De werkgroep heeft het mandaat van haar opdrachtgever (de NVALT) om gedurende een periode van 5 jaar jaarlijks te bezien of er wijzigingen in de richtlijn moeten worden doorgevoerd. Indien nodig zal de richtlijn (in modulaire vorm; uitgangsvragen) worden aangepast. Na 5 jaar zal bezien worden of de richtlijn in zijn geheel gereviseerd moet worden.

De richtlijn zal online worden gepubliceerd op de websites van de NVALT en de Richtlijnendatabase.

De richtlijn is goedgekeurd door:

• Vereniging Nederland Davos
• Longfonds

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Deze richtlijn behandelt de diagnostiek en behandeling van “ernstig astma”. Astma is een chronische aandoening van de luchtwegen, die gekenmerkt wordt door symptomen van kortademigheid, piepende ademhaling en variabele luchtwegobstructie. De meeste patiënten met astma reageren goed op behandeling volgens de huidige internationale richtlijnen met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende beta-2-mimetica. Er blijft echter een kleine groep patiënten over die astmaklachten houdt, ondanks hoge doseringen van de standaard astmamedicatie, controle bij de longarts en behandeling van co-morbiditeit. Deze groep patiënten vraagt intensieve medische zorg en veroorzaakt veel kosten. De diagnostiek en bijbehorende behandeling voor deze patiënten zijn het onderwerp van deze richtlijn. Deze patiënten worden in de tekst met de term “ernstig astma” aangeduid. 

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten (leeftijd >18 jaar) met ernstig astma, waarbij gestreefd is oplossingen aan te dragen voor de ondergnoemde vragen. Er wordt in de richtlijn een voorstel gedaan voor een checklist, waarin uitgewerkt wordt welk diagnostisch traject de patiënt met “moeilijk behandelbaar astma” dient af te leggen voordat de diagnose “ernstig astma” kan worden gesteld. Daarnaast worden “evidence based” aanbevelingen gedaan ten aanzien van aanvullende behandelingen en worden adviezen gegeven voor monitoring en follow-up. Deze richtlijn is primair bedoeld voor longartsen. Ook voor andere disciplines, betrokken bij de zorg voor astma patiënten, kan deze richtlijn behulpzaam zijn.

Probleemstelling

Over “ernstig astma” bestaat nog veel onduidelijkheid, bijvoorbeeld met betrekking tot de definitie en diagnostiek van deze aandoening, die adequate behandeling van deze patiëntengroep kan belemmeren. De volgende knelpunten kunnen hierbij een rol spelen:

1. De precieze omschrijving van het begrip “ernstig astma” en de afbakening ten opzichte van “moeilijk behandelbaar astma” is niet eenduidig, wat in de praktijk kan leiden tot onjuiste behandeling van de patiënt. Het is noodzakelijk om te komen tot een eenduidige omschrijving. Deze problematiek wordt nader beschreven in aanverwant product 'Definities'.

2. De behandeling van patiënten met moeilijk behandelbaar astma is vaak onvoldoende effectief. Dit kan leiden tot onnodig veel medicatie met bijwerkingen tot gevolg. Ineffectiviteit van de behandeling kan vele oorzaken hebben zoals:

a. een incorrecte diagnose (“astma-achtige” klachten).
b. verergering van astmaklachten door exogene, endogene en psychologische factoren of ten gevolge van aanwezige co-morbiditeit.
c. relatieve onderbehandeling door onjuiste inhalatietechniek of onvoldoende therapietrouw.

Dit wordt beschreven in module 'Diagnostiek van ernstig astma'.

3. Patiënten met ernstig astma kunnen baat hebben bij aanvullende behandeling, naast hun standaard astmamedicatie. Een dergelijke behandeling kan medicamenteus zijn, bijvoorbeeld in de vorm van immuunsuppressieve therapie, of niet medicamenteus, zoals in het geval van hooggebergtebehandeling.

De diverse behandelopties worden beschreven in modules 'Behandeling van ernstig astma'.

4. Welke controle en monitoring van een patient met ernstig astma is nodig?

Hieraan wordt aandacht besteed in module 'Optimaliseren en monitoren van zorg bij ernstig astma'.

5. Dient de patiënt met ernstig astma volgens een gestructureerde integrale benadering in een expertisecentrum behandeld te worden?

Deze vraag is onderwerp van module 'Organisatie van zorg bij ernstig astma'.

Bij het samenstellen van deze richtlijn is gekozen voor een benadering vanuit het perspectief van de longarts. De werkgroep bestaat uit longartsen met speciale belangstelling voor astma, die werkzaam zijn in perifere opleidingsklinieken, academische ziekenhuizen en astmacentra.

Bij het samenstellen van een volgende versie van deze richtlijn verdient het aanbeveling om meerdere specialismen en belangengroepen te betrekken. In dit verband is vermeldenswaard dat in 2008 de richtlijn voor kinderen t/m 18 jaar met ernstig astma verschenen. 

De werkgroep acht het wenselijk om in de toekomst te komen tot een geïntegreerde richtlijn voor patiënten met ernstig astma, jong en oud.

• Dr. E.J.M. Weersink, longarts, academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Prof. Dr. E.H.D. Bel, longarts, academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
• Dr. A. ten Brinke, longarts, Medisch Centrum, Leeuwarden

• Mw. L.H.M. Rijssenbeek-Nouwens, longarts, Nederlands Astma Centrum Davos, Zwitserland
• Dr. A.C. Roldaan, longarts, HAGA ziekenhuis, Den Haag

Ondersteuning: 

• Dr. T.A. van Barneveld, Directeur, Kennis instituut van Medisch Specialisten, Utrecht 

De voorliggende richtlijn zal ter beoordeling aangeboden worden aan alle leden van de NVALT. Daarna wordt de richtlijn besproken tijdens een algemene ledenvergadering van de NVALT. De richtlijn zal uitsluitend online worden gepubliceerd op de websites van de NVALT en de Kwaliteitskoepel van de Orde. De belangrijkste stroomdiagrammen, zoals de checklist van moeilijk behandelbaar astma/ernstig astma (zie aanverwanten) en het stroomdiagram behandeling ernstig astma (zie aanverwanten) zullen apart uitgegeven worden. Tijdens de jaarlijkse bijscholing zullen de conclusies en de aanbevelingen uit de richtlijn worden besproken.

De implementatie van deze richtlijn, bij voorbeeld via de ontwikkeling van regionale of lokale protocollen, zal tijdens de visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.

Zoeken en selecteren van literatuur

Er werd in eerste instantie oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen bij het National Guideline Clearinghouse, NICE, het CBO en SIGN.

Vervolgens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Als zoekterm voor de patiëntenpopulatie ernstig astma” werd gebruikt:

“Asthma” [MAJR] AND (severe OR difficult OR refractory OR brittle OR dependent OR resistant OR fatal OR problematic) met als limits:Humans, English, All Adult: 19+ years.

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Pubmed en Embase. Aanvullend werd handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta- analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor de zoektermen per vraag wordt verwezen naar de zoekverantwoording.

Vervolgens werden de gevonden artikelen geselecteerd door twee leden van de werkgroep per uitgangsvraag aan de hand van de volgende criteria:

• De studiepopulatie betreft patiënten met ernstig astma (zoals gedefinieerd in definities (zie aanverwanten)).
• De uitkomstmaten in het desbetreffende artikel zijn conform de geselecteerde uitkomstmaten voor de beoordeling van de studies (zie hieronder).

Beoordeling kwaliteit van de studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de leden van de werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek, juiste onderzoekspopulatie, klinische relevantie en gegradeerd naar mate van bewijs. Dit is voor de vragen met betrekking tot therapie gedaan volgens de GRADE methode¹, die hiervoor bij uitstek geschikt is.

Conform de GRADE methode heeft de werkgroep voorafgaand aan de literatuurselectie en

–beoordeling vastgesteld welke uitkomstparameters gebruikt zouden gaan worden voor het beoordelen van het effect van de interventies, die in de richtlijn besproken worden. De werkgroep heeft hiertoe een “groslijst” opgesteld van regulier gebruikte uitkomstmaten in het astmaonderzoek en deze vervolgens geprioriteerd naar validiteit/betrouwbaarheid en het belang voor de patiënt. Aldus werden zes uitkomstmaten geselecteerd en voor gebruik in de richtlijn geschikt bevonden. Tevens heeft de werkgroep, zoveel mogelijk op grond van literatuuronderzoek, vastgesteld wat zij een klinisch relevant verschil achtte op de gekozen uitkomstmaten. Studies die een groter verschil lieten zien dan het vastgestelde afkappunt voor de klinische relevantie werden beschouwd als positieve studies. Aldus ontstond onderstaande set uitkomstparameters met bijbehorende klinisch relevante effectgrootte:

• Verbetering van astmacontrole: ≥ 0,5 punt verbetering op Asthma Control Questionnaire (ACQ)²;
• Verbetering van kwaliteit van leven: ≥ 0,5 punt verbetering op Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)³;
• Exacerbatiefrequentie: ≥ 30% afname van aantal exacerbaties;
• Steroïdreductie: ≥2,5 mg/dag dosisafname prednison of equivalent van ander steroïd;
• Verbetering longfunctie: toename FEV1 ≥ 10% van voorspelde waarde
• Voorkomen van meer dan fysiologisch FEV1-verlies: ΔFEV1 ≥ 50 ml./jaar. 

Literatuur

1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336: 924–926.

2. Juniper, E.F., Bousquet, J., Abetz, L., & Bateman, E.D. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med,2006;  100 (4), 616-621.

3. Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J. 1999 Jul;14(1):32-8.

Tabel 1: GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2). Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1). Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3).

Belangenverstrengeling

Potentiële belangenverstrengeling is geïnventariseerd conform de procedure beschreven in de “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” (KNAW, KNMG, 2012).

Een overzicht van door werkgroepleden gemelde belangen is opgenomen onder belangenverklaringen.  De individuele belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij het secretariaat van de NVALT. In het werkproces heeft de werkgroep ervoor zorg gedragen dat werkgroepleden, die potentiële belangenverstrengeling hadden ten aanzien van de interventies waarover een besluit werd genomen, niet aan die besluitvorming hebben deelgenomen.

Traject van goedkeuring

De voorliggende richtlijn is ter beoordeling aangeboden aan drie longartsen, werkzaam in respectievelijk een perifeer ziekenhuis, een academisch ziekenhuis en een astmacentrum. Vervolgens is de richtlijn in concept ter beoordeling aangeboden aan alle leden van de NVALT. In de daaropvolgende algemene ledenvergadering van de NVALT is de richtlijn besproken.

De voorliggende richtlijn is tevens ter beoordeling aangeboden aan twee kinderlongartsen.

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.