Diagnostiek en Behandeling van de ziekte van Menière

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 13

Farmacotherapie

Deze module is ontwikkeld op basis van expert opinie, ondersteund met niet-systematische literatuur.

 

Aanbeveling

Overweeg als symptoombestrijding tijdens Menière aanvallen cinnarizine  eventueel ondersteund met een dopamine-antagonist zoals domperidon oraal of metoclopramide supplementen.

 

Vermijd het gebruik van benzodiazepines bij een Menière aanval.

 

Onderhoudsmedicatie

Als onderhoudsmedicament voor de ziekte van Meniere wordt in de Amerikaanse richtlijn een diureticum (plastablet) en betahistine genoemd. Beide middelen worden gebruikt om de frequentie van duizeligheidsaanvallen te reduceren. Het idee achter het gebruik van een diureticum is het dat vochtafdrijving zou kunnen helpen om endoymfatische hydrops te bestrijden. Betahistine wordt voorgeschreven omdat het een direct stimulerend (agonistisch) effect heeft op de H1-receptoren in de bloedvaten in het binnenoor. Het lijkt te werken op de precapillaire sfincter in de stria vascularis van het binnenoor en vermindert daardoor de druk in de endolymfatische ruimte. De werkzaamheid van betahistine kan te wijten zijn aan het vermogen om veranderingen teweeg te brengen in de circulatie in het binnenoor, of aan een direct effect op de neuronen van de vestibulaire kernen.

 

In een recente Cochrane systematic review is het bewijs voor werkzaamheid van bovengenoemde medicatie op een rij gezet (Webster, 2022). Ten aanzien van betahistine zijn 7 RCT’s in de review meegenomen. Er is te weinig bewijs om een goede uitspraak te doen over de werkzaamheid van betahistine bij Menière. Dit is in overeenstemming met een systematic review waarin 10 studies geincludeerd zijn (van Esch, 2022). Het meest recent uitgevoerde onderzoek (de BEMED-trial) laat zien dat betahistine ook in een hoger dan gebruikelijk dosering geen effect heeft op de duizeligheidsaanvallen bij Menière (Adrion, 2016).

 

Ten aanzien van de werkzaamheid van diuretica zijn in bovengenoemde Cochrane review 2 RCT’s beoordeeld (Webster, 2022). Op basis hiervan wordt, net als bij betahistine, geconcludeerd dat er te weinig bewijs is om een uitspraak te doen over effectiviteit. 

 

Concluderend is er tot op heden onvoldoende bewijs voor werkzaamheid van zowel betahistine als diuretica bij de behandeling van de ziekte van Menière.

 

Orale farmacotherapie bij een acute aanval

 

Uit de Amerikaanse guideline:

 

Vestibular suppressants primarily appear to act by suppressing central vestibular neural activity at the level of the brainstem and concomitantly suppressing nausea. These medications fall into 3 pharmacologic classes—first-generation antihistamines, benzodiazepines, and anticholinergics. It must be emphasized that the utilization of these medications for control of vertigo and nausea predated the requirements for evidence-based studies to verify therapeutic efficacy. As such, while these medications are commonly used and are felt to be effective by both patients and clinicians, there is a paucity of peer-reviewed evidence to document their effectiveness. It must also be stressed that these medications should be used only to suppress acute vertiginous events.

 

Chronic use of these drugs is undesirable, as these agents can suppress central adaptation/compensation to vestibular loss and can thus perpetuate symptoms of chronic imbalance.

 

In de Nederlandse situatie is de volgende medicatie voorhanden:

 

Anti-vertigo middelen

Antihistaminica

Er zijn 4 histamine subtype receptoren: H1, H2, H3 en H4. Behalve H4 zijn ze aanwezig in het centraal zenuwstelsel. Alle subtypes zijn wel aanwezig in de vestibulaire eindorganen. Aangezien de antihistaminica die de bloed-hersenbarrière niet passeren geen effect op vertigo hebben, lijkt de werking van de antihistaminica die wel effectief kunnen zijn centraal op te treden. Deze antihistaminica verminderen de excitatie van de vestibulaire kernen en de invloed op het braakcentrum in de formatio reticularis (dus vrij analoog aan anticholinergica).

 

Het meest gebruikte antihistaminicum bij vertigo in Nederland is cinnarizine, dit heeft naast een antihistamine-werking ook een zwak anticholinergische en sterk anti-emetische werking Kirtane, 2017; Towse, 1980). Het verhindert de meeste effecten van histamine op het gladde spierweefsel van het maag-darmkanaal, de uterus, de grote bloedvaten en de bronchiën. De werking treedt ongeveer na 30 minuten op en houdt 4–6 uur aan (Farmacotherapeutisch Kompas). De dosering is 3dd 25-50 mg. Een nadeel is dat het alleen oraal toe te dienen is. De bijwerkingen zijn sedatie, slaperigheid, duizeligheid, coördinatieproblemen, een droge mond, accommodatie-stoornissen, maag-darmstoornissen en urine-retentie.

 

De bewijskracht ten aanzien van de effectiviteit van cinnarizine is (zeer) beperkt, er zijn echter nauwelijks tot geen alternatieven beschikbaar voor het bestrijden van duizeligheid bij een aanval van de Ziekte van Menière.

 

GABA-agonisten

GABA is de belangrijkste inhibitoire neurotransmitter in het vestibulaire systeem. Het zorgt voor cerebellaire inhibitie van de vestibulaire kernen en inhibeert de vestibulaire invloed op het braakcentrum. Hierdoor neemt waarschijnlijk de effectiviteit van de vestibulo-oculaire reflex af (Hain 2017).

 

Benzodiazepines zijn GABA-agonisten en onderdrukken dus vestibulaire responsen, ook werken ze anti-emetisch. Ze openen chloridekanalen, waardoor hyperpolarisatie van de celmembraan optreedt met als gevolg een remming van de excitatie van de betreffende cellen. (Hain 2017, Farmacotherapeutisch Kompas). Ook hier zijn weinig experimentele data beschikbaar. Opvallend is dat in het farmacotherapeutisch kompas vertigo niet als indicatie wordt genoemd.

 

Gezien het recidiverende karakter van de vertigo aanvallen bij Menière en de grote gewenning bij benzodiazepines en de hoge kans op afhankelijkheid, wordt het routinematig voorschrijven van benzodiazepines bij Menière aanvallen afgeraden.

 

Anti-emetica

Anti-emetica worden apart genoemd, want de hier voor genoemde anti-vertigo medicatie heeft vaak ook een anti-emetisch effect. Anti-emetica hebben echter alleen een effect op braken en niet zozeer op de vertigo. In Nederland worden deze medicijnen frequent voorgeschreven bij misselijkheid en braken als gevolg van een acuut vestibulair syndroom. In de NHG standaard duizeligheid is anti-emetica zelfs de enige groep medicatie die wordt aanbevolen. De groep is onder te verdelen in dopamine-antagonisten en serotonine-antagonisten.

 

Dopamine-antagonisten

Dopamine activeert de chemoreceptor-triggerzone in de dorsale medulla, die gevoelig is voor emetische activiteit van medicatie en toxinen.  Een tweetal dopamine-antagonisten (metoclopramide en domperidon) hebben een centraal anti-emetische werking en werken op de maagmotiliteit maar hebben geen effect op vertigo en bewegingsziekte. Het anti-emetisch effect is bij deze twee sterker aangezien ze naast centrale, vooral perifere D2-receptoren in de maag blokkeren.

 

Domperidon heeft een kleinere kans op centrale bijwerkingen dan metoclopramide omdat domperidon de bloed-hersenbarrière niet passeert, het is echter alleen oraal toe te dienen.

 

Serotonine-antagonisten

Serotonine beïnvloedt met name vagus-signalen uit het gastro-intestinale systeem naar het braakcentrum. Serotonine-antagonisten zoals ondansetron (Zofran) en granisetron (Kytril) werken dus meer bij braken door gastro-intestinale problemen of chemotherapie en in theorie minder bij vestibulaire oorzaken. Daarom worden deze hier niet in detail besproken.

 

Onderbouwing

  1. Adrion C, Fischer CS, Wagner J, Gurkov R, Mansmann U, Strupp M. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere's disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED trial). BMJ 2016;352:h6816. [DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h6816]
  2. Kirtane MV, Bhandari A, Narang P, Santani R. Cinnarizine: A Contemporary Review. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Nov;71(Suppl 2):1060-1068. doi: 10.1007/s12070-017-1120-7. Epub 2017 Apr 25. PMID: 31750127; PMCID: PMC6841794.
  3. Towse G. Cinnarizine--a labyrinthine sedative. J Laryngol Otol. 1980 Sep;94(9):1009-15. doi: 10.1017/s0022215100089787. PMID: 7000939.
  4. Van Esch B, van der Zaag-Loonen H, Bruintjes T, van Benthem PP. Betahistine in Ménière's Disease or Syndrome: A Systematic Review. Audiol Neurootol. 2022;27(1):1-33. doi: 10.1159/000515821. Epub 2021 Jul 7. PMID: 34233329.
  5. Webster KE, Galbraith K, Harrington-Benton NA, Judd O, Kaski D, Maarsingh OR, MacKeith S, Ray J, Van Vugt VA, Burton MJ. Systemic pharmacological interventions for Ménière's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD015171. DOI: 10.1002/14651858.CD015171.pub2.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 28-08-2024

Laatst geautoriseerd  : 28-08-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-08-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Hoormij / Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de Ziekte van Menière.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. T.D. Bruintjes, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en Leids Universitair Medisch Centrum, Apeldoorn en Leiden, NVKNO
  • Dr. S. Geerse, KNO-arts, Treant Zorggroep, Emmen, NVKNO
  • Dr. W.P.A. Kelders, KNO- arts, Franciscus Gasthuis en ErasmusMC, Rotterdam, NVKNO
  • Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn, Apeldoorn, NVN
  • Drs. R.A.K. Rutgers, vertegenwoordiger patientenorganisatie Hoormij·NVVS

Klankbordgroep

  • Dr. S. Hammer, radioloog, Hagaziekenhuis, Den Haag, NVvR
  • Dr. Ir. A.C.H. Houben, klinisch fysicus, Pento Audiologische Centrum, Amersfoort, NVKF
  • Drs. K. Ceulemans, psycholoog, Fontys Hogeschool, Eindhoven, NIP/PSYNIP

Met ondersteuning van

  • Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bruintjes

KNO-arts Gelre ziekenhuizen Apeldoorn en Leids Unversitair Medisch Centrum

Adviseur Commissie Duizeligheid en Evenwicht Hoormij×NVVS

Bestuurslid Vestibulaire Vereniging

Lid bestuur Stichting ORLU

Lid-beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege Zwolle

Geen

Geen actie ondernomen

Geerse

KNO-arts Treant zorggroep Emmen

Lid kerngroep vestibulologie KNO-vereniging (vacatievergoeding)

 

Geen

Geen actie ondernomen

Kelders

KNO-arts (vrijgevestigd) Franciscus Gasthuis en Vlietland Rotterdam (0,8 fte)

Parttime staflid (Ioondienst) KNO Erasmus MC Rotterdam met aandachtsgebied neurotologie (0,2 fte)

Lid voortgangs-toetscommissie KNO-vereniging (onbetaald)

Adviseur Commissie Duizeligheid & Evenwicht Hoormij×NVVS

(onbetaald)

Vakgroepvoorzitter KNO Franciscus (onbetaald)

Voorzitter Rotterdamse waarneemgroep KNO (onbetaald)

Geen

Geen actie ondernomen

Van Leeuwen

Neuroloog Gelre ziekenhuizen Apeldoorn

Lid regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle

Arbiter bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg

Geen

Geen actie ondernomen

Rutgers

Vertegenwoordiger patientenorganisatie Hoormij·NVVS

Geen

Geen

Geen actie ondernomen

Houben

Klinisch fysicus audioloog, betaald.  gehoordiagnositiek en -revalidatie kinderen en volwassenen, evenwichtsdiagnostiek.

Pento AC Amersfoort

Geen

NVvR researchfonds, 1 jaarsalaris voor een aios/ promovenda

Geen actie ondernomen

Hammer

Radioloog

Bestuurslid sectie hoofdhalsradiologie NVvR

Geen

Geen actie ondernomen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van

Hoormij×NVVS voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hoormij×NVVS en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen [volgt na de commentaarfase)

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Prismabril

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de

zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden

daarom geen financiële gevolgen verwacht.   

 

De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de Ziekte van Menière. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica en

Hoormij×NVVS via een enquête.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Invasieve behandeling