Injecties
Uitgangsvraag
Wat is het effect van intratympanale corticosteroïdinjecties op duizeligheidsaanvallen bij patiënten met de ziekte van Menière?
Aanbeveling
Overweeg bij een patiënt met de ziekte van Menière en frequent optredende hinderlijke draaiduizeligheidsaanvallen intratympanale injectie met corticosteroïd.
Overweeg, bij een patiënt met enkelzijdige ziekte van Menière, na tenminste 2 niet-succesvolle intratympanale injecties met een corticosteroïd een injectie met gentamicine en bespreek de risico’s.
Bespreek bij een afunctioneel gehoor en/of ernstige hypofunctie van het evenwichtsorgaan aan de zijde van de ziekte van Menière de voor- en nadelen van corticosteroïden versus gentamicine en maak gebruik van shared decision making.
Gebruik bij intratympanale therapie bij voorkeur methylprednisolon.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de verschillen in uitkomsten tussen intratympanale injecties met corticosteroiden en injecties met placebo of gentamicine. Alle vergelijkingen uit gerandomiseerde studies zijn meegenomen. Er werd een netwerk meta-analyse gevonden waarin zeven gerandomiseerde studies zijn beschreven die voldeden aan de opgestelde PICO (Hao, 2022). De studies zijn, indien mogelijk, gepoold. Vijf gerandomiseerde studies beschreven de cruciale uitkomstmaten ernst en frequentie van duizeligheidsaanvallen (Garduño-Anaya, 2016; Patel, 2016; Sarafraz, 2015; ElBeltagy, 2012; Casani, 2012). De belangrijke uitkomstmaat kwaliteit van leven en gehoor werd beschreven in vier gerandomiseerde studies (Garduño-Anaya, 2016; Patel, 2016; Lambert, 2012; Casani, 2012). Door beperkingen in de onderzoeksopzet (o.a. gebrek aan blindering en onvolledige uitkomstgegevens) en de beperkte populatieomvang is de bewijskracht van het bewijs zeer laag. De studie kan daarom geen richting geven aan de besluitvorming. De aanbevelingen worden daarom gebaseerd op andere argumenten waaronder expert opinie, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.
De ontstekingsremmende werking van corticosteroïden zou in het binnenoor leiden tot stabilisatie van het vasculair endotheel en verbetering van de doorbloeding van de cochlea. Er zou een gunstig effect zijn op de vloeistofhomeostase. Met deze redenering wordt intratympanale injectie met corticosteroïden ook toegepast bij een idiopathisch perceptief gehoorverlies. Op basis van het werkingsmechanisme van corticosteroïden lijkt intratympanale injectie met corticosteroïd met name bij patiënten met de ziekte van Menière die (ook) een auto-immuunaandoening hebben dan ook een goede optie. De effectiviteit in deze subgroep van patiënten met de ziekte van Menière is echter nog niet onderzocht.
Naast kijken naar de werkzaamheid is het ook belangrijk om te kijken naar eventuele nadelen van de behandeling. Door de injectie in het algemeen is er een klein risico op het ontstaan van een trommelvliesperforatie (Webster, 2023a). Van de corticosteroïden is niet vastgesteld dat het schadelijke effecten heeft op slakkenhuis of evenwichtsorgaan (Webster, 2023b). De werkzaamheid is gemiddeld genomen een half jaar waarna de injectie zo nodig herhaald kan worden. Gentamicine heeft als voordeel dat het in principe in één keer een blijvend effect heeft (geen vertigo-aanvallen meer door uitschakelen van het evenwichtsorgaan), maar deze ablatieve behandeling kent ook nadelen. Zo is er ongeveer 10% risico op perceptieve gehoorschade (Li, 2022). Ook kunnen patiënten balansklachten overhouden aan het uitschakelen van een evenwichtsorgaan.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het al dan niet uitvoeren van een intratympanale injectie is een beslissing die in overleg met de patiënt dient te worden genomen, door middel van shared decision making. Overwegingen die hierbij een rol spelen zijn de relatief geringe belasting van de interventie voor de patiënt, het te verwachten effect op ernst en frequentie van duizeligheidsaanvallen en verbetering van gehoor en kwaliteit van leven.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van een intratympanale injectie met corticosteroid zijn laag, terwijl het mogelijke effect (reductie van ernst en frequentie van aanvallen, verbeteren van de kwaliteit van leven) kan leiden tot forse reductie van kosten voor de maatschappij.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De haalbaarheid van de interventie is groot. Iedere KNO-arts is in staat de interventie uit te voeren en er zijn in ons land geen belemmerende factoren met betrekking tot de toegankelijkheid tot KNO-zorg.
Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Behandeling met intratympanale corticosteroïden is mogelijk effectief voor wat betreft de frequentie en ernst van de vertigoaanvallen en de kwaliteit van leven. Vergeleken met een injectie met gentamicine zijn er geen significante verschillen aangetoond wat betreft de uitkomst van de behandeling. Vanwege het risico op gehoorschade en in meer of mindere mate de noodzaak tot vestibulaire compensatie door een injectie met gentamicine geeft de werkgroep de voorkeur aan een injectie met een corticosteroïd. Er is bewust voor gekozen om de frequentie van de aanvallen, voordat kan worden overgegaan tot een intratympanale injectie, niet vast te leggen. Hier bestaat weinig literatuur over en het is per patiënt verschillend hoe de last van de (frequentie van) aanvallen wordt ervaren. Zo dient men per patiënt te beoordelen of en wanneer een injectie geïndiceerd is.
Vanwege het andere werkingsmechanisme van gentamicine kan dit middel zo nodig als alternatief worden gekozen. Een corticosteroïd heeft doorgaans een tijdelijk effect waarbij met regelmaat herhaling nodig is. Gentamicine kan bij een groot deel van de succesvolle injecties een meer permanente oplossing bieden. De werkgroep hecht er waarde aan om de risico’s van gentamicine goed te bespreken tijdens de counseling van de patiënt. Vervolgens kan door middel van shared decision making die beslissing worden genomen om wel of niet over te gaan tot deze vorm van behandelen.
Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Aangezien er geen klinisch relevante verschillen zijn aangetoond tussen corticosteroïden en gentamicine wat betreft effect op de duizeligheid en de kwaliteit van leven dient voornamelijk gekeken te worden naar de nadelen van elke interventie. Wanneer er reeds sprake is van een asymmetrisch gehoor en/of hypofunctie van het evenwichtsorgaan welke ontstaan zijn door het ziektebeeld, worden de risico’s van gentamicine minder van belang. In deze situatie kan er nog sterker worden gekozen voor shared decision making.
Rationale van aanbeveling 3: weging van argumenten voor en tegen de interventie
De Amerikaanse richtlijn M. Meniere noemt 2 opties bij intratympanale corticosteroidinjectie: dexamethason en methylprednisolon. Dit zijn ook de middelen die het meest onderzocht zijn. Op grond van de farmacokinetische eigenschappen lijkt dexamethason niet zo geschikt voor intratympanale toepassing (Salt, 2018). Triamcinolon zou dan een betere keus zijn, maar dit middel is nog niet uitgebreid klinisch onderzocht (Salt, 2019). De farmacokinetiek van methylprednisolon is nog niet goed bekend, maar klinische studies wijzen erop dat dit middel mogelijk de beste keus is bij intratympanale toepassing (Cao, 2019). Er is geen consensus over de dosering en het aantal injecties (Li, 2022). De Amerikaanse richtlijn adviseert methylprednisolon 62,5 mg/ml, 1 injectie of max. 3-4 injecties met een tussenpoze van 3-7 dagen, afhankelijk van de klinische respons. Voor de Nederlandse situatie adviseert de werkgroep een interval van tenminste 4 weken tussen de afzonderlijke injecties. In de eerste weken na een injectie kan namelijk nog wat duizeligheid of zelfs een vertigoaanval optreden zonder dat het direct inhoudt dat de injectie voor de langere termijn geen effect heeft gehad. Men moet rekening houden met het feit dat, in tegenstelling tot dexamethason, methylprednisolon bij intratympanale injectie een iets pijnlijk, branderig gevoel kan geven.
Onderbouwing
Achtergrond
Intratympanic injections with gentamicin have been used for a longer period as a treatment for Meniere's disease. The aim is to disable the affected vestibular organ, thereby relieving patients of vertigo attacks. However, this treatment also has drawbacks, such as the risk of sensorineural hearing loss and the need for vestibular compensation. Therefore, alternatives for injection have been sought. Nowadays, various types of corticosteroids are used for intratympanic injection, which do not carry the risks associated with gentamicin. The use of corticosteroids is based on the belief that there is an autoimmune reaction in the inner ear that these agents can act upon.
However, the evidence supporting the effectiveness of intratympanic injections with corticosteroids is weak. Furthermore, there is uncertainty regarding the choice of substance and the optimal administration schedule (dosage, number of injections, interval between injections).
Conclusies
Intratympanic glucocorticoids versus placebo
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of intratympanic glucocorticoids on number and severity of vertigo attacks, quality of life and hearing when compared with placebo in patients with Menière's disease.
Source: Hao, 2022 |
Intratympanic gentamicin versus glucocorticoids
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of intratympanic gentamicin on number and severity of vertigo attacks and hearing when compared with intratympanic glucocorticoids in patients with Menière's disease.
Source: Hao, 2022 |
|
Low GRADE |
Intratympanic glucocorticoids may result in little to no difference in quality of life when compared with intratympanic gentamicin in patients with Menière's disease.
Source: Hao, 2022 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Hao (2022) performed a network meta-analysis to evaluate the effects and safeties of intratympanic gentamicin and glucocorticoids in Ménière’s disease. Electronic searches in PubMed, CENTRAL, Web of Science, EMBASE, CINAHL, ClinicalTrials.gov and the European Union Clinical Trials Register were conducted from inception until September 2020. All randomized controlled trials (RCTs) of intratympanic gentamicin or glucocorticoids for Ménière’s disease, compared with each other or placebo, were considered for the review.
Ten studies from seven countries with 455 patients were included, among which three were on intratympanic gentamicin versus placebo with 65 patients in total, three were on intratympanic glucocorticoids versus placebo with 220 patients and four were on intratympanic gentamicin versus glucocorticoids with 170 patients.
Primary outcomes were class of vertigo control according to AAO-HNS (1995) criteria and hearing outcomes. Secondary outcomes were change of the frequency of definitive vertigo attacks, vestibular function tests, severity of tinnitus and function of daily life measurements.
Only the studies who met the PICO criteria are described in this module:
- Garduño-Anaya (2016): dexamethasone;
- Patel (2016): methylprednisolone;
- ElBeltagy (2012): dexamethasone;
- Sarafraz (2015): methylprednisolone;
- Casani (2012): dexamethasone;
- Lambert (2012): OTO-104.
Results
Intratympanic glucocorticoids versus placebo
Number of vertigo attacks
The outcome measure number of vertigo attacks was reported in the network meta-analyses by Hao (2022) in one study for the comparison intratympanic dexamethasone versus placebo (Garduño-Anaya, 2016).
Garduño-Anaya (2016) reported a mean difference at 24 months of -0.87 (95% confidence interval (CI) -2.28 to 0.54, n=22), favoring intratympanic dexamethasone. The difference is not considered clinically relevant.
Severity of vertigo attacks
The outcome measure severity of vertigo attacks, defined as class of vertigo control according to AAO-HNS 1995 criteria, was reported in the network meta-analyses by Hao (2022) in one study for the comparison intratympanic dexamethasone versus placebo (Garduño-Anaya, 2016).
Garduño-Anaya (2016) reported a risk ratio (RR) of 2.56 (95% CI 1.18 to 5.54, n=22) favoring intratympanic dexamethasone. The difference is considered clinically relevant.
Quality of life
The outcome measure quality of life, defined as function of daily life, was reported in the network meta-analyses by Hao (2022) in one study for the comparison intratympanic dexamethasone versus placebo (Garduño-Anaya, 2016).
Garduño-Anaya (2016) reported a RR of 1.77 (95% CI 1.07 to 2.94, n=22) favoring intratympanic dexamethasone. The difference is considered clinically relevant.
Hearing
The outcome measure hearing, defined as a change in pure tone audiometric (PTA), was reported network meta-analyses by Hao (2022) in two studies for the comparison intratympanic glucocorticoids versus placebo (Garduño-Anaya, 2016; Lambert, 2012).
A pooled effect (in MD) of − 6.67 dB (95% CI − 14.49 to 1.14 dB, n=66) was reported, favoring glucocorticoids. The difference is not considered clinically relevant.
Intratympanic gentamicin versus glucocorticoids
Number of vertigo attacks
The outcome measure number of vertigo attacks was reported in the network meta-analyses by Hao (2022) in two studies for the comparison intratympanic gentamicin versus intratympanic glucocorticoids (Patel, 2016; ElBeltagy, 2012).
A pooled effect (in RR) of -0.40 (95% CI -1.34 to 0.55, n=90) was reported, favoring gentamicin. The difference is not considered clinically relevant.
Severity of vertigo attacks
The outcome measure severity of vertigo attacks, defined as class of vertigo control according to AAO-HNS 1995 criteria, was reported in the network meta-analyses by Hao (2022) in four studies for the comparison intratympanic gentamicin versus intratympanic glucocorticoids (Patel, 2016; Sarafraz, 2015; ElBeltagy, 2012; Casani, 2012).
A pooled effect (in RR) of 1.21 (95% CI 0.92 to 1.58, n=170) was reported, favoring gentamicin. The difference is not considered clinically relevant.
Quality of life
The outcome measure quality of life, defined as function of daily life, was reported in the network meta-analyses by Hao (2022) in one study for the comparison intratympanic gentamicin versus intratympanic methylprednisolone (Patel, 2016).
Patel (2016) reported a RR of 1.06 (95% CI 0.83 to 1.36, n=60) favoring intratympanic methylprednisolone. The difference is not considered clinically relevant.
Hearing
The outcome measure hearing, defined as a change in pure tone audiometric (PTA), was reported network meta-analyses by Hao (2022) in three studies for the comparison intratympanic gentamicin versus intratympanic glucocorticoids (Patel,2016; Casani, 2012;
ElBeltagy, 2012).
A pooled effect (in MD) of 7.06 dB (95% CI 3.88 dB to 10.23 dB, n=114) was reported, favoring glucocorticoids. The difference is not considered clinically relevant.
Level of evidence of the literature
Intratympanic glucocorticoids versus placebo
The level of evidence regarding the outcome measures number and severity of vertigo attacks, quality of life and hearing were based on a randomized controlled trial and therefore started at high. The quality of evidence was downgraded to VERY LOW because of study limitations (risk of bias due to lacking adequate randomization and incomplete outcome data, -2); the limited study population (imprecision, -1).
Intratympanic gentamicin versus glucocorticoids
The level of evidence regarding the outcome measures number and severity of vertigo attacks and hearing were based on randomized controlled trials and therefore started at high. The quality of evidence was downgraded to VERY LOW because of study limitations (risk of bias due to lacking blinding and incomplete outcome data, -2); the limited study population (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was based on a randomized controlled trial and therefore started at high. The quality of evidence was downgraded to LOW because of exceeding the upper and lower limit of clinical relevance (imprecision, -2).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of intratympanic corticosteroid injection compared to intratympanic placebo or gentamicin injections on the number and severity of vertigo attacks, quality of life and hearing in patients with Menière's disease?
P: patients with Menière's disease
I: intratympanic corticosteroid injection
C: intratympanic placebo or gentamicin injections
O: number and severity of vertigo attacks, quality of life and hearing
Relevant outcome measures
The guideline development group considered number and severity of vertigo attacks as a critical outcome measure for decision making; and quality of life and hearing as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group considered the GRADE standard limit of 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 18-07-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 71 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews and RCT about the effect(s) of intratympanic injections with corticosteroids for patients with Menière disease and vertigo. Four studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Cao Z, Yue F, Huang W, Rajenderkumar D, Zhao F. Different medications for the treatment of Ménière's disease by intratympanic injection: A systematic review and network meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2019 Jul;44(4):619-627. doi: 10.1111/coa.13350. Epub 2019 May 23. PMID: 31025490.
- Casani AP, Piaggi P, Cerchiai N, Seccia V, Franceschini SS, Dallan I. Intratympanic treatment of intractable unilateral Meniere disease: gentamicin or dexamethasone? A randomized controlled trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Mar;146(3):430-7. doi: 10.1177/0194599811429432. Epub 2011 Nov 18. PMID: 22101095.
- ElBeltagy YF, Shafik AG, Mahmoud AM, Hazaa NM (2012) Intratympanic injection in Meniere's disease; symptomatic and audiovestibular; comparative, prospective randomized 1-year con- trol study. Egypt J Otolaryngol 28:171-183
- Garduño-Anaya MA, Couthino De Toledo H, Hinojosa-González R, Pane-Pianese C, Ríos-Castañeda LC. Dexamethasone inner ear perfusion by intratympanic injection in unilateral Ménière's disease: a two-year prospective, placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Aug;133(2):285-94. doi: 10.1016/j.otohns.2005.05.010. PMID: 16087029.
- Hao W, Yu H, Li H. Effects of intratympanic gentamicin and intratympanic glucocorticoids in Menière's disease: a network meta-analysis. J Neurol. 2022 Jan;269(1):72-86. doi: 10.1007/s00415-020-10320-9. Epub 2021 Jan 2. PMID: 33387016.
- Lambert PR, Nguyen S, Maxwell KS, Tucci DL, Lustig LR, Fletcher M, Bear M, Lebel C. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study to assess safety and clinical activity of OTO-104 given as a single intratympanic injection in patients with unilateral Ménière's disease. Otol Neurotol. 2012 Sep;33(7):1257-65. doi: 10.1097/MAO.0b013e318263d35d. PMID: 22858715.
- Li S, Pyykkö I, Zhang Q, Yang J, Duan M. Consensus on intratympanic drug delivery for Menière's disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Aug;279(8):3795-3799. doi: 10.1007/s00405-022-07374-y. Epub 2022 Apr 26. PMID: 35469039; PMCID: PMC9249695.
- Patel M, Agarwal K, Arshad Q, Hariri M, Rea P, Seemungal BM, Golding JF, Harcourt JP, Bronstein AM. Intratympanic methylprednisolone versus gentamicin in patients with unilateral Ménière's disease: a randomised, double-blind, comparative effectiveness trial. Lancet. 2016 Dec 3;388(10061):2753-2762. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31461-1. Epub 2016 Nov 17. PMID: 27865535.
- Salt AN, Plontke SK. Pharmacokinetic principles in the inner ear: Influence of drug properties on intratympanic applications. Hear Res. 2018 Oct;368:28-40. doi: 10.1016/j.heares.2018.03.002. Epub 2018 Mar 11. PMID: 29551306; PMCID: PMC6133771.
- Salt AN, Plontke SK. Steroid Nomenclature in Inner Ear Therapy. Otol Neurotol. 2020 Jul;41(6):722-726. doi: 10.1097/MAO.0000000000002624. PMID: 32195918; PMCID: PMC7384350.
- Sarafraz, M., Saki, N., Nikakhlagh, S. O. H. E. I. L. A., Mashali, L., & Arad, A. (2015). Comparison the efficacy of intratympanic injections of methylprednisolone and gentamicin to control vertigo in unilateral Ménières disease. Biomed Pharmacol J, 8(october Spl Edition), 705-709.
- Webster KE, Galbraith K, Lee A, Harrington-Benton NA, Judd O, Kaski D, Maarsingh OR, MacKeith S, Ray J, Van Vugt VA, Burton MJ. Intratympanic gentamicin for Ménière's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Feb 27;2(2):CD015246. doi: 10.1002/14651858.CD015246.pub2. PMID: 36847592; PMCID: PMC9969977.
- Webster KE, Lee A, Galbraith K, Harrington-Benton NA, Judd O, Kaski D, Maarsingh OR, MacKeith S, Ray J, Van Vugt VA, Westerberg B, Burton MJ. Intratympanic corticosteroids for Ménière's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Feb 27;2(2):CD015245. doi: 10.1002/14651858.CD015245.pub2. PMID: 36847608; PMCID: PMC9969957.
Evidence tabellen
Evidence tables
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Hao, 2022
[individual study characteristics deduced from Hao, 2022]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to September 2020
A: Lambert, 2016 B: Lambert, 2012 C: Garduño-Anaya, 2016 D: Patel, 2016 E: Sarafraz, 2015 F: ElBeltagy, 2012 G: Casani, 2012
Study design: RCT
Setting and Country: Not reported
Source of funding and conflicts of interest: non-commercial
|
Inclusion criteria SR: RCTs on intratympanic gentamicin or intratympanic glucocorticoids, compared with each other or placebo. Patients over 18 years of age with Ménière’s disease.
Exclusion criteria SR: Crossover studies. Studies with unclear diag- nosis description.
7 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age (SD) or median (range) A: 154 patients, Group 1: 54.8 (11.04) B: 44 patients, Group 1: 53.0 (26–60), Group 2: 55.5 (22–70), Group 3: 47.0 (30–75) C: 22 patients, 50 (28–77) D: 60 patients, 52.5 (10.5) E: 20 patients, Group 1: 51.10 (13.98) Group 2: 46.10 (7.98) F: 30 patients, 42 (29–57) G: 60 patients, Group 1: 54.2 (12.9), Group 2: 53.7 (12.9)
Sex: Not reported
Groups comparable at baseline? unclear |
Describe intervention:
A: IT a single injection of OTO-104 (0.2 ml, 60 mg/ml) B: IT a single injection of OTO-104 (200 ml, 3/12 mg in total) C: IT dexamethasone (0.5 ml, 4 mg/ml) injection, received daily for 5 days D: IT gentamicin (0.3–1 ml fulfill the tympanic cavity, 40 mg/ml), 2 injections given two weeks apart. E: IT gentamicin (80 mg/vial, buffered to 27 mg/ml), single injection F: Group 1: IT gentamicin (0.4 ml, 40 mg/ml, uffered to 26.7 mg/ml), weekly until appearance of signs of vestibular hypoactivity G: IT gentamicin (40 mg/ml buffered to 27.6 mg/ml), single injection
|
Describe control:
A: IT a single injection of placebo (0.2 ml) B: IT a single injection of placebo (200 ml) C: IT placebo (0.5 ml, saline solution), daily for 5 days D: IT methylprednisolone (0.3–1 ml fulfill the tympanic cavity, 62.5 mg/ml), 2 injections given 2 weeks apart E: IT methylprednisolone, 3 times a week. F: IT dexamethasone (0.4 mL, 4 mg/ ml), daily for 5 days G: IT dexamethasone (4 mg/ml), every 3 days for 3 times
|
End-point of follow-up:
A: 4 months B: 3 months C: 24 months D: 24 months E: 3 months F: 12 months G: 24 months
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
1. Number of vertigo attacks Defined as change of the frequency of definitive vertigo attacks, measured by the difference of the episodes of vertigo per month during the 6 months before baseline and the final 6 months of the trial
Effect measure: mean difference, [95% CI]: A: Not reported B: Not reported C: -0.87 [-2.28 to 0.54] D: -0.44 [-1.40 to 0.52] E: Not reported F: 1.49 [-.4.90 to 7.88] G: Not reported
Pooled effect (random effects model): Gentamicin vs steroid -0.40 [95% CI -1.34 to 0.55] favoring gentamicin Heterogeneity (I2): 0%
2. Severity of vertigo attacks Defined as class of vertigo control according to AAO-HNS 1995 criteria [32], and we clarified class A and B as effective control and other classes as failed (class A: complete control with 0 score, class B: substantial control with 1–40 scores)
Effect measure: RR, [95% CI]: A: Not reported B: Not reported C: 2.56 [1.18 to 5.54] D: 1.17 [0.95 to 1.43] E: 1.40 [0.67 to 2.94] F: 1.00 [0.87 to 1.15] G: 1.54 [1.13 to 2.11]
Pooled effect (random effects model): Gentamicin vs steroid 1.21 [95% CI 0.92 to 1.58] favoring gentamicin Heterogeneity (I2): 76%
3. Quality of life Defined as function of daily life measurements (function level scale)
Effect measure: RR [95% CI]: A: Not reported B: Not reported C: 1.77 [1.07 to 2.94] D: 1.06 [0.83 to 1.36] E: Not reported F: Not reported G: Not reported |
Facultative: Intratympanic gentamicin and glucocorticoids are two effective approaches to control vertigo symptoms for Ménière’s disease. Glucocorticoids showed a potentially better hearing protective role over gentamicin.
|
Risk of bias tables
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Hao, 2022 |
Yes |
Yes |
No |
No |
Not applicable |
Yes |
No |
No |
No |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Cao Z, Yue F, Huang W, Rajenderkumar D, Zhao F. Different medications for the treatment of Menière's disease by intratympanic injection: A systematic review and network meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2019 Jul;44(4):619-627. doi: 10.1111/coa.13350. Epub 2019 May 23. PMID: 31025490. |
Included same studies as Hao (2022) |
|
Jiang M, Zhang Z, Zhao C. What is the efficacy of gentamicin on the incidence of vertigo attacks and hearing in patients with Menière's disease compared with steroids? A meta-analysis. J Neurol. 2021 Oct;268(10):3717-3727. doi: 10.1007/s00415-020-10011-5. Epub 2020 Jun 25. PMID: 32588183. |
Included same studies as Hao (2022) |
|
Lee SY, Kim YS, Jeong B, Carandang M, Koo JW, Oh SH, Lee JH. Intratympanic steroid versus gentamicin for treatment of refractory Menière's disease: A meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021 Nov-Dec;42(6):103086. doi: 10.1016/j.amjoto.2021.103086. Epub 2021 May 21. PMID: 34098455. |
Included same studies as Hao (2022) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-08-2024
Laatst geautoriseerd : 28-08-2024
Geplande herbeoordeling : 01-08-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de Ziekte van Menière.
Werkgroep
- Prof. dr. T.D. Bruintjes, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en Leids Universitair Medisch Centrum, Apeldoorn en Leiden, NVKNO
- Dr. S. Geerse, KNO-arts, Treant Zorggroep, Emmen, NVKNO
- Dr. W.P.A. Kelders, KNO- arts, Franciscus Gasthuis en ErasmusMC, Rotterdam, NVKNO
- Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn, Apeldoorn, NVN
- Drs. R.A.K. Rutgers, vertegenwoordiger patientenorganisatie Hoormij·NVVS
Klankbordgroep
- Dr. S. Hammer, radioloog, Hagaziekenhuis, Den Haag, NVvR
- Dr. Ir. A.C.H. Houben, klinisch fysicus, Pento Audiologische Centrum, Amersfoort, NVKF
- Drs. K. Ceulemans, psycholoog, Fontys Hogeschool, Eindhoven, NIP/PSYNIP
Met ondersteuning van
- Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bruintjes |
KNO-arts Gelre ziekenhuizen Apeldoorn en Leids Unversitair Medisch Centrum |
Adviseur Commissie Duizeligheid en Evenwicht Hoormij×NVVS Bestuurslid Vestibulaire Vereniging Lid bestuur Stichting ORLU Lid-beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege Zwolle |
Geen |
Geen actie ondernomen |
|
Geerse |
KNO-arts Treant zorggroep Emmen |
Lid kerngroep vestibulologie KNO-vereniging (vacatievergoeding)
|
Geen |
Geen actie ondernomen |
|
Kelders |
KNO-arts (vrijgevestigd) Franciscus Gasthuis en Vlietland Rotterdam (0,8 fte) Parttime staflid (Ioondienst) KNO Erasmus MC Rotterdam met aandachtsgebied neurotologie (0,2 fte) |
Lid voortgangs-toetscommissie KNO-vereniging (onbetaald) Adviseur Commissie Duizeligheid & Evenwicht Hoormij×NVVS (onbetaald) Vakgroepvoorzitter KNO Franciscus (onbetaald) Voorzitter Rotterdamse waarneemgroep KNO (onbetaald) |
Geen |
Geen actie ondernomen |
|
Van Leeuwen |
Neuroloog Gelre ziekenhuizen Apeldoorn |
Lid regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Arbiter bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg |
Geen |
Geen actie ondernomen |
|
Rutgers |
Vertegenwoordiger patientenorganisatie Hoormij·NVVS |
Geen |
Geen |
Geen actie ondernomen |
|
Houben |
Klinisch fysicus audioloog, betaald. gehoordiagnositiek en -revalidatie kinderen en volwassenen, evenwichtsdiagnostiek. Pento AC Amersfoort |
Geen |
NVvR researchfonds, 1 jaarsalaris voor een aios/ promovenda |
Geen actie ondernomen |
|
Hammer |
Radioloog |
Bestuurslid sectie hoofdhalsradiologie NVvR |
Geen |
Geen actie ondernomen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van
Hoormij×NVVS voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hoormij×NVVS en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen [volgt na de commentaarfase)
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Injecties |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de Ziekte van Menière. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica en
Hoormij×NVVS via een enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.