Tiotropium Bromide bij de behandeling van ernstig astma

Laatst beoordeeld: 14-05-2014

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van tiotropium bromide als aanvullende behandeling bij ernstig astma?

Aanbeveling

Overweeg een proefbehandeling met tiotropiumbromide (inhalatie-oplossing “Respimat” 1 d 5 mcg ) als aanvullende therapie bij patiënten met ernstig astma.

Overwegingen

Kortwerkende anticholinergica worden al lang gebruikt in de behandeling van acuut astma, vrijwel altijd toegevoegd aan behandeling met beta-mimetica (Rodrigo, 2005). Sommige studies suggereren dat bepaalde astma subgroepen beter reageren op anticholinergica, met name patiënten met nachtelijke symptomen, persisterende obstructie en niet-allergisch astma (Gross, 2006).

 

Bijwerkingen van tiotropium bestaan uit droge mond, hoest, hoofdpijn en productieve hoest. Verder worden gemeld: buikpijn, bemoeilijkte mictie bij mannen, reflux en orale candidiasis. Voor de behandeling van astma is enkel de inhalatievloeistof via de “Respimat” inhaler geregistreerd.

 

Er is geen duidelijke subgroep te definiëren die een grotere of juist geen respons laat zien van aanvullende behandeling met tiotropiumbromide (Kerstjens, 2016).

 

Indicatiestelling

Het valt te overwegen om bij patiënten met ernstig astma, exacerbaties en ten minste matige persisterende bronchusobstructie (FEV1 post-BD <80% van voorspeld), gedurende een proefperiode van maximaal een jaar tiotropiumbromide te geven. Indien geen verbetering van minimaal een half punt op ACQ of verbetering in FEV1 van meer dan 10% van voorspeld of reductie in exacerbaties > 30% wordt gezien, wordt geadviseerd de therapie te staken.

Conclusies

Hoog

Tiotropiumbromide als aanvullende therapie geeft een kleine verbetering in FEV1 en een geringe, niet klinisch relevante vermindering van exacerbatiefrequentie, zonder verbetering van astmacontrole of kwaliteit van leven bij patiënten met ernstig astma.

 

Bronnen: (Kerstjens 2011, 2012)

Samenvatting literatuur

Geïncludeerde studies

Er werden 3 RCT’s gevonden die het effect van tiotropium onderzochten bij patiënten met matig tot ernstig astma (Kerstjens, 2011; Kerstjens, 2012a+b). De eerste trial (Kerstjens, 2011) bij een kleine groep patiënten liet na 8 weken behandeling een significante verbetering zien van de piek FEV1 van 139 ml bij gebruik van de normale dosis van 5 µg en 170 ml bij de dubbele dosis (10 µg) met de respimat inhaler vergeleken met placebo. Er werd geen significant verschil tussen de beide doses gezien.

 

Ook de FEV1 aan het eind van het dosis interval (trough FEV1, end of dosing interval) en de pre-dose peakflow waren hoger na beide tiotropium doses vergeleken met placebo (86 ml bij 5 µg en 113 ml bij 10µg, geen verschil tussen beide doses). Kwaliteit van leven gemeten met de mini-AQLQ verbeterde niet significant. Er was ook geen significante verbetering in symptoomscore, gemeten met een elektronisch dagboek, of gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders.

 

In een tweede publicatie (Kerstjens, 2012) werden de resultaten van twee nagenoeg identieke RCT’s gepresenteerd bij in totaal 912 patiënten met matig-ernstig astma die ondanks behandeling met ICS+LABA een verlaagde postbronchodilatoire FEV1 hadden en ten minste één exacerbatie in het voorafgaande jaar. Uit deze studies bleek dat 1 x 5 µg tiotropium respimat in vergelijking met placebo niet alleen een verbetering van de FEV1 vertoonde van respectievelijk 86±34 ml in trial 1 (P=0.01) en 154±32 ml in trial 2, maar bovendien in gepoolde data van beide trials de tijd tot de eerstvolgende exacerbatie significant verlengde met 56 dagen, en de frequentie van ernstige exacerbaties verlaagde met 21%. Opnieuw werden geen klinisch relevante verschillen gevonden in verbetering in ACQ en AQLQ tussen de groepen.

 

De belangrijkste resultaten van deze studies zijn weergegeven in de GRADE-tabel.

 

Bij de update van de richtlijn in 2019 werd een Cochrane review (2016) gevonden over ICS/LABA/LAMA versus ICS/LABA bij persisterend astma, die naast de genoemde studies van Kerstjens nog een studie includeerde (Ohta, 2015). De resultaten van deze review wijken niet af van bovenstaande bevindingen en hebben niet tot andere conclusies noch aanbevelingen geleid.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de vraag of langwerkende anticholinergica (LAMA) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van ernstig astma, werd een literatuursearch verricht in de databases Pubmed en Embase. Randomized controlled trials (RCT’s) of systematic reviews (Engels of Nederlands) van 2000 tot heden kwamen in aanmerking voor nadere evaluatie.

 

Er zijn tot op heden 3 RCT’s bij patiënten met matig tot ernstig astma uitgevoerd (Kerstjens 2011, Kerstjens 2012). Eén RCT werd verricht bij astmapatiënten die onvoldoende astmacontrole vertoonden ondanks behandeling met ICS, echter zonder LABA (Peters, 2010). Deze studie is niet in de evaluatie meegenomen. Alle andere studies met tiotropium werden verricht bij patiënten met COPD.

Referenties

  1. 1 - Gross NJ. Anticholinergic agents in asthma and COPD. Eur J Pharmacol. 2006 Mar 8;533(1-3):36-9. Epub 2006 Feb 20. Review.
  2. 2 - Kerstjens HA, Disse B, Schroder-Babo W, Bantje TA, Gahlemann M, Sigmund R, et al. Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. The Journal of allergy and clinical immunology. 2011 Aug;128(2):308-14.
  3. 3 - Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, Paggiaro P, Beck E, Vadewalker M, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. The New England journal of medicine. 2012 Sept 2. (Epub ahead of print)
  4. 4 - Kerstjens HAM, Moroni-Zentgraf P, Tashkin DP, Dahl R, Paggiaro P, et al. Tiotropium improves lung function, exacerbation rate, and asthma control, independent of baseline characteristics including age, degree of airway obstruction, and allergic status.Respiratory Medicine. 117, p. 198-206 9 p.
  5. 5 - Ohta K, Ichinose M, Tohda Y, Engel M, Moroni-Zentgraf P, Kunimitsu S, Sakamoto W, Adachi M. Long-Term Once-Daily Tiotropium Respimat® Is Well Tolerated and Maintains Efficacy over 52 Weeks in Patients with Symptomatic Asthma in Japan: A Randomised, Placebo-Controlled Study. PLoS One. 2015 Apr 20;10(4): e0124109
  6. 6 - Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, Moore WC, Pascual R, Ameredes BT, et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. The New England journal of medicine. 2010 Oct 28;363(18):1715-26.
  7. 7 - Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax. 2005 Sep;60(9):740-6. Epub 2005 Jul 29. Review. Erratum in: Thorax. 2010 ;65(12):1118. Thorax. 2008 Nov;63(11):1029. Thorax. 2006 May;61(5):458. Thorax. 2006 Mar;61(3):274.
  8. 8 - Singh S, Loke YK, Enright PL, Furberg CD. Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jun 14;342:d3215.
  9. 9 - Singh S, Loke YK, Enright P, Furberg CD. Pro-arrhythmic and pro-ischaemic effects of inhaled anticholinergic medications. Thorax. 2012; July 4, e-pub ahead of print

Evidence tabellen

Tabel: De belangrijkste resultaten van de studies

Studiekwaliteit

Samenvatting van de resultaten

Kwaliteit van bewijs

Belangrijk heid uitkomst maat

Baseline FEV1

ICS/dag

Aantal studies

Studie design

Studie beperkingen

Inconsis tentie

Indirect heid

Impre cisie

Overig

Aantal patiënten

Effect

Interventie

Controle

Relatief

Absoluut

Uitkomstmaat verbetering astma controle

Kerstjens 2012

RCT-CO

Intervention 48 weeks,

no

no

no

 

237

222

minus 0.13 (p=0.06)

 

high

high

no information, inclusion of patients with pb FeV1 % pred < 80 %

 

Kerstjens 2012

RCT

Results at 24 wks

no

no

no

 

219

239

minus 0.2  (p=0.003)

 

high

high

no information, inclusion of patients with pb FeV1 % pred < 80 %

 

Uitkomstmaat kwaliteit van leven

Kerstjens 2011

RCT-CO

Intervention of 4 wks

no

no

no

 

100

100

 

no effect

high

high

 

 

Kerstjens 2012

RCT

Intervention 48 weeks,

no

no

no

 

237

222

0.18 units

 

high

high

no information, inclusion of patients with pb FeV1 % pred < 80 %

 

Kestjens 2012

RCT

Results at 24 wks

no

no

no

 

219

239

0.04 units

 

high

high

no information, inclusion of patients with pb FeV1 % pred < 80 %

 

Uitkomstmaat afname exacerbaties

Kerstjens 2012

RCT

 

no

no

no

 

453

454

56 days to first exac.

282days vs. 226 days

high

high

no information, inclusion of patients with pb FeV1 % pred < 80 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

no information, inclusion of patients with pb FeV1 % pred < 80 %

 

Uitkomstmaat afname OCS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uitkomstmaat verbetering FEV1

Kerstjens 2011

RCT-CO

no

no

no

no

 

107

107

139 ml with 5 µg/170 ml with 10 µg

 

high

high

58-65.3 % predicted

1235 µg (749)

Kerstjens 2012

RCT

Intervention 48 weeks,

no

no

no

 

237

222

86+/- 34 ml

 

high

high

no information, inclusion of patients with pb FeV1 % pred < 80 %

 

Kerstjens 2012

RCT

Results at 24 wks

no

no

no

 

219

239

154 +/- 32 ml

 

high

high

no information, inclusion of patients with pb FeV1 % pred < 80 %

 

Uitkomstmaat preventie FEV1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uitkomstmaat sputum eo's

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uitkomstmaat PC20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-05-2014

Laatst geautoriseerd : 14-05-2014

De werkgroep heeft het mandaat van haar opdrachtgever (de NVALT) om gedurende een periode van 5 jaar jaarlijks te bezien of er wijzigingen in de richtlijn moeten worden doorgevoerd. Indien nodig zal de richtlijn (in modulaire vorm; uitgangsvragen) worden aangepast. Na 5 jaar zal bezien worden of de richtlijn in zijn geheel gereviseerd moet worden.

 

De richtlijn zal online worden gepubliceerd op de websites van de NVALT en de Richtlijnendatabase.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Algemene gegevens

De richtlijn is goedgekeurd door:

  • Vereniging Nederland Davos
  • Longfonds

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn behandelt de diagnostiek en behandeling van “ernstig astma”. Astma is een chronische aandoening van de luchtwegen, die gekenmerkt wordt door symptomen van kortademigheid, piepende ademhaling en variabele luchtwegobstructie. De meeste patiënten met astma reageren goed op behandeling volgens de huidige internationale richtlijnen met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende beta-2-mimetica. Er blijft echter een kleine groep patiënten over die astmaklachten houdt, ondanks hoge doseringen van de standaard astmamedicatie, controle bij de longarts en behandeling van co-morbiditeit. Deze groep patiënten vraagt intensieve medische zorg en veroorzaakt veel kosten. De diagnostiek en bijbehorende behandeling voor deze patiënten zijn het onderwerp van deze richtlijn. Deze patiënten worden in de tekst met de term “ernstig astma” aangeduid. 

 

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten (leeftijd >18 jaar) met ernstig astma, waarbij gestreefd is oplossingen aan te dragen voor de ondergnoemde vragen. Er wordt in de richtlijn een voorstel gedaan voor een checklist, waarin uitgewerkt wordt welk diagnostisch traject de patiënt met “moeilijk behandelbaar astma” dient af te leggen voordat de diagnose “ernstig astma” kan worden gesteld. Daarnaast worden “evidence based” aanbevelingen gedaan ten aanzien van aanvullende behandelingen en worden adviezen gegeven voor monitoring en follow-up. Deze richtlijn is primair bedoeld voor longartsen. Ook voor andere disciplines, betrokken bij de zorg voor astma patiënten, kan deze richtlijn behulpzaam zijn.

 

Probleemstelling

Over “ernstig astma” bestaat nog veel onduidelijkheid, bijvoorbeeld met betrekking tot de definitie en diagnostiek van deze aandoening, die adequate behandeling van deze patiëntengroep kan belemmeren. De volgende knelpunten kunnen hierbij een rol spelen:

 

  1. De precieze omschrijving van het begrip “ernstig astma” en de afbakening ten opzichte van “moeilijk behandelbaar astma” is niet eenduidig, wat in de praktijk kan leiden tot onjuiste behandeling van de patiënt. Het is noodzakelijk om te komen tot een eenduidige omschrijving. Deze problematiek wordt nader beschreven in aanverwant product 'Definities'.

 

2. De behandeling van patiënten met moeilijk behandelbaar astma is vaak onvoldoende effectief. Dit kan leiden tot onnodig veel medicatie met bijwerkingen tot gevolg. Ineffectiviteit van de behandeling kan vele oorzaken hebben zoals:

a. een incorrecte diagnose (“astma-achtige” klachten).
b. verergering van astmaklachten door exogene, endogene en psychologische factoren of ten gevolge van aanwezige co-morbiditeit.
c. relatieve onderbehandeling door onjuiste inhalatietechniek of onvoldoende therapietrouw.

Dit wordt beschreven in module 'Diagnostiek van ernstig astma'.

 

3. Patiënten met ernstig astma kunnen baat hebben bij aanvullende behandeling, naast hun standaard astmamedicatie. Een dergelijke behandeling kan medicamenteus zijn, bijvoorbeeld in de vorm van immuunsuppressieve therapie, of niet medicamenteus, zoals in het geval van hooggebergtebehandeling.

De diverse behandelopties worden beschreven in modules 'Behandeling van ernstig astma'.

 

4. Welke controle en monitoring van een patient met ernstig astma is nodig?

Hieraan wordt aandacht besteed in module 'Optimaliseren en monitoren van zorg bij ernstig astma'.

 

5. Dient de patiënt met ernstig astma volgens een gestructureerde integrale benadering in een expertisecentrum behandeld te worden?

Deze vraag is onderwerp van module 'Organisatie van zorg bij ernstig astma'.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van deze richtlijn is gekozen voor een benadering vanuit het perspectief van de longarts. De werkgroep bestaat uit longartsen met speciale belangstelling voor astma, die werkzaam zijn in perifere opleidingsklinieken, academische ziekenhuizen en astmacentra.

 

Bij het samenstellen van een volgende versie van deze richtlijn verdient het aanbeveling om meerdere specialismen en belangengroepen te betrekken. In dit verband is vermeldenswaard dat in 2008 de richtlijn voor kinderen t/m 18 jaar met ernstig astma verschenen. 

 

De werkgroep acht het wenselijk om in de toekomst te komen tot een geïntegreerde richtlijn voor patiënten met ernstig astma, jong en oud.

 

  • Dr. E.J.M. Weersink, longarts, academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. E.H.D. Bel, longarts, academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Dr. A. ten Brinke, longarts, Medisch Centrum, Leeuwarden
  • Mw. L.H.M. Rijssenbeek-Nouwens, longarts, Nederlands Astma Centrum Davos, Zwitserland
  • Dr. A.C. Roldaan, longarts, HAGA ziekenhuis, Den Haag

 

Ondersteuning: 

  • Dr. T.A. van Barneveld, Directeur, Kennis instituut van Medisch Specialisten, Utrecht 

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Braunstahl

Longarts

St. Franciscus Gasthuis Rotterdam

Nederlands Tijdschrift voor Allergie (lid/redactie, onbetaald)

Merck Sharp & Dohme BV (lid/adviesraad, betaald).

Mundipharma BV (lid/adviesraad, betaald) Novartis Pharma BV (lid/adviesraad, betaald)

 

 

 

 

 

 

Roldaan

Longarts Haga Ziekenhuis Den Haag (part-time).

Als ZZP-er werkzaam in het kader van consultancy op het gebied van obstructieve longaandoeningen

In 2012 enkele maanden waarneming Nederlands Astmacentrum Davos ivm ziekte collega

 

 

 

 

 

 

Weersink

Longarts, staflid AMC, Amsterdam

 

 

 

 

 

 

 

Ten Brinke

Longarts, Medisch Centrum Leeuwarden

 

 

 

 

 

 

 

Rijssenbeek

Longarts in het Nederlands Astmacentrum Davos, Zwitserland

Onderzoeker

 

 

 

 

Het Nederlands Astmacentrum Davos heeft sponsoring gekregen van de Patiënten Vereniging Nederland-Davos, om wetenschappelijk onderzoek naar het effect van Hooggebergte behandeling wetenschappelijk te evalueren.

 

 

Bel

Hoogleraar Afdelingshoofd Longziekten, AMC Amsterdam

 

 

 

Vice-president European Respiratory Society (onbetaald).

Lid Wetenschappelijke commissie GINA (Global Initiative for Asthma) (ontbetaald).

Lid Richtlijncommissie Severe Asthma voor de American Thoracic Society/European Respiratory Society (onbetaald).

Lid Wetenschappelijke redactie American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (onbetaald).

GlaxoSmithKline, deelname onderzoek naar effect monoclonaal antilichaam tegen IL-5 bij astma.

GlaxoSmithKline: financiering onderzoek naar astma dat op oudere leeftijd ontstaat.

Novartis: onderzoek naar prevalentie van ernstig astma in Nederland.

 

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De voorliggende richtlijn zal ter beoordeling aangeboden worden aan alle leden van de NVALT. Daarna wordt de richtlijn besproken tijdens een algemene ledenvergadering van de NVALT. De richtlijn zal uitsluitend online worden gepubliceerd op de websites van de NVALT en de Kwaliteitskoepel van de Orde. De belangrijkste stroomdiagrammen, zoals de checklist van moeilijk behandelbaar astma/ernstig astma (zie aanverwanten) en het stroomdiagram behandeling ernstig astma (zie aanverwanten) zullen apart uitgegeven worden. Tijdens de jaarlijkse bijscholing zullen de conclusies en de aanbevelingen uit de richtlijn worden besproken.

 

De implementatie van deze richtlijn, bij voorbeeld via de ontwikkeling van regionale of lokale protocollen, zal tijdens de visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.

Werkwijze

Zoeken en selecteren van literatuur

Er werd in eerste instantie oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen bij het National Guideline Clearinghouse, NICE, het CBO en SIGN.

 

Vervolgens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Als zoekterm voor de patiëntenpopulatie ernstig astma” werd gebruikt:

“Asthma” [MAJR] AND (severe OR difficult OR refractory OR brittle OR dependent OR resistant OR fatal OR problematic) met als limits:Humans, English, All Adult: 19+ years.

 

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Pubmed en Embase. Aanvullend werd handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta- analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor de zoektermen per vraag wordt verwezen naar de zoekverantwoording.

 

Vervolgens werden de gevonden artikelen geselecteerd door twee leden van de werkgroep per uitgangsvraag aan de hand van de volgende criteria:

 

  • De studiepopulatie betreft patiënten met ernstig astma (zoals gedefinieerd in definities (zie aanverwanten)).
  • De uitkomstmaten in het desbetreffende artikel zijn conform de geselecteerde uitkomstmaten voor de beoordeling van de studies (zie hieronder).

 

Beoordeling kwaliteit van de studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de leden van de werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek, juiste onderzoekspopulatie, klinische relevantie en gegradeerd naar mate van bewijs. Dit is voor de vragen met betrekking tot therapie gedaan volgens de GRADE methode1, die hiervoor bij uitstek geschikt is.

Conform de GRADE methode heeft de werkgroep voorafgaand aan de literatuurselectie en

–beoordeling vastgesteld welke uitkomstparameters gebruikt zouden gaan worden voor het beoordelen van het effect van de interventies, die in de richtlijn besproken worden. De werkgroep heeft hiertoe een “groslijst” opgesteld van regulier gebruikte uitkomstmaten in het astmaonderzoek en deze vervolgens geprioriteerd naar validiteit/betrouwbaarheid en het belang voor de patiënt. Aldus werden zes uitkomstmaten geselecteerd en voor gebruik in de richtlijn geschikt bevonden. Tevens heeft de werkgroep, zoveel mogelijk op grond van literatuuronderzoek, vastgesteld wat zij een klinisch relevant verschil achtte op de gekozen uitkomstmaten. Studies die een groter verschil lieten zien dan het vastgestelde afkappunt voor de klinische relevantie werden beschouwd als positieve studies. Aldus ontstond onderstaande set uitkomstparameters met bijbehorende klinisch relevante effectgrootte:

  • Verbetering van astmacontrole: ≥ 0,5 punt verbetering op Asthma Control Questionnaire (ACQ)2;
  • Verbetering van kwaliteit van leven: ≥ 0,5 punt verbetering op Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)3;
  • Exacerbatiefrequentie: ≥ 30% afname van aantal exacerbaties;
  • Steroïdreductie: ≥2,5 mg/dag dosisafname prednison of equivalent van ander steroïd;
  • Verbetering longfunctie: toename FEV1 ≥ 10% van voorspelde waarde
  • Voorkomen van meer dan fysiologisch FEV1-verlies: ΔFEV1 ≥ 50 ml./jaar. 

 

Literatuur

1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336: 924–926.

2. Juniper, E.F., Bousquet, J., Abetz, L., & Bateman, E.D. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med,2006;  100 (4), 616-621.

3. Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J. 1999 Jul;14(1):32-8.

 

Tabel 1: GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

               

2. Inconsistentie

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

               

3. Indirectheid

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1 waarschijnlijk

-2 zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1 groot

+2 zeer groot

               

2. Dosis-respons relatie

+1 bewijs voor relatie

               

3. Plausibele confounding

+1 zou het effect onderschatten

+1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie

Zeer laag (1)

 


RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2). Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1). Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3).

 

Belangenverstrengeling

Potentiële belangenverstrengeling is geïnventariseerd conform de procedure beschreven in de “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” (KNAW, KNMG, 2012).

Een overzicht van door werkgroepleden gemelde belangen is opgenomen onder belangenverklaringen.  De individuele belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij het secretariaat van de NVALT. In het werkproces heeft de werkgroep ervoor zorg gedragen dat werkgroepleden, die potentiële belangenverstrengeling hadden ten aanzien van de interventies waarover een besluit werd genomen, niet aan die besluitvorming hebben deelgenomen.

 

Traject van goedkeuring

De voorliggende richtlijn is ter beoordeling aangeboden aan drie longartsen, werkzaam in respectievelijk een perifeer ziekenhuis, een academisch ziekenhuis en een astmacentrum. Vervolgens is de richtlijn in concept ter beoordeling aangeboden aan alle leden van de NVALT. In de daaropvolgende algemene ledenvergadering van de NVALT is de richtlijn besproken.

De voorliggende richtlijn is tevens ter beoordeling aangeboden aan twee kinderlongartsen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.