Terug naar zoekresultaten

Diagnostiek en behandeling van bijniertumoren

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 16
Bijlagen
Download richtlijn

Pathologieverslag

Beoordeeld: 07-05-2024

Uitgangsvraag

Welke informatie dient het standaard pathologieverslag voor bijnierschorscarcinoom en feochromocytoom* ten minste te bevatten?

 

* Feochromocytoom wordt in deze module gedefineerd als een neuroendocriene tumor uitgaande van chromaffine cellen van het bijniermerg en wordt beschouwd als intra-adrenaal paraganglioom.

Aanbeveling

Gebruik bij rapportage van biopten van bijnierschorscarcinomen en bij resectie van feochromocytomen en bijnierschorscarcinomen de core elementen uit de ICCR dataset als richtlijn voor pathologische verslaglegging.

  • Bij resecties dienen in principe alle items gerapporteerd te worden
  • Bij biopten worden alleen die items gerapporteerd die op basis van de beschikbare informatie kunnen worden gegeven

Gebruik de Weiss score alleen voor niet-oncocytaire ACC bij volwassenen. Voor oncocytaire ACC dient de Lin-Weiss-Bisceglia classificatie gebruikt te worden en voor pediatrische ACC dient vooralsnog de Wieneke/AFIP classificatie gebruikt te worden.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Om deze uitgangsvraag te beantwoorden is er geen systematische search gedaan van de literatuur. Er zijn dan ook geen uitkomstmaten benoemd en de literatuur is niet gegradeerd.

Internationale richtlijnen en consensus documenten zijn gebruikt om een overzicht te geven van essentiële elementen voor het pathologie verslag (Fassnacht, 2018; Giordano, 2021, Thompson, 2021).

 

Zowel de internationale richtlijn als het consensus document geven aan dat elementen voor evaluatie van het ACC volgens de Weiss score, Ki67 Index, tumor stadium en lymfklier stadium, tenminste onderdeel moeten zijn van het pathologisch verslag. Opgemerkt moet worden dat de Weiss score internationaal van toepassing wordt geacht op het meest voorkomende type bijnierschorscarcinoom bij volwassen patiënten. Voor oncocytaire tumoren en ACC bij kinderen worden aangepaste systemen gebruikt, die identieke criteria gebruiken, maar met een andere weging. Deze overwegingen zijn beschreven in Giordano (2021). De ICCR dataset heeft alleen individuele pathologische kenmerken als core items en beschouwt multifactoriële scoring systemen als non-core items.

 

Voor PPGL geldt dat de gepubliceerde multifactoriële scoringssystemen zoals de Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score (PASS) en de Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma (GAPP) eveneens gebaseerd zijn op bepaalde core elements volgens ICCR, maar op zich als non-core element worden beschouwd, overeenkomstig de nieuwe WHO 5e editie over endocriene en neuroendocriene tumoren (Kimura, 2014; Thompson, 2002).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun wettelijke vertegenwoordigers)

Het verrichten van pathologisch onderzoek op verkregen weefsel wordt doorgaans besproken met de patiënt en in theorie is opt-out mogelijk. Uitslagen worden na de ingreep met de patiënt besproken.

 

Kosten (middelenbeslag)

Pathologisch onderzoek levert in een hoog percentage van de gevallen een diagnose met hoge betrouwbaarheid op en is relatief goedkoop in vergelijking met de meeste andere klinische en diagnostische onderzoeken. Bekostiging is integraal in de context van diagnose-behandel combinaties, hetgeen de transparantie omtrent de kosten voor individuele onderdelen van het diagnostisch en behandelproces beperkt. Voor ACC wordt op indicatie een biopt genomen, later gevolgd door resectie, indien chirurgisch haalbaar. Bij beide ingrepen wordt aanvullend immuunhistochemisch onderzoek gedaan. In bovengenoemde datasets is moleculair onderzoek niet vereist. Deze verrichtingen vallen in zwaarte categorie 5 en 6 volgens de NZA tabel over normtijden. Er is geen onderzoek bekend naar de kosten/baten analyse van pathologische onderzoek in het algemeen of naar dit tumortype specifiek.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In Nederland, waar de zorg voor patiënten met bijniertumoren al in belangrijke mate gecentraliseerd is, zijn er in de pathologie geen technische beperkingen voor de implementatie van richtlijn op basis van genoemde publicaties met core of noncore elementen. Op het gebied van de immuunhistochemie komen steeds meer markers beschikbaar, waarvan sommige niet universeel beschikbaar zijn, zoals SF1, GATA3, SDHA en SDHB. Deze behoren echter geen van allen tot de core elementen en zijn overigens gemakkelijk via intercollegiale consultatie beschikbaar.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Door de zeldzaamheid van ACC zijn er weinig studies in voldoende grote cohorten die de betekenis van histologische en immuunhistochemische kenmerken voor de diagnostiek en prognose van deze tumoren hebben onderzocht. Recent heeft een grote groep internationale pathologen met uitgebreide ervaring en op initiatief van de International Collaboration on Cancer Reporting een dataset samengesteld voor de pathologische rapportage van ACC. Deze is tot stand gekomen op basis van de bestaande literatuur en in belangrijke mate door expert opinion.

 

In een groot deel van de literatuur wordt de Weiss score aanbevolen en gebruikt voor het onderscheid tussen benigne en maligne bijnierschorstumoren. De reikwijdte van deze score is echter beperkt tot een subgroep van bijnierschorstumoren, vanwege het risico op overdiagnostiek van ACC bij oncocytaire bijnierschorstumoren en bij bijnierschorstumoren bij kinderen. Dit wordt internationaal ook geaccepteerd, zoals aangegeven in de geciteerde literatuur. Opnieuw berust deze aanbeveling op expert opinion.

Onderbouwing

Voor een optimale diagnose en behandeling van het bijnierschorscarcinoom en feochromocytoom is het essentieel dat alle relevante klinische, macroscopische en microscopische aspecten bij pathologisch onderzoek worden geëvalueerd. Het onderzoek moet vervolgens worden gerapporteerd op basis van erkende definities en op een gestandaardiseerde wijze.

Description of studies

Not applicable.

 

Results

Not applicable.

 

Level of evidence of the literature

Not applicable.

 

Summary of international guidelines and consensus documents

European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline

The European Society of Endocrinology (ESE) published a practice guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) on the management of adrenocortical carcinoma in adults (Fassnacht, 2018). For development of this guideline, a multidisciplinary working group was established. The working group consisted of endocrinologists, oncologists, pathologist and an endocrine surgeon. The guideline used Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) as a methodological base. Clinical questions regarding pathology, diagnosis and prognostic markers were formed.

 

The working group of the practice guideline on the management of adrenocortical carcinoma in adults recommends that the pathology report of a (suspected) adrenocortical carcinoma (ACC) should at least contain the following information:

  • Weiss score (including the exact mitotic count) (Weiss, 1984; Weiss 1998)
  • Exact Ki67 Index
  • Resection status
  • Pathological tumor stage (indicating invasion or not of the capsule and/or surrounding tissue and organs)
  • Nodal stage

 

International Collaboration on Cancer Reporting for Adrenal Cortical Carcinoma

The International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) compiled a 12-member Dataset Authoring Committee (DAC) to critically review the published evidence and develop a draft data set for Adrenal Cortical Carcinoma (ACC) (Giordano, 2021). The data set includes 23 core elements which are defined as those that are essential for the clinical management, staging, or prognosis of ACC and 9 noncore elements (table 1)

 

Table 1: Core and Noncore elements for the pathology reporting of ACC

Core

Noncore

Clinical information

Tumor dimensions (additional dimensions)

Operative procedure

Necrosis (extent of necrosis)

Specimen(s) submitted

Reticulin framework

Tumor site

Multifactorial scoring systems

Specimen integrity

Distance of the tumor to the closest margin

Tumor dimensions

Lymph node status (Extranodal extension)

Tumor weight

Coexistent pathology

Histological tumor type

Ancillary studies

Extent of invasion

 

Tumor architecture

 

Lipid-rich cells

 

Capsular invasion

 

Lymphatic invasion

 

Vascular invasion

 

Atypical mitotic figures

 

Necrosis (presence or absence)

 

Nuclear grade

 

Mitotic count and histological tumor grade

 

Ki-67 proliferation index

 

Margin status (presence of R0, R1 or R2)

 

Lymph node status

 

Histologically confirmed distant metastases

 

Pathological staging

 

 

International Collaboration on Cancer Reporting for Pheochromocytoma and Paraganglioma

The International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) compiled an 11-member Dataset Authoring Committee (DAC) to critically review the published evidence and develop a draft data set for pheochromocytoma and paraganglioma (Thompson, 2021). This data set includes 16 core elements which considered to be the minimum reporting requirements for pheochromocytoma and paraganglioma (PPGL) and five noncore elements (table 2).

 

Table 2: Core and Noncore elements for the pathology reporting of pheochromocytoma and paraganglioma

Core

Noncore

Clinical information

Tumor dimensions (additional dimensions)

Operative procedure

Margin status

Specimen(s) submitted
  • Distance of the tumor to the closest margin

Tumor focality
  • Closest margin, specify if possible

Tumor site

Lymph node status (Extranodal extension)

Specimen integrity

Adverse features

Tumor dimensions

Ancillary studies

Medullary hyperplasia

 

Histological tumor type

 

Extent of invasion

 

Lymphovascular invasion

 

Margin status

 

Proliferative fraction

 

Lymph node status

 

Histologically confirmed distant metastases

 

Pathological staging

 

There was no systematic search performed because the question was not suitable to conform to the Patient Intervention Comparison Outcome (PICO) question. International guidelines and consensus documents regarding this topic, submitted by the working group members, are summarized and used to answer this question.

 

Search and select (Methods)

Not applicable.

 

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

  1. Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, Baudin E, Berruti A, de Krijger R, Haak HR, Mihai R, Assie G, Terzolo M. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2018 Oct 1;179(4):G1-G46. doi: 10.1530/EJE-18-0608. PMID: 30299884.
  2. Giordano TJ, Berney D, de Krijger RR, Erickson L, Fassnacht M, Mete O, Papathomas T, Papotti M, Sasano H, Thompson LDR, Volante M, Gill AJ. Data set for reporting of carcinoma of the adrenal cortex: explanations and recommendations of the guidelines from the International Collaboration on Cancer Reporting. Hum Pathol. 2021 Apr;110:50-61. doi: 10.1016/j.humpath.2020.10.001. Epub 2020 Oct 12. PMID: 33058949.
  3. Kimura N, Takayanagi R, Takizawa N, Itagaki E, Katabami T, Kakoi N, Rakugi H, Ikeda Y, Tanabe A, Nigawara T, Ito S, Kimura I, Naruse M; Phaeochromocytoma Study Group in Japan. Pathological grading for predicting metastasis in phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocr Relat Cancer. 2014 May 6;21(3):405-14. doi: 10.1530/ERC-13-0494. PMID: 24521857.
  4. Thompson LDR, Gill AJ, Asa SL, Clifton-Bligh RJ, de Krijger RR, Kimura N, Komminoth P, Lack EE, Lenders JWM, Lloyd RV, Papathomas TG, Sadow PM, Tischler AS. Data set for the reporting of pheochromocytoma and paraganglioma: explanations and recommendations of the guidelines from the International Collaboration on Cancer Reporting. Hum Pathol. 2021 Apr;110:83-97. doi: 10.1016/j.humpath.2020.04.012. Epub 2020 May 11. PMID: 32407815; PMCID: PMC7655677.
  5. Thompson LD. Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am J Surg Pathol. 2002 May;26(5):551-66. doi: 10.1097/00000478-200205000-00002. PMID: 11979086.

Evidence tables

Niet van toepassing.

 

Table of excluded studies

Niet van toepassing.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-05-2024

Laatst geautoriseerd  : 07-05-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntvertegenwoordigers (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijniertumoren.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.R. (Menno) Vriens, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. S. (Schelto) Kruijff, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. R.A. (Richard) Feelders, internist-endocrinoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
  • Prof. dr. H.R. (Harm) Haak, internist, werkzaam in het Máxima MC te Eindhoven, NIV
  • Drs. J.F. (Julia) Heusdens, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
  • Prof. dr. R.R. (Ronald) de Krijger, patholoog, werkzaam in het UMC Utrecht/Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVVP
  • Drs. J. (Jeroen) Vister, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
  • Dr. M.R. (Max) Dahele, radiotherapeut-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVRO
  • Dr. J.F. (Hans) Langenhuijsen, uroloog, werkzaam in het Radboudumc te Nijmegen, NVU
  • Dr. B.P.M. (Bernadette) van Nesselrooij, klinisch geneticus, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, VKGN
  • J.G. (Johan) Beun, manager/coördinator BijnierNET, BijnierNET
  • D.D. (Diana) Kwast-Hoekstra, MScN.RN. Verplegingswetenschapper en patientvertegenwoordiger, Bijniervereniging NVACP (tot 31-12-2022)
  • Drs. N.T.M. (Nick) van der Meij, verpleegkundig specialist, werkzaam in het UMC Utrecht, te Utrecht, LWEV

Met ondersteuning van

  • dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. S. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. M. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Vriens (voorzitter)

Chirurg UMC Utrecht

Bestuurslid NVvH (tot mei 2021)

Geen

Geen restricties

Kruijff (voorzitter)

Endocrien chirurg UMCG Groningen

Geen

Geen

Geen restricties

Feelders

- Professor -internist-endocrinoloog Erasmus MC

- Adjunct Professor of Medicine New York University U.S.A.

- Medisch adviseur NVCAP, onbetaald

- Bestuurslid Dutch Adrenal Network, onbetaald

- Consultant Recordati, betaald

Geen

Geen restricties

Beun

Coordinator van de Stichting BijnierNET, parttime

Geen

Geen

Geen restricties

Langenhuijsen

Uroloog Radboudumc, Niijmegen

Bestuurslid Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten

Voorzitter eUROGEN WS 3 Rare genito-urological cancers en Expertise Area coordinator Adrenal tumours

ZonMw gefinancieerd onderzoek, DoelmatigheidsOnderzoek "Pentixafor PET/CT vs veneuze bijniervenesampling bij subtypering primair hyperaldosteronisme" i..s.m. PentixaPharm GmBH

Geen restricties

De Krijger

- Patholoog, UMC Utrecht, 0,2 fte
- Patholoog, Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie, 0,7 fte

- Board member of Perined, Dutch organization supporting perinatal registries (vacatiegeld)

- Council Member European Society of Pathology (onbetaald)

- International Panel Member of Wilms tumor panel of SIOP Renal Tumor Study Group (onbetaald)

- Chair International (European) pediatrie liver tumor panel (PHITT trial) (onbetaald)

- Chairmen Dutch/Belgian working group on Pediatrie Pathology (onbetaald)

- Associate editor Pediatrie and Developmental Pathology (onbetaald)

- Member editorial board Endocrine Pathology (onbetaald)

- Member editorial board Virchows Archiv (onbetaald)

- Member editorial board Frontiers in Endocrinology (onbetaald)

- Editor-in-Chief Cancers, section Pediatrie Oncology (honorarium)

- Member editorial board WHO Endocrine and Neuroendocrine Tumors, 5th edition (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Heusdens

Anesthesioloog UMC Utrecht

 

Geen

Geen

Geen restricties

Haak

- Internist- endocrinoloog Maxima MC tot 01-09-2023, daarna nul-aanstelling en pensioen

- Hoogleraar acute interne geneeskunde MUMC/UM, tot 01-02-2024

- Lid algemeen bestuurd BijnierNET

- Voorzitter Bijniernetwerk Nederland D.A.N.

- Raad van Toezicht Kempenhaeghe, betaald

Incidenteel grant van HRA

 

Geen restricties

Dahele

Radiotherapeut/VHD afdeling radiotherapie Amsterdam UMC (locatie VUmc)

 

Geen

Onderzoek financiering van: Varian Medical Systems (niet gerelateerd aan bijniertumoren)

Geen restricties

Van Nesselrooij

Klinisch Genetica, UMC Utrecht (0,8fte)

 

Secretaris van de VKGN (tot 01-01-2023)

 

Geen

Geen restricties

Kwast (tot 13-12-2022)

 

Bestuurslid Bijniervereniging NVACP te Nijkerk (onbetaald) (tot 13-12-2022)

Redactielid Bijniervereniging NVACP (onbetaald) (tot 13-12-2022)

Geen

Geen restricties

Vister

 

Radioloog, UMCG

 

Geen

Geen

Geen restricties

van der Meij

 

Verpleegkundig specialist AGZ, UMC Utrecht, afdeling Endocriene oncologie

Geen

Geen

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Bijniervereniging NVACP, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland uit te nodigen voor de invitational conference en afgevaardigden van BijnierNET en Bijniervereniging NVACP in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties: Bijniervereniging NVACP, Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Nederlandse Hypofyse Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Diagnostiek morbus Conn

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Behandeling morbus Conn

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Behandeling Cushing

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Behandeling feochromocytoom

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Expertisecentrum ACC

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Biopsie bij ongedefinieerde retroperitoneale massa

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Kenmerken CT-scan incidentaloom

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Autonome cortisol (hyper)secretie (subklinische Cushing)

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Behandeling bijniermetastasen

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Minimaal invasieve chirurgie

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Genetisch testen en chirurgisch beleid

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Pathologieverslag

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Radiologieverslag

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Follow-up

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Aandacht bijnierschorsinsufficiëntie

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bijniertumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NVU, NOV, NVRO, VKGN, Bijniervereniging NVACP, IKNL, NAPA (vakgroep interne geneeskunde), Belangenvereniging Von Hippel-Lindau via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Radiologieverslag