Anamnese en KNO- onderzoek

Beoordeeld: 28-08-2024

Uitgangsvraag

Hoe moet de diagnostiek eruitzien om de ziekte van Menière vast te stellen en om de ziekte te onderscheiden van vestibulaire migraine?

Aanbeveling

Voer een gestructureerde anamnese uit met aandacht voor: aard van de duizeligheid, beloop in de tijd, uitlokkende factoren en begeleidende (eenzijdige oor-) symptomen en migraine symptomen. Vraag altijd naar medicatie en voorgeschiedenis (migraine).

Beperk lichamelijk onderzoek tot otoscopie, de stemvorkproeven en, zo nodig, beoordeling van een mogelijke spontane nystagmus. Bij vermoeden op vestibulaire uitval of BPPD kan het onderzoek worden uitgebreid met de head impulse test en/of met de Dix-Hallpike/supine roll test.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In de spreekkamer, in de niet-acute setting, berust de diagnose bij de klacht duizeligheid voor het grootste gedeelte op de anamnese. Besef dat er vaak (tot 30%) 2 en soms zelfs meer diagnoses naast elkaar kunnen zijn. Vraag de volgende items uit:

Beloop in de tijd: Deze factor geeft de meeste informatie. Als het aanvallen betreft, hoelang duren de aanvallen? Bij de ziekte van Menière en vestibulaire migraine duurt een aanval doorgaans meerdere uren, bij Benigne Paroxismale Positie Duizeligheid (BPPD) 10-30 seconden, Constante duizeligheid heeft met name angst, medicatie of een cardiovasculaire aandoening als oorzaak.
De aard van de duizeligheid: Help de patiënt de duizeligheid te benoemen met vragen: Zit u in een draaimolen? Draait het in het hoofd? Bent u licht in het hoofd? Voelt u zich dronken, of onzeker? Heeft u het gevoel weg te vallen? Deint het in het hoofd? Heeft u een valneiging? Heeft u meer een balansprobleem dan duizeligheid in het hoofd? Bij de ziekte van Menière en vestibulaire migraine is meestal sprake van draaiduizeligheid. In een vergevorderd stadium van de ziekte van Menière kunnen, door vestibulaire uitval, ook balansproblemen aanwezig zijn.
Uitlokkende factoren: Probeer te achterhalen of er uitlokkende factoren zijn, zoals een beweging van het hoofd (BPPD), gaan staan (orthostatische hypotensie), drukte (angst), of gebruik van medicatie (bijwerking). Vraag ook welke situaties worden vermeden.
Begeleidende symptomen: Vraag naar begeleidende symptomen, zoals gehoorverlies, oorsuizen, drukgevoel in het oor (ziekte van Menière), hoofdpijn, foto-/fonofobie, visueel aura (vestibulaire migraine), benauwdheid en hartkloppingen (hyperventilatie). Vraag ook naar neurologische verschijnselen zoals dubbelzien, onduidelijke spraak, slik- en coördinatiestoornissen.
Medicatie Wordt er medicatie gebruikt die als mogelijke bijwerking duizeligheid heeft? Of medicatie die de duizeligheid moet bestrijden?
Voorgeschiedenis Is patiënt bekend met migraine, bewegingsziekte? Komt migraine in de familie voor?

Het lichamelijk onderzoek bij verdenking op de ziekte van Menière kan beperkt zijn. Dit omvat otoscopisch onderzoek en stemvorkproeven (Weber/ Rinne). Als de anamnese hiervoor aanleiding geeft (m.n. bij verdenking op vestibulaire uitval of BPPD) kan het onderzoek worden uitgebreid met de head impulse test en/of met de Dix-Hallpike/supine roll test. In het uitzonderlijke geval dat patiënt gezien wordt tijdens een duizeligheidsaanval is nystagmusbeoordeling geïndiceerd.

Een eventuele nystagmus kan ook door de patiënt zelf worden vastgelegd door bijvoorbeeld met een smartphone een close-up video-opname van de ogen te maken tijdens een duizeligheidsaanval.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het stellen van de diagnose wordt gedaan volgens een vaste structuur. Zo ver bekend, zijn hierin geen voorkeuren van patiënten.

Kosten (middelenbeslag)

De impact op de kosten is niet van toepassing bij het stellen van de diagnose.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het afnemen van de anamnese is een onderdeel van het diagnostisch traject bij iedere aandoening en behoeft verder geen toelichting.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het verrichten van (gericht) lichamelijk onderzoek hoort bij het diagnostisch traject van iedere aandoening op KNO-gebied.

Onderbouwing

Achtergrond

Meniere's disease is, by definition, a clinical diagnosis, meaning a diagnosis made based on the clinical presentation. The most crucial information is obtained from the patient's medical history. The criteria established by the Barany Society to determine a 'definite' or 'probable' diagnosis of Meniere's disease are guiding in this regard:

Diagnostic criteria for Meniere's disease (Lopez-Escamez, 2015)

Definite MD
A.	Two or more spontaneous episodes of vertigo, each lasting 20 minutes to 12 hours
B.	Audiometrically documentes low- to medium- frequency senroineural hearing loss in one ear, defining the affected ear on at least one occasion before, during or after one of the episodes of vertigo.
C.	Fluctuating aural symptoms (hearing, tinnitus or fullness) in the affected ear.
D.	Not better accounted for by another vestibular diagnosis.

Probable MD
A.	Two or more episodes of vertigo or dizziness, each lasting 20 minutes to 24 hours.
B.	Fluctuating aural symptoms (hearing, tinnitus or fullness) in the affected ear.
D.	Not better accounted for by another vestibular diagnosis.

The diagnosis of Meniere's disease is considered 'definite' when there are two or more spontaneous episodes of vertigo lasting 20 minutes to 12 hours. Additionally, there must be fluctuating auditory symptoms (hearing loss, tinnitus, and a feeling of fullness in the ear), and audiometric testing should reveal (perceptive) hearing loss in the mid-/low-frequency range. The diagnosis is considered 'probable' if there have been two or more episodes of vertigo lasting 20 minutes to 24 hours, accompanied by fluctuating ear symptoms.

In the initial phase, Meniere's disease may not always present with both dizziness and ear symptoms, making the diagnosis challenging. If episodic dizziness is predominant, differential diagnosis should particularly consider vestibular migraine (VM), especially because the episodic nature of dizziness in vestibular migraine is similar, and the intensity and duration of an attack can be comparable. VM is distinguished from Meniere's disease by the presence of a history of migraine and accompanying symptoms such as headache, photophobia, phonophobia, and visual aura. The characteristic low-frequency perceptive hearing loss seen in Meniere's disease is absent in VM. Criteria for the diagnosis of 'vestibular migraine' and 'probable vestibular migraine' have been established by the Barany Society (Lempert, 2022).

In some patients, distinguishing between Meniere's disease and vestibular migraine is nearly impossible, and both conditions may coexist. When ear symptoms (fluctuating hearing loss, tinnitus) are prominent, the differential diagnosis should consider autoimmune disorders, otosyphilis, and DFNA-9 (see also: guideline on perceptual hearing loss in adults).

Zoeken en selecteren

No systematic literature analysis had been performed for this guiding question because the Total Guideline Meniere (Basura et al., 2020) was used as a starting point.

Referenties

Basura GJ, Adams ME, Monfared A, Schwartz SR, Antonelli PJ, Burkard R, Bush ML, Bykowski J, Colandrea M, Derebery J, Kelly EA, Kerber KA, Koopman CF, Kuch AA, Marcolini E, McKinnon BJ, Ruckenstein MJ, Valenzuela CV, Vosooney A, Walsh SA, Nnacheta LC, Dhepyasuwan N, Buchanan EM. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr;162(2_suppl):S1-S55. doi: 10.1177/0194599820909438. PMID: 32267799.
Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, Bisdorff A, Versino M, Evers S, Kheradmand A, Newman-Toker D. Vestibular migraine: Diagnosic criteria (Update). J Vestib Res. 2012;22(4):167-72. doi: 10.3233/VES-2012-0453.PMID: 23142830
Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, Newman-Toker DE, Strupp M, Suzuki M, Trabalzini F, Bisdorff A. Diagnostic criteria for Menière's disease. J Vestib Res 2015;25(1):1-7. doi: 10.3233/VES-150549.PMID: 25882471

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-08-2024

Laatst geautoriseerd : 28-08-2024

Geplande herbeoordeling : 01-08-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Hoormij / Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de Ziekte van Menière.

Werkgroep

Prof. dr. T.D. Bruintjes, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en Leids Universitair Medisch Centrum, Apeldoorn en Leiden, NVKNO
Dr. S. Geerse, KNO-arts, Treant Zorggroep, Emmen, NVKNO
Dr. W.P.A. Kelders, KNO- arts, Franciscus Gasthuis en ErasmusMC, Rotterdam, NVKNO
Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn, Apeldoorn, NVN
Drs. R.A.K. Rutgers, vertegenwoordiger patientenorganisatie Hoormij·NVVS

Klankbordgroep

Dr. S. Hammer, radioloog, Hagaziekenhuis, Den Haag, NVvR
Dr. Ir. A.C.H. Houben, klinisch fysicus, Pento Audiologische Centrum, Amersfoort, NVKF
Drs. K. Ceulemans, psycholoog, Fontys Hogeschool, Eindhoven, NIP/PSYNIP

Met ondersteuning van

Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bruintjes	KNO-arts Gelre ziekenhuizen Apeldoorn en Leids Unversitair Medisch Centrum	Adviseur Commissie Duizeligheid en Evenwicht Hoormij×NVVS Bestuurslid Vestibulaire Vereniging Lid bestuur Stichting ORLU Lid-beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege Zwolle	Geen	Geen actie ondernomen
Geerse	KNO-arts Treant zorggroep Emmen	Lid kerngroep vestibulologie KNO-vereniging (vacatievergoeding)	Geen	Geen actie ondernomen
Kelders	KNO-arts (vrijgevestigd) Franciscus Gasthuis en Vlietland Rotterdam (0,8 fte) Parttime staflid (Ioondienst) KNO Erasmus MC Rotterdam met aandachtsgebied neurotologie (0,2 fte)	Lid voortgangs-toetscommissie KNO-vereniging (onbetaald) Adviseur Commissie Duizeligheid & Evenwicht Hoormij×NVVS (onbetaald) Vakgroepvoorzitter KNO Franciscus (onbetaald) Voorzitter Rotterdamse waarneemgroep KNO (onbetaald)	Geen	Geen actie ondernomen
Van Leeuwen	Neuroloog Gelre ziekenhuizen Apeldoorn	Lid regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Arbiter bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg	Geen	Geen actie ondernomen
Rutgers	Vertegenwoordiger patientenorganisatie Hoormij·NVVS	Geen	Geen	Geen actie ondernomen
Houben	Klinisch fysicus audioloog, betaald. gehoordiagnositiek en -revalidatie kinderen en volwassenen, evenwichtsdiagnostiek. Pento AC Amersfoort	Geen	NVvR researchfonds, 1 jaarsalaris voor een aios/ promovenda	Geen actie ondernomen
Hammer	Radioloog	Bestuurslid sectie hoofdhalsradiologie NVvR	Geen	Geen actie ondernomen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van

Hoormij×NVVS voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hoormij×NVVS en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen [volgt na de commentaarfase)

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Anamnese en KNO-onderzoek

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de

zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden

daarom geen financiële gevolgen verwacht.

De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de Ziekte van Menière. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica en

Hoormij×NVVS via een enquête.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Diagnostiek en Behandeling van de ziekte van Menière