barnes, J.E., et al., Sexual and physical revictimization among victims of severe childhood sexual abuse. Child Abuse Negl, 2009; 33(7): p. 412-20.
  39. 39 - Bramsen, R.H., et al., Testing a multiple mediator model of the effect of childhood sexual abuse on adolescent sexual victimization. Am J Orthopsychiatry, 2013; 83(1): p. 47-54.
  40. 40 - GA Wells, B.S., D O'Connell, J Peterson, V Welch, M Losos, P Tugwell, NEWCASTLE - OTTAWA QUALITY ASSESSMENT SCALE.
  41. 41 - Ye, Q., et al., Impact of childhood abuses on the psychology and behaviors regarding harmful dietary pattern in adolescents. [Chinese]. Zhonghua liu xing bing xue za zhi = Zhonghua liuxingbingxue zazhi, 2006; 27(4): p. 319-323.
  42. 42 - Anderson, B., S. Carstater, and J. Schober, The incidence of enuresis and dysfunctional elimination in children who present with allegations of sexual abuse. Journal of Sexual Medicine, 2010; 7: p. 411.
  43. 43 - Angam, G., P. Memchoubi, and H. Nabachandra, "Purity defiled: How safe is your child?" (A study of child victims of sexual assault in imphal during 2001-2006). Journal of Forensic Medicine and Toxicology, 2006; 23(2): p. 7-11.
  44. 44 - Douglas, M., D. Schatte, and R.A. Harper, The aftermath of childhood sexual abuse: A case report and review of the literature. Adolescent Psychiatry, 2011; 1(3): p. 255-259.
  45. 45 - Zafar, M., et al., Childhood abuse in pediatric patients with juvenile fibromyalgia and chronic daily headache. Journal of Pain, 2010; 1): p. S13.
  46. 46 - Smolak, L. and S.K. Murnen, A meta-analytic examination of the relationship between child sexual abuse and eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 2002; 31(2): p. 136-50.
  47. 47 - Pilgrim, N.A. and R.W. Blum, Adolescent mental and physical health in the English-speaking Caribbean. Pan American Journal of Public Health, 2012; 32(1): p. 62-9.
  48. 48 - Jacobi, C., et al., Coming to terms with risk factors for eating disorders: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychological Bulletin, 2004; 130(1): p. 19-65.
  49. 49 - Sanci, L., et al., Childhood sexual abuse and eating disorders in females: findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2008; 162(3): p. 261-7.
  50. 50 - Ackard, D.M., et al., Binge and purge behavior among adolescents: associations with sexual and physical abuse in a nationally representative sample: the Commonwealth Fund survey. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(6): p. 771-85.
  51. 51 - Akkermann, K., et al., The impact of adverse life events and the serotonin transporter gene promoter polymorphism on the development of eating disorder symptoms. J Psychiatr Res, 2012; 46(1): p. 38-43.
  52. 52 - Benjet, C., et al., Epidemiology of eating disorders in a representative sample of adolescents. Salud Mental, 2012; 35(6): p. 483-490.
  53. 53 - Ackard, D.M. and D. Neumark-Sztainer, Multiple sexual victimizations among adolescent boys and girls: prevalence and associations with eating behaviors and psychological health. Journal of Child Sexual Abuse, 2003; 12(1): p. 17-37.
  54. 54 - Hussey, J.M., et al., Child maltreatment in the United States: revalence, risk factors, and adolescent health consequences. Pediatrics, 2006; 118(3): p. 933–942.
  55. 55 - Noll, J.G., et al., Obesity risk for female victims of childhood sexual abuse: a prospective study. . Pediatrics, 2007; 120(61-7).
  56. 56 - Frothingham, T.E., et al., Follow up study eight years after diagnosis of sexual abuse. Arch Dis Child, 2000; 83(2): p. 132-4.
  57. 57 - Pinhas-Hamiel, O., et al., Obesity in girls and penetrative sexual abuse in childhood. Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics, 2009; 98(1): p. 144-147.
  58. 58 - Holmberg, L.I. and D. Hellberg, Sexually abused children. Characterization of these girls when adolscents. International Journal of Adolescent Medicine & Health, 2010; 22(2): p. 291-300.
  59. 59 - Thompson, K.M., et al., Sexual victimization and adolescent weight regulation practices: a test across three community based samples. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(2): p. 291-305.
  60. 60 - Chen, J., M.P. Dunne, and P. Han, Child sexual abuse in China: A study of adolescents in four provinces. Child Abuse and Neglect, 2004; 28(11): p. 1171-1186.
  61. 61 - Holling, H. and R. Schlack, Eating disorders in children and adolescents: First results of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS). [German]. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 2007; 50(5-6): p. 794-799.
  62. 62 - Haley, C.C., K. Hedberg, and R.F. Leman, Disordered eating and unhealthy weight loss practices: which adolescents are at highest risk? Journal of Adolescent Health, 2010; 47(1): p. 102-5.
  63. 63 - Hopwood, C.J., et al., The mediational significance of negative/depressive affect in the relationship of childhood maltreatment and eating disorder features in adolescent psychiatric inpatients. Eating & Weight Disorders: EWD, 2011; 16(1): p. e9-e16.
  64. 64 - Unikel-Santoncini, C., L. Ramos-Lira, and F. Juarez-Garcia, Association of childhood sexual abuse and disordered eating in a sample of Mexican adolescents. [Spanish]. Revista de Investigacion Clinica, 2011; 63(5): p. 475-483.
  65. 65 - Jaite, C., et al., Childhood abuse in adolescents with Anorexia nervosa compared to a psychiatric and a healthy control group. [German]. Zeitschrift fur Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2013; 41(2): p. 99-108.
  66. 66 - Jaite, C., et al., Etiological role of childhood emotional trauma and neglect in adolescent anorexia nervosa: a cross-sectional questionnaire analysis. Psychopathology, 2012; 45(1): p. 61-6.
  67. 67 - Wonderlich, S.A., et al., Relationship of childhood sexual abuse and eating disturbance in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000; 39(10): p. 1277-83.
  68. 68 - Wong, W.C.W., et al., To Unfold a Hidden Epidemic: Prevalence of Child Maltreatment and Its Health Implications among High School Students in Guangzhou, China. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 2009; 33(7): p. 441-450.
  69. 69 - Wonderlich, S., et al., Pathways mediating sexual abuse and eating disturbance in children. International Journal of Eating Disorders, 2001; 29(3): p. 270-9.
  70. 70 - Wonderlich, S.A., et al., Relationship of childhood sexual abuse and eating disturbance in children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2000; 39(10): p. 1277-83.
  71. 71 - Hodson, C., et al., Childhood adversity, poly-substance use, and disordered eating in adolescent Latinas: mediated and indirect paths in a community sample. Child Abuse & Neglect, 2006; 30(9): p. 1017-36.
  72. 72 - Neumark-Sztainer, D., et al., Disordered eating among adolescents: associations with sexual/physical abuse and other familial/psychosocial factors. International Journal of Eating Disorders, 2000; 28(3): p. 249-58.
  73. 73 - Silverman, J., Raj, A., Mucci, L., & Hathaway, J., Dating violence against adolescent girls and associated substance use, unhealthy weight control, sexual risk behavior, pregnancy, and suicidality. . Journal of the American Medical Association, 2001; 286: p. 572-579.
  74. 74 - Thompson, J.K. and L. Smolak, Body image, eating disorders, and obesity in youth: Assessment, prevention, and treatment, in Body image, eating disorders, and obesity in youth: Assessment, prevention, and treatment. 2001, American Psychological Association; US: Washington, DC. p. xii, 403.
  75. 75 - Thompson, K.M., et al., Sexual violence and weight control techniques among adolescent girls. International Journal of Eating Disorders, 2001; 29(2): p. 166-176.
  76. 76 - Juang KD, W.S., Fuh JL, Lu SR, Chen YS., Association between adolescent chronic daily headache and childhood adversaries in a community study setting. . Cephalalgia, 2004; 24: p. 54-59.
  77. 77 - Genizi, J., I. Srugo, and N.C. Kerem, Headache and physical and sexual abuse among Jewish and Arab adolescents in Israel. Journal of Child Neurology, 2014; 29(4): p. 505-8.
  78. 78 - Inal Emiroglu, F.N., et al., Assessment of child neurology outpatients with headache, dizziness, and fainting. Journal of Child Neurology, 2004; 19(5): p. 332-336.
  79. 79 - Sonneveld, L.P., et al., Prevalence of child sexual abuse in pediatric patients with chronic abdominal pain. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2013; 56(5): p. 475-480.
  80. 80 - van Tilburg, M.A., et al., Unexplained gastrointestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Annals of Family Medicine, 2010; 8(2): p. 134-40.
  81. 81 - Rajindrajith, S., et al., Association between child maltreatment and constipation: A school-based survey using Rome III criteria. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014; 58(4): p. 486-490.
  82. 82 - Anderson, B., et al., The prevalence of abnormal genital findings, vulvovaginitis, enuresis and encopresis in children who present with allegations of sexual abuse. J Pediatr Urol, 2014.
  83. 83 - Mellon, M.W., S.P. Whiteside, and W.N. Friedrich, The relevance of fecal soiling as an indicator of child sexual abuse: a preliminary analysis. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 2006; 27(1): p. 25-32.
  84. 84 - Hyman, P.E., et al., Visceral pain-associated disability syndrome: a descriptive analysis. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 2002; 35(5): p. 663-8.
  85. 85 - Yildirim, A., et al., Evaluation of lower urinary tract symptoms in children exposed to sexual abuse. Urology Journal, 2011; 8(1): p. 38-42.
  86. 86 - DeLago, C., et al., Urogenital Symptoms after Sexual Abuse Vs Irritant Contact in Premenarchal Girls. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2012; 25(5): p. 334-339.
  87. 87 - Delago, C., et al., Girls who disclose sexual abuse: Urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics, 2008; 122(2): p. e281-e286.
  88. 88 - McGreal, S. and P. Wood, Recurrent Vaginal Discharge in Children. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2013; 26(4): p. 205-208.
  89. 89 - Jensen, L.S. and A. Bygum, Childhood lichen sclerosus is a rare but important diagnosis. Danish Medical Journal, 2012; 59(5): p. A4424.
  90. 90 - Kugler, B.B., et al., Somatic symptoms in traumatized children and adolescents. Child Psychiatry & Human Development, 2012; 43(5): p. 661-73.
  91. 91 - Price, L., et al., Somatic and psychological problems in a cohort of sexually abused boys: a six year follow up case-control study. Archives of Disease in Childhood, 2002; 86(3): p. 164-7.
  92. 92 - Anda, R.F., et al., Adverse childhood experiences and chronic obstructive pulmonary disease in adults. Am J Prev Med, 2008; 34(5): p. 396-403.
  93. 93 - Chapman, D.P., et al., Adverse childhood experiences and sleep disturbances in adults. Sleep Med, 2011; 12(8): p. 773-9.
  94. 94 - Leroi, A.M., et al., Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorectal Dis, 1995; 10(4): p. 200-6.
  95. 95 - Drossman, D.A., Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness. Scand J Gastroenterol Suppl, 1995; 208: p. 90-6.
  96. 96 - Drossman, D.A., et al., Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Ann.Intern.Med., 1990; 113(11): p. 828-833.
  97. 97 - Vink, C.W., Labots-Vogelesang, S.M., Lagro-Janssen, A.L.M., Meer menstruatieklachten bij vrouwen met seksueel misbruik in de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd., 2006; 150: p. 1886-90.
  98. 98 - Latthe, P., et al., Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ, 2006; 332(7544): p. 749-55.
  99. 99 - Gianotten, W.L. and J.A. Hordern, Sexual Health in the Terminally Ill, in Cancer and Sexual Health, P.J. Mulhall, et al., Editors. 2011, Humana Press: Totowa, NJ. p. 577-587.
  100. 100 - Gijs, L.G., W.L.; Vanwesenbeeck,I.; Weijenborg, P.T.M., Seksuologie. 2006.
  101. 101 - Vries, d.H.J.C.D., van G.J.J.; Bax, C.J.;, Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn. 2011, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV).
  102. 102 - Frieden, T.R.J., H.W.; Cono, J.; Richards, C.L.; Iademarco, M.F., Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2015, the Center for Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Morbidity and Mortality Weekly Report.
  103. 103 - Cook, R.L.H., S.L.; Østergaard, L.; Braithwaite, R.S.; Ness, R.B., Systematic Review: Noninvasive Testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med, 2005; 142: p. 914-925.
  104. 104 - Juhnke, G.A., K. Henderson, and B.A. Juhnke, The Juhnke, Henderson, Juhnke Child Abuse and Neglect Risk Assessment Scale: A mnemonic instrument used to assess potential maltreatment of children. The Family Journal, 2013; 21(1): p. 57-64.
  105. 105 - Ruggiero, K.J. and S.V. McLeer, PTSD scale of the Child Behavior Checklist: concurrent and discriminant validity with non-clinic-referred sexually abused children. Journal of Traumatic Stress, 2000; 13(2): p. 287-99.
  106. 106 - Kaess, M., et al., [Childhood Experiences of Care and Abuse (CECA) - validation of the German version of the questionnaire and interview, and results of an investigation of correlations between adverse childhood experiences and suicidal behaviour]. Zeitschrift fur Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2011; 39(4): p. 243-52.
  107. 107 - Smith, N., et al., Childhood Experience of Care and Abuse Questionnaire (CECA.Q). Validation of a screening instrument for childhood adversity in clinical populations. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 2002; 37(12): p. 572-9.
  108. 108 - Gully, K.J., Expectations test: trauma scales for sexual abuse, physical abuse, exposure to family violence, and posttraumatic stress. Child Maltreatment, 2003; 8(3): p. 218-29.
  109. 109 - Mannarino, A.P., J.A. Cohen, and S.R. Berman, The Children's Attributions and Perceptions Scale: A new measure of sexual abuse-related factors. Journal of Clinical Child Psychology, 1994; 23(2): p. 204-211.
  110. 110 - DiLillo, D., et al., Development and initial psychometric properties of the Computer Assisted Maltreatment Inventory (CAMI): A comprehensive self-report measure of child maltreatment history. Child Abuse & Neglect, 2010; 34(5): p. 305-317.
  111. 111 - Higgins, D.J. and M.P. McCabe, The development of the Comprehensive Child Maltreatment Scale. Journal of Family Studies, 2001; 7(1): p. 7-28.
  112. 112 - Riddle, K.P. and J.F. Aponte, The Comprehensive Childhood Maltreatment Inventory: Early Development and Reliability Analyses. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1103. 23(11): p. 1103-15.
  113. 113 - Friedrich, W.N. and et al., Child Sexual Behavior Inventory: Normative and Clinical Comparisons. Psychological Assessment, 1992; 4(3): p. 303-11.
  114. 114 - Friedrich, W.N., et al., Child Sexual Behavior Inventory: normative, psychiatric, and sexual abuse comparisons. Child Maltreatment, 2001; 6(1): p. 37-49.
  115. 115 - Wherry, J.N., et al., Factor structure of the adolescent clinical sexual behavior inventory. Journal of Child Sexual Abuse, 2009; 18(3): p. 233-246.
  116. 116 - Wherry, J.N., et al., Child Sexual Behavior Inventory scores for inpatient psychiatric boys: An exploratory study. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1995; 4(3): p. 95-105.
  117. 117 - Bernstein, D.P., et al., Validity of the Childhood Trauma Questionnaire in an adolescent psychiatric population. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 1997; 36(3): p. 340-348.
  118. 118 - Bernstein, D.P., et al., Development and Validation of a Brief Screening Version of the Childhood Trauma Questionnaire. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 2003; 27(2): p. 169-90.
  119. 119 - Gerdner, A. and C. Allgulander, Psychometric properties of the Swedish version of the Childhood Trauma Questionnaire-Short Form (CTQ-SF). Nordic Journal of Psychiatry, 2009; 63(2): p. 160-170.
  120. 120 - Klinitzke, G., et al., [The German Version of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): psychometric characteristics in a representative sample of the general population]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2012; 62(2): p. 47-51.
  121. 121 - Paivio, S.C. and K.M. Cramer, Factor structure and reliability of the Childhood Trauma Questionnaire in a Canadian undergraduate student sample. Child Abuse & Neglect, 2004; 28(8): p. 889-904.
  122. 122 - Paquette, D., et al., [Validation of the French version of the CTQ and prevalence of the history of maltreatment]. Sante Mentale au Quebec, 2004; 29(1): p. 201-20.
  123. 123 - Thombs, B.D., Measurement invariance of the Childhood Trauma Questionnaire across gender and race/ethnicity: Applications of structural equation modeling and item response theory (TEXAS). Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2005; 65(7-B): p. 3729.
  124. 124 - Thombs, B.D., et al., A validation study of the Dutch Childhood Trauma Questionnaire-Short Form: Factor structure, reliability, and known-groups validity. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(8): p. 518-523.
  125. 125 - Wingenfeld, K., et al., [The German version of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): preliminary psychometric properties]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2010; 60(11): p. 442-50.
  126. 126 - Marek, S.A., Confirmation of the factor structure of the Childhood Sexual Abuse - Distress Questionnaire: Defining child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 63(10-B): p. 4960.
  127. 127 - Kopecky-Wenzel, M., A. Hipfner, and R. Frank, [Questionnaire on psychosexual development of children--development of a guideline for diagnosis of sexual abuse]. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 1996; 45(7): p. 230-8.
  128. 128 - Castelda, B.A., et al., Extension of the sexual abuse questionnaire to other abuse categories: the initial psychometric validation of the Binghamton Childhood Abuse Screen. Journal of Child Sexual Abuse, 2007; 16(1): p. 107-25.
  129. 129 - Ryan, S.H.W., Psychometric analysis of the Sexual Abuse Exposure Questionnaire. Dissertation Abstracts International, 1993; 54(4-B): p. 2268.
  130. 130 - Salvagni, E.P. and M.B. Wagner, Development of a questionnaire for the assessment of sexual abuse in children and estimation of its discriminant validity: a case-control study. Jornal de Pediatria, 2006; 82(6): p. 431-6.
  131. 131 - Briere, J., et al., The trauma symptom checklist for young children (TSCYC): Reliability and association with abuse exposure in a multi-site study. Child Abuse & Neglect, 2001; 25(8): p. 1001-1014.
  132. 132 - Smith-Papke, L.E., Assessing the severity of childhood sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1996; 57(6-B): p. 4044.
  133. 133 - Sadowski, C.M. and W.N. Friedrich, Psychometric properties of the Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) with psychiatrically hospitalized adolescents. Child Maltreatment, 2000; 5(4): p. 364-72.
  134. 134 - Williams, T.L., The development and validation of a multi-dimensional assessment instrument of child sexual abuse experiences. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2002; 62(11-B): p. 5399.
  135. 135 - Tanaka, M., et al., Preliminary evaluation of the Childhood Experiences of Violence Questionnaire Short Form. Journal of Interpersonal Violence, 2012; 27(2): p. 396-407.
  136. 136 - Walsh, C.A., et al., Measurement of victimization in adolescence: Development and validation of the childhood experiences of violence questionnaire. Child Abuse & Neglect, 2008; 32(11): p. 1037-1057.
  137. 137 - Dunne, M.P., et al., ISPCAN Child Abuse Screening Tools Retrospective version (ICAST-R): Delphi study and field testing in seven countries. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 815-25.
  138. 138 - Runyan, D.K., M.P. Dunne, and A.J. Zolotor, Introduction to the development of the ISPCAN child abuse screening tools. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 842-5.
  139. 139 - Runyan, D.K., et al., The development and piloting of the ISPCAN Child Abuse Screening Tool-Parent version (ICAST-P). Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 826-32.
  140. 140 - Zolotor, A.J., et al., ISPCAN Child Abuse Screening Tool Children's Version (ICAST-C): Instrument development and multi-national pilot testing. Child Abuse & Neglect, 2009; 33(11): p. 833-41.
  141. 141 - Johnson, W.L., The validity and utility of the California Family Risk Assessment under practice conditions in the field: A prospective study. Child Abuse Negl, 2011; 35(1): p. 18-28.
  142. 142 - Brandyberry, L.J. and R.R. MacNair-Semands, Examining the Validity and Reliability of Childhood Abuse Scales: Putting "The Courage To Heal" to the Test. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1253. 22(12): p. 1253-63.
  143. 143 - Bremner, J., R. Bolus, and E.A. Mayer, Psychometric properties of the Early Trauma Inventory-Self-Report. Journal of Nervous and Mental Disease, 2007; 195(3): p. 211-218.
  144. 144 - Floyed, R.L., et al., Development of a Screening Tool for Pediatric Sexual Assault May Reduce Emergency-Department Visits. Pediatrics, 2011; 128(2): p. 221-226.
  145. 145 - Wurtele, S.K., J. Hughes, and J.S. Owens, An examination of the reliability of the "What If" Situations Test: A brief report. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1998; 7(1): p. 41-52.
  146. 146 - Glaesmer, H., et al., [The childhood trauma screener (CTS) - development and validation of cut-off-scores for classificatory diagnostics]. Psychiatrische Praxis, 2013; 40(4): p. 220-6.
  147. 147 - Grabe, H.J., et al., [A brief instrument for the assessment of childhood abuse and neglect: the childhood trauma screener (CTS)]. Psychiatrische Praxis, 2012; 39(3): p. 109-15.
  148. 148 - Robertson, K.R., Initial validation of an inventory to assess sexual child abuse potential. Dissertation Abstracts International, 1990; 51(2-B): p. 1001.
  149. 149 - Rohr, M.E. and et al., Identifying Victims of Abuse Using the Personality Inventory for Children: I. Applications for Adolescent Runaways. 1994.
  150. 150 - Wright, M.J., Identifying child sexual abuse using the Personality Inventory for Children. Dissertation Abstracts International, 1991; 52(3-B): p. 1744.
  151. 151 - Kumar, G., R.A. Steer, and E. Deblinger, Problems in differentiating sexually from nonsexually abused adolescent psychiatric inpatients by self-reported anxiety, depression, internalization, and externalization. Child Abuse & Neglect, 1996; 20(11): p. 1079-86.
  152. 152 - Malik, F.D. and A.A. Shah, Development of child abuse scale: Reliability and validity analyses. Psychology and Developing Societies, 2007; 19(2): p. 161-178.
  153. 153 - Swahnberg, K., NorVold Abuse Questionnaire for men (m-NorAQ): validation of new measures of emotional, physical, and sexual abuse and abuse in health care in male patients. Gender Medicine, 2011; 8(2): p. 69-79.
  154. 154 - Vezina, A. and R. Bradet, Validation of the Child Well-Being Scales (CWBSs) in Quebec. Science et Comportement, 1992; 22(3-4): p. 233-251.
  155. 155 - Bergner, R.M., L.K. Delgado, and D. Graybill, Finkelhor's Risk Factor Checklist: a cross-validation study. Child Abuse & Neglect, 1994; 18(4): p. 331-40.
  156. 156 - Lamb, M.E. and et al., Investigative Interviews of Alleged Sexual Abuse Victims with and without Anatomical Dolls. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1251. 20(12): p. 1251-59.
  157. 157 - White, S., et al., Interviewing young sexual abuse victims with anatomically correct dolls. Child Abuse & Neglect, 1986; 10(4): p. 519-29.
  158. 158 - Boat, B.W. and M.D. Everson, Interviewing young children with anatomical dolls. Child Welfare, 1988; 67(4): p. 337-52.
  159. 159 - Glaser, D. and C. Collins, The response of young, non-sexually abused children to anatomically correct dolls. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 1989; 30(4): p. 547-60.
  160. 160 - Sergeant, J. and W. Everaerd, Clinical decisions and the doll method. Psycholoog, 1989; 24(6): p. 297-302.
  161. 161 - Duty, D.S., Anatomically Correct Dolls: Use in Suspected Child Sexual Abuse Interviews. 1990;
  162. 162 - Realmuto, G.M., J.B. Jensen, and S. Wescoe, Specificity and sensitivity of sexually anatomically correct dolls in substantiating abuse: a pilot study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 1990; 29(5): p. 743-6.
  163. 163 - Kendall-Tackett, K.A., Professionals' Standards of "Normal" Behavior with Anatomical Dolls and Factors That Influence These Standards. 1991.
  164. 164 - Lie, G.Y. and A. Inman, The use of anatomical dolls as assessment and evidentiary tools. Social Work, 1991; 36(5): p. 396-9.
  165. 165 - Lie, G.-Y. and A. Inman, The Use of Anatomical Dolls as Assessment and Evidentiary Tools. Social Work, 1991; 36(5): p. 396-99.
  166. 166 - Kendall-Tackett, K.A., Professionals' standards of "normal" behavior with anatomical dolls and factors that influence these standards. Child Abuse & Neglect, 1992; 16(5): p. 727-33.
  167. 167 - Realmuto, G.M. and S. Wescoe, Agreement among professionals about a child's sexual abuse status: interviews with sexually anatomically correct dolls as indicators of abuse. Child Abuse & Neglect, 1992; 16(5): p. 719-25.
  168. 168 - Bartlett-Simpson, B., S. Kneeshaw, and C. Schaefer, The use of anatomical dolls to assess child sexual abuse: A critical review. International Journal of Play Therapy, 1993; 2(2): p. 35-51.
  169. 169 - Elliott, A.N., W.T. O'Donohue, and M.A. Nickerson, The use of sexually anatomically detailed dolls in the assessment of sexual abuse. Clinical Psychology Review, 1993; 13(3): p. 207-221.
  170. 170 - Skinner, L.J. and K.K. Berry, Anatomically detailed dolls and the evaluation of child sexual abuse allegations: Psychometric considerations. Law and Human Behavior, 1993; 17(4): p. 399-421.
  171. 171 - Wolfner, G., D. Faust, and R.M. Dawes, The use of anatomically detailed dolls in sexual abuse evaluations: The state of the science. Applied & Preventive Psychology, 1993; 2(1): p. 1-11.
  172. 172 - Skinner, L.J., M.K. Giles, and K.K. Berry, Anatomically detailed dolls and validation interviews: Standardization, norms, and training issues. Journal of Offender Rehabilitation, 1994; 21(1-2): p. 45-72.
  173. 173 - Carlson, R.S., A critical analysis of the use of anatomically detailed dolls in the assessment of child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 55(12-B): p. 5561.
  174. 174 - Katz, S.M., et al., The accuracy of children's reports with anatomically correct dolls. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 1995; 16(2): p. 71-6.
  175. 175 - Koocher, G.P., et al., Psychological science and the use of anatomically detailed dolls in child sexual-abuse assessments. Psychological Bulletin, 1995; 118(2): p. 199-222.
  176. 176 - Levy, H.B. and et al., Child Sexual Abuse Interviews: The Use of Anatomic Dolls and the Reliability of Information. Journal of Interpersonal Violence, 1995; 10(3): p. 334-53.
  177. 177 - Levy, H.B., et al., Child sexual abuse interviews: The use of anatomic dolls and the reliability of information. Journal of Interpersonal Violence, 1995; 10(3): p. 334-353.
  178. 178 - Morgan, M. and V. Edwards, How to interview sexual abuse victims: Including the use of anatomical dolls. Interpersonal violence: The practice series, Vol 7. 1995, Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc; US.
  179. 179 - Simkins, L. and A. Renier, An analytical review of the empirical literature on children's play with anatomically detailed dolls... a modified version of this paper was presented at the Midcontinent Region annual conference of the Society for the Scientific Study of Sex, Austin, Texas (May, 1994). Journal of Child Sexual Abuse, 1996; 5(1): p. 21-45.
  180. 180 - Skinner, L.J., Assumptions and beliefs about the role of AD dolls in child sexual abuse validation interviews: are they supported empirically? Behavioral Sciences & the Law, 1996; 14(2): p. 167-85.
  181. 181 - Everson, M.D. and B.W. Boat, Anatomical dolls in child sexual abuse assessments: A call for forensically relevant research. Applied Cognitive Psychology, 1997; 11(Spec Issue): p. S55-S74.
  182. 182 - Bruck, M., S.J. Ceci, and E. Francoeur, Children's use of anatomically detailed dolls to report genital touching in a medical examination: developmental and gender comparisons. Journal of Experimental Psychology: Applied, 2000; 6(1): p. 74-83.
  183. 183 - Faller, K.C., Anatomical dolls: their use in assessment of children who may have been sexually abused. Journal of Child Sexual Abuse, 2005; 14(3): p. 1-21.
  184. 184 - M.D.Everson, B.W.B., PUTING THE ANATOMICAL DOLL CONTROVERSY IN PERSPECTIVE: AN EXAMINATION OF THE MAJOR USES AND CRITICISMS OF THE DOLLS IN CHILD SEXUAL ABUSE EVALUATIONS Child Abuse & Neglect, 1994; 18(2): p. 113-129.
  185. 185 - Thierry, K.L., et al., Developmental differences in the function and use of anatomical dolls during interviews with alleged sexual abuse victims. J Consult Clin Psychol, 2005; 73(6): p. 1125-34.
  186. 186 - Hlavka, H.R., S.D. Olinger, and J.L. Lashley, The use of anatomical dolls as a demonstration aid in child sexual abuse interviews: a study of forensic interviewers' perceptions. J Child Sex Abus, 2010; 19(5): p. 519-53.
  187. 187 - West, M.M., Meta-Analysis of Studies Assessing the Efficacy of Projective Techniques in Discriminating Child Sexual Abuse. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 1151. 22(11): p. 1151-66.
  188. 188 - Cohen, F.W. and R.E. Phelps, Incest markers in children's artwork. The Arts in Psychotherapy, 1985; 12(4): p. 265-283.
  189. 189 - Czenner, Z., The reliability of information gained by a child's drawings. Acta Medicinae Legalis et Socialis, 1986; 36(2): p. 199-207.
  190. 190 - Hibbard, R.A., K. Roghmann, and R.A. Hoekelman, Genitalia in children's drawings: an association with sexual abuse. Pediatrics, 1987; 79(1): p. 129-37.
  191. 191 - Manning, T.M., Aggression depicted in abused children's drawings. The Arts in Psychotherapy, 1987; 14(1): p. 15-24.
  192. 192 - Sidun, N.M. and R.H. Rosenthal, Graphic indicators of sexual abuse in Draw-A-Person Tests of psychiatrically hospitalized adolescents. The Arts in Psychotherapy, 1987; 14(1): p. 25-33.
  193. 193 - Rasch, M.A. and E.E. Wagner, Initial psychological effects of sexual abuse on female children as reflected in the Hand Test. Journal of Personality Assessment, 1989; 53(4): p. 761-9.
  194. 194 - Hibbard, R.A. and G.L. Hartman, Emotional indicators in human figure drawings of sexually victimized and nonabused children. Journal of Clinical Psychology, 1990; 46(2): p. 211-9.
  195. 195 - Torem, M.S., A. Gilbertson, and V. Light, Indications of physical, sexual, and verbal victimization in projective tree drawings. Journal of Clinical Psychology, 1990; 46(6): p. 900-6.
  196. 196 - Hagood, M.M., Diagnosis or dilemma: Drawings of sexually abused children. British Journal of Projective Psychology, 1992; 37(1): p. 22-33.
  197. 197 - Hewitt, S.K. and A.A. Arrowood, Systematic touch exploration as a screening procedure for child abuse: A pilot study. Journal of Child Sexual Abuse: Research, Treatment, & Program Innovations for Victims, Survivors, & Offenders, 1994; 3(2): p. 31-43.
  198. 198 - Pistole, D.R. and S.R. Ornduff, TAT assessment of sexually abused girls: an analysis of manifest content. Journal of Personality Assessment, 1994; 63(2): p. 211-22.
  199. 199 - Carr, E.L., Development of a projective fairy tale test to assess child sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 55(7-B): p. 3007.
  200. 200 - Peterson, L.W., M. Hardin, and M.J. Nitsch, The use of children's drawings in the evaluation and treatment of child sexual, emotional, and physical abuse. Archives of Family Medicine, 1995; 4(5): p. 445-52.
  201. 201 - Yee, H., Assessing child sexual abuse: Refinement of a preliminary instrument for clinical use. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 1995; 56(4-B): p. 2379.
  202. 202 - Bruening, C.C., W.G. Wagner, and J.T. Johnson, Impact of rater knowledge on sexually abused and nonabused girls' scores on the Draw-A-Person: Screening Procedure for Emotional Disturbance (DAP:SPED). Journal of Personality Assessment, 1997; 68(3): p. 665-77.
  203. 203 - Friedrich, W.N. and M.C. Share, The Roberts Apperception Test for Children: An Exploratory Study of Its Use with Sexually Abused Children. Journal of Child Sexual Abuse, 1997; 6(4): p. 83-91.
  204. 204 - Grobstein, G., Human figure drawings and the identification of child sexual abuse. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 1997; 57(8-A): p. 3391.
  205. 205 - Garb, H.N., J.M. Wood, and M. Nezworski, Projective techniques and the detection of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 161-168.
  206. 206 - Garb, H.N., J.M. Wood, and M.T. Nezworski, Projective techniques and the detection of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 161-8.
  207. 207 - Gully, K.J., Initial development of the Expectations Test for children: A tool to investigate social information processing. Journal of Clinical Psychology, 2000; 56(12): p. 1551-1563.
  208. 208 - Palmer, L., et al., An investigation of the clinical use of the house-tree-person projective drawings in the psychological evaluation of child sexual abuse. Child Maltreatment, 2000; 5(2): p. 169-75.
  209. 209 - Deffenbaugh, A.M., The House-Tree-Person Test with Kids Who Have Been Sexually Abused. 2003.
  210. 210 - Williams, S.D., Build-a-person technique: An investigation of the validity of human-figure drawing signs as evidence of childhood sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 63(12-B): p. 6111.
  211. 211 - Zannis, M.D., Child maltreatment and projective drawings: The role of holes in trees. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2003; 64(1-B): p. 437.
  212. 212 - Aldridge, J., et al., Using a human figure drawing to elicit information from alleged victims of child sexual abuse. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 2004; 72(2): p. 304-16.
  213. 213 - Blanchouin, C., et al., Dysharmonie children, sexual abuse and drawing: A comparative approach with the Van Mutton's diagnostic scale. Annales Medico-Psychologiques, 2005; 163(6): p. 465-475.
  214. 214 - Williams, S.D., J. Wiener, and H. MacMillan, Build-a-Person Technique: an examination of the validity of human-figure features as evidence of childhood sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 2005; 29(6): p. 701-13.
  215. 215 - Austin, J.T., Using children's projective drawings to detect sexual abuse. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2007; 67(8-B): p. 4698.
  216. 216 - Sanders, C.W., Using the house-tree-person test to assess sexually abused adolescents. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 2007; 68(3-B): p. 1943.
  217. 217 - Amil, A.B., E. Iyaca, and M.D. Lopez, Problems in the use of projective techniques in the detection of child sexual abuse. Acta Psiquiatrica y Psicologica de America Latina, 2010; 56(1): p. 51-56.
  218. 218 - Allen, B. and C. Tussey, Can projective drawings detect if a child experienced sexual or physical abuse? A systematic review of the controlled research. Trauma Violence & Abuse, 2012; 13(2): p. 97-111.
  219. 219 - Lisi, A., et al., The utility and limitations of the Human Figure Drawing Test in the evaluation of the child abuse's cases in expert testimony circles. Psicologia Clinica dello Sviluppo, 2012; 16(2): p. 421-439.
  220. 220 - Burgess, A.W. and C.R. Hartman, Children's drawings. Child Abuse Negl, 1993; 17(1): p. 161-8.
  221. 221 - Verlinden, E., et al., A parental tool to screen for posttraumatic stress in children: first psychometric results. J Trauma Stress, 2014; 27(4): p. 492-5.
  222. 222 - Verlinden, E., et al., Characteristics of the Children's Revised Impact of Event Scale in a clinically referred Dutch sample. J Trauma Stress, 2014; 27(3): p. 338-44.
  223. 223 - Alisic, E., Eland, J., Huijbregts, R.A.D.; Kleber, R.J., Handleiding bij de Schokverwerkingslijst voor Kinderen – herziene versie. 2012: Amsterdam: Boom testuitgevers.
  224. 224 - Alisic E, v.d.S.T., van Ginkel JR, Kleber RJ., Looking beyond posttraumatic stress disorder in children: posttraumatic stress reactions, posttraumatic growth, and quality of life in a general population sample. J Clin Psychiatry., 2008; 69(9): p. 1455-61.
  225. 225 - Lodewijks, H.P., et al., Predictive validity of the Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) during residential treatment. Int J Law Psychiatry, 2008; 31(3): p. 263-71.
  226. 226 - Brilleslijper-Kater, S.N., W.N. Friedrich, and D.L. Corwin, Sexual knowledge and emotional reaction as indicators of sexual abuse in young children: Theory and research challenges. Child Abuse and Neglect, 2004; 28(10): p. 1007-1017.
  227. 227 - van Hoof, M.J., et al., Adult Attachment Interview differentiates adolescents with Childhood Sexual Abuse from those with clinical depression and non-clinical controls. Attach Hum Dev, 2015; p. 1-22.
  228. 228 - van Hoof, M.J., et al., Adult Attachment Interview differentiates adolescents with Childhood Sexual Abuse from those with clinical depression and non-clinical controls. Attach Hum Dev, 2015; 17(4): p. 354-75.
  229. 229 - KNMG - Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling. maart 2012, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Overwegingen

Algemeen

Het is belangrijk dat er bij het afnemen van SOA diagnostiek, zwangerschapstest en profylactische behandeling altijd aan de privacy van de patiënt wordt gedacht. Denk ook aan de rekeningen en automatisch opgestelde brieven die verstuurd worden. Op verzoek van de patiënt mag worden afgezien van informed consent bij de gezaghebber indien het kind tussen de 12-15 jaar is, en in uitzonderingen indien het kind <12 jaar oud is. Overleg met medisch jurist en ethicus indien noodzakelijk.

Het afnemen van diagnostisch onderzoek moet worden verricht door artsen met expertise op het gebied van afname en interpretatie, bij voorkeur dezelfde arts die ook het lichamelijk onderzoek verricht (opdat het kind niet onnodig wordt belast) en het overige onderzoek naar een vermoeden van seksueel misbruik uitvoert. Assistentie van een getrainde verpleegkundige kan behulpzaam zijn. Op deze manier kan de test uitslag geïnterpreteerd worden in de juiste context. Het consulteren van een SOA specialist, voor interpretatie en overleg over evt. noodzakelijk vervolgonderzoek en profylactische behandeling, wordt hierbij aangeraden. Zo nodig moet met de (kinder)gynaecoloog overlegd worden over zwangerschapspreventie.

Bij het afnemen van SOA testen, met name bij pre puberale meisjes, helpt het om het wattenstokje van te voren nat te maken met fysiologisch zout, dit is minder pijnlijk dan een droge wattenstok.

Speculum onderzoek is (pre)puberaal niet nodig. SOA veroorzaken bij pre puberalen geen cervicitis, bij puberale meisjes is vaginale afname voor chlamydia en gonorroe vrijwel net zou betrouwbaar. Het gebruikt van een speculum kan bij een seksueel misbruikt meisje retraumatiseren. Inzetten van SOA diagnostiek is geen indicatie voor speculum onderzoek en is nooit geïndiceerd bij pre puberalen en niet seksueel actieve meisjes. Denk er aan dat, ook bij seksueel actieve meisjes, speculum onderzoek kan retraumatiseren.

In de bovengenoemde beschrijving van de literatuur wordt gesproken over jeugdbeschermingsinstantie. Wat in RCPCH jeugdbeschermingsinstantie wordt genoemd kan vertaald worden naar VT in de Nederlandse situatie. Afhankelijk van het risico op seksueel misbruik bij het aantreffen van een SOA moet overlegd worden met VT. In het algemeen geldt dat in geval van een verdenking van seksueel misbruik (anoniem) overleg met VT een verplichte stap in de meldcode is. Indien er een SOA wordt aangetroffen, waarbij verticale transmissie is uitgesloten dan wel niet aannemelijk is moet altijd overleg plaatsvinden met VT. Echter artsen moeten zich bewust zijn dat een positieve diagnose bij de moeder er niet toe mag leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Idealiter gaat de voorkeur uit naar het testen van verdachten/plegers in plaats van het kind, om zo het kind niet onnodig te belasten. Indien de verdachte/pleger negatief test op SOA is er geen indicatie het kind te testen of profylactisch te behandelen. Echter in de praktijk zijn deze situaties zeldzaam.

Het is aan te bevelen contact op te nemen met de arts-microbioloog van het betreffende ziekenhuis (voor het opstellen van lokale protocollen) over welke SOA testen er in het betreffende ziekenhuis beschikbaar zijn.

 

Associatie seksueel misbruik en SOA

Uitslagen van medisch onderzoek kunnen in Nederland gebruikt worden voor juridisch onderzoek. Alleen bij het veiligstellen van DNA sporen is de zogenaamde ‘Chain of evidence’ van belang. Zie de module ‘Forensisch onderzoek bij kindermishandeling’.

Wanneer er een SOA infectie wordt aangetroffen moet met (puberale) kinderen ook de mogelijkheid van infectie door consensueel seksueel contact besproken worden, evt. in afwezigheid van ouders.

 

Neisseria gonorrhoeae

De RCPCH [25] noemt mensen die opgroeien in stedelijke gebieden en etnische minderheden als risico groepen. Echter er zijn ook etnische minderheden die juist een minder hoog risico lopen. Sekswerkers echter werden niet door hen genoemd en behoren wel tot de risicogroepen.

Bij een kind met een oftalmische gonorroe infectie kan sprake zijn van auto-inoculatie. Daarom moet er ook getest worden op andere locaties (vestibulum (uitstrijk)/urethraal (urine), rectaal en oraal). Bij neonaten is verticale transmissie de meest voor de hand liggende verklaring, echter ook bij neonaten moet men er op bedacht zijn dat seksueel misbruik een oorzaak kan zijn.

Uit literatuur onderzoek onder volwassenen en puberale meisjes blijkt dat het testen op N. gonorrhoeae in de urine minder sensitief is dan een uitstrijk [103]. Of dit ook geldt voor pre puberale meisjes is onbekend. Op dit moment kunnen we niet zeggen welke test sensitiever is of dat beide methoden gelijkwaardig zijn door gebrek aan literatuur over pre puberale meisjes. De behandelaar zal daarom zelf een afweging moeten maken tussen de belasting van een vestibulaire uitstrijk en het risico op N. gonorrhoeae infectie. Indien het risico hoog is kan men overwegen zowel urine als een uitstrijk in te zetten.

 

Neisseria gonorrhoeae & Chlamydia trachomatis

Er zijn verschillende type NAAT’s beschikbaar en de ontwikkelingen op dit gebied gaan snel. Voor zowel gonorroe als chlamydia geldt dat de vooraf kans bij kinderen zeer laag is. Dit heeft tot gevolg dat positieve testen zeldzaam zijn, en dat een positieve uitslag daardoor een hoger risico heeft fout-positieve te zijn. Om te voorkomen dat men vaart op een fout-positieve test wordt daarom bij kinderen wel geadviseerd een NAAT te herhalen, bij voorkeur met een tweede monster en met een andere sequentie. Tegelijkertijd kan er dan voor gonorroe een kweek worden afgenomen voor resistentie bepaling zodat behandeling hierop kan worden aangepast indien nodig.

 

Bacteriële vaginosis

Er bestaat geen algemene definitie voor bacteriële vaginose. Wij adviseren daarom de definitie van de NHG aan te houden, namelijk ten minste drie van de volgende criteria: homogene fluor, pH >4,5, positieve aminetest, ‘clue’-cellen in het fysiologisch-zoutpreparaat. Kweken worden in de praktijk nog veelvuldig gebruikt. Echter deze zijn weinig sensitief en specifiek omdat kwantificering ontbreekt. De voorkeur gaat daarom uit naar een grampreparaat. (referenties L. Smeets volgen)

 

Genitale mycoplasma

De literatuur over de gevolgen van genitale mycoplasma spreekt elkaar tegen. Er is weinig literatuur beschikbaar, zowel artikelen die een relatie met klachten beschrijven als artikelen die geen associatie vinden. De associatie met vaginale afscheiding, cervicitis en PID zijn niet onomstreden. Er zijn geen richtlijnen gevonden die adviseren te screenen op genitale mycoplasma om PID te voorkomen.

 

Syfilis

Syfilis wordt bij uitsluiting van verticale transmissie als zeer sterk verdacht voor seksueel misbruik gezien.

Zoals beschreven in de literatuur is NAAT een geschikte test, echter deze kan alleen toegepast worden indien er een voor syfilis verdacht ulcus wordt gevonden waar een goed monster van kan worden afgenomen. In het merendeel van de presentaties van (een verdenking van) seksueel misbruik zal er geen ulcus aanwezig zijn. Bij die kinderen gaat de voorkeur uit naar serologie.

Bij een intra-uterien verworven, transplacentaire infectie moet een moeder positief zijn. Ook na genezing is het altijd aan te tonen dat de moeder een infectie heeft doorgemaakt. Indien (doorgemaakte) infectie bij de moeder is uitgesloten (evt. met hertesten bij twijfel) is een perinatale infectie uitgesloten.

 

Trichomonas Vaginalis

TV is een SOA die geen risico geeft op late complicaties, zoals onvruchtbaarheid. Voor het voorkomen van gezondheidsschade is screenen op TV bij verdenking van seksueel misbruik niet van toepassing. Echter bij het versterken van een vermoeden van seksueel misbruik kan testen op TV wel bijdragen. Vestibulaire uitstrijk (NAAT) bij meisjes en urine NAAT bij jongens is voldoende. Rectaal en orofaryngeaal testen is niet geïndiceerd.

 

SOA testen

Het vakgebied van SOA diagnostiek en behandeling staat niet stil. Om zowel onnodig testen als onnodige terughoudendheid bij het testen te voorkomen raden wij aan altijd te overleggen met een infectioloog of SOA specialist (zoals (kinder)gynaecoloog). Hierbij is aan te raden te overleggen met de (kinder)gynaecoloog.

De RCPCH richtlijn [25] adviseert om op indicatie andere locaties dan genitaal (namelijk anaal en oro-pharyngeaal) te testen. Echter zij stellen ook dat het verhaal van een slachtoffer niet altijd betrouwbaar is doordat het slachtoffer het volledige verhaal niet kan, wil of durft te vertellen. Laagdrempelig moeten alle locaties meegenomen worden in het onderzoek.

In Nederland worden kweken voor het vaststellen van een SOA nagenoeg niet meer gebruikt (met uitzondering van resistentie bepaling bij gonorroe), deze zijn daarom in Tabel 3 niet vermeld.

 

SOA testen bij pre puberale meisjes

De kans dat een kind positief is voor gonorroe is heel klein. De NAAT is de meest gevoelige test. Een kweek is minder gevoelig maar heeft als voordeel de mogelijkheid tot een resistentie bepaling. Een NAAT is daarom in principe voldoende, echter indien deze positief is wordt aangeraden een tweede NAAT in te zetten ter bevestiging en tevens een kweek af te nemen voor resistentie bepaling, voor aanvang van therapie. Omdat de kweek minder gevoelig is dan een NAAT wordt aangeraden deze niet als enige bevestiging te gebruiken maar tevens een nieuw monster voor een tweede NAAT (liefst op een andere sequentie) in te zetten.

Lange tijd is men in de veronderstelling geweest dat uitstrijkjesuitstrijkjes van de portio het meest gevoelig waren, gevolgd door vaginale-, vestibulaire uitstrijkjesuitstrijkjes en urine-pcr het minst gevoelig was. Met de huidige testen is de gevoeligheid van een vestibulaire uitstrijk nagenoeg vergelijkbaar met een portio- of vaginale uitstrijk. Gezien de belasting gaat daarom de voorkeur uit naar vestibulaire uitstrijkjesuitstrijkjes. Urine-pcr is bij meisjes minder gevoelig (met name voor gonorroe) en wordt daarom enkel aangeraden indien een vestibulaire uitstrijk niet mogelijk is.

De RCPCH adviseert optioneel te testen op candida, BV, aerobe en anaeroben, echter candida en BV zijn geen SOA, en aerobe en anaeroben behoren tot de fysiologische flora Dit wordt daarom in deze richtlijn niet aanbevolen.

 

SOA testen bij puberale meisjes

Ook voor puberale meisjes kan een vaginale uitstrijk belastend of zelfs traumatisch zijn. Een endocervicale uitstrijk is met de nieuwe generatie testen niet meer noodzakelijk. De drempel om onderzoek te verrichten met behulp van een speculum moet hoog zijn. Indien vaginale uitstrijk niet mogelijk is, is een vestibulaire uitstrijk voldoende, gezien de hoge gevoeligheid van nieuwe generatie testen.

 

SOA testen bij jongens

Bij jongens geldt dat urine NAAT voor N. gonorroe en C. trachomatis voldoende is. Indien er sprake is van urethrale afscheiding is een meatale uitstrijk geïndiceerd.

 

SOA testen bij genitale blaren en ulcera, bij jongens en meisjes

HSV serologie wordt afgeraden. Serologie geeft geen informatie over het moment en de plaats van besmetting. Het zal meestal om een orale besmetting gaan.

Alleen bij een sterk vermoeden op een secundaire infectie wordt een bacteriële kweek aangeraden.

 

Tijdstip SOA testen

Indien een kind gepresenteerd wordt binnen de acute fase (t/m 7 dagen na het incident) kan een nulmeting geïndiceerd zijn. Het draagt bij aan het bepalen van het tijdstip van besmetting en kan zo ook juridisch bijdragen.

Om geld te besparen kan overwogen worden spijt serum af te nemen bij presentatie, voor een nul meting, om zo nodig later te laten bepalen indien serologie bij vervolg onderzoek positief blijkt.

Ook TV, evenals gonorroe en chlamydia, is zeer verdacht voor seksueel misbruik indien verticale transmissie is uitgesloten en wordt daarom geadviseerd bij de nul meting.

Bij een laag risico op besmetting en in afwezigheid van symptomen kan overwogen worden de NAAT CT en Ng pas in te zetten op T=4 weken, gezamenlijk met de HIV en syfilis serologie.

Men zou ook kunnen overwegen de gehele diagnostiek pas in te zetten op T=8 weken, om zo kosten te besparen. Echter wanneer er een reële mogelijkheid bestaat op een HIV infectie wordt dit afgeraden omdat de therapie zo vroeg mogelijk moet starten.

Diagnostiek naar HIV, HBV, HCV en syfilis moet alleen op indicatie worden ingezet. Indien er risico bestaat op infectie met Hepatitis B wordt op t=0 serologie ingezet en direct gestart met profylactische behandeling. Hierdoor is het niet zinvol HBV. serologie te herhalen op T=8 weken. Na het volledige vaccinatie schema moeten de antistof productie worden bepaald.

Indien het te laat is voor profylactische behandeling en het kind heeft geen HBV-vaccinatie gehad in het verleden moet serologie wel afgenomen worden op T=8 weken. Voor HIV adviseren wij om ook indien PEP gegeven is, serologie in te zetten 12 weken na het incident.

Indien presentatie minimaal 12 weken na het laatste incident heeft plaatsgevonden kan uiteraard alle diagnostiek in een keer worden in gezet. Hierbij moet wel in de overweging mee genomen worden dat wat gepresenteerd wordt als eenmalig misbruik niet altijd eenmalig is geweest.

 

Profylactische behandeling

Het vakgebied van (profylactische) behandeling staat niet stil. Om onnodig behandelen en tegelijk onnodige terughoudendheid in behandeling te voorkomen raden wij aan altijd te overleggen met een infectioloog of SOA specialist (zoals gynaecoloog). Profylactische behandeling met HIV-PEP is niet zonder bijwerkingen en er moet alleen toe worden besloten indien er sprake is van risicofactoren. De exacte criteria voor PEP vallen buiten de scope van deze richtlijn.

Wanneer IUD nodig is moet de (kinder) gynaecoloog in consult worden gevraagd.

Op http://nvog-documenten.nl zijn de meest up-to-date adviezen, die van toepassing zijn op de Nederlandse situatie terug te vinden.

Het risico om een SOA op te lopen is van vele factoren afhankelijk zoals leeftijd, oestrogeen niveau (puberteitsstadium), wijze van seksueel contact en natuurlijk de SOA zelf.

Het geven van (profylactische) behandeling kan interveniëren met de bewijsvoering. Indien medische / profylactische behandeling geïndiceerd is gaat dit altijd boven de bewijsvoering.

 

Zwangerschap

Een positieve zwangerschapstest toont een zwangerschap aan, maar een negatieve zwangerschapstest sluit deze niet uit. Een zwangerschapstest wordt pas ongeveer 2 weken na de conceptie positief. Een zwangerschapstest moet altijd worden afgenomen in combinatie met een goede anamnese (cyclus regelmaat, anticonceptie, condooms, eerste dag van de laatste menstruatie en de dag waarop het seksueel contact heeft plaats gevonden).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-05-2016

Laatst geautoriseerd : 10-05-2016

De richtlijn dient elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2019 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Initiërende partij

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

 

Participerende autoriserende verenigingen/organisatie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Forensisch Medisch Genootschap

 

Participerende niet autoriserende verenigingen/organisaties

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen

Nederlandse Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Microbiologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlands Instituut voor Psychologen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende hulp artsen

Centrum Seksueel Geweld (CSG)

Nationale politie, Team Zeden en Forensische opsporing

Openbaar ministerie

 

Overige instanties betrokken bij seksueel geweld

Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK)

Taskforce kindermishandeling en seksueel misbruik

 

Overige

Professionals die aan de focusgroep hebben deelgenomen: Alexa Breurken, Ronald van Rooy & Ans Gerritsen (zedenpolitie Amsterdam), Linda van Kooij (Stichting Seksueel Kindermisbruik Instellingen Pleeggezinnen), Leo Rijpstra & Paul Smit (VT), Karin van Zon (psycholoog)

Elise van de Putte, projectleider ontwikkeling richtlijnen ‘Blauwe plekken bij kinderen’ en ‘Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg’ en voorzitter Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK).

Yet van Mastrigt, vakspecialist / senior adviseur, Politie, Landelijk Programma Zeden – Kinderporno – Kindersekstoerisme.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het missen van seksueel misbruik kan zeer schadelijke gevolgen hebben voor de gezondheid en veiligheid van het kind en mogelijk ook van andere kinderen. Aan de andere kant kan een onterechte diagnose van seksueel misbruik ernstige sociale gevolgen hebben. Een onterechte diagnose kan het kind en de ouders onder hoge druk zetten, kan leiden tot onnodige veiligheidsmaatregelen, behandelingen en opsporingsactiviteiten en stigmatisering van vermeende plegers. De ervaring leert dat er relatief vaker klachtenprocedures spelen bij dit onderwerp.

 

Met deze richtlijn over de diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik worden de volgende resultaten beoogd:

  1. Voorkomen van lichamelijke en psychische schade voor het kind en het gezin en mogelijke andere kinderen. Dit wordt bereikt door een betere vaststelling van (de sterkte van een vermoeden van) seksueel misbruik en daaruit volgend een betere bescherming en behandeling van het kind en het gezin en een betere opsporing van de verdachte. Overigens, de opsporing van de verdachte is geen doel op zich.
  2. Onderbouwing van het beleid met kennis uit de literatuur.
  3. Kennislacunes inzichtelijk maken, waardoor een gezamenlijke agenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik gemaakt kan worden.
  4. Ontwikkeling van indicatoren ter verbetering van de gezondheidszorg.
  5. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces rondom diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik, bij de interpretatie van signalen en symptomen en bij de te nemen maatregelen. De richtlijn moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering van zorgverleners teweegbrengen en beter aansluiten op werkzaamheden van jeugdzorg, RvK en politie. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld en het protocol in de bijlage 1.A - Voorbeeld protocol, zijn te vertalen in lokale protocollen die zijn toegespitst op de eigen situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

Doelgroep

De richtlijn ‘Diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik’ is vervaardigd in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde (NVK), en is in eerste instantie bestemd voor kinderartsen. Echter, de problematiek rondom de diagnostiek naar (vermoedens van) seksueel misbruik vereist een multidisciplinaire aanpak. Om deze reden is er gekozen voor een multidisciplinaire werkgroep en is de richtlijn daarmee ook bestemd voor andere artsen, paramedici, psychologen, orthopedagogen en verpleegkundigen die kinderen en hun ouders behandelen of bij hen diagnostiek verrichten. Samengevat: alle zorgverleners die te maken hebben met deze groep kinderen waarbij een verdenking is op seksueel misbruik in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijns gezondheidszorg. Om de richtlijn aan te laten sluiten bij de werkzaamheden van jeugdzorg en politie/ openbaar ministerie hebben zij ook mee gewerkt aan de totstandkoming van deze richtlijn.

 

Categorie patiënten

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar waarbij sprake is van (een (vermoeden van) seksueel misbruik zowel acuut als chronisch. Kinderen met een handicap en/of verstandelijke beperking zijn extra kwetsbaar voor seksueel misbruik. Signalen van seksueel misbruik zijn in deze groep kinderen moeilijk te interpreteren en behoeven een andere aanpak echter deze valt buiten de scope van deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

Mw. Drs. A.H. Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, Emma Kinderziekenhuis- Academisch Medisch Centrum

Mw. Dr. M.W. Langendam, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum

Mw. Drs. T.F. Bosschaart, arts-onderzoeker sociale pediatrie, Emma Kinderziekenhuis- Academisch Medisch Centrum

 

Werkgroep

Mevr. Drs. A. Asmiyati, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Mevr. Drs. G. de Boer, GZ psycholoog, Nederlands Instituut voor psychologen

Mevr. Drs. M. van den Berg, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Mevr. Dr. I. Bicanic, GZ psycholoog i.o. tot klinisch psycholoog, hoofd Landelijk Psychotraumacentrum UMC Utrecht/Centrum Seksueel Geweld (CSG).

Mevr. Drs. J.M. Bosman-Vermeeren, kinderarts en vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Dhr. Drs. W.A. Karst, Forensisch arts, Forensisch Medisch Genootschap

Dhr. Drs. W.P. van Kleef, Programmamanager, Programma Zeden Kinderporno en Kindersekstoerisme, Politie

Mevr. Mr. E.H.G. Kwakman, Openbaar ministerie

Mevr. L.M. van Lier, Operationeel Specialist Zeden, Landelijk Programma Zeden – Kinderporno – Kindersekstoerisme, Politie

Dhr. Dr. R. Lindauer, kinder- en jeugdpsychiater, Nederlandse vereniging voor psychiatrie

Mevr. Drs. I.M.B. Russel, kinderarts sociale pediatrie, Sectie Sociale en Psychosociale Kindergeneeskunde

Mevr. Drs. N.J. Schoonenberg, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Dhr. dr. L.C. Smeets, microbioloog, Nederlandse vereniging voor microbiologie

Mevr. Drs. R. van Tuyll, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Mevr. Drs. S. Wolt-Plompen, kinderarts, Flevoziekenhuis/ De Kinderkliniek, Almere

Mevr. Drs. M.W.P. Zaanen-Bink, Spoedeisende Hulp arts, KNMG

 

Deelnemers focus groepen (in willekeurige volgorde):

Ervaringsdeskundigen:

Therese Bravenboer (coach, secretaris Stichting Revief, www.revief.nl)

Roos Haase

Janneke

Ted Kloosterboer (Stichting Praat, http://www.praatoverkindermishandeling.nl)

John Kusters

Kim van Laar

Anita Lankamp

Hanny Lynch

Ivonne Meeuwsen

Albert Jan Post

Joyce Stobbe

14 ervaringsdeskundigen die niet met naam genoemd wilden worden

 

Professionals:

Alexa Breurken

Ronald van Rooy & Ans Gerritsen (politie Amsterdam)

Linda van Kooij (Stichting Seksueel Kindermisbruik Instellingen Pleeggezinnen)

Leo Rijpstra & Paul Smit (VT), Karin van Zon (psycholoog)

 

Met dank aan:

Dhr. A. Leenders, uitvoering literatuur onderzoek, AMC

Mevr. Dr. M.M. Tabbers, kinderarts, waarnemend voorzitter eerste werkgroep vergadering

Mevr. K. te Hofsté, Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde

Mevr. Dr. E.M.M. Hoytema- van Konijnenburg, arts-onderzoeker sociale kindergeneeskunde, AMC

Mevr. Dr. S.N. Brilleslijper-Kater, orthopedagogisch specialist kindermishandeling, AMC

Mevr. Drs. K. van Ham, arts-onderzoeker sociale kindergeneeskunde, AMC

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek naar en behandeling van seksueel misbruik in de eerste, tweede en derde lijn, of betrokken bij opsporing van daders, en creëren van bescherming en veiligheid verdachten, zijn verzocht te participeren.

 

Leden van de werkgroep werden via de betreffende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Mevr. Dr. I. Bicanic werd persoonlijk benaderd gezien haar coördinerende functie bij de uitrol van de landelijke Centra voor Seksueel Geweld (CSG). Dankbaar maakten wij gebruik van de inzet van Mevr. Drs. S. Wolt-Plompen die op eigen initiatief wilde participeren aan de ontwikkeling van deze richtlijn. Leden ontvingen voor hun aanwezigheid bij werkgroep vergaderingen vacatiegelden. De werkgroep leden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroep leden hebben een verklaring ondertekend omtrent belangenverstrengeling. Er was geen sprake van belangenverstrengeling.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten (kinderen en ouders) is van groot belang. Er bestaat in Nederland geen patiëntenvereniging specifiek voor mensen die seksueel misbruik op de kinderleeftijd hebben meegemaakt of voor betrokken ouders. Om het patiënten perspectief te borgen zijn hebben daarom een drietal focusgroepen plaatsgevonden.

 

Ervaringsdeskundigen werden benaderd om deel te nemen aan een focusgroep ter ondersteuning van de richtlijn ontwikkeling. Er werden 3 focusgroepen georganiseerd met jongeren die in het meer recente verleden seksueel misbruik hebben doorgemaakt; volwassenen die in hun kindertijd seksueel misbruik hebben en ouders van kinderen die in het verleden seksueel misbruikt hebben meegemaakt. Hierin werd met ervaringsdeskundigen gesproken over verschillende onderwerpen, zie de module ‘Patiëntenperspectief seksueel kindermisbruik’. Notulen werden geanonimiseerd. De ervaringsdeskundigen werden tevens benaderd om het verslag over de adviezen aan hulpverleners te reviseren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn maakt het mogelijk de aanbevelingen te vertalen naar de eigen omgeving. De richtlijn zal onder de aandacht gebracht worden middels verschillende media: congressen en symposia (LECK symposium, European Conference on Child Abuse and Neglect congres (EUCCAN)), medische tijdschriften (zoals Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Medisch Contact) en de ministeries van VWS en Veiligheid en Justitie.

Het Medisch handboek kindermishandeling [7] zal op basis van de 3 richtlijnen (‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’, ‘Blauwe plekken bij kinderen’ en ‘Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg’) bij een nieuwe editie worden gereviseerd evenals de WOKK scholing voor kinderartsen (in opleiding).

 

Implementatie zal in de alle eigen instellingen apart vorm worden gegeven.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende een periode van 24 maanden, van november 2013 tot november 2015, aan de richtlijn. In deze periode vonden 3 bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst werden door de werkgroep leden vanuit de verschillende beroepsgroepen knelpunten in de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik geïnventariseerd. Tijdens de eerste werkgroep vergadering zijn op basis van de resultaten van de knelpuntanalyse de knelpunten geprioriteerd en voorlopige uitgangsvragen vastgesteld. De ingebrachte knelpunten werden geclusterd en geanalyseerd door de kernwerkgroep waarna deze besproken werden op de eerste werkgroep bijeenkomst. Op deze bijeenkomst werd een voorstel gedaan door de kernwerkgroep voor uitgangsvragen. De uitgangsvragen konden worden verdeeld in diagnostiek met betrekking tot lichamelijke symptomen, psychosociale symptomen (gedragssignalen), lichamelijk / genitaal onderzoek, aanvullend onderzoek (seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) en zwangerschap) en forensisch medisch onderzoek (FMO).

In de eerste bijeenkomst zijn vier sub werkgroepen gevormd waarin de betreffende uitgangsvragen zijn uitgewerkt, rekening houdend met de benodigde expertise. Tussen de eerste en tweede bijeenkomst zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. In de tweede bijeenkomst is de definitie van seksueel misbruik vastgesteld en rapporteerde iedere sub werkgroep voorlopige resultaten voor de uitgangsvragen. Tussen tweede en derde bijeenkomst zijn alle uitgangsvragen beantwoord, voorlopige aanbevelingen geformuleerd en het complete concept versie van de richtlijn is voor feedback aan de werkgroep verstuurd. Voorafgaand aan de derde bijeenkomst zijn alle commentaren verwerkt. In de derde bijeenkomst werden de antwoorden op de uitgangsvragen besproken en de aanbevelingen vastgesteld.

 

Algemene uitgangspunten voor de werkwijze

Gestart werd met een oriënterende zoekactie naar bestaande evidence-based richtlijnen, verricht door verricht door de informatie specialist van de medische bibliotheek van het Academisch Medisch Centrum. Er werd gezocht in verschillende databases, Turning Research into Practice (TRIP), National Guideline clearinghouse, Guidelines International Network (G-I-N), EBM Guideline: Evidence-Based Medicine, het CBO en National Institute of Clinical Excellence (NICE). Tevens werd er handmatig gezocht op websites van verschillende wetenschappelijke en beroepsverenigingen (Nederlands Huisartsen Genootschap, Geestelijke Gezondheidszorg, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid). . De kwaliteit van de richtlijnen is beoordeeld met het AGREE instrument [26]. De kwaliteit van de richtlijnen is beoordeeld met het AGREE instrument [26, 27] (zie bijlage 1.A.1 - AGREE). Uit deze zoekactie bleek dat een aantal uitgangsvragen nauw aansluiten bij de richtlijn “The physical signs of child sexual abuse, an evidence-based review and guidance for best practice” van het Royal College of Paediatrics and Child Health [25]. Deze richtlijn is in 2008 gepubliceerd, en recent geactualiseerd (mei 2015). Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen over lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, is deze richtlijn als uitgangspunt genomen, en voor sommige vragen direct vertaald (met toestemming van de uitgever). Deze richtlijn is gebaseerd op het op dat moment best beschikbare wetenschappelijke bewijs. De aan deze Richtlijn deelnemende organisaties zijn de American Academy of Pediatrics, Faculty of Forensic and Legal Medicine, Royal College of Physicians en de RCPCH. De auteurs van de huidige richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’ dragen de verantwoordelijkheid voor de inhoud hiervan.

Uitgangsvraag 1, over de definitie van seksueel misbruik, werd beantwoord door het vergelijken en bediscussiëren van verschillende definities, waardoor consensus over de meest passende definitie werd bereikt.

Voor de overige uitgangsvragen zijn zoekacties uitgevoerd in samenwerking met een informatiespecialist van de Medische Bibliotheek van het AMC. Voor iedere vraag werden inclusie en exclusie criteria geformuleerd en een beoordeling van de methodologische kwaliteit van de studies uitgevoerd. Deze worden gedetailleerd beschreven in de desbetreffende modules.

Afhankelijk van de opbrengst van de zoekactie is gekozen voor het maken van een overzicht van systematische reviews of een overzicht van primaire studies, of een overzicht van alle beschikbare evidence. Ook dit wordt in de betreffende modules besproken.

Een aantal uitgangsvragen is deels beantwoord door middel van literatuuronderzoek en deels door consensus. Dit wordt per vraag aangegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van wetenschappelijk bewijs en overige overwegingen, zoals: praktijk aanwijzingen gericht op goede ketensamenwerking en inzet op hoogst mogelijke expertise.  Er werden aanbevelingen geformuleerd voor de patiëntenzorg en voor wetenschappelijk onderzoek in de toekomst. Bij elke aanbeveling wordt aangegeven of deze is gebaseerd op evidence uit de literatuur (L), consensus (C), of een combinatie (LC).

 

Opbouw van de richtlijn

De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens een vaste structuur. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Vervolgens werden op basis van de beschikbare literatuur conclusies geformuleerd. De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing met inachtneming van overige overwegingen. De overige overwegingen zijn opgesteld naar aanleiding van discussies in de sub werkgroepen en werkgroep leden konden deze overige overwegingen aandragen in de commentaarronde tussen tweede en derde bijeenkomst.