Diagnostiek morbus Conn
Uitgangsvraag
Welke diagnostische test is het meest effectief om de locatie van aldosteron overproductie vast te stellen bij patiënten met morbus Conn (primair hyperaldosteronisme)?
Aanbeveling
Overweeg Adrenal Vein Sampling (AVS) voor subtypering van primair hyperaldosteronisme en de beslissing tot adrenalectomie.
Verricht een CT-scan bij jonge patiënten <35 jaar voor subtypering van primair hyperaldosteronisme en de beslissing tot adrenalectomie.
Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van AVS en CT. Hierbij dienen de volgende zaken ten minste besproken te worden:
- Nadelen AVS: Klinische opname noodzakelijk, invasief en technisch complex, beperkte beschikbaarheid
- Voordelen AVS: Diagnostiek conform de richtlijn en enige mogelijkheid van functionele diagnostiek
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de samenvatting is een gerandomiseerde diagnostische trial geïncludeerd (Dekkers, 2016) en zijn er voor de cruciale uitkomstmaten (bloeddruk controle en normokalemie) uitkomsten gerapporteerd. De uitkomst bloeddrukcontrole is gerapporteerd als 24-uurs systolische en diastolische bloeddruk, waarbij geen klinisch relevant verschil tussen detectie van de aangedane bijnier met een CT-scan of AVS, gevonden is. Met betrekking tot de uitkomstmaat normokalemie is er geen klinisch relevant verschil gevonden tussen beide groepen.
Voor de belangrijke uitkomstmaten, complicaties en kosten, zijn door de studie van Dekkers (2016) ook uitkomsten gerapporteerd. Er is geen klinisch relevant verschil gevonden tussen detectie met de CT-scan of AVS betreffende complicaties maar wel met betrekking tot kosten waarbij de kosten van de CT-scan lager waren dan die van detectie middels AVS. Er zijn geen studies geïncludeerd die hebben gekeken naar diagnostische accuratesse.
Alle uitkomstmaten, zowel cruciaal als belangrijk, hadden een lage bewijskracht waarbij de uitkomst normokalemie zelfs zeer laag was. Reden voor de lage bewijskracht was het mogelijke risico op bias door ontbreken van blindering en de enkele studie met relatief kleine studie populatie.
Primair hyperaldosteronisme (PHA) is de meest frequente oorzaak van secundaire hypertensie, waarbij recente studies laten zien dat de prevalentie hoger is dan voorheen werd aangenomen. De kans op cardiovasculaire morbiditeit is hoger bij patiënten met PHA vergeleken met patiënten met essentiële hypertensie, ondanks vergelijkbare bloeddrukregulatie. Het is daarom van belang PHA vroegtijdig op te sporen bij patiënten met hypertensie teneinde een gerichte en indien mogelijk curatieve behandeling te geven.
De meest recente richtlijn met betrekking tot diagnostiek en behandeling van PHA is geschreven vanuit de Endocrine Society en dateert uit 2016, met een aanvullende revisie gepubliceerd in 2018 (Fassnacht, 2016; Fassnacht, 2018). Enkele kernpunten worden hieronder beschreven.
Wie screenen voor PHA?
Bij de volgende patiëntengroepen wordt aanbevolen om te screenen op PHA:
- Patiënten met persisterend verhoogde bloeddrukwaarden van > 150/100 mmHg bij 3 metingen op verschillende dagen
- Patiënten met verhoogde bloeddruk (>140/90 mmHg) onder 3 antihypertensiva
- Patiënten met gecontroleerde bloeddruk (<140/90 mmHg) onder 4 antihypertensiva
- Patiënten met hypertensie en spontane of diuretica-geïnduceerde hypokaliaemie
- Patiënten met hypertensie en een bijnierincidentaloom
- Patiënten met hypertensie en een slaap-apnoe syndroom
- Patiënten met hypertensie en een familie anamnese van early-onset hypertensie en/of CVA op jonge leeftijd (< 40 jaar)
- Eerstegraads familieleden met hypertensie van patiënten met PHA
Hoe screenen voor PHA?
Aanbevolen wordt om te screenen voor PHA met de plasma aldosteron/renine ratio.
Aandachtspunten plasma aldosteron/renine ratio:
- Afname ’s ochtends 2 uur na ontwaken en na 5-15 minuten zittende positie
- Afname bij voorkeur onder neutrale medicatie
- Afname bij normale kalium concentraties
- Cut-off waarde is afhankelijk van de gebruikte laboratoriummethoden
Bij een verhoogde aldosteron/renine ratio wordt aanbevolen de diagnose PHA te bevestigen met een confirmatietest. Bij patiënten met spontane hypokaliaemie, niet-detecteerbare renine waarden en aldosteron waarden > 550 pmol/l kan worden overwogen de confirmatietest achterwege te laten. Wereldwijd worden verschillende confirmatietesten gebruikt: de orale zoutbelastingtest, de intraveneuze zoutbelastingtest, de fludrocortison suppressietest en de captopril test. In Nederland wordt vooral de intraveneuze zoutbelastingtest gebruikt.
Aandachtspunten intraveneuze zoutbelastingtest:
- Afname bij voorkeur onder neutrale medicatie
- Afname bij normale kalium concentraties
- Interpretatie: na zoutinfusie duiden aldosteron waarden >280 pmol/l op aanwezigheid van PHA en maken aldosteron waarden <140 pmol/l PH onwaarschijnlijk. Er blijft echter een grijs gebied met aldosteron waarden tussen 140 en 280 pmol/l waarbij de diagnose onzeker is.
Voor verdere details omtrent methodologie en interpretatie van screening- en confirmatietests voor PHA wordt verwezen naar de Endocrine Society richtlijntekst (Funder, 2016).
Subtype classificatie
Na de biochemische diagnose PHA wordt in de European Society of Endocrinology (ESE) richtlijn aanbevolen om bij iedere patiënt CT onderzoek te verrichten om grote bijnierlaesies als gevolg van een bijniercarcinoom uit te sluiten en ter voorbereiding op aanvullend onderzoek middels bijniervenesampling en eventuele operatie (Fassnacht, 2016).
Oorzaken van PHA zijn een unilateraal bijnieradenoom, bilaterale micro- of macroadenomen, uni- of bilaterale idiopatische bijnierhyperplasie en unilateraal bijniercarcinoom.
In de huidige praktijk worden de resultaten van CT onderzoek en bijniervenesampling gebruikt om de bron van PHA te lokaliseren en tot een therapiebesluit te komen.
Uitkomsten van CT onderzoek kunnen zijn:
- Normale bijnieren
- Minimale unilaterale bijnierverdikking
- Unilateraal microadenoom (<1cm)
- Bilaterale micro- en/of macroadenomen
- Unilateraal carcinoom (>4cm)
Imaging van de bijnieren met CT heeft echter beperkingen. Idiopathische uni- of bilaterale bijnierhyperplasie kan gepaard gaan met een normaal CT beeld of als minimale micronodulaire verandering. Kleine aldosteron-producerende adenomen zouden ook ten onrechte als hyperplasie afgegeven kunnen worden. Andersom kunnen duidelijke microadenomen gebieden van hyperplasie representeren of een niet-functionele nodulaire verandering. Verder komen niet-functionele unilaterale bijnieradenomen frequent voor, zeker met stijgende leeftijd (>35 jaar) en deze zijn middels CT niet te onderscheiden van aldosteron-producerende bijnieradenomen. Bij de geschetste situaties is het duidelijk dat op grond van alleen CT onderzoek ten onrechte een unilaterale adrenalectomie uitgevoerd zou kunnen worden. Dit wordt onderstreept door de concordantie van slechts 54% tussen bevindingen bij CT en bijniervene-sampling met betrekking tot lateralisatie van de oorzaak van PHA.
Lateralisatie bij PHA is leidend is voor subtypering van de oorzaak en mogelijke behandeling. Immers bij unilaterale ziekte (adenoom of hyperplasie) resulteert adrenalectomie in normokaliemie en genezing of verbetering van hypertensie terwijl bij bilaterale ziekte gerichte medicamenteuze behandeling met een MRA het meest effectief is. Bijniervenesampling heeft een hoge sensitiviteit (95%) en specificiteit (100%) voor de detectie van unilateraal aldosteron overproductie en lijkt superieur ten opzichte van CT (voor details omtrent methodologie en interpretatie van de bijniervene-sampling wordt verwezen naar de Endocrine Society richtlijntekst1). Derhalve beveelt de Endocrine Society richtlijn bijniervenesampling aan voor subtype classificatie van iedere PHA patiënt die een potentiële kandidaat is voor adrenalectomie (en die dit ook wenselijk vindt) teneinde een onnodige bijnierresectie op grond van CT onderzoek te voorkomen. Een uitzondering kan gemaakt worden voor jonge patiënten (<35 jaar) met evident PHA en een solitaire bijnierlaesie op CT scan.
Dit is een rationele strategie, echter de publicatie van de SPARTACUS studie laat hier wel een ander licht op schijnen (Dekkers, 2016). In deze studie werden PHA patiënten gerandomiseerd voor besluitvorming tot adrenalectomie of medicamenteuze behandeling (met een MRA) op basis van CT of op basis van bijniervenesampling. Eén jaar na start van de behandeling bleken de uitkomsten in beide groepen gelijk voor wat betreft bloeddrukregulatie (bloeddruk waarden en intensiteit van antihypertensieve behandeling), biochemische remissie en kwaliteit van leven. Deze studie heeft veel stof doen opwaaien in de internationale hypertensiewereld zoals beschreven in een commentaar door Williams en Reincke (2018). Tot op heden is SPARTACUS de enige gerandomiseerde uitkomstgerichte prospectieve studie, die de standaard toepassing van AVS voor subtypering van PHA ter discussie heeft weten te stellen.
De SPARTACUS studie is tot op heden niet gerepliceerd en daarom is vooralsnog het advies om de Endocrine Society guideline in principe te volgen. Een punt van discussie is wel de leeftijdsgrens (35 jaar) waarboven nu geadviseerd wordt om bij een éénzijdig adenoom een bijniervenesampling te verrichten. De leeftijdsrange 35-50 jaar is een grijs gebied en aanvullend onderzoek is nodig ter ondersteuning van de leeftijdsgrens van 35 jaar om over te gaan op een bijniervenesampling.
Genetisch onderzoek
Voor patiënten met PHA die jonger zijn dan 20 jaar en patiënten met een familie geschiedenis van PHA of een CVA op jonge leeftijd (<40 jaar) wordt genetische screening geadviseerd op familiair hyperaldosteronisme type I (glucocorticoid remediable aldosteronism). Bij zeer jonge patiënten met PHA kan genetische screening op germline mutaties zoals bijvoorbeeld het KCNJ5 gen (familiair hyperaldosteronisme type I) worden overwogen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is belangrijk om de voor- en nadelen van CT en AVS met de patiënt te bespreken. Samen beslissen heeft hierbij een rol, bijvoorbeeld in geval van angst voor CT of AVS.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten zijn significant hoger voor diagnostiek met AVS en worden grotendeels veroorzaakt door de noodzaak van klinische observatie (dagopname) na (invasieve) AVS.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
AVS kent beperkingen voor implementatie waardoor slechts enkele ziekenhuizen in Nederland AVS aanbieden. AVS is een technische complexe procedure die invasief is en belastend voor de patiënt en veel ervaring vereist van de radioloog. Ondanks de beperkte beschikbaarheid in Nederland is het wel aan te bevelen. Dit geeft een reden voor verder onderzoek naar een beter beschikbare, goedkopere, niet-invasieve manier van diagnostiek (zoals bijvoorbeeld de Pentixafor PET-CT (Chaman Baz, 2022).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
In de ESE richtlijn wordt vooralsnog AVS aanbevolen voor subtypering bij iedere patiënt met primair hyperaldosteronisme die potentiele kandidaat is voor adrenalectomie (Fassnacht, 2016).
Alleen bij patiënten met evident primair hyperaldosteronisme <35 jaar kan een uitzondering worden gemaakt bij een solitaire bijnierlaesie op CT scan.
Het enige gerandomiseerde uitkomstgerichte prospectieve onderzoek naar de diagnostische waarde van AVS versus CT heeft niet geleid tot verandering van de richtlijn en is nog niet gerepliceerd.
Shared decision making dient plaats te vinden in gesprek met de patiënt ten aanzien van de voor- en nadelen van de verschillende diagnostische methoden.
Onderbouwing
Achtergrond
Primair hyperaldosteronisme (PHA) is een belangrijke oorzaak van secundaire hypertensie en is de oorzaak van 5-15% van de totale hypertensie populatie. Vroegtijdige diagnose en behandeling zijn belangrijk omdat patiënten een hogere cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit hebben. In de meeste gevallen wordt PHA veroorzaakt door een unilateraal aldosteronproducerend adenoom of door bilaterale hyperplasie en daarom is een goed onderscheid tussen de twee van cruciaal belang. De eerste wordt namelijk behandeld met adrenalectomie en de laatste met medicatie zoals mineralocorticoïdreceptorantagonisten. Op dit moment wordt de locatie van het PHA veelal vastgesteld met behulp van veneuze bijniervene sampling (AVS). Deze modaliteit wordt ingezet ter differentiatie van de aangedane zijde van de bijnier die leidt tot aldosteron overproductie. In het verleden gebeurde dit middels een CT scan of andere beeldvormende modaliteiten. AVS is invasief onderzoek, kostbaar en vereist specifieke expertise waardoor het beperkt beschikbaar is. Ondanks deze nadelen wordt AVS als de diagnostische standaard beschouwd in de ESE richtlijn (Fassnacht, 2016). De vraag is of CT beter geschikt is als diagnostische modaliteit ter differentiatie van de aangedane zijde van de bijnier.
Conclusies
|
Low GRADE |
The evidence suggests that detection of location of affected adrenal gland by CT-scan results in little to no difference in blood pressure control when compared with AVS in patients with patients with primary aldosteronism (m. Conn).
Source: Dekkers, 2016 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that detection of location of the affected adrenal gland by CT-scan results in little to no difference regarding normokalaemia when compared with AVS in patients with primary aldosteronism (m. Conn).
Source: Dekkers, 2016 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that detection of location of affected adrenal gland by CT-scan results in little to no difference in complications when compared with AVS in patients with patients with primary aldosteronism (m. Conn).
Source: Dekkers, 2016 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that detection of location of the affected adrenal gland by CT-scan results in a reduction of costs when compared with AVS in patients with primary aldosteronism (m. Conn).
Source: Dekkers, 2016 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the comparison of CT-scan and AVS regarding diagnostic accuracy for detecting the affected adrenal gland in patients with primary aldosteronism (m. Conn).
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Dekkers (2016) performed a randomised diagnostic trial: The Randomized Trial Comparing Adrenal Vein Sampling and Computed Tomography Scan (SPARTACUS) trial. Patients were randomly assigned to diagnosis for localization of affected adrenal gland by Computed Tomography Scan (CT-scan) or Adrenal Vein Sampling (AVS). Patients with hypertension needing three or more antihypertensive drugs in adequate doses or hypertension accompanied by spontaneous or diuretic-induced hypokalemia and with confirmation of primary aldosteronism by an oral or intravenous salt-loading test, were included. Patients refusing to undergo AVS, CT or adrenalectomy or with suspicion of glucocorticoid-remediable aldosteronism or adrenocortical carcinoma, severe comorbidity potentially interfering with treatment or health-related quality of life, or requirement of medication interfering with the study protocol were excluded. In total, 196 patients were included. 99 patients were randomly assigned to diagnosis with an adrenal CT-scan. In case of unilaterally enlarged adrenal with a normal contralateral gland (unilateral disease), patients were treated by adrenalectomy. In case of bilaterally enlarged or normal adrenal glands (bilateral disease), patients were treated with mineralocorticoid receptor antagonist (MRA). 97 patients were assigned to diagnosis by AVS. Unilateral disease was diagnosed when the lateralisation index was 4.0 or higher and the suppression index was less than or equal to 1.0. Patients with unilateral disease were treated by adrenalectomy. Patients without unilateral disease were treated with MRA.
Mean age in the CT-group and the AVS-group was 53.1 years. In the CT-group, 75 percent was male. In the AVS-group, 82 percent was male. Mean Body Mass Index (BMI) in the CT-group was 28.4 kg/m2 and in the AVS-group 29.5 kg/m2. There were no significant differences between treatment groups at baseline.
Dekkers (2016) reported blood pressure control, potassium levels (normokalaemia), complications and costs. All reported outcomes were at one-year follow-up.
Results
Blood pressure control
Dekkers (2016) reported median 24-hour ambulatory systolic blood pressure of 127 mm Hg (IQR 120-138) in the CT-group and 128 mm Hg (IQR 121-135) in the AVS-group.
Dekkers (2016) also reported median 24-hour ambulatory diastolic blood pressure. In the CT-group median diastolic pressure was 80 mm Hg (IQR 75-86) and in the AVS-group 81 mm Hg (IQR 76-85).
Normokalaemia
Dekkers (2016) reported potassium levels in both groups. In the CT-group the median potassium level was 4.3 mmol/L (IQR 4.0-4.6). In the AVS-group the median potassium level was 4.2 mmol/L (IQR 4.0-4.6).
Complications
Dekkers (2016) reported Adverse Events (AE’s) and Serious Adverse Events (SAE’s). In the CT-group 150 AE’s (41%) were reported and in the AVS-group 175 AE’s (48%).
In the CT-group nine SAE’s (2%) were reported and in the AVS-group 12 SAE’s (3%).
Costs
Dekkers (2016) reported total costs for diagnosis with CT-scan and AVS. Median total costs in the CT-group were €4227.85 (IQR 3604.2-4851.5) and in the AVS-group €6746.27 (IQR 5965.3-7527.2) resulting in a mean difference of €2285.51 (IQR 1322.75-3248.26).
Diagnostic accuracy
The included study did not report diagnostic accuracy.
Level of evidence of the literature
Blood pressure control
The level of evidence regarding the outcome measure blood pressure control was downgraded by two levels because of study limitations (-1; risk of bias regarding allocation concealment and blinding) and number of included patients (-1; imprecision because of single study and small sample size). The evidence is therefore graded as low.
Normokalaemia
The level of evidence regarding the outcome measure normokalaemia was downgraded by three levels because of study limitations (-1; risk of bias regarding allocation concealment and blinding) and number of included patients (-1; imprecision because of single study and small sample size). The evidence is therefore graded as low.
Complications
The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded by two levels because of study limitations (-1; risk of bias regarding allocation concealment and blinding) and number of included patients (-1; imprecision because of single study and small sample size). The evidence is therefore graded as low.
Costs
The level of evidence regarding the outcome measure costs was downgraded by two levels because of study limitations (-1; risk of bias regarding allocation concealment and blinding) and number of included patients (-1; imprecision because of single study and small sample size). The evidence is therefore graded as low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the outcomes of localizing the affected adrenal gland with CT-scan compared with Adrenal Vein Sampling in patients with primary aldosteronism (m. Conn)?
|
P (Patients) |
Patients with primary aldosteronism (m. Conn), diagnosed biochemically with a sodium chloride perfusion test |
|
I (Intervention) |
CT-scan |
|
C (Control) |
Adrenal Vein Sampling (AVS) |
|
R (Reference) |
Pathology |
|
O (Outcomes) |
Blood pressure control, normokalaemia, complications, costs and diagnostic accuracy |
|
T (Target condition) |
Localization of affected adrenal gland |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered blood pressure regulation and normokalaemia as critical outcome measures for decision making and complications, costs and diagnostic accuracy (specificity) as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but implemented the definitions used in the studies.
The working group defined the following differences as minimally clinically (patient) important:
- Blood pressure: ³10mmHg difference in target blood pressure
- Normokalaemia: ³5% (difference) in establishing normokalaemia
- Complications: Absolute difference >5% for lethal complications, or >25% for serious complications
- Costs: >10%
- Diagnostic accuracy: No differences reported
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 17-10-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 364 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
- The intervention and comparison had to be as defined in the PICO;
- One or more reported outcomes had to be as defined in the PICO;
- Research type: Systematic review, randomized-controlled trial regarding clinical outcomes and observational studies regarding diagnostic accuracy;
- Articles written in English or Dutch
Twenty studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, nineteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Chaman Baz AH, van de Wiel E, Groenewoud H, Arntz M, Gotthardt M, Deinum J, Langenhuijsen J. CXCR4-directed [68Ga]Ga-PentixaFor PET/CT versus adrenal vein sampling performance: a study protocol for a randomised two-step controlled diagnoStic Trial Ultimately comparing hypertenSion outcome in primary aldosteronism (CASTUS). BMJ Open. 2022 Aug 23;12(8):e060779. doi: 10.1136/bmjopen-2022-060779. PMID: 35998969; PMCID: PMC9403157.
- Dekkers T, Prejbisz A, Kool LJS, Groenewoud HJMM, Velema M, Spiering W, Kołodziejczyk-Kruk S, Arntz M, Kądziela J, Langenhuijsen JF, Kerstens MN, van den Meiracker AH, van den Born BJ, Sweep FCGJ, Hermus ARMM, Januszewicz A, Ligthart-Naber AF, Makai P, van der Wilt GJ, Lenders JWM, Deinum J; SPARTACUS Investigators. Adrenal vein sampling versus CT scan to determine treatment in primary aldosteronism: an outcome-based randomised diagnostic trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Sep;4(9):739-746. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30100-0. Epub 2016 Jun 17. PMID: 27325147.
- Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A, Tabarin A, Terzolo M, Tsagarakis S, Dekkers OM. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34. doi: 10.1530/EJE-16-0467. PMID: 27390021.
- Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, Baudin E, Berruti A, de Krijger R, Haak HR, Mihai R, Assie G, Terzolo M. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2018 Oct 1;179(4):G1-G46. doi: 10.1530/EJE-18-0608. PMID: 30299884.
- Funder JW et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016 May;101(5):1889-916.
- Williams TA & Reincke M. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Diagnosis and management of primary aldosteronism: the Endocrine Society guideline 2016 revisited. Eur J Endocrinol 2018 Jul;179(1):R19-R29.
Evidence tabellen
Evidencetabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Dekkers, 2016 |
Type of study: Randomised Controlled Trial (RCT)
Setting and country: Multicenter study, Netherlands and Poland
Funding and conflicts of interest: Funder of the study (Netherlands Organisation for Health Research and Development-Medical Sciences) had no role in the study design, data collection, data analysis, data interpretation or writing of the report. Authors declare no competing interests. |
Inclusion criteria: - Age 18 years or older - Hypertension needing three or more antihypertensive drugs in adequate doses or hypertension accompanied by spontaneous or diuretic-induced hypokalemia - Confirmation of primary aldosteronism by an oral or intravenous salt-loading test
Exclusion criteria: - Refusing to undergo AVS, CT or adrenalectomy - Pregnancy - Suspicion of glucocorticoid-remediable aldosteronism - Suspicion of adrenocortical carcinoma - Severe comorbidity potentially interfering with treatment or health-related quality of life - Requirement of medication interfering with the study protocol
N total at baseline: Intervention: 99 Control: 97
Important prognostic factors2: Mean age in years (SD): I: 53.1 (9.4) C: 53.1 (9.7)
Sex: I: 75% M C: 82% M
Mean BMI in kg/m2 (SD): I: 28.4 (4.1) C: 29.5 (4.7)
Median 24h ambulatory systolic blood pressure in mm Hg (IQR): I: 143 (129-155) C: 148 (133-161)
Median 24h ambulatory diastolic blood pressure in mm Hg (IQR): I: 89 (82-98) C: 89 (84-98)
Median serum sodium in mmol/L (IQR): I: 142 (140-143) C: 142 (140-143)
Adrenalectomy procedure: I: N=49 (49%) C: N=50 (51%)
MRA therapy: I: N=47 (47%) C: N=46 (47%)
Groups were comparable at baseline
|
Intervention test: Adrenal CT-scan, performed in all medical centers assessed by a local radiologist and centrally revised in Nijmegen.
In case of unilaterally enlarged adrenal with a normal contralateral gland (unilateral disease), patients were treated by adrenalectomy. In case of bilaterally enlarged or normal adrenal glands (bilateral disease), patients were treated with MRA.
|
Control test: Adrenal Vein Sampling (AVS) procedure at Radboud University Medical Center, University Medical Center Groningen (both Netherlands) and Institute of Cardiology in Warsaw (Poland). AVS was performed under continuous cosyntropin stimulation with sequential catheterisation of adrenal veins. Successful cannulation was defined as a selectivity index of 3.0 or higher.
Unilateral disease was diagnosed when the lateralisation index was 4.0 or higher and the suppression index was less than or equal to 1.0. Patients with unilateral disease were treated by adrenalectomy. Patients without unilateral disease were treated with a mineralocorticoid receptor antagonist (MRA). During follow-up of adrenalectomy, antihypertensive medication was initiated and adjusted to achieve a target blood pressure of less than 135/85 mm Hg using semiautomatic device or less than 140/90 mm Hg using office measurement of blood pressure.
In case of treatment with MRA antagonists, patients started on 25 mg of spironolactone if necessary to be increased to a maximum dose of two times 100 mg daily. In case of side-effects to spironolactone, eplerenone was prescribed to a maximum of two times 200 mg daily.
|
Length of follow-up: One year
Loss-to-follow-up: Intervention: N=7 (7%) Reasons: - N=3: Lost to follow-up before CT-scan or treatment - N=4: Discontinued follow-up from treatment with MRA (N=1) or adrenalectomy (N=3)
Control: N=5 (5%) Reasons: - N=1: Withdrew consent before AVS - N=4 Discontinued follow-up from treatment with adrenalectomy
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Blood pressure control Median 24h ambulatory systolic blood pressure in mm Hg (IQR) I: 127 (120-138) C: 128 (121-135)
Median 24h ambulatory diastolic blood pressure in mm Hg (IQR) I: 80 (75-86) C: 81 (76-85)
Normokalaemia Median Potassium in mmol/L (IQR) I: 4.3 (4.0-4.6) C: 4.2 (4.0-4.6)
Complications Adverse events I: N=150 (41%) C: N=175 (48%)
Serious adverse events I: N=9 (2%) C: N=12 (3%)
Costs Mean costs (IQR) I: €4227.85 (3604.2-4851.5) C: €6746.27 (5965.3-7527.2) MD: €2285.51 (95%CI 1322.75-3248.26) |
Authors conclusion: In conclusion, treatment of primary aldosteronism on the basis of CT or AVS did not show significant differences in clinical benefits for patients after 1 year of follow-up. No diagnostic accuracy outcomes because of lack of reference standard.
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
Dekkers, 2016 |
Definitely yes;
Reason: Randomisation using a web-based algorithm stratified by study centre and minimised for sex, age, blood pressure and intensity of antihypertensive medication. |
Definitely no;
Reason: Patients, investigators and statisticians were not masked to treatment allocation. |
Definitely no;
Reason: Patients, investigators and statisticians were not masked blinded. |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns regarding allocation concealment and blinding |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Yan Y, Sun HW, Qi Y. Prognosis of adrenalectomy guided by computed tomography versus adrenal vein sampling in patients with primary aldosteronism: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2022 Feb;24(2):106-115. doi: 10.1111/jch.14395. Epub 2022 Jan 22. PMID: 35064745; PMCID: PMC8845452. |
Wrong study population |
|
Zhou Y, Wang D, Jiang L, Ran F, Chen S, Zhou P, Wang P. Diagnostic accuracy of adrenal imaging for subtype diagnosis in primary aldosteronism: systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020 Dec 31;10(12):e038489. doi: 10.1136/bmjopen-2020-038489. PMID: 33384386; PMCID: PMC7780716. |
Wrong index test |
|
Kempers MJ, Lenders JW, van Outheusden L, van der Wilt GJ, Schultze Kool LJ, Hermus AR, Deinum J. Systematic review: diagnostic procedures to differentiate unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism. Ann Intern Med. 2009 Sep 1;151(5):329-37. doi: 10.7326/0003-4819-151-5-200909010-00007. PMID: 19721021. |
Wrong index test |
|
Chen C, Yunfeng HE, Zhang Y, Wu X, Pu J. To compare the role on determining the functional location of primary hyperaldosteronism by multi-slice spiral CT and by adrenal vein sampling. Chinese Journal of Urology. 2019. 12; 385-388 |
Wrong language |
|
Williams TA, Burrello J, Sechi LA, Fardella CE, Matrozova J, Adolf C, Baudrand R, Bernardi S, Beuschlein F, Catena C, Doumas M, Fallo F, Giacchetti G, Heinrich DA, Saint-Hilary G, Jansen PM, Januszewicz A, Kocjan T, Nishikawa T, Quinkler M, Satoh F, Umakoshi H, Widimský J Jr, Hahner S, Douma S, Stowasser M, Mulatero P, Reincke M. Computed Tomography and Adrenal Venous Sampling in the Diagnosis of Unilateral Primary Aldosteronism. Hypertension. 2018 Sep;72(3):641-649. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11382. PMID: 29987100. |
Wrong design |
|
Raman SP, Lessne M, Kawamoto S, Chen Y, Salvatori R, Prescott JD, Fishman EK. Diagnostic performance of multidetector computed tomography in distinguishing unilateral from bilateral abnormalities in primary hyperaldosteronism: comparison of multidetector computed tomography with adrenal vein sampling. J Comput Assist Tomogr. 2015 May-Jun;39(3):414-8. doi: 10.1097/RCT.0000000000000208. PMID: 25594382. |
Wrong outcome; No reference test |
|
Lim V, Guo Q, Grant CS, Thompson GB, Richards ML, Farley DR, Young WF Jr. Accuracy of adrenal imaging and adrenal venous sampling in predicting surgical cure of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):2712-9. doi: 10.1210/jc.2013-4146. Epub 2014 May 5. PMID: 24796926. |
Wrong study population |
|
Lee SH, Kim JW, Yoon HK, Koh JM, Shin CS, Kim SW, Kim JH. Diagnostic Accuracy of Computed Tomography in Predicting Primary Aldosteronism Subtype According to Age. Endocrinol Metab (Seoul). 2021 Apr;36(2):401-412. doi: 10.3803/EnM.2020.901. Epub 2021 Mar 31. PMID: 33789036; PMCID: PMC8090455. |
Wrong outcome |
|
Umakoshi H, Ogasawara T, Takeda Y, Kurihara I, Itoh H, Katabami T, Ichijo T, Wada N, Shibayama Y, Yoshimoto T, Ogawa Y, Kawashima J, Sone M, Inagaki N, Takahashi K, Watanabe M, Matsuda Y, Kobayashi H, Shibata H, Kamemura K, Otsuki M, Fujii Y, Yamamto K, Ogo A, Yanase T, Okamura S, Miyauchi S, Suzuki T, Tsuiki M, Naruse M. Accuracy of adrenal computed tomography in predicting the unilateral subtype in young patients with hypokalaemia and elevation of aldosterone in primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf). 2018 May;88(5):645-651. doi: 10.1111/cen.13582. Epub 2018 Mar 13. PMID: 29464741. |
Wrong outcome; No reference test |
|
Ladurner R, Sommerey S, Buechner S, Dietz A, Degenhart C, Hallfeldt K, Gallwas J. Accuracy of adrenal imaging and adrenal venous sampling in diagnosing unilateral primary aldosteronism. Eur J Clin Invest. 2017 May;47(5):372-377. doi: 10.1111/eci.12746. Epub 2017 Apr 7. PMID: 28299775. |
No comparison |
|
Kamemura K, Wada N, Ichijo T, Matsuda Y, Fujii Y, Kai T, Fukuoka T, Sakamoto R, Ogo A, Suzuki T, Umakoshi H, Tsuiki M, Naruse M. Significance of adrenal computed tomography in predicting laterality and indicating adrenal vein sampling in primary aldosteronism. J Hum Hypertens. 2017 Mar;31(3):195-199. doi: 10.1038/jhh.2016.61. Epub 2016 Sep 1. PMID: 27582025. |
Wrong outcomes |
|
Zhu L, Zhang Y, Zhang H, Zhou W, Shen Z, Zheng F, Tang X, Tao B, Zhang J, Lu X, Xu J, Chu S, Zhu D, Gao P, Wang JG. Comparison between adrenal venous sampling and computed tomography in the diagnosis of primary aldosteronism and in the guidance of adrenalectomy. Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(39):e4986. doi: 10.1097/MD.0000000000004986. PMID: 27684853; PMCID: PMC5265946. |
Wrong outcome |
|
Kim JY, Kim SH, Lee HJ, Kim YH, Kim MJ, Cho SH. Adrenal venous sampling for stratifying patients for surgery of adrenal nodules detected using dynamic contrast enhanced CT. Diagn Interv Radiol. 2014 Jan-Feb;20(1):65-71. doi: 10.5152/dir.2013.13144. PMID: 24047720; PMCID: PMC4463251. |
Wrong study population |
|
Zhao JS, Li Y, He M, Liu Q, Shang MY, Wang HB. [Value of adrenal venous sampling in the subtype diagnosis of primary aldosteronism]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013 Feb 26;93(8):579-82. Chinese. PMID: 23663335. |
Wrong language (Chinese article) |
|
Graham UM, Ellis PK, Hunter SJ, Leslie H, Mullan KR, Atkinson AB. 100 cases of primary aldosteronism: careful choice of patients for surgery using adrenal venous sampling and CT imaging results in excellent blood pressure and potassium outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Jan;76(1):26-32. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04177.x. PMID: 21767289. |
Wrong outcomes |
|
Sarlon-Bartoli G, Michel N, Taieb D, Mancini J, Gonthier C, Silhol F, Muller C, Bartoli JM, Sebag F, Henry JF, Deharo JC, Vaisse B. Adrenal venous sampling is crucial before an adrenalectomy whatever the adrenal-nodule size on computed tomography. J Hypertens. 2011 Jun;29(6):1196-202. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834666af. PMID: 21478754. |
Wrong comparison |
|
Zarnegar R, Bloom AI, Lee J, Kerlan RK Jr, Wilson MW, Laberge JM, Gordon RL, Kebebew E, Clark OH, Duh QY. Is adrenal venous sampling necessary in all patients with hyperaldosteronism before adrenalectomy? J Vasc Interv Radiol. 2008 Jan;19(1):66-71. doi: 10.1016/j.jvir.2007.08.022. PMID: 18192469. |
Wrong comparison |
|
Mulatero P, Bertello C, Rossato D, Mengozzi G, Milan A, Garrone C, Giraudo G, Passarino G, Garabello D, Verhovez A, Rabbia F, Veglio F. Roles of clinical criteria, computed tomography scan, and adrenal vein sampling in differential diagnosis of primary aldosteronism subtypes. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Apr;93(4):1366-71. doi: 10.1210/jc.2007-2055. Epub 2008 Jan 15. PMID: 18198224. |
No comparison |
|
Minami I, Yoshimoto T, Hirono Y, Izumiyama H, Doi M, Hirata Y. Diagnostic accuracy of adrenal venous sampling in comparison with other parameters in primary aldosteronism. Endocr J. 2008 Oct;55(5):839-46. doi: 10.1507/endocrj.k07e-164. Epub 2008 May 23. PMID: 18497447. |
Wrong outcomes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-05-2024
Laatst geautoriseerd : 07-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntvertegenwoordigers (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijniertumoren.
Werkgroep
- Prof. dr. M.R. (Menno) Vriens, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. S. (Schelto) Kruijff, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. R.A. (Richard) Feelders, internist-endocrinoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Prof. dr. H.R. (Harm) Haak, internist, werkzaam in het Máxima MC te Eindhoven, NIV
- Drs. J.F. (Julia) Heusdens, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- Prof. dr. R.R. (Ronald) de Krijger, patholoog, werkzaam in het UMC Utrecht/Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVVP
- Drs. J. (Jeroen) Vister, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. M.R. (Max) Dahele, radiotherapeut-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVRO
- Dr. J.F. (Hans) Langenhuijsen, uroloog, werkzaam in het Radboudumc te Nijmegen, NVU
- Dr. B.P.M. (Bernadette) van Nesselrooij, klinisch geneticus, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, VKGN
- J.G. (Johan) Beun, manager/coördinator BijnierNET, BijnierNET
- D.D. (Diana) Kwast-Hoekstra, MScN.RN. Verplegingswetenschapper en patientvertegenwoordiger, Bijniervereniging NVACP (tot 31-12-2022)
- Drs. N.T.M. (Nick) van der Meij, verpleegkundig specialist, werkzaam in het UMC Utrecht, te Utrecht, LWEV
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. S. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. M. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Vriens (voorzitter) |
Chirurg UMC Utrecht |
Bestuurslid NVvH (tot mei 2021) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruijff (voorzitter) |
Endocrien chirurg UMCG Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Feelders |
- Professor -internist-endocrinoloog Erasmus MC - Adjunct Professor of Medicine New York University U.S.A. |
- Medisch adviseur NVCAP, onbetaald - Bestuurslid Dutch Adrenal Network, onbetaald - Consultant Recordati, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Beun |
Coordinator van de Stichting BijnierNET, parttime |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Langenhuijsen |
Uroloog Radboudumc, Niijmegen |
Bestuurslid Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten Voorzitter eUROGEN WS 3 Rare genito-urological cancers en Expertise Area coordinator Adrenal tumours |
ZonMw gefinancieerd onderzoek, DoelmatigheidsOnderzoek "Pentixafor PET/CT vs veneuze bijniervenesampling bij subtypering primair hyperaldosteronisme" i..s.m. PentixaPharm GmBH |
Geen restricties |
|
De Krijger |
- Patholoog, UMC Utrecht, 0,2 fte |
- Board member of Perined, Dutch organization supporting perinatal registries (vacatiegeld) - Council Member European Society of Pathology (onbetaald) - International Panel Member of Wilms tumor panel of SIOP Renal Tumor Study Group (onbetaald) - Chair International (European) pediatrie liver tumor panel (PHITT trial) (onbetaald) - Chairmen Dutch/Belgian working group on Pediatrie Pathology (onbetaald) - Associate editor Pediatrie and Developmental Pathology (onbetaald) - Member editorial board Endocrine Pathology (onbetaald) - Member editorial board Virchows Archiv (onbetaald) - Member editorial board Frontiers in Endocrinology (onbetaald) - Editor-in-Chief Cancers, section Pediatrie Oncology (honorarium) - Member editorial board WHO Endocrine and Neuroendocrine Tumors, 5th edition (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Heusdens |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Haak |
- Internist- endocrinoloog Maxima MC tot 01-09-2023, daarna nul-aanstelling en pensioen - Hoogleraar acute interne geneeskunde MUMC/UM, tot 01-02-2024 |
- Lid algemeen bestuurd BijnierNET - Voorzitter Bijniernetwerk Nederland D.A.N. - Raad van Toezicht Kempenhaeghe, betaald |
Incidenteel grant van HRA
|
Geen restricties |
|
Dahele |
Radiotherapeut/VHD afdeling radiotherapie Amsterdam UMC (locatie VUmc)
|
Geen |
Onderzoek financiering van: Varian Medical Systems (niet gerelateerd aan bijniertumoren) |
Geen restricties |
|
Van Nesselrooij |
Klinisch Genetica, UMC Utrecht (0,8fte)
|
Secretaris van de VKGN (tot 01-01-2023)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Kwast (tot 13-12-2022)
|
Bestuurslid Bijniervereniging NVACP te Nijkerk (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Redactielid Bijniervereniging NVACP (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Geen |
Geen restricties |
|
Vister
|
Radioloog, UMCG
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
van der Meij
|
Verpleegkundig specialist AGZ, UMC Utrecht, afdeling Endocriene oncologie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Bijniervereniging NVACP, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland uit te nodigen voor de invitational conference en afgevaardigden van BijnierNET en Bijniervereniging NVACP in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties: Bijniervereniging NVACP, Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Nederlandse Hypofyse Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling Cushing |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling feochromocytoom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Expertisecentrum ACC |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Biopsie bij ongedefinieerde retroperitoneale massa |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Kenmerken CT-scan incidentaloom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Autonome cortisol (hyper)secretie (subklinische Cushing) |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling bijniermetastasen |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Minimaal invasieve chirurgie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Genetisch testen en chirurgisch beleid |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Pathologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Radiologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Follow-up |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Aandacht bijnierschorsinsufficiëntie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bijniertumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NVU, NOV, NVRO, VKGN, Bijniervereniging NVACP, IKNL, NAPA (vakgroep interne geneeskunde), Belangenvereniging Von Hippel-Lindau via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.