Fysiotherapie bij ernstig astma

Laatst beoordeeld: 01-07-2020

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van fysiotherapie als aanvullende behandeling bij patiënten met ernstig astma?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de toegevoegde waarde van fysieke training voor of na longrevalidatie?
  2. Wat is de toegevoegde waarde van ontspannings- en/of ademhalingsoefeningen?

Aanbeveling

Overweeg 1e lijns fysiotherapie bij patiënten met moeilijk behandelbaar en ernstig astma met inspanningsintolerantie en/of functionele beperkingen.

 

Overweeg 1e lijns fysiotherapie aansluitend aan een longrevalidatieprogramma gericht op het behoud en/of verder verbeteren van het bereikte resultaat.

Overwegingen

Gesuperviseerde inspanningstraining (loopband) met behulp van fysiotherapie lijkt een klein effect te hebben op de inspanningscapaciteit (VO2 max) en mogelijk een positief effect op de kwaliteit van leven (AQLQ) bij patiënten met matig en ernstig astma. Het is nog onvoldoende onderzocht wat het effect is van inspanningstraining op bronchiale hyperreactiviteit.

 

De toegevoegde waarde van ademhalingsoefeningen met behulp van fysiotherapie op de astmacontrole (middels de ACQ), kwaliteit van leven (AQLQ), en bronchiale hyperreactiviteit is nog onvoldoende onderzocht. In de trainingsstudies werden vaak ademhalingsoefeningen gegeven aan beide groepen hierdoor kan geen vergelijking gemaakt worden tussen de groepen en is het effect van ademhalingsoefeningen (nog) onduidelijk. Hiernaast is het onduidelijk of de in de studies geïncludeerde patiënten een disfunctionele ademhaling hadden bij inclusie.

 

De beschreven studies zijn voornamelijk gedaan bij een gemengde populatie van matig ernstig tot ernstig astma. Wat de effecten zouden zijn bij patiënten met ernstig astma, is niet onderzocht.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor patiënten met (moeilijk behandelbaar/ernstig) astma die een hoge ziektelast ervaren (lage QoL), een lage inspanningsintolerantie hebben, fysiek inactief zijn en /of functioneel beperkt zijn lijkt aanvullende (eerstelijns) fysiotherapie (zoals bij patiënten met COPD) geïndiceerd. Ook na een intensief longrevalidatieprogramma bestaat de behoefte zowel bij de patiënt als zorgverlener om het nazorgtraject, met inzet van lokale fysiotherapeuten, die meer vorm en inhoud te kunnen geven om de bereikte resultaten verder te verbeteren of het effect langduriger vast te kunnen houden en te implementeren in het dagelijks leven/functioneren. Begeleiding door een fysiotherapeut met specifieke expertise op dit gebied om de algehele lichamelijke fitheid en spierfuncties (kracht/power) bij ernstig astma te verbeteren, zou hiervoor onder de mogelijkheden kunnen vallen. En met name ook na een astma-aanval waarbij altijd weer een terugval in lichamelijke fitheid en spierkracht optreedt. Er zijn momenteel echter nog geen studies bekend die het effect hebben onderzocht van fysiotherapie voor en/of na longrevalidatie. Mogelijk zou het behandeleffect na longrevalidatie verlengd of verbeterd kunnen worden, wat de zorg en controle op ernstig astma voor de patiënt verbetert en participatie binnen bewegingsprogramma’s of sport bevordert.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosteneffectiviteit (Qualy’s) en PROMS van aanvullende fysiotherapie is nog onvoldoende onderzocht bij patiënten met ernstig astma. Fysiotherapie op indicatie (ernstig) astma wordt op het moment van schrijven niet vergoed vanuit het basispakket, wat de werkgroep ervaart als een grote beperking. Bij patiënten met matig ernstig tot zeer ernstige COPD is gebleken dat fysiotherapie kosteneffectief is en is de vergoeding hiervoor opgenomen in het basispakket. In lijn met COPD pleit de werkgroep er dan ook voor om de vergoeding van fysiotherapie bij ernstig astma te overwegen, en zo (hoge) kosten te kunnen voorkomen.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Het Zorginstituut wordt gevraagd zich te buigen over de vergoeding van 1ste lijn fysiotherapie bij ernstig astma (zie ook bovenstaand punt).

 

Haalbaarheid en implementatie

Implementatie in de eerstelijnspraktijk bij fysiotherapeuten met specifieke expertise in behandeling van luchtwegaandoeningen is haalbaar.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Vanwege een gebrek aan wetenschappelijke evidentie van hoge kwaliteit kan nog geen eenduidige uitspraak worden gedaan over een eventueel positief effect van fysiotherapie in de eerste lijn bij patiënten met ernstig astma. Op basis van de literatuursearch lijkt fysiotherapie bij ernstig astma een voorzichtig positief effect te hebben op inspanningscapaciteit en AQLQ. Aanvullende goed opgezette studies zijn zeer wenselijk. Ondanks het ontbreken van gedegen wetenschappelijk onderzoek is de werkgroep op basis van ervaring uit de klinische praktijk van mening dat vroegtijdige mobiliserende interventies tot de standaard goede zorg voor patiënten met ernstig astma behoren. Verder komt dit overeen met de internationale richtlijn GINA waar bewegen bij astma in algemene zin wordt geadviseerd. Bij ernstig astma is bewegen (fysieke activiteiten) geen vanzelfsprekendheid vanwege klachten van vermoeidheid en benauwdheid en angst voor benauwdheid/kortademigheid. Tevens is fysiotherapie van belang in de eerste lijn als “step down” na een multidisciplinaire revalidatie in de tweede- of derde lijn. Dit ter voorkoming van terugval na een periode van intensieve begeleiding.

Inleiding

In de vorige richtlijn (2013) wordt alleen gesproken over multidisciplinaire longrevalidatie in de 2e en 3e lijn als behandeling bij patiënten met ernstig astma bij suboptimaal zelfmanagement en/of disproportionele problemen op het gebied van activiteiten en participatie. Dit is echter een kostbare, tijdelijke en tijdsintensieve behandeling. Fysiotherapie kan patiënten met ernstig astma helpen om de inspanningscapaciteit/-tolerantie te verbeteren/optimaliseren of te behouden na een longrevalidatieprogramma afgerond te hebben. In deze richtlijnmodule wordt onderzocht of fysiotherapie, los van een revalidatieprogramma, als aanvullende therapie ingezet kan worden bij patiënten met ernstig astma met als doel optimalisatie van (astma)controle, inspanningstolerantie (onder andere lichamelijke conditie en spierkracht) en comorbiditeit zoals diabetes mellitus, osteoporose en sarcopenie, en het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Conclusies

Fysieke training

Zeer laag GRADE

Een aeroob trainingsprogramma onder supervisie van een fysiotherapeut lijkt geen effect te hebben op astmacontrole (ACQ) bij patiënten met matig en ernstig astma.

 

Bronnen: (Franco-Pinto, 2015; Turner, 2011)

 

Laag

GRADE

Een aeroob trainingsprogramma onder supervisie van een fysiotherapeut lijkt een positief effect te hebben op de kwaliteit van leven (AQLQ) bij patiënten met matig en ernstig astma.

 

Bronnen (Franco-Pinto, 2015; Turner, 2011; Mendes, 2010; Refaat, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is nog onduidelijk of aerobe training onder supervisie een van fysiotherapeut een positief effect heeft op de inspanningscapaciteit (loopafstand op de 6MWT) bij patiënten met matig en ernstig astma.

 

Bronnen: (Turner, 2010; Coelho, 2018)

 

Laag

GRADE

Aerobe training onder supervisie van een fysiotherapeut heeft mogelijk een positief effect op de (aerobe) inspanningscapaciteit (VO2max) bij patiënten met matig en ernstig astma.

 

Bronnen: (Mendes, 2011; Mendes, 2010)

 

Zeer laag GRADE

Het is nog onduidelijk of aerobe training een positief effect heeft op de bronchiale hyperreactiviteit.

 

Bronnen: (Franco-Pinto, 2015)

 

-

GRADE

Er werden geen studies gevonden die het effect onderzochten op spierkracht (handknijpkracht; 1-RM test), dynamisch spiervermogen (Wpeak), en de fysiek activiteiten monitor (vragenlijst/accelerometer).

 

Ademhalingsoefeningen

Zeer laag GRADE

Het is nog onduidelijk of ademhalingsoefeningen met behulp van fysiotherapie effect hebben op astmacontrole (ACQ) bij patiënten met matig en ernstig astma.

 

Bronnen: (Rondinel, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is nog onduidelijk of ademhalingsoefeningen met behulp van fysiotherapie een positief effect hebben op de kwaliteit van leven bij patiënten met matig en ernstig astma.

 

Bronnen: (Rondinel, 2015; Cooper, 2003)

 

Zeer laag GRADE

Het is nog onduidelijk wat het effect is van ademhalingsoefeningen met behulp van fysiotherapie op inspanningscapaciteit (loopafstand op de 6MWT).

 

Bronnen: (Rondinel, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is nog onduidelijk wat het effect is van ademhalingsoefeningen met behulp van fysiotherapie op bronchiale hyperreactiviteit.

 

Bronnen: (Cooper, 2003)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies - Fysieke training

Het Cochrane review van Carson (2013) is de meest recente systematisch review aangaande fysieke training bij patiënten met astma. Hij beschrijft twee studies die van belang zijn:

  • Mendes (2010) onderzocht de invloed van aerobe training, toegevoegd aan ademhalingsoefeningen en educatie, bij 101 volwassenen (20 tot 50 jaar) met matig en ernstig astma. De patiënten waren pulmonaal stabiel bij een gemiddelde dagdosis van 800 mcg budesonide en voldeden derhalve niet aan de definitie ernstig astma, zoals in deze richtlijn gehanteerd. De baseline VO2max was ongeveer 70% van voorspeld in de controlegroep en 71% van voorspeld in de trainingsgroep. De controlegroep kreeg 3 maanden uitsluitend ademhalingstherapie en educatie, terwijl de trainingsgroep daarbij nog twee keer per week, 30 minuten lang, fysieke training kreeg. De gemiddelde leeftijd was 39 jaar en het merendeel was vrouw (89% in de interventiegroep en 78% in de controlegroep).
  • Turner (2010) beschreef de effecten van een 6 weken durend aerobe trainingsprogramma bij oudere (> 40 jaar) patiënten met matig tot ernstig astma met deels gefixeerde obstructie (FEV1 < 80% van voorspelde waarde na maximale behandeling) en beperkingen in het dagelijks leven. De patiënten hadden een baseline ACQ van 1,7 bij gebruik van een onbekende dosis ICS. Baselinescore op de 6MWT was een loopafstand van 569±88 meter in de trainingsgroep en 522±111 meter in de controlegroep. In de interventiegroep was de gemiddelde leeftijd 63,5±10,8 jaar en was 58% vrouw; in de placebogroep was de gemiddelde leeftijd 71,0±9,7 jaar en was 53% vrouw.

 

Naast het review werden vier aanvullende RCT’s gevonden.

  • Coelho (2018) voerde een RCT uit naar het effect van ongesuperviseerde fysieke training (dagelijks een half uur wandelen), bij 37 patiënten met matig en ernstig astma. De patiënten waren pulmonaal redelijk stabiel bij een dagdosis van inhalatiecorticosteroïden van ten minste 400 mcg budesonide equivalent of met inhalatiecorticosteroïden plus langdurende beta2-agonisten. Baseline ACQ was 1,7±1,4 in de interventiegroep en 1,8±0,8 in de placebogroep. De loopafstand op de 6MWT was 535,5±41,5 meter in de interventiegroep en 527,7±76,4 meter in de controlegroep. Patiënten in de interventiegroep kregen instructies van een fysiotherapeut om dagelijks een half uur te wandelen. De interventie duurde 12 weken. Na 24-28 weken werd het langere termijneffect bepaald met behulp van een stappenteller (pedometer).
  • Franco-Pinto (2015) onderzocht het effect van inspanningstraining bij 58 patiënten met matig tot ernstig astma. Baseline ACQ was 1,6±0.9 in de interventiegroep en 1,4±1,2 in de placebogroep. Baseline VO2max was 27,0±4,3 mL/kg/min in de interventiegroep en 25,5±5,9 mL/kg/min in de placebogroep. De patiënten werden optimaal medicamenteus behandeld, ten minste 6 maanden gemonitord door longartsen, en klinisch stabiel bevonden (geen astma-aanvallen in de afgelopen 30 dagen). De patiënten in de interventietroep (n=30) liepen twee keer per week, onder supervisie, 35 minuten lang op een loopband. Zowel de interventie- als placebogroep kregen ademhalingsoefeningen twee keer per week en een educatieprogramma. De studie duurde 12 weken. De interventiegroep had een gemiddelde leeftijd 40±11 jaar en bestond voor 23% uit mannen. De placebogroep had een gemiddelde leeftijd van 44±9, met 19% mannen.
  • Refaat (2015) includeerde 68 klinisch stabiele patiënten met matig (n=48) tot ernstig astma (n=20) om een 6-weeks gesuperviseerd trainingsprogramma te onderzoeken. Het programma bestond uit 3 sessies per week bestaande uit rustig wandelen op loopband als warming-up gevolgd door rek- en strekoefeningen van de grote spiergroepen en daarna, fietstraining en krachttraining gevolgd door een cooling-down. Patiënten in de placebogroep werd geadviseerd om geen structurele training te gaan doen (ze mochten wel hun normale activiteiten blijven uitvoeren). De interventietroep (n=38) had een gemiddelde leeftijd van 35,8±1,7 jaar (45% man) en de placebogroep had een gemiddelde leeftijd van 38,0±5,3 (47% man).
  • Mendes (2011) includeerde 68 patiënten met matig tot ernstig astma. De patiënten moesten ten minste 30 dagen stabiel en minstens 6 maanden onder behandeling zijn. Een deel van de patiënten (n=28) deed ook mee aan een andere studie (Mendes, 2010). De interventie bestond uit gesuperviseerde looptraining op een loopband, 30 minuten per sessie, 2 keer per week en 3 maanden lang (n=34). Zowel de placebo- als de interventiegroep kreeg een educatieprogramma (2 sessies van 2 uur) en ademhalingsoefeningen (2 keer per week). De gemiddelde leeftijd was 38 jaar (95%BI 25,7 tot 47,3) in de interventiegroep en 36 jaar in de placebogroep (95%BI 22,0 tot 47,5). De meerderheid was vrouw (89% in de interventiegroep en 75% in de placebogroep). De VO2max was in de interventiegroep 73,4% van voorspeld (95%CI 52,5, 98,3) en 73,5% van voorspeld (43,6, 96,3) in de placebogroep. De twee groepen waren vergelijkbaar op baseline karakteristieken.

 

Resultaten - aerobe training

Astmacontrole (cruciale uitkomstmaat)

Drie studies onderzochten het effect van (gesuperviseerde) aerobe training op de astmacontrole, gemeten met de ACQ. Franco-Pinto (2015) en Turner (2010) vonden geen significant verschil op de ACQ tussen beide groepen na de interventieperiode. Ook de niet gesuperviseerde looptraining in de studie Coelho (2018) vond geen significant verschil tussen de interventie- en de placebogroep (adjusted means na 12 weken -0,3, -0,8 tot 0,2).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat astmacontrole is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door het ontbreken van blindering van patiënten en testafnemers); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Kwaliteit van leven (cruciale uitkomstmaat)

Vijf studies onderzochten het effect van aerobe training op de kwaliteit van leven. Mendes (2010) zag een significante verbetering in gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) in de trainingsgroep, ten opzichte van de controlegroep. QoL werd echter niet gemeten met de AQLQ en er wordt niet vermeld of de afkapwaarde voor klinische relevantie is gehaald.

 

Turner (2010) vond een significante verbetering op de vier domeinen van de AQLQ in de trainingsgroep ten opzichte van de controlegroep. Het verschil was klinisch relevant (≥ 0,5 punt toename op de AQLQ).

 

Ook Franco-Pinto (2015) vond een significante verbetering in de trainingsgroep vergeleken met de placebogroep (0,9, 95%BI 0,1 tot 1,7). Refaat (2015) zag ook een significante verbetering op drie AQLQ-domeinen en de totaalscore in de trainingsgroep ten opzichte van de placebogroep. Op het domein omgevingsfactoren werd geen verschil gevonden.

 

De niet gesuperviseerde looptraining in de studie van Coelho (2018) vond geen significant verschil tussen de interventie- en de placebogroep (adjusted means na 12 weken 0,3, 95%BI -0,3 tot 0,9).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat astmacontrole is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid).

 

6-MWT

In de studie van Turner (2010) nam de loopafstand op de 6-minuten wandeltest significant toe binnen de trainingsgroep (van 569±88 meter naar 605±98 meter direct na de interventie) en niet binnen de controlegroep (van 522±111 meter naar 528±114 meter), maar tussen beide groepen was het verschil niet statistisch significant. Als mogelijke verklaring voor het ontbreken van het statisch significante effect werden de grote verschillen tussen de deelnemers en de hoge baseline score op de 6MWT genoemd waardoor er een plafond effect was bereikt. In de niet gesuperviseerde looptraining (Coelho, 2018) was er een significant verschil op de loopafstand op de 6MWT tussen de interventie- en de placebogroep (geadjusteerd gemiddelde na 12 weken 21,9, 95%BI 6,6 tot 37,3). Na 24-28 weken, dus in de periode na de interventie, was dit effect weer verdwenen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat 6-MWT is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid) en inconsistentie.

 

VO2 Max (% voorspeld)

Mendes (2011) vond in 88% van de patiënten een positieve respons (een verbetering van 10% in de maximale zuurstofopname (VO2 max)). De trainingsgroep ging van 73,5% van voorspeld (95%BI 43,6 tot 96,3) naar 88% van voorspeld (95%BI 64,9 tot 109,3), terwijl de controlegroep van 73,4% (52,5 tot 98,3) naar 75,6% van voorspeld (57,6 tot 99,5) ging. In de andere studie van Mendes (2010) bleek de toename in VO2-max significant groter te zijn in de interventiegroep dan in de placebogroep (data weergegeven in een figuur, geen exacte data beschikbaar). Data was beschikbaar van 55% van de deelnemers (49/89). In de trainingsgroep werd een correlatie gevonden tussen baseline VO2-max en de verbetering (r=0,66, p=0,001), dus hoe lager de baseline-waarde was, hoe groter de verbetering.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat VO2-max is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid).

 

Bronchiale hyperreactiviteit (BHR)

Franco-Pinto (2015) onderzocht middels een bronchiale provocatietest met histamine het effect van inspanningstraining op de bronchiale hyperreactiviteit (BHR). Na de interventie daalde de BHR in de trainingsgroep (n=18) met een toename in PC20 van 1 doubling dose (DD) (95% CI 0,3 tot 1,7). In de placebogroep veranderde de BHR niet (n=19) (0,06 DD; 95% CI −0,6 tot 0,7 DD) (p=0,039).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bronchiale hyperreactiviteit is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Beschrijving studies - Ademhalingsoefeningen

Twee reviews vatten de literatuur samen naar het effect van ademhalingsoefeningen (Freitas, 2013; Cramer, 2014). De Cochrane review van Freitas (2013) includeerde 13 studies naar ademhalingsoefeningen. Daarbij zijn geen studies vermeld die betrekking hebben op patiënten met matig en/of ernstig astma. Cramer (2014) voerde een systematisch review uit naar ademhalingstechnieken en yoga als aanvullende behandeling bij astma. Er werden 15 studies geïncludeerd. Een studie (Cooper, 2003) werd uitgevoerd bij patiënten met matig en ernstig astma en wordt hier apart besproken. Daarnaast werd nog een losse RCT gevonden (Rondinel, 2015).

  • Rondinel (2015) onderzocht het effect van incentive spirometry en expiratory positive airway pressure (EPAP) bij patiënten met ernstig astma. De interventiegroep had een mediane baseline ACQ van 2,2 (IQR 1,0 tot 3,6) en een loopafstand op de 6MWT van 532 meter (459-619. De placeboroep had een mediane ACQ van 2,1 (0,3 tot 2,4) en een loopafstand van 537 meter (406-640) op de 6MWT. Na de instructies werden ze gevraagd vijf weken lang de oefeningen zonder begeleiding thuis te doen, tweemaal daags 15 tot 20 minuten. De controlegroep kreeg standaardzorg. Er werden 18 patiënten geïncludeerd, en uiteindelijk konden 14 patiënten meegenomen worden in de analyses. De mediane leeftijd in de interventiegroep was 57 jaar en in de controlegroep 63 jaar.
  • Shaw (2011) voerde een enkel geblindeerde RCT uit waarbij het effect van home-based, gesuperviseerde training gedurende 8 weken. Patiënten tussen de 18 en 34 jaar oud die aan de criteria voldeden van matig-persistent astma werden geïncludeerd (60-80% van voorspeld FVC, FEV1 en/of PEF). Drie soorten training werden onderzocht: inspanningstraining (n=22), ademhalingsoefeningen (n=22), en een combinatie van inspanningstraining en ademhalingsoefeningen (n=22). De controlegroep werd geadviseerd hun normale leefstijl aan te houden. Geen van de deelnemers viel voortijdig uit. Gemiddelde leeftijd was 22 jaar en 64% was man. De groepen waren op baselinekarakteristieken vergelijkbaar.
  • McHugh (2003) voerde een dubbelblind onderzoek uit naar de effecten van Buyteyko Breathing Technique (BBT), vergeleken met astma-educatie en ontspanningsoefeningen. Patiënten (n=38) waren tussen de 18 en 70 jaar oud en gebruikten matig tot hoge doses astmamedicatie (> 1400 mcg kortwerkende B2-agnosten per week of een equivalent voor langwerkende b2-agnosten, en/of 1400 mcg inhalatiesteroidemedicatie). De gemiddelde leeftijd was 49 jaar voor de BBT-groep en 44 jaar voor de controlegroep (24% man). Er werden metingen gedaan na 6 weken, 3 en 6 maanden.
  • Cooper (2003) onderzocht de ademhalingsoefeningen Buteyko techniek en pranayama oefeningen met (n=30) en zonder (n=30) het gebruik van een hulpmiddel (expiratory resistance, the Pink City Lung Exerciser), vergeleken met een placebo-hulpmiddel (n=30). Patiënten met matig en ernstig astma werden geïncludeerd (kortdurende b2 agonist ten minste 2 keer per week en regelmatig inhalatiecorticosteroiden). Na 6 maanden werd het effect gemeten.

 

Resultaten

Astmacontrole (cruciale uitkomstmaat)

Eén studie nam de ACQ als uitkomstmaat mee voor astmacontrole. Rondinel (2015) vond een significante verbetering in de interventiegroep (verschil: -1, 95%BI -1,6 tot 0,6) ten opzichte van de controlegroep (0,1, 95%BI -0,4 tot 0,8; p<0.05). Cooper (2003) gebruikte niet de ACQ om astma-gerelateerde klachten te meten. Zelf-gerapporteerde symptomen bleven stabiel in de placebogroep, terwijl in de Buteyko-groep de astmaklachten waren verminderd (-3, 95%BI -4 tot 0) (p=0,003).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ACQ is met 3 niveaus verlaagd gezien extrapoleerbaarheid (1 niveau voor bias ten gevolge van indirectheid); het geringe aantal patiënten (2 niveaus voor imprecisie).

 

Kwaliteit van leven (cruciale uitkomstmaat)

Drie studies onderzochten het effect van ademhalingsoefeningen op de kwaliteit van leven, gemeten met de AQLQ.

 

In de studie van Rondinel (2015) werd een significant verschil gevonden tussen de interventie- en controlegroep. De AQLQ verbeterde met 1 punt (95%BI 0,4 tot 2,7) in de interventiegroep en in de controlegroep was de verbetering 0,3 (-0,1 tot 1,3). Cooper (2003) vond geen verschillen tussen de drie groepen (Buteyko ademhaling, PCLE en controle) op kwaliteit van leven, gemeten met de AQLQ. Op de SF-36 was een domein beperkingen door fysieke problemen significant verbeterd in de Buteyko-groep ten opzichte van de andere twee groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met 3 niveaus verlaagd gezien; extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid); inconsistentie; het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

6-minuten looptest

Rondinel (2015) zag in de interventiegroep bij 62,5% van de deelnemers een significante verbetering (> 25 meter toename) op de 6MWT. In de placebogroep was dit het geval bij 16,6%. Het verschil was niet statistisch significant verschillend (p=0,13).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat 6-miuntenlooptest is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Bronchiale hyperreactiviteit

Een studie namen bronchiale hyperreactiviteit mee als uitkomstmaat. Cooper (2003) vond geen significant verschil tussen de groepen na 3 en 6 maanden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bronchiale hyperreactiviteit is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de effectiviteit van fysiotherapie (inspanningstraining en ademhalingsoefeningen/ ontspanningsoefeningen) als aanvullende behandeling bij ernstig astma?

 

P: patiënten met ernstig astma die optimaal (medicamenteus) behandeld worden;

I: fysiotherapie. De volgende vormen zijn meegenomen: ademhalingsoefeningen, fysieke training (kracht en conditietraining), en longfysiotherapie (secretiemanagement);

C: placebo/ andersoortige behandelingen;

O: astmacontrole (ACQ vragenlijst), kwaliteit van leven (AQLQ en SGRQ vragenlijsten), fysiek activiteitenniveau; (vragenlijst, stappenteller of accelerometrie), inspanningscapaciteit (6-minuten looptest (6MWT), maximale zuurstofopnamevermogen (VO2 max)) spierkracht (maximaal vermogen (Wpeak), handknijpkracht, maximale kracht (1RM test)), bronchiale hyperreactiviteit; dyspnoe score.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte verbetering van astmacontrole en verbetering van kwaliteit van leven voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en inspanningscapaciteit/-tolerantie, spierkracht, bronchiale hyperreactiviteit en dyspnoe voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Verbetering van astmacontrole

De werkgroep definieerde ≥ 0,5 punt verbetering op Asthma Control Questionnaire (ACQ) als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Verbetering van kwaliteit van leven

De werkgroep definieerde ≥ 0,5 punt verbetering op Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) en ≥ 4 punt verbetering op de SGRQ als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Overige uitkomstmaten

De werkgroep definieerde >10% verbetering in bronchiale hyperactiviteit als een klinisch (patiënt) relevant verschil. Inactiviteit is een belangrijke determinant van de gezondheidsstatus van een persoon. Momenteel zijn (nog) geen data beschikbaar over wat een klinisch relevant verschil is in toename van fysieke activiteit en daarom hanteert de werkgroep een verandering van >10% als klinisch relevant verschil op de fysiek activiteiten niveau gemeten met een vragenlijst of accelerometers), en een toename in loopafstand van 35 meter op de 6-minuten looptest of toename van 3,5 ml/O2/min/kg (1 MET) op de maximale inspanningstest en een toename van 10% in spierkracht (Wpeak, handknijpkracht, 1RM test).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 25 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en interventiestudies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 820 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische reviews van) interventiestudies, meer dan 10 deelnemers en een follow-up periode van ten minste 1 week. Omdat er geen studies beschikbaar bleken te zijn die zich alleen richten op patiënten met ernstig astma werden tevens studies die patiënten met matig en ernstig astma onderzochten, geïncludeerd. Alleen interventies die gegeven (mogen) worden door een fysiotherapeut werden geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 64 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 56 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 reviews en 5 RCT’s studies definitief geselecteerd.

 

Acht studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. 1 - Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst.Rev. 2013 Sep 30;(9):CD001116. doi(9):CD00111
  2. 2 - Coelho CM, Reboredo MM, Valle FM, Malaguti C, Campos LA, Nascimento LM, et al. Effects of an unsupervised pedometer-based physical activity program on daily steps of adults with moderate to severe asthma: a randomized controlled trial. J.Sports Sci. 2018 May;36(10):1186-1193
  3. 3 - Cooper S, Oborne J, Newton S, Harrison V, Thompson Coon J, et al. Effect of two breathing exercises (Buteyko and pranayama) in asthma: a randomised controlled trial. Thorax. 2003;58(8):674-9.
  4. 4 - Cramer H, Posadzki P, Dobos G, Langhorst J. Yoga for asthma: a systematic review and meta-analysis. Ann.Allergy Asthma Immunol. 2014 Jun;112(6):503-510.e5
  5. 5 - Franco-Pinto A., Mendes F.A.R., De Carvalho-Pinto R.M., Agondi R.C., Cukier A., Stelmach R., et al. Aerobic training decreases bronchial hyperresponsiveness and systemic inflammation in patients with moderate or severe asthma: A randomised controlled trial. Thorax 2015;70(8):732-739
  6. 6 - Freitas DA, Holloway EA, Bruno SS, Chaves GS, Fregonezi GA, Mendonca KP. Breathing exercises for adults with asthma. Cochrane Database Syst.Rev. 2013 Oct 1;(10):CD001277. doi(10):CD001277
  7. 7 - McHugh P, Aitcheson F, Duncan B, Houghton F.Buteyko Breathing Technique for asthma: an effective intervention. N Z Med J. 2003 Dec 12;116(1187):U710.
  8. 8 - Mendes FAR, Gonçalves RC, Nunes MPT, Saraiva-Romanholo BM, Cukier A, Stelmach R, Jacob-Filho W, Martins MA, Carvalho CRF. Effects of Aerobic Training on Psychosocial Morbidity and Symptoms in Patients With Asthma. Chest 2010;138(2):331-7.
  9. 9 - Mendes FAR, Almeida FM, Cukier A, Stelmach R, Jacob-Filho W, Martins MA, et al. Effects of aerobic training on airway inflammation in asthmatic patients. Med.Sci.Sports Exerc. 2011;43(2):197-203
  10. 10 - Refaat A, Gawish M. Effect of physical training on health-related quality of life in patients with moderate and severe asthma. Egypt.J.Chest Dis.Tuberc. 2015;64(4):761-766
  11. 11 - Turner S, Eastwood P, Cook A, Jenkins S. Improvements in Symptoms and Quality of Life following Exercise Training in Older Adults with Moderate/Severe Persistent Asthma. Respiration 2011;81:302-10.
  12. 12 - Rondinel TZ, Correa IF, Hoscheidt LM, Bueno MH, Da Silva LM, Reppold CT, et al. Incentive spirometry combined with expiratory positive airway pressure improves asthma control and quality of life in asthma: a randomised controlled trial. J.Asthma 2015 Mar;52(2):220-226
  13. 13 - Shaw BS, Shaw I. Pulmonary function and abdominal and thoracic kinematic changes following aerobic and inspiratory resistive diaphragmatic breathing training in asthmatics. Lung 2011 Apr;189(2):131-139

Evidence tabellen

Research question: What is the value of physiotherapy as an add-on treatment for severe asthma?

Table - Evidence table for RCTs and non-randomized trials (observational studies) - physiotherapy

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Exercise training

Coelho, 2018

Type of study:

RCT

Setting:

Outpatient clinic

 

Country:

Brazil

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

- 18 to 65 years old

- asthma diagnosis for at least 6 months (Global Initiative for Asthma, 2011)

- were under regular drug therapy with at least moderate doses of inhaled corticosteroids (daily dose above 400 mcg of budesonide equivalent) or with

inhaled corticosteroids plus long-acting beta2-agonists and were clinically stable during the run-in period (21 days)

 

Exclusion criteria:

- self-report of exercise of any intensity and duration over once a week

- disabling musculoskeletal disease

- cardiopathy

- coronariopathy

- other lung diseases,

- more than 10 pack-years of smoking, illiteracy, pregnancy, and refusal to participate

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control:17

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 45±19 yrs

C: 47±14 yrs

 

Sex:

I: 10% M

C: 18% M

 

BMI ± SD:

I: 27,1±6,5 kg/m2

C: 30,3±7,4 kg/m2

 

ACQ

I: 1,7±1,4

C: 1,8±0,8

 

Groups comparable at baseline? Yes (no statistically differences, but it is possible that there is a clinical significant difference in BMI)

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Unsupervised pedometer-based physical activity program

 

All participant (intervention and placebo group) attended to an individual standardized educational session with the same physical therapist. The session lasted about one hour and covered important aspects of asthma management and the benefits of exercise on general health and asthma. Moreover, each volunteer was encouraged to start walking at moderate intensity (according to the talk test), at least 5 times per week, for a minimum of 30 minutes. The exercise recommendation included stretching some of the main

ambulatory muscles prior to walking (quadriceps, hamstring, and triceps sural muscles) and using short-acting beta2-agonists

before exercising, if necessary.

 

Describe control (treatment/procedure/

test):

 

 

Length of follow-up:

12 weeks intervention;

Long-term effects were measured after 24-28 weeks.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=2 (10%)

Reasons: did not attend to reassessment

 

Control:

N=1 (6%)

Reasons: exacerbation during reassessment

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=5 (25%)

Reasons: discontinued intervention (1 angina suspect, 1 back pain crisis, 1 wishes to withdrawal); 2 missed reassessment

 

Control:

N=2 (12%)

Reasons: discontinued intervention (1 angina suspect); 1 missed reassessment

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1: ACQ

12 weeks, adjusted difference: -0,3 (-0,8, 0,2).

24-28 weeks, adjusted difference: −0.2 (−0.7 to 0.3)

 

Outcome measure 2: AQLQ

12 weeks, adjusted difference: 0.3 (−0.3 to 0.9)

24-28 weeks: 0.2 (−0.5 to 0.9)

 

Outcome measures 3: 6MW

12 weeks, adjusted difference: 21.9 (6.6 to 37.3)

24-28 weeks: 19.6 (−7.4 to 46.5)

 

Outcome measure 4: Daily steps

12 weeks, adjusted difference: 2488 (803 to 4172)

24-28 weeks: 1367 (−1358 to 4093)

 

 

Ook HADS (depressive) meegenomen

 

Authors conclusions:

The major findings of the present study are that the 12-

week unsupervised pedometer-based physical activity program

resulted in a significant increase in daily steps and in

the distance walked during the 6MWT among adults with

moderate to severe asthma. However, these improvements

were no longer significant 24–28 weeks after randomization.

There were no changes in disease control or in psychological

parameters at any time points.

Franco-Pinto, 2015

Type of study:

RCT

 

Setting:

Outpatient clinic

 

Country:

Brazil

Source of funding:

Inclusion criteria:

Outpatients with moderate or severe persistent asthma (GINA, 2005), aged between 20 and 59 years; The patients were managed under optimal medical treatment, monitored by pulmonologists for at least 6 months and considered clinically stable (without exacerbations or changes in medication

for at least 30 days).

 

Exclusion criteria:

cardiovascular, musculoskeletal or other chronic lung diseases; current participation in a moderate or vigorous exercise programme; and current smokers or ex-smokers.

 

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 28

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 40±11 yrs

C: 44±9 yrs

 

Sex:

I: 5/22= 23% M

C: 4/21= 19% M

 

BMI ± SD:

I: 26,5±4,2 kg/m2

C: 26,4±4,3 kg/m2

 

ACQ:

I: 1,6±0.9

C: 1,4±1,2

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Aerobic training programme (twice a week, on a treadmill, 35 minutes) + breathing exercises (yoga breathing exercises twice a week, 30 minutes) + educational programme

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

educational programme

+ breathing exercises (sham intervention)

 

 

Length of follow-up:

12 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=8 (27%)

Reasons: other health nor related with asthma, work of family problems)

 

Control:

N=7 (25%)

Reasons: Reasons: other health nor related with asthma, work of family problems)

 

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1: ACQ-7

Mean between-group differences:

0.2 (−0.3 to 0.7)

 

Outcome measure 2: AQLQ

Mean between-group differences:

−0.9 (−1.7 to −0.1)

Outcome measure 3: FEV1

−0.0 (−0.5 to 0.4)

 

Outcome measure 4: FEV1% predicted

2.5 (−11.5 to 16.5)

 

Outcome measure 7: bronchial hyperresponsivess

After the intervention, the BHR decreased in the TG (n=18), with an increment in PC20 of 1 dd

(95% CI 0.3 to 1.7 dd), and did not change in the CG (n=19) (0.06 dd; 95% CI −0.6 to 0.7 dd) (p=0.039).

Primary outcome measure: bronchial hyperresponsiveness.

 

Authors conclusion:

The results of the current study demonstrate that a 12-week

aerobic training programme reduces BHR and serum proinflammatory

cytokines and improves quality of life and asthma exacerbation

in adults with moderate to severe persistent asthma. In

addition, it seems that aerobic training reduces sputum eosinophils

and FeNO in patients with higher inflammation and

improves clinical control in patients with worse asthma control

Refaat, 2015

Type of study:

RCT

 

Setting: hospital and physiotherapy center

 

Country:

Kuweit

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

Moderate or severe asthma according to GINA criteria; clinically stable.

 

Exclusion criteria:

co-existing respiratory, cardiac, or any medical diseases that might impair exercise training. Pregnant patients or planned pregnancy, and patients with smoking history 62 years before

enrolment were also excluded.

 

N total at baseline:

Intervention: 38

Control: 30

 

Age ± SD:

I: 35,8±1,7 yrs

C: 38±5,3 yrs

 

Sex:

I: 44,7% M

C: 46,7% M

 

BMI ± SD:

I: 23±1,8 kg/m2

C: 22±0,7 kg/m2

 

Moderate asthma: 48

Severe asthma: 20

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

6-week exercise program + standard medical care

 

Supervised physical training was performed for three exercise sessions every week for six weeks

at a physiotherapy Centre

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

Standard medical care.

 

They were advised to refrain from any structured exercise

(i.e., maintained their current behavior and usual life activities)

throughout the intervention period

 

 

Length of follow-up:

6 weeks exercise; follow-up measurements at 3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1: ACQ

Nr

 

Outcome measure 2: AQLQ

Baseline I: 5.6±2.4

Post-training I: 5.8 ±0.2*

3months I: 6.0±7.3*

* Intragroup difference p<0,05

 

Baseline C: 5.5± 1.4

Post-training C: 5.6±0.3

3months C: 5.6± 1.8

 

Outcome measure 3: FEV1

Baseline I: 2.42 ±0.53

After I: 2.78± 0.42, p<0,05

 

Baseline C: 2.52 ±0.11

Post-training C: 2.51± 0.40, p>0,05

Scores after the intervention differed between groups (p<0,05).

 

 

Mendes, 2011

Type of study:

RCT

 

Setting:

Outpatient clinic

 

Country:

Brazil

 

Source of funding:

FAPESP grants 2002/08422-7.

 

 

Inclusion criteria:

- moderate of severe persistent asthma

- between 20 and 50 yrs of age.

Patients were under medical treatment for at least 6 months and were considered clinically stable (i.e., no rises or changes in medication for at least 30 d).

 

Exclusion criteria:

cardiovascular, pulmonary, or musculoskeletal diseases that would impair exercise training

 

N total at baseline:

Intervention: 34

Control: 34

 

Some patients participated simultaneously in the study of Mendes, 2010 (n=28)

 

Important prognostic factors2:

(data only from patients who completed the study)

age (95%IC):

I: 37.9 (25.7-47.3) yrs

C: 36.0 (22.0-47.5) yrs

 

Sex:

I: 11% M

C: 25% M

 

BMI (95%CI):

I: 24.5 (19.4-29.2) kg/m2

C: 25.8 (18.2-29) kg/m2

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Aerobic training program

for 30 min per session twice a week for 3 months in an

indoor treadmill

+ educational program (4h: two classes) + breathing exercise program

Describe control (treatment/procedure/test):

Eduactional program (4h; two classes) + breathing exercise program (0-min session was performed

twice a week for 3 months)

 

 

Length of follow-up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=7 (21%)

Reasons: other health, work and family problems

 

Control:

N=10 (29%)

Reasons= other health, work and family problems

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=7 (21%)

Reasons: other health, work and family problems

 

Control:

N=10 (29%)

Reasons= other health, work and family problems

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1: ACQ

NR

 

Outcome measure 2: AQLQ

NR

 

Outcome measure 3: FEV1 (L)

Baseline I: 2.2 (1.2-3.2)

Post-training I: 2.3 (1.0-3.4)

Baseline C: 2.52 (1.3-3.2)

After C: 2.5 (1.3-3.5)

p=0.71

 

Outcome measure 4: FEV1% predicted

Baseline I: 85.5 (45.4-112.6)

Post-training I: 84.4 (42.0-114.4)

Baseline C: 79.9 (43.5-107.0)

After C: 79.6 (37.5-106.5)

p=0.89

 

Outcome measure 5: VO2 max (% predicted)

Baseline C 73.4 (52.5-98.3)

After C: 75.6 (57.6-99.5)

Baseline I: 73.5 (43.6-96.3)

After I: 88.0 (64.9-109.3)

 

A positive response to

training (improvement in V˙ O2max Q10%) was found in 24 patients (88%) who were considered ‘‘responders.’’

 

During the 3 months of intervention, the number of visits to the emergency

room (4CG/1TG) and asthma exacerbations (7CG/1TG) was lower in the TG compared with the CG (P G 0.01).

 

Mendes, 2010

Type of study:

RCT

 

Setting:

Outpatient clinic

 

Country:

Brazil

 

Source of funding:

Fundação de

Amparo à Pesquisa de São Paulo (grants 02/08422-7 and 07/56937-0)

and Conselho Nacional de Pesquisa (grants 480869/04-9)

Inclusion criteria:

- moderate of severe persistent asthma

- between 20 and 50 yrs of age.

Patients were under medical treatment for at least 6 months and were considered clinically stable (i.e., no crises or changes in medication for at least 30 d).

 

Exclusion criteria:

cardiovascular, pulmonary, or musculoskeletal diseases that would impair exercise training

 

N total at baseline:

Intervention: 50

Control: 51

 

Important prognostic factors2:

Age (95%CI):

I: 39.0 (22.0-47.9)

C: 39.5 (23.5-47.0)

 

Sex:

I: 11 % M

C: 22% M

 

BMI (95%CI):

I: 25.2 (18.0-29.0

C: 24.5 (20.0-27.3)

 

Groups comparable at baseline?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Aerobic training program based on VO2 max:

for 30 min per session twice a week for 3 months

+ educational program (4h: two classes)

+ breathing exercise program

Describe control (treatment/procedure/test):

Eduactional program (4h; two classes) + breathing exercise program (0-min session was performed

twice a week for 3 months)

 

 

Length of follow-up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=6 (12%)

Reasons: other health, work and family problems

 

Control:

N=6 (12%)

Reasons= other health, work and family problems

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=6 (12%)

Reasons: other health, work and family problems

 

Control:

N=6 (12%)

Reasons= other health, work and family problems

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1: ACQ

NR

 

Outcome measure 2: HRQoL

Baseline I: 61.8 (33.9-84.5)

After I: 39.8 (25.0-63.3) a

Baseline C: 61.3 (36.5-79.1)

After C: 66.0 (34.3-83.0)

P<0.001

 

Five patients (control

group, n = 4; training group, n = 1) visited the emergency department, and eight (control group, n = 7; training group, n=1) had asthma exacerbations during

the study.

 

Outcome measure 3: FEV1 (L)

I baseline: 2.3 (1.3-3.2)

I after: 2.3 (1.0-3.4)

C baseline: 2.3 (1.4-3.19)

C after: 2.4 (1.4-3.4)

P=0.49

 

Outcome measure 4: FEV1% predicted

I baseline: 78.0 (48.0-107.7)

I after: 82.6 (40.0-109.9)

C baseline: 84.0 (53.5-105.3)

C after: 80.0 (49.8-101.9)

P=0.93

 

Outcome measure 5: VO2 max

N=49/89 (55%).

After the study, only the training group showed an increase in V o 2 max compared with the control group ( P , .001)

 

without changes in the pulmonary function

( Table 4 ).

Other outcome measures: STAI (State-trait Anxiety Inventory); BDI (depression)

Turner, 2010

 

Type of study:

RCT

Setting:

 

Country:

Australia

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

at least 40 years old, had a diagnosis of moderate or severe persistent asthma

with evidence of fixed airflow obstruction following a trial of maximum bronchodilator therapy and a trial of oral corticosteroids of at least 3-week duration.

 

Exclusion criteria:

evidence of co-existing respiratory

conditions; respiratory tract infection in the previous 4 weeks; current smokers or ex-smokers who ceased within the previous 2 years; smoking history 1 15 pack years; co-morbid conditions

likely to reduce exercise capacity; current participation in 1 30 min/day of moderate or vigorous exercise, and participation in a PRP in the previous 12 months

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 15

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 63.5±10.8 yrs

C: 71.0±9.7 yrs

 

Sex:

I: 42% M

C: 47% M

 

BMI

I: 28.6±5.0 yrs

C: 26.8±7.6 yrs

 

Groups comparable at baseline?

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Exercise program: three exercise classes 980-90 minutes) each week for 6 weeks in the Physiotherapy Department (Sir Charles Gairdner Hospital), supervised by a physiotherapist

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

standard

medical care for

 

 

Length of follow-up:

Intervention was 6 weeks, follow-up was 3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=1 (%)

Reasons: withdran after baseline assessments due to personal reasons

 

Control:

N=3 (%) (at 3 months)

Reasons: lost interes, time commitments, medical problems

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=1 (5%)

Reasons: withdran after baseline assessments due to personal reasons

 

Control:

N=3 (20%) (at 3 months)

Reasons: lost interes, time commitments, medical problems

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1: ACQ

Baseline I: 1,7±0,7

Baseline C: 1,7±1,0

Post-intervention I: 1,5±0,6

Post-intervention C: 1,7±1,0

No significant differences after the intervention or after 3 months.

 

Outcome measure 2: AQLQ

Change, intervention – placebo (95%CI)

Symptoms: 0.61 (0.26–0.97, p = 0.001)

Activity limitation: 0.43 (0.01–0.84, p = 0.04)

 

and at the 3-month follow-up

(symptoms, 0.57, 0.18–0.95, p = 0.005, and activity limitation,

0.55, 0.01–1.10, p = 0.04,

 

 

Outcome measure: dyspneu

I, baseline: 3.0±1.0

I after: 3.0±2.0

I 3 months: 3.0±1.0

C baseline: 2.5±2.8

C after: 2.5±1.8

C 3 months: 2.0±1.0

 

 

 

Breathing exercises and yoga

Rondinel, 2015

Type of study:

RCT

 

Setting:

 

Country: Brazil

 

Source of funding: The authors have no conflicts of interest to disclose regarding

this article.

Inclusion criteria:

Patients, aged 20-80 years, with severe asthma (inhalation of high doses of steroids (>800 mg per day), who use long-acting beta-2-agonists and FEV1 postbronchodilator (<80%), according to the GINA and Guidelines of the Brazilian Thoracic Association for the Treatment of Asthma), diagnosed 12 months prior to the study.

 

Exclusion criteria:

history of chest surgery, the presence of another chronic lung disease, infectious lung diseases currently being treated, acute myocardial infarction in the last 6 months, another significant

disease besides asthma, acute severe asthma at the moment of inclusion or recent hospitalisation for more than 24 h in the last 30 d before inclusion, recent acute illness, illiteracy,

smoking (more than five packs per year, or stopped smoking less than 1 year ago), inability to perform spirometry and an inability to attend study visits

 

N total at baseline:

Intervention: 11

Control: 8

 

Important prognostic factors2:

Age, medium (range):

I: 57 (37–61)

C: 63 (54–61)

 

Sex:

I: 25% M

C: 33% M

 

BMI, medium (range):

I: 28.2 (22.4–35.1)

C: 27.1 (19.9–34.2)

 

ACQ:

I: 2.2 (1.0,3.6)).

C: 2.1 (0.3,2.4))

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Incentive spirometry (IS; Spiro-Ball, Leventon, Spain ) and expiratory positive airway pressure (EPAP; Vital Signs, Totowa, USA).

 

The IS + EPAP group performed breathing exercises at home, twice

daily for 20 min, over a period of 5 weeks.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Usual care

 

 

Length of follow-up:

5 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=2 (18%)

Reasons: gave up intervention, complications

 

Control:

N=2 (25%)

Reasons: gave up intervention

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=3 (27%)

Reasons; gave up intervention, complications, asthma exacerbation

 

Control:

N=2 (25%)

Reasons: see above

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1: ACQ

I: change: -1 (-1.6, 0.6)

C: change: 0.1 (-0.4, 0.8)

P<0.05

 

Outcome measure 2: AQLQ

I: change: 1 (0.4,2.7)

C: change: 0.3 (-0.1,1.3)

P<0.05

 

Outcome measure 3: FEV1

No difference

 

Outcome measure 4: 6MWT

I: 62.5% had clinically significant differences (more than 25 m)

C: 16.6%

P= 0.13).

 

 

 

Shaw, 2011

Type of study:

Single blind RCT

 

Setting:

 

Country:

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

Inactive, moderate-persistent asthmatic males and females aged between 18 and 34 years and who met the criteria of moderate-persistent asthma based

on the National Institutes of Health (NIH) guidelines (60-80% of predicted FVC, FEV1 and/or PEF) were included in the study. Furthermore, subjects were nonsmokers, were free from any influenza-like or respiratory infection symptoms 2-3 weeks prior to the evaluations, exhibited daily asthmatic symptoms, exhibited nocturnal asthmatic symptoms more than one night weekly, and had peak flow variability of more than 30%.

 

Exclusion criteria:

relative and absolute contraindications to exercise (16),

suffered from asthma exacerbations within that last 7 days

prior to the inception into the study, were unable to abstain

from their prescribed asthma medication use 12 h before

each evaluation, and were not weight stable for at least 6 months prior to the study.

 

N total at baseline:

AE: 22

DR: 22

CE: 22

C: 22

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

AE: 21.95±3.87

DR: 21.93±3.95

CE: 22.00±3.95

C: 21.90±3.89

 

Sex: 64% men

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Supervised, home-based exercise interventions

 

 

Aerobic exercise (AE): walked and/or jogged for

30 min at an intensity of 60% of their individual age-predicted maximum heart rate (HRmax)

 

Diaphragmatic inspiratory resistive breathing (DR):

diaphragmatic breathing combined with inspiratory resistive breathing in the semirecumbent position with posterior pelvic tilting, knees flexed, and neck extended.

 

Aerobic exercise combine with diaphragmatic inspiratory resistive breathing (CE)

A combination of

aerobic exercise and diaphragmatic breathing.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Non-exercise control (NE): subjects were instructed to

maintain their normal daily activities throughout the 8-week

experimental period and were phoned three times weekly to

ensure compliance

 

Length of follow-up:

8 weeks

 

Loss-to-follow-up:

N=0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

N=0 (0%)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 3: FEV1 (L)

AE baseline: 2.72±0.53

AE post-test: 2.97±0.65*

DR baseline: 2.85±0.57

DR post-test: 3.22±0.63*

CE baseline: 2.70±0.67

CE post-test: 3.30±0.70*

C baseline: 2.62±0.53

C post-test: 2.70±0.5n

* statistically significant, p<0.05

 

Post-hoc analyses showed that CE was more effective than AE, and equally effective as DR. DR and AE were equally effective.

 

No significant differences in compliance to the exercise

programs were found between the groups, with all subjects

having 100% adherence to their respective exercise interventions.

 

Note: there were many comparisons made, so risk of chance findings.

McHugh, 2003

Type of study:

Blinded RCT

Setting:

 

Country: New Zealnd

 

Source of funding: funded by grants from White Cross Group and

the Tairawhiti Therapeutics and Arts Trust

Inclusion criteria:

Patients between 18 and 70 years old, previously diagnosed with asthma by their GP, and using moderate to high doses of medication for asthma. For the

purposes of this study, asthma was defined as a history of variable difficulty in breathing with wheeze or chest tightness, and improvement after the use of a ß2-agonist. A ‘moderate to high’ dose was defined as at least 1400 mcg of short-acting ß2-agonist weekly (or equivalent long-acting ß2-agonist)

and/or significant use of inhaled steroid medication (1400 mcg of beclomethasone or equivalent per

week). This was measured over the last week of the run-in period.

 

Exclusion criteria:

experienced a change in inhaled steroid dose or used oral steroids during the four-week run-in period.

 

N total at baseline:

Intervention: 19

Control: 19

 

Important prognostic factors2:

Age (range):

I: 48.8 (24-69)

C: 44.0 (18-66)

 

Sex:

I: 24% M

C: 24% M

 

Groups comparable at baseline? Yes, except that the BBT group had a significantly lower PEV1-% at the end of the run-in period.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Buyteyko Breathing Technique (BBT), consisting of a series of exercises promoting hypoventilation.

 

Trial participants underwent training simultaneously in two separate groups. Teaching occurred over

seven days with each session lasting 60–90 minutes.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Control training consisted of general asthma education and relaxation techniques, as currently used by Gisborne Hospital.

 

Trial participants underwent training simultaneously in two separate groups. Teaching occurred over

seven days with each session lasting 60–90 minutes.

 

 

 

 

 

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention

N=2 (11%)

Reasons: not described

 

Control:

N=2 (11%)

Reasons: not described

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=2 (11%)

Reasons: not described

 

Control:

N=2 (11%)

Reasons: not described

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 3: FEV1 (%)

Baseline BBT: 70.8±16.3

Baseline control: 82.7±16.2

At baseline significantly different, after 6 months not anymore. No significant change

 

Outcome measure 4: Steroid reduction (inhaled)

Baseline BBT: 909±881

Baseline Control: 896±502

BBT 3 months: 50% reduction

Control 3 months: 1% increase

P=0.003

 

 

Cooper, 2003

Type of study:

RCT

 

Setting:

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

Non-smoking, aged 18-70 years with stable asthma; taking an inhaled short acting b2 agonist at least twice a week and regular inhaled corticosteroids with no change in dose in the preceding 4 weeks; pre-bronchodilator forced expiratory volume in 1 second (FEV1) of at least 50% predicted and a 10% increase following 400 mg inhaled

salbutamol; a provocative dose of methacholine causing a 20% fall in FEV1 (PD20) of 10.24 mmol or less; and a mean daily symptom score of one or more during the run in period

 

Exclusion criteria:

Subjects taking treatment other than sodium cromoglycate (one subject) were excluded.

 

N total at baseline:

Intervention Buteyko: 30

Intervention PCLE: 30

Control: 30

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I:

C:

 

Sex:

I: % M

C: % M

 

Groups comparable at baseline?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

A. Eucapnic Buteyko technique, taught in five 2-hour sessions. After the instruction, subjects were instructed to do the technique twice a day

 

B. Cylinder with an expiratory resistance: Pink City Lung Exerciser. One session of training.

 

Both groups were told only to use B2-agonists for relief of symptoms.

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

C. Placebo PCLE device (without valve and with a leak ensured no resistance to breathing).

 

 

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention B:

N=7 (%)

Reasons: lack of time/no perceived benefit (n=2); health reasons (n=3); no reason given (n=2)

 

Intervention PCLE:

N=6 (%)

Reasons: lack of time/no perceived benefit (n=5); health reasons (n=1)

 

Control:

N=7 (%)

Reasons: lack of time/no perceived benefit (n=6); no reason given (n=1)

 

Incomplete outcome data:

Intervention B:

N=7 (%)

 

Intervention PCLE:

N=6 (%)

 

Control:

N=7 (%)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1: ACQ

NR; self-reported symptoms remained relatively stable in the PCLE (–1 (–2 to 0.75) and placebo (medium change 0 (IQR –1 to 1) groups but were reduced in the Buteyko group –3 (–4 to 0) (p=0.003).

 

Outcome measure 2: AQLQ

A baseline: 0.45 (–0.13 to 1.11)

A 26 weeks: 0.57 (0.07 to 1.10)

B baseline: 0.45 (0.11 to 1.47)

B 26 weeks: 1.03 (0.19 to 1.69)

C baseline: 0.33 (–0.20 to 0.75)

C 26 weeks: 0.61 (–0.11 to 0.95)

P=0,2

 

Outcome measure 3: FEV (L)

Mean change ± SD

A: 0.06±0.26

B: –0.002±0.14

C 0.001±0.14

P=0,4

 

Outcome measure 4: FEV1 predicted (%)

NR

 

Outcome measure 5: steroid reductive

The extent to which

subjects could reduce their inhaled steroid did not differ significantly between groups (p=0.7) (n=60)

 

Other outcome measures: PD20

There was little change in PD20 from baseline during the study and no significant difference between the groups at 3 and 6 months.

Authors conclusions:

‘In this randomised controlled trial subjects taught the Eucapnic

Buteyko technique had reduced asthma symptoms and

bronchodilator use compared with the other two groups but

there was no difference in bronchial responsiveness or FEV1.

No difference was seen between the PCLE and PCLE placebo

device for any outcome measure.’

 

Table - Risk of bias for intervention studies (randomized controlled trials) - physiotherapy

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Coelho, 2018

Randomization

was performed through a random number sequence (http://www.

randomizer.org), generated by an independent observer and inserted in sealed opaque envelopes.

Unlikely

Unclear; participants could not be blinded, but there was a well-thought control group

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear; in intervention group higher number of lost to follow-up.

Unlikely

Franco-Pinto, 2015

the eligible patients were randomly

assigned following simple randomisation procedures

(drawing of a sealed opaque envelope containing group code

control group (CG) or training group (TG)) by a researcher not

involved in the study.

Unlikely

Unclear; participants could not be blinded, but there was a well-thought control group

Unlikely (single-blind)

Unlikely (The statistical analysis was blinded to the treatment allocation)

unlikely

High lost-to-follow up rate, but similar between groups

Likely; only per protocol analyses

Refaat, 2015

Not described

Unclear

Likely

Likely

Unclear

unclear

Likely; not reported

Unclear; not described

Mendes, 2011

Patients were randomized by drawing lots into control or

training groups

Unclear

Unclear; participants could not be blinded, but there was a well-thought control group

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely, drop-out was high in both groups

Unclear

Mendes, 2010

Patients were randomized (by

drawing lots) into a control group or a training group

Unclear

Unclear; participants could not be blinded, but there was a well-thought control group

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely; drop-out rate was equal

Unclear

Turner, 2010

Subjects meeting the above-defined criteria were enrolled in

the trial, stratified by gender and randomised (https://www.randomizer.org/) into an ‘exercise group’ and a ‘control group

 

 

Unclear

 

The investigators were blinded to the subjects’ group

allocation until subjects had completed the run-in period.

 

 

 

 

Breathing exercises

Rondinel, 2015

Randomisation was performed with a computerised random

number generator (https://www.randomizer.org/).

Unlikely

Likely

Unlikely (The main

investigator, who was unaware of the group allocation of the

subjects, assessed these evaluations)

Unlikely

Unlikely

Unclear; very low numbers included in analyses; drop-out rate was ~25%

Likely; no intention-to-treat analyses available.

Shaw, 2011

Subjects were

matched by age (using years) and gender and randomly assigned using concealed envelopes to one of the following four groups

Unclear

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely; no drop-outs

Unlikely

McHugh, 2003

Participants were paired on the basis of severity of asthma. They were then randomised to either Buteyko or control group using a computer-generated list.

Unclear

Unlikely (Trial participants were blinded as to

whether they had been assigned to the treatment or control group)

Likely

Unlikely (Investigators involved in pulmonary

function testing and other outcome assessments were blinded as to treatment assignment as were

investigators who contacted participants during the study to advise re drug dosing)

Unlikely

Unlikely

Likely; no intention-to-treat analyses available

Cooper, 2003

Eligible subjects

were then allocated to one of the three treatment groups using the next available number from computer generated numbers,

randomised in blocks of six, and using sealed envelopes

prepared independently. To ensure sufficient numbers for the

Buteyko sessions, randomisation was skewed towards the

Buteyko group except for the last 12 patients who were

randomised between the two PCLE group

Unclear

Likely

Likely

Unlikely (The assessor was not told which breathing technique subjects were using and subjects were asked not to mention it)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Systematische reviews

Cordova-Rivera, 2018

kijkt naar associaties tussen fysieke activiteit en sedentaire tijd met astma-uitkomsten

Vermeulen, 2016

niet-systematisch review, niet de juiste onderzoeksvraag

Yang, 2016

astma breed, wel subgroep analyses naar ernst, maar geen studies beschikbaar voor ernstig astma

Gimeno-Santos, 2015

protocol voor review; nog geen gepubliceerd review beschikbaar

Ruiz, 2015

artikel in het Spaans

Yorke, 2015

Breed review, geen kwantitatieve data waardoor review niet erg bruikbaar is.

British guideline, 2014

astma breed, brede interventies; geen systematische uitwerking van literatuur

Carson, 2014

alleen abstract (voor Cochrane review)

Humphreys, 2013

voldoet niet aan PICO

Pereira, 2014

commentary on other article (wellicht gebruiken voor overwegingen)

Schliehe, 2014

lijkt narrative review/editorial bij COPD en astma

Avallone, 2013

beschrijft associatie tussen astma en fysieke activiteit

Bruurs, 2013

astma breed, geen onderverdeling ernstig astma

Eichenberger, 2013

recenter review beschikbaar

Freitas, 2013

geen ernstig astma (only mild and moderate)

Pakhale, 2013

breed review, veel studies bij kinderen; de enige geschikte studie is elders uitgewerkt

Prem, 2013

I=diafragmatic breathing, 2/3 studies gedaan in mild-moderate, 1/3 onduidelijk

Saguil, 2013

samenvatting van review Chandratilleke, 2012

Silva, 2013

4/5 studies had mild-moderate astma; 1 studie astma breed

Adeniyi, 2012

(evt studies in severe eruit filteren)

Chandratilleke, 2012

nieuwere versie beschikbaar (Carson, 2014) (gebruikt in oude richtlijn)

Dennis, 2012

astma breed

Eijkemans, 2012

alleen observationele studies

Heikkinen, 2012

recenter review beschikbaar; de enige geschikte studie is elders uitgewerkt

Pacheco, 2012

(breed review, relevante artikelen eruit halen)

Bruton, 2011

lijkt narrative review; niet de meest recente

Burgess, 2011

recentere reviews beschikbaar

Eves, 2011

breed review, ook COPD; niet systematisch uitgewerkt

Posadzki, 2011

recenter review beschikbaar

Molassiotis, 2010

breed review, ook COPD; voldoet niet aan PICO

Roberston-Malt, 2010

breed review; recentere reviews beschikbaar

Ernst, 2009

voldoet niet aan PICO

Holloway, 2009

niet de meest recente versie van Cochrane review

Levy, 2008

niet de meest recente versie van Britse richtlijn

Ram, 2009

niet de meest recente versie van Cochrane review

Eneli, 2008

weight loss: verkeerde interventie

Googman, 2008

verkeerde interventie? 1 studie gedaan bij volwassenen (Arandelovic, 2007)

Ernst, 2006

verkeerde interventie

Russia Ministry of Health

 

Bruton, 2005

narrative review

Hondras, 2005

voldoet niet aan PICO

Ram, 2005

niet de meest recente versie van Cochrane review

Holloway, 2004

niet de meest recente versie van Cochrane review (ook in oude richtlijn opgenomen)

Magnusson, 2004

artikel in het Noors

Barnabe, 2003

gemende groep astma-patienten

Green, 2003

narrative review en niet recent

Ram, 2003

niet de meest recente versie van Cochrane review

Ritz, 2003

niet de meest recente review

Hondras, 2002

niet de meest recente versie van Cochrane review

Huntley, 2002

bij volwassenen en kinderen; geen studies bij volwassenen met severe asthma

Hondras, 2001

niet de meest recente versie van Cochrane review

Carlsen, 2000

niet de meest recente versie van Cochrane review

Dennis, 2000

niet de meest recente versie van Cochrane review

Ernst, 2000

geen studies in ernstig astma

Holloway, 2000

niet de meest recente versie van Cochrane review

Ram, 2000

meest recente review? Studies gedaan in kinderen

RCT’s

Freitas, 2017

Niet de juiste populatie

Good, 2017

adults with exercise-induced bronchoconstriction

Hall, 2017

narrative review

Karpagam, 2017

 Bronchial astma

Schultz, 2017

studieprotocol (wel bij uncontrolled asthma)

Thomas, 2017

Astma breed, niet gelimiteerd tot ernstig astma

Toennesen, 2017

astma breed, niet gelimiteerd tot ernstig astma (wel ACQ>1)

Weatherald, 2017

narrative review

Abd El-Kader, 2016

onduidelijk of het ernstig astma beteft

Agnihotri, 2016

mild-to-moderate persistent asthma

de Araujo, 2016

dierstudie

Del, 2016

commentary on Franco-Pinto, 2015

Majd, 2016

studieprotocol (wel bij severe asthma)

Raghavendra, 2016

ernstig astma werd geexcludeerd

Shei, 2016

narrative review (geeft wel overzicht van studies)

Freitas, 2015

studieprotocol (moderate-severe asthma)

Lingner, 2015

mild-to-severe persistent asthma

Ma, 2015

 I=leefstijlinterventie, niet specifiek fysiotherapie

Meyer, 2015

breed astma (mild-severe); wel interessante I (lange termijn)

Scott, 2015 (Resp)

I=weigth loss intervention ; astma-breed

Scott, 2015

P=Stabiel astma

Evaristo, 2014

protocol voor RCT (bij moderate-severe asthma)

Ritz, 2014

astma breed, niet gelimiteerd tot ernstig astma

Sodhi, 2014

severe werd geexcludeerd

Tahan, 2014

exercise induced asthma in children

Asl Mohammadi, 2013

severe? Artikel in het Arabisch

Bacon, 2013

study protocol

Bruton, 2013

protocol summary of an RCT

lickman-Simon, 2013

lijkt narrative review met zeer brede scope

Mancuso, 2013

mild-to-moderate asthma

Prem, 2013

astma breed, niet gelimiteerd tot ernstig astma

Bidwell, 2012

mild-to-moderate asthma

Boyd, 2012

mild-to-moderate asthma

Laurino, 2012

astma breed, niet gelimiteerd tot ernstig astma (30% wel ernstig)

Mancuso, 2012

mild-to-moderate asthma

Nowobilski, 2012

letter

Patel, 2012

cross-sectionele studie over tevredenheid astmazorg

Singh, 2012

mild to moderate asthma

Dogra, 2011

Astma breed

Grammatopoulou, 2011

mild to moderate asthma

Mahajan, 2011

voldoet niet aan PICO; I=High frequency chest wall oscillation ; niet gelimiteerd tot ernstig astma

Turner, 2011b

mild to moderate

Lemaigre, 2010

 

Gundling, 2009

commentaar

Kuz'mina, 2009

artikel in het Russisch

Lahmann, 2009

verkeerde P: controlled allergic bronchial asthma due to dust mite allergy

Milanese, 2009

mild-moderate asthma

Shelledy, 2009

Astma breed

Sodhi, 2009

mild-moderate asthma

Thomas, 2009

soort samenvattingsartikel van RCT (zie hieronder)

Thomas, 2009b

astma breed, niet gelimiteerd tot ernstig astma

Cowie, 2008

astma breed

De Vries, 2008

asthma severity level 1-4; niet ernstig astma

Holloway, 2007

astma breed, niet gelimiteerd tot ernstig astma (majority had mild asthma)

Pearson, 2007

editorial

Bruton, 2006

editorial

Slader, 2006

mild and moderate

Farid, 2005

exercise induced asthma

Nathell, 2005

astma breed

Sabina, 2005

mild-to-moderate asthma

De Vries, 2004

artikel in het Duits

Holt, 2004

letter

Kraut, 2004

Artikel in het Duits

McHugh, 2004

reactie op Holt, 2004

Ritz, 2004

narrative review over biofeedback techniques

Steier, 2004

lijkt narrative review

Cegla, 2003

artikel in het Duits

Gellefoss, 2003

lijkt niet aan PICO te voldoen; rol van roken wordt onderzocht

Janson, 2003

mild-to-moderate asthma

Ram, 2003

systematische review; all ages and all level of asthma sevirity; geincludeerde studies waren mild-moderate astma

Thomas, 2003

astma breed

Couturaud, 2002

Stabiel astma

Gallefoss, 2002

artikel in het Noors

Osman, 2002

acute asthma

Perneger, 2002

geen ernstig astma

Ringsberg, 2002

verkeerde P: patients with asthma-like symptoms but negative asthma tests

Weiner, 2002

mild persistent-to-moderate asthma

Weiner, 2002b

mild persistent-to-moderate asthma

Al-Delaimy, 2001

verkeerde P: exercise-induced asthma

Birch, 2001

twijfel, waarschijnlijk alleen abstract voor congres

Carlsen, 2001

verkeerde PICO: astmamedicatie in atleten

Clini, 2001

p=patients with chronic airway obstruction; retrospectieve case-control studie

Cote, 2001

p=acute asthma; astma breed

Eccles, 2001

british guideline uit 2000: oud?

Foglio, 2001

p=chronic airway obstruction

Gallefoss, 2001

mild to moderate asthma

Klein, 2001

Voldoet niet aan PICO

Kuiper, 2001

letter

Loew, 2001

astma breed

Morice, 2001

verkeerde I: role of the asthma nurse in treatment compliance and self-management following hospital admission

Ritz, 2001

niet-systematisch review

Segura-Mendez, 2001

artikel in het Spaans

Van der Palen

astma breed

Walters, 2001

editorial

Alison, 2000

waarschijnlijk ook editorial

Gallefoss, 2000

mild to moderate astma en COPD patienten

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2020

Laatst geautoriseerd : 01-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NVALT of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVALT is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De voorliggende richtlijn betreft een herziening van de NVALT richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma uit 2013. Alle modules zijn beoordeeld op actualiteit. Vervolgens is een prioritering aangebracht welke modules een daadwerkelijke update zouden moeten krijgen. Hieronder staan de modules genoemd met de wijzigingen. Tevens is per module een inschatting gemaakt voor de beoordeling voor herziening.

 

Uitgangsvraag/onderwerpen

Wijzigingen richtlijn 2019

Uiterlijk jaar voor herziening

Definities

Opgenomen in Algemene inleiding

2024

Diagnostiek van ernstig astma

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2024

Behandelprincipes

Herbevestigd

2024

Antifungale therapie

Minimale aanpassingen

2024

Bariatrische chirurgie

Nieuw ontwikkeld

2024

Anti-IgE (omalizumab)

Herzien in bredere module Biologicals

2024

Bronchiale thermoplastiek

Gereviseerd

2024

Fysiotherapie

Nieuw ontwikkeld

2024

Hooggebergtebehandeling

Wordt in Q2 2020 herzien in module Longrevalidatie en hooggebergtebehandeling

2024

Leukotrieën

Minimale aanpassingen

2024

Longrevalidatie (inspanningstraining, educatie/zelfmanagement, ademhalingsoefeningen/yoga)

Wordt opgenomen in module Longrevalidatie en hooggebergtebehandeling

2024

Steroïdsparende behandeling

Module wordt teruggetrokken.

 

Systemische corticosteroïden

Vervangen door nieuwe module

2024

Theofylline

Herbevestigd

2024

Tiotropium Bromide

Minimale aanpassingen

2024

Optimaliseren en monitoren van zorg

Gereviseerd

2024

Organisatie van zorg

Gereviseerd

2024

Kwaliteitssystemen

Opgenomen in Verantwoording en Implementatieplan

2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De richtlijn is goedgekeurd door:

  • Vereniging Nederland Davos
  • Longfonds

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met ernstig astma. Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ernstig astma wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ernstig astma en astma.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstig astma te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. E.J.M. Weersink, longarts, Amsterdam Universitaire medisch centrum, locatie AMC, NVALT
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam, NVALT
  • Dr. A. ten Brinke, longarts, Medisch Centrum, Leeuwarden, NVALT
  • Dr. H.P.A.A. van Veen, Longarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede, NVALT
  • Drs. L.H. Conemans, longarts, Maastricht UMC+, Maastricht, NVALT
  • Dr. A. Aardenburg-van Huisstede, longarts in opleiding, Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam, NVALT
  • Dr. S.W. Zielhuis, Ziekenhuisapotheker, Medisch Centrum Leeuwarden, NVZA
  • W. van Litsenburg, Verpleegkundig specialist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, V&VN
  • Dr. H.J. Hulzebos, Medisch fysioloog en fysiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
  • M.A.P. Poulissen-Erinkveld, projectleider, Longfonds/ VND
  • L.A.M. Frankemölle, Ervaringsdeskundige, Longfonds
  • E.M. van der Roest, Senior kernmedeweker pre-analyse poli Wilhelmina Kinderziekenhuis, Ervaringsdeskundige, VND

 

Met ondersteuning van

  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.J.G. Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kenniscentrum Medisch Centrum Leeuwarden
  • S. Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. E.J.M. Weersink

Longarts afdeling longziekten Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam.

Geen

In 2017 voor meerdere farmaceutische bedrijven een betaald adviseurschap (GSK, Novartis, TEVA, Chiesi, Boehringer). In 2018 nog wel adviseurschap niet meer tegen betaling.

 

Adviseurschappen zijn bij de start van de richtlijn gestaakt.

Gekeken is naar een vice-voorzitter. Bij relevante onderwerpen zal de vice-voorzitter de vergadering leiden.

Dr. G.J. Braunstahl

Longarts, Franciscus Gasthuis full-time

'- Nul-aanstelling Erasmus MC/promotiebegeleiding 4 uur/week (onbetaald)

- Redactieraad Nederlands tijdschrift Allergie en Astma 2 uur/maand (onbetaald)

- Secretaris Netherlands Respiratory Society (NRS) 4 uur/maand (onbetaald)

- Vergoedingen voor advieswerk, richtlijncommissies, ontwikkeling studieprogramma's, presentaties e.d.: (incidenteel) betaald

- Geen persoonlijke financiele belangen van structurele aard.

- De stichting van onze onderzoeksafdeling heeft in het verleden unrestricted grants gekregen van Stichting astmabestrijding, stichting Coolsingel, stichting 't Trekpaert, stichting Bevordering Onderziek Fransciscus, GSK, Teva, Chiesi, Novartis, AstraZeneca, ALK Abello.

Betaalde adviesfuncties zijn per 1-1-2018 neergelegd.

Vergoedingen zijn overkoepelend aan de richtlijn. Geen directe acties nodig.

Dr. A. ten Brinke

Longarts, vrijgevestigd

werkzaam in medisch centrum Leeuwarden

Geen

- Unrestricted research grants GSK, TEVA

Research advisory boards GSK, Novartis, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Sanofi.

Honoraria lectures GSK, Novartis, Teva, Boehringer Ingelheim.

- Actief in expertisecentrum ernstig astma in MCL

Voor onderwerpen aangaande medicatie kan Ten Brinke, wanneer het zou komen tot stemming, niet mee mogen stemmen. Gezien haar expertise kan ze wel deelnemen aan de discussie over deze onderwerpen.

H.P.A.A. van Veen

Longarts Medisch spectrum Twente Enschede

Adviesraden deelname: AstraZeneca, Teva, Novartis, Sanofi (alles betaald)

Deelname aan wetenschappelijk onderzoek met AstraZeneca

Geen trekker of meelezer bij modules aangaande medicatie.

L.H. Conemans

longarts Maastricht UMC

Geen

Geen

Geen actie

Dr. A. Aardenburg- van Huisstede

Longarts in opleiding Franciscus Gasthuis Rotterdam

Geen

Promototieonderzoek verricht op deelgebied van richtlijn (relatie obesitas en astma)

Expertise wordt juist ingezet op de module Bariatrie en astma. Geen directe actie.

Bij onderwerpen waar mogelijke belangen van de voorzitter spelen, zal werkgroeplid optreden als onafhankelijk voorzitter.

Dr. H.J. Hulzebos

Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut in het Universitair Medisch Centrum Utrecht

Secretaris VHVL (Vereniging Hart, Vaat en Longfysiotherapie) (onbetaald)

Geen

Geen actie

W. van Litsenburg

Verpleegkundig Specialist Astma en COPD Catharina ziekenhuis Eindhoven afdeling Longgeneeskunde 36 uur

 

Walter van Litsenburg Zorg, ZZP er thuiszorg 24 uur

-HAN/VDO, opleiding voor praktijkondersteuners Astma/COPD module (betaald)

-Workshops en gastlessen voor IMIS (inhalatietechniek), Fontys, UVT (betaald)

-Kernteamlid van PICASSO een stichting die wetenschappelijk onderzoek ondersteunt. Sterke link met Boehringer Ingelheim (betaald)

Geen

Geen actie

M.A.P. Poulissen-Erinkveld

Projectleider Longfonds + Vereniging Nederland-Davos

 

Geen

Geen actie

L.A.M. Frankemölle

Ervarings-deskundige; Lid van de Longfonds ErvaringsDeskundigen groep

- Task Force Group guidelines severe asthma op internationaal niveau.

- Diverse werkgroepen zowel internationaal als nationaal, niet gerelateerd aan richtlijnen ernstig astma (onbetaald, reis- en verblijfskosten-vergoedingen).

- Vrijwilligster voor het Longfonds en van daaruit ook voor ELF/ERS.

- Lid van de werkgroep herziening NHG-standaard astma.

Geen

Geen actie

E. van Golen-van der Roest

Ervaring-sdeskundige;

Pre-analyse medewerker UMC Utrecht 25 u/pw

'- Redactielid, vrijwilliger VND (onbetaald)

- bibliotheek, redactielid, vrijwilliger VONK (onbetaald)

- Ledenadministratie Sleutelclub hamerik (onbetaald)

Geen

Geen actie

Dr. S.W. Zielhuis

Ziekenhuis-apotheker Medisch Centrum Leeuwarden

Geen

 

In de afgelopen jaren aanwezig geweest bij eenmalige adviesraden voor ziekenhuisapothekers van een aantal bedrijven waaronder Sanofi, Novartis en Astra Zeneca. De bedrijven hebben producten binnen het indicatiegebied van deze richtlijn.

Bij alle bovengenoemde firma's is geen sprake (geweest) van een dienstverband. Tot 2007 werkzaam geweest bij Teva Nederland, maar nu 11 jaar later op geen enkele wijze meer betrokken bij deze firma.

Geen acties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen Longfonds en Vereniging Nederland Davos in de werkgroep en door deelname van de patiëntenvereniging aan de invitational conference. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVALT Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden (zie pagina 6 voor de uitkomstmaten en de bijbehorende klinisch relevante verbetering).

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de conclusies uit de systematische literatuuranalyse samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. In samenwerkingen met de commissie kwaliteitsvisitatie NVALT wordt er een indicatorenset ontwikkeld die gebruikt kan worden tijdens de kwaliteitsvisitaties en die de astma- en ernstig astma zorg omvat. Er zijn derhalve geen specifieke indicatoren ontwikkeld behorende bij de voorliggende richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist