Diagnostiek naar seksueel misbruik is te vergelijken met het leggen van een puzzel. De psychosociale en lichamelijke signalen zijn vaak aspecifiek en het merendeel van de kinderen vertoont geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Kan aanvullend onderzoek naar Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) dan een bijdrage leveren? Tegelijkertijd is het van belang voor de lichamelijke gezondheid dat een SOA op tijd gediagnosticeerd en behandeld wordt. Is het dan nodig om alle kinderen bij wie een vermoeden is op seksueel misbruik te testen (met het oog op de financiën, vals-positieven/ - negatieven)? Of alleen een specifieke groep? En wat zegt het dan als er een positieve of negatieve SOA is over een vermoeden van seksueel misbruik? Dat zijn vragen die in de werkgroep speelden en waar we in deze module antwoord op geven.

De laatste vragen over profylactische behandeling van SOA en zwangerschap vallen officieel buiten de scope van deze richtlijn. Echter, tijdens de werkgroep bijeenkomsten bleek er een behoefte te bestaan ook deze vragen kort te beantwoorden: beslissingen over profylaxe worden immers direct na het afnemen van de diagnostiek genomen.

In deze module wordt eerst een weergave gegeven van wat er in de literatuur beschreven staat. Deze gegevens zijn voornamelijk afkomstig van de richtlijn: ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An updated evidence-based review and guidance for best practice’ [25] en waar nodig aangevuld met informative uit de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn’ [101] en ‘Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines’ van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [102].

Onder ‘overige overwegingen’ worden de praktische overwegingen besproken. Op basis van wat er in de literatuur beschreven is in combinatie met de overige overwegingen zijn de aanbevelingen geformuleerd.

Bij welke kinderen met een vermoeden van seksueel misbruik moet onderzoek plaatsvinden naar seksueel overdraagbare aandoeningen en welke factoren spelen daarbij een rol?

De beantwoording van deze vraag berust op informatie verkregen uit de RCPCH en CDC-2015 richtlijnen [25, 102]. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van evidence uit de literatuur en consensus (LC).

De beslissing om SOA diagnostiek in te zitten moet op individuele basis genomen worden. Kinderen waarbij al een SOA is vastgesteld moeten gescreend worden op andere SOA. Omdat SOA niet gebruikelijk zijn in (pre puberale) kinderen wordt bij een vermoeden op seksueel misbruik routinematig testen van alle SOA op alle locaties (genitaal, oraal en anaal) niet geadviseerd  [102].

Bij alle kinderen met een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik, bij kinderen met symptomen of klachten van een SOA en bij kinderen met onbeschermd consensueel seksueel contact moet SOA diagnostiek worden overwogen [25]. Dit geldt ook voor kinderen met anogenitaal letsel.

Moderne SOA testen zijn gemakkelijker uit te voeren, geven geen tot nauwelijks ongemak bij het kind en zijn niet invasief. Bij de keuze voor het soort test moet de reden voor de diagnostiek worden meegenomen. Afstemmen met een microbioloog of gynaecoloog kan nuttig zijn.

De redenen voor diagnostiek kunnen zijn:

• Een infectie aantonen die behandeling vereist
• Om ouder(s)/ verzorger(s) en/ of kind gerust te kunnen stellen
• Om toegevoegd ‘bewijs’ te verzamelen wat nuttig kan zijn in het kader van de bescherming van het kind of bij een strafproces (factoren als leeftijd kind, wel of geen consensuele seksuele activiteit, beperkingen van de test, bekende SOA bij de verdachte spelen hierbij een rol).
• Helpen de mogelijke pleger te linken aan een slachtoffer [25].

De Nederlandse richtlijn adviseert tevens SOA diagnostiek in te zetten als controle na behandeling in geval van een eerdere positieve test [101].

De CDC-2015 richtlijn [102] raadt aan SOA diagnostiek te overwegen indien:

• Er sprake is geweest van penetratie of indien er (genezen) letsel wordt aangetroffen dat past bij penetrerend trauma van de genitalia, anus of oropharynx.
• Een kind seksueel misbruikt is door een vreemde, een pleger met bekende SOA of behorend tot een hoog risico groep voor een SOA (drugsgebruik, homoseksueel, multipele seks partners, voorgeschiedenis van SOA).
• Het kind een broertje of zusje, familielid of ander gezinslid met een SOA heeft.
• Het kind leeft in een omgeving met hoge prevalentie van SOA in de gemeenschap.
• Het kind tekenen heeft van een SOA (vaginale afscheiding, pijn, genitale jeuk, - geur, mictie klachten, genitale laesies of ulcera).
• Het kind of diens ouders SOA diagnostiek verzoeken.

Het laboratorium onderzoek moet worden uitgevoerd door artsen met ervaring en training in alle elementen van de evaluatie van kindermishandeling zodat het onderzoek voor het kind zo min mogelijk belastend is. Wanneer er een SOA wordt aangetoond moet een specialist op het gebied van seksueel misbruik geconsulteerd worden.

Wat is de associatie tussen (de verschillende) SOA en seksueel misbruik?

In de volgende paragrafen worden na een inleiding de conclusies geformuleerd van in de RCPCH Richtlijn [25] gevonden evidence, gevolgd door de door hen geformuleerde adviezen voor de praktijk. Dit wordt aangevuld met informatie uit de CDC-2015 richtlijn [102].

Wanneer bij een kind een SOA wordt vastgesteld moet de mogelijkheid van seksueel misbruik worden overwogen. De waarschijnlijkheid van seksueel contact als transmissie route verschilt per SOA. Andere mogelijkheden voor transmissie zijn ook mogelijk. De meerderheid van SOA kunnen gedurende de zwangerschap en/ of bevalling worden overgedragen (verticale transmissie). Voor sommige infecties geldt dat accidentele transmissie (via dragers van besmet materiaal, zoals bijvoorbeeld een besmette handdoek), auto-inoculatie (zoals bijvoorbeeld zelf besmetting met niet genitale herpes op een niet seksuele wijze) en door niet-seksueel lichamelijk contact met een besmet persoon mogelijk is. Er zijn echter geen studies gevonden die naast het aantonen van de aanwezigheid van micro-organismen op niet-levend materiaal ook duidelijk hebben bewezen dat via dit materiaal besmetting van mensen kan optreden. Een overzicht van alle mogelijke manieren van overdracht van een SOA valt buiten de scoop van deze Richtlijn maar is te vinden in o.a. het Medisch Handboek Kindermishandeling [7].

Chlamydia trachomatis (CT)

Chlamydia trachomatis (CT) is de meest voorkomende SOA. Onder volwassenen wordt CT overgedragen middels seksueel contact. Bij kinderen zijn de volgende mogelijkheden (naast seksueel contact) van transmissie beschreven: perinataal (gebroken vliezen bij sectio caesarea, vaginale partus). Neonataal verkregen genitale infectie is geassocieerd met co-existente CT conjunctivitis of CT infectie van de nasopharynx. Hierbij kan spontane klaring optreden zonder klinische verschijnselen. Aangezien onbehandelde perinatale infectie enkele jaren kan persisteren, is het mogelijk dat urogenitale Ct-infectie pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld[101].

In een studie met 22 kinderen werd aangetoond dat 35% van de perinataal geïnfecteerde kinderen op de leeftijd van 1 jaar nog infectieus zijn, en bij 1 kind was CT nog aanwezig in de conjunctivae, nasopharynx en oropharynx 28,5 maanden na de geboorte.

De incubatietijd is niet goed bekend, bij mannen 7-21 dagen. Neonatale conjunctivitis ontstaat tussen dag 5-14 post partum. Pneumonie tussen dag 4 en 12 weken oud.

Bij kinderen kan een infectie optreden van de conjunctivae, nasopharynx, rectum, vagina en de longen (pneumonie). De infectie verloopt bij 70% van de volwassen vrouwen en 50% van de volwassen mannen asymptomatisch.

CT wordt in een studie bij 195 kinderen vastgesteld bij 3% en in een studie bij 14 kinderen bij 17% van de seksueel misbruikte kinderen (0-12 jaar) en in andere studies onder kinderen van 0-18 jaar bij <1%-4% van de seksueel misbruikte kinderen.

Bij kinderen bij wie CT is aangetoond wordt in twee studies onder 0-12 jarigen en in twee studies onder 0-18 jarigen respectievelijk bij 75-94% en 90-100% van de kinderen seksueel misbruik vastgesteld. Er waren in deze 4 kleine studies (in totaal 57 kinderen) 5 kinderen waarbij seksueel contact niet werd gezien als de besmettingsroute: 3 daarvan betrof verticale transmissies, de wijze van overdracht bleef bij de overige 2 onbesproken. CT wordt vaker gezien bij oudere kinderen.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Seksueel contact is de meest waarschijnlijke transmissie route bij puberale en pre puberale kinderen met C. trachomatis infectie.

Aanbevelingen uit RCPCH

seksueel misbruik moet altijd overwogen worden in kinderen die zich presenteren met een CT infectie. In puberale meisjes moet consensueel seksueel contact ook in de DD staan. Diagnose CT infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsintantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Neisseria gonorrhoeae (Ng)

Neisseria gonorrhoeae (Ng) veroorzaakt gonorroe. Hoog risicogroepen zijn homoseksuele en biseksuele mannen, mensen die opgroeien in stedelijke gebieden en etnische minderheden.

Ng kan zich genitaal, rectaal of faryngeaal en ook conjunctivaal voordoen. Bij kinderen zijn de volgende mogelijkheden van transmissie beschreven: via seksueel contact, via objecten waarop zich besmet materiaal bevindt, intra-uterien bij gebroken vliezen en perinataal. De incubatieperiode bij mannen is tot 2 weken. Bij vrouwen en meisjes is de incubatieperiode slecht gedefinieerd.

De meeste kinderen hebben symptomen. Meest voorkomende symptomen zijn vaginale afscheiding bij meisjes en afscheiding uit de urethra bij jongens. Bij rectale infecties wordt in één studie rectale pijn en afscheiding genoemd, in een andere studie zijn deze kinderen asymptomatisch. Pharyngeale infecties zijn asymptomatisch (3 studies).

Gonorroe komt voor bij 0-4% van de seksueel misbruikte kinderen in de leeftijd van 0-12 jaar (5 studies). In één kleine studie bij 11 kinderen werd gonorroe bij 45% aangetoond. Bij 0-18 jarige seksueel misbruikte kinderen is de prevalentie 0-6,6% (4 studies).

In verschillende studies bij kinderen met gonorroe werd seksueel misbruik bij 36-83% van de 0-12 jarigen en bij 68-75% van de 0-18 jarigen aangetoond. Bij 10 casussen waarbij gonorroe bij huisgenoten voorkwam was er geen direct bewijs dat er overdracht had plaats gevonden via een besmet voorwerp, wel werd bij 5 van de 10 seksueel contact bewezen (1 maal seksueel spel, 4 seksueel misbruik). Wanneer gonorroe is vastgesteld lijkt de kans dat er seksueel misbruik wordt vastgesteld te stijgen met de leeftijd, maar er is hier vertekening mogelijk omdat bij jongere kinderen disclosure minder vaak zou kunnen plaatsvinden.

Er is een mogelijke associatie tussen gonorroe en seksueel misbruik waarbij penetratie plaatsvindt. Bij 63% van de kinderen met gonorroe (1 studie) is er een anamnese van vaginale penetratie, bij 72% van anale penetratie (1 studie). Bij 47% van mogelijk of definitieve penetratie (1 studie).

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Seksueel contact is de meest waarschijnlijke transmissie route bij puberale en pre puberale kinderen met Ng infectie. Er is onvoldoende bewijs over de leeftijd waarbij verticale transmissie kan worden uitgesloten.

Aanbevelingen uit RCPCH

Wanneer een kind zich presenteert met een bevestigde niet-oftalmische gonorroe moet de mogelijkheid van seksueel contact worden overwogen en is seksueel misbruik (bij puberale kinderen in afwezigheid van consensueel seksueel contact) waarschijnlijk. Het aan tonen van een Ng infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Bacteriële vaginosis (BV)

Bacteriële Vaginose (BV) is de meest voorkomende oorzaak van abnormale vaginale afscheiding bij de volwassen vrouw. Er is geen algemeen geaccepteerde definitie voor BV. Een kind kan vaginale afscheiding of dysurie hebben. BV wordt iets meer gezien bij afscheiding. De prevalentie van BV in pre puberale seksueel misbruikte meisjes is zeer laag. Er zijn geen studies die bij meisjes pre en/ of puberaal met BV hebben onderzocht hoe vaak zij slachtoffer waren van seksueel misbruik.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Het vaststellen van BV is niet behulpzaam in de diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik.

Aanbevelingen uit RCPCH

Het afnemen van een bacteriële kweek kan overwogen worden bij een meisje met veel afscheiding aangezien dit wellicht behandelconsequenties heeft. Er is echter geen literatuur over een relatie tussen een BV en seksueel misbruik.

Genitale mycoplasma

Genitale mycoplasmata zijn een groep bacteriën die kunnen worden aangetroffen in de vagina of het rectum en in de oropharynx bij pasgeborenen Mycoplasma (M.) hominis en Ureaplasma urealyticum worden bij 40% van de asymptomatische volwassenen aangetoond. M. genitalium wordt geassocieerd met urethritis, vaginale afscheiding, cervicitis en PID. M. genitalium wordt gezien als SOA bij jongeren en volwassenen. Perinatale transmissie is mogelijk.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is geen bewijs dat een genitale mycoplasma infectie bij kinderen door seksueel contact wordt verkregen.

Aanbevelingen uit RCPCH

Wanneer genitaal mycoplasma wordt geconstateerd moet overlegd worden over eventuele behandeling met een specialist op dit gebied.

Treponema pallidum (syfilis)

Syfilis wordt veroorzaakt door de bacterie Treponema pallidum. Het komt het meest voor bij mannen tussen de 25 en 34 jaar en vrouwen tussen de 20 en 24 jaar oud.

Syfilis wordt overgedragen door direct contact met infectieuze laesies, meestal gedurende seksueel contact, of door geïnfecteerde bloedproducten, trans placentair of gedurende de geboorte.

Het klinisch beeld van een primaire infectie bestaat uit, vaak pijnloze, erg besmettelijke ulcera, meestal in de anogenitale regio. Secundaire verschijnselen zijn een palmaire en plantaire rash en condylomata lata (sterk infectieus), welke 6 weken tot 6 maanden na de primaire infectie kunnen optreden. Ongeveer 40% van de besmette niet behandelde individuen ontwikkelt symptomen. De symptomen van een congenitale infectie variëren sterk. Onder vroege ziekte wordt verstaan syfilis <2 jaar na de geboorte, late ziekte ≥ 2 jaar na de geboorte.

Vier studies onder seksueel misbruikte kinderen rapporteerden syfilis in <1% van de 0-12 jarigen en <1 % van de 0-18 jarigen. In één kleine studie wordt een infectie aantal van 35% gevonden en in twee kleine studies 0% onder 0-18 jarigen.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Syfilis is in een beperkt aantal studies aangetoond bij kinderen na seksueel misbruik en seksueel contact moet overwogen worden.

Aanbevelingen uit RCPCH

Wanneer een kind zich presenteert met syfilis moet de informatie uit anamnese, lichamelijk onderzoek en syfilis serologie bij zowel kind als moeder worden gecombineerd om vast te stellen of het een verkregen of congenitale syfilis betreft.

Ondanks het gebrek aan bewijs bij kinderen, moet bij het aantonen van syfilis, wanneer verticale of perinatale transmisse en bloedcontaminatie zijn uitgesloten seksueel misbruik worden overwogen.

De diagnose syfilis infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), tenzij er bewijs is voor niet-seksuele overdracht, >13 jaar is het afhankelijk van de situatie. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Condylomata acuminata (anogenitale wratten)

Anogenitale wratten (condylomata acuminata) worden veroorzaakt door humaan papilloma virus (HPV).

Bij volwassenen worden anogenitale wratten door seksueel contact verkregen. De transmissieweg kan niet altijd vastgesteld worden. Bij kinderen wordt gedacht aan 4 verschillende manieren van transmissie: verticale transmissie, auto-inoculatie van niet-genitale wratten, hetero-inoculatie (ook via een besmet object) en seksuele transmissie. Er bestaat alleen bewijs voor perinatale en seksuele transmissie

De meeste HPV infecties zijn latent of subklinisch. Anogenitale wratten kunnen spontaan verdwijnen.

De meest voorkomende locatie wisselt in de studies tussen perianaal en genitaal. Bij jongens worden vaker perianale dan peniele wratten gezien. Bij meisjes is het vaker de genitale regio, met name de vulva, waar de anogenitale wratten worden gezien. Condylomata accuminata kunnen ook gevonden worden op de lippen en in de mond.

Anogenitale wratten worden bij < 3,2% van seksueel misbruikte 0-18 jarige kinderen aangetoond (3 studies). HPV wordt vaker aangetoond bij kinderen na seksueel misbruik dan bij kinderen zonder seksueel misbruik.

In studies bij kinderen met anogenitale wratten wordt seksueel misbruik bij 31-58% van de kinderen aangetoond (6 studies).

In twee kleine studies is seksuele transmissie bij jonge kinderen aangetoond ondanks de aanwezigheid van maternale infectie.

Bij oudere kinderen met anogenitale wratten wordt seksueel misbruik vaker bevestigd, maar er kan sprake zijn van bias omdat bij jongere kinderen minder vaak een disclosure optreedt.

Er is geen bewijs voor een leeftijdsgrens waarboven verticale transmissie kan worden uitgesloten.

Er is geen bewijs voor het nut van HPV typering, resultaten van verschillende studies zijn inconsistent.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Een significant deel van de kinderen met anogenitale wratten zijn seksueel misbruikt. Er is geen bewijs voor een leeftijdsgrens waarboven verticale transmissie kan worden uitgesloten. Er is onvoldoende bewijs voor de significantie van de associatie van orale wratten met seksueel misbruik.

Aanbevelingen uit RCPCH

Bij elk kind wat zich presenteert met anogenitale wratten, moet seksueel misbruik overwogen worden. Diagnose anogenitale infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

Genitale herpes simplex

Genitale herpes wordt veroorzaakt door een infectie met Herpes simplex virus (HSV) type 1 of 2. Het is de meest voorkomende ulceratieve SOA.

Transmissie vindt plaats door contact met blaasjes of ulcera maar ook wanneer er geen symptomen zijn wordt het virus uitgescheiden. Auto-inoculatie komt ook voor.

Het virus kan lange tijd latent aanwezig blijven. Gedurende een symptomatische infectie ontstaan waterige blaasjes of zweertjes op de huid, muceuze membranen of genitale regio. Genitale herpes wordt bij <1% van de seksueel misbruikte kinderen aangetoond (3 studies).

Neonatale HSV infecties komen voor na intra-uteriene (transplacentair en opstijgend) en meestal perinatale overdracht. Dit betreft meestal HSV-type 1, waarbij bij 75% van de zwangere vrouwen de infectie van tevoren niet bekend was [101].

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is weinig bewijs over de associatie van genitale herpes met seksueel misbruik.

Aanbevelingen uit RCPCH

Bij kinderen met genitale herpes moet seksueel misbruik altijd overwogen worden. Auto-inoculatie moet altijd overwogen worden. Diagnose genitale infectie bij pre puberale kinderen is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT).

Hepatitis B

Infectie met het hepatitis B virus (HBV) komt voor bij ongeveer 0.3% van de bevolking in de UK.

Hepatitis B kan perinataal verkregen worden en post nataal middels de borstvoeding, via geïnfecteerde bloedproducten of lichaamsvloeistoffen door seksueel contact of ander intensief contact binnen een huishouding. Transmissie vindt ook plaats via geïnfecteerde naalden bij drugsmisbruik.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is onvoldoende bewijs over de significantie van de associatie van hepatitis B met seksueel misbruik.

Aanbevelingen uit RCPCH

Wanneer hepatitis B bij een kind wordt aangetroffen en verticale of perinatale transmissie dan wel contaminatie met bloedproducten uitgesloten is, moet seksueel misbruik worden overwogen. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Hepatitis C

Het Hepatitis C virus (HCV) wordt het meest efficiënt overgedragen door bloed-bloed contact. Seksuele transmissie treedt op bij volwassenen maar is ongewoon. Placentaire of perinatale transmissie treedt bij 5% van de baby’s van geïnfecteerde moeders op. Transmissie via borstvoeding is ook mogelijk.

In twee studies die keken naar HCV in een populatie seksueel misbruikte 0-18 jarigen werd geen HCV aangetoond.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

Er is onvoldoende bewijs voor de significantie van hepatitis C in relatie tot seksueel misbruik.

Aanbevelingen uit RCPCH

HCV is seksueel overdraagbaar bij volwassenen. Daarom moet, ondanks gebrek aan bewijs, bij kinderen met hepatitis C na uitsluiting van verticale of perinatale transmissie of contaminatie met bloed, seksueel misbruik worden overwogen. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV)

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV) transmissie kan plaatsvinden door geïnfecteerde bloed- of weefselproducten (bijvoorbeeld bij intra veneus druggebruik en orgaan donatie), seksueel contact en door verticale transmissie (perinataal in utero en gedurende de geboorte) inclusief borstvoeding. Het delen van een scheerapparaat of scheermes wordt ook als risicovol gezien.

Het risico op transmissie door seksueel contact varieert van 0-3%, het hoogste risico treedt op bij receptieve anaal contact.

Seroconversie wordt binnen 6-12 weken na infectie gezien, maar klinische symptomen kunnen zich pas jaren later presenteren. Congenitale HIV kan zich binnen maanden met symptomen presenteren, maar de infectie is vaak asymptomatisch en kinderen kunnen zich ook pas presenteren na de leeftijd van 10 jaar

Drie studies suggereren een positieve associatie tussen genitaal- genitaal/anaal contact of penetratie en Hiv-infectie.

Twee studies onder seksueel misbruikte 0-18 jarigen rapporteerden HIV in <1% en 34%. Eén studie onder seksueel misbruikte 0-16 jarige rapporteerde HIV in <1%, van deze kinderen kon in 32% de transmissie route niet worden vast gesteld.

In één studie onder HIV geïnfecteerde 0-13 jarigen was bij 2% van de kinderen sprake van seksueel misbruik. In één andere studie onder HIV geïnfecteerde kinderen was er bij 14/96 kinderen sprake van seksueel misbruik.

Drie studies naar het type misbruik suggereren een associatie tussen genitaal-genitaal, genitaal-anaal contact of penetratie en HIV infectie.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

seksueel misbruik is een waarschijnlijke bron van Hiv-infectie bij kinderen bij wie de mogelijkheid van moeder-kind transmissie of bloedcontaminatie is uitgesloten.

Aanbevelingen uit RCPCH

Bij een HIV positief kind met een niet geïnfecteerde moeder is seksueel misbruik zeer waarschijnlijk. Bij kinderen zonder andere risicofactoren voor een Hiv-infectie is seksueel misbruik een waarschijnlijke diagnose. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zondermeer wordt uitgesloten.

Trichomonas vaginalis (TV)

Trichomoniasis is een vaginale infectie veroorzaakt door het protozo Trichomonas vaginalis (TV). TV heeft een geoestrogeniseerde mucosa nodig, de infectie bij mannen is meestal voorbijgaand.

Bij volwassenen zijn de meest voorkomende symptomen vaginale afscheiding, vulvaire pruritus, dysurie, nare geur, urethra afscheiding. TV wordt vrijwel exclusief door seksueel contact verkregen. Perinatale transmissie treedt bij 5% van de baby’s van geïnfecteerde moeders op. De incubatietijd is niet bekend.

TV werd bij 0 en 3% van de 0-12 jarige - (3 studies) en bij <1% van de 0-18 jarige (3 studies) seksueel misbruikte kinderen aangetroffen en in de meerderheid van de studies bij 0% van de seksueel misbruikte kinderen.

In een studie met 0-12 jarigen met TV werd bij1 van 3 kinderen seksueel misbruik aangetoond. In 3 studies met 0-18 jarigen met TV werd seksueel misbruik in 4 van 6, 6 van 7 en 4 van 4 kinderen aangetoond.

Conclusie sub vraag uit RCPCH

seksueel misbruik is een waarschijnlijke oorzaak van een Trichomonas vaginalis infectie bij meisjes. Er is onvoldoende bewijs voor een leeftijd waarboven verticale transmissie van TV uitgesloten is.

Aanbevelingen uit RCPCH

Bij meisjes met een bevestigde TV infectie is seksueel misbruik waarschijnlijk. Hoewel bewijs ontbreekt boven welke leeftijd verticale transmissie kan worden uitgesloten, is een TV infectie bij meisjes onder de leeftijd van 2 maanden het mogelijke gevolg van verticale transmissie en kan de infectie aanwezig blijven door het effect van het maternale oestrogeen; seksueel misbruik moet wel overwogen worden. Diagnose TV infectie bij kinderen 6 weken -13 jaar is reden voor directe verwijzing naar jeugd-beschermingsinstantie (VT), >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

Samenvattende conclusies uit RCPCH literatuur

Het risico dat een kind na seksueel misbruik een SOA krijgt is afhankelijk van verschillende factoren zoals het type misbruik en de prevalentie van SOA in de lokale populatie.

Postnataal verkregen gonorroe, syfilis, chlamydia, trichomonas vaginalis en non-transfusie/non perinatale verkregen HIV zijn indicatief voor seksueel misbruik [102].

Timing bij het afnemen van de diagnostiek is belangrijk vanwege de variërende incubatieperioden. SOA kunnen asymptomatisch verlopen.

De bevinding van een SOA moet in de volledige context van de presentatie worden beoordeeld.

Tabel 1 Associatie tussen SOA en seksueel misbruik o.b.v. de literatuur

Tabel 2 Associatie tussen SOA en seksueel misbruik [102]

Welke testen moeten worden gebruikt om de verschillende SOA aan te tonen dan wel uit te sluiten, op welke momenten en hoe moeten deze testen worden afgenomen?

De beantwoording van deze vraag berust op de RCPCH richtlijn [25],aangevuld met informatie uit de CDC-2015 richtlijn [102].

Het is lastig te bepalen op welke locaties er moet worden bemonsterd. Bij een sterk vermoeden van seksueel misbruik wordt aangeraden van alle plaatsen (oropharynx, anaal en genitaal) testen worden afgenomen ongeacht het verhaal van de patiënt omdat dit niet altijd betrouwbaar is doordat patiënten niet alles kunnen, durven of willen vertellen. De beslissing om SOA diagnostiek in te zetten moet op individuele basis genomen worden. Bij kinderen waarbij al een SOA is vastgesteld moet gescreend worden op andere SOA. Omdat SOA niet gebruikelijk zijn in (pre puberale) kinderen wordt bij een vermoeden op seksueel misbruik routinematig testen van alle SOA op alle locaties (genitaal, oraal en anaal) niet geadviseerd  [102].

Bij alle kinderen met een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik, bij kinderen met symptomen of klachten van een SOA en bij kinderen met onbeschermd consensueel seksueel contact moet SOA diagnostiek worden overwogen [25].Wanneer het vermoeden niet sterk is wordt aangeraden per casus te beslissen op welke locaties bemonsterd wordt [25]. Onze aanbevelingen zijn terug te vinden in Tabel 6

Trichomonas, Bacteriële vaginose, gonorroe en chlamydia zijn de meest voorkomende gediagnosticeerde SOA onder vrouwen die seksueel misbruikt zijn. Deze aandoeningen komen regelmatig voor in de populatie en aantonen van deze infecties betekent niet direct dat er sprake is van seksueel misbruik. Daarom is het belangrijk dat bij seksueel actieve puberale kinderen een pre-existent aanwezige chlamydia of gonorroe infectie wordt uitgesloten indien het kind zich kort na het misbruik presenteert [102].

Tabel 3 Kwaliteitsbeoordeling verschillende testmethoden onderverdeeld naar veroorzakend micro-organisme o.b.v. de literatuur

SOA testen bij pre puberale meisjes

De volgende testen worden in de literatuur aangeraden (per casus afwegen):

• Vestibulum uitstrijk
• N. gonorrhoeae kweek (kweek moet gedaan worden als profylactische behandeling is gegeven of als aannemelijk wordt geacht dat her-testen niet mogelijk is bij een positieve NAAT (bijvoorbeeld bij risico niet nakomen vervolg afspraken)
• NAAT N. gonorrhoeae en C. Trachomatis
• Optioneel: microscopie: T. vaginalis, candida, bacteriële vaginose (BV); of, candida, aerobe en anaeroben.
• Urine monster
• Enkel wanneer kind of verzorger introïtale uitstrijk weigert: NAAT N. gonorrhoeae en C. trachomatis.
• Rectale uitstrijk
• Indien rectaal misbruik heeft plaatsgevonden of er is een vermoeden van.
• NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis.
• Kweek: N. gonorrhoeae
• Pharyngeale uitstrijk
• Indien oraal misbruik heeft plaatsgevonden of er is een vermoeden van.
• NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis.
• Kweek: N. gonorrhoeae

Adviezen rondom afname

• vestibulum uitstrijk (vermijd contact met het hymen)
• Transhymenale (ENT) uitstrijkjes zijn kleiner dan traditionele uitstrijkjesuitstrijkjes en kunnen gebruikt worden in de hymenale opening indien deze groot genoeg is zonder ongemak te veroorzaken. Meestal niet noodzakelijk.
• Eerste straal urine (NAAT) voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis kan worden afgenomen bij jongens, bij meisjes alleen als andere testen (vestibulaire uitstrijk) niet lukken.
• Gebruik altijd het juiste medium

SOA testen bij puberale meisjes

Zoals beschreven bij pre puberale meisjes maar een vaginale in plaats van vestibulum uitstrijk voor NAAT en kweek (afgenomen door arts of patiënt zelf). Indien een speculum wordt getolereerd kan een endocervicale uitstrijk worden afgenomen. Een kweek voor N. gonorrhoeae moet ingezet worden indien profylactische behandeling is gegeven of wanneer hertesten niet mogelijk is bij een positieve NAAT.

Adviezen rondom afname

• Breng het wattenstokje ongeveer 3-4 cm in de vagina en draai het stokje rustig in het rond gedurende 10-30 seconden.
• Zelf-sampling kan overwogen worden bij puberale kinderen, niet bij pre puberale kinderen.
• Gebruik altijd het juiste medium.

SOA testen bij jongens

De volgende testen zijn geïndiceerd:

• Bij urethrale afscheiding: meatale uitstrijk (pre puberale jongens), urethrale uitstrijk (puberale jongens)
• Bij afscheiding
• Microscopie voor ‘pus cells’
• Kweek N. gonorrhoeae
• Urine monster
• NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis
• Rectale uitstrijk
• Indien rectaal misbruik heeft plaatsgevonden of er is een vermoeden van.
• NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis.
• Kweek: N. gonorrhoeae
• Pharyngeale uitstrijk
• Indien oraal misbruik heeft plaatsgevonden of er is een vermoeden van.
• NAAT: N. gonorrhoeae en C. trachomatis

SOA testen bij genitale blaren en ulcera, bij jongens en meisjes

In deze gevallen worden de volgende testen aangeraden:

• Uitstrijk van de blaarbodem op HSV NAAT
• Uitstrijk op T. pallidum NAAT (indien mogelijk)
• HSV serologie (IgM, IgG), gepaarde sera met 3 weken interval; HSV-2 serologie is niet betrouwbaar bij kinderen <14 jaar. Voor interpretatie van de uitslagen is een expert nodig.
• Uitstrijk voor bacteriële kweek
• Donker veld microscopie op T. pallidum moet overwogen worden
• Syfilis serologie, met herhaling na 4-6 weken.

SOA testen bij genitale wratten

De waarde van typering van humaan papilloma virus (HPV) is controversieel. Het is niet gerechtvaardigd dit routine matig te doen.

Tijdstip afname

Aanbevolen wordt altijd te bemonsteren op T=0 (N. gonorrhoeae, C. trachomatis worden altijd afgenomen en HIV, syfilis, hepatitis B en C na afweging van de risicofactoren).

De testen op N. gonorrhoeae en C. trachomatis moeten worden herhaald na 2 weken.

Serologie voor HIV T=0, na 4 en 12 weken, Syfilis T=0, na 4 en 8 weken en HBV en HCV T=0 en na 8 weken, afhankelijk van de risicofactoren.

Tabel 4 Tijdstip afname

Chain of evidence

Overleg met de forensisch arts over de mogelijkheid dat het resultaat van een SOA test wordt gebruikt als bewijs.

Testen en evt. behandelen van consensuele en niet-consensuele seksuele partners moet overwogen worden, inclusief familieleden wanneer er sprake is van een positieve SOA test. Ouders moeten worden getest indien er kans is op verticale of seksuele transmissie. In het algemeen kan voor dit laatste de huisarts ingeschakeld worden.

Wanneer moet een zwangerschapstest worden ingezet?

De SOA- en RCPCH richtlijn [25, 101] stellen dat bij puberale meisjes een zwangerschap dient te worden uitgesloten indien daar kans op is middels urine humaan chorion gonadotrofine (beta-hCG). De test is, in het geval van zwangerschap, in het algemeen positief vanaf de dag van de verwachte menstruatie (na de bevruchting) of 1 à 2 dagen later. Naast de urine testen is de beta-hCG-bepalingen in het bloed gevoeliger.

Wanneer moet profylactische SOA behandeling overwogen worden?

Het risico om een SOA op te lopen is laag. Risico verschilt per type van misbruik en is afhankelijk van:

• Of geweld gebruikt is
• Of er anogenitaal letsel met bloeding aanwezig was
• Karakteristieken van de vermoedelijke pleger en het aantal mogelijke plegers
• De prevalentie van specifieke SOA in de populatie en de transmissie van een bepaalde SOA.

Wanneer eenmaal medicatie is gegeven, kan het onmogelijk zijn nog een positieve uitslag te verkrijgen, wat voor de ‘chain of evidence’ belangrijk kan zijn. De CDC-2015 [102] adviseert het volgende: Profylactische behandeling van een SOA wordt bij kinderen niet aangeraden omdat 1) de incidentie van SOA bij kinderen laag is na seksueel misbruik, 2) pre puberale meisjes een lagere kans hebben op een opstijgende infectie dan adolescente of volwassen vrouwen, 3) follow-up afspraken bij kinderen beter worden nagekomen. Echter indien ouder(s) of verzorger(s) erg ongerust zijn over een mogelijke SOA infectie, kan overwogen worden blind te behandelen na afname van SOA diagnostiek.

Gonorroe en Chlamydia

Profylactische behandeling wordt niet routinematig aangeraden. Overweeg profylaxe indien:

• Testen op Ng en CT niet zijn afgenomen of worden geweigerd.
• Het is onwaarschijnlijk dat het kind terug komt voor follow up diagnostiek en/ of uitslagen
• Het risico op infectie hoog is: er is een infectie bij de verdachte pleger aangetoond of er waren meerdere plegers.
• Profylaxe een betere prognose heeft dan behandeling (zoals bij HIV)

Syfilis

Profylaxe moet overwogen worden indien de vermoedelijke pleger bekend is met besmettelijke syfilis. Er moet een afweging worden gemaakt tussen het verkrijgen van forensisch bewijs (seroconversie bij het kind) en de noodzaak infectie te voorkomen en een stigma door een positieve syfilis serologie.

Profylaxe: Penicilline G 50,000 E i.m. tot max. volwassen dosis van 2,4 miljoen E.in een enkele dosis.

Hepatitis B

Hepatitis B vaccinatie moet overwogen worden indien het kind niet eerder is gevaccineerd en <6 weken na het laatste vermoedelijke misbruik wordt gepresenteerd.

Er is enig bewijs bij volwassenen wat aantoont dat een HBV infectie hiermee voorkomen kan worden Het heeft hogere slagingskans na eenmalig seksueel misbruik.

• Vaccinatie schema kan versneld doorlopen worden (0, 7, 21 dagen), of 0, 1, 2 maanden met een booster na 12 maanden
• Standaardschema: 0, 1, 6 maanden
• Het schema moet gekozen worden afhankelijk van leeftijd (versneld bij adolescenten) en het risico op blootstelling.
• Hepatitis B immunoglobulinen moeten overwogen worden indien de vermoedelijke pleger Hepatitis B e Ag/sAg positief is en het kind liefst <48-72 gezien wordt, maar in ieder geval t/m 7 dagen na het incident.

Details over vaccinatie zijn terug te vinden op: http://www.cdc.gov/hepatitis.

Hepatitis C

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor profylactische behandeling van kinderen. Enkele studies bij volwassenen tonen aan dat na een hoog risico incident (bv. parenterale blootstelling aan een HCV positieve bron), indien er infectie is aangetoond, vroege behandeling mogelijk effectief kan zijn. Er zijn geen vaccinaties beschikbaar.

Herpes genitalis

Er is nog geen vaccin beschikbaar.

Genitale wratten

Een vaccinatie om een aantal stammen van HPV te voorkomen is geregistreerd en wordt gebruikt bij jongens en meisjes van 9-26 jaar oud. Wanneer deze vaccinatie voorafgaand aan een infectie met het bepaalde type HPV wordt toegediend is dit effectief in het voorkomen van cervix carcinoom, anus kanker en genitale wratten. De rol van het vaccin na seksueel misbruik is nog niet bekend.

Humaan Immunodeficiëntie Virus

De RCPCH Richtlijn verwijst naar: http://www.bashh.org, Children’s HIV association (CHIVA). Post-Exposure Prophylaxis (PEP) Guidelines for children and Adolescents exposed to Blood-borne Viruses. 2003. Updated 2011; UK Government Expert Advisory Group on AIDS. Change to recommended Regime for Post-exposure prophylaxis (PEP). September 2014.

Het risico op HIV is over het algemeen laag, maar profylactische behandeling moet overwogen worden bij elk kind die zich <72 uur na incident na het meest recente misbruik presenteert, vooral wanneer er onbeschermd anogenitale penetratie heeft plaatsgevonden. Risicofactoren moeten meegewogen worden. Het merendeel van de kinderen zal het niet nodig hebben. Een beslissing moet worden genomen volgens de ‘BASHH guidelines for adults and CHIVA guidelines’ http://www.bashh.org/. De beslissing om te behandelen moet afgewogen worden op basis van het risico om een infectie op te lopen ten op zichte van het risico van de behandeling en de kans op therapie trouw. Factoren die meegenomen moeten worden in de overweging zijn: type van seksuele activiteit, bijkomend geweld, HIV status van vermoedelijke pleger (indien bekend), de prevalentie in de populatie waartoe de vermoedelijke pleger behoord.

Behandeling moet zo snel mogelijk gegeven worden maar ten minste <72uur, met nauwkeurige monitoring van toxiciteit en compliantie gedurende de therapie, in samenspraak met een kinderarts-HIV specialist.

Hoog actieve antiretrovirale therapie bevat 3 middelen die gedurende 4 weken moeten worden gegeven. Serologie op HIV moet worden afgenomen voor aanvang van de behandeling, resultaten hoeven nog niet bekend te zijn voor aanvang. Serologie moet herhaald worden 4 en 8 weken na afronden van de behandeling (T 12 weken), i.v.m. mogelijk verlate seroconversie na behandeling.

Zwangerschapsprofylaxe

De RCPCH Richtlijn verwijst in verband met de snelle ontwikkelingen in dit veld naar: http://www.fsrh.org

Bij vermoedelijk seksueel misbruik van een patiënt met risico op zwangerschap moet de behandelend arts anticonceptie bespreken. Onbeschermd seksueel contact omvat ook geslachtsgemeenschap met terugtrekken voor ejaculatie en indien er sprake is geweest van ejaculatie op de externe genitalia. Er zijn momenteel 3 methoden beschikbaar, 2 orale en 1 intra-uterien (IUD). Meer informatie is ook terug te vinden op: http://www.arhp.org/topics/emergency-contraception.

Orale methoden

Levenorgestrel (NorLevo 1.5 mg)

• Beschikbaar als tablet van 1500ugr. Geregistreerd voor <72 uur na incident van onbeschermd seksueel contact, echter, het kan ook gegeven worden tussen 73-96 uur mits de patiënt tevoren is ingelicht dat er beperkt bewijs is voor het effect in deze periode.
• Meest effectief indien gegeven <12 uur, het effect neemt daarna af.
• Geen absolute contra-indicaties, maar voorzichtigheid bij patiënten met een leverfunctie stoornis, overgevoeligheid voor levonorgestrel, malabsorbtiesyndromen en enkele zeldzame aandoeningen.
• Het gebruik heeft geen effect op een eventuele langer bestaande zwangerschap, geen negatief effect op de foetus.
• Dosisaanpassing overwegen indien de patiënt gelijktijdig leverenzym inducerende medicatie gebruikt (bijvoorbeeld PEP).
• Contra-indicaties:
  • Indien patiënt <2 uur na inname braakt kan de dosis niet effectief zijn en moet de patiënt de tablet opnieuw innemen
  • Indien de menstruatie niet <7 dagen na de verwachte menstruatie start, of de menstruatie ongewoon is in welke vorm dan ook, moet de patiënt contact opnemen met een arts om een zwangerschapstest te laten afnemen.
  • Patiënten moeten het advies krijgen geen seksueel contact te hebben of een condoom te gebruiken gedurende de rest van hun huidige menstruele cyclus.

Ulipristal acetate (ElaaOne 30 mg)

Gebruik indien de patiënt zich presenteert tussen 72-120 uur na onbeschermd seksueel contact.

Indicaties:

• Zo snel mogelijk, maar <120 uur na onbeschermd seksueel contact.
• Herhaaldelijk gebruik binnen 1 menstruele cyclus wordt niet geadviseerd omdat de veiligheid en het effect niet onderzocht zijn.
• Indien er sprake is van meermalig onbeschermd seksueel contact, is het alleen effectief wanneer er geen contact >5 dagen geleden heeft plaatsgevonden. Dit geldt niet wanneer dit seksueel contact > 21 dagen geleden heeft plaatsgevonden en de zwangerschapstest negatief is.

Contra-indicaties:

• (mogelijke) zwangerschap
• Overgevoeligheid
• Ernstige leverfunctiestoornis
• Astma niet onder controle met orale glucocorticoïd.

Interactie:

• Lever enzymen inducerende medicatie.
• Zuurremmers, protonpomp remmers, H2 receptor antagonisten, of andere medicatie die de pH van de maag doet stijgen.
• Reduceert het effect van progesteron bevattende anticonceptiva.

Intra-uteriene methoden

IUD: Koper spiraaltje, tot 5 dagen (120u) na de meest waarschijnlijke ovulatie.

Overleg zo nodig met gynaecoloog.

Zwangerschap na seksueel misbruik

Indien er sprake is van een zwangerschap na vermoedelijk seksueel misbruik moet de patiënt verwezen worden voor begeleiding door een ervaren arts, verpleegkundige of ‘counselor’. Indien de patiënt een zwangerschapsafbreking wenst, moet de mogelijkheid voor een vaderschapstest worden uitgezocht (in het kader van forensisch bewijs). Artsen moeten seksueel misbruik overwegen indien een zwangerschap verborgen wordt.

Voor de beantwoording van bovengenoemde vragen is met toestemming gebruik gemaakt van richtlijn: ‘The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An updated evidence-based review and guidance for best practice’ [25]. Deze richtlijn is gebaseerd op het op dat moment best beschikbare wetenschappelijke bewijs. De aan deze Richtlijn deelnemende organisaties zijn de American Academy of Pediatrics, Faculty of Forensic and Legal Medicine, Royal College of Physicians en de RCPCH. De auteurs van de huidige richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik’ dragen de verantwoordelijkheid voor de inhoud hiervan.

Daarnaast is gebruik gemaakt van 2 overige bestaande richtlijnen [101, 102] evenals de website http://www.bashh.org. Er is voor deze richtlijnen gekozen omdat deze van goede kwaliteit zijn, gebaseerd zijn op de meest recente studies en antwoord geven op onze uitgangsvragen. Om de associatie tussen een SOA en seksueel misbruik te onderzoeken zijn in de RCPCH Richtlijn [25] verschillende studies meegenomen: studies waarbij de onderzoekspopulatie een groep seksueel misbruikte kinderen is die worden getest op een SOA, evenals (andersom) studies waarbij de onderzoekspopulatie kinderen zijn met een SOA die worden onderzocht op seksueel misbruik. In zijn algemeenheid zijn er maar weinig studies voorhanden waarbij kinderen met een bepaald type SOA zijn onderzocht op de waarschijnlijkheid van seksueel misbruik. Waar mogelijk werd bij deze studies gelet op de wijze waarop de onderzoekers een andere mogelijkheid van transmissie hadden uitgesloten. Het is belangrijk op te merken dat de identificatie van een niet-seksuele transmissie (maternale transmissie, consensuele seksuele activiteit), co-existent seksueel misbruik niet uit sluit.

In de CDC-2015 richtlijn [102] zijn systematische literatuur onderzoeken gedaan naar de door de werkgroep opgestelde uitgangsvragen over vaststellen en profylactische behandeling van de verschillende SOA.

De aanbevelingen uit de multidisciplinaire richtlijn SOA 2^e lijn [101] zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en behandeling. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van ‘expert opinion’

Voor uitgebreide achtergrond over de methoden en de achterliggende evidence verwijzen we naar de originele richtlijnen [25, 101, 102].

Deze module betreft een samenvatting van de evidence en ‘good practice statements’ uit de drie hierboven genoemde richtlijnen. De originele studies waarop deze richtlijnen zich baseren zijn door ons niet opnieuw beoordeeld.