Organisatie van zorg – Behandeling en begeleiding

Beoordeeld: 16-09-2024

Uitgangsvraag

Wat heeft een patiënt met jicht nodig voor een optimale behandeling en begeleiding?

Aanbeveling

Streef naar een optimaal geïnformeerde jicht patiënt die bekend is met het doel van de behandeling, en de waarde van het meten van ziekte uitkomsten.

Streef om samen (patiënt en behandelaar) beslissingen te nemen over de behandeling van jicht, nadat de patiënt op de individuele situatie afgestemd en naar behoefte is geïnformeerd, de voorkeuren van patiënt zijn besproken en persoonlijke omstandigheden van de patiënt zijn meegenomen. Deze beslissingen zijn gebaseerd op de mate van ziekteactiviteit en andere patiëntfactoren zoals, comorbiditeit, veiligheidsoverwegingen, wensen en persoonlijke omstandigheden van de patiënt.

Neem hierin bij voorkeur de volgende thema’s mee (zie Aandachtspunten tijdens behandeling en begeleiding):

Inzicht in de ziekte en het ontstaan ervan.
Het doel van de behandeling, met onderscheid tussen de twee verschillende behandelprincipes, ontstekingsremmende - en urinezuurverlagende therapie met het treat-to-target principe.
Therapie(on)trouw. Maak therapie(on)trouw bespreekbaar en bespreek bij problemen strategieën om therapietrouw te verbeteren.
Leefstijladviezen.
Cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

Bespreek therapie(on)trouw regelmatig op basis van open vragen, zeker wanneer het beoogde serum urinezuur target niet bereikt kan worden. Bij deze open vragen kan gekeken worden of:

De patiënt wel de capaciteit heeft om het geneesmiddel te gebruiken (is de patiënt er toe in staat?).
De motivatie heeft om het geneesmiddel te gebruiken (wil de patiënt het echt?).
De gelegenheid hiervoor heeft (werkt sociale/fysieke omgeving mee?).

Overweeg de volgende strategieën om therapietrouw te verbeteren:

Samen met de patiënt in kaart brengen wat voor de individuele patiënt redenen zijn om het geneesmiddel juist wel of juist niet in te nemen. Mocht er sprake zijn van barrières om het geneesmiddel te gebruiken, dan dient er samen met de patiënt gekeken te worden wat nodig is om deze barrières te overwinnen.
Adequate voorlichting over het te verwachten effect van het geneesmiddel (welk effect en wanneer), mogelijke bijwerkingen (hoe frequent en hoe ernstig) en de wijze waarop het geneesmiddel moet worden ingenomen.
Meedenken met het inpassen van het geneesmiddel in het leven van de patiënt, waarbij er nagedacht wordt om het geneesmiddelgebruik te koppelen aan specifieke momenten (tandenpoetsen, ontbijt etc.).
De keuze van het geneesmiddel dient in samenspraak met de patiënt te gebeuren op basis van de individuele karakteristieken en wensen van de patiënt.

Overwegingen

Delen van kennis en shared decision making.

Beslissingen over de behandeling worden door de behandelaar en patiënt samen genomen, nadat de patiënt op de individuele situatie afgestemd heeft en naar behoefte is geïnformeerd, de voorkeuren van patiënt en behandelaar zijn besproken en persoonlijke omstandigheden van de patiënt zijn meegenomen.

Deze beslissingen zijn gebaseerd op de mate van activiteit van de jicht en andere factoren zoals, comorbiditeit, veiligheidsoverwegingen, wensen en persoonlijke omstandigheden van de patiënt en gezondheidsvaardigheden van de patiënt.

Het versterken van de rol van de patiënten in het managen van de jicht door hen actief te betrekken in de gesprekken over de aandoening heeft een duidelijke meerwaarde in het diagnose- en behandelproces. Patiënten zijn hierdoor beter geïnformeerd, beter bewust van de voor- en nadelen van een behandeling, beslissingsvaardiger en hebben achteraf minder twijfels over de door hen genomen beslissingen (Stacey, 2017). Er zijn aanwijzingen dat dit kan leiden tot betere therapietrouw, voorkomen van onnodige behandelingen en een betere zorgverlener-patiënt relatie.

Uit interviews met patiënten komt naar voren dat patiënten in hun omgeving vaak onbegrip tegenkomen en dat de patiënt en zijn of haar omgeving veel behoefte hebben aan informatie over leefstijladviezen, dieetadviezen, gebruik van alcohol en goed gebruik van medicatie en omgaan met bijwerkingen (Deprouw, 2019).

Een belangrijke voorwaarde is de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de juiste, betrouwbare informatie. Leefstijladvies speelt hierbij een belangrijke rol, naast uitleg over de aandoening, de behandeling, de prognose en het cardiovasculair risicomanagement. Landelijke informatie die op dit moment beschikbaar is over de verschillende aspecten rondom de voorlichting bij jicht is weergegeven in Aandachtspunten tijdens behandeling en begeleiding.

Diverse modellen beschrijven het proces van samen beslissen in de praktijk (Bomhof-Roordink, 2019). De kern uit deze modellen kan worden samengevat in vier essentiële ‘stappen’ (zie ook Stappenmodel Samen Beslissenrichtezorg.nl)

Keuze: De zorgverlener informeert de patiënt dat er een beslissing genomen moet worden en dat de mening van de patiënt belangrijk is in het bepalen van de best passende optie voor deze patiënt;
Opties: De zorgverlener legt de opties en de voor- en nadelen van de opties uit.
Voorkeur: De zorgverlener en de patiënt bespreken de voorkeuren van de patiënt en de zorgverlener ondersteunt de patiënt in het wikken en wegen (waarin aandacht is voor elementen zoals: wensen, voorkeuren, doelen, waarden en verwachtingen mee te nemen);
Beslissing: De zorgverlener en de patiënt nemen een besluit waarin de voorkeuren en de voor- en nadelen van de opties geïntegreerd worden, of stellen het expliciet uit en regelen eventuele follow-up.

Bij implementatie in de praktijk kan gebruik gemaakt worden van hulpmiddelen, die zijn ontwikkeld voor zowel patiënt als zorgverlener, en te vinden op o.a. de website van ReumaZorg Nederland.

Bij langdurige remissie kan in overleg met de patiënt overwogen worden om terug te verwijzen naar de eerste lijn. De voorkeuren van de patiënt dienen hierbij besproken te zijn. Ook dient met de patiënt te worden besproken in welke situaties men, na terugverwijzen, contact op dient te nemen met de reumatoloog.

Therapietrouw

Bij de behandeling van jicht wordt gebruik gemaakt van twee behandelprincipes, (1) het remmen van de ontsteking en (2) het verlagen van het serum urinezuur om op lange termijn ontstekingen te voorkomen en aanwezige uraatkristallen te laten verdwijnen. Met name bij het gebruik van urinezuurverlagende therapie (ULT) komt therapieontrouw regelmatig voor. Zo blijkt dat een groot deel van de patiënten dat start met ULT binnen 5 jaar weer stopt met deze medicatie (Scheepers, 2018). Eerder is reeds aangetoond dat therapietrouw in het eerste jaar (gedefinieerd als tenminste 80% gebruikt van voorgeschreven) bij patiënten met jicht (37%) een stuk lager ligt dan andere chronische aandoeningen, zoals hypertensie (72%), hypothyreoïdie (72%), diabetes type 2 (65%) en osteoporose (51%) (Briesacher, 2008). Een systematische review van 24 studies op het onderwerp toonde een gepoolde adherentie van 46% (95%CI 41-51%) (Scheepers, 2018).

Belangrijke factoren die bijdragen aan de lage therapietrouw zijn onder meer (Doherty, 2012; Harrold, 2010):

Te weinig kennis bij de patiënt over de aandoening en de behandeling.
Beperkte adherentie aan geldende richtlijnen door zorgverleners en tegenstrijdigheden in de internationale richtlijnen.
Negatieve associaties van patiënten en voorschrijvers met jicht medicatie.

Deze factoren verdienen (extra) aandacht bij het contact met de patiënt. Adequate beschikbaarheid en deling van de juiste informatie over de aandoening en over de voor- en nadelen van de behandeling door het team van behandelaars en reumaverpleegkundigen zijn hierbij essentieel. Het voor de patiënt inzichtelijk maken van het beloop van de ziekte over de tijd via uitkomstmaten, zoals jicht aanvallen en serum urinezuur, dienen te worden gestimuleerd. Daarnaast dienen patiënten gestimuleerd te worden om regie te nemen in hun eigen behandeling. Een gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) in hierbij belangrijk. De inzet van reumaverpleegkundigen ter ondersteuning van een treat-to-avoid symptoms behandeling en verbetering van therapietrouw leidt aantoonbaar tot een sterke vermindering van het aantal patiënten met jicht aanvallen (Doherty, 2018).

Rationale van de aanbeveling:

Onderbehandeling van jicht komt veelvuldig voor. Interventies gericht op het verbeteren van de informatie van de patiënt, intensievere ondersteuning door gespecialiseerde verpleegkundigen en, het zelf meten van urinezuur, leiden tot aantoonbaar betere ziekte uitkomsten. Optimale voorziening en juiste voorlichting over de verschillende aspecten van de behandeling van jicht aan de patiënt zijn belangrijk, met in acht name van de gezondheidsvaardigheden van de patiënt, zie Aandachtspunten tijdens behandeling en begeleiding.

Onderbouwing

Achtergrond

Onderbehandeling van jicht komt veel voor, o.a. door lage therapietrouw en suboptimale patiënt educatie (Scheepers, 2018). Vanuit de zorgverleners kunnen onbekendheid met de heterogeniteit van het ziektebeeld, de prognostische factoren en het effect van verschillende behandelstrategieën ook een rol spelen, evenals lage richtlijn adherentie bij zorgverleners (Doherty, 2012). Het vergroten van kennis en informatie bij de patiënt staat centraal in het optimaliseren van de behandeling. Patiënten met jicht hebben betrouwbare en begrijpelijke informatie nodig over hun ziekte en behandeling om goed geïnformeerd te kunnen kiezen op welk moment men welke behandeling wil starten, of wil stoppen. Ook inzicht in urinezuurwaardes in relatie tot persoonlijke behandeldoelen, bijvoorbeeld via ondersteuning door health care professionals of door het zelf-meten van urinezuurwaardes, leidt tot een beter geïnformeerde patiënt, succesvollere treat-to-avoid symptoms behandeling en daardoor betere ziekte uitkomsten (Doherty, 2018; Riches, 2022).

Intensieve begeleiding in de beginfase van de diagnosestelling en behandeling is nodig voor een optimale kennisuitwisseling. Hierbij zijn belangrijke thema’s het samen beslissen en de ondersteuning van zelfredzaamheid van patiënten met jicht.

Naast de behandeling door een reumatoloog, kunnen de physician assistant (PA) en/of verpleegkundig specialist (VS) de (mede) behandelaar zijn voor patiënten met jicht.

De PA en VS zijn zorgverleners met een zelfstandige bevoegdheid en zij gaan dan ook een zelfstandige behandelrelatie aan met de patiënt. Afhankelijk van de ervaring en expertise van de VS/PA en de mate van complexiteit van de medische situatie zal de samenwerking met een medisch specialist meer of minder intensief zijn. De behandelaars moeten met elkaar afstemmen wie de rol van regiebehandelaar op zich neemt. Er wordt nauw samengewerkt met de reumaverpleegkundige. De reumaverpleegkundigen vervullen een belangrijke rol bij de informatievoorziening rondom uitleg over het ziektebeeld, de behandeling en de rol van leefstijlmanagement bij jicht.

De intensieve begeleiding in de eerste fase van jicht kan, waar mogelijk, ondersteund worden met digitale hulpmiddelen en eHealth, om zo de toegenomen druk op de zorg te verminderen. Hierbij gelden dezelfde randvoorwaarden als benoemd in ‘Optimalisatie diagnostisch proces’ van de module Organisatie van Zorg – Diagnostiek.

Referenties

Bomhof-Roordink H, Gärtner FR, Stiggelbout AM, Pieterse AH. Key components of shared decision making models: a systematic review. BMJ Open. 2019 Dec 17;9(12):e031763. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031763. PMID: 31852700; PMCID: PMC6937101.
Briesacher BA, Andrade SE, Fouayzi H, Chan KA. Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions. Pharmacotherapy. 2008 Apr;28(4):437-43. doi: 10.1592/phco.28.4.437. PMID: 18363527; PMCID: PMC2737273.
Deprouw C, Guignot M, Bougeois-Sarran C, Bougeois-Sarran C, Coblentz-Baumann L, Ea HK. Partners and nurses' knowledge and representations of gout: A qualitative study. Joint Bone Spine. 2019 Nov;86(6):769-776. doi: 10.1016/j.jbspin.2019.04.010. Epub 2019 May 5. PMID: 31067503.
Doherty M, Jansen TL, Nuki G, Pascual E, Perez-Ruiz F, Punzi L, So AK, Bardin T. Gout: why is this curable disease so seldom cured? Ann Rheum Dis. 2012 Nov;71(11):1765-70. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201687. Epub 2012 Aug 3. PMID: 22863577.
Doherty M, Jenkins W, Richardson H, Sarmanova A, Abhishek A, Ashton D, Barclay C, Doherty S, Duley L, Hatton R, Rees F, Stevenson M, Zhang W. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet. 2018 Oct 20;392(10156):1403-1412. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32158-5. PMID: 30343856; PMCID: PMC6196879.
Riches, P.L.; Alexander, D.; Hauser, B.; Kuske, B.; Krause, A. Evaluation of supported self-management in gout (GoutSMART): A randomised controlled feasibility trial. Lancet Rheumatol. 2022, 4, e320–e328.
Harrold LR, Mazor KM, Peterson D, Naz N, Firneno C, Yood RA. Patients' knowledge and beliefs concerning gout and its treatment: a population based study. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Sep 21;13:180. doi: 10.1186/1471-2474-13-180. PMID: 22995041; PMCID: PMC3517442.
Scheepers LEJM, van Onna M, Stehouwer CDA, Singh JA, Arts ICW, Boonen A. Medication adherence among patients with gout: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2018 Apr;47(5):689-702. doi: 10.1016/j.semarthrit.2017.09.007. Epub 2017 Oct 7. PMID: 29198878.
Scheepers LEJM, Burden AM, Arts ICW, Spaetgens B, Souverein P, de Vries F, Boonen A. Medication adherence among gout patients initiated allopurinol: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink (CPRD). Rheumatology (Oxford). 2018 Sep 1;57(9):1641-1650. doi: 10.1093/rheumatology/key155. PMID: 29893941.
Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Thomson R, Trevena L, Wu JH. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 28;(1):CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 12;4:CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431.pub5. PMID: 24470076.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-09-2024

Laatst geautoriseerd : 16-09-2024

Geplande herbeoordeling : 16-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met jicht in de tweede lijn.

Werkgroep

Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medische Centrum, NVR.
Dr. M. Gerritsen (vicevoorzitter), reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
A.C.M.J. van Berkel -de Kort, verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie (MANP), V&VN.
Prof. Dr. J.H. Cornel, cardioloog, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVVC.
Dr. M. Flendrie, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Dr. T.L. Jansen, reumatoloog, werkzaam in VieCuri, NVR.
Drs. A. de Jong, reumatoloog, werkzaam in Sykehuset Levanger (Noorwegen; sinds juli 2023), NVR.
Drs. S.C. Mooij, reumatoloog, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
Dr. L.G. Schipper, reumatoloog, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
Drs. G. Willemsen-de Mey, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Klankbordgroep

M. van Teeffelen-Lourens, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Rivierenland, V&VN.

Met ondersteuning van

J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), NVR	Reumatoloog	Reumatoloog bij de Centre Hospitalier Chretien, België (betaald)	"GO test trial, subinvestigator (gesubsidieerd door overheid) GO-test trial is een strategietrial (geen medicatie) ATTACG trial, subinvestigator (tweede geldstroom) Start deelname aan studie Rasburicase for severe gout in de komende maanden (nu nog niet gestart), lokale onderzoeker (donatie middel gesponsord door Sanofi)"	Geen
Dr. M. Gerritsen (vice-voorzitter), NVR	Reumatoloog		werkt mee aan studie waarbij medicatie wordt vergoed door farmaceut. Het betreft sponsering door Horizon Therapeutics. Dat is de fabrikant van pegloticase maar dat kan niet in Europa worden voorgeschreven. Bij dit onderzoek naar effect van urinezuurverlaging op Netosis ben ik de hoofdonderzoeker. Als Reade gaan we nog deelnemen aan dapansutile (een nieuwe orale IL-1 blokker) fase 2 studie van Olatec waarvoor we patienten aanleveren. ik ben lokaal de onderzoeker: ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S);	Geen
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, NVZA	Apotheker en klinisch farmacoloog	-	-	Geen
A.C.M.J. van Berkel- de Kort, V&VN VS (MANP)	Verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie	Bestuur NHPR Bestuur Verpleegkundig specialisten Scholingscommissie VS RMT Nederland Lid werkgroep voetzorg NHPR	werkt mee aan de GO TEST overture trial	Geen
Prof. Dr. J.H. Cornel, NVVC	Cardioloog	-	Lodoco 2; gefinancieerd door overheid; bezig multicentrum trial op te zetten	Geen
Dr. M. Flendrie, NVR	Reumatoloog	NVR werkgroepen eHealth, jicht, taakherschikking; allen onbetaald	"1. GO TEST FINALE - GOut TrEatment STrategy (GO TEST) FINALE study, a multicentre pragmatic randomized superiority trial of continuation versus cessation of urate lowering therapies in gout in remission. (gesubsidieerd door overheid) 2. Beliefs of general practitioners and rheumatologists on urate lowering therapy, and their effect on the quality of gout care. De tweede studie is een aparte studie die gesponsord is door Grünenthal B.V d.m.v. een unrestricted grant aan de Sint Maartenskliniek. De studie onderzocht de beliefs/attitude van artsen (huisartsen en reumatologen) ten opzichte van jicht medicatie via een gevalideerde vragenlijst en bekeek op dit effect had op medicatie dosering, ziekte uitkomsten en beliefs van patiënten. De studie is reeds afgesloten en wordt op dit moment opgeschreven. Contextueel: Het bedrijf Grünenthal B.V zou enkele jaren terug een jicht medicijn op de markt gaan brengen in Europa (Lesinurad), maar dit is niet doorgegaan."	Geen
Dr. T.L. Jansen, NVR	Reumatoloog	onbezoldigd adviseur Olatec co-editor Clinical Rheumatology	ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); Reuma Nederland	Geen
Drs. A.H. de Jong, NVR	Reumatoloog vanaf juli 2023 AIOS reumatologie t/m juni 2023	-	-	Geen
Drs. S.C. Mooij, NVR	Reumatoloog	-	-	Geen
Dr. L.G. Schipper, NVR	Reumatoloog	-	GO TEST trial	Geen
Drs. G. Willemsen-de Mey, ReumaZorg Nederland	Patiëntvertegenwoordiger	-	-	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen (o.a. ReumaNederland en ReumaZorg Nederland) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Organisatie van zorg	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Diagnostiek en behandeling van jicht in de 2e lijn