Optimale behandeling klinische remissie
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling voor patiënten met jicht in klinische remissie?
Aanbeveling
Voortzetten van behandeling met urinezuurverlagende therapie bij jicht patiënten in klinische remissie heeft de voorkeur boven afbouwen of stoppen. Bespreek deze keuze met de patiënt, rekening houdend met de voordelen en mogelijk nadelige gevolgen van het continueren van de behandeling.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor het uitwerken van deze vraag heeft de werkgroep besloten om de uitgewerkte PICO uit de ‘2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout’ over te nemen (FitzGerald, 2020). Deze search is uitgevoerd in september 2018. De werkgroep heeft besloten om deze search geen update te geven, omdat er momenteel een multicenter gerandomiseerd onderzoek loopt in Nederland om deze vraag te beantwoorden, de GO TEST FINALE studie. De resultaten van dit onderzoek worden verwacht in 2025. Deze onderzoeksvraag is opgepakt nadat het punt geprioriteerd is op de Kennisagenda NVR 2019.
De ACR-richtlijn beveelt aan om een urinezuurverlagende therapie (ULT) voort te zetten bij patiënten met jicht in klinische remissie (FitzGerald, 2020).
Deze aanbeveling is gebaseerd op praktijkervaring, het patiënt perspectief en literatuur.
Zo bleek uit de literatuursearch:
- Dat er geen studies zijn bij mensen met jicht in klinische remissie die laten zien dat andere niet-farmacologische interventies even effectief zijn als farmacologische ULT om urinezuur te verlagen en/of om de kans op jichtaanvallen te verkleinen;
- Dat er een enkele observationele studie is waarin de ULT gestopt is bij patiënten in klinische remissie (zie aanvullende literatuur). Hierin kreeg 36-81% van de patiënten een of meer jichtaanvallen na staken van therapie (Beslon, 2017). Studies naar het afbouwen van ULT ontbreken.
- Dat er geen studies zijn uitgevoerd die kijken of je bij mensen met jicht in klinische remissie een lager serum urinezuur behandeldoel kunt nastreven.
De patiëntvertegenwoordigers van deze richtlijnwerkgroep uiten bezorgdheid over de terugkeer van symptomen gerelateerd aan de jichtaanvallen, tophi of gewrichtsschade wanneer ULT wordt stopgezet. Wanneer deze therapie niet belastend is voor de patiënt, geven de patiëntvertegenwoordigers de voorkeur om de behandeling voort te zetten.
Aanvullende literatuur:
Stoppen met ULT leidt tot een risico op het recidiveren van jichtaanvallen. Indien ULT wordt gestopt bij patiënten die bekend zijn met jicht, is het de verwachting vanuit een pathofysiologisch oogpunt dat de serum urinezuur waarde (SU-waarde) wederom zal stijgen tot boven het verzadigingspunt (Dalbeth, 2021). Hierna zullen er opnieuw uraatkristallen neerslaan in de gewrichten en de weke delen. Na verloop van tijd kan dit opnieuw jichtaanvallen veroorzaken.
Wetenschappelijke onderbouwing komt momenteel van enkele observationele studies, samengevat in een review (Beslon 2017). Tabel 1 geeft een overzicht van deze studies met de kans op jichtaanvallen en tijd tot opvlammingen na staken van ULT. Zowel kans op een jichtaanval als tijd tot opvlamming waren geassocieerd met de hoogte van de SU-waarde na stop van ULT. Aan de andere kant gaat doorbehandelen bij sommige mensen gepaard met bijwerkingen van de ULT, zoals onder andere huidklachten (allopurinol), verhoogde leverenzymwaarden (benzbromaron) of hoofdpijn, duizeligheid en maagdarmklachten (febuxostat).
Tabel 1. Kans op jichtaanvallen en tijd tot opvlamming na staken ULT
|
Studie |
Studie design |
Aantal patiënten |
Gemiddelde follow-up duur, maanden (range) |
Gemiddelde tijd tot opvlamming, maanden (range) |
Percentage jichtaanvallen |
95% betrouwbaarheidsinterval |
|
Loebl (1974) |
prospectief |
33 |
20 (3-48) |
n.r. |
36% |
(20-53%) |
|
Gast (1986) |
prospectief |
10 |
31 (5-52) |
16 (5-29) |
50% |
(19-81%) |
|
v Lieshout-Zuidema (1992) |
prospectief |
21 |
38 (4-107) |
19 (4-52) |
81% |
(64-97%) |
|
Darmawan (2002) |
prospectief |
206 |
96 |
n.r. |
59% |
(52-66%) |
|
Perez-Ruiz (2011) |
prospectief |
211 |
33 (n.r.) |
56 (n.r.) |
39% |
(32-45%) |
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Op basis van het pathofysiologisch mechanisme en het zeer beperkte bewijs voor het aanvalsvrij kunnen afbouwen, is er een voorkeur voor continueren van therapie boven stoppen of afbouwen.
Het hoofddoel van de therapie is het behouden van klinische remissie, gedefinieerd als afwezigheid van jichtaanvallen, afwezigheid van jicht tophi en een SU onder het beoogde target.
Indien de therapie goed verdragen wordt en heeft geresulteerd in vermindering van jichtaanvallen, geven de patiëntvertegenwoordigers veelal de voorkeur aan continueren van therapie. In algemene zin accepteren patiënten milde bijwerkingen van therapie als de therapie ervoor zorgt dat de jicht aanvallen grotendeels of geheel verdwijnen (Singh, 2020).
Patiënten met tophi zijn bereid een groter risico op bijwerkingen te accepteren dan patiënten zonder tophi, als de therapie ervoor zorgt dat zowel tophi als jichtaanvallen grotendeels of geheel verdwijnen (Singh, 2020).
Gezien de voorkeursgevoelige beslissingen dienen de volgende punten overwogen te worden;
- Patiënten in klinische remissie, dienen geïnformeerd te worden over de mogelijke voor- en nadelen van zowel stoppen van ULT, als van doorgaan met ULT.
- Op basis van beperkt wetenschappelijk onderzoek en op basis van het pathofysiologisch mechanisme is er een reële kans op het terugkomen van jichtaanvallen. Er zijn momenteel geen data over de kans op gewrichtsbeschadiging, tophi en ernst van het beloop, maar het risico hierop neemt toe op pathofysiologische gronden ook toe als de SU-waarde weer gaat toenemen bij het stoppen van de ULT. Dit dient ook te worden meegenomen in de besluitvorming samen met de patiënt.
- Het verdragen van ULT en de acceptatie van levenslang ULT gebruik, dienen te worden meegenomen in de besluitvorming.
- De nadelige effecten van jicht aanvallen op fysiek functioneren, werk productiviteit en kwaliteit van leven dienen te worden meegenomen in de besluitvorming.
Kosten (middelenbeslag)
Wanneer jicht niet in remissie is en er ongecontroleerde jicht aanvallen optreden, leidt dit, in vergelijking met jicht patiënten in klinische remissie, tot verlies aan arbeidsproductiviteit, door zowel hoger werkverzuim als het presentisme (aanwezig zijn maar door klachten niet volledig kunnen werken. Tevens neemt het aantal eerste hulp bezoeken en ziekenhuis opnames toe (Flores, 2018). De totale jaarlijkse kosten (direct en indirect) voor patiënten met een ongecontroleerde jicht liggen in de Verenigde Staten naar schatting zo’n vier- à vijfduizend dollar hoger t.o.v. jicht patiënten in klinische remissie (Flores, 2018; Rai, 2015). Data voor Nederland ontbreken. De kosten voor ULT zijn laag, waardoor de kosten van de behandeling opwegen ten opzichte van de kosten van complicaties bij geen behandeling of onderbehandeling.
Een hogere economische last wordt gezien bij oudere patiënten met jicht en bij een ernstiger beloop van de jicht, waarbij confounding door associatie met comorbiditeit een rol kan spelen (Rai, 2015).
Kortom, indien stop of vermindering van de dosering van ULT leidt tot een toename van jichtaanvallen bij mensen met jicht die in remissie waren, heeft dit nadelige gevolgen op de totale (directe en indirecte) kosten van de behandeling van jicht.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Onderzoek naar de acceptatie, aanvaardbaarheid en haalbaarheid van het continueren of stoppen van ULT bij jicht patiënten in klinische remissie is onderdeel van de lopende GO TEST FINALE studie. Wanneer de resultaten van dit onderzoek bekend zijn, worden deze toegevoegd in de huidige module.
Rationale van de aanbeveling:
Voortzetting van ULT heeft op dit moment de voorkeur boven stoppen of afbouwen. Het is aannemelijk dat stop of afbouw een significant hoger risico op jichtaanvallen geeft, welke geassocieerd zijn met pijn, functieverlies, verminderde kwaliteit van leven, verlies van werk productiviteit en hogere zorgkosten, o.a. door een toename van eerste hulp en ziekenhuisbezoek. Eventueel nadelige gevolgen van het continueren van ULT, zoals intolerantie en kans op bijwerkingen, dienen bij iedere patiënt te worden meegewogen in de gezamenlijke keuze van arts en patiënt om ULT te continueren, dan wel te stoppen, volgens de principes van shared decision making.
De sterkte van de huidige aanbeveling wordt beschouwd als zwak, aangezien er momenteel slechts één ongecontroleerde studie is gepubliceerd. In 2025 worden de resultaten verwacht van een in Nederland uitgevoerd multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de klinische effecten en kosteneffectiviteit van stop van ULT versus doorgaan van ULT bij jicht patiënten in remissie.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij patiënten met jicht die in klinische remissie zijn gekomen tijdens behandeling met een urinezuurverlagende therapie (ULT), rijst de vraag hoe lang deze behandeling dient te worden voortgezet, en of de behandeling op een bepaald moment kan worden gestopt dan wel afgebouwd. Klinische remissie is hierbij gedefinieerd als afwezigheid van jichtaanvallen gedurende tenminste 1 jaar en resolutie van eventueel voorheen aanwezige tophi (de Lautour, 2016).
Conclusies / Summary of Findings
PICO 1:
Gout flares
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of uric acid lowering therapy (ULT) on gout flares when compared with another therapy in patients with gout on ULT who are in clinical remission.
No source. |
Serum urate
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of uric acid lowering therapy (ULT) on serum urate when compared with another ULT in patients with gout on ULT who are in clinical remission.
No source |
PICO 2:
Gout flares
|
Very low GRADE |
We are very uncertain about the relative effects of stopping or reducing versus continuing ULT in patients with gout on ULT, in clinical remission.
Source: Perez-Ruiz, 2011 |
Serum urate
|
Very low GRADE |
We are very uncertain about the relative effects of stopping or reducing versus continuing ULT in patients with gout on ULT, in clinical remission.
Source: Perez-Ruiz, 2011 |
PICO 3:
Gout flares
|
Very low GRADE |
We are very uncertain about the relative effects of relaxing serum urate target versus continuing current serum urate target in patients with gout on ULT, in clinical remission.
Source: Perez-Ruiz, 2011 |
Serum urate
|
Very low GRADE |
We are very uncertain about the relative effects of relaxing serum urate target versus continuing current serum urate target in patients with gout on ULT, in clinical remission.
Source: Perez-Ruiz, 2011 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
PICO 1
No studies were found addressing this question.
PICO 2
One observational study was found (Perez-Ruiz, 2011), which included 211 patients with serum urate levels of <7 mg/dL. In all patients, treatment with ULT was withdrawn. There was no control group.
PICO 3
Same study as for PICO 2.
Results
PICO 1
No studies were found addressing this question.
PICO 2
Patients (who has serum urate levels of <7 mg/dL) had a 38.9% risk (82/211 patients) of experiencing gout flares, after 27.5 weeks. Average serum urate level was 8.7 mg/dL after 27.5 weeks.
PICO 3
Same results as for PICO 2.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of the literature from the ACR-guideline (FitzGerald, 2021) was not assessed in the current summary of literature. We refer to this publication for detailed information. The level of evidence (GRADE method) is determined per comparison and outcome measure. When the results are based on results from RCTs, the level of evidence starts at level “high”. When the results are based on results from observational studies, the level of evidence starts at level “low”. Subsequently, the level of evidence was downgraded if there were relevant shortcomings in one of the several GRADE domains: risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, and publication bias.
PICO 1:
The level of evidence was not assessed as no evidence was found.
PICO 2:
The level of evidence regarding the outcome measure gout flares and serum urate was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias).
PICO 3:
The level of evidence regarding the outcome measure gout flares and serum urate was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias) and indirectness.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question the 2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout was used (FitzGerald, 2020). In this module we refer this guideline.
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
1. Should we prescribe ULT to achieve a serum urate target versus another in patients with gout on ULT (uric acid lowering therapy) who are in clinical remission?
P: patients with gout on ULT who are in clinical remission
I: ULT
C: other therapies
O: gout flares, serum urate, pain, tophus, patient global assessment, health-related quality of life, activity limitation, serious adverse events
2. Should stopping ULT or reducing vs. continuing ULT be used for patients with gout on ULT, in clinical remission?
P: patients with gout on ULT in clinical remission
I: stopping or reducing ULT
C: continuing ULT
O: gout flares, serum urate, pain, tophus, patient global assessment, health-related quality of life, activity limitation, serious adverse events
3. Should relaxing serum urate target vs. continuing current serum urate target be used in patients with gout on ULT, in clinical remission?
P: patients with gout on ULT in clinical remission
I: relaxing serum urate target
C: continuing current serum urate target
O: gout flares, serum urate, pain, tophus, patient global assessment, health-related quality of life, activity limitation, serious adverse events
Relevant outcome measures
The Core Team of the 2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout prespecified outcomes as critical or important for each PICO question for the systematic literature review. Outcomes varied across PICO topic (for details, see Supplementary Appendix 3.
The guideline development group considered gout flare and serum urate as critical outcome measures for decision making; and all other outcome measures as an important outcome measure for decision making for all three PICO’s.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group did not define minimal clinically (patient) important differences.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 2018. The detailed search strategy is
The systematic literature search resulted in 3187 hits for all 57 PICO’s. A flowchart of this selection process can be found in Appendix 5.
Study selection of individual PICOs is not described. Study selection criteria are not described. After reading the full text, 271 studies were excluded, and 195 studies were included (all 57 PICO’s from original article).
Results
PICO 1
No studies were found addressing this question.
PICO 2
1 study (case-series) was included in the analysis of the literature.
PICO 3
1 study (case-series) was included in the analysis of the literature. This is the same study with the same results as for PICO 2.
Referenties
- Beslon V, Moreau P, Maruani A, Maisonneuve H, Giraudeau B, Fournier JP. Effects of Discontinuation of Urate-Lowering Therapy: A Systematic Review. J Gen Intern Med. 2018 Mar;33(3):358-366. doi: 10.1007/s11606-017-4233-5. Epub 2017 Dec 4. PMID: 29204974; PMCID: PMC5834964.
- Dalbeth N, Gosling AL, Gaffo A, Abhishek A. Gout. Lancet. 2021 May 15;397(10287):1843-1855. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00569-9. Epub 2021 Mar 30. Erratum in: Lancet. 2021 May 15;397(10287):1808. PMID: 33798500.
- Darmawan J, Rasker JJ, Nuralim H. The effect of control and self-medication of chronic gout in a developing country. Outcome after 10 years. J Rheumatol. 2003 Nov;30(11):2437-43. PMID: 14677190.
- FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G, Abeles AM, Gelber AC, Harrold LR, Khanna D, King C, Levy G, Libbey C, Mount D, Pillinger MH, Rosenthal A, Singh JA, Sims JE, Smith BJ, Wenger NS, Bae SS, Danve A, Khanna PP, Kim SC, Lenert A, Poon S, Qasim A, Sehra ST, Sharma TSK, Toprover M, Turgunbaev M, Zeng L, Zhang MA, Turner AS, Neogi T. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jun;72(6):744-760. doi: 10.1002/acr.24180. Epub 2020 May 11. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Aug;72(8):1187. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Mar;73(3):458. PMID: 32391934.
- Flores NM, Nuevo J, Klein AB, Baumgartner S, Morlock R. The economic burden of uncontrolled gout: how controlling gout reduces cost. J Med Econ. 2019 Jan;22(1):1-6. doi: 10.1080/13696998.2018.1532904. Epub 2018 Oct 24. PMID: 30289009.
- Gast LF. Withdrawal of longterm antihyperuricemic therapy in tophaceous gout. Clin Rheumatol. 1987 Mar;6(1):70-3. doi: 10.1007/BF02201004. PMID: 3581700.
- de Lautour H, Taylor WJ, Adebajo A, Alten R, Burgos-Vargas R, Chapman P, Cimmino MA, da Rocha Castelar Pinheiro G, Day R, Harrold LR, Helliwell P, Janssen M, Kerr G, Kavanaugh A, Khanna D, Khanna PP, Lin C, Louthrenoo W, McCarthy G, Vazquez-Mellado J, Mikuls TR, Neogi T, Ogdie A, Perez-Ruiz F, Schlesinger N, Ralph Schumacher H, Scirè CA, Singh JA, Sivera F, Slot O, Stamp LK, Tausche AK, Terkeltaub R, Uhlig T, van de Laar M, White D, Yamanaka H, Zeng X, Dalbeth N. Development of Preliminary Remission Criteria for Gout Using Delphi and 1000Minds Consensus Exercises. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 May;68(5):667-72. doi: 10.1002/acr.22741. PMID: 26414176.
- van Lieshout-Zuidema MF, Breedveld FC. Withdrawal of longterm antihyperuricemic therapy in tophaceous gout. J Rheumatol. 1993 Aug;20(8):1383-5. PMID: 8230024.
- Loebl WY, Scott JT. Withdrawal of allopurinol in patients with gout. Ann Rheum Dis. 1974 Jul;33(4):304-7. doi: 10.1136/ard.33.4.304. PMID: 4416909; PMCID: PMC1006262.
- Rai SK, Burns LC, De Vera MA, Haji A, Giustini D, Choi HK. The economic burden of gout: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2015 Aug;45(1):75-80. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.02.004. Epub 2015 Feb 19. PMID: 25912932.
- Singh JA, Neogi T, FitzGerald JD. Patient Perspectives on Gout and Gout Treatments: A Patient Panel Discussion That Informed the 2020 American College of Rheumatology Treatment Guideline. ACR Open Rheumatol. 2020 Dec;2(12):725-733. doi: 10.1002/acr2.11199. Epub 2020 Nov 22. PMID: 33222416; PMCID: PMC7738800.
- Perez-Ruiz F, Herrero-Beites AM, Carmona L. A two-stage approach to the treatment of hyperuricemia in gout: the "dirty dish" hypothesis. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):4002-6. doi: 10.1002/art.30649. PMID: 21898351.
Evidence tabellen
The evidence tables of the summary of literature, which is adapted from the ACR-guideline is provided online. Please see, https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Gout-Guideline-Appendix8-Evidence-Report-2020.pdf
Table of excluded studies
n.a.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-09-2024
Laatst geautoriseerd : 16-09-2024
Geplande herbeoordeling : 16-09-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met jicht in de tweede lijn.
Werkgroep
- Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medische Centrum, NVR.
- Dr. M. Gerritsen (vicevoorzitter), reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
- Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
- A.C.M.J. van Berkel -de Kort, verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie (MANP), V&VN.
- Prof. Dr. J.H. Cornel, cardioloog, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVVC.
- Dr. M. Flendrie, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
- Dr. T.L. Jansen, reumatoloog, werkzaam in VieCuri, NVR.
- Drs. A. de Jong, reumatoloog, werkzaam in Sykehuset Levanger (Noorwegen; sinds juli 2023), NVR.
- Drs. S.C. Mooij, reumatoloog, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
- Dr. L.G. Schipper, reumatoloog, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
- Drs. G. Willemsen-de Mey, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- M. van Teeffelen-Lourens, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Rivierenland, V&VN.
Met ondersteuning van
- J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
- Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), NVR |
Reumatoloog |
Reumatoloog bij de Centre Hospitalier Chretien, België (betaald)
|
"GO test trial, subinvestigator (gesubsidieerd door overheid) GO-test trial is een strategietrial (geen medicatie) ATTACG trial, subinvestigator (tweede geldstroom) Start deelname aan studie Rasburicase for severe gout in de komende maanden (nu nog niet gestart), lokale onderzoeker (donatie middel gesponsord door Sanofi)" |
Geen |
|
Dr. M. Gerritsen (vice-voorzitter), NVR |
Reumatoloog |
|
werkt mee aan studie waarbij medicatie wordt vergoed door farmaceut. Het betreft sponsering door Horizon Therapeutics. Dat is de fabrikant van pegloticase maar dat kan niet in Europa worden voorgeschreven. Bij dit onderzoek naar effect van urinezuurverlaging op Netosis ben ik de hoofdonderzoeker. Als Reade gaan we nog deelnemen aan dapansutile (een nieuwe orale IL-1 blokker) fase 2 studie van Olatec waarvoor we patienten aanleveren. ik ben lokaal de onderzoeker: ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); |
Geen |
|
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, NVZA |
Apotheker en klinisch farmacoloog |
- |
- |
Geen |
|
Verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie |
Bestuur NHPR Bestuur Verpleegkundig specialisten Scholingscommissie VS RMT Nederland Lid werkgroep voetzorg NHPR |
werkt mee aan de GO TEST overture trial |
Geen |
|
|
Prof. Dr. J.H. Cornel, NVVC |
Cardioloog |
- |
Lodoco 2; gefinancieerd door overheid; bezig multicentrum trial op te zetten |
Geen |
|
Dr. M. Flendrie, NVR |
Reumatoloog |
NVR werkgroepen eHealth, jicht, taakherschikking; allen onbetaald |
"1. GO TEST FINALE - GOut TrEatment STrategy (GO TEST) FINALE study, a multicentre pragmatic randomized superiority trial of continuation versus cessation of urate lowering therapies in gout in remission. (gesubsidieerd door overheid) 2. Beliefs of general practitioners and rheumatologists on urate lowering therapy, and their effect on the quality of gout care. De tweede studie is een aparte studie die gesponsord is door Grünenthal B.V d.m.v. een unrestricted grant aan de Sint Maartenskliniek. De studie onderzocht de beliefs/attitude van artsen (huisartsen en reumatologen) ten opzichte van jicht medicatie via een gevalideerde vragenlijst en bekeek op dit effect had op medicatie dosering, ziekte uitkomsten en beliefs van patiënten. De studie is reeds afgesloten en wordt op dit moment opgeschreven. Contextueel: Het bedrijf Grünenthal B.V zou enkele jaren terug een jicht medicijn op de markt gaan brengen in Europa (Lesinurad), maar dit is niet doorgegaan." |
Geen |
|
Dr. T.L. Jansen, NVR |
Reumatoloog |
onbezoldigd adviseur Olatec co-editor Clinical Rheumatology |
ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); Reuma Nederland |
Geen |
|
Drs. A.H. de Jong, NVR |
Reumatoloog vanaf juli 2023 AIOS reumatologie t/m juni 2023 |
- |
- |
Geen |
|
Drs. S.C. Mooij, NVR |
Reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. L.G. Schipper, NVR |
Reumatoloog |
- |
GO TEST trial |
Geen |
|
Drs. G. Willemsen-de Mey, ReumaZorg Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen (o.a. ReumaNederland en ReumaZorg Nederland) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Chronische Jicht - Optimale behandeling klinische remissie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.