Genetisch testen en chirurgisch beleid
Uitgangsvraag
Hoe beïnvloedt genetisch testen het chirurgisch beleid bij patiënten met een bijniertumor (feochromocytoom/paraganglioom)?
Aanbeveling
Verricht de DNA-diagnostiek van bekende predispositiegenen, waarvoor alle patiënten met feochromocytoom en paraganglioom op een andere locatie in aanmerking komen en van wie tevoren niet bekend was dat zij een erfelijke aanleg hebben, bij voorkeur voorafgaand aan de operatieve ingreep zodat kan de chirurgische interventie mede op deze uitslag worden gebaseerd.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Patiënten met een feochromocytoom onder de 50 jaar komen volgens de richtlijn nu al in aanmerking voor een DNA-onderzoek naar erfelijke oorzaken hiervoor en in de praktijk wordt aan alle patiënten met een paraganglioom ongeacht de leeftijd een diagnostisch DNA-panel onderzoek aangeboden. De uitslag van het onderzoek bepaalt beleid en follow-up voor de patiënt en de mogelijkheden voor familieonderzoek.
De literatuur over de invloed van genetisch testen op het aanpassen van het chirurgisch beleid bij patiënten met een feochromocytoom is erg beperkt. De literatuursearch leverde geen artikelen op waarin een aangepast chirurgisch beleid op basis van een preoperatief bekende genetische uitslag werd vergeleken met een standaard chirurgisch beleid zonder een preoperatief bekende genetische uitslag. Op basis van de gevonden studies is het dus onzeker of genetisch testen (bij patiënten van wie geen genetische aanleg bekend is) voorafgaand aan de operatie en het daarop aanpassen van het chirurgisch beleid effectief is.
De studie van Nockel (2018) werd niet geïncludeerd voor de literatuursamenvatting omdat deze niet aan de PICO voldeed. Echter sluit de scope van dit artikel wel aan bij het onderwerp van deze module. Nockel (2018) beschrijft zijn onderzoek waarbij preoperatief genetisch testen meegenomen wordt om de operatieve strategie (open versus laparascopisch en cortex sparend versus adrenalectomie) aan te passen bij patiënten met een feochromocytoom of paraganglioom. Daarvoor werd een retrospectieve analyse gedaan van 108 patiënten met een histologische diagnose feochromocytoom of paraganglioom die een resectie ondergingen. Ze werden preoperatief getest op een aantal predispositiegenen (RET, VHL, NF1, SDHA-D, MAX en FH). Bij 47% (n=51) van de patiënten werd een kiembaanmutatie gevonden. Hiervan was er bij 33% (n=17) geen familiegeschiedenis bekend. De aanwezigheid van een kiembaanmutatie werd meegenomen om de operatieve strategie voor resectie van het feochromocytoom te bepalen, zowel voor patiënten met als zonder bekende familiegeschiedenis. De laatste groep betrof tien patiënten voor wie het een eerste operatie was en zeven patiënten voor wie het een heroperatie was. Bij drie patiënten werd een minimaal invasieve benadering gebruikt. Er werd een laparoscopische adrenalectomie gedaan bij twee patiënten met een RET-mutatie hoewel de maximale diameter van hun tumoren 9.5 en 8 centimeter waren, omdat er een laag risico op metastasen was. Er werd een laparoscopische resectie van een paraganglioom gedaan bij één patiënt met een VHL-mutatie. Tot slot werd er bij vijf patiënten een open adrenalectomie gedaan omdat zij een SDHB of FH-mutatie hadden.
Over de benadering bij een bekende genetische predispositie is wel literatuur beschikbaar, die aangeeft dat de operatieve strategie daarop kan worden aangepast (Castinetti, 2015; Rossitti, 2018). Bij MEN2A werd bij de groep patiënten die een unilaterale subtotale adrenalectomie ondergingen een vergelijkbare recidiefkans en op termijn minder complicaties (steroïde vervangingstherapie) gezien, in vergelijking tot de patiënten bij wie een unilaterale totale adrenalectomie werd verricht (Scholten, 2011).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten met feochromocytoom, ook als er geen familiare belasting bekend is of als er geen erfelijke aanleg bekend is komen in aanmerking voor DNA-onderzoek en verwijzing naar de klinisch geneticus. De uitkomst van een DNA-onderzoek heeft invloed op het beleid en de follow up voor de patiënt, maar kan ook van betekenis zijn voor de (naaste) familie. Familieleden die drager zijn van dezelfde genetische aanleg komen in aanmerking voor een specifiek surveillance advies, waarbij patiënten periodiek gecontroleerd worden op aandoeningen die beschreven zijn bij het betreffende syndroom. Dit advies wordt door geneticus in overleg met multidisciplinair team opgesteld en patiënten worden door geneticus verwezen naar chirurg/endocrinoloog (VKGN/StOET richtlijnen boekje, Stichting opsporing erfelijke tumoren (stoet.nl)). Verwijzing naar de klinische genetica en DNA-onderzoek op het moment dat de diagnose feochromocytoom/paraganglioom is gesteld is altijd in overleg en met informed consent.
Aanvragen van het diagnostische DNA onderoek kan volgens lokale afspraken hierover door de klinische genetica of een andere zorgprofessional worden aangevraagd, waarbij pre-test counseling geborgd is.
Kosten (middelenbeslag)
Er is een indicatie voor DNA-onderzoek bij alle patiënten met een feochromocytoom of paraganglioom ongeacht de leeftijd of tumorkarakteristieken. Alleen de timing van het onderzoek en de uitslagtermijn wordt aangepast. Een spoed DNA-onderzoek brengt op zich niet meer kosten met zich mee, alleen een verschuiving in het werkproces. Daarnaast gaat het om relatief kleine aantallen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Met de individuele afdelingen Genetica van de diverse academische centra moeten afspraken worden gemaakt over spoedverwijzing en spoeddiagnostiek en mogelijkheid/wenselijkheid van aanvragen DNA-onderzoek door niet-klinisch genetici (consent en schriftelijke informatie). Dit is voor andere genetische aandoeningen al een reguliere werkwijze, daarom kan dit naar verwachting probleemloos geïmplementeerd worden.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Er is veel literatuur beschikbaar welke ingaat op optimale operatie strategie, gebaseerd op bijvoorbeeld grootte van de afwijking, maar ook voor de verschillende erfelijke feochromocytoom/paraganglioom oorzaken.
Alle patiënten met een paraganglioom en ook met feochromocytoom (bij deze tumor in elk geval met een presentatie jonger dan 50 jaar) komen in aanmerking voor een diagnostisch DNA-onderzoek van een panel met meerdere predispositie genen.
Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar, maar wel een studie die beschrijft dat de operatie strategie mede bepaald wordt door de uitslag van een DNA-panel test, waarin de eerder beschreven uitkomstmaten niet verschillen ook niet voor de erfelijk belaste patiënten bij wie vooraf geen verdenking was dat het feochromocytoom erfelijk zou kunnen zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Volgens landelijke consensus wordt met alle patiënten met een paraganglioom in het hoofdhalsgebied en alle patiënten met een feochromocytoom onder de 50 jaar etiologisch genetisch onderzoek besproken. Bij 30-50% van de feochromocytomen blijkt er sprake van een erfelijke aanleg (Garcia-Carbonero, 2021). Tussen de 5-10% van de volwassen patiënten krijgt ook een controlateraal feochromocytoom (en 35-40% van de kinderen). Bij bilateraal feochromocytoom wordt gerapporteerd dat 80% een genetische aanleg kan worden aangetoond, meestal MEN2A syndroom (Kittah, 2020). Als er op voorhand een genetische oorzaak voor het feochromocytoom bekend is, wordt bij voorkeur cortex sparend geopereerd*, vanwege een verhoogde kans op een contralateraal feochromocytoom. Bij patiënten van wie geen genetische aanleg bekend is, is daarom DNA–onderzoek voorafgaand aan de operatie mogelijk zinvol, om zo het beleid eventueel te kunnen aanpassen.
*M.u.v. pathogene SDHB mutatie i.v.m. verhoogd risico op lokaal recidief en/of metastasering
Conclusies
Efficacy (clinically and hormonally cured), recurrent disease, metastases
|
- GRADE |
No studies were found that compared an adjusted surgical policy after preoperatively known genetic test results compared to a standard surgical policy without preoperatively known genetic test results in patients with a pheochromocytoma with unknown genetic status on the outcomes: efficacy (clinically and hormonally cured), recurrent disease and metastases.
|
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable.
Results
Efficacy (clinically and hormonally cured), recurrent disease, metastases
No studies were found that compared an adjusted surgical policy after preoperatively known genetic test results compared to a standard surgical policy without preoperatively known genetic test results in patients with a pheochromocytoma with unknown genetic status on the outcomes: efficacy (clinically and hormonally cured), recurrent disease and metastases.
Level of evidence of the literature
Efficacy (clinically and hormonally cured), recurrent disease, metastases
The level of evidence for the comparison of an adjusted surgical policy after preoperatively known genetic test results versus a standard surgical policy without preoperatively known genetic test results in patients with a pheochromocytoma with unknown genetic status could not be assessed for the outcomes: efficacy (clinically and hormonally cured), recurrent disease and metastases since no appropriate studies were found.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of an adjusted surgical policy after preoperatively known genetic test results compared to a standard surgical policy without preoperatively known genetic test results in patients with a pheochromocytoma with unknown genetic status?
|
P (Patients) |
patients with a pheochromocytoma with unknown genetic status |
|
I (Intervention) |
genetic test results are known before the surgery, the surgical policy is adjusted based on the test results |
|
C (Control) |
genetic test results are not known before the surgery, standard surgical policy is followed |
|
O (Outcomes) |
efficacy (clinically and hormonally cured), recurrent disease, metastases |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered efficacy, recurrent disease, and metastases as critical outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Efficacy: clinically and hormonally cured with maintenance of hormonal production in the adrenal cortex
- Recurrent disease: the development of another (contralateral) primary pheochromocytoma (or extra adrenal paraganglioma)
- Metastases: the development of secondary malignant growths at a distance from a primary pheochromocytoma
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:
- Efficacy: Absolute difference >5%, or absolute difference >3% and HR <0.7
- Recurrent disease: Absolute difference >5%, or absolute difference >3% and HR <0.7
- Metastases: Absolute difference >5%, or absolute difference >3% and HR <0.7
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2010 until 18-08-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 555 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews, randomized controlled trials, or observational comparative studies;
- Full-text English or Dutch language publication;
- Complying with the PICO criteria.
Thirty-eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 38 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Castinetti F, Taieb D, Henry JF, Walz M, Guerin C, Brue T, Conte-Devolx B, Neumann HP, Sebag F. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Outcome of adrenal sparing surgery in heritable pheochromocytoma. Eur J Endocrinol. 2016 Jan;174(1):R9-18. doi: 10.1530/EJE-15-0549. Epub 2015 Aug 21. PMID: 26297495.
- Garcia-Carbonero R, Matute Teresa F, Mercader-Cidoncha E, Mitjavila-Casanovas M, Robledo M, Tena I, Alvarez-Escola C, Arístegui M, Bella-Cueto MR, Ferrer-Albiach C, Hanzu FA. Multidisciplinary practice guidelines for the diagnosis, genetic counseling and treatment of pheochromocytomas and paragangliomas. Clin Transl Oncol. 2021 Oct;23(10):1995-2019. doi: 10.1007/s12094-021-02622-9. Epub 2021 May 6. PMID: 33959901; PMCID: PMC8390422.
- Kittah NE, Gruber LM, Bancos I, Hamidi O, Tamhane S, Iñiguez-Ariza N, Babovic-Vuksanovic D, Thompson GB, Lteif A, Young WF, Erickson D. Bilateral pheochromocytoma: Clinical characteristics, treatment and longitudinal follow-up. Clin Endocrinol (Oxf). 2020 Sep;93(3):288-295. doi: 10.1111/cen.14222. Epub 2020 Jun 22. PMID: 32410303.
- Nockel P, El Lakis M, Gaitanidis A, Yang L, Merkel R, Patel D, Nilubol N, Prodanov T, Pacak K, Kebebew E. Preoperative genetic testing in pheochromocytomas and paragangliomas influences the surgical approach and the extent of adrenal surgery. Surgery. 2018 Jan;163(1):191-196. doi: 10.1016/j.surg.2017.05.025. Epub 2017 Nov 7. PMID: 29126554; PMCID: PMC5736453.
- Rossitti HM, Söderkvist P, Gimm O. Extent of surgery for phaeochromocytomas in the genomic era. Br J Surg. 2018 Jan;105(2):e84-e98. doi: 10.1002/bjs.10744. PMID: 29341163.
- Scholten A, Valk GD, Ulfman D, Borel Rinkes IH, Vriens MR. Unilateral subtotal adrenalectomy for pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2 patients: a feasible surgical strategy. Ann Surg. 2011 Dec;254(6):1022-7. doi: 10.1097/SLA.0b013e318237480c. PMID: 22107743.
Evidence tabellen
Evidence tables
Not applicable.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Angelousi A, Kassi E, Zografos G, Kaltsas G. Metastatic pheochromocytoma and paraganglioma. Eur J Clin Invest. 2015 Sep;45(9):986-97. doi: 10.1111/eci.12495. PMID: 26183460. |
Systematic review with different PICO. |
|
Assadipour Y, Sadowski SM, Alimchandani M, Quezado M, Steinberg SM, Nilubol N, Patel D, Prodanov T, Pacak K, Kebebew E. SDHB mutation status and tumor size but not tumor grade are important predictors of clinical outcome in pheochromocytoma and abdominal paraganglioma. Surgery. 2017 Jan;161(1):230-239. doi: 10.1016/j.surg.2016.05.050. Epub 2016 Nov 10. PMID: 27839933; PMCID: PMC5164946. |
Predicitive model. |
|
Barski D. Management and follow up of extra-adrenal phaeochromocytoma. Cent European J Urol. 2014;67(2):156-61. doi: 10.5173/ceju.2014.02.art8. Epub 2014 Jun 23. PMID: 25140230; PMCID: PMC4132600. |
Narrative review. |
|
Bausch B, Wellner U, Bausch D, Schiavi F, Barontini M, Sanso G, Walz MK, Peczkowska M, Weryha G, Dall'igna P, Cecchetto G, Bisogno G, Moeller LC, Bockenhauer D, Patocs A, Rácz K, Zabolotnyi D, Yaremchuk S, Dzivite-Krisane I, Castinetti F, Taieb D, Malinoc A, von Dobschuetz E, Roessler J, Schmid KW, Opocher G, Eng C, Neumann HP. Long-term prognosis of patients with pediatric pheochromocytoma. Endocr Relat Cancer. 2013 Dec 16;21(1):17-25. doi: 10.1530/ERC-13-0415. PMID: 24169644. |
Prognostic study. |
|
Brito JP, Asi N, Bancos I, Gionfriddo MR, Zeballos-Palacios CL, Leppin AL, Undavalli C, Wang Z, Domecq JP, Prustsky G, Elraiyah TA, Prokop LJ, Montori VM, Murad MH. Testing for germline mutations in sporadic pheochromocytoma/paraganglioma: a systematic review. Clin Endocrinol (Oxf). 2015 Mar;82(3):338-45. doi: 10.1111/cen.12530. Epub 2014 Jul 7. PMID: 24954084. |
Systematic review with different PICO. |
|
Butz JJ, Yan Q, McKenzie TJ, Weingarten TN, Cavalcante AN, Bancos I, Young WF Jr, Schroeder DR, Martin DP, Sprung J. Perioperative outcomes of syndromic paraganglioma and pheochromocytoma resection in patients with von Hippel-Lindau disease, multiple endocrine neoplasia type 2, or neurofibromatosis type 1. Surgery. 2017 Dec;162(6):1259-1269. doi: 10.1016/j.surg.2017.08.002. Epub 2017 Sep 14. PMID: 28919049. |
Wrong comparison (MEN2, VHL and NF1). |
|
Castinetti F, Taieb D, Henry JF, Walz M, Guerin C, Brue T, Conte-Devolx B, Neumann HP, Sebag F. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Outcome of adrenal sparing surgery in heritable pheochromocytoma. Eur J Endocrinol. 2016 Jan;174(1):R9-18. doi: 10.1530/EJE-15-0549. Epub 2015 Aug 21. PMID: 26297495. |
No comparison. |
|
Därr R, Lenders JW, Hofbauer LC, Naumann B, Bornstein SR, Eisenhofer G. Pheochromocytoma - update on disease management. Ther Adv Endocrinol Metab. 2012 Feb;3(1):11-26. doi: 10.1177/2042018812437356. PMID: 23148191; PMCID: PMC3474647. |
Narrative review. |
|
De Filpo G, Cantini G, Rastrelli G, Vannini G, Ercolino T, Luconi M, Mannelli M, Maggi M, Canu L. Management and outcome of metastatic pheochromocytomas/paragangliomas: a monocentric experience. J Endocrinol Invest. 2022 Jan;45(1):149-157. doi: 10.1007/s40618-021-01629-x. Epub 2021 Jul 5. PMID: 34227051; PMCID: PMC8741659. |
No comparison. |
|
Ellis RJ, Patel D, Prodanov T, Nilubol N, Pacak K, Kebebew E. The presence of SDHB mutations should modify surgical indications for carotid body paragangliomas. Ann Surg. 2014 Jul;260(1):158-62. doi: 10.1097/SLA.0000000000000283. PMID: 24169168; PMCID: PMC6980248. |
Wrong population (only paragangliomas). |
|
Fishbein L, Merrill S, Fraker DL, Cohen DL, Nathanson KL. Inherited mutations in pheochromocytoma and paraganglioma: why all patients should be offered genetic testing. Ann Surg Oncol. 2013 May;20(5):1444-50. doi: 10.1245/s10434-013-2942-5. Epub 2013 Mar 20. PMID: 23512077; PMCID: PMC4291281. |
Prevalence study. |
|
Grubbs EG, Rich TA, Ng C, Bhosale PR, Jimenez C, Evans DB, Lee JE, Perrier ND. Long-term outcomes of surgical treatment for hereditary pheochromocytoma. J Am Coll Surg. 2013 Feb;216(2):280-9. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.10.012. PMID: 23317575. |
Wrong comparison. |
|
Gupta A, Agarwala S, Tandon N, Srinivas M, Bajpai M, Gupta DK, Gupta AK, Bal C, Kumar R, Bhatnagar V. Pheochromocytoma management, outcomes and the role of cortical preservation. Indian J Pediatr. 2014 Aug;81(8):780-4. doi: 10.1007/s12098-013-1283-5. Epub 2013 Nov 8. PMID: 24197525. |
No comparison. |
|
Holland J, Chandurkar V. A retrospective study of surgically excised phaeochromocytomas in Newfoundland, Canada. Indian J Endocrinol Metab. 2014 Jul;18(4):542-5. doi: 10.4103/2230-8210.137514. PMID: 25143914; PMCID: PMC4138913. |
No comparison. |
|
Horton C, LaDuca H, Deckman A, Durda K, Jackson M, Richardson ME, Tian Y, Yussuf A, Jasperson K, Else T. Universal Germline Panel Testing for Individuals With Pheochromocytoma and Paraganglioma Produces High Diagnostic Yield. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Apr 19;107(5):e1917-e1923. doi: 10.1210/clinem/dgac014. PMID: 35026032; PMCID: PMC9016434. |
Wrong intervention (no surgical policy). |
|
Iacobone M, Schiavi F, Bottussi M, Taschin E, Bobisse S, Fassina A, Opocher G, Favia G. Is genetic screening indicated in apparently sporadic pheochromocytomas and paragangliomas? Surgery. 2011 Dec;150(6):1194-201. doi: 10.1016/j.surg.2011.09.024. PMID: 22136840. |
Wrong intervention (no surgical policy). |
|
Johnston PC, Mullan KR, Atkinson AB, Eatock FC, Wallace H, Gray M, Hunter SJ. Recurrence of Phaeochromocytoma and Abdominal Paraganglioma After Initial Surgical Intervention. Ulster Med J. 2015 May;84(2):102-6. PMID: 26170485; PMCID: PMC4488930. |
No comparison. |
|
Kuo MJM, Nazari MA, Jha A, Pacak K. Pediatric Metastatic Pheochromocytoma and Paraganglioma: Clinical Presentation and Diagnosis, Genetics, and Therapeutic Approaches. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jul 12;13:936178. doi: 10.3389/fendo.2022.936178. PMID: 35903274; PMCID: PMC9314859. |
No comparison. |
|
Lee H, Jeong S, Yu Y, Kang J, Sun H, Rhee JK, Kim YH. Risk of metastatic pheochromocytoma and paraganglioma in SDHx mutation carriers: a systematic review and updated meta-analysis. J Med Genet. 2020 Apr;57(4):217-225. doi: 10.1136/jmedgenet-2019-106324. Epub 2019 Oct 24. PMID: 31649053. |
Systematic review with different PICO. |
|
Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr; Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):1915-42. doi: 10.1210/jc.2014-1498. PMID: 24893135. |
Guideline. |
|
Lenders JWM, Kerstens MN, Amar L, Prejbisz A, Robledo M, Taieb D, Pacak K, Crona J, Zelinka T, Mannelli M, Deutschbein T, Timmers HJLM, Castinetti F, Dralle H, Widimský J, Gimenez-Roqueplo AP, Eisenhofer G. Genetics, diagnosis, management and future directions of research of phaeochromocytoma and paraganglioma: a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2020 Aug;38(8):1443-1456. doi: 10.1097/HJH.0000000000002438. PMID: 32412940; PMCID: PMC7486815. |
Position statement and consensus. |
|
Maignan A, Guerin C, Julliard V, Paladino NC, Kim E, Roche P, Castinetti F, Essamet W, Mancini J, Imperiale A, Clifton-Bligh R, Romanet P, Barlier A, Pacak K, Sebag F, Taïeb D. Implications of SDHB genetic testing in patients with sporadic pheochromocytoma. Langenbecks Arch Surg. 2017 Aug;402(5):787-798. doi: 10.1007/s00423-017-1564-y. Epub 2017 Feb 22. PMID: 28229225; PMCID: PMC7440815. |
Wrong comparison. |
|
Main AM, Rossing M, Borgwardt L, Grønkær Toft B, Rasmussen ÅK, Feldt-Rasmussen U. Genotype-phenotype associations in PPGLs in 59 patients with variants in SDHX genes. Endocr Connect. 2020 Aug;9(8):793-803. doi: 10.1530/EC-20-0279. PMID: 32688340; PMCID: PMC7487185. |
Genotype-phenotype association study. |
|
Martins D, Rodrigues D, Melo M, Carrilho F. Laparoscopic adrenalectomy as an effective approach to massive bilateral pheochromocytomas. BMJ Case Rep. 2017 Sep 7;2017:bcr2017221009. doi: 10.1136/bcr-2017-221009. PMID: 28883010; PMCID: PMC5604699. |
Case report. |
|
Muth A, Abel F, Jansson S, Nilsson O, Ahlman H, Wängberg B. Prevalence of germline mutations in patients with pheochromocytoma or abdominal paraganglioma and sporadic presentation: a population-based study in Western Sweden. World J Surg. 2012 Jun;36(6):1389-94. doi: 10.1007/s00268-012-1430-6. PMID: 22270996; PMCID: PMC3348434. |
No comparison. |
|
Nockel P, El Lakis M, Gaitanidis A, Yang L, Merkel R, Patel D, Nilubol N, Prodanov T, Pacak K, Kebebew E. Preoperative genetic testing in pheochromocytomas and paragangliomas influences the surgical approach and the extent of adrenal surgery. Surgery. 2018 Jan;163(1):191-196. doi: 10.1016/j.surg.2017.05.025. Epub 2017 Nov 7. PMID: 29126554; PMCID: PMC5736453. |
Wrong comparison. |
|
Parasiliti-Caprino M, Bioletto F, Lopez C, Maletta F, Caputo M, Gasco V, La Grotta A, Limone P, Borretta G, Volante M, Papotti M, Terzolo M, Morino M, Pasini B, Veglio F, Ghigo E, Arvat E, Maccario M. Development and internal validation of a predictive model for the estimation of pheochromocytoma recurrence risk after radical surgery. Eur J Endocrinol. 2022 Feb 15;186(3):399-406. doi: 10.1530/EJE-21-0370. PMID: 35363157. |
Predictive model. |
|
Parasiliti-Caprino M, Lucatello B, Lopez C, Burrello J, Maletta F, Mistrangelo M, Migliore E, Tassone F, La Grotta A, Pia A, Reimondo G, Giordano R, Giraudo G, Piovesan A, Ciccone G, Deandreis D, Limone P, Orlandi F, Borretta G, Volante M, Mulatero P, Papotti M, Aimaretti G, Terzolo M, Morino M, Pasini B, Veglio F, Ghigo E, Arvat E, Maccario M. Predictors of recurrence of pheochromocytoma and paraganglioma: a multicenter study in Piedmont, Italy. Hypertens Res. 2020 Jun;43(6):500-510. doi: 10.1038/s41440-019-0339-y. Epub 2019 Oct 4. PMID: 31586159. |
Predictive model. |
|
Parisien-La Salle S, Dumas N, Bédard K, Jolin J, Moramarco J, Lacroix A, Lévesque I, Burnichon N, Gimenez-Roqueplo AP, Bourdeau I. Genetic spectrum in a Canadian cohort of apparently sporadic pheochromocytomas and paragangliomas: New data on multigene panel retesting over time. Clin Endocrinol (Oxf). 2022 Jun;96(6):803-811. doi: 10.1111/cen.14618. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34750850. |
Genetic analysis, prevalence study. |
|
Persu A, Lannoy N, Maiter D, Mendola A, Montigny P, Oriot P, Vinck W, Garin P, Hamoir M, Vikkula M. Prevalence and spectrum of SDHx mutations in pheochromocytoma and paraganglioma in patients from Belgium: an update. Horm Metab Res. 2012 May;44(5):349-53. doi: 10.1055/s-0032-1311610. Epub 2012 May 7. PMID: 22566194. |
Prevalence study. |
|
Petri BJ, van Eijck CH, de Herder WW, Wagner A, de Krijger RR. Phaeochromocytomas and sympathetic paragangliomas. Br J Surg. 2009 Dec;96(12):1381-92. doi: 10.1002/bjs.6821. PMID: 19918850. |
Systematic review with different PICO. |
|
Pipitprapat W, Pattanaprateep O, Iemwimangsa N, Sensorn I, Panthan B, Jiaranai P, Chantratita W, Sorapipatcharoen K, Poomthavorn P, Mahachoklertwattana P, Sura T, Tunteeratum A, Srichan K, Sriphrapradang C. Cost-minimization analysis of sequential genetic testing versus targeted next-generation sequencing gene panels in patients with pheochromocytoma and paraganglioma. Ann Med. 2021 Dec;53(1):1243-1255. doi: 10.1080/07853890.2021.1956687. PMID: 34309460; PMCID: PMC8317928. |
Cost-minimization analysis. |
|
Sbardella E, Cranston T, Isidori AM, Shine B, Pal A, Jafar-Mohammadi B, Sadler G, Mihai R, Grossman AB. Routine genetic screening with a multi-gene panel in patients with pheochromocytomas. Endocrine. 2018 Jan;59(1):175-182. doi: 10.1007/s12020-017-1310-9. Epub 2017 May 5. PMID: 28477304. |
Wrong intervention (no surgical policy). |
|
Tarallo M, Crocetti D, Cavallaro G, Caruso D, Chiappini A, Petramala L, Sapienza P, Letizia C, Fiori E, De Toma G. Surgical treatment and management of syndromic paraganglioma. The experience of a referral center. Ann Ital Chir. 2021;92:465-470. PMID: 34569475. |
No full-text availability (Italian). |
|
Tufton N, Sahdev A, Drake WM, Akker SA. Can subunit-specific phenotypes guide surveillance imaging decisions in asymptomatic SDH mutation carriers? Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Jan;90(1):31-46. doi: 10.1111/cen.13877. Epub 2018 Nov 28. PMID: 30303539. |
Narrative review. |
|
Uslar T, San Francisco IF, Olmos R, Macchiavelo S, Zuñiga A, Rojas P, Garrido M, Huete A, Mendez GP, Cortinez I, Zemelman JT, Cifuentes J, Castro F, Olivari D, Domínguez JM, Arteaga E, Fardella CE, Valdés G, Tagle R, Baudrand R. Clinical Presentation and Perioperative Management of Pheochromocytomas and Paragangliomas: A 4-Decade Experience. J Endocr Soc. 2021 Apr 22;5(10):bvab073. doi: 10.1210/jendso/bvab073. PMID: 34377881; PMCID: PMC8336720. |
Wrong comparison (between four decades). |
|
Waldmann J, Patsalis N, Fendrich V, Langer P, Saeger W, Chaloupka B, Ramaswamy A, Fassnacht M, Bartsch DK, Slater EP. Clinical impact of TP53 alterations in adrenocortical carcinomas. Langenbecks Arch Surg. 2012 Feb;397(2):209-16. doi: 10.1007/s00423-011-0868-6. Epub 2011 Dec 29. PMID: 22203015. |
No comparison. |
|
Younes A, Elgendy A, Zekri W, Fadel S, Elfandy H, Romeih M, Azer M, Ahmed G. Operative management and outcomes in children with pheochromocytoma. Asian J Surg. 2022 Jan;45(1):419-424. doi: 10.1016/j.asjsur.2021.07.029. Epub 2021 Jul 27. PMID: 34325990. |
No comparison. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-05-2024
Laatst geautoriseerd : 07-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntvertegenwoordigers (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijniertumoren.
Werkgroep
- Prof. dr. M.R. (Menno) Vriens, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. S. (Schelto) Kruijff, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. R.A. (Richard) Feelders, internist-endocrinoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Prof. dr. H.R. (Harm) Haak, internist, werkzaam in het Máxima MC te Eindhoven, NIV
- Drs. J.F. (Julia) Heusdens, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- Prof. dr. R.R. (Ronald) de Krijger, patholoog, werkzaam in het UMC Utrecht/Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVVP
- Drs. J. (Jeroen) Vister, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. M.R. (Max) Dahele, radiotherapeut-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVRO
- Dr. J.F. (Hans) Langenhuijsen, uroloog, werkzaam in het Radboudumc te Nijmegen, NVU
- Dr. B.P.M. (Bernadette) van Nesselrooij, klinisch geneticus, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, VKGN
- J.G. (Johan) Beun, manager/coördinator BijnierNET, BijnierNET
- D.D. (Diana) Kwast-Hoekstra, MScN.RN. Verplegingswetenschapper en patientvertegenwoordiger, Bijniervereniging NVACP (tot 31-12-2022)
- Drs. N.T.M. (Nick) van der Meij, verpleegkundig specialist, werkzaam in het UMC Utrecht, te Utrecht, LWEV
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. S. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. M. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Vriens (voorzitter) |
Chirurg UMC Utrecht |
Bestuurslid NVvH (tot mei 2021) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruijff (voorzitter) |
Endocrien chirurg UMCG Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Feelders |
- Professor -internist-endocrinoloog Erasmus MC - Adjunct Professor of Medicine New York University U.S.A. |
- Medisch adviseur NVCAP, onbetaald - Bestuurslid Dutch Adrenal Network, onbetaald - Consultant Recordati, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Beun |
Coordinator van de Stichting BijnierNET, parttime |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Langenhuijsen |
Uroloog Radboudumc, Niijmegen |
Bestuurslid Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten Voorzitter eUROGEN WS 3 Rare genito-urological cancers en Expertise Area coordinator Adrenal tumours |
ZonMw gefinancieerd onderzoek, DoelmatigheidsOnderzoek "Pentixafor PET/CT vs veneuze bijniervenesampling bij subtypering primair hyperaldosteronisme" i..s.m. PentixaPharm GmBH |
Geen restricties |
|
De Krijger |
- Patholoog, UMC Utrecht, 0,2 fte |
- Board member of Perined, Dutch organization supporting perinatal registries (vacatiegeld) - Council Member European Society of Pathology (onbetaald) - International Panel Member of Wilms tumor panel of SIOP Renal Tumor Study Group (onbetaald) - Chair International (European) pediatrie liver tumor panel (PHITT trial) (onbetaald) - Chairmen Dutch/Belgian working group on Pediatrie Pathology (onbetaald) - Associate editor Pediatrie and Developmental Pathology (onbetaald) - Member editorial board Endocrine Pathology (onbetaald) - Member editorial board Virchows Archiv (onbetaald) - Member editorial board Frontiers in Endocrinology (onbetaald) - Editor-in-Chief Cancers, section Pediatrie Oncology (honorarium) - Member editorial board WHO Endocrine and Neuroendocrine Tumors, 5th edition (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Heusdens |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Haak |
- Internist- endocrinoloog Maxima MC tot 01-09-2023, daarna nul-aanstelling en pensioen - Hoogleraar acute interne geneeskunde MUMC/UM, tot 01-02-2024 |
- Lid algemeen bestuurd BijnierNET - Voorzitter Bijniernetwerk Nederland D.A.N. - Raad van Toezicht Kempenhaeghe, betaald |
Incidenteel grant van HRA
|
Geen restricties |
|
Dahele |
Radiotherapeut/VHD afdeling radiotherapie Amsterdam UMC (locatie VUmc)
|
Geen |
Onderzoek financiering van: Varian Medical Systems (niet gerelateerd aan bijniertumoren) |
Geen restricties |
|
Van Nesselrooij |
Klinisch Genetica, UMC Utrecht (0,8fte)
|
Secretaris van de VKGN (tot 01-01-2023)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Kwast (tot 13-12-2022)
|
Bestuurslid Bijniervereniging NVACP te Nijkerk (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Redactielid Bijniervereniging NVACP (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Geen |
Geen restricties |
|
Vister
|
Radioloog, UMCG
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
van der Meij
|
Verpleegkundig specialist AGZ, UMC Utrecht, afdeling Endocriene oncologie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Bijniervereniging NVACP, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland uit te nodigen voor de invitational conference en afgevaardigden van BijnierNET en Bijniervereniging NVACP in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties: Bijniervereniging NVACP, Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Nederlandse Hypofyse Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling Cushing |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling feochromocytoom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Expertisecentrum ACC |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Biopsie bij ongedefinieerde retroperitoneale massa |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Kenmerken CT-scan incidentaloom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Autonome cortisol (hyper)secretie (subklinische Cushing) |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling bijniermetastasen |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Minimaal invasieve chirurgie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Genetisch testen en chirurgisch beleid |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Pathologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Radiologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Follow-up |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Aandacht bijnierschorsinsufficiëntie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bijniertumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NVU, NOV, NVRO, VKGN, Bijniervereniging NVACP, IKNL, NAPA (vakgroep interne geneeskunde), Belangenvereniging Von Hippel-Lindau via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.